PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

DAFTAR CHEKLIS AUDIT INTERNAL ADMIN

UNIT :
NAMA AUDITE :
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO URAIAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah sudah di bentuk Tim Penyusunan Perencanaan
Puskesmas
2 Apakah Kepala Puskesmas sudah menjelaskan tentang
pedoman PTP
3 Apakah pada saat penyusunan PTP di damping oleh
Dinas Kesehatan
4 Apakah pada saat penyusunan PTP di hadiri oleh lintas
sektor
5 Apakah data umum sudah terakomodit sebagai bahan
analisa:
a. Data wilayah dan fasilitas pelayanan

b. Data ketenagaan

c. Obat dan bahan habis pakai

d. Peralatan

e. Sumber pembiayaan yang berasal dari

pemerintah, masyarakat.
f. Sarana prasarana

6 Apakah tersedia data peran serta masyarakat

7 Apakah tersedia data penduduk dan sasaran program

8 Apakah tersedia data kesehatan

9 Apakah ada data kesehatan lingkungan

10 Apakah ada data khusus

a. Status Kesehatan

- Data Kematian

- Kunjngan Kesakitan

- 10 Besar penyakit

b. Kejadian Luar biasa

c. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan satu tahun

terakhir di tiap desa
d. Hasil survey bila ada

11 Apakah proses analisa masalah menggunakan metode /

tehnik problem solving
a. Identifikasi Masalah

b. Penetapan urutan prioritas masalah

c. Metode perumusan masalah

d. Metode penyebab akar masalah

12 Apakah penyusunan RUK meliputi :

a. Upaya kesehatan wajib

b. Upaya kesehatan pengembangan

13 Apakah RPK yang disusun sudah mengakomodir
kegiatan yang ada di RUK

Prosentase : _____ x 100% = .%

Auditor Audite

() ()
NIP . NIP .