LAPORAN KASUS POLIKLINIK THT

RSUD Dradjat Prawiranegara Serang

IDENTITAS
Nama : Tn. S
Usia : 37 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bayongbong Ciguha
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status : Menikah
Tanggal masuk poli THT : 16 Februari 2017
No. Rekam Medik : 26.73.59

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Februari 2017 di Poli

THT RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang.

Keluhan Utama :
Keluar cairan kental berwarna putih pada telinga kiri sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Batuk, pilek, nyeri pada telinga kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan
keluar cairan kental berwarna putih pada telinga kiri sejak 4 hari yang lalu. Pasien
juga mengatakan bahwa telinga kiri pasien terasa agak sakit. Pasien juga mengeluh
sedang batuk dan pilek. Menurut pasien, jika pasien sedang pilek, telinga kiri selalu
keluar cairan. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, telinga berdengung,
penurunan pendengaran, mual dan muntah.

1
Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma. Menurut pasien, telinga pasien sudah
keluar cairan sejak 3 tahun yang lalu. Ketika pasien terkena panas matahari dan
terkena air, keluar cairan putih kental dari telinga kirinya. Riwayat alergi pada pasien
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami hal serupa berulang kali pada telinga kirinya sejak 3 tahun
yang lalu. Hipertensi disangkal. Diabetes melitus disangkal. Alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,
penyakit diabetes mellitus maupun hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,7C

Status generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : Status lokalis
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP normal
Thorax
Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis
Palpasi : NT (-), massa (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

2
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tida tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut simetris
Palpasi : NT (-), batas hepar normal, massa (-)
Perkusi : Timpani (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat, udema kaki (-/-)

Status Lokalis
Pemeriksaan Telinga
Auric
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra

Bentuk telinga Normotia

Aurikula Kelainan kongenital - -

Peradangan - -

Massa - -

Nyeri tarik - -

Nyeri tekan tragus - -

Preaurikuler & Kelainan kongenital - -

retroaurikuler
Peradangan - -

Massa - -

Edema - -

Sikatrik - -

Fistula - -

3
 Pembesaran KGB - -

Nyeri tekan - -

Liang telinga Kelainan kongenital - -

luar
Peradangan - -

Massa - -

Edema - -

Fistula - -

Kelainan kulit - -

Sekret - -

Serumen - -

Membran Kondisi Intak Perforasi

timpani Central

-
Cone of light +
Refleks cahaya
Reflek Cahaya
arah jam 7
arah jam 5
-
-

Pemeriksaan Pendengaran

Tes Rinne Tes Weber Tes Schawabach

Aurikula Dextra + Lateralisasi (-) Sesuai pemeriksa

Aurikula Sinistra + Sesuai pemeriksa

4
 Kesimpulan : Aurikula dekstra dan sinistra dalam batas normal

Pemeriksaan Hidung

Kavum Nasi
Pemeriksaan
Dextra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Tampak Simetris kanan dan kiri

Sikatrik - -

Hematom - -

Racoons eye - -

Palpasi

Nyeri tekan sinus paranasal - -

Krepitasi - -

Massa - -

Rhinoscopy anterior

Cavum nasi lapang Lapang

Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Edema (-) Edema (-)

Sekret - -

Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

5
 Meatus inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Meatus media Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Massa (-) Massa (-)

Septum anterior Deviasi (-) Deviasi (-)

Rhinoscopy posterior

Nasofaring

Koana

Konka superior
Tidak dilakukan pemeriksaan
Konka media

Kelenjar adenoid

Massa

Pemeriksaan Tenggorok

Pemeriksaan Kondisi

Faring & Rongga Mulut

Bibir Sianosis (-)

Mukosa mulut Hiperemis (-)

Lidah Normal

Gusi Normal

Gigi berlubang Normal

Palatum durum Hiperemis (-)

Palatum mole Hiperemis (-)

Uvula Hiperemis (-), Deviasi (-)

Arkus faring Hipermis (-), Simetris

6
Tonsil Normal, T1 T1

Hipofaring & Laring

Pita suara Hiperemis (-), Deviasi (-), massa (-)

Epiglottis Hiperemis (-)

Esophagus Lapang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Audiomentri
- Rontgen Mastoid ( posisi Schuller, lateral )

DIAGNOSIS

Dx : Otitis Media Supuratif Kronis Auricula Sinistra tipe aman fase tenang

DD :-

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

- Antibiotik
- Cuci telinga
- Analgetik
- Decongestan
- Mukolitik

Non Medikamentosa :
- Hindari air masuk ke dalam telinga
- Hindari aktifitas yang memungkinkan air masuk ke dalam telinga seperti
berenang, menyelam.
- Mengobati sesuai anjuran dari dokter
- Nutrisi dan gizi seimbang untuk mencegah ISPA
- Segera ke dokter jika didapatkan batuk dan pilek

7
PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Functionam : Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia