BAB II

KONSEP DASAR

Dalam bab ini penulis akan membahas tentang tinjauan pustaka dari asuhan keperawatan pada Tn.T
dengan abses femur dextra di ruang Melati RSUD Dr R Soetrasno Rembang mulai dari pengertian
,etiologi, pathofisiologi, manifestasi klinis, pathway, penatalaksanaan, pemeriksaan penunjang sampai
dengan proses keperawatan yang meliputi fokus pengkajian,analisa data, diagnosa keperawatan yang
diarahkan pada pathway serta fokus intervensinya.

A. Pengertian

Abses adalah infeksi bakteri setempat yang ditandai dengan pengumpulan pus (bakteri,jaringan nekrotik
dan sel darah putih)

( Smelltzer at.al, 2001: 496)

Abses adalah kumpulan nanah (netrofil yang telah mati yang terakumulasi disebuah kavitas jaringan
karena adanya proses infeksi). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah
penyebaran/perluasan infeksi kebagian lain dari tubuh

(http://id.wikipedia.org/wiki/abses)

B. Etiologi

Menurut ahli penyakit infeksi penyebab abses antara lain :

1. Infeksi Mikrobial

Merupakan penyebab paling sering terjadinya abses. Virus menyebabkan kematian sel dengan cara
multiplikasi. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis kimiawi yang merupakan
awal radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan dinding sel

2. Reaksi hipersensitivitas.

Terjadi bila ada perubahan respon Imunologi yang menyebabkan jaringan rusak.

3. Agen Fisik

Melalui trauma fisik, ultra violet, atau radiasi, terbakar, atau dinding berlebih (frostbite).

4. Bahan kimia iritan dan korosif

Bahan oksidan, asam, basa, akan merusak jaringan dengan cara memprovokasi terjadinya proses
radang, selain itu agen infeksi dapat melepaskan bahan kimiawi spesifik yang mengiritasi dan langsung
menyebabkan radang
5. Nekrosis jaringan

Aliran darah yang kurang akan menyebabkan hipoksia dan berkurangnya makanan pada dearah yang
bersangkutan.

Menyebabkan kematian jaringan yang merupakan stimulus kuat penyebab infeksi pada daerah tepi
infeksi sering memperlihatkan suatu respon radang akut.

(Underwood,lC.E. 1999: 232 )

C. Faktor Predisposisi.

Faktor predisposisi dari abses yaitu :

1. Penurunan daya tahan tubuh.

2. Kurang gizi.

3. Anemia.

4. Diabetes

5. Keganasan(kanker)

6. Penyakit lainya

7. Higienis jelek

8. Kegemukan

9. Gangguan kemotatik

10. Sindroma hiper IgE

11. Carier kronik Staphilococcus Aureus.

12. Sebagai komplikasi dari dermatitis atopi,. ekscoriasis, scabies, pedikulosis.

(http//Imadeharyoga.com)

D. Patofisiologi

Kuman yang masuk kedalam tubuh akan menyebabkan kerusakanakan jaringan dengan cara
mengeluarkan toksin. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik (sintesis), kimiawi yang secara
spesifik mengawali proses peradangan atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan
dinding sel. Reaksi hipersensitivitas terjadi bila ada perubahan kondisi respon imunologi mengakibatkan
perubahan reaksi imun yang merusak jaringan. Agent fisik dan bahan kimia oksidan dan korosif
menyebabkan kerusakan jaringan,kematian jaringan menstimulus untuk terjadi infeksi. Infeksi
merupakan salah penyebab dari peradangan, kemerahan merupakan tanda awal yang terlihat akibat
dilatasi arteriol akan meningkatkan aliran darah ke mikro sirkulasi kalor terjadi bersamaan dengan
kemerahan bersifat lokal. Peningkatan suhu dapat terjadi secara sistemik.

Akibat endogen pirogen yang dihasilkan makrofaq mempengaruhi termoregulasi pada suhu lebih tinggi
sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi. Peradangan terjadi perubahan diameter
pembuluh darah mengalir keseluruh kapiler, kemudian aliran darah kembali pelan. Sel-sel darah
mendekati dinding pembuluh darah didaerah zona plasmatik. Leukosit menempel pada epitel sehingga
langkah awal terjadi emigrasi kedalam ruang ekstravaskuler lambatnya aliran darah yang mengikuti Fase
hyperemia meningkatkan permiabilitas vaskuler mengakibatkan keluarya plasma kedalam jaringan,
sedang sel darah tertinggal dalam pembuluh darah akibat tekanan hidrostatik meningkat dan tekanan
osmotik menurun sehingga terjadi akumulasi cairan didalam rongga ekstravaskuler yang merupakan
bagian dari cairan eksudat yaitu edema. Regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan tekanan pus
dalam rongga abses menyebabkan rasa nyeri. Mediator kimiawi, termasuk bradikinin, prostaglandin,
dan serotonin merusak ujung saraf sehingga menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor
mekanosensitif dan termosensitif yang menimbulkan nyeri. Adanya edema akan mengganggu gerak
jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi tubuh yang menyebabkan terganggunya mobilitas litas.

Inflamasi terus terjadi selama, masih ada pengrusakan jaringan bila penyabab kerusakan bisa diatasi,
maka debris akan difagosit dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi dan kesembuhan. Reaksi sel
fagosit yang berlebihan menyebabkan debris terkumpul dalam suatu rongga membentuk abses di sel
jaringan lain membentuk flegmon. Trauma yang hebat menimbulkan reaksi tubuh yang berlebihan
berupa fagositosis debris yang diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi vaskuler untuk mengganti
jaringan yang rusak (fase organisasi), bila fase destruksi jaringan berhenti akan terjadi fase
penyembuhan melalui jaringan granulasi fibrosa. Tapi bila destruksi jaringan berlangsung terus akan
terjadi fase inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang.

Abses yang tidak diobati akan pecah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga terjadi kerusakan
Integritas kulit. Sedangkan abses yang diinsisi dapat mengakibatkan resiko penyebaran infeksi.

E. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari abses yaitu :

Manifstasi Klini

1. Karena abses merupakan salah satu manifestasi peradangan, maka manifestasi lain yang mengikuti
abses dapat merupakan tanda dan gejala dari prose inflamasi, yakni kemrahan (rubor), panas (color),
pembengkakan (tumor), rasa nyeri (dolor) dan hilangnya fungsi.

(http: //id.wikipedia.org/wiki/Abses)
2. Timbul atau teraba benjolan pada tahap awal berupa benjolan kecil, pada stadium lanjut benjolan
bertambah besar, demam, benjolan meningkat, malaise, nyeri, bengkak, berisi nanah (pus).

(http//www.surabayapost.co.id)

3. Gambaran Klinis

a. Nyeri tekan

b. Nyeri lokal

c. Bengkak

d. Kenaikan suhu

e. Leukositosis

(Modifikasi: Smeltzer at aI, 2001 : 496. Levis, S Met al,200 : 1187,589)

4. Tanda-tanda infeksi

a. Rubor ( kemerahan ).

b. Kolor (panas) menggigil atau demam ( lebih dari 37,7 C ).

c. Dolor ( nyeri ).

d. Tumor ( bengkak ) terdapat pus ( rabas ) bau membusuk.

e. Fungtio laesa.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dari abses antara lain:

1. Kultur ; Mengidentifikasi organisme penyebab abses sensitivitas menentukan obat yang paling
efektif.

2. Sel darah putih, Hematokrit mungkin meningkat, Leukopenia, Leukositosis (15.000 - 30.000)
mengindikasikan produksi sel darah putih tak matur dalam jumlah besar.

3. Elektrolit serum, berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan acidosis,

perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal

4. Pemeriksaan pembekuan : Trombositopenia dapat terjadi karena agregasi trombosit, PT/PTT

mungkin memanjang menunjukan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati/sirkulasi
toksin/status syok.

5. Laktat serum : Meningkat dalam acidosis metabolic, disfungsi hati, syok.

6. Glukosa serum, hiperglikemi menunjukkan glukogenesis dan glikogenesis di dalam hati sebagai
respon dari puasa/perubahan seluler dalam metabolism.

7. BUN/Kr : Peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,ketidakseimbangan/kegagalan ginjal

dan disfungsi/kegagalan hati.

8. GDA : Alkalosis respiratori hipoksemia,tahap lanjut hipoksemia asidosis respiratorik dan

metabolic terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi.

9. Urinalisis : Adanya sel darah putih/bakteri penyebab infeksi sering muncul protein dan sel darah
merah.

10. Sinar X : Film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindikasikan udara bebas di dalam
abdomen/organ pelvis.

11. EKG : Dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T,dan disritmia yang menyerupai
infak miokard.

(Doenges,2000:873)

G. Penatalaksanan

Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian,
kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah, debridemen atau kuretase. Suatu abses
harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya, utamanya apabila disebabkan oleh
benda asing karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing,
biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersama dengan pemberian obat analgetik.
Drainase, abses dengan menggunakan pembedahan biasanya diindikasi apabila abses telah berkembang
dari peradangan serasa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak.

Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri staphylococcus aureus, antibiotik antistafilokokus
seperti flucloxacillin atau didoxacillin sering digunakan. Dengan adanya kemunculan stophylococcus
aureus yang dapat melalui komunitas, antibiotik biasa tersebut menjadi tidak efekif.

Fokus Pengkajian

Data tergantung pada tipe,lokasi,durasi dari proses infektif dan organ-organ yang terkena

1. Aktifitas I istirahat

Gejala : Malaise

2. Sirkulasi

Tanda : Tekanan darah normal/sedikit dibawah jangkauan normal (selama curah jantung tetap
meningkat). Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik); lemah/lembut/mudah hilang, takikardi
ekstrem (syok). Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan disfungsi miokard,
efek dari asidosis/ketidakseimbangan elektrolit. Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat,
lembab, burik (vasokonstriksi).

Eliminasi

Gejala : Diare

Makanan/cairan

Gejala : Anoreksia, mual, muntah.

Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/masa otot (malnutrisi). Penurunan
haluaran, konsentrasi urine; perkembangan ke arah oliguria, anuria.

Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, pusing, pingsan.

Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma

Nyeri I/kenyamanan

Gejala : Kejang abdominal, lokalisasi nyeri/ketidaknyamanan, urtikaria, pruritus umum.

Pemafasan

Tanda : Takipnea dengan penurunan kedalaman pemafasan, penggunaan kortikosteroid, infeksi baru,
penyakit viral.
Tanda : Suhu umumnya meningkat (37,95C atau lebih) tetapi mungkin normal pada lansia
mengganggu pasien, kadang sub normal (dibawah 36,5C), menggigil, luka yang sulit/lama sembuh,
drainase purulen, lokalisasi eritema, ruam eritema makuler.

Sexualitas

Gejala : Perineal pruritus, baru saja menjalani kelahiran/aborsi

Tanda : Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.

Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Masalah kesehatan kronis/melemahkan misal: DM, kanker, hati, jantung, ginjal, kecanduan
alkohol. Riwayat splenektomi. Baru saja menjalani operasi prosedur invasive, luka traumatik.

Pertimbangan : Menunjukan lama hari rawat 7,5 hari.

11. Rencana pemulangan : Mungkin dibutuhkan bantuan dengan perawatan/alat dan bahan
untuk luka, perawatan, perawatan diri, dan tugas-tugas rumah tangga

Prioritas Keperawatan

a. Menghilangkan infeksi.

b. Mendukung perfusi jaringan/volume sirkulasi.

c. Mencegah komplikasi.

d. Memberikan informasi mengenai proses penyakit, prognosa dan kebutuhan pengobatan.

(Doenges,2000:240)
H. Pathway

I. Diagnosa Keperawatan
Secara teori pada kasus abses dapat ditarik beberapa diagnose keperawatan antara lain :

1. Resiko tinggi berhubungan dengan prosedur invasif

2. Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus,
perubahan regulasi temperatur.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan reduksi aliran darah
arteri dan vena.

4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan permiabilitas / kebocoran
cairan kedalam lokasi interstisial (ruang ketiga).

5. Resiko tinggi terhadap pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah.

6. Kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.

7. Nyeri berhubungan dengan regangan dan distorsi abses (kerusakanjaringan).

8. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh (gangguan neuromuskular).

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi
lapisan kulit.

( Doenges,2000:241 )

J. Fokus Intervensi

Ada beberapa fokus intervensi yang muncul adalah sebagai berikut :

1. Resiko tinggi infeksi terhadap perkembangan infeksi oportunistik berhubungan dengan prosedur
invasif.

Tujuan : Menunjukan penyembuhan luka seiring perjalanan waktu.

Kriteria Hasil : Bebas dari sekresi purulen/drainase, atau eritema dan afebris.

Intervensi

a. Berikan isolasi / pantau pengunjung sesuai indikasi.

Rasional : Isolasi luka / linen dan mencuci tangan adalah yang dibutuhkan untuk mengalirkan luka,
sementara isolasi / pembatasan pengunjung dibutuhkan untuk melindungi pasien imunosupresi.
Mengurangi resiko kemungkinan infeksi.

b. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktifitas walaupun menggunakan sarung tangan
steril.
Rasional : Mengurangi kontaminasi silang.

c. Batasi penggunaan alat / prosedur invasif jika memungkinkan.

Rasional : Mengurangi jumlah lokasi yang dapat menjadi tempat masuk organisme.

d. Lakukan inspeksi terhadap luka / sisi alat invasif setiap hari, berikan perhatian utama terhadap
jalur hiperalimentasi

Rasional : Memberikan gambaran untuk identifikasi awal dari infeksi sekunder.

e. Gunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan

Rasional : Mencegah masuknya bakteri, mengurangi resiko infeksi nosokomial.

f. Gunakan sarung tangan / pakaian pada waktu merawat luka yang terbuka/antisipasi dari kontak
langsung dengan sekresi ataupun ekskresi.

Rasional : Mencegah penyebaran infeksi / kontaminasi silang.

g. Buang balutan/bahan yang kotor dalam kantung ganda

Rasional : Mengurangi area kotor / membatasi penyebaran organisme melalui udara.

h. Pantau kecenderungan suhu.

Rasional : Demam tinggi menunjukan efek endotoksin pada hipotalamus dan endorphin yang
melepaskan pirogen. Hipotermi adalah tanda-tanda genting yang merefleksikan perkembangan status
syok / penurunan perfusi jaringan.

i. Amati adanya menggigil dan diaphoresis

Rasional : Menggigil seringkali mendahului memuncaknya suhu pada adanya infeksi umum.

j. Memantau tanda-tanda penyimpangan kondisi / kegagalan untuk membaik selama masa terapi.

Rasional : Dapat menunjukan ketidak tepatan terapi antibiotik atau pertumbuhan berlebihan dari
organisme resisten.

k. Inspeksi rongga mulut terhadap sariawan. Selidiki laporan rasa gatal / peradangan vaginal /
perineal.

Rasional : Depresi sistem imun dan penggunaan antibiotik dapat meningkatkan resiko infeksi
skunder; terutama ragi. .

l. Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk.

Rasional : Dapat membasmi / memberikan imunitas sementara untuk infeksi umum atau penyakit
khusus.
m. Bantu / siapkan insisi dan drainase luka.

Rasional : Memberikan kemudahan untuk memindahkan material purulen / jaringan nekrotik dan
meningkatkan penyembuhan.

( Doenges, 2000: 874)

2. Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus,
perubahan pada regulasi temperatur.

Tujuan : Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan.

Kriteria Hasil : Tidak mengalami komplikasi berhubungan

Intervensi

a. Pantau suhu pasien (derajad dan pola); perhatikan menggigil / diaphoresis.

Rasional : Suhu 38,9C menunjukan proses infeksius akut .Pola demam dapat membantu dalam
diagnosis.

b. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur, sesual indikasi.

Rasional : Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati
normal.

c. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alcohol.

Rasional : Dapat mengurangi demam, alkohol dapat mengeringkan kulit.

d. Berikan antipiretik.

Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

e. Berikan selimut pendingin.

Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam tinggi pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada
otak.

(Doenges,2000 : 874 )

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan reduksi aliran darah arteri
dan vena.

Tujuan : Menunjukan perfusi jaringan adekuat

Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital stabil, nadi perifer jelas, kulit hangat dan kering, tingkat kesadaran
umum, haluaran urine individu yang sesuai dan bising usus aktif
Intervensi

a. Pertahankan tirah baring; bantu dalam aktifitas dan perawatan.

Rasional : Menurunkan beban kerja miokard dan konsumsi O2 memaksimalkan efektifitas dari
perfusi jaringan.

b. Pantau kecenderungan pada tekanan darah, mencatat perkembangan hipotensi, dan perubahan
pada tekanan denyut.

Rasional : Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme menyerang aliran darah.

c. Pantau frekuensi dan irama jantung. Perhatikan disritmia.

Rasional : Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia.

d. Perhatikan kualitas / kekuatan dari denyut perifer.

Rasional : Pada awal nadi cepat menunjukan peningkatan curah jantung, nadi lemah menunjukan
penurunan curah jantung.

e. Kaji frekuensi pernafasan, kedalaman, dan kualitas. Perhatikan dispnea berat.

Rasional : Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon terhadap efek langsung dari endotoksin
pada pusat pemafasan.

f. Selidiki perubahan pada sensorium.

Rasional : Perubahan menunjukan penyimpangan perfusi serebral, hipoksemia,dan atau asidosis.

g. Kaji kulit terhadap perubahan warna, suhu, kelembaban.

Rasional : Mekanisme kompensasi dari vasodilatasi.

h. Catat haluaran urine dan berat jenisnya.

Rasional : Penurunan haluaran urine dan peningkatan berat jenis akan mengindikasikan penurunan
perfusi ginjal.

i. Auskultasi bising usus.

Rasional : Vasokonstrisi splaknik menurunkan peristaltik dan dapat menimbulkan ileus paralitik.

j. Pantau pH gaster sesuai petunjuk. Hematest sekresi gaster / feses darah samar.

Rasional : Stress dari penyakit dan penggunaan steroid meningkatkan resiko erosi / perdarahan
mukosa gaster.
k. Evaluasi kaki dan tangan bagian bawah untuk pembengkaan jaringan lokal, eritema, tanda Homan
positif

Rasional : Stasis vena dan proses infeksi dapat menyebabkan perkembangan thrombosis.

l. Pantau tanda-tanda perdarahan.

Rasional : Akselerasi pembekuan pada mikrosirkulasi menciptakan situasi perdarahan yang

membahayakan jiwa / emboli multiple

m. Catat efek obat-obatan dan tanda-tanda keracunan.

Rasional : Dosis antibiotik massif sering memiliki efek toksik potensial bila perfusi hepar / ginjal
terganggu.

n. Berikan cairan parenteral.

Rasional : Untuk mempertahankan perfusi jaringan.

o. Berikan obat-obatan steroid sesuai petunjuk.

Rasional : Untuk menurunkan permiabilitas kapiler

p. Pantau pemeriksaan laboratorium.

Rasional : Untuk mengetahui perkembangan asidosis.

q. Berikan suplemen O2

Rasional : Peningkatan suhu meningkatkan metabolisme O2.

4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan permiabilitas/kebocoran

cairan kedalam lokasi interstisial.

Tujuan : Mempertahankan volume sirkulasi adekuat

Kreteria Hasil : Tanda vital dalam batas normal, nadi perifer teraba haluaran urine adekuat.

Intervensi

a. Catat haluaran urine dan berat jenis. Catat keseimbangan masukan dan keluaran komulatif.
Dorong masukan cairan oral sesuai toleransi.
Rasional : Keseimbangan cairan positif lanjut dengan disertai penambahan berat badan dapat
mengindikasikan edema ruang ketiga,dan edema jaringan, menunjukan perlunya mengubah
terapi/komponen pengganti.

b. Pantau tekanan darah dan denyut jantung, ukur CVP.

Rasional : Mekanisme kompensasi awal dari takikardia untuk meningkatkan curah jantung dan
meningkatkan tekanan darah sistemik.

c. Palpasi denyut perifer.

Rasional : Denyut yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemi.

d. Kaji membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus.

Rasional : Hipovolemi / cairan ruang ketiga akan memperkuat tanda-tanda hipovolemi.

e. Amati edema dependen / perifer pada saluran, skrotum, punggung kaki.

Rasional : Kehilangan cairan dari kompartemen vaskuler kedalam ruang interstisiil akan
menyebabkan edema.

f. Berikan cairan IV, misal kristaloid (0,5%) sesuai indikasi.

Rasional : Menggantikan kehilangan dengan maningkatkan permiabilitas kapiler dan meningkatkan

sumber-sumber tak kasat mata.

g. Pantau nilai laboratorium.

Rasional : Mengevaluasi perubahan didalam hidrasi/viskositas darah.

(Doenges, 2000 ; 878 - 879)

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan :

a. Perubahan pada suplai O2, efek endotoksin pada pusat pemafasan

b. Perubahan aliran darah

Tujuan : Pasien menunjukan GDA dan frekuensi pemafasan dalam batas normal

Kriteria Hasil : Bunyi nafas bersih dan sinar x dada jelas / membaik tidak mengalami dispnea /
sianosis

Intervensi :

1) Pertahankanjalan nafas paten (Kepala lebih tinggi).

Rasional : Meningkatkan ekspansi paru, upaya pemafasan.

2) Pantau frekuensi dan kedalaman pemafasan, catat penggunaan otot bernafas.

Rasional : Hipoventilasi dan dipsnea merefleksikan mekanisme kompensasi yang tidak efektif dan
merupakan indikasi bahwa diperlukan ventilator.

3) Auskultasi bunyi nafas.

Rasional : Kesulitan pernafasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator.

4) Catat munculnya sianosis sirkumoral

Rasional : Menunjukan oksigen sistemik tidak adekuat/hipoksemia.

5) Selidiki perubahan pada sensori.

Rasional : Fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenasi.

6) Sering ubah posisi. Dorong untuk batuk dan latihan napas dalam.

Rasional : Untuk memaksimalkan pertukaran gas.

7) Patau GDA / nadi oksimetri.

Rasional : Pada waktu kondisi septic memburuk, asidosis metabolik yang meningkat untuk membangun
asam laktat dan metabolisme anaerob.

8) Berikan O2 tambahan melalui jalur yang sesuai.

Rasional : Untuk mengoreksi hipoksemia dengan menggagalkan asidosis respiratorik.

9) Tinjau sinar X dada.

Rasional : Perubahan menunjukan perkembangan dan komplikasi pulmonal.

(Doenges, 2000: 879 - 880)

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
bergubungan dengan :

a. Kurangnya pemajanan / mengingat, kesalahan Interpretasi informasi

b. Keterbatasan Kognitif

Ditandai

1) Pertanyaan permintaan informasi,pernyataan salah konsepsi

2) Ketidak akuratan mengikuti instruksi / perkembangan komplikasi yang dapat dicegah

Tujuan : Menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis

Kreteria Hasil : Ikut serta dalam program pengobatan, memulai perubahan gaya hidup yang
diperlukan dengan dapat penunjukkan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan rasional dan
tindakan.

(Doenges, 2000 : 880 - 881)

Intervensi :

a. Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan.

b. Tinjau faktor resiko individual dan bentuk penularan tempat masuk infeksi.

Rasional : Menyadari terhadap bagaimana infeksi ditularkan akan memberikan informasi untuk
merencanakan/melakukan tindakan protektif.

c. Berikan informasi mengenai terapi obat - obatan, efek samping dan pentingnya ketaatan
pengobatan.

Rasional : Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerja sama dalam

penyembuhan/profilaksis, dan untuk mengurangi resiko kambuhnya komplikasi.

d. Diskusikan kebutuhan input yang tepat dan seimbang.

Rasional : Perlu untuk penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum.

e. Dorong periode istirahat adekuat dan aktivitas terjadwal.

Rasional : Mencegah kepenatan, penghematan energi, dan meningkatkan penyembuhan.

f. Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan.

Rasional : Membantu pemajanan lingkungan dengan mengurangi jumlah bakteri patogen yang ada.

g. Diskusikan penggunaan yang tepat atau menghindari tampon sesuai indikasi.

Rasional : Tampon superabsorben/merupakan resiko potensial bagi infeksi stpahilococcus aureus

(sindrom syok toksik).

h. Identifikasi tanda / gejala yang membutuhkan evaluasi medis.

Rasional : Pengenalan dini dari perkembangan infeksi akan memungkinkan intervensi dan
mengurangi resiko kearah situasi yang membahayakan jiwa.

i. Tekankan pentingnya imunisasi profilaktik / terapi antibiotik sesuai kebutuhan.

Rasional : Penggunaan pencegahan terhadap infeksi.

(Doenges, 2000 : 881)

7. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh (gangguan neuromuskular).

a. Gangguan neuromuskuler, nyeri/tidak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

b. Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai, kontraktur.

Ditandai:

a. Menolak bergerak/tidak mampu bergerak sesuai tujuan rentang gerak terbatas, penurunan
kekuatan kontrol dan/atau masa otot.

Tujuan : Menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktifitas.

Kriteria Hasil :

a. Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur.

b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau kompensasi tubuh.

c. Menunjukan teknik/perilaku yang memampukan melakukan aktifitas.

Intervensi :

a. Bantu klien dalam beraktifitas bila tidak mampu

Rasional : dengan membantu aktivitas yang di perlukan pasien akan membantu mengurangi resiko
yang tidak di inginkan.

(Doenges,2000 : 737)

b. Tingkatkan aktifitas perawatan diri pasien setiap saat.

Rasional : aktivitas dapat meningkat jika memotivasi yang sesuai dengan kondisi pasien.

(Doenges,2000 : 737)

c. Berikan alternative dengan periode yang cukup.

Rasional : aktifitas dapat meningkatkan istirahat yang untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.

(Doenges,2000 : 757)

d. Pantau rtespon terhadap aktifitas

Rasional : meningkatkan kontrol terhadap situasi

(Doenges,2000 : 738)

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

a. Trauma : Kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).

Ditandai : Tak ada jaringan hidup.

Tujuan : Menunjukan regenerasi jaringan.

Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka.

Intervensi

a. Kaji/ ukuran, wama, kedalaman luka , perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penambahan kulit dan kemungkinan
petunjuk tentang sirkulasi pada area luka.

b. Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Rasional : Menurunkan resiko infeksi.

c. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Rasional : Mencegah kontaminasi dengan agent dan mencegah infeksi.

d. Siapkan/bantu prosedur bedah.

Rasional : Mempercepat penyembuhan abses.

(Doenges, 2000: 653 )

9. Nyeri berhubungan dengan

a. Kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema.

b. Manipulasi jaringan cidera,debridement luka

Ditandai:

a. Keluhan nyeri.

b. Fokus menyempit, penampilan wajah nyeri.

c. Perubahan tonus otot; respon autonomik.

d. Perilaku distraksi, melindungi; ansietas / ketakutan.

Tujuan : Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.

Kriteria Hasil :

a. Menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks.

b. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur / istirahat dengan tepat.

Intervensi :

a. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka.

Rasional : Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung
saraf.

b. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.

Rasional : Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk mnenurunkan pembentukan edema
setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.

c. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi

Rasional : Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.

d. Tutup jari / ekstremitas pada posisi berfungsi (menghindari posisi fleksi sendi yang sakit)
menggunakan bebat pada papan kaki sesuai keperluan.

Rasional : Posisi fungsi menurunkan deformitas / kontraktur dan meningkatkan kenyamanan.

Meskipun posisi fleksi sendi cendera dapat merasa lebih nyaman, ini dapat mengakibatkan kontraktur
fleksi

e. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi.

Rasional : Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan
tergantung pada lokasi dan luas cendera.

(Doenges, 2000:654)

BAB III

RESUME KEPERAWATAN
Dalam bab ini penulis akan membahs tentang tinjauan pustaka dari asuhan keperawatan pada Tn.T
dengan abses femur dextra di ruang Melati RSUD Dr R Soetrasno Rembang mulai dari pengertian
,etiologi, pathofisiologi, manifestasi klinis, pthway, penatalaksanaan, pemeriksaan penunjang sampai
dengan proses keperawatan yang meliputi fokus pengkajian, diagnosa keperawatan yang di arahkan pad
pathway serta fokus intervensinya

A. Pengkajian

Asuhan keperawatan di berikan pada klien dengan nama Tn.T umur 36 tahun, berjenis kelamin laki-
laki, beralamat, Sendang Agung 4 / 2 Kaliori, Beragama islam, pekerjaan sebagai nelayan, Tanggal masuk
rumah sakit pada 26 Juni 2010 jam 13.40 dan tanggal pengkajian 28 Juni

Dengan diagnosa medis Abses Femur Dextra. dengan keluhan utama Pasien mengatakan nyeri, nyeri
semakin terasa saat bergerak cekot-cekot, nyeri pada femur dextra, nyeri terasa hilang timbul dengan
skala nyeri 4

Kaki pasien mengalami bengkak sudah satu minggu yang lalu sebelum dibawa ke RS pada tangal 26 uni
2010. sebelumnya pasien jatuh dari sepedah montor. tindakan yang dilakukan pasien adalah memijit
kakinya ditukang pijit. Karena tidak kunjung sembuh pada tanggal 26 Juni 2010 jam 13.40 pasien dibawa
ke RSU dr. R. Soetrasno Rembang. Pasien masuk lewat UGD di UGD pasien mendapatkan terapi inf. RL
20 tetes per menit, injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr Intra Vena, injeksi Torasic 2x1 gr Intra Vena, Setelah
mendapatkan terapi dari IGD pasien dipindah ke urang Bougenvil. Tetapi pada 26 Juni 2010 jam 13.00
WIB pasien dipindah lagi ke ruang Melati untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di RS. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit asma, jantung DM, hipertensi dan penyakit menular lainnya dan keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan.

Pada Pengkajian pola fungsional di dapatkan data tentang Pola Perpesi dan pemelihraan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan begitu penting . hal ini terlihat dari apabila ada salah satu keluarga
yang sakit segera dibawa kepelayanan kesehatan.

Pola nutrisi / metabolik Sebelum sakit Sebelum sakit pasien makan 3x/hari dengan menu nasi, sayur,
lauk. minum 6-8 gelas/hari dan Selama sakit Pasien makan 3x/hari sesuai menu RS. Makan habis porsi.

Pola eliminasi Sebelum sakit pasien buang air besar 1x/hari dengan konsutensi lembek, dan tidak ada
keluhan dan selama sakit pasien belum pernah buang air besar.

Pola aktifitas dan latihan selama sakit segala aktifitas di bantu oleh orang lain / keluarga.

Pola tidur dan istirahat: pasien susah untuk istirahat Pada Pemeriksaan fisik Keadaan umum Lemah,
Kesadaran compasmentis denganTanda-tanda vital tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 360C, nadi 88
x/mnt, RR20 x/mnt, Ekstremitas atas Tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes / menit dan pada bagian
bawah Terdapat benjolan pada paha kanan bagian bawah samping

B. Program terapi :

Senin,tanggal 28 Juni 2010

Ketopain 2x1 gr jam 10.00, 22.00 WIB

Zefazolin 2x1 gr jam 10.00, 22.00 WIB

C. Analisa Data

Analisa yang di dapat dari pengkajian pada tanggal 28 Juni 2009 pukul 07.00 WIB adalah data subyektif
Pasien mengatakan paha kanannya cekot-cekot dan data obyektifnya nyeri muncul saat bergerak terasa
cekot-cekot pada Femur dextra, skala nyeri 4 nyeri hilang timbul dan pasien tampak gelisah sehingga
didapatkan masalah gangguan rasa nyaman yang di sebabkan proses inflamasi.

Analisa yang kedua di dapatkan data subyektif Pasien mengatakan kakinya sakit bila digerakan nyeri
data obyektifnya pasien tampak menahan sakit bila kaki digerakan, Paha kaki kanan bagian bawah
tampak bengkak dan aktifitas pasien dibantu sehingga di dapatkan masalah Immobilisasi berhubungan
dengan kerusakan integritas jaringan.

Analisa yang ketiga didapatkan data obyektif Pasien makan habis porsi. Pasien tidak mau makan
makanan tambahan yang dibelikan oleh isrinya, Pasien tampak lelah dan pasien mual tiap habis makan
sehingga didapatkan masalah Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

D. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul dari analisa data yang telah di lakukan pengkajian TnT. Adalah
gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan pasien
mengatakan paha kanannya terasa nyeri, nyeri muncul saat bergerak terasa cekot-cekot pada Femur
dextra, skala nyeri 4, nyeri Hilang timbul dan pasien tampak gelisah.

Immobilisasi berhubungan dengan kerusakan intergritas jaringan yang di tandai dengan Pasien
mengatakan kakinya sakit bila digrakan terasa nyeri Pasien tampak menahan sakit bila kaki digerakan,
Paha kaki kanan bagian bawah tampak bengkak dan aktifitas pasien dibantu.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan ubuh berhubungan dengan anoreksia yang di tandai dengan pasien
makan habis porsi, pasien tidak mau makan makanan tambahan yang dibelikan oleh isrinya, Pasien
tampak lelah dan Pasien mual tiap habis makan.

E. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Rencana tindakan untuk mengatasi permasalahan yang ada pada Tn.T pada hari/tanggal Senin 28 Juni
2009 pukul 07.00 WIB di tetapkan tiap diagnosa.

Diagnosa pertama gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi tujuan yang
direncanakan adalah setelah dilakukan tindakan selama 1x30 menit diharapkan nyeri berhubungan
proses inflamasi teratasi dengan,kriteria hasil skala nyeri 3, pasien tampak rilek.

Intervensi yang dibuat untuk mengatasi permasalahn Tn.T adalah :

Mengobservasi tanda-tanda vital, observasi adanya tanda tanda nyeri non verbal misal : ekspresi
wajah, posisi tubuh gelisah, lakukan kompres dingin

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, kolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik, kelopain 1 gr
intra vena, Zefazolin 1 gr intra vena.

Tindakan yang di lakukan : Mengobservasi tanda-tanda vital, data subyektif pasien kooperatif, data
obyektifnya tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 88 x / mnt, suhu 366oC, respiratore 20 x / mnt,
memberikan injeksi lewat intra vena

Ketopain 1 gr, Cefazolin 1 gr data subyektif pasien kooperatif, data obyektif obat masuk intra vena, tidak
ada alergi. Memberikan pendidikan kesehatan cara mengurangi nyeri dengan teknik distraksi dan
relaksasi data subyektif pasien mengatakan mengerti, data obyektif pasien tampak mempraktekan cara
distraksi dan relaksasi. Mengobservasi tanda- tanda vital data subyektif pasien kooperatif, data obyektif
tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 86 x /mnt, suhu360 C, respiratore 20 x / mnt. Evaluasi : subyektif
pasien mengatakan nyeri cekot-cekot berkurang dengan skala nyeri 3, obyektif pasien tampak lebih rilek
, analisa gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi teratasi, planing
pertahankan intervensi, observasi tanda-tanda vital

Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik

Diagnosa kedua Imobilisasi berhubungan dengan kerusakan intergritas jaringan tujuan yang di
rencanakan adalah setelah dilakukan tindakan selama 1 x 6 jam diharapkan gangguan mobilisasi
berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil pasien dapat
melakukan aktifitas sesuai kemampuannya seperti, makan, ambulasi ditempat tidur, berpakaian secara
mandiri

Intervensi yang di buat untuk mengatasi permasalahn Tn.T adalah :

Bantu klien dalam beraktifitas bila tidak mampu, tingkatkan aktifitas perawatan diri pasien setiap saat,
berikan alternative dengan periode yang cukup, pantau respon terhadap aktifitas, mengobservasi skala
aktifitas

Tindakan yang di lakukan : mengobservasi skala aktifitas data subyektif pasien mengatakan makan,
mandi, toileting dibantu oleh keluarga data obyektif aktifitas pasien tampak dibantu. Evaluasi : subyektif
Pasien mengatakan kakinya sakit bila digerakkan, obyektif tampak menahan sakit ketika kaki digerakkan,
skala pola aktivitas 17, analisa gangguan mobilisasi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan
belum teratasi planing lanjutkan intervensi, bantu klien dalam beraktifitas bila tidak mampu, tingkatkan
aktifitas perawatan diri pasien setiap saat, berikan alternative dengan periode yang cukup, pantau
rtespon terhadap aktifitas

Diagnosa ketiga resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia tujuan yang
direncanakan adalah setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam diharapkan resiko pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil pasien makan habis 1 porsi, mual (-),
pasien tampak lebih segar.

Intervensi yang dibuat untuk mengatasi permasalahn Tn.T adalah : Pantau intake dan output makanan,
timbang berat badan pasien dan ukur lingkar lengan pasien setiap hari, berikan makanan dalam keadaan
hangat, berikan makan sedikit tapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat, mengobservasi pola
makan pasien, tentukan program diit dan pola makan pasien, kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan diit pasien dan pemeberian bubur.

Tindakan yang di lakukan : Mengobservasi pola makan pasien data subyektif pasien mengatakan setiap
makan merasa mual data obyektifnya pasien makan habis porsi. Evaluasi :

Subyektif pasien mengatakan mual, tetapi memaksa untuk makan, obyektif pasien makanhabis 1 porsi,
pasien tampak lelah, analisa resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi, planing
pertahankan intervensi,

observasi pola makan pasien, anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bagian ini penulis akan membahas tentang kesesuaian dan kesenjangan yang ada antara teori
dengan tinjauan kasus dengan judul asuhan keperawatan pada Tn.T dengan abses femur dextra di
ruang melati RSUD Dr.R. Soetrasno Rembang. Dengan mengunakan metode pemecahan masalah
melaluai pendekatan proses keperawatan serta memuat pula pembahasan pembenaran data yang
kurang sempurna atau kurang tepat karena keterbatasan waktu.

Pada prinsipnya pembahasan menjawab pertanyaan 5W+H dengan memperhatikan aspek tahapan
proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, dan
evaluasi keperawatan.
Dalam pengkajian penulis akan membenarkan data-data pendokumentasian yang belum sempurna
karena kurang ketelitian dan keterbatasan waktu dan kurangnya penulis mencantumkan data dan
suasana ujian yang mempengaruhi psikis penulis.

Adapun data-data itu anatara lain :

Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunanayat kesehatan
keluarga

Keterangan :

: : laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

Pembenaran :

Di sini penulis mencantumkan genogram keluarga, yang seharusnya penulis tidak perlu
mencantumkannya karena abses bukan merupakan penyakit menurun

Pengkajian pola fungsional

a. Pola nutrisi / metabolik

Sebelum sakit :Sebelum sakit pasien makan 3x/hari dengan menu nasi, sayur, lauk. Minum 6-8
gelas/hari.

Selama sakit :Pasien makan 3x/hari sesuai menu RS. Makan habis porsi.

Pembenaran :

Di sini penulis lupa mencantumkan konsumsi minum pada saat sakit: pasien hanya minum liter air
aqua, hal ini penting karena dengan mengetahui asupan air kita bisa mengukur balance cairan agar
turgor kulit normal.
b. Pola eliminasi

Sebelum sakit : BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, dan tidak ada keluhan.

Selama sakit : -

Pembenaran :

Di sini penulis lupa mencantumkan pola eliminasi BAB pada saat sakit pada hal ini sangat penting untuk
mengetahui tentang asupan nutrisi pasien, jika asupan nurtrisi terpenuhi dapat membantu proses
penyembuhan

c. Pola prsepsi diri

Di sini penulis lupa untuk mencantumkanya/tidak terkaji

Penambahan :

Pasien mengatakan kesehatan adalah suatu hal yang penting.Dan bila ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan

Pemeriksaan fisik

a. Ekstremitas

Atas : Tangan kiri terpasang infus RL 20tpm

Bawah : Terdapat benjolan pada paha kanan bagian bawah

samping

Pembenaran :

Seharusnya penulis mencantumkan kekutan otot pada ekstremitas bawah kanan , untuk memperkuat
suatu tegaknya diagnosa

Diagnosa Keperawatan Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

yang ditandai dengan : Pasien mengatakan paha kanannya cekot-cekot, nyeri muncul saat bergerak,
cekot-cekot pada Femur dextra dengan skala nyeri 4, nyeri hilang timbul dan pasien tampak gelisah

Pada data ini kurang mendukung untuk tegaknya diagnosa sehingga penulis menambahkan adanya
tanda-tanda inflamasi. Tanda- tanda utama inflamasi adalah: rubor (kemerahan jaringan), kalor
(kehangatan jaringan), tumor (pembengkakan jaringan), dolor (nyeri).

Pada diagnosa gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi kurang sesuai maka
penulis melakukan pembenaran dan seharusnya nyeri berhubungan dengan regangan dan distorsi abses
(kerusakanjaringan).

( Doenges,2000:241 )

Nyeri akut yang tidak reda akan mempengaruhi sistem pulmonari, koordiavaskuler, gastrointestinal,
endokorin dan imonologik

(Smeltzer, 2002:212)

Nyeri merupakan keadaan di mana individu menglami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan yang
hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang

(Carpenito 2000:45)

Alasan penulis mengangkat diagnosa ini sebagai diagnosa yang pertama karena keluahan utama pasien
adalah nyeri pada kaki kiri dengan skala lima dan nyeri harus segera diatasi karena bisa menyebabkan
ketidaknyamanan dan menggangu.

Nyeri akut dan berat dapat menyebkan kolaps kardiovaskuler dan syok

(Corwin 2002:227)

Nyeri yang tidak diatasi secara adekuat mempunyai efek yang membahayakan di luar kenyamanan
selain merasakan ketidak nyamanan juga mengganggu

(Smeltzer 2001:214)

Nyeri yang dialami oleh pasien dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk pengalaman masa lalu
dengan nyeri : ansietas, usia, faktor-faktor ini dapat meningkat atau menurun perspsi nyeri pasien,
meningkatnya dan menurunya toleran terhadap nyeri dan pengaruh sikap respon terhadap nyeri

(Smeltzer 2001:220).

Penulis menentukan kriteria waktu satu kali 30 menit diharapkan nyeri berhubungan proses inflamasi
teratasi dengan, kriteria hasil skala nyeri 3 Pasien tampak rilek.
Intervensi :

a) Mengobservasi TTV

Rasional : perubahan tanda-tanda vital pasien yang mengalami nyeri

(Doenges, 2000 813-814)

b) Observasi adanya tanda-tanda nyeri

Rasional : mengetahui keadaan umum yang menunjukan pasien mengalami nyeri dan untuk mengetahui
skala nyeri sebelumnya

(Doenges, 1999 : 458)

c) Lakukan kompres dingin

Rasional : dengan kompres dingin pembuluh darah akan mengalami vaso konstriksi

(Bruner & Suddart 2001 : 1138)

d) Ajarkan tekni distraksi dan relaksasi

Rasional : teknik distraksi atau pengalihan perhatian bisa mengurangi atau menekan nyeri

(carpenito, 2000 : 47)

Rasional : teknik relaksasi diharapkan menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan
intensitas nyeri

(carpenito, 2000 : 47)

e) Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik, ketopain 1 gr IV, Zefazolin 1 gr IV

Rasional : analgetik sama dengan pusat otak (hipotalamus ) untuk

menurunkan persepsi nyeri (Doengoes, 1999 : 675)

Implementasi yang berhasil di laksanakan untuk mengatasi masalah di atas adalah mengobservasi
tanda-tanda vital,mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, kolaborasi dalam pemberian analgetik dan
antibiotic ketopain 1 gr intra vena, Zefazolin 1 gr intra vena.

Evaluasi pada tanggal 28 Juni 2010 pukul 12.30 WIB di dapatkan data

pasien mengatakan nyeri cekot-cekot berkurang dengan skala nyeri 3, pasien tampak lebih rileks, analisa
gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi belum teratasi, masalah yang belum
teratasi didelegasikan pada perawat yang jaga berikutnya utuk di lanjutkan rencana tindakan karena
keterbatasan waktu penulis dalam melakukan asuhan keperawartan.
2. Immobilisasi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan yang ditandai dengan pasien
mengatakan makan, mandi, toileting dibantu oleh keluarga, aktifitas pasien tampak dibantu, pasien
tampak menahan sakit bila kaki digerakan, paha kaki kanan bagian bawah tampak bengkak, aktifitas
pasien dibantu dengan etiologi Kerusakan integritas jaringan dan problem Immobilisasi. pada data
obyektif kurang lengkap untuk menunjukan masalah imobilisasi Seharusnya penulis mencantumkan
kekeutan otot pada ekstremitas bawah kanan , untuk memperkuat suatu tegaknya diagnosa.

Pada diagnosa 2. Immobilisasi berhubungan dengan kerusakan intergritas jaringan kurang sesuai maka
penulis akan melakukan pembenaran, Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi
tubuh (gangguan neuromuskular)

( Doenges,2000:241 )

Mobilisasi tergantung pada interaksi yang terkoordinasi antara fungsi sensorik persepsi,keterampilan
motorik, kondisi fisik, tingkat kognitif, dan kesehatan premorbid, serta variableeksternal seperti
keberadaan sumber-sumber komunitas, dukungankeluarga, adanya halangan arsitektural ( kondisi
lingkungan), dan kebijaksanaan institusional.

Pengelolaan imobilisasi menjadi sangat penting karena bertujuan untuk dapat mempertahankan atau
bahkan meningkatkan taraf hidup fungsional, dengan parameter kemampuan untuk melakukan ADL
(Activities of Daily Life). Rehabilitasi medik, dukungan keluarga dan lingkungan merupakan faktor utama.
dalam pengelolaan imobilisasi. Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan latihan-latihan
yang terprogram.

(carpenito, 2000 : 2)

Intervensinya :

a) Bantu klien dalam beraktifitas bila tidak mampu.

Rasional : dengan membantu aktivitas yang di perlukan pasien akan membantu mengurangi resiko yang
tidak di inginkan.

(Doenges,2000 : 737)

b) Tingkatkan aktifitas perawatan diri pasien setiap saat.

Rasional : aktivitas dapat meningkat jika memotivasi yang sesuai dengan kondisi pasien.

(Doenges,2000 : 737)

c) Berikan alternative dengan periode yang cukup.

Rasional : aktifitas dapat meningkatkan istirahat yang untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.

(Doenges,2000 : 757)

d) Pantau respon terhadap aktifitas

Rasional : meningkatkan kontrol terhadap situasi

(Doenges,2000 : 738)

e) Mengobservasi skala aktifitas

Rasional: pasien mampu mandiri (nilai 0) atau memerlukan bantuan/peralatan yang minimal (nilai 1);
memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan (nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan
yang terus menerus dan alat khusus (nilai 3); atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4).
Seseorang dalam semua kategori sama-sama mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai
2-4 mempunyai resiko yang terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan dengan imobilisasi.

(Doenges,2000 : 283)

Implementasi : implementasi yang berhasil dilaksanakan untuk mengatasi masalah diatas adalah
mengobservasi skala aktifitas

Evaluasi :

Evaluasi pada tanggal 28 Juni 2010 pukul 12.30 WIB di dapatkan data Pasien mengatakan kakinya sakit
bila digerakkan, tampak menahan sakit ketika kaki digerakkan, skala pola aktivitas 17, analisa gangguan
mobilisasi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan belum teratasi planing lanjutkan
intervensi, obervasi skala aktifitas pasien, bantu pasien dalam pemenuhan aktifitas, berikan ROM aktif ,
masalah yang belum treatasi didelegasikan pada perawat ruangan untuk di lanjutkan rencana tindakan
karena keterbatasan waktu penulis dalam melakukan asuhan keperawartan.

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan ubuh berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan
pasien mengatakan lemas, nafsu makan berkurang dan terasa mual.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: suatu keadaa dimana individu yang tidak puasa
mengalami atau beresiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang
tidak adekuat atau metabilisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik

(carpenito, 2000 : 259)

Penulis menegakan diagnosa Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksia karena terdapat data yang mendukung diagnosa ini, yaitu pasien pasien
mengatakan lemas, nafsu makan berkurang dan terasa mual. pada pengkajian pola metabolisme pasen
makan 2x sehari habis setengah porsi dan ibu pasien mengatakan nafsu makannya turun.
Diagnosa ini penulis diprioritaskan menjadi prioritas ketiga karena kebutuhan berdasarkan kebutuhan
dari Maslow kebutuhan nutrisi termasuk dalam kebutuhan fisiologis. Dimana kebutuhan nutrisi
ditegakan setelah memprioritaskan masalah emergensi. Bahayanya apabila kebutuhan nutrisi tidak
adekuat maka akan dapat menurunkan daya tahan tubuh yang dapat menimbulkan infeksi sekunder.
Selain itu nutrisi yang tidak adekuat tidak dapat mendukung proses penyembuhan

Intervensi :

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : Intake nutrisi adekuat, nafsu makan baik, berat badan normal

Intervensi :

a. Pantau intake dan output makanan

Rasional : Mengetahui asupan yang adekuat dan pengeluaran makanan

b. Timbang berat badan pasien dan ukur lingkar lengan pasien setiap hari

Rasional : Mengetahui status nutrisi pasien

(Doenges, 2000 : 426)

c. Berikan makanan dalam keadaan hangat

Rasional : Meningkatkan nafsu makan

d. Berikan makan sedikit tapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat

Rasional : dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat

(Doenges, 2000 : 426)

e. Tentukan program diit dan pola makan pasien

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan

f. Kolaborasi :Dengan ahli gizi untuk menentukan diit pasien dan peberian bubur.

Rasional : Mengetahui makanan yang disukai pasien yang dapat meningkatkan nafsu makan dan dapat
menyesuaikan diit makanan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

g. Mengobservasi pola makan pasien

Rasional : Mengetahui asupan nutrisi pasien

Implementasi :

implementasi yang berhasil di laksanakan untuk mengatasi masalah di atas adalah Mengobservasi pola
makan pasien data subyektif pasien mengatakan setiap makan merasa mual data obyektifnya pasien
makan habis porsi.

Evaluasi :

pasien mengatakan masih merasa mual, tetapi memaksa untuk makan, pasien makanhabis 1 porsi,
pasien tampak lelah, analisa resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan belum tratasi, planing
pertahankan intervensi, Pantau intake dan output makanan, timbang berat badan pasien dan ukur
lingkar lengan pasien setiap hari, berikan makanan dalam keadaan hangat, berikan makan sdikit dan
makanan kecil tambahan yang tepat, tentukan program diit dan pola makan pasien, kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan diit pasien dan pemeberian bubur. masalah yang belum treatasi di
delegasikan pada perawat ruangan unruk di lanjutkan rencana tindakan karena keterbatasan waktu
penulis dalam melakukan asuhan keperawartan.

Diagnosa keperawatan yang teori muncul tetapi di tinjauan kasus tidak muncul.

Adapun diagnosa-diagnosanya adalah sebagai berikut :

1. Resiko tinggi infeksi terhadap berhubungan dengan prosedur invasif

Resiko terhadap infeksi : keadaan dimana seorang individu beresiko terserang oleh agens patogenik atau
oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa,atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal,sumber-
sumber endogen atau eksogen

(Carpenito,2001 : 204)

2. Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus,
perubahan regulasi temperatur.

Hipertermia : keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko untuk mengalami kenaikan
suhu tubuh terus menerus lebih tinggi dari 37,8 C (100 F) per oral atau 38,8 C (100 F) per rectal karena
factor eksternal

(Carpenito 2001 : 21)

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan reduksi aliran darah arteri
dan vena.
Perubahan perfusi jaringan : keadaan di mana individu mengalami atau beresiko mengalami suatu
penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler di sebabkan suatu penurunan dalam
suplai darah kapiler.

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan permiabilitas / kebocoran cairan
kedalam lokasi interstisial (ruang ketiga).

Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam
jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan
ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler
menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, defisit
volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan
asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan
tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat).
Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium,
perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam
saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan

Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan
cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis.
Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh.
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit
adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan
intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti
adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu
terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya. Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar
yaitu : cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di
dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan
terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler.
Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang
terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan
serebrospinal,cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.

Perpindahan Cairan dan Elektrolit Tubuh Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase
yaitu : 4

Fase I : Plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, dan nutrisi dan oksigen
diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal.

Fase II : Cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel
Fase III : Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk ke dalam
sel. Pembuluh darah kapiler dan membran sel yang merupakan membran semipermiabel mampu
memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah.Metode
perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan cara :

1) Diffusi

2) Filtrasi

3) Osmosis

4) Aktif Transport Diffusi dan osmosis adalah mekanisme transportasi pasif. Hampir semua zat
berpindah dengan mekanisme transportasi pasif. Diffusi sederhana adalah perpindahan partikel-partikel
dalam segala arah melalui larutan atau gas. Beberapa faktor yang mempengaruhi mudah tidaknya difusi
zat terlarut menembus membran kapiler dan sel yaitu :

a) Permeabilitas membran kapiler dan sel

b) Konsenterasi

c) Potensial listrik

d) Perbedaan tekanan. Osmosis adalah proses difusi dari air yang disebabkan oleh perbedaan
konsentrasi. Difusi air terjadi pada daerah dengan konsentrasi zat terlarut yang rendah ke daerah
dengan konsentrasi zat terlarut yang tinggi. Perpindahan zat terlarut melalui sebuah membran sel yang
melawan perbedaan konsentrasi dan atau muatan listrik disebut transportasi aktif. Transportasi aktif
berbeda dengan transportasi pasif karena memerlukan energi dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP).
Salah satu contonya adalah transportasi pompa kalium dan natrium. Natrium tidak berperan penting
dalam perpindahan air di dalam bagian plasma dan bagian cairan interstisial karena konsentrasi natrium
hampir sama pada kedua 5

bagian itu. Distribusi air dalam kedua bagian itu diatur oleh tekanan hidrostatik yang dihasilkan oleh
darah kapiler, terutama akibat oleh pemompaan oleh jantung dan tekanan osmotik koloid yang
terutama disebabkan oleh albumin serum. Proses perpindahan cairan dari kapiler ke ruang interstisial
disebut ultrafilterisasi. Contoh lain proses filterisasi adalah pada glomerolus ginjal. Meskipun keadaan di
atas merupakan proses pertukaran dan pergantian yang terus menerus namun komposisi dan volume
cairan relatif stabil, suatu keadaan yang disebut keseimbangan dinamis atau homeostatis

(http://lensaaskep.blog.com/kebutuhan-cairan-dan-elektrolit.html)

4. Resiko tinggi terhadap pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah

Kerusakan pertukaran gas : keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalanya gas (O2 dan
CO2) yang actual (atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru-paru dan system vaskuler

(Carpenito , 2001 : 327)

5. Kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.

Kurang pengetahuan suatu keadaan di mana sorang individu atau kelompok mengalami defisiensi
pengetahuan kognitif atau ketrampilan ketrampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau
rencana pengobatan.

(Carpenito, 2001 : 223)

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan
kulit.

Kerusakan integritas jaringan : keadaan seorang individu mengalami atau beresiko untuk mengalami
kerusakan integumen, kornea, atau jaringan membran mukosa

(Cartpenito, 2001 : 299)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Berdasarkan dari pembahasan maka dapat di simpulkan hal-hal sebagai berikut :

Masalah keperawatan yang muncul pada kasus GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN ABSESS FEMUR
DEXTRA PADA TnT adalah Nyeri berhubungan dengan regangan dan distorsi abses (kerusakanjaringan),
gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh (gangguan neuromuskular), resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan ubuh berhubungan dengan anoreksia.

1. Pada abses femur dextra tidak semua memperlihatkan gejala yang sesuai dengan teori

2. Prinsip pengelolaan pasien dengan abses femur dextra adalah perawatan umum yang
berorentasikan pada kebutuhan pasien.

3. Di dalam kesembuhan pasien ternyata keluarga mempunyai peran yang sangat besar, bila
keluarga di ikut sertakan maka klien akan terlindungi dengan adanya orang terdekat klien kooperatif dan
semangat dari pasien yang ingin sembuh merupakan faktor pendukung sedangkan kurangnya
pengetahuan klien merupakan faktor penghambat dalam pengelolaan kasus
B. Saran

Berdasarkan hasil saran dapat di simpulkan sebagai berikut :

1. Tenaga kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan permasalahan yang
dikeluhkan oleh pasien dengan mengunakan sistem pendokumentasian yang sistematis

2. Untuk mempercepat kesembuhan klien, peran keluarga sangat penting maka keluarga perlu di ikut
sertakan dalam perawatan dan pengobatan klien.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L,J, 2001, Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Klinik (terjemahan), Edisi 3, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (terjemahan), edisi 3, EGC, Jakarta

http://imadeharyoga.com (diakses 30 juni 2010)

http://www.surabayapost.co.id (diakses 30 juni 2010)

http://lensaaskep.blog.com/kebutuhan-cairan-dan-elektrolit.html(diakses 30 juni 2010)

http://ruangkesehatan.blog.com/20%abses (diakses 30 juni 2010)

Price, SA dan Wilson, LM, 1995, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (terjemahan), Eidisi
4, Volume 1, EGC, Jakarta

Smeltzer, S.C, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (terjemahan), Edisi 8, Volume 2, EGC,
Jakarta.

S. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1998, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta

Underwood, J.C.E, 1999, Buku Ajar Ilmu Bedah (terjemahan), Edisi 4, EGC, Jakarta.