You are on page 1of 8

LAPORAN KASUS POLIKLINIK THT

RSUD Dradjat Prawiranegara Serang

IDENTITAS
Nama : Tn. S
Usia : 37 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bayongbong Ciguha
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status : Menikah
Tanggal masuk poli THT : 16 Februari 2017
No. Rekam Medik : 26.73.59

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Februari 2017 di Poli
THT RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang.

Keluhan Utama :
Keluar cairan kental berwarna putih pada telinga kiri sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Batuk, pilek, nyeri pada telinga kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan
keluar cairan kental berwarna putih pada telinga kiri sejak 4 hari yang lalu. Pasien
juga mengatakan bahwa telinga kiri pasien terasa agak sakit. Pasien juga mengeluh
sedang batuk dan pilek. Menurut pasien, jika pasien sedang pilek, telinga kiri selalu
keluar cairan. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, telinga berdengung,
penurunan pendengaran, mual dan muntah.

1

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami hal serupa berulang kali pada telinga kirinya sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat alergi pada pasien disangkal. sclera ikterik (-/-) THT : Status lokalis Leher : Pembesaran KGB (-). Rhonki (-/-) 2 . telinga pasien sudah keluar cairan sejak 3 tahun yang lalu.7C Status generalis Kepala : Normocephal. Hipertensi disangkal. penyakit diabetes mellitus maupun hipertensi. keluar cairan putih kental dari telinga kirinya. Menurut pasien. Alergi disangkal. JVP normal Thorax Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis Palpasi : NT (-). wheezing (-/-). Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma. massa (-) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+). Ketika pasien terkena panas matahari dan terkena air.Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Composmentis Tanda vital Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36. Diabetes melitus disangkal. rambut hitam Mata : Konjungtiva anemis (-/-).

- Preaurikuler & Kelainan kongenital . - Massa . massa (-) Perkusi : Timpani (-) Auskultasi : Bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat. - Nyeri tekan tragus . udema kaki (-/-) Status Lokalis Pemeriksaan Telinga Auric Bagian Kelainan Dextra Sinistra Bentuk telinga Normotia Aurikula Kelainan kongenital .Jantung Inspeksi : Ictus cordis tida tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler. - Sikatrik . - Edema . - Fistula . - Massa . batas hepar normal. - retroaurikuler Peradangan . murmur (-) Abdomen Inspeksi : Perut simetris Palpasi : NT (-). gallop (-). - 3 . - Peradangan . - Nyeri tarik .

- Liang telinga Kelainan kongenital . - Nyeri tekan . - Edema . Pembesaran KGB . - Serumen . - Sekret . - Kelainan kulit . - Massa . - Membran Kondisi Intak Perforasi timpani Central - Cone of light + Refleks cahaya Reflek Cahaya arah jam 7 arah jam 5 - - Pemeriksaan Pendengaran Tes Rinne Tes Weber Tes Schawabach Aurikula Dextra + Lateralisasi (-) Sesuai pemeriksa Aurikula Sinistra + Sesuai pemeriksa 4 . - Fistula . - luar Peradangan .

Kesimpulan : Aurikula dekstra dan sinistra dalam batas normal Pemeriksaan Hidung Kavum Nasi Pemeriksaan Dextra Sinistra Inspeksi Bentuk Tampak Simetris kanan dan kiri Sikatrik . - Krepitasi . - Hematom . - Racoon’s eye . - Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Hipertrofi (-) Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Hipertrofi (-) 5 . - Massa . - Rhinoscopy anterior Cavum nasi lapang Lapang Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-) Edema (-) Edema (-) Sekret . - Palpasi Nyeri tekan sinus paranasal .

Meatus inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-) Meatus media Hiperemis (-) Hiperemis (-) Massa (-) Massa (-) Septum anterior Deviasi (-) Deviasi (-) Rhinoscopy posterior Nasofaring Koana Konka superior Tidak dilakukan pemeriksaan Konka media Kelenjar adenoid Massa Pemeriksaan Tenggorok Pemeriksaan Kondisi Faring & Rongga Mulut Bibir Sianosis (-) Mukosa mulut Hiperemis (-) Lidah Normal Gusi Normal Gigi berlubang Normal Palatum durum Hiperemis (-) Palatum mole Hiperemis (-) Uvula Hiperemis (-). Simetris 6 . Deviasi (-) Arkus faring Hipermis (-).

massa (-) Epiglottis Hiperemis (-) Esophagus Lapang PEMERIKSAAN PENUNJANG . Mengobati sesuai anjuran dari dokter . Antibiotik . Rontgen Mastoid ( posisi Schuller. Cuci telinga .Tonsil Normal. Analgetik . Mukolitik Non Medikamentosa : . Decongestan . Deviasi (-). . lateral ) DIAGNOSIS Dx : Otitis Media Supuratif Kronis Auricula Sinistra tipe aman fase tenang DD :- PENATALAKSANAAN Medikamentosa : . Hindari air masuk ke dalam telinga . Segera ke dokter jika didapatkan batuk dan pilek 7 . Audiomentri . menyelam. Hindari aktifitas yang memungkinkan air masuk ke dalam telinga seperti berenang. T1 – T1 Hipofaring & Laring Pita suara Hiperemis (-). Nutrisi dan gizi seimbang untuk mencegah ISPA .

PROGNOSIS Ad Vitam : Ad bonam Ad Functionam : Ad Bonam Ad Sanationam : Dubia 8 .