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de la solicitud
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
INFORMACIN GENERAL
Nombre del Solicitante DNI / RUC
Nombre de la empresa / Apellido Paterno
Apellido Materno Nombres
Direccin
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiron(Jr Numero /
Dpto/Interior
)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Telfonos Celular
Telefax Casillas correo electrnico (email)
Representante(s) Legal(es) de corresponder
N Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI Telfono /Celular
1
2
Personas de Contacto
N Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI Telfono /Celular
1
CONFORMACIN DEL EQUIPO
N Nombres y Apellidos Profesin CAP / CIP / CAL DNI Certificado de Habilidad
1
2
3
4
Subsidiarias o filiales de corresponder en caso de realizar intervenciones fuera del departemento de origen
Nombres y Apellidos del responsable DNI
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiro Numero /
Dpto/Interior
1 n(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Telfonos Celular
Telefax Casillas correo electrnico (email)
Nombres y Apellidos del responsable DNI
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiro Numero /
Dpto/Interior
2 n(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Telfonos Celular
Telefax Casillas correo electrnico (email)
DOCUMENTOS ADJUNTOS - Marcar con un aspa( X) donde corresponda
PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA
N Tipo de documento CHECK LIST N Tipo de documento CHECK LIST
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PENALES - PERSONA NATURAL CERTIFICADO DE VIGENCIA DE PODERES DEL REPRESENTANTE LEGAL Y SU COPIA
3 (FORMATO WEB) 3 DEL DNI
CV DOCUMENTADO DEL ABOGADO ACREDITANDO 5 AOS EN EL EJERCICIO DE LA FORMULARIO N 001-A-SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES (ACCIONISTAS, SOCIOS,
PROFESIN. PARTICIPANTES, ADMINISTRADORES Y REPRESENTANTES) EN ORIGINAL
8 8
CONSTANCIA DEL ARQ. O ING. CIVIL DE HABER PRESENTADO LA DECLARACIN FORMULARIO N 010-SPLAFMV - DECLARACION JURADA DE SUJETO OBLIGADO
9 JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA DE LOS 2 ULTIMOS AOS. 9 (FIRMA ORIGINAL)
ESTADOS FINANCIEROS APROBADOS COMO MINIMO DEL ULTIMO EJERCICIO
COPIA DEL DNI DE LOS PROFESIONALES.
10 10 FISCAL (ARCHIVO EXCEL E IMPRESO CON FIRMAS ORIGINALES)
CONSTANCIA INFORMATIVA DE QUE LA EMPRESA NO EST INHABILIDATA, EMITIDA
CARTA DE ACREDITACION ORIGINAL DE UNA ESFS
11 11 POR OSCE.
Firma del solicitante o firma y sello de los representantes Legales (en caso de ser persona jurdica)