FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGU 2017 4. Universitas Universitas Syian Kuala 2 NIM (001011119011407101030249 3. Nama Lengkap NNADYA JONDRI Nama sudsh sesual dengan liazah sarjana dan data PD-Dikt (frlap dit. go.id/mahasiswa) Jens Kelamin Perempuan 5. Kota tempat thir BUKITTINGG! Tanggal Lahir = 30-03-1993 6. Pendidikan Sarjana di Universitas Syiah Kuala ‘a. Lulus bulan Mei Tahun 2015, 7 Email naadyajondri@gmail.com 8 Alamat @. Propinsi + Sumatera Barat Kabupaten/Kota = :Agam 'b. Kecamatan : Tilatang Kamang Kelurahan/Desa —_:Koto Tangah Jalan atau RT/RW ——_: Desa Koto Tengah, Kecamatan Tilatang Kamang Kab. Agam ®% — Pilihan ujan a.ceT + Ya, ulian ke 1 Sudah mengikuti yjian Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM b. OSCE Ya, ullan ke 1 Sudah mengikuti ujian 10. Memilh ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent CBT : Tidak b.OSCE Tidak ‘Menyatakan bahwa saya masin belum lulis dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi dokter, dan telah menyelesaikan rotasi Klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar. Banda Aceh, 27 Juli 2017 Ye NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA