Corecturs: Tehnoredactare: Marieta ILIE Coperta: Michael Gunther TEWE Editori : Elena FRANCISC si Horia TURCANU. Descrierea CIP a Bibliotecii Nafionale a Romaniei ODENT, MICHEL Cezariana / Michel Odent ; ed.: Elena Francise, Horia Turcanu ; trad.: Miruna Voiculescu. - Bucuresti : Elena Francise Publishing, 2009 ISBN 978-973-1812-36-6 1. Francise, Elena (ed.) M1. Tureanu, Horia (ed.) MIL, Voiculeseu, Miruna (trad.) 618.5-089,888.61 Copyright © 2004 Michel Odent ‘© Elena Francise Publishing, 2009, pentru prezenta versiune roméneascd. MICHEL ODENT CEZARIANA ‘Traducere de Miruna VOICULESCU elena francisc BmaxCEZARIANA fin ziua de azi, mare parte dintre oameni se nasc intr-un mod original, pe 0 cale inedita, cfind, de fapt, la mamifere, in general, si la oameni, in particular, mamele au fost programate si aducd pe lume copiii prin orificiul vulvar, pro~ ces facilitat de secretia unui adevarat cocteil ,de hormoni ai iubi fn calitatea sa de participant 1a 0 jumatate de secol de istorie a ceza- rienei, Michel Odent este in masur’ si fac inventarul intrebarilor care se impun in acest punct de cotitura din istoria speciei noastre: *+ Cum s-a transformat o minunata interventie de salvare intr-o modali- tate banala de a naste? + De ce mai putin de 10% la noi si mai mult de 50% in alte parti? + De ce nu au fost eliminate manevre periculoase, cum ar fi utilizarea forcepsului, datoritt cezarienei? + De ce trebuie faicuta diferenja Intre cezarienele fara travaliu, cezarie- nele dupa declangarea travaliului si cezarienele de urgen{a? + Ceeste ,testul piscine"? * Care sunt primii microbi cu care intra in contact un bebelug niscut prin cezariana? + Este usor si alaiptezi dupa o cezariana? + Ce stim despre consecinjele pe termen hing ale nasterii prin cezariant? + Care sunt consecinfele pe termen lung ale nasterii prin cezarian pentru mama? + Care a fost evolutia cezarienei ‘cat mai sigura?” Care este viitorul ,cezarienci Ia cerere™? Marcheaza era cezarienei o etapa in sine tn evolufia volumului cerebral? Ne indreptam spre o diversitate culturald fiiri precedent?” Care este viitorul unei civilizatit nascute prin cezarian®? Poate supravietui omenirea siguranfei date de cezarian&? incercarea de a deveni o procedura Capirouut 1 O MINUNATA INTERVENTIE DE SALVARE in iarna anului 1953 spre 1954, aparitia unui post vacant mi-a deschis portile maternitatii unui spital parizian. Pe vremea aceea eram ,,extern”, adic un student la Medicina c&ruia i se acordau cele mai marunte responsabilitafi clinice. Recunose c& am petrecut cat de putin timp am putut in acel post. Nasterea bebelusilor nu ma interesa in mod special gi nu aveam intenfia sé devin doctor ginecolog obstetrician. Mai mult, era o perioadi in care mi pregiiteam intens pentru niste examene importante. Cu toate acestea, sejurul respectiv mi-a servit de initiere in obstetrica si mi-a permis si-mi dau seama cA istoria nasterii bebelugilor umani intra intr-o noua fazi. COMENTARIILE MELE CA OBSERVATOR Deseori, dupa ce am participat la o conferint&, imi amin- tesc mai degrabi tot ce am aflat pe culoare sau la restau- rant. Ag putea spune acelasi lucru si despre ce am invatat in sectiile de spital. Nu pot uita o conversatie pe care am avut-o la mas& cu unul dintre rezidentii maternititii la care eu eram extern. in spitalele pariziene ale anilor "50, rezi-Michel Odent dentul era un doctor tanar c&ruia i se acordau responsabi- litati clinice serioase. in timpul conversatiei noastre despre evolutia rapid’ a medicinei dup al Doilea Razboi Mon- dial, mi-a impartisit viziunea sa despre viitorul obstetri »Va fi foarte simplu”, mi-a spus el. ,,Ori nasterea e rapid’ si fri complicafii si se face pe cale vaginal’. Ori nasterea e lunga si dificila si, fara prea multe tergivers&ri, se face o cezariana prin incizie segmento-transversali.” Cezariana segmento-transversali este metoda care. datoriti nivelului ei de siguran{4, a inlocuit treptat tehnic: clasic& folosita in anii °50. in semestrul petrecut in acea maternitate, am avut ocazia si particip o dati la o cezariana segmentara. Mi-a fost de-ajuns pentru a infelege princi operatiei. La vremea aceea, in maternititile pariziene, rata cezarienelor era in jur de 1%. Existau ins obstacole in calea dezvoltin nici, cel mai semnificativ dintre ele fiind c4 putini ginecologi obstetricieni aveau pregitire chirurgicalti. Multi depindeau inci de chirurgi care, in multe cazuri, nu asimilaseri noua tehnicd. Mai mult, majoritatea rimaneau fideli forcepsului, care timp de trei secole fusese simbolul obstetricii. Aceast& conversatie banala cu un rezident vizionar m-a ajutat sé-mi dau seama c& multi medici implicafi in nasterea bebelusilor preferau si ignore noua tehnica si nivelul de siguranfa pe care il aducea aceasta, simfindu-se mai mult sau mai putin amenintati de prestigiul confrafilor chirurgi. Pozitia mea de observator profan imi permitea s& percep motivafiile profunde ale diferitilor participanti, in functie de varsta acestora gi de experienta profesional’, Oare nu ¢ graitor faptul c& seful maternitatii — dupa al cérui nume 6 Cesariana fusese botezat un forceps — nu aborda niciodat’ subiectul cezarienei gi viitorul acesteia’ COMENTARIILE MELE CA PARTICIPANT Ulterior am devenit eu insumi rezident, putdnd sa parti- cip la activitatea sectiilor de chirurgie. Inca de la inceputul studiilor mele de medicind, ma hot&rasem s& devin chirurg. (Pe vremea aceea eram implicafi in activitatea din spitale inc’ din primele zile de facultate.) Nevoia mea de a fi util si cficient putea fi satisfticuti cu greu de sectiile de medi- cina interna unde, de cele mai multe ori, se mulfumeau sé stabileasci diagnostice sclipitoare fara sii poata insf influ- enja efectiv evolutia bolilor. Nu aceeasi era situatia in ca- jilor de chirurgie. Nu o voi uita niciodaté pe una dintre primele paciente pe care le-am intalnit. Avea o her- nic strangulata, iar o simpli operatic i-a salvat viata. Pe vremea cand eram chirurg rezident de garda, colegii de la maternitate ma chemau bucurosi dac& aveau nevoie de ajutor pentru o cezariand de urgenfi. Astfel am ajuns si ma familiarizez cu noua tehnici. Nu aveam cum s& stiu atunci c& simplul fapt de a fi ajutat din cnd in cand un coleg, in mijlocul nopfii, urma si-mi schimbe cursul carierei intr-o zi. Mai tarziu, in 1958 gi 1959, mi-am ficut, ca multi alti serviciul militar in Algeria. Am fost repartizat la secjia de chirurgie a spitalului din Tizi-Ouzou, capitala provinciei Kabylia Mare. Lucram tot timpul contra cronometru, fiind nevoiti s& practicim chirurgie de urgen{i si, mai precis, chirurgie de rizboi. Din cAnd in cand, mai sosea cate o fe- meie dintr-un sat de munte, dup’ un travaliu interminabilMichel Odent Gratie cezarienei segmentare reuseam si evit catastrofa. A doua zi, intregul sat era la curent cu miracolul. in vara lui 1960, am avut ocazia sa inlocuiesc un chirurg in Guinea... si acolo noua tehnica s-a dovedit utili. in 1962, am aflat c& un spital situat la 80 km de Pari cauti un chirurg. M-am prezentat la concurs fri ma- car sé fi vézut spitalul inainte. imi convenea si lucrez in afara Parisului, dar nici prea departe. Astfel am ajuns la Pithiviers. in acecasi clidire cu sectia de chirurgie, se afla si 0 maternitate condus& de dou’ moase, care m-au primit cu entuziasm, deoarece cunosteam tehnica moderna de ce- zarian’. Mai era si un chirurg mai in varst&i care inc& prac- tica tehnica clasica. Prima data cand am operat o cezariana la Pithiviers, intre © cura de hernie si extirparea unei vezici biliare, am auzit © infirmier’ murmurnd cu lacrimi in ochi: ,,Doamne, ce mod minunat de a salva viata unui copil!” CAPITOLUL 2 BANALIZAREA CEZARIENEL UN FENOMEN MONDIAL, in zorii secolului al XXI-lea, nepoatele celor care au niiscut pe vremea cfnd eram eu student la Medicina vid cezariana dintr-o perspectiva , moderna”. Pentru multe din- tre ele, e vorba, pur gi simplu, de-a alege intre dou’ c&i po- sibile de a veni pe lume. in ziua de azi, in anumite locuri de pe glob, ,,calea de sus”! poate fi chiar calea cea mai btuta. in imensa Republicd Popular’ Chinezd, numdrul anu- de cezariene se ridici la gase milioane si jumitate, ceea ce inseamna o ratA de aproximativ 50%. in Brazilia, a cirei populafie este egali cu populatiile Germaniei, Franfei si Spaniei puse la un loc, rata cezarie- nelor, calculat& pentru intreg teritoriul fArii, este peste 50%, Desigur, exist diferente intre marile orase gi zonele rurale, precum $i intre spitalele publice gi cele private: in spitalele private din marile orase ca Sao Paulo sau Rio, patru bebe- lusi din cinci se nasc prin cezarian&, adic& 80%! in anumite clinici, nasterea prin cezarian’ este regula, cu conditia ca femeia si nu-si fi exprimat dorinta de a incerca s{ nasc& pe inal, Ja vole haute, desemnand nasterea prin cezariant. 9Michel Odent .calea de jos”!, Teama cd nu vor beneficia de cele mai bune ingrijiri le impinge pe femeile din clasele sarace s& aleagi cezariana."! in spitalele publice, rata cezarienelor nu este deceit” de 40%. Practicile i statisticile nu sunt cu nimic diferite in alte mari orase sud-americane, cum ar fi Mexico sau Santiago, precum gi in jumatatea de sud a Italici. Daca tendinjele actuale se confirma, este foarte posi- bil ca multe orase si fri din lumea intreag’ si depaseas- cA in curand limita de 50%. Aceastd lunga listi include mare parte din continentul asiatic: India (mai ales Delhi Taiwan, Thailanda, Singapore, Coreea de Sud, Iran ete. La fel, mare parte din America de Sud (inclusiv Cuba, dar nu Bolivia). Turcia (mai ales Istanbulul), Grecia, Spania gi Portugalia se afl cam in aceeasi situatie. Chiar si in tar le care nu apar pe list, cezariana a ajuns sa fie conside- ratio metoda obignuiti de a da nastere. in Statele Unite, de exemplu, rata cezarienelor ¢ in jur de 26%, pe cAnd in Europa Occidentali, in {ari ca Marea Britanie, Franta, Germania, Elvetia, Ungaria, dar si in Australia $i Noua Zeelanda, numai un copil din cinci se naste prin cezariand. DREPTUL DE-A ALEGE De cand cezariana a inceput si fie considerati o metoda obisnuita de a da nastere, dreptul de-a alege a fost revendi- cat si am intrat in era cezarienei ,,la cerere”. incepand cu 1997, acest subiect a fost deseori discutat in jurnalele medicale cu autoritate.2*45) Noul concept de ce- zariana ,,clectiva” la cerere s-a conturat intai in Italia gi in "In original, la vore basse, desemnand nasterea vaginala, 10 Cesariana marile orase sud-americane, inainte si se rispdndeasca in lumea intreaga. La sfarsitul secolului al XX-lea, medicii se intrebau daca trebuie si accepte si faci o cezariani ,,la ce- rere”! La inceputul secolului al XXI-lea, se intreaba daca nu ar trebui si ofere tuturor femeilor insarcinate sansa de-a alege cezariana electiva 4. Rata cezarienelor la cerere este in continua crestere. in Statele Unite, s-a trecut de la 1,56 la suta de nasteri in 1999 la 1,87 in 2001. Unii obstetricieni participa, direct sau indirect, la dez- voltarea rapid a acestor noi tendinfe. Merit& mentionat c& 31% dintre femeile ginecolog obstetrician londoneze, care au raspuns la un sondaj, au afirmat cd, in cazul unei sarcini la termen, fri complicafii, ar alege cezariana programata pentru a-si aduce pe lume propriii copii.” Preferinte ase- minitoare au fost exprimate si de ginecologii obstetricieni din America de Nord." Un influent profesor de obstetri c& Jondonez a contribuit la consolidarea noilor atitudini, justificandu-le prin consideratii teoretice: el a subliniat c& volumul creierului este sursa dificultitilor prin care se ca- racterizeazi nasterea la oameni, profesorul fiind de parere c& practica cezarienei va face posibili o evolutie a speciei noastre si ci aceasta reprezint solujia tehnologica a ,,con flictului intre nevoia de a gandi si nevoia de a alerga”.®) Acelasi profesor prevede ca, pe vitor, riscurile asociate nasterii pe ci naturale nu se vor mai justifica pentru ma- joritatea femeilor. Dac& cezariana devine normé, greutatea medie la nastere nu va mai fi limitaté de dimensiunile mici ale bazinului mamei, astfel incat cezariana va deveni nece- sari in aproape toate cazurile.Michel Odent Puncte de vedere asemintitoare au fost exprimate de ambele parfi ale Atlanticului. Comitetul de etic American College of Obstetricians and Gynecologists a concluzionat, intr-o actualizare publicata in octombrie 2003, cA cezariana programati la cerere respect’ imperativele deontologiei me- dicale. W. Benson Harer Jr., obstetrician influent, a comentat astfel actualizarea: ,,Cred ci este un pas inainte. $i, odati cu noile date rezultate din cercetare, prevad ci aceasti interven- tie va fi mai bine acceptat& pe viitor.”" in Marea Britanie, National Institute for Clinical Excellence(NICE) accepts principiul cezarienei la cerere, dar precizeaz ci motivele pentru aceasta cerere trebuie explorate, inregistrate si discu- tate. in f4rile cu un sistem de s&nitate social, existé o tendin- {8 mai clara de a se incerca controlarea cheltuielilor. »Calea de sus” sau ,,calea de jos”? Noile generafii au la dispozitie o alegere fra precedent. Ce etap’ in istoria... mamiferelor! in cAteva decenii, o interventie de salvare a devenit o modalitate frecvent’, chiar banali, de a da naste- re, Cum a fost posibil asa ceva? RereRINTE, ( Behague DP, Victoria CG, Barros FC, Consumer demand for caesarean sections in Brazil, BMJ 2002; 324: 942-5. ®t Tranquilli AL, Garzetti GG, A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: caesarean section on “maternal request”, Am 3 Obstet Gynecol! 1997; 177: 245-6, 1 Harer W, Patient choice cesarean, Am Coll Obstet Gynecol Clin Review 2000; 5: 2. “1 Controversies: should doctors perform an elective caesarean section on request?, BMI 1998; 317: 463. 1 Wagner M, Choosing caesarean section, Lancet 2000; 356: 1677-80. 12 “ Cezariana Nygaard 1, Cruikshank DP, Should all women be offered elective cesarean delivery?, Obstet Gynecol 2003; 102(2): 217-9. Al-Mufii R, McCarthy A, Fisk NM, Survey of obstetricians’ personal preference and discretionary practice, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 1-4. Gabbe SG, Holzman G 2001; 357: 722. Steer P, Caesarean section: an evolving procedure?, Brit J Obstet Gynecol 1998;105: 1052-55 Rob Stein, Elective caesareans judged ethical, ‘The Washington Post, 31.10.2003, pag. A32. , Obstetricians’ choice of delivery, Lancet 13CAPITOLUL 3 DIN CE IN CE MAI MULTA SIGURANT. Dac numirul cezarienelor este in crestere peste tot, acest lucru se datoreazi, inainte de toate, faptului cA interventia a devenit din ce in ce mai sigur. CALEA DIRECTA $I CALEA INDIRECTA jn ceea ce priveste siguranta, o etapa decisiva a fost de- pasita la pufin timp dupa al Doilea Razboi Mondial, odata cu raspandirea noii tehnici de cezarian. Pana atunci, rut: cea mai directa implica secfionarea uterului. Prin incizi verticale, care porneau de putin mai sus de pubis si se ter- minau putin deasupra ombilicului, se deschidea peretele abdominal, apoi muschiul uterin. Din numeroase motive, aceasta cezariana ,,clasica” nu era utilizati decat ca ultima solufie. Exista riscul de sngerare a perctelui uterin gros, iar infecfiile erau frecvente; aderenta putea provoca och zi intestinale; cicatrizarea muschiului uterin era descori defectuoasé, iar riscul de rupere a uterului in timpul unor sarcini ulterioare era in jur de 2%. Principiul noii tehnici era sectionarea muschiului uterin printr-o incizie transversal& (orizontala) la nivelul unei zone groase, denumite ,,segmentul inferior”. Trebuie precizat c& 14 Cesariana colul uterului este impértit intr-o parte intravaginal gi una situaté in interiorul abdomenului. Partea intraabdominala creste considerabil catre sfarsitul sa transformandu- se in ,,segmentul inferior”. Acesta din urmi este c&ptusit cu un strat de peritoneu mobil (peritoneul © mucoasa ce cip- tuseste organele abdominale). Riscurile de complicafii sunt considerabil mai reduse in cazul tehnicii ,,segmento-trans- versale”. Aceasta evolutie a tehnicii chirurgicale aproape a coincis cu progresul anestezici, introducerea antibioticelor, posibilitatea transfuziei de snge si aparitia tubulaturii din plastic pentru perfuzii, ceea ce elimina riscurile de acci dente din cauza intoleranjei la cauciuc. $i astfel, dintr-o se- rie de motive, © interventie periculoasa, consideraté pana atunci ultima solufie, a devenit in cAfiva ani o interventie efectuata in mare siguran{a. Tehnica cezarienei folosits in ziua de azi nu este in mod fundamental diferit de cea din ani ’50. Cuvantul ,,imbu- n&téqits” © cel mai potrivit, dat fiind c& mai multi obst tricieni experimentasera deja incizia la nivelul segmentului inferior. inca de la inceputul secolului al XX-lea, Munro Kerr), din Glasgow, devenea avocatul ci indirecte, pen- tru ca, mai tarziu, practicieni americani influenti, cum ar fi Joseph DeLee, s& recunoasca faptul c& gi ei o folosesc. Dar numai in anii ’50 a inceput noua tehnic& sf o inlocuiascd pe cea veche peste tot in lume. ERA BIKINI Dupa acea perioada, interventia a cunoscut o serie de perfectionari, care i-au conferit un grad si mai mare de si- guranfi, astfel inct cezariana a devenit o interventie si mai 15