KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, .....................bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja................................. yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : ...................
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur

Kepala Unit Kerja

NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 83/II.2/XI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati,SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 15 Nopember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 JAM Penyiapan
1 SUSIATI, SST,SPd IV a
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Rajal 8 JAM Penyiapan
2 NURYANI, S.Psi III d
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Ranap 8 JAM Penyiapan
3 F.TITIK SUNARSIH, S.Kep IV a
Dok.Akreditasi
Peng.Ad. 8 JAM Penyiapan
4 SUMHANAH, SE III c Umum Dok.Akreditasi
Peng. Ad. 8 JAM Penyiapan
5 DJOKO PURNOMO III d Umum Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
6 FANDRI LEKIAWAN S. II c
Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
7 Ns.M.ALI SODIKIN, M.Kep III b
Dok.Akreditasi
Kepala Unit Kerja
Bidang Keperawatan

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 19660812 198803 2002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 82/II.2/XI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati,SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 14 Nopember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 JAM Penyiapan
1 SUSIATI, SST,SPd IV a
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Ranap 8 JAM Penyiapan
2 F.TITIK SUNARSIH, S.Kep IV a
Dok.Akreditasi
Peng.Ad. 8 JAM Penyiapan
3 SUMHANAH, SE III c Umum Dok.Akreditasi
Peng. Ad. 8 JAM Penyiapan
4 DJOKO PURNOMO III d Umum Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
5 FANDRI LEKIAWAN S. II c
Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
6 Ns.M.ALI SODIKIN, M.Kep III b
Dok.Akreditasi
Kepala Unit Kerja
Bidang Keperawatan

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 19660812 198803 2002

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
 RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 86/II.2/XI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati,SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 22 Nopember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 JAM Penyiapan
1 SUSIATI, SST,SPd IV a
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Rajal 8 JAM Penyiapan
2 NURYANI, S.Psi III d
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Ranap 8 JAM Penyiapan
3 F.TITIK SUNARSIH, S.Kep IV a
Dok.Akreditasi
Peng.Ad. 8 JAM Penyiapan
4 SUMHANAH, SE III c Umum Dok.Akreditasi
Peng. Ad. 8 JAM Penyiapan
5 DJOKO PURNOMO III d Umum Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
6 FANDRI LEKIAWAN S. II c
Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
7 Ns.M.ALI SODIKIN, M.Kep III b
Dok.Akreditasi
Kepala Unit Kerja
Bidang Keperawatan

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 19660812 198803 2002

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
 RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 84/II.2/XI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati,SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 20 Nopember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 JAM Penyiapan
1 SUSIATI, SST,SPd IV a
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Ranap 8 JAM Penyiapan
2 F.TITIK SUNARSIH, S.Kep IV a
Dok.Akreditasi
Peng.Ad. 8 JAM Penyiapan
3 SUMHANAH, SE III c Umum Dok.Akreditasi
Peng. Ad. 8 JAM Penyiapan
4 DJOKO PURNOMO III d Umum Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
5 FANDRI LEKIAWAN S. II c
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Rajal 8 JAM Penyiapan
6 NURYANI, S.Psi III d Dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Bidang Keperawatan

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 19660812 198803 2002

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
 RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 85/II.2/XI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati,SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 21 Nopember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 JAM Penyiapan
1 SUSIATI, SST,SPd IV a
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Ranap 8 JAM Penyiapan
2 F.TITIK SUNARSIH, S.Kep IV a
Dok.Akreditasi
Peng.Ad. 8 JAM Penyiapan
3 SUMHANAH, SE III c Umum Dok.Akreditasi
Peng. Ad. 8 JAM Penyiapan
4 DJOKO PURNOMO III d Umum Dok.Akreditasi
PERAWAT 8 JAM Penyiapan
5 FANDRI LEKIAWAN S. II c
Dok.Akreditasi
Ka.Sie.Rajal 8 JAM Penyiapan
6 NURYANI, S.Psi III d Dok.Akreditasi

PERAWAT 8 JAM Penyiapan

7 Ns.M.ALI SODIKIN, M.Kep III b
Dok.Akreditasi
Kepala Unit Kerja
Bidang Keperawatan

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 19660812 198803 2002

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
 RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 84/II.2/XI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati,SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 20 Nopember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 JAM Persiapan dan
1 SUSIATI, SST,SPd IV a revisi dok.
Akreditasi
Ka.Sie.Ranap 8 JAM
2 F.TITIK SUNARSIH, S.Kep IV a

Peng.Ad. 8 JAM
3 SUMHANAH, SE III c Umum
Peng. Ad. 8 JAM
4 DJOKO PURNOMO III d Umum
PERAWAT 8 JAM
5 FANDRI LEKIAWAN S. II c

Ka.Sie.Rajal 8 JAM
6 NURYANI, S.Psi III d

Kepala Unit Kerja

Bidang Keperawatan

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 19660812 198803 2002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 113/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sri Astuti Rahayu, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :

Jumlah Jam Uraian Pekerjaan

No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Anik Musyarofah,AmdK. Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Yuli Ikayanti,AmdK.
2 II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Misenda Meirisa 2 Jam Revisi dan
3 Yulyanti,AmdK. II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Metro

Sri Astuti Rahayu, S.Kep

NIP. 195810011986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 112/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sri Astuti Rahayu, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :

Jumlah Jam Uraian Pekerjaan

No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Anik Musyarofah,AmdK. Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Yuli Ikayanti,AmdK.
2 II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Misenda Meirisa 2 Jam Revisi dan
3 Yulyanti,AmdK. II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Metro

Sri Astuti Rahayu, S.Kep

NIP. 195810011986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
SUDARNO,S.Kep. Revisi dan
1 III c Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
AKHMAD RODHI, S.Kep.Ns 2 Jam Revisi dan
2 III c Perawat Muda melengkapi dok.
Akreditasi
PATOKAN, AMdK 2 Jam Revisi dan
3 II c Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 ANTIH ANTARIANTA,AmdK II c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
SUDARNO,S.Kep. Revisi dan
1 III c Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
AKHMAD RODHI, S.Kep.Ns 2 Jam Revisi dan
2 III c Perawat Muda melengkapi dok.
Akreditasi
PATOKAN, AMdK 2 Jam Revisi dan
3 II c Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
ANTIH ANTARIANTA,AmdK. Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini,Yayuk Suhartatik, Amd.Kep bertanggungjawab atas

pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Khoirul Hidayati, Amdk Revisi dan
1 II c Perawat Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Dwi Fitasari, Amdk Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II c melengkapi dok.
Akreditasi
Rina Widiawati,AmdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 II c melengkapi dok.
Akreditasi
Siti rochayati, SST Perawat Muda 2 Jam Revisi dan
4 III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Nusa Indah

Yayuk Suhartatik, Amd.Kep

NIP. 195904041981102001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yayuk Suhartatik, Amd.Kep bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal , Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Khoirul Hidayati, Amdk Revisi dan
1 II c Perawat Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Dwi Fitasari, Amdk Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II c melengkapi dok.
Akreditasi
Rina Widiawati,AmdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 II c melengkapi dok.
Akreditasi
Siti rochayati, SST Perawat Muda 2 Jam Revisi dan
4 III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Nusa Indah

Yayuk Suhartatik, Amd.Kep

NIP. 195904041981102001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kawit Andariyaniwati, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
LILIS MIHARIYANI, AMdK Revisi dan
1 III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
SRI PURWATI, AMdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II c melengkapi dok.
Akreditasi
WENING TRIFINA A., AmdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 II c melengkapi dok.
Akreditasi
IKA YUDHA, AMdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Dahlia

Kawit Andariyaniwati, SST

NIP. 196612271986032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kawit Andariyaniwati, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
LILIS MIHARIYANI, AMdK Revisi dan
1 III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
SRI PURWATI, AMdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II c melengkapi dok.
Akreditasi
WENING TRIFINA A., AmdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 II c melengkapi dok.
Akreditasi
IKA YUDHA, AMdK Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Dahlia

Kawit Andariyaniwati, SST

NIP. 196612271986032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 128/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Beni Sucipto, S.Kep.Ns bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Harmadi
1 III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Abdullah, AmdK Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
2 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Ni Nengah Sariani Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Syah Arif Borneo, Amd.Kep Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Parkit

Beni Sucipto, S.Kep.Ns

NIP. 196507271986031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 129/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Beni Sucipto, S.Kep.Ns bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Harmadi
1 III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Abdullah, AmdK Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
2 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Ni Nengah Sariani Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Syah Arif Borneo, Amd.Kep Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Parkit

Beni Sucipto, S.Kep.Ns

NIP. 196507271986031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 136/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Mudjiati, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
WIWIN HARIYANI, AMdK Revisi dan
Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
ARISTA Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 WULANDARI,AMdK II c melengkapi dok.
Akreditasi
IKA NOFIANA,AMdK Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Siti Jamilah
4 III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kenanga

Mudjiati, S.Kep
NIP. 196612011986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 137/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Mudjiati, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Perawat Pelaksana
1 WIWIN HARIYANI, AMdK III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 ARISTA WULANDARI,AMdK II c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 IKA NOFIANA,AMdK II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Siti Jamilah
4 III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kenanga

Mudjiati, S.Kep
NIP. 196612011986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Suharti, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur
di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
INDRI ASTUTIK, SST Revisi dan
1 III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
RINA HIDAYATI, Amd.Kep Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II d melengkapi dok.
Akreditasi
SUKAMILATUN, Amd.K Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
WINARTIK, AMdK Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Nuri

Suharti, SST
NIP. 195605021976032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Suharti, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur
di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
INDRI ASTUTIK, SST Revisi dan
1 III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
RINA HIDAYATI, Amd.Kep Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II d melengkapi dok.
Akreditasi
SUKAMILATUN, Amd.K Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
WINARTIK, AMdK Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Nuri

Suharti, SST
NIP.195605021976032001

KEMENTERIAN KESEHATAN
 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
INDRI ASTUTIK, SST Revisi dan
1 III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
RINA HIDAYATI, Amd.Kep Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II d melengkapi dok.
Akreditasi
SUKAMILATUN, Amd.K Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
WINARTIK, AMdK Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Nuri

Suharti, SST
NIP.195605021976032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, N.N.Santhieny, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
NI'MATUL JANNAH,AmdK. Revisi dan
1 III c Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
FITRI PURNANINGSIH, Amd.K Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II c melengkapi dok.
Akreditasi
FITRI ANITA, Amd.K Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
BHETSEBA CHRISTINA, Amd.K Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Cempaka

N.N. Santhieny, S.Kep

NIP. 195606171976032001

KEMENTERIAN KESEHATAN
 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, N.N.Santhieny, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
NI'MATUL JANNAH,AmdK. Revisi dan
1 III c Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
FITRI PURNANINGSIH, Amd.K Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 II c melengkapi dok.
Akreditasi
FITRI ANITA, Amd.K Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
BHETSEBA CHRISTINA, Amd.K Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 II c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Cempaka

N.N. Santhieny, S.Kep

NIP. 195606171976032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 88/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Akh.Khoiro I.M., SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 LUQMAN HAKIM AmdK. II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Soleh
2 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 M. IRWAN A. AmdK. II c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 DAYAT SULISTYONO,AmdK. III a Lanjutan melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kutilang

Akh.Khoiro I.M.,SST
NIP. 196211201986031003
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 89/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Akh.Khoiro I.M.,SST bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 LUQMAN HAKIM AmdK. II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Soleh
2 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 M. IRWAN A. AmdK. II c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 DAYAT SULISTYONO,AmdK. III a Lanjutan melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kutilang

Akh.Khoiro I.M.,SST
NIP. 196211201986031003
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 122/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, S.Heru Laksito, S.Kep.Ns bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Setiawan III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Budiyono, AMdK III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Deni Subekti,AMdK II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Muda 2 Jam Revisi dan
Kusmanadi
4 III c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Bekisar

S.Heru Laksito, S.Kep.Ns

NIP. 196603301988031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 123/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, S.Heru Laksito, S.Kep.Ns bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Setiawan III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Budiyono, AMdK III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Deni Subekti,AMdK II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Muda 2 Jam Revisi dan
Kusmanadi
4 III c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Bekisar

S.Heru Laksito, S.Kep.Ns

NIP. 196603301988031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 130/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Edi Yulianto, Amd.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Sugiarto, S.Kep III c Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Kukuh Dwi J,AmdK II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Sumardi
3 III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
4 Moch Tohir III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Cendrawasih

Edi Yulianto, Amd.Kep

NIP. 196607051986031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 131/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Edi Yulianto, Amd.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Sugiarto, S.Kep Revisi dan melengkapi
1 III c Perawat Muda 2 Jam
dok. Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan melengkapi
2 Kukuh Dwi J,AmdK II d
dok. Akreditasi
Sumardi Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan melengkapi
3 III c
dok. Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan melengkapi
4 Moch Tohir III d
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Cendrawasih

Edi Yulianto, Amd.Kep

NIP. 196607051986031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 138/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kasiyanto, S.Kep.Ns bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 M. NADHIR, AmdK. II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 M.ASRORI, AmdK. III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Setyaning Minarsasi
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Muslihatun
4 III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Bangau

Kasiyanto, S.Kep.Ns
NIP.19620613198111001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 139/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kasiyanto, S.Kep.Ns bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 M. NADHIR, AmdK. II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 M.ASRORI, AmdK. III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Setyaning Minarsasi
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Muslihatun
4 III d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Bangau

Kasiyanto, S.Kep.Ns
NIP.19620613198111001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 118/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Suharto Kalam, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 FIRMAN A. AmdK II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Muda 2 Jam Revisi dan
Kalimi
2 III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Didik Rukmiatmoadi
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Aziz Amadi
4 III c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kakak Tua

Suharto Kalam, S.Kep

NIP. 195701011976031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 119/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Suharto Kalam, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 FIRMAN A. AmdK II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Muda 2 Jam Revisi dan
Kalimi
2 III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Didik Rukmiatmoadi
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Penyelia 2 Jam Revisi dan
Aziz Amadi
4 III c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kakak Tua

Suharto Kalam, S.Kep

NIP. 195701011976031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 132/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sri Mulyani, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
DANI KURNIAWAN, AMdK Perawata Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
CANDRAWATI S. AMdK
2 III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
SLAMET WAHYUDI, Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 AMdK II d melengkapi dok.
Akreditasi
AGUS SUPRIYANTO, Perawata Pertama 2 Jam Revisi dan
4 S.Kep.Ns. III b melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Wijaya Kusuma

Sri Mulyani, S.Kep

NIP. 196505281986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 133/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sri Mulyani, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
DANI KURNIAWAN, AMdK Perawata Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
CANDRAWATI S. AMdK
2 III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
SLAMET WAHYUDI, Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 AMdK II d melengkapi dok.
Akreditasi
AGUS SUPRIYANTO, Perawata Pertama 2 Jam Revisi dan
4 S.Kep.Ns. III b melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Wijaya Kusuma

Sri Mulyani, S.Kep

NIP. 196505281986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 146/ II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Endah Purwaningsih, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Dwi Santik, Amd.Kep II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Masruhan, Amd.K II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Yuyun Selviana, Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 Susi Ana K., Amd.Kep II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kemuning

Endah Purwaningsih, SST

NIP. 196604141986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 147/ II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Endah Purwaningsih, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Dwi Santik, Amd.Kep II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Masruhan, Amd.K II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Yuyun Selviana, Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 Susi Ana K., Amd.Kep II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kemuning

Endah Purwaningsih, SST

NIP. 196604141986032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Hari Suprayitno, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Candra Andi R., Amd.Kep II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Agus Irawan, Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pertama 2 Jam Revisi dan
3 Romi Zulkarnaen, S.Kep III b melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pertama 2 Jam Revisi dan
4 Heru Waluyo, S.Kep.Ns III b melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Garuda

Hari Suprayitno, S.Kep

NIP. 196510251988031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Hari Suprayitno, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Candra Andi R., Amd.Kep II d Perawata Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Agus Irawan, Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pertama 2 Jam Revisi dan
3 Romi Zulkarnaen, S.Kep III b melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pertama 2 Jam Revisi dan
4 Heru Waluyo, S.Kep.Ns III b melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Garuda

Hari Suprayitno, S.Kep

NIP. 196510251988031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 140/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Fakhrur Rozi, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 ARTI WINARSIH,AmdK. III d Perawata Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Muda 2 Jam Revisi dan
2 Hariyono, Amd.Kep III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Yussi Endah M., Amd.Kep III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 Muyassaroh, Amd.Kep II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Jalak

Fakhrur Rozi, S.Kep

NIP. 196504071986031005
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 141/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Fakhrur Rozi, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 ARTI WINARSIH,AmdK. III d Perawata Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Muda 2 Jam Revisi dan
2 Hariyono, Amd.Kep III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Yussi Endah M., Amd.Kep III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 Muyassaroh, Amd.Kep II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Jalak

Fakhrur Rozi, S.Kep

NIP. 196504071986031005
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Heru Pranoto Hadi, Amd.Kep bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Sukardi, Amd.Kep III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Evan Oktadi, Amd.Kep III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Rochmad Jauhari,
3 II c melengkapi dok.
Amd.Kep
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Ageng Tri W. Amd.Kep
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Merpati

Heru Pranoto Hadi, Amd.Kep

NIP. 19650408199103003
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Heru Pranoto Hadi, Amd.Kep bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Sukardi, Amd.Kep III d Perawat Penyelia 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Evan Oktadi, Amd.Kep III a Lanjutan melengkapi dok.
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Rochmad Jauhari,
3 II c melengkapi dok.
Amd.Kep
Akreditasi
Perawata Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Ageng Tri W. Amd.Kep
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Merpati

Heru Pranoto Hadi, Amd.Kep

NIP. 19650408199103003
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ni Wajan Sudiani, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Pujiatun, S.Kep III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Anggraini S., Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Lusy Damayanti, Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 Ristiana Irma, Amd.Kep II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Mawar

Ni Wajan Sudiani, S.Kep

NIP.195512311976032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 143/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ni Wajan Sudiani, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 Pujiatun, S.Kep III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
2 Anggraini S., Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 Lusy Damayanti, Amd.Kep II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
4 Ristiana Irma, Amd.Kep II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Mawar

Ni Wajan Sudiani, S.Kep

NIP.195512311976032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 142/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yasuin Eko Purwanto, S.Kep bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
SUHARIYONO
1 III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
SUGENG YULI
2 II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 SUHARIYANTO,SST II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
4 EDI RAHTOKO,AmdK. III c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Perkutut

Yasuin Eko Purwanto, S.Kep

NIP. 196607101986031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 143/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yasuin Eko Purwanto, S.Kep bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
SUHARIYONO
1 III d Perawat Muda 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
SUGENG YULI
2 II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
3 SUHARIYANTO,SST II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
4 EDI RAHTOKO,AmdK. III c melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Perkutut

Yasuin Eko Purwanto, S.Kep

NIP. 196607101986031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, ............ bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur di
lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, I Ketut Gamba, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :...................... Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
1 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
2 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
3 melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
4 melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Kasuari

I Ketut Gamba, S.Kep

NIP. 195512311979101002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 117/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Djoko Prayitno, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Ari Puji Lestari Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Ahmad Fauzi
2 III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Mahmudi
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Riska Dwi Anggraini
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Cucakrowo

Djoko Prayitno, S.Kep

NIP. 19630523 198603 1002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 116/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Djoko Prayitno, S.Kep bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Ari Puji Lestari Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Ahmad Fauzi
2 III c melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Mahmudi
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Riska Dwi Anggraini
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Cucakrowo

Djoko Prayitno, S.Kep

NIP. 19630523 198603 1002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 117/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Jamiati, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur
di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Titin Tri Wahyuningsih
1 II d Perawat Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Lina Dwi Anggraeni
2 II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Anik Indahyati
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Yenny Auli Diana hartopo
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Sedap Malam

Jamiati, SST
NIP. 19680119 198703 2001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 102/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Jamiati, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja lembur
di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Titin Tri Wahyuningsih
1 II d Perawat Pelaksana 2 Jam melengkapi dok.
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Lina Dwi Anggraeni
2 II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Anik Indahyati
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Yenny Auli Diana hartopo
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Sedap Malam

Jamiati, SST
NIP. 19680119 198703 2001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 109/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Tut Wuri Handayani, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Elis Setyowati Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Ni Nyoman Lodri
2 III d Perawat Penyelia melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Setyowati
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Yhunika Nur Mastiyas
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Melati

Tut Wuri Handayani, SST

NIP. 19600420 197910 2001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 108/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Tut Wuri Handayani, SST bertanggungjawab atas pelaksanaan
kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Elis Setyowati Perawat Pelaksana
1 III a 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Ni Nyoman Lodri
2 III d Perawat Penyelia melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Penyelia 2 Jam Revisi dan
Setyowati
3 III d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Yhunika Nur Mastiyas
4 II d melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Melati

Tut Wuri Handayani, SST

NIP. 19600420 197910 2001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 91/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yuyun Suprayitno, S.Kep,Ns bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Hedy Ariawan Perawat Pelaksana
1 III b 2 Jam melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
2 Jam Revisi dan
Nurul Fajriyah
2 II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Dewi Priyan Prastiwi
3 II d melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana 2 Jam Revisi dan
Erna Dwi Riyanti Lanjutan
4 III a melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Walet

Yuyun Suprayitno, S.Kep,Ns

NIP. 19710710 199203 1004
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 90/II.2/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yuyun Suprayitno, S.Kep,Ns bertanggungjawab atas
pelaksanaan kerja lembur di lingkungan Unit Kerja Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 Desember 2015
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Revisi dan
Hedy Ariawan Perawat Pelaksana Hedy Ariawan
1 III b melengkapi dok.
Lanjutan
Akreditasi
Revisi dan
Nurul Fajriyah Nurul Fajriyah
2 II d Perawat Pelaksana melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana Dewi Priyan Revisi dan
Dewi Priyan Prastiwi
3 II d Prastiwi melengkapi dok.
Akreditasi
Perawat Pelaksana Revisi dan
Erna Dwi Riyanti Lanjutan Erna Dwi Riyanti
4 III a melengkapi
dok.Akreditasi

Kepala Unit Kerja

Ruang Walet

Yuyun Suprayitno, S.Kep,Ns

NIP. 19710710 199203 1004
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 22/II.2/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati, SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Kantor Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 9 April 2016
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Bid.Per 8 Jam
1 SUSIATI, SST,SPd IV a Pindah Kantor

Ka.Sie.Yan.Kep. 8 Jam
2 NURYANI, S.Psi III d RAJAL Pindah Kantor

PengAdm.Umum 8 Jam
3. DJOKO PURNOMO III d Pindah Kantor

Peng 8 Jam
4. SUMHANAH, SE III d Adm.Umum Pindah Kantor

Kepala Unit Kerja

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 196608121988032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 23/II.2/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati, SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Kantor Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 10 April 2016
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Sie.Yan.Kep. 8 Jam
1 NURYANI, S.Psi III d RAJAL Pindah Kantor

Peng 8 Jam
2 DJOKO PURNOMO III d Adm.Umum Pindah Kantor

PengAdm.Umum 8 Jam
3. SUMHANAH, SE III d Pindah Kantor

Kepala Unit Kerja

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 196608121988032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jl. A. Yani Lawang 65208 Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawangmalang@yahoo.co.id

Surat Pernyataan Tanggungjawab Perintah Lembur(SPTPL)

Nomor : 34/II.2/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Susiati, SST,SPd bertanggungjawab atas pelaksanaan kerja
lembur di lingkungan Unit Kerja Kantor Bidang Keperawatan yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu,23 Juli 2016
Oleh pegawai dengan rincian waktu lembur dan uraian pekerjaan lembur sebagai berikut :
Jumlah Jam Uraian Pekerjaan
No Nama Gol Jabatan
Kerja Lembur Lembur
Ka.Sie.Yan.Kep. 6 Jam Membuat
RAJAL Penetapan
1 NURYANI, S.Psi III d
Kontrak Kinerja
Staf Rawat Jalan
Peng 6 Jam Up Date Jabaran
2 DJOKO PURNOMO III d Adm.Umum Kerja Perawat
PengAdm.Umum 6 Jam Up Date Jabaran
3. SUMHANAH, SE III d
Kerja Perawat

Kepala Unit Kerja

SUSIATI, SST,SPd
NIP. 196608121988032002