Fototerapia trado que, ante los efectos de la luz, aparece una elevacion del metabolis- mo basal, del cociente respiratorio, de la segregacién de acido trico, de la eritropoyesis y del volumen minuto cardiaco. Estos factores independien- tes que se producen ante la influencia de la luz, bien a través de los érga- nos visuales bien a través de la piel, indican un aumento general de las capacidades, pero también apuntan a una mejora de la situacion de in- munidad gracias a la creacién de sustancias antigenas, en general a una influencia de luz que tiene como resultado una conmutacién general vege- tativa. Con ello el conocimiento del efecto de la luz sobre el ser humano cobra importancia para la balneroterapia (ver capitulo 8), en especial pa- ra la climoterapia. También son conocidos los efectos psicolégicos de las ondas electro- magnéticas de deierminadas longitudes (colores). En el marco de la cro- moterapia se hace uso de ellas, por ejemplo en la coloracién de las habi- taciones de enfermos. Junto con otras medidas, la terapia de luz azul hace que disminuyan profundamente las formas atetdsicas de la paralisis cere- bral infantil. sees Terapia con rayos ultravioletas Los efectos biolégicos de la radiacion ultravioleta son extraordinaria- mente diferentes. Debido en cierto modo a los diversos efectos, es nece- sario dividir, seleccionar y examinar las radiaciones ultravioletas segtin la longitud de onda corta, media y larga. Para ello la profundidad de pene- tracién de las diversas fracciones ultravioletas adquiere un significado muy importante (figura 6. 3). La radiacién que alcanza la superficie de la tierra a una altura (inclina- cion) del sol de 90 grados se compone de aproximadamente 0,35 % UVB, 5,9 % UVA, 53,9 % de luz visible, 30,8 % URA y 10,8 % URB (fuerza de radiacién total superior al 100 % debido al solapamiento de la banda especiral en luz visible y UVA). * El campo de los rayos UVA (380-315 nm) desarrolla en la piel un efecto en profundidad relativamente grande y es un factor desencade- nante de una pigmentacién inmediata. * El efecto de profundidad de la radiacién UVB (315-280 nm) -de- nominado en la literatura antigua también radiacién dorno~ es mas pequerio en la piel pero es mayor en formacién de eritemas y ocasio na una pigmentacion retardada. * Los rayos UVC (280-aproximadamente 100 nm) de la radiacién glo- bal son absorbidos totalmente por la aimésfera. Pero sin embargo < 9g 2 ra 2 = ¢ e rr - Parana oem mo oe ® «= = = < a ui t Fototerapia uvc uve UVA Figura 6. 3: La profundidad de penetracién de las diversas fracciones UV se diferencia claramente y, con ello, también los campos con los correspondientes mayores desarrollos de energia de las participaciones de UV individuales (de Schoor) UVC = Ultravioleta C Uve = Ultravioleta B UVA = Ultravioleta A existen fuentes técnicas de radiacién que los emiten. Los rayos UVC tienen ademas unos fuertes efectos en la formaci6n de eritemas. De- bido a sus fuertes efectos biolégicos, se emplean, entre otras cosas, para la desinfeccion de habitaciones y para la esterilizacion. No se uti- lizan practicamente con fines terapéuticos. El choque de los rayos ultravioletas, siendo igual si proceden de la ra- diacion global o de una fuente de radiacion artificial, sobre la piel no cu- bierta ocasiona, junto a todos los efectos invisibles ya comentados (sinte- sis de la vitamina D, influjo sobre el raquitismo y la osteoporosis asi como sobre las capacidades genéricas), una serie de reacciones visibles. Entre ellas se cuentan los eritemas (“quemaduras solares”) y una pigmentacion (inmediata o retrasada) directa o indirecta (figura 6. 4). La quemadura solar, como consecuencia de una exposicién intensi- va a los rayos, es comparable a una verdadera quemadura de superficie que, ademas, en contraposicién con los restantes dafios provocados a tra- veés de otros estimulos calorificos intensivos, se hace notable tras un tiem- po de incubacién de entre una y varias horas. La formaci6n de eritemas cutaneos se basa en la aparicién de vasos eapilares en la piel como consecuencia de una estimulacion a través deFototerapia Pigmentacién directa 3 Eritema z os ~ es #3 as 38 3 3 Juve Juvejuva | tu 2 & nm 200 280 315 400 visible Longitud de onda — Figura 6. 4: Curvas de efecto de los campos de longitud de onda individuales en lo que concierne a la formacién de eritemas y la pigmentacién directa inmediata (de Schulze) sustancias, semejantes a la histamina, que se liberan ante la influencia de radiaciones al producirse una pérdida de proteinas y aminodcidos. Segtin la intensidad del eritema se establece una diferencia entre enrojecimientos superficiales y fuertemente limitados con picor y descamacién ligera, y la rojez de larga duracién con escozor y a continuacién un fuerte enrojeci- miento, asi como edemas intersticiales hasta la epidermdlisis. Quedan es- pecialmente dafiados los labios debido a su delgado epitelio (“insolacién de montafia”). Un eritema que no comporte una fuerte lesién cutanea ir sequido de una directa (inmediata) pigmentacion y, pasados de 1 a 3 dias, de una pigmentacién indirecta (pigmentacién retrasada). La neoformacién de pig- mento sucede en la frontera del estrato germinativo y la capa papilar. Des- de ahf la pigmentacién va avanzando paulatinamente hacia las capas epite- liales superiores y pasteriormente se elimina. De ese modo se justifica la lenta desaparicion de los efectos de las quemaduras provocadas por el sol. De un modo aislado la piel sufre las siguientes reacciones: Ante la accion de los rayos UVA se origina, a través de la estimulacion de los melanocitos, una directa 0 inmediata pigmentacion. Pero eventual- mente hace su aparicion tras un periodo de incubacién de una hora, redu- ciéndose en el transcurso de 24 horas hasta casi la mitad, aunque de todos modos permanece visible durante semanas. Esta pigmentacion inmediata, de un color matrén rojizo, se diferencia de la pigmentacién retrasada, que ofrece tonos marrones palidos. La pigmentacién inmediata se origina a tra- ves de la transformacion de la melanina clara en las dendritas de las células Vale, TERAPIA FISICATERAPIA FISICA 230 | Fototerapia en una forma oscura (oscurecimiento), junto con la accién del oxigeno san- guineo. Cuando se da un abastecimiento insuficiente de oxigeno en la piel, por ejemplo por una anemia local por compresién limitada, no se produce la pigmentacién. Del mismo modo, la pigmentacién inmediata es insufi- ciente cuando la piel no contiene suficiente melanina. El valor umbral de la pigmentacién inmediata se reduce y, con ello, au- menta el grado de oscurecimiento a través de los efectos simultdneos de calor y rayos UV. Esto se da generalmente en la utilizacién de la luz solar a través de su parte caliente de rayos UR, pero también se produce con la utilizacién de rayos UV creados artificialmente con el uso simultaneo de rayos infrarrojos (figura 6. 5). Figura 6. 5: Aparato de terapia con rayos ultravioletas (Hohensonne 3040) provisto de dos ondas largas ultravioletas, dos ondas medias ultravioletas y 8 rayos ultrarrojos. Modelo de soporte mévilFototerapia La tolerancia frente a la radiacién solar depende de una gran canti- dad de factores diversos. Se dan diferencias individuales considerables. Tiene relacién con la requlacién de Ia irrigacion periférica, del grosor de la piel y el tejido adiposo, asi como de la capacidad de pigmentacién. Asi los pelirrojos y también los rubios son mucho mas sensibles a la luz que las personas de pelo oscuro. La piel himeda es mucho mas sensible a la ra- diacién que la seca. Hay que tener en cuenta que diversas regiones de la superficie corpo- ral reaccionan de forma distinta dependiendo del espesor del estrato cér- neo. La regién abdominal y la lumbar son las mas sensibles a la luz. Les si- guen el pecho, la espalda, la cara y las zonas de flexi6n y extension de las extremidades. Las zonas mas insensibles a la luz son las palmas de las ma- nos y las plantas de los pies. Al realizarse exposiciones repetidas de UV disminuye la sensibilidad de la piel. No sdlo a raiz del aumento de la pigmentaci6n, sino también por un rapido engrosamiento del estrato cérneo (por ello en este contex- to se habla de una callosidad luminosa), se llega a un aumento rapido del tiempo umbral del eritema (adaptacién). Los UVB (y los UVC, si los hu- biera) se absorben practicamente por completo en el estrato cérneo en- grosado, y solamente los UVA son capaces de adentrarse hasta la capa pigmentaria. Por lo tanto, tras la correspondiente aparicién de la “callosi- dad luminosa’” tras una exposicion de un tiempo adecuado, en adelante se tolera una radiacién solar intensiva sin la creacién de eritemas, y no se vuelven a producir las desagradables consecuencias, como son las “que- maduras solares” (figura 6. 6 a y b). Dosificacién En el marco de la dosificacién de la helioterapia debe considerarse la diversa intensidad de la luz solar asi como los modos de reaccién espe- rados en el paciente, por ejemplo dependiendo de una adaptacion ya existente. A modo de ejemplo existen calculos de incubacién de eritemas para los diversos grados de latitud a lo largo del afio. De igual modo, en los diagramas isocrénicos se pueden leer los tiempos convenientes de ex- posicién solar a lo largo del afio en un lugar determinado (figura 6. 7). Sin embargo, para la terapia se recomienda, cuando no estan definidos total- mente todos los factores, o sobre todo cuando existe la posibilidad de una sobredosificacién, proceder siguiendo el esquema que viene a continua- cién dado por Krauss: — El primer dia de exposicién al sol ambas piernas, dorsal y ventral, 10 minutos cada vez. ee en il pe i i ce a ee, eeeFototerapia Figura 6. 6 a yb: Antes de una serie de radiaciones (a) los UVA y UVB atraviesan el estrato cérneo con un alcance considerablemente mas importante que tras la formacién de la callosidad Juminosa (b) a través de la radiaci6n. La callosidad Juminosa absorbe el UVB y aumenta el tiempo de incubacién del eritema (de Schultze) __uvB <== UA, TERAPIA FISICA — Elsegundo dia de exposicion al sol ambas piernas, dorsal y ventral, 15 minutos cada vez. — Eltercer dia de exposicion al sol ambas piernas de dorsal a ventral, 20 minutos cada vez, asi como adicionalmente 20 minutos de espalda. — El cuarto dia una exposicién al sol de todo el cuerpo de ventral a dor- sal, 30 minutos cada vez. - El quinto dia radiacién total de ventral a dorsal, 45 minutos cada vez. — A partir del sexto dia, 60 minutos cada vez. Figura 6. 7: Diagrama isocronico (de Pfleiderer). En el punto de interseccion de las lineas de tiempo mensuales y diarias se len los minutos para una duracion conveniente del primer bafo solar |p Sead eee de Te 14 a 3 al ‘Comienzo de la exposicién al sol (MEZ = tiempo horario de Europa central)Fototerapia También al emplear los evectores de rayos ultravioletas hay que cum- plir con las mismas condiciones que en la exposicion frente a la luz solar, es decir, hay que tener muy en cuenta los limites de tolerancia individuales. En la terapia es determinante (dependiendo del diagnéstico) la definicién del estimulo deseado. La tolerancia individual se determina como dosis umbral de eritemas antes del comienzo del tratamiento con una llamada escala de luz (figura 6. 8). Es una placa opaca a los rayos UV con varios agujeros, Se sujeta sobre la piel y la zona se expone a la radiacion UV. Los aqujeros individuales de la escala de luz se van desbloqueando poco a po- co por medio de un recubrimiento colocado encima, de modo que los cam- pos de piel situados debajo de los agujeros correspondientes estan expues- tos a radiaciones UV diferentes en el tiempo. La dosis umbral de eritemas informa, tras la radiacién en la casilla, qué eritema de primer grado se re- conoce en la lectura tras unas 10 a 12 horas. En este contexto el siguiente esquema da un buen resultado para la clasificacion de grados de eritemas: ‘ Suberitemas: no se aprecian enrojecimientos en la piel (efecto cal- mante). Eritema de 1° grado: irritacion relativamente ligera; tras varias horas se aprecia un enrojecimiento de la piel. & Eritema de 2° grado: ya hay un enrojecimiento claro de la piel, tam- bién hay un ligero escozor. La irritacién disminuye pasados 263 dias. & Eritema de 3" grado: fuerte enrojecimiento y picor. Claros signos de inflamacion: la piel esta caliente e inflamada edematosamente. La Figura 6. 8: Escala de luz (de Eyector de rayos | Gillert y colaboradores) ultravioletas Campos de piel Placa de recubrimiento 4 ¥ g ic = a & ui FPaes TERAPIA FISICA Fototerapia irritacion puede durar hasta una semana. Equivale a una quemadura de 1" grado. + Eritema de 4° grado: En el plazo de 1 a 2 horas ya se observa un en- rojecimiento muy fuerte, acompariado de formacién de ampallas y exudacion. Equivale a una quemadura de 22 grado. Sédlo se producen ocasionalmente en indicaciones dermatolégicas especiales en el mar- co de un tratamiento de efecto local. Eyector de ultravioletas Para el tratamiento (y para la profilaxis y con propésitos de broncea- do) hay eyectores de diversas prestaciones. Se debe diferenciar entre dos: grupos basicos: Lampara de mercurio de alta presion: en ella se utiliza, en un tu- bo hermético de cuarzo, una pequeria cantidad de mercurio destinado a evaporarse a una elevada presién de vapor por la accién de tensiones eléc- tricas sobre electrodos de wolframio. Se presenta un arco de luz, que, por ejemplo, junto con aproximadamente un 15% de luz visible y un 61% de luz infrarroja, emite una elevada dosis de ultravioletas {por término medio 7,5% UVA, 8.5% UVB y 8% UVC). Pero en el mercado también existen eyecto- res con una distribucién espectral distinta. En especial a través del suple- mento de halégenos metalicos en la lampara de mercutio de alta presion se puede aumentar la obtencion de proporciones convenientes de UVA y UVB. Por ello, el UVC, que es el biolégicamente problematico, se reduce considerablemente y, ademas, también puede ser filtrado (figura 6. 9). En dermatologia se ha utilizado, para indicaciones especiales y para la radiacién de contacto intensiva de pequefias zonas, la llamada lémpa- ra de Kromayer, una lampara de mercurio de alta presion refrigerada por agua. Las lamparas de impulsos de cuarzo trabajan con una intensidad de radiacion muy elevada, aunque el tiempo de radiacion se limita a unos po- cos segundos. Son aptos preferiblemente para el tratamiento (predomi- nantemente profildctico) de grupos numerosos de pacientes. Lampara de mercurio de baja presién: esta lampara en forma de barra se parece a los habituales tubos de neon. Predominantemente se encuentra en bancos de radiaciones. Proporciona un espectro UV fa- vorable, pues prevalece la participacién UVA yel UVC se filtra a través de una pared vitrea. Como consecuencia de la pequefia energia cudnti- ca de radiacién UVA son posibles largos tiempos de exposicion (tiempos de radiacién).Fototerapia: Figura 6. 9: Aparato de terapia de UV (Psorilux 3050 A), Lampara de mercurlo de alta presion con distribucidn espectral especial. Modelo de soporte movil En indicaciones dermatolégicas especiales (por ejemplo en la psoria- sis vulgaris) se han utilizado lamparas de mercurio de alta presién que emi- ten acentuadamente UVA en conexién con materiales fotosensibilizadores (por ejemplo 8-Methoxy-Psolaren) en el sentido de una fotoquimioterapia, como la terapia PUVA. Con este procedimiento se consigue una inhibi- cién selectiva de ARNm (Acido ribonucleico mensajero) y una inhibicion de la produccién local de enzimas, asi como la proliferacién cutanea exce- dente. Ya hace tiempo, una fototerapia ultravioleta selectiva ha encontrado, con la denominacién SUP, un puesto en la dermatologia. Otras investiga- ciones sobre este tema muestran que depende espacialmente de que las lamparas emitan mucho UBV con un Optimo de 308 nm. El procedi- miento es idéntico al de otras varias terapias de la practica dermatolégica y esta introducido como fototerapia selectiva (FTS). Los solarios y bancos de sol, que normalmente se han utilizado co- mo equipos de bronceado, contienen la mayoria de las veces lamparas deFototerapia mercurio de baja presién (figura 6. 10). Sin embargo, se debe tomar en consideracion que su utilizacion continuada contribuye al envejecimiento prematuro de la piel (elastosis actinica). Por ello los rayos UVA de onda larga obtuvieron, por minoracién de los darios del tejido conjuntivo ;cuta- neo, mayor importancia que los UVB. Segiin los mas modernos conoci- mientos no sélo se trata de un proceso puramente degenerativo, sino tam- bién de una nueva formacién intensificada de fibras patolégicas a través de fibroblastos dafiados por la luz. Estos procesos de transformaci6n y enve- jecimiento evolucionan de una forma directamente proporcional a la can tidad de cuantos de luz absorbidos. < - 2 i = a < ra a E Figura 6. 10: Banco solar con lampara de mercurio de baja presion Se conoce ya desde hace tiempo que la terapia de luz es eficaz para las dermatosis crénicas, en especial en conjuncién con estancias a orillas del mar y bafios en agua salada. Por lo tanto, hoy en dia la fototerapia se combina en multiples ocasiones con bafios salados intercalados.Fototerapia | 237 Indicaciones del tratamiento UV Los rasgos fundamentales del empleo terapéutico ya se han expuesto en capitulos anteriores. Por lo tanto, en este punto sdlo se va a hacer un resumen de sus indicaciones: TERAPIA FISICA — Fortalecimiento de las posibilidades generales de defensas, fundamen- talmente para la profilaxis de infecciones (gripales). — Ulcus cruris (para el estimulo de proliferacin), dermatosis crénica, en especial, psoriasis, acné y pitiriasis. — Prurito en insuficiencia renales, neurodermatitis. - En laconvalecencia. Contraindicaciones En todos los procesos floridos (activos), por ejemplo una infeccién o un ataque reumitico, esta prohibida la radiacién UV. Esto también es va lido en el hipertiroidismo, en el ulcus ventriculi o duodeni (debido a una secrecion aumentada de acido), inflamaciones cronicas de higado y en una piel tratada con rayos X 0 en la fotodermatosis. Numerosos medicamentos y cosmeéticos pueden provocar reacciones en el sentido de una sensibilizacion a Ia luz (fotoalergia). Como medi- camentos, eventualmente se ponen en tela de juicio los diuréticos, anti- diabéticos, antibidticos y antirreumaticos. Entre los cosméticos adquieren un significado importante los que estan elaborados con una “base natural” y los que, por ejemplo, contienen aceites etéreos 0 esenciales. Esto es va- lido tanto para cremas de uso diario como para barras de labios y produc- tos de maquillaje, pero también, paradéjicamente, para una gran cantidad de productos de protecci6n contra el sol. Entre estos iiltimos, algunas sus- tancias de filtros UV muestran desgraciadamente una tendencia evidente a provocar eccemas de contacto fotoalérgicos. Los dafios por luz cronicos de la piel, en especial por una radiacion frecuente de UV durante mucho tiempo, ya se han indicado arriba, en union con el uso de los medios de bronceado. Habria que afiadir la rela- cién que existe en el desarrollo de modificaciones de la piel malignas (melanomas) con fotopatias crénicas, en especial en la edad infantil y ju- venil. Hay que proteger obligatoriamente los ojos de las radiaciones UV. De lo contrario puede aparecer una conjuntivitis UV o una queratitis UV. La / proteccién de los ojos se realiza mediante gafas de color con unas tapas laterales que cierran herméticamente. PI SE Eas Wb NN a ga SS