Medicina Preventivo

Bioestadstica
&
Epldemlologlo
* e?

Con lo colaboracin de

Miguel Maldonado Fernndez

Doctor en Medicina y Ciruga
Oforrinolaringlogo
Fellow en Rnologa
Expeno Universitario en Metodologa de la Investigacin
Expeno Universitario en Patologa de lo Voz
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el
permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.

2015. CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS, S.L.

I.S.B.N.: 978-84-697-0387-8
Depsito Legal: AS 2225-2014
Imprime: I. Gofer
 A mi familia

Si fe caes siete veces, Ievmcne ocho

Proverbio chino

Existen tres tipos de personas: los que saben contar y las que no.

Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca,

nunca, nunca fe rindas

Winsfon Churchill
Querido/a compaero/a:

La Medicina Preventiva no es el tipo de materia que suelen gustarnos a los mdicos. Probablemente
conozcas a alguien que la considere, directamente y sin paliativos, horroroso. No obstante es ao tras
ao la asignatura mas preguntado en el examen MIR.
Comprendo y comparto totalmente la aversin que puedas sentir al ver una frmula matematica, y
por eso me he empleado a fondo en intentar hacer amena una asignatura que podra convertirse en
un autntico ladrillo. Intenta acercarte a ella con un espritu positivo. Estoy convencido de que, a
travs del duro esfuerzo que diariamente llevas a cabo, no tendras ningn problema en manearte
con la Preventiva. Adems puedo adelantarte que contiere unos conocimientos muy tiles en nuestra
practica profesional.
Una vez ms me gustara tronsmtirte mis ms enrgicos animos. El hecho de estar ahora preparando
el MIR ya implica que tienes las cualidades necesarias para poder aprobarlo: has pasado seis cursos
de dura criba, y no lo habras hecho sin la precisa capacidad de trabaio. Aconseiarte que estudies
mucho est de mas. Ten te en tus posibilidades. Yo la tengo.

Miguel Maldonado
 Mtodo de estudio recomendado
i. Importancia en el MIR de preventiva
a En cada examen MIR, se pueden encontrar unas 27 preguntas directas de esta especialidad, no obstante, con conocimientos de esta
materia, pueden contestorse otras 4 5 preguntas ms, con Io que el nmero total es de unas 32 preguntas anuales (iiies la
asignatura ms rentable!!!)

1.1. Evolucin en los ltimos 34 aos (40 exmenes)

35 35

15

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00t00.01. 02. 03. O4. 05. O. 07. 08. 09. 10. H. 12 13

2. Tiempo que debes dedicar

o El tiempo gue debes dedicar a esta asignatura es de 5 das en la primera, 4 en la segunda vuelta y 1 en el repaso.
o Te recomiendo unas 12 horas diarias de estudio, distribuidas de la siguiente forma: 3 horas de clase, 7 horas de estudio y 2 horas de
test.

3. Organizacin del estudio

o Lo primero gue debes hacer, es mirar la importancia de cada captulo, te daras cuenta, que hay temas de los que casi no se pregunta
nada, mientras que existen otros en los que todos los aos cae alguna pregunta, con lo que no debes ir al examen sin conocer en
profundidad dichos temas.
0 El obietvo del estudio es que comprendes la materia, pues sin entender es difcil recordar algo a largo plazo, debes no obstante
memorizar las cosas ms importantes, utiliza el resumen de cada captulo para ello.
o Lo distribucin recomendada para la teora, es la siguiente:

Primera vuelta Segunda vuelta

Da Materia Da Materia
1 Hasta el captulo (inclusive) 1 Hasta el captulo 7 (inclusive)
2 Hasta el captulo 10 (inclusive) 2 Hasta el captulo 1 1 (inclusive)
3 Hasta el captulo 13 (inclusive) 3 Hasta el captulo 17 (inclusive)
4 Hasta el captulo 18 (inclusive) 4 Hasta el final
5 Hasta el final

4. A modo de introduccin...

Los capitulos ms importantes del examen posado han sido:

l l (estudios observacionales, es decir, cohortes y casos y controles)
- 12 (ensayos clnicos)
No obstante, no deies ningn captulo sin estudiar, aunque emplees mas tiempo en los temas ms rentables.

U1
 . .
.
V..P lMIR o
MlR

CLASIFICACIN POR IMPORTANCIA

IMPORTANCIA Todas las asignaturas A 7

Clasificacion de todas las asignaturas por el nmero de

preguntas lVllR incluidas (directas y relacionadas)
0 ID 20 30 40 50 60 70 BU 90 10)

Ileumo ogia

Infecciosas s7
mgezcivo _ 22

Fmv'lswozia 80

hledcinapremntiva 76
N'Zfl'ologia 74
termal: _ 72

Eldoulno S7
Ginecologlayb. _ 5:3

(:aldiologia _ 52

Memo-mala so
OncooEJ 50

Retllatooza 44

Hemstmvga _ 43
TINmaIOIOG _ 34

Psiquiatria _ 32

Olor-no * 24

Dermatooga _ 22

Inn-u": u
crftalno ogla 18

A.Datologi<a _ 17

Olras especialldaaes _ 12

Eeneta _ u

Gestiol _ u
L1. Vasrular 3

pallauvo; 7

Anestesia - 3

Geriatra - 3

Anatomia | 1

Fsiologla I J.

Medicina Preventiva

Importancia
0102030405060708090100

12. Estudios experimentales _1oo

11. Estudios epidemiolog'cos observacionales _57
14. Validacion de pruebas diagnostica; 29
08. Inere nda estadistica _21
23. lnmunizacion activa y pasiva 21
03. Error y sesgos _s
09. Pruebas de contraste de hipotesis -14
02. Muestreo _u

01. Principios del razonamiento estadstico -1o

18A Cancer -9

10. Medldas de frecuencia de enlermead .6

13. Meiaanalisis .5
1 5A Dem ogra a Is
17. Enlermedades caraiowsculares .4

16. Prevencion sanitaria I3

04. Organizacin y representacion de datos I2
05 Tendencia central y wriabilidad Iz

074 Distribudones de probabllida I1

20. Tabaquismo 1
22. Epidemiologa general de entermedad transimisible l1
06. Probabilidad

9. Enfermedades respiratorias crom'ms

 ' expriMlR

CLASIFICACIN POR RENTABILIDAD

RENBH-DAPBPS las GSQEELO'SW
l

Clasificacion de asignaturas segn la rentabilidad del estudio de cada pgina de su libro

0 10 20 30 4D 50 50 7D 80 50 100

Oncol oga 100

Fa rm a 98

Dermatologia 85

Nefrolagia 64
Gestion _ 61

Pediatria _ 60
Genetica m 56

Hematelosa 55
Medicina preventiva 54

Infecciosas 52

Geriatra 50
Reumalnlogia 50

Neumologa SO

Digestivo 46

Cardiologa 44
Psiquiatria * 44

Neurologa 44

Endocrino 43

A.Patolgica 42
CVescuIar 41

Dtorrino 37

Inmuno _ 32

Ginewlogiavoba 32

Traumatologa _ 32

Oalmulosia _ 26
Paliativos _ 25

Anestesia _ 19

Medcinqeezenvq

124 Estudios experimentales

114 Estudios epidemiologicos observacionales

13. Metaanalisis

14. Validacion de pruebas diagnoslicas

08. Inferencia estadistica

1D. Medidas de frecuencia de enfermedad

03. Error y sesgos

23. Inmunzacion activa y Pasiva

02. Muestreo

01. Principios del razonamienlo estadstico

09. Pruebas de contraste de hipotess

1B. Cancer

15. Demografa

16A Prevencion sanitaria

174 Enfermedades cardiovasculares

04, Organizacin y representacion de datos

05. Tendencia central y variabilidad

20. Tabaquismo

07. Distribuciones de probabilidad

22, Epidemiologia general de enfermedad transimisible

06. Probabilidad

19. Enfermedades respiratorias cronicas

21. Enfermedades osieoarticulares asociadas al envejecimiento

 5. Nmero de pregumos de MIR en los disrnros Cdpruios

A. En la historia del MIR (desde 1980)

l
Bioestadsrico 235

Demografa 24

Metodologa de Id prevencin 49

Enfermedades crnicas 91

Enfermedades Transmisibles 125

 INDICE
Mtodo de estudio recomendado ...................................................................................................................................................... 5
Clasificacin por importancia ...............................................................................................................................................................
Clasificacin por rentabilidad ............................................................................................................................................................... 7
Nmero de preguntas MIR en los distintos captulos ............................................................................................................................... 8
ndice .............................................................................................................................................................................................. 9

Parte l

Captulo l - Principios del razonamiento estadstico ............................................................................................................................. 15

l.- Definicin de estadstica .................................................................................................................................................................. l
2.- Asociacin y causalidad .................................................................................................................................................................. 18
3.- Tipos de estudios epidemiolgicos ................................................................................................................................................... 20
4.- Medicina basada en pruebas ........................................................................................................................................................... 20
5.- Principios ticos .............................................................................................................................................................................. 21

Captulo Il - Muestreo ....................................................................................................................................................................... 24

l.-Poblacin y muestra ......................................................................................................................................................................... 25
2.-Tamao muestral ............................................................................................................................................................................. 25
3.-Tcnicas de muestreo ...................................................................................................................................................................... 28

Captulo III - Errory sesgos ............................................................................................................................................................... 33

l.-Va|idez interna y externa .................................................................................................................................................................. 34
2.-Errores y sesgos ............................................................................................................................................................................... 35

Captulo IV - Organizacin y representacin de datos ......................................................................................................................... 44

1.-Conceptos bsicos ........................................................................................................................................................................... 45
2.-Medidas de frecuencia ..................................................................................................................................................................... 45
3.-Representacin grca elemental ..................................................................................................................................................... 46
4.-Representacin grfica avanzada ..................................................................................................................................................... 47

Captulo V - Tendencia central y variabilidad ...................................................................................................................................... 50

1.-Medidas de tendencia central ........................................................................................................................................................... 51
2.-Medidas de posicin ........................................................................................................................................................................ 52
3.-Medidas de dispersin ..................................................................................................................................................................... 53

Captulo VI - probabilldad ................................................................................................................................................................ 56

l .-Conceptos bsicos ........................................................................................................................................................................... 57
2.-Operaciones bsicas ........................................................................................................................................................................ 57

Captulo VII - Distribuciones de probabilidad ...................................................................................................................................... 60

l .-Conceptos bsicos ........................................................................................................................................................................... l
2.-Modelos de distribuciones de probabilidad ....................................................................................................................................... l

Captulo Vlll - Inferencia estadstica ...................................................................................................................................................

1 .-Estimacin de parmetros poblacionales ........................................................................................................................................... 67
2.-Valoracin de significacin estadstica ............................................................................................................................................... 70

Captulo IX - Pruebas de contraste de hiptesis ................................................................................................................................... 80

i .-Criterios de eleccin ......................................................................................................................................................................... 81
2.-Comparacin de proporciones ......................................................................................................................................................... 82
3.-Comparacin de medias .................................................................................................................................................................. 83
4.-Asociacin entre variables .......................................................................................................................................................... 88
5.-Pruebas no paramtricas .................................................................................................................................................................. 89
6.-Principales pruebas de contraste de hiptesis y sus aplicaciones ......................................................................................................... 91
Parte Il

Captulo X - Medidas de frecuencia de enfermedad ............................................................................................................................ 97

l.-Prevalencia ...................................................................................................................................................................................... 98
2.-lncidenca ........................................................................................................................................................................................ 99

Captulo Xl - Estudios epidemiolgicos observacionales ....................................................................................................................... 102

l.-Infroduccin ..................................................................................................................................................................................... 103
2.Estudios observacionales descripiivos ................................................................................................................................................ 103
3.-Estudios observacionales analticos ................................................................................................................................................... lO

Capfulo XII - Estudios experimenfales ................................................................................................................................................ l 18

l.-Imroduccin ..................................................................................................................................................................................... 1 19
2.-Ensayo clnico aleatorio .................................................................................................................................................................... l 19
3.-Imroduccin de nuevas infervenciones .............................................................................................................................................. 132
4.-Esfudio pragmtica .......................................................................................................................................................................... 135
5.-Ensayo clnico de un solo individuo o N=l ....................................................................................................................................... 135
6.-Ensayos de campo ........................................................................................................................................................................... 135
7.-Ensayos comunitarios ....................................................................................................................................................................... 135
8.-Consorr ........................................................................................................................................................................................... 136

Captulo Xlll - Mefaanlsis ................................................................................................................................................................ 139

l .-|ntroduccin ..................................................................................................................................................................................... 140
2.-Etapas de un melaanlisis ................................................................................................................................................................ 141

Capiulo XIV - Validacin de pruebas diagnsticas .............................................................................................................................. 143

l .-|n1roduccin ..................................................................................................................................................................................... 144
2.-Validez interna de un fesf ................................................................................................................................................................. l45
3.-Valores predictivos ........................................................................................................................................................................... 151
4.- Odds preprueba y postprueba ......................................................................................................................................................... 154

Parle Ill

Captulo XV - Demografa ................................................................................................................................................................ l'l

l.-|n1roduccin ..................................................................................................................................................................................... 162
2.-Demografa estatica ......................................................................................................................................................................... 162
3.-Demografa dinmica ...................................................................................................................................................................... 162
4.-Esfudios de supervivencia ................................................................................................................................................................. l

Parte IV

Captulo XVI - Prevencin sanitaria .................................................................................................................................................... 173

l.-Historia natural de las enfermedades ................................................................................................................................................ 174
2.-Niveles de prevencin ...................................................................................................................................................................... 174
3.-Criferios de intervencin prevenva .................................................................................................................................................. l 75

Parte V

Cap'rulo XVII - Enfermedades cardiovasculares ................................................................................................................................... 181

l.-Morfalidad cardiovascular ................................................................................................................................................................ l82
2.- Aferosclerosis .................................................................................................................................................................................. 182
3.- Factores de riesgo ........................................................................................................................................................................... 182

Captulo XVIII - Cncer ..................................................................................................................................................................... 191

l.-|n1roduccin .................................................................................................................................................................................... 192
2.-Facfores de riesgo ........................................................................................................................................................................... 192
3.-Prncipales neoplasias ...................................................................................................................................................................... 195

Captulo XIX - Enfermedades respiraiorias crnicas ............................................................................................................................. 202

l.-EPOC .............................................................................................................................................................................................. 203

2.-Asma .............................................................................................................................................................................................. 203

lO
3.-Enfermedades respiratorias ocupacionales ....................................................................................................................................... 204
4.-Fibrosis qustica ............................................................................................................................................................................... 205

Captulo XX - Tabaquismo ................................................................................................................................................................ 207

1.-Epidemologa .................................................................................................................................................................................. 208
2. Sustancias txicas ............................................................................................................................................................................ 208
3.- Efecfos biolgicos ............................................................................................................................................................................ 208
4.-Pafologas relacionadas ................................................................................................................................................................... 209
5.-Fumador pasivo ............................................................................................................................................................................... 210
6.-Deshabfuacin fabquica ................................................................................................................................................................ 210

Captulo XXI - Enfermedades osfeoarticulares asociadas al enveiecimienfo ........................................................................................... 212

1 Osteoporosis ................................................................................................................................................................................... 21 3
2.-Arfrosis (osteoarfrfis) ........................................................................................................................................................................ 213

Parfe VI

Captulo XXII - Epidemiologa general de enfermedad fransmisible ..................................................................................................... 217

1.-Infroduccin ..................................................................................................................................................................................... 218
2.-Agenfe causal .................................................................................................................................................................................. 218
3.-Transmsn ..................................................................................................................................................................................... 220
4.-Prevencin ....................................................................................................................................................................................... 221

Captulo XXIII - Inmunizacin activa y pasiva ...................................................................................................................................... 227

1.-lnmunidad adquirida ....................................................................................................................................................................... 230
2.-Vacunas [va artificial) ...................................................................................................................................................................... 230
3.-Programas de vacunacin ................................................................................................................................................................ 232
4.-Principales vacunas .......................................................................................................................................................................... 236
5.-Inmunoglobulnas ............................................................................................................................................................................ 243

Repaso relacional ............................................................................................................................................................................. 249

ndice temtico ................................................................................................................................................................................. 261

H
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Pa rre I
BIOESTADSTICA
CONTENIDO
Capirulo l - Principios del razonamienlo esladslico ........................................................................ 15
Captulo || - Muesrreo ................................................................................................................... 24
Captulo lIl - Error y sesgos ........................................................................................................... 33
Captulo lV - Organizacin y representacin de datos .................................................................... 44
Captulo V - Tendencia central y variabilidad ................................................................................. 50
Caprulo VI Probabilidad ............................................................................................................ 56
Capiulo Vll - Disiribuciones de probabilidad ................................................................................. O
Captulo VIII - lnferencia estadstica ...............................................................................................
Captulo lX - pruebas de conrrase de hiptesis .............................................................................. 80

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Principios del razonamiento estadstico

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

IJ
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98? 98 99f 99 OOfOD. 01.02. 03. 04. 05. 06.07. 08. 09. 10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Definicin de estadstica

Asociacin y causalidad

. Tipos de estudios
epidemiolgicos

Medicina basada en
pruebas

Principios ticos

Imprescindible
o Aprndete las dos reglas mnemotcnicas de los criterios de validez interna y externa de Bradford Hill. Los criterios de Bradford Hill
de validez interna son: Secuencia temporal, Fuerza de la asociacin y efecto Dosis respuesta. Los de validez externa son Consis-
tencia, Plausibilidad, Especificidad y analoga, y encontrar asociacin en un estudio Experimental (ensayo clnico) (7MIR).
o El meior tipo de estudio para estudiar la existencia de causalidad es el ensayo clnico aleatorio (SMIR).
. Cntrate en reconocer los tipos de variables (numricas, es decir, CUANTITATivas; y no numricas o CUALiTATivas) (2MIR).
o Los principios ticos (autonoma, beneficencia, no maleticencia y iusticia) suelen preguntarse a menudo. Sobre todo el de auto-
noma en preguntas de ensayos clnicos.

PREVENTIVA

MEDICINA

e
 l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO
A lo largo cle la historia el acto mdico se ha basado en cono-
cimientos que la mayor parte de las veces no han sido confirma-
dos cientficamente. La bioestadstica es la herramienta que
permite comprobar y demostrar la utilidad de un mtodo dia-
gnstico o teraputico.
Definicin de estadstica
La Estadstica es el coniunto de mtodos necesarios para reco-
qer, clasificar, representar y resumir datos, as como para hacer
inferencias extraer conclusiones- obietivas y cientificas a partir
de ellos. Podemos dividirlo en dos grandes apartados:
a) Estadstica Descriptiva.
b) Estadstica Inferencial.
INFERENCIAL
Ofrece conclusiones
Se describen dos tipos de estadstica: descriptiva e inferencial
l .l . Estadstica descriptiva
En primer lugar se precisa recoger informacin sobre el fen-
meno estudiado y hacerla inteligible. Ello requiere sistematiza
cin, clasificacin y rmentacin visual de los datos, y su ca-
racterizacin a travs de una serie de medidas que resumen su
comportamiento (bsicamente, su tendencia central y su variabi-
lidad).
1.2. Estadistica inferencial
Con los datos ya caracterizados y sistematizados el siguiente
obietivo es extraer conclusiones que proporcionen criterios para
la toma de decisiones o sirvan para identificar nuevas preguntas
a investigar.
La estadstico descriptiva nos da datos que apuntan a ciertas
conclusiones y la inferencial nos dir si esas conclusiones son
correctas o no, calculando la probabilidad de acierto o error.
Por eiemplo, la decisin de indicar cierto tratamiento para de-
terminada enfermedad se debe basar en la demostracin de que
ese tratamiento es efectivo y beneficioso frente a otras opciones
o frente a la alternativa de no tratar. La demostracin se basa en
los datos obtenidos en un tipo de experimento denominado
ensayo clnico aleatorio, en el se realizan las comparaciones
entre el tratamiento prepuesto y las dems alternativas. La deci-
sin de determinar si el beneficio del nuevo tratamiento es signi-
ficativo corresponde a la estadstica inferencial.
Otro ejemplo de inferencia estadstica consiste en determinar
cules son los valores normales'l poblacionales de la concentra-
cin plasmtica de un metabolito, de la tensin arterial, etc.
medido por cierta prueba diagnstica que se esta evaluando.
Ambos eiemplos ilustran las dos aplicaciones fundamentales de
la inferencia estadstica:
a) la estimacin de medidas poblacionales, a partir de los
datos obtenidos de una muestra, y
b) el contraste de hiptesis, que se ocupa del estudio de
comparaqones y OSOCIOCIOneS.
PREVENTIVA
MEDICINA
(fue,
e Mili
Estadistica
inferencial
@?QD
B
La estadstica inferencia] estima el valor poblacional o verdadero
de un parmelro (la media de colesterolemia, un riesgo relativo, el
tamao de una diferencia) a partir de los datos medidos en una
muestra. Para ello calcula un intervalo de conanza, que es un
intervalo que contiene ese valor verdadero con una probabilidad
alta. Por otra parte, proporciona criterios en el contraste de hiptesis
para decidir acerca de la si cacin de una asociacin o de una
diferencia observada. Ambas aplicaciones se engralian, ya que
utilizan algunos elementos comunes.
MIR 05 (8213): Cul de las siguientes afirmaciones es correcta
en relacin a la estadstica?:
l. La estadstica tiene entre sus funciones la correccin de los
errores y sesgos de un mal diseo.
2. Ante un estudio con sesgos nos podemos fiar de los resulta-
dos si el valor de significacin encontrado es razonablemen
te pequeo, por eiemplo p<0,0001.
La significacin estadstico es un criterio obietivo por lo que
puede suplir la obietividad del uicio clnico.
La meior manera de investigar consiste en la obtencin del
mayor nmero p posibles, guindonos por los resultados
obtenidos.
El valor de siqnificacin nos orienta sobre cual es la proba
bilidad de que la diferencia observada sea debida exclusi-
MF
1.3. Variables
Una variable puede definirse como una caracteristica observable
y medible, que puede adquirir diferentes valores, y que repre-
senta el concepto que se quiere investigar.
En funcin de que utilicen o no valores numricos se clasifican
en:
a) Variables cuantitativas ladauieren valores numricos):
o Cuantitativas discretas: slo pueden tomar ciertos valores,
habitualmente nmeros naturales o enteros, sin posibilidad
de adoptar valores intermedios. Eiemplos: n de hiios, n
ingresados en un hospital, etc.
o Cuantitativas continuas: pueden tomar cualguer valor
numrico, de modo que siempre cabe la posibilidad de infi-
nitos valores dentro de un intervalo. Eiemplos: estatura, pe-
so, etct
b) Variables cualitativas (categoras no numricasI:
o Cualitativas nominales: atributos que no mantienen entre s
ningn orden de sucesin o progresin. Cuando slo existen
dos posibilidades, hablaremos de variable dicotmica.
Eiemplos: grupo sanguneo (A, B, AB, 0), resultado de un
tratamiento (dicotmica: xito, fracaso), etc.
o Cualitativas ordinales : siguen algn tipo de gradacin or-
denada. Eiemplos: nivel socioeconmico (baio, medio, alto),
intensidad del dolor (sin dolor, dolor leve, moderado e inten-
so) (MIR), etc.
MIR O3 (7694): Se esta realizando un estudio para conocer el
efecto de un nuevo analgsico. La variable principal de respues-
ta es una escala de dolor con los siguientes valores: l (no dolor),
2 (dolor leve), 3 (dolor moderado) y 4 (dolor intenso). De qu
tipo de variable se trata?:
Variable dicotmica.
Variable continua.
Variable discreta.
Variable ordina|.*
PPPNT' Variable cuantitativa.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 08 (8992): Se realiza un estudio para determinar si se pro-

duce o no hemorragia digestiva con un determinado tipo de
tratamiento. En este caso la variable principal del estudio es de
Asociacin
Cualitativo continuo.
Categrico ordinal.
Categrico discreto.
Cualitativo binario.
Cotegrico dependiente.

En numerosas ocasiones en bioestadstica necesitaremos

dior si dos o ms variables estidseads, es decir, si la
variabilidad de una variablesse sigue de una variabilidad en la
otra variable, y esto no se debe al azar El eiemplo tpico es
identificar factores. de r'es ara elcdesdrrolloaaetienfenmda puede ser una relacin no causal, aspecto que se valorar con el estudio
E. Y asi clasificar la relacin de nuestras dos variables del
estudio en:
a) VarIabJesras'ociadas;(depegdmntes) En este caso las dos
variablesss estaran re'l'gg'in'addg de forma que una variable
variable predictora de Ia otra, la variable desenlace. Ei:
serav
la variable fumar (predictora) se asocia con ca de pulmn
(desenlace). Esta relacin p'udkSjHCausalon'o, pero estn
asociadas de forma significativamente distinta a la que se ex-
p_|icara por el azar.
Causal No causal
El establecimiento de asociacin entre variables no indica causalidad:
coniunto de los ciertos criterios de causalidad
Ei: Es cierto que los dedos amarillos ocasionan cncer de
pulmn? No Sin embargo, s es cierta su a____sociacin: el tabaco
es causa de ambas, pero no hay relacin causal entre dedos
omarilloscncer de pulmn.
EB repeMlR
habitaicidi bhplirhiei'xereri dEizsiid (2+)

En general los fenmenos de Ia salud se consideran dentro de

modelos causales multifactorales. Es decir, un factor de riesgo
identificado como factor causal debe interpretarse cuidadosa-
mente dentro de una compleia trama de factores implicados.
Relacin entre var'ICIbles As para determinar una relacin causal se acude a evaluar una
serie de criterios epidemiolgicos de causalidad, sobre los cuales
se realiza una Mi"Mim-

2.2. Criterios de causalidad

Cmo reconocemos la causa'de una enfermedad en boes-
Independientes Asociadas todstica? No existen criterios nicos,ni newsarios'm suficientes
(MIR) para dar respuesta a esta pregunta hoy en da. Existen
Y O
. varios modelos: determinista modificado, modelo de maraa o
o...
, etc.
...
g.
Los criterios ms habitualmente utilizados son los propuestos por
.
.0 'o Bradford-Hill, que pueden clasificarse en criterios de validez
o '- o o "interna" (propios del estudio realizado) y en criterios de co-
herencia cientfica (la asociacin hallada entre un factor causal y
enfermedad no debe entrar en conflicto con lo que se sabe de la
Dos o ms variables pueden estar asociadas, depender una de otra, o ser enfermedad).
independientes, y no tener relacin entre s

b) Variables noasociadas-'(indepdi'ent's) Cuando dos varia-

bles son independientes asumimos que a'aesttnrelaciona-
das. Sus valores varan de forma diferente.

2.Asociacin causalidad
2.1. Asociacin at causalidad
Es de gran importancia distinguir entre asociacin y causalidad.
La demostracin de una asqcibci :n entre dos variables, no impli-
ca ni es sinnimo de una relacin causa-efecto entre ambas
Existe la posibilidad de observar asociaciones sin gue exista
relacin causal subyacente. Ello puede ocurrir en forma de a_so-
sestablecidas por sesgos, o bien en forma de
ciaciones- esgreas
asociaciones artificiales, por variables queeevolucionan parale-
lamente a un factor causal.

PREVENTIVA

Sir Austin Bradford Hill

MEDICINA

e
l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO
A. FUERZA DE ASOCIACIN (.5MIR) (MAGNITUD, lNTENSlDAD
DE lA ASOCIACIN O TAMANO DEL EFECTO):
A mayor intensidad de la relacin entre dos variables, mayor es
la probabilidad de que exista una relacin causal entre ambas.
Medidores de la fuerza de asociacin: ries o relativo RR odds
ratio (OR) (cuanto mayor sea el RR y la OR mayor sera la fuerza
de asociacin). Otros medidores: coeficiente de correlacin de
Pearson, diferencia de riesgos, de proporciones o de medias...
\I\
(IN i
_\\.\\\\\\\\'\\\n
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l"
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x .
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.IJ
Curso Intensivo MIR Asturias
Fuerza de la asocacin (RR, OR)
No obstante, una asociacin dbil puede ser causal (ei consumo
de cigarrillos-enfermedad cardiovascular, tabaquismo pasivo-
cncer de pulmn). Y una asociacin muy fuerte puede deberse
a un factor de confusin (ei dedos amarillos-cancer de pulmn).
B. SECUENCIA TEMPORAL (4MlR) (TEMPORA
LIDAD):
La causa debe preceder al efecto, aunque puede ser difcil de
establecer esta secuencia (la HTA es causa o consecuencia de
la insuficiencia renal?) Es el nico criterio considerado por alga;
nos autores como necesario (condicin sine qua non).
Curso Intensivo MIR Asturias
Secuencia temporal
A ATENCIN
iOiol: que la causa sea vista posterior a una enfermedad no
quiere decir que no pueda producir dicha enfermedad en los
casos en que la precede (ei. un cardigata tiene limitacin de
su actividad fsica y eso lo hace sedentario, pero eso no des-
carta que el sedentarismo vaya a ser un factor causal de la
enfermedad cardiovascular).
C. EFECTO DOSIS-RESPUESTA (3MIR) (GRADIENTE
BIOLOGlCO):
Si un factor es causal, cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de
exposicin al factor mayor es el riesao de enfermedad (los fu-
madores moderados tienen tasas de incidencia de cncer mayo-
res que los no fumadores, y son an mayores las de los grandes
fumadores).
El trmino "dosis-respuesta", no se refiere a respuesta al
i tratamiento (MIR), esto no es ningn criterio de causalidad.
D. CONSISTENCIA (MIR):
Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser
reproducibles por cualquier investiqador y luaar. Por qu es
criterio de causalidad? Es poco probable gue estudios diferentes
con errores" diferentes puedan Ileaar a una misma conclusin
si sta no fuera cierta.
E. PLAUSlBILIDAD BIOLGICA (5MIR):
La relacin causal sugerida debe mantener la lnea de los prin-
cipios cientficos aceptados en el momento. Por eiemplo, podra
costarnos creer a priori que un microorganismo pueda originar
dao no slo a una clula, sino tambin a sus clulas hiias...
hasta gue descubrimos que es un virus con potencial carcino-
gentico.
Es decir creemos mas en una relacin causal si conocemos su
mecanismo Qatognico. Ei actual: colesterol y aterosclerosis; mas
verosmil tras teora oxidativa de las LDL-colesterol.
F. ESPECIFICIDAD DE LA ASOCIACIN Y ANALOGA:
Si la relacin entre un factor y un efecto es especfica -"B" slo
ocurre si ocurre "A", y la presencia de "A" slo da lugar al efecto
"B"- ello sugiere relacin causal entre "A" y "B". La especificidad
implica que una causa conduce a un nico efecto, no a efectos
mltiples; cierta especificidad aumenta la verosimilitud de la
relacin causal.
HB
Especificidad de la asociacin
La analoga postula que asociaciones causales similares pueden
producir enfermedades similares. Ei: Si un frmaco puede oca-
sionar asma, quiza otro tambin pueda.
G. EVIDENCIA EXPERIMENTAL (EXPERIMENTO O CESACIN DE
LA EXPOSICIN) (5MIR):
La demostracin experimental es la prueba ms slida demostra-
tiva de causalidad (4MIR), pero puede no ser posible realizar el
tipo de estudio que se requerira para ello.
Curso Intensivo MIR Asturias
en?
MIR

La evidencia experimental es Ia prueba ms slida demostrativa
de causalidad, fundamentalmente en forma de ensayo clnico
aleatorio.
Una forma de salvar este problema es: si un factor produce un
efecto determinado (enfermedad), este efecto debera cesar
cuando desaparece el factor. Ei cancer de mama-dieta qrasa es
una asociacin que se postula como causal: agoyara esta rela-
ci_n s, en un estudio experimental (ensayo clnico aleatorio),
muieres con dietas baias en grasa, presentaran una menor inci-
dencia de cncer de mama.
Ms que como criterio puede considerarse como un test de la
ro a hi tesis causal, dndole a la misma robustez.
repeMlR
El estudio clnico aleatorio evalua fielmente la asociacin causal
entre un factor de riesgo y una enfermedad. (5+)
MIR 02 (7430): La meior forma de verificar una hiptesis en
epidemiologa es a travs de:
Un estudio descriptivo.
Un estudio experimental.
Un estudio caso-control.
Un estudio de cohortes.
.U'PWNT' Un estudio transversal.
1.7 a -x
De validez intern a (propios del estudio):
o Fuerza de asociacin: intensidad de relacin.
o Secuencia temporal: causa precede al efecto.
0 Efecto dosis-respuesta: mayor riesgo a mayor dosis y/o
tiempo de exposicin.
De coherencia cientfica (en sintona con conocimientos cientifi-
cos aceptados del momento):
o Consistencia: resultados reproducibles y constantes.
o Plausibilidad biolgica: coherente con conocimientos ac-
tuales de la enfermedad.
o Especficidad de asociacin (y analoga): A slo si B, B slo
si A.
o Evidencia experimental/cesacin de exposicin: compro
bacin mediante ensayo clnico aleatorio.
No existen criterios nicos, ni necesarios ni suficientes (1+)
Q REGLA NEMOTCNICA
CRITERIOS DE VALIDEZ INTERNA
o SEcuencia TEmporaI
0 FUErza de la asociacin
0 Efecto DOsis Respuesta
Sete {Ue un hedor (interno)
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Q REGLA NEMOTCNICA
CRITERIOS DE COHERENCIA CIENTIFICA
COnsistenca, COherencia
PLAusibiIidad biolgica (credibilidad)
ESPecificiddd de asociacin, Analogia
Evidencia experimental
Co pla
espaola
experimental
2.3. Otros criterios de causalidad
A. DESCARTE DE EXPLICACIONES ALTERNATIVAS:
Cuando se valora la relacin entre una factor (presumiblemente
causal) y un efecto (enfermedad) tenemos siempre que conside-
rar Ia posibilidad de haber cometido algn tipo de sesgo, que
dicha asociacin se deba a algn factor de confusin o que se
deba simplemente al M (todas ellas explicaciones de la reali-
dad alternativas de la causal), y por Io tanto que no exista esa
asociacin causal.
Por este motivo, algunos autores consideran primero Ia ausencia
sesgos, factores de confusin y de azar (en este orden), en Ia
evaluacin de una hiptesis causal, y, si realmente no existe
ninguno de estos criterios negativo , eso ya en s mismo es m
criterio importante de que nuestra asociacin puede ser causal.
B. CRITERIO DE INDEPENDENCIA:
Es un criterio que se tiene en cuenta cuando se valoran factores
de confusin: la asociacin vista entre un factor de riesgo y una
enfermedad no tiene por qu deberse enteramente al efecto de
un factor de confusin, aunque se haya detectado en el estudio.
"
Culso Intensiva MIR Asturias 20I0
Establecer Ia ausencia de azar y sesgos en un estudio (incluyendo el
sesgo de confusin), es un criterio de causalidad
E]: Esto sucede as en el caso de la triple asociacin de coleste
rol-tabaco-HTA eri la cardiopata coronaria. Los tres son factores
causales y pueden comportarse como factores de confusin en
un estudio, pero el colesterol sera independiente si mantiene en
cierto grado su efecto (sobre la HTA) tras haber controlado el
efecto de la variable tabaco en el estudia.
C. CALIDAD DE LA EVIDENCIA (en la que apoyar recomenda-
ciones en Ia practica clnica):
Con dicho criterio erarquizamos los diferentes tipos de estudios
en funcin de su validez interna y la fuerza con que demuestran
causalidad (grado en que controlan variables extraas).
De mas a menos: ensayo clnico>cohortes>casos y contro-
les>transversales y descriptivos>ale riesgo agregado>serie de
 l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO
casos>inforrne de un caso... Es importante a la hora de valorar
la aplicabilidad clnica de lo recomendado por un estudio (nos
fiamos de l?en qu grado?) Y as untestdigteelgicoi-tiene
menor validez-i que los estudios analticos (taso's y Controles y
cohortes) (MIR).
MIR OI (7176): CuI de los siguientes estudio tiene MENOS
validez para evaluar la existencia de una relacin causal entre
un posible factor de riesao v una enfermedad?
1. Estudio de casos y controles.
2. Estudios de casos y controles anidado en una cohorte.
3. Estudio ecolaico o correlacional.*
4. Estudio de cohortes prospectivo.
5. Estudio de cohortes retrospectivo.
3. Tipos de estudios epidemiolgi-
COS
Los estudios epidemiolgicos pueden clasificarse segn varios
criterios:
A. SEGN SU FINALIDAD PUEDEN SER:
- Descriptivos, si tienen como finalidad recoger las caractersti-
cas de las variables que se estan estudiando en Ia poblacin,
bien de persona, lugar o tiempo.
- Analtico, si estudia una posible relacin causa-efecto.
B. SEGN LA PERSPECTIVA:
Transversal. Se estudian las variables de una poblacin en un
momento determinado (realizando un corte temporal). Lo
que se mide en este tipo de estudios es Ia prevalencia (nmero
de casos en un momento determinado), y dado que se estudia
un nico momento de Ia poblacin, es imposible establecer
secuencias temporales. Es una instantnea" de Ia situacin.
Longitudinal. Se analiza un periodo de tiempo. Puede servir
para establecer una secuencia temporal, y lo que se mide es la
incidencia (casos nuevos en un cierto tiempo). Es una pelcu-
la de la situacin.
C. SEGN LA ASIGNACIN DE FACTORES DE ESTUDIO:
- Experimental (ensayo clinico). Si el investigador asigna el fac-
tor que se estudia (por eiemplo, un tratamiento) a los distintos
grupos. Puden darse distintas situaciones:
I. Ensayo clnico no controlado. No hay grupo de control (p.
ei. se estudia un grupo antes y despus de un tratamien-
to).
2. Ensayo clinico controlado. Existe un grupo de control, sin
el factor que se estudia (por eiemplo, un grupo sin trata-
miento).
3. Ensayo clnico controlado aleatorio. La asignacin al gru-
po que recibe el tratamiento o al grupo control se realiza
mediante el azar. Es la forma de conseguir grupos com-
parables en todo excepto en el factor que se estudia y por
tanto es la situacin ideal.
- Observacional. Si el investigador no asigna el factor de estu-
dio. Dentro de los estudios observacionales los grupos del es-
tudio se pueden crear:
I. Teniendo en cuenta la exposicin a un factor de riesgo
(estudio de cohortes). Se investiga en cada grupo (expues-
tos y no expuestos) la frecuencia con que se desarrolla un
determinado efecto.
Teniendo en cuenta la presencia del efecto" (por eiemplo
la enfermedad; estudio de casos y controles). Se investiga
cada grupo (enfermos y no enfermos) la frecuencia con
que se presenta un determinado factor de riesgo.
A ATENCIN
OJO! No es lo mismo estudio de cohortes que estudio pros-
pectivo. Sigue leyendo...
D. SEGN EL MOMENTO DE INICIO DEL ESTUDIO:
PREVENTIVA - Prospectivo. El inicio del estudio es anterior a la recogida de los
datos. (EI investigador "mira hacia delante). Por eiemplo, Ia
mayora de estudios de cohortes son prospectivos (se crean
MEDICINA dos grupos de expuestos y no expuestos y se comprueba el de-
gw,
9
sarrollo de enfermedad o "efecto despus del inicio del estu-
dio. Pero existen estudios de cohortes retrospectivos: un estudio
con un grupo sometido a la radiacin de la bomba de Hiros
hima (1945) y otro no sometido a la radiacin, donde se nves-
tiga el desarrollo de leucemias en los 20 aos siguientes
(i965) pero que se ha iniciado en i995 con datos de un regis-
tro histrico.
- Retrospectivo: El inicio del estudio es posterior a la recogida de
los datos (el investigador "mira hacia atrs). Los estudios de
casos y controles son retrospectivos: tenemos un grupo de ca-
sos y otro de controles e nvestigamos la presencia de un fac-
tor de riesgo en el pasado.
MIR 01 (7178): Si identificamos en la practica habitual dos gru-
pos de suietos, uno expuesto a un frmaco o agente etiolgico
(por eiemplo, usuarias de contraceptivos orales) y otro no ex-
puesto a este agente (por ejemplo, muieres que utilizan otros
mtodos de contracepcin) y los seguimos a intervalos regulares
de tiempo para comparar la incidencia de tromboembolismo
venoso entre uno y otro grupo, estamos planteando un:
Estudio de cohortes. *
Ensayo clnico secuencial.
Estudio caso-control.
Ensayo clnico pragmtica.
PFWN. Estudio ecolgico.
MIR O'I (7175): Si identificamos en la practica clinica habitual
pacientes con agranulocitosis y comparamos su exposicin a
frmacos con la de un grupo de individuos de caracteristicas
similares pero que no padecen la enfermedad, estamos plante-
ando un:
Estudio de cohortes.
Ensayo clnico secuencial.
Estudio caso-contro
Ensayo clnico pragmtica.
PIJFNT' Estudio ecolgico.
MIR 03 (7696): Identificamos en Ia practica clnica habitual una
poblacin definida de pacientes con artritis reumatoide que no
han respondido a un tratamiento con metotrexate, y que segn
criterio clinico reciben tratamiento o bien con etanercept o bien
con infliximab. Seguimos la evolucin de la respuesta clinica de
la enfermedad a largo plazo con el obietivo de realizar una
comparacin entre ambos grupos. En este caso estamos plante-
ando un:
Estudio de cohortes.*
Estudio coste-efectividad.
Estudio caso-control.
Ensayo clnico pragmtica o naturolstico.
.UHWNT' Estudio ecolgico.
MIR O3 (7699): Seale la respuesta correcta. Un estudio en el
que se seleccionan dos grupos de suietos, uno formado por
enfermos y el otro por personas libres de la enfermedad de
inters, en el que se compara Ia exposicin a posibles factores
de riesgo en el pasado es un:
Estudio retrospectivo de doble cohorte.
Ensayo de campo.
Estudio retrospectivo de una serie de casos.
Estudio transversal.
QFPN. Estudio de casos controles.*
4. Medicina basada en oruebas
En los ltimos aos se ha intentado que las decisiones y actos
mdicos tengan una base cientfica. Con este fin se ha desarro-
llado la Medicina Basada en Pruebas (Evidence Based Medicine).
Existe una escala que clasifica Ia evidencia cientifica que se
puede extraer de un determinado estudio:
la Pruebas obtenidas de meta-analisis de estudios controlados y
aIeatorzados
lb Pruebas de al menos un estudio controlado y aleatorizado.
Ila Pruebas de al menos un estudio controlado no aleatorizado
llb Pruebas de al menos un estudio cuasiexperimental
III Pruebas de un estudio no experimental descriptivo, como
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

estudios comparativos, estudios de correlacin, y estudios de
casos y controles
IV Pruebas de informes u opiniones de comits de expertos, o
experiencia clnica de autoridades respetables.
Evidencia fuerte
Meta-analisis
Ensayo clnico controlado aleatorio
Ensayo clnico controlado no aleatorio
Ensayo clnico no controlado
Estudio de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios de corte transversal
Series de casos
Estudio de un caso
Evidencia dbil
MIR 10 (9470): Para determinar la efectividad de un tratamiento
quirrgico comparando dos tcnicas diferentes, el tipo de disea
que ofrece la mayor "evidencia cientifica" es:
Un estudio controlado aleatorizado de 50 pacentes.*
Una serie de casos de un nico centro con 475 pacientes.
Un estudio de cohortes de 50 pacientes.
Un estudio con casos y controles de 100 pacientes.
WPWNT Los conseios dados por un panel de expertos mundiales en
base a su experiencia personal.
5. Principios ticos
Los principios ticos que has de regir en un estudio cientco son
el de autonomia, el de beneficencia y el de justicia.
MIR 03 (7707): Si en un ensayo clnico se usa placebo cul es
el proceder correcto?:
l. Por respeto a los principios bioticos comunicrselo a los
suietos que vayan a recibirlo.
2. No comunicrselo a los suietos ya que en caso contrario se
pierde el efecto placebo.
3. Comunicrselo a los suietos una vez concluido el estudio.
4. Comunicrselo a las autoridades sanitarias y comits ticos,
y, si estos lo aprueban, los suietos que participan en el estu-
dio no deben conocer su uso para evitar la prdida del
efecto placebo.
5. Comunicrselo a los suietos en el momento de solicitar su
consentimiento para ser incluidos en el estudio.*
5.2. Beneficencia
Se debe tratar a los pacientes protegindolas de daos y asegu-
rando su bienestar. Incluye el principio de, ante todo, no hacer
dao (Primum non nocere), pero aade como obietvos obtener
el maximo beneficio con los riesgos mnimos.
5.3. Justicia
Se debe tratar a todos los seres humanos con consideracin y
respeto, sin establecer diferencias y distribuyendo los beneficios y
las cargas de la investigacin equitativamente, buscando el
beneficio de todos. Los criterios de inclusin y exclusin de los
estudios no han de ser discriminativos, y no se deben incluir
poblaciones vulnerables a no ser que el estudio slo pueda
realizarse en ellas.
REPASO
7
No hay que confundir ... COTI ...

5.1. Autonoma Variable cuantitativa: Pueden Variable cualitativa: Pueden

ser discretas o continuas. ser nominales u ordinales.
La autonoma es la capacidad de una persona para decidir por Asociacin: Relacin entre Causalidad: Se determina
ella misma. Est disminuida en caso de inmadurez o incapaci- variables significativamente mediante un coniunto de crite-
dad psquica e ignorancia. distinta de la que se explicara rios, ninguno de ellos necesa-
El consentimiento informado es el documento en el que el po- por azar. No implica causali- rio ni suficiente. Si un estudio
ciente reconoce haber recibido y comprendido la informacin dad. no detecta asociacin, esto no
referente a un procedimiento diagnstico o teraputico. excluye causalidad.
En un estudio cientfico debe firmarlo cualquier individuo que
Efecto dosis-respuesta: Es un Respuesta a un tratamiento:
participe, independientemente del grupo en que se incluya (MIR).
criterio de causalidad. EI ries- No es criterio de causalidad.
Los individuos que no lo firmen no deben participar en el estudio
go de enfermar aumenta con
(MIR), aunque limiten la generalizacin de resultados (MIR). Para
mayor nivel y/o tiempo de
que sea Vlido debe cumplir las siguientes caractersticas:
exposicin.
I. Informado: Se debe informar al paciente sobre todos los
aspectos del estudio antes de incluirlo en l (MIR). Consistencia: Mismos resulta- Plausibilidad: En sintona con
2. Comprendido: Se debe informar en trminos comprensibles dos por distintos investigado- los conocimientos actuales de
res > la enfermedad
(MIR) y deiando un periodo de reflexin.
3. Competente legalmente: En caso de menores de edad o
incapaces se recabar el consentimiento de su representan-
te legal.
4. Voluntario. (MIR) Es decir, sin coercin.

MIR 03 (7629): EI tratamiento antirretroviral en un paciente

V|H+ con carga viral de 575.000/mm3 y una cifra de linfocitos
de CD4 de 450/mm3:
l. Es obligado.
2. Slo estara indicado si la carga viral fuera superior a l
milln de copias/ml.
3. En ningn caso se prescribira si los CD4+ son >200/ml.
4. Est indicado si el paciente Io desea.*
5 En estas condiciones slo estara indicado en el contexto de
un estudio clinico prospectivo.

PREVENTIVA

MEDICINA

en
e
 l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO

RESUMEN DE PRINCIPIOS DEL RAZONAMIENTO ESTADSTICO

1. DEFINICIN DE ESTADSTICA
o La Estadstica es el coniunto de mtodos necesarios para recoger, clasificar, representar v resumir datos, as como para hacer
inferencias extraer conclusiones- obietivas y cientficas a partir de ellos. As podemos dividirla en dos grandes apartados: Estads-
tica Descriptiva y Estadstica Inferencial.
o La Estadstica Descriptiva recone, sistematiza v representa los datos observados de un fenmeno a estudio, caracterizando su
comportamiento a travs de una serie de medidas (bsicamente, su tendencia central y su variabilidad). La Estadstica inferenciaI
extrae conclusiones que proporcionen criterios para Ia toma de decisiones clnicas o sirvan para identificar nuevas preguntas a in-
vestigar. De esta forma, Ia estadstica descriptiva nos ofrece datos que apuntan a ciertas conclusiones y Ia inferencial nos dir si
esas conclusiones son correctas o no, calculando Ia probabilidad de acierto o error.
o Dos son las aplicaciones fundamentales de Ia inferencia estadstica: a) Estimacin de medidas poblacionales (glucemia meda
poblacional); y b) Contraste de hiptesis, que se ocupa del estudio de comparaciones (eficacia de tratamientos) y asociaciones (ta-
boco-cncer).
2. VARIABLES
o Una variable puede definirse como una caracterstica observable y medible, que puede adquirir diferentes valores, y que represen-
ta el concepto que se quiere investigar. Se clasifican en: a) variables cuantitativas: discretas o continuas; y b) variables cualitativas:
nominales u ordinales.
o Las variables cuantitativas discretas slo pueden tomar ciertos valores numricos, habitualmente nmeros naturales o enteros, sin
posibilidad de adoptar valores intermedios (n de hiios en una familia), mientras que las cuantitativas continuas pueden tomar
cualquier valor numrico (estatura, peso).
o Las variables cualitativas ordinales adquieren atributos que siguen algn tipo de gradacin ordenada (intensidad del dolor (sin
dolor, dolor leve, moderado e intenso MIR). Sin embargo, las variables cualitativas nominales no mantienen entre s ningn orden
de sucesin o progresin (grupos sanguneos A, B, AB, O). Cuando slo existen dos posibilidades, hablaremos de variable dicot-
m (xito versus fracaso).
o En otras ocasiones nos interesa saber si dos (o mas) variables estn o no asociadas, es decir, si Ia variabilidad de una variable se
sigue de una variabilidad en la otra variable, y esto no se debe al azar (identificar factores de riesgo). Se distingue entonces entre:
o) variables asociadas o dependientes (existe alguna relacin entre las variables estudiadas); y b) variables no asociadas o nde-
pendientes (dicha relacin no existe).
3. ASOCIACIN Y CAUSALIDAD
3.1. ASOCIACIN e CAUSALIDAD
o La asociacin no implica causalidad (2MIR). Existe Ia posibilidad de observar asociaciones sin gue exista relacin causal subya-
cente (dedos amarillos y carcinoma de pulmn son variables asociadas, y no por eIIo los dedos amarillos son causa de cancer).
3.2. CRITERIOS DE CAUSALIDAD
o Para determinar una relacin causal se acude a evaluar una serie de criterios epidemiolgicos de causalidad, sobre los cuales se
realiza una valoracin coniunta. No existen criterios nicos, ni necesarios ni suficientes (MIR). Los criterios ms habitualmente utili-
zados son los propuestos por Bradford-Hill:
> . FUERZA DE ASOCIACIN (5MIRI (MAGNITUD, INTENSIDAD DE LA ASOCIACIN O TAMAO DEL EFECTO):
A mayor intensidad de Ia relacin entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relacin causal entre ambas.
Miden fuerza de asociacin el riesgo relativo (RR) y odds ratio (OR) (cuanto mayor sea el RR y la OR mayor ser lo fuerza de aso-
ciacin). Sin embargo, una asociacin dbil puede ser causal y una asociacin muy fuerte puede deberse a un factor de confusin.
CD . SECUENCIA TEMPORAL (4MIRI (TEMPORALIDADI:
La causa debe preceder al efecto (aunque es difcil demostrarlo). Es el nico criterio considerado por algunos autores como necesa-
I"I0.
C. EFECTO DOSIS-RESPUESTA (3MIR) (GRADIENTE BIOLGICO):
o Cuanto mayor es el tiempo o dosis de exposicin al factor, mayor es el riesgo de enfermedad. Oiok el trmino "dosis-respuesta",
no se refiere a respuesta al tratamiento" , este no es ningn criterio de causalidad (MIR).
D. CONSISTENCIA (MIRI:
Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser reproducibles.
. PIAUSIBILIDAD BIOLGICA I5MIRI:
La relacin causal sugerida debe mantener la lnea de los principios cientficos aceptados en el momento.
ESPECIFICIDAD DE LA ASOCIACIN Y ANALOGA:
THOI'I'IO Si la relacin entre un factor A y un efecto B es especifica, suceder que "B" slo ocurre si se da "A" y la "A" slo da lugar al efecto
"B". La especificidad implica que una causa conduce a un nico efecto, no a efectos mltiples (raro, salvo enfermedades infeccio-
sas). La analoga postula que asociaciones causales similares pueden producir enfermedades similares. Algunos autores describen
otro criterio, Io coherencia, como sumacin de los criterios de analoga y plausibilidacl.
G. EVIDENCIA EXPERIMENTAL IEXPERIMENTO O CESACIN DE LA EXPOSICIN) (MlR):
o La demostracin experimental es la prueba ms slida demostrativa de causalidad (5MIR), pero puede no ser posible realizar el
tipo de estudio que se requerira para ello. Si un factor tiene un efecto determinado (enfermedad), este efecto debera cesar cuando
desaparece el factor.
3.3. OTROS CRITERIOS DE CAUSALIDAD
A. DESCARTE DE EXPLICACIONES ALTERNATIVAS:
i>_ o Ante toda asociacin supuestamente causal es preciso descartar primero que dicha asociacin se deba a algn sesgo, factor de
Z
|.I.I
confusin o que se deba simplemente al m.
>
LLI B. CRITERIO DE INDEPENDENCIA:
CK
a.
<
. Es un criterio que se tiene en cuenta cuando valoramos factores de confusin: Ia asociacin observada no tiene porqu deberse
7.1 enteramente al efecto de un factor de confusin cuando ste exista; podra haber algo ms (una relacin causal independiente del
9 factor de confusin).
o
IJJ
E
gsm
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

C. CALIDAD DE LA EVIDENCIA (en la que apoyar recomendaciones en la prctica clnica):

. Se erarquiza los diferentes tipos de estudios en funcin de su validez interna y la fuerza con que demuestran causalidad: ensayo
Clnico (el mejor)>cohorles>casos y controles>transversal>de riesgo agregado>serie de casos>informe de un caso. Y as un estu-
dio ecolgico tiene menor validez que los estudios analticos (casos y controles y cohortes) (MIR).
4. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
. Descriptivos, s tienen como finalidad recoger las caractersticas de las variables que se estan estudiando / Analtico, si estudia una
posible relacin causa-efecto.
o Transversal. Se estudian las variables de una poblacin en un momento determinado. Se mide la prevalencia. / Longitudinal. Se
analiza un periodo de tiempo. Se mide la incidencia (casos nuevos).
o Experimental (ensayo clnico). Si el investigador asigna el factor que se estudia. Puede estar controlado o no. EI grupo control
puede elegirse de modo aleatorio o no.
o Observacional. Si el investigador no asigna el factor de estudio:
Estudio de cohortes. Se investiga en cada grupo (expuestos y no expuestos) la frecuencia con que se desarrolla un determinado
efecto.
Casos y controles. Se investiga cada grupo (enfermos y no enfermos) la frecuencia con que se presenta un determinado factor de
riesgo.
Prospectiva. El inicio del estudio es anterior a la recogida de los datos. (El investigador mira hacia delante). / Retrospectivo: El
inicio del estudio es posterior a la recogida de los datos (el investigador mira hacia atrs).
U1 . MEDICINA BASADA EN PRUEBAS
Evidencia fuerte
Meta-analisis
Ensayo clnico controlado aleatorio
Ensayo clnico controlado no aleatorio
Ensayo clnico no controlado
Estudio de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios de corte transversal
Series de casos
Estudio de un caso
Evidencia dbil
. PRINCIPIOS TICOS
o Autonoma. El consentimiento informado debe firmarlo cualquier individuo que participe, independientemente del grupo en que se
incluya (MIR). Los individuos que no lo firmen no deben participar en el estudio (MIR), aunque limiten la generalizacin de resulta-
dos (MIR). Debe ser informado, comprendido, competente legalmente y voluntario.
o Beneficencia. Ampla el principio de no maleficencia (primum non nocere), incluyendo obtener el mximo beneficio con los riesgos
mnimos.
o Justicia.

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 Il. MUESTREO

Muestreo n

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

808182 8384 858687 8889 9091 92 93 9495i9598f9697|97 9019899I9900fm.01.02.03.04.05. 116.07.08.09.10.11.12.13.

Nmero de preguntas de cada tema

Poblacin y muestra

Tamao muestral

Tcnicas de muestreo 5

Imprescindible
- Para el clculo del tamao de la muestra al estimar los parmetros poblacionales no se tiene en cuenta el error beta, pero s el
error alta (4MIR).
- No interviene el nmero de pacientes disponibles, ni el nivel de enmascaramento, ni la duracin del estudio (4MIR).
La caracterstica fundamental de una muestra es que sea REPRESENTATIVA de la poblacin de donde se obtiene.
En general, el tamao de la muestra depende de lo exactos que queramos ser en nuestro estudio (a mayor exactitud, mayor tama-
o) y de la variabilidad de lo que estemos midiendo (a mayor variabilidad, mayor tamao).

PREVENTIVA

MEDICINA

9
..

Uno de los obietvos finales del analisis estadstico es la extrapo-
lacin de conclusiones que sean MW. Sin
embargo dichas poblaciones son normalmente demasiado
arandes para poder trabaiar con ellas (ei toda Espaa). Es
practicamente imposible estudiar todas las variables necesarias
en grandes grupos de personas, por ello recurrimos al estudio
de grupos ms reducido , denominados muestras.
Para ello se es rene un grupo (pequeo, en principio) de perso-
nas que sean parecidos" a la poblacin que nosotros querra-
mos estudiar en las variables que nos interesan. Seleccionamos
aguellos ms representativos. Toda muestra ha de representar
fielmente la poblacin de la que se extrae, de forma que
diando nuestra muestra sea como" estudiar a toda la poblacin
en sus variables epidemiolgicas ms importantes.
Definir cul es Ia poblacin de estudio, cul es el tamao nece-
sario para las muestras y qu tcnica de muestreo utilizaremos
para su extraccin son labores de la bioestadstica que aborda-
remos a continuacin.
i. Poblacin y muestra
Ante cualquier estudio nos planteamos siempre tres niveles de
poblacin:
A. POBLACIN DIANA:
Se trata de aquella poblacin grande a la que se refiere el
obietivo del estudio (las muieres espaolas del eiemplo anterior),
y a Ia que queremos generalizar los resultados del estudio. Es el
trmino poblacional ms amplio.
Pero, tenemos facil acceso a los datos de esta poblacin? te-
nemos registradas a todas las muieres espaolas para seleccio-
nar nuestra muestra? Probablemente m. Necesitamos una po-
blacin gue conozcamos; se trata de una cuestin practica.
B. POBLACIN ACCESIBLE O DE ESTUDIO:
Es un subconunto de la poblacin diana, y tiene Ia ventaia de
que sus datos son accesibles, fciles de conocer. Existen diferen-
tes registros o circunstancias que facilitan Ia colaboracin, la
calidad de los datos y el seguimiento. Registros como censos,
listas electorales, padrn... y circunstancias como embarazadas
que acuden a un hospital, drogadictos que acuden a un centro
de rehabilitacin, etc. Sera fcil conocer datos de todos los
drogadictos o de todas las embarazadas de otra forma?
Existen tres niveles de poblacin: muestra, poblacin accesible y pobla-
cin diana
C. MUESTRA:
Es el grupo limitado de individuos que realmente vamos a estu-
ig.
De nuevo es un subconunto del anterior. Seleccionamos suietos
con la finalidad de que este nuevo grupo de suietos represente a
Ia originaria poblacin diana en sus caractersticas y variables.
Sin duda la caracteristica ms importante de una muestra es su
representatividad, de Ia que depende la posibilidad de generali-
zar a la poblacin diana las conclusiones alcanzadas. La repre-
sentatividad depende de los dos factores ms importantes que
caracterizan una muestra:
a) Tamao muestral, nmero de individuos que inte-
gran Ia muestra.
b) Tcnica de muestreo, mtodo que se utiliz para
elegir a sus integrantes.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
lREPRESENTATIVIDAD;
i
L.
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lrT.
l Mini-1
i: ll1; l'u
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x! i'wi
J; nus
Cum masivo MK Anuezoi
-
La representatividad de una muestra se apoya sobre dos aspectos funda-
mentales: el tamao muestral y la tcnica de muestreo
Si alguno de estos dos aspectos se realiza incorrectamente, Ia
representatividad de la muestra no se puede garantizar, y la
validez externa del estudio queda comprometida: es decir, los
resultados obtenidos pueden ser vlidos para la muestra, pero
no son generalizables a Ia poblacin diana ni a ninguna otra
poblacin.
2. Tamao muestral
El tamao muestral es el nmero exacto de suietos que compo-
nen Ia muestra y debe ser ptimo tanto para los obietivos de
nuestro estudio como para las condiciones particulares que se
dan y se asumen en l:
o un nmero insuficiente de participantes puede impedir encon-
trar diterencias o asociaciones buscadas, y concluir errnea-
mente que no existen (estudio con insuficiente potencia);
o un nmero excesivo de suietos encarecer innecesariamente el
estudio y puede detectar como sqnicativas diferencias o aso-
ciaciones que son en realidad irrelevantes (y dar nuevamente
un Falso resultado a nuestro estudio).
El clculo del tamao muestral se realiza mediante m
frmulas existentes segn el diseo del estudio. Bsicamente son
dos los condicionantes globales que determinan el tamao de
una muestra:
a) variabilidad del fenmeno estudiado
b) exigencia deseada en las estimaciones.
2.1. Factores determinantes
Desarrollaremos posteriormente las dos aplicaciones bsicas de
Ia inferencia estadstica:
a) estimacin de parmetros poblacionales' (ei. calcular cual
puede ser la altura media de los venes espaoles) y
b) contrgste de hiptesis (mtodo estadstico aplicable en mu-
chas situaciones: bsqueda de asociaciones o estudios
comparativa , significacin estadstica...)
Son distintos los determinantes del tamao muestral segn el
caso:
A. EN ESTIMACIN DE PARMETROS POBLAClONALES:
l. Variabilidad de la medida que se estima, expresada por su
desviacin tpica o su varianza. A mayor variabilidad, mayor
tamao muestral necesario; Ei. si deseamos conocer la altura
de los nios de 8 a "IO aos y en las escuelas de las que ex-
traemos nuestra muestra observamos una gran diferencia en
las alturas de los distintos nios, necesitaremos estudiar ms
nios que si la variabilidad fuera menor.
' PREVENTIVA
Una medida de tendencia central (ei. la media aritmtica) o de disper-
sin (ei. la desviacin tpica) se denomina estadstico cuando se refiere a
los datos de una distribucin muestral, y parmetro cuando se reere a
Ia poblacin. Es decir, el estadstico es a la muestra lo que el parmetro MEDICINA
a la poblacin.
9
 Il. MUESTREO
3.
La variabilidad del fenmeno a estudio determina, junto con otros facto-
res, el tamao muestral necesario
2. Nivel de conanza y error a deseados en la estimacin.
Veremos despus que el nivel de confianza es Ia probabili-
M de que el intervalo de confianza hallada en nuestro es-
tudio para el parametro que se estima contenga efectiva-
mente en su interior el verdadero valor de dicho parmetro.
A mayor nivel de confianza requerido, mayor tamao mues-
tral necesario. Por eiemplo: intervalo de confianza 160-180
mg/dl de colesterolemia y un nivel de confianza del 95% -)
Podemos tener una confianza del 95% de que el verdadero
valor poblacional de la colesterolemia est entre 160-180
mg/dl; lo que nos deia un 5% de equivocarnos.
El nivel de confianza es establecido a priori por el investiga-
dor (en el diseo del estudio). Con ello se establece tambin
la probabilidad de error tipo a (MIR): probabilidad de que el
verdadero valor del parametro estimado "caiga" fuera del in-
tervalo de confianza calculado, que nuestra medida sea
errnea. Por eiemplo, un nivel de confianza del 95% supone
asumir un riesgo a del 5%. Un mayor nivel de confianza lle-
va implcito un menor riesgo a asumido en la estimacin (son
conceptos complementarios). Por lo tanto a menor riesgo a
que se desee asumir, mayor tamao muestral requerido.
Precisin de la estimacin (MIR). Un intervalo de confianza
con un nivel de confianza dado resultar con mayor o menor
amplitud (distancia entre sus extremos), dependiendo del ta-
mao muestral. A menor amplitud deseada, es decir, mayor
precisin de la estimacin, mas suietos deberan estudiarse.
Ei anterior: 180 menos 160 hacen 20 mg/dl de amplitud del
eiemplo anterior. Si quisiramos estrechar ms (I 75-
ISmg/dl) nuestro intervalo de confianza para el mismo ni-
vel de confianza necesitariamos aumentar el tamao mues-
tral.
PREVENTIVA
ec... lmenliul Min Amat-2003
MEDICINA
A mayor intervalo de confianza (aspa gorda), menor precisin
6
Proporcin esperada del fenmeno a estudiar (MIR). En el
caso concreto de la estimacin de una proporcin poblacio-
n_al (por eiemplo, la prevalencia de una enfermedad -cul
es la pr0porcin de hipertensos en la poblacin?), el clculo
del tamao muestral requiere anticipar un valor esperado
para la proporcin poblacional que se estima. Tal valor pue-
de tomarse de datos orientativos previos o, si no se dispone
de informacin alguna, puede asignarse por defecto un valor
de 0.51 (50%), en cuyo caso se obtendr un tamao muestral
mximo.
Nmero de no respuestas (MIR) (no respondedores como
pacientes que no siguen el programa, por eiemplo) debe ser
pegueo, y no estar relacionado con la enfermedad que es-
tudiamos. A mayor nmero esperado de pacientes que no
respondan o se pierdan en el estudio, mayor habr de ser el
tamao muestral.
MIR 04 (7970): Un investigador desea determinar la prevalencia
de tabaquismo en nios de 12 aos en una zona urbana me-
diante un estudio descriptivo. Para calcular el tamao muestral
que necesita para su estudio ya posee los siguientes datos: ta-
mao de la poblacin de 12 aos, porcentaie de prdidas, la
precisin con la que desea dar la prevalencia que obtendr (por
eiemplo 5%) y ha seleccionado un nivel de conanza (por eiem-
plo 95%). Qu otro dato le falta?:
Estimar el error beta.
Estimar la promrcilgperada de tabaquismo.
Estimar la desviacin estndar del tabaquismo.
Estimar el error alfa.
9.p Estimar la media esperada del tabaquismo.
MIR 06 (8473): Para el clculo del tamao muestral en un
estudio descriptivo en el que la variable de inters es dicotmica
se precisa conocer los siguientes ingredientes, EXCEPTO uno:
I. Proporcin esperada de la variable de inters en la pobla-
cin.
Precisin deseada del intervalo cle confianza.
El error beta asumible por el investiqador. *
Nivel de confianza del intervalo.
9H5935 Frmula para calcular el tamao muestral para un estudio
descriptivo con una variable dicotmica.
MIR 09 (9249): Cul de las siguientes situaciones sugiere que
necesitara un menor tamao muestral para alcanzar los obieti-
vos de un ensayo clnico?:
I. Un ensayo que intenta evaluar la diferencia de mortalidad
de un nuevo tratamiento frente al placebo, en el que la mor-
talidad del grupo placebo es muy baia.
Un ensayo clinico cuyo obietivo es evaluar la capacidad de
un nuevo tratamiento para reducir la tensin arterial, en el
que se producir mucho error aleatorio en la medida de la
tensin arterial.
Un ensayo en el que pretende evaluar el efecto de un inmu-
nosupresor sobre la dosis acumulada de esteroides en pa-
cientes diagnosticados de arteritis de clulas gigantes, en el
que se intenta demostrar diferencias de dosis pequeas en-
tre ambos grupos de tratamiento.
4. Un ensayo clnico en el gue usted asume una probabilidad
de error alta del 0.1 en vez del 0.05 habitual.*
5. Un ensayo clnico en el que usted pretende tener una poten-
cia del 0.9 en vez del 0.8 habitual.
El error alta es la probabilidad de encontrar un resultado significativo
que realmente no existe. Si toleramos un error alta mayor, nuestro estu-
dia no es "tan bueno".
B. CONTRASTE DE HIPTESIS:
I. Variabilidad (3MIR) del fenmeno que se estudia, al igu_al
que en la estimacin de parametros.
2. Riesgo a o de error tipo I (error de primera especie) (2MIR).
Determina la probabilidadl asumida a priori por el investiga-
Para el calculo del tamao muestral en este caso debemos multiplicar
la proporcin esperada del fenmeno a estudio por su complementario,
esto es, si P=0.3 su complementario seria q=0.7. Si buscsemos el
producto mas alto entre todos las posibilidades (0.1 por 0.9; 0.2 por
0.8,- 0.4 por 0.6...), el mayor seria 0.5 por 0.5. De ah que ante falta de
informacin sobre la proporcin esperada obtemos por 0.5.

dor, de equivocarse en identificar como significativa una di-
ferencia o una asociacin que en realidad no existe (el error
de ver lo que no hay). El riesgo a que el investigador esta-
blece, determina el nivel de confianza (l - a) del estudioQ, a
partir del cual una diferencia o una asociacin observadas se
considerarn significativas, es decir, no atribuibles al azar. A
menor riesgo a o mayor nivel de significacin, mayor tamao
muestral requerido (MIR).
Intervalo de conanza de... Error a de...
95% 5%
99% 1%
. Riesgo o de error tipo It (error de segunda especie) (MIR).
Es la probabilidad asumida de equivocarse en no detectar
como significativa una diferencia o una asociacin que en
realidad s existe_(MlR). El riesgo [3 determina directamente
la potencia del estudio (MIR) (su complementario: l - B), que
es la capacidad del estudio para detectar diferencias o aso-
ciaciones existentes. A menor riesgo deseada o mayor po-
tencia del estudio, mayor tamao muestral necesario (MIR).
Son complementarios.
Nivel de confianza (estimacin de parametros
poblacionales)
Potencia
l
v MIR 05 (8222): Estamos planeando hacer un ensayo clnico para
Aria ir}
(ursu lnlcnsiw MIR Asturias
c}
Recuerda que alfa y beta son errores aleatorios, no sistemticos (sesgos)
4. Magnitud de la diferencia mnima que se desea detectar o
minima diferencia importante (MIR). En una comparacin, el
investigador debe establecer la mnima diferencia gue desea
gue el estudio detecte con el riesgo a establecido. A menor
magnitud de la diferencia mnima detectable, mayor tamao
muestral necesario (5MIR). Es mas fcil detectar diferencias
de un 20% en las cifras de tensin arterial gue una diferencia
de 0.05% entre dos grupos de tratamiento antihiperten'sivo,
por ejemplo. Requerira mayor tamao muestral Ia diferencia
pequea (0.05%).
Estimacin del porcentaie de pacientes que "se perdern
durante el estudia (3MIR).
MIR 02 (7435): Cul es la forma correcta de maneiar las
prdidas de pacientes en un ensayo clnic03:
l. Reemplazarlos.
2. Tratar de evitarlas recordando a los pacientes su compromi-
so de participacin en el estudio.
3. No hay un procedimiento adecuado, si se producen prdi-
das dan lugar al fracaso del estudio.
4. Tener en cuenta las prdidas previsibles al calcular el tama-
o muestra|.*
5. Reemplazarlos, pero asignndolos al azar a uno u otro
grupo.
2 Se considera en principio, en trminos puristas, que el riesgo o error
alfa es el complementario del nivel de confianza. Sin embargo, muchos
autores utilizan indistintamente error alfa que nivel de confianza, al igual
que aparece en muchas preguntas MIR.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
6. En un ensayo que mide mortalidad: mortalidad encontrada en
estudios previos en las diferentes alternativas (MIR).
7. Contraste bilateral (dos colas) o unilateral (una cola) (MIR).
Los contrastes de hiptesis bilaterales o de dos colas requie-
ren mavor tamao muestral, porque son mas exigentes. Es el
caso de comparar, por eiemplo, si dos frmacos son iguales
o diferentes en su eficacia considerando tanto que A pueda
ser meior que B, como que B pueda ser meior que A (dos
opciones]. En el caso de un contraste unilateral o de una cola
se comparara si los frmacos son iguales, o si uno de ellos
en particular es me'or que el otro (A meior que B, por eiem-
plo), sin valorar la opcin contraria (B meior). Por esta razn
es el test de contraste unilateral requiere menor tamao
muestral, pues es menos exigente en sus hiptesis.
41.15
a.t mwlmsuwl m...
Contraste unilateral
.I+J
mwwuumm... Contraste bilateral
El contraste bilateral es mas exigente que el unilateral, dado que tiene en
cuenta dos posibilidades alternativas, en vez de una
comparar la eficacia de dos antibiticos para el tratamiento de
Ia neumona. Cual de los siguientes datos NO es til para
calcular el tamao de la muestra?:
El nmero de pacientes que ingresan con diagnstico de
neumona en nuestro centro, que es de 5 C lCI semana.*
2. EI porcentaie de pacientes que se curan con el frmaco de
referencia, que en los estudios publicados es de un 85%.
3. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo (error
tipo l), que la fiiamos en un 5%.
4. La proporcin de prdidas de pacientes previstas, que en
otros estudios similares de la literatura era de un 10%.
5. La diferencia minima clnicamente relevante entre los dos
fcIrmacos, que la consideramos de un 10%.
MIR 13 (10190) (191): Un Pediatra desea estudiar el sobrepeso
en los nios de 14 aos, segn los valores del IMC [ndice de
masa corporal). Para estimar el tamao muestral necesario
propone un nivel de confianza del 95% y una precisin de l
unidad de IMC. Qu mas parmetros necesita conocer para
determinar el tamao muestral?
La media del IMC en la poblacin.
La varianza del IMC. *
La media y la desviacin tpica del IMC.
El tamao de la poblacin y la media del IMC.
WFST La desviacin tpica del IMC y el tamao de poblacin.
C. NO DETERMINAN EL TAMAO MUESTRAL...
Nmero de suietos disponible (3MIR) (es diferente de n o % de
suietos que se estima que se perdern], duracin del seguimiento
de pacientes (MIR) o los recursos disponibles no determinan el
tamao muestral (MIR). El tipo de enmascaramiento tampoco
determina el tamao muestral (2MIR).
 II. MUESTREO

Mayor tamao muestral si... MIR OI (7197): De los siguientes factores, indique aquel que w
condiciona, a priori, el tamao de la muestra en un ensayo
Variabilidad T clnico:
o.
215 Nivel de confianza T I. La magnitud de Ia diferencia que se intenta encontrar.
29 15, 2. El nivel de enmascaramiento de los tratamientos en estu-
g E Error tipo a J c123
E E
-g_ Precisin T 3. La variabilidad del parametro de medida.
, i 4. EI nivel de proteccin frente al error de tipo I.
Proporcin esperada 50%7 5 La potencia que se pretende alcanzar.
Variabilidad T
MIR 02 (7436): Queremos hacer un estudio para comprobar s_i
. Nivel de confianza un nuevo frmaco antiaqreqante es ms eficaz que Ia aspirina
I m
para reducir Ia mortalidad cardiovascular. Para poder planificar
2% Riesgo a (error tipo l) J
el estudio necesitamos saber cuantos pacientes debemos incluir.
Potencia (i -n t CuI de los siguientes parmetros MEME
tamao de Ia muestra?:
' Riesgo (error tipo ll) J
'I. La mortalidad cardiovascular encontrada en Ios pacientes
:3: Menor mnima diferencia importante2 7Y tratados con aspirina en los estudios previos.
'E 2. La proporcin de prdidas previstas.
8 Contraste bilateral o unilateral Contraste 3. La mortalidad cardiovascular esperada en Ios pacientes
bilateral
tratados con eI nuevo antiagregante.
Mortalidad esperada en cada alternativa
7. 4. EI nmero de centros que van a participar en Ia realizacin
(estudios de mortalidad)
M
'Menor tamao muestral cuanto ms se aleje de 50%, sea mayor o me- 5. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo (error
nor, dado que sera lo mismo multiplicar 03 por 0.7, que 0.7 por 0.3.
tipo I).
2Efectivamente cuanto ms pequea sea la diferencia que queramos ver
(0.05% frente a 20%) ms difcil va a ser, mayor tamao muestral necesi-
taremos. 3. Tcnicas de muestreo
En general... Junto con eI tamao muestral apropiado, Ia representatividad de
Mayor tamao muestral necesario a mayor variabilidad del una muestra depende de la aplicacin de una tcnica de mues-
fenmeno a estudio y/o mayor exigencia deseada en el estudio treo correcta. Existen diferentes tcnicas para seleccionar los
(tanto en estimacin de parmetros poblacionales como en suietos que constituirn Ia muestra, divididas en funcin de que
contrastes de hiptesis). sean muestreos probabilsticos o no probabilisticos.

3.1. Muestreo probabilstico

Abarca una serie de tcnicas que tienen en comn utilizar algn
procedimiento de seleccin aleatoria, de modo que todos los
individuos de Io poblacin de estudio tienen una misma proba-
bilidad de ser incluidos en Ia muestra, siendo sta determinada
por el azar. De este modo, es mas probable que las muestras
obtenidas sean representativas (MIR), y se previenen sesgos de
seleccin (MIR).
A. MUESTREO ALEATORIO SIMPLE:
Cada individuo o unidad de muestreo tiene Ia misma probabili-
dad de ser escogido. Presenta Ia ventaia de ser una m
simple, pero con el inconveniente de querreeguier disponer
previamente de una Iista completa de Ia poblacin de estudio.

MIR 00 Familia (6698): En un ensayo controlado, indique cual

de los siguientes factores condiciona eI tamao de Ia mues-
tr_a del estudio:
l. El error aleatorio de primera especie o de tipo l (a) que se
acepta en su diseo.
2. El error aleatorio de segunda especie o de tipo ll (,6) que se
123 45 78910...K
acepta en su diseo.
3. El poder estadstico del estudio.
4. El nivel de enmascaramiento de los tratamientos en estu-
QQ
5. La variabilidad del parmetro de medida principal.

MIR 00 (6924): Cual de Ios siguientes aspectos Q ha de ser En el muestreo aleatorio simple se extrae un grupo de lCl poblacin
considerado a Ia hora de calcular el nmero de pacientes que aleatoriamente
hay que incluir en un ensayo clnico?:
I. Tipo de variable principal de respuesta. Eiemplo: extraer una muestra de cinco alumnos de una clase
l 2. Grado deseado de proteccin frente a los errores de tipo I y diciendo aI azar cinco nmeros de Ia lista de Ia clase. Todos los
Z
LLI
> ll. alumnos tienen la misma probabilidad de pertenecer a la mues-
IJJ
CK
a. 3. Porcentaje de pacientes que previsiblemente se perdern. tra.
< 4. Tipo de enmascaramiento de los tratamientos.* B. MUESTREO ESTRATIFICADO:
Z 5. Diferencia entre tratamientos que se desea detectar si existe.
9 Es una variante del muestreo aleatorio simple. La poblacin se
o EI tipo de enmasacaramiento pretende evitar los sesgos de informacin.
LLI
divide en dos o ms subarupos (estratos) excluyentes entre si, en
E EI resto si determina el tamao muestral.
funcin de cierta variable que interese controlar por poder ac-
eg.
M13

tuar como factor de confusin (por eiemplo fumadores y no
fumadores en estudio de cardiopata coronaria). Seguidamente,
se extrae aleatoriamente una muestra de tamao proporcional
en cada subgrupo o estrato.
killing
.l;
(Demo mmm MlR Asluu 2005
Fumadores No fumadores
Separamos a la poblacin en funcin de un factor que deseamos contro-
lar como factor de confusin, extrayendo posteriormente sujetos propor-
cionales al tamao de cada grupo formado.
Es el mtodo de aleatorizacin de eleccin cuando se pretende
que un factor pronstico se distribuya por igual en los dos grupos
de tratamiento (MIR), y facilitar controlar el posible efecto del
mismo como potencial factor de confusin.
MIR 02 (7433): Le encargan el diseo de un ensayo clnico en el
que es muy importante que un factor pronstico se distribuya por
iaual en los dos arupos de tratamiento. El mtodo de aleatoriza-
gi_n que usted utilizara es:
Aleatorizacin simple.
Aleatorizacin por bloques.
Aleatorizacin estratificada.*
Aleatorizacin centralizada.
.UFPJN. Aleatorzacin ciega (ocultacin de la secuencia de aleatori-
zacin).
Eemplo: Supongamos que se realiza un estudio acerca de cpm
sumo de alcohol y desarrollo de cardiopata coronaria. Se podr-
a encontrar una asociacin estadsticamente significativa entre
ambos trminos. Sin embargo, si estratificsemos a la poblacin
segn fumadores y no fumadores, encontraramos que el
sumo de alcohol y tabaco se encuentran muy liaados entre s, de
modo que la gran mayora de consumidores de alcohol se en-
contrara en el grupo de fumadores, con lo cual el tabaquismo
ha actuado como factor de confusin, produciendo la observa-
cin de una aparente relacin entre el consumo de alcohol y
cardiopata coronaria (falsa por otra parte). Mediante un mues-
treo estratificado se controlara este fenmeno de confusin.
Esta tcnica presenta el inconveniente de que se precisa conocer
la distribucin de la variable por la que se ha de estratificar.
Control de factores de confusin
.Fase de diseo: Fase de anlisisi
o Muestreo aleatorio (espe- o Analisis estratificado [y tcni-
cialmente estrotificado) cas de aiuste o estandariza-
o Empareiamiento, matching cin)
o Criterios de restriccin o Analisis multivariante (mti-
ples factores)
C. MUESTREO EN ETAPAS MLTIPLES (POLlETPICO):
Se seleccionan unidades primarias de muestreo de una pobla-
cin. Posteriormente se seleccionan, dentro de las unidades
primarias, unidades secundarias, y as sucesivamente las veces
que sea necesario hasta llegar a extraer los individuos de nues-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
tra muestra (seleccionando el total o parte de la ltima unidad
escogida).
Eiemplo: Si se desea estudiar la prevalencia de determinada
enfermedad sobre nios en edad escolar, se pueden seleccionar
escuelas (unidades primarias) y, en cada escuela, muestrear
nios [unidades secundariasl.
Cuando en un muestreo de dos etapas se incluyen todas las
unidades secundarias (por eiemplo, si las unidades primarias
son escuelas y escogemos a todos los nios en cada escuela), se
denomina muestreo por conglomerados.
CHurw liiiclisihi MIR Asturias, 3005
El muestreo por conglomerados selecciona unidades primarias y todas las
secundarias que conforman las primeras: todos los alumnos de cada
colegio
El muestreo en etapas mltiples tiene la ventaia de su utilidad
cuando la poblacin de estudio es grande y dispersa pero se
encuentra agrupado por alguna caracterstica, o cuando no se
dispone de un listado de toda la poblacin de estudio. Su des-
ventaia es que complica el clculo de parmetros poblacionales,
y que puede originar un sesgo de seleccin si los individuos en
cada unidad primaria fueran homogneos respecto alguna de
las variables estudiadas (ei: seleccionar para un estudio de altu-
ra media en poblacin infantil un colegio con un buen equipo
de baloncesto). ,
D. MUESTREO SISTEMATICO:
Se divide el total de la poblacin de estudio entre el tamao de
muestra deseado, hallando asi una constante k de muestreo. El
primer individuo se eliqe al azar y despus se elige sistemtica-
mente uno de cada k individuos, segn algn factor gue los
ordene. [k=n/N, siendo n el tamao muestral y N el nmero
total de individuos de la poblacin]
l l l l
41.4; PREVENTIVA
OK nin-num IK VIINM
Ordenado una poblacin, en el muestreo sistemtico se selecciona
uno de cada k individuos
MEDICINA
9
 ll. MUESTREO

Eiemplo: Seleccionar en una organizacin coleaial a uno de Muestreo probabilstico: misma probabilidad al azar, mayor
cada lO suietos seqn su nmero de colegiado. re o resentatividad.
Como ventaias este procedimiento ofrece la simpleza de su Muestra n de
aplicacin, el poder llevarse a cabo sin precisar un listado com- poblacin N,
pleJ de la poblacin de estudio y el hecho de que, en poblacio- Sencillo y fcil
cada suieto Requiere
nes ordenadas sean una tendencia determinada (por eiemplo, Aleatorio calculo y
tiene una conocer lista-
antigedad en una institucin), asequra una cobertura de todos simple comprensin.
probabilidad do com pleto.
los tigos. La desventaia consiste en que, si existe alguna relacin n/N de ser
entre el fenmeno a estudio y la constante de muestreo, se pue- elegido.
den producir sesgos de seleccin.
Se separa la
3.2. Muestreo no probabilstico poblacin en
Debe cono-
grupos en
Las unidades de muestreo (individuos) se seleccionan empleando Control de cerse la dis-
funcin de
mtodos en los que no interviene el azar. La desventaia comn Estratificado factores de tribucin del
presencia o
de estos mtodos es que, al no tener todos los individuos la confusin. factor en
no de factora
misma probabilidad de ser incluidos en el estudio, la representa- poblacin.
controlar
tividad de la muestra no est asegurada. (tabaco).
A. MUESTREO CONSECUTIVO: Se realizan
Se selecciona a los suietos que cumplen los criterios de inclusin varias fases
especificados en el protocolo del estudio (por eiemplo, a medida de muestreo
que inqresan en un servicio hospitalario pacientes con la enfer- Complica los
Polietpico sucesivas Muy eficiente
medad que estudiamos). Es la tcnica ms utilizada en los ensa- (por conglo- hasta selec- en poblacio-
clculos.
yos clnicos, ya que para aplicar la medida teraputica que se merados si cionar todos nes grandes y
Posibles ses-
somete a evaluacin (efectividad de un frmaco nuevo), no es gos de selec-
dos unidades) o parte de los dispersas.
posible conocer con anticipacin qu individuos desarrollarn la suietos de la
cin.
enfermedad o ncurrirn en los criterios de inclusin. Por ello, en
ltima unidad
general, no es posible la aplicacin de una tcnica de muestreo
seleccionada.
aleatorio en los ensayos clnicos.
No debe confundirse esto con Ia asignacin aleatoria a los gru- Se selecciona
No necesario
pos de estudio (grupo de casos o grupo control) que se hace un suieto al
listado com-
azar y a partir
sobre los participantes seleccionados para el ensayo clnico. pleto. Cubre
de ste, uno Posible sesgo
Sistemtico todos los
Ensayo clnico aleatorizado utiliza... de cada k de seleccin.
tipos (en
individuos de
Muestreo consecutivo (no Muestreo consecutivo (no poblacin
la poblacin
probabilstico) probabilstico) ordenada).
N: k=n/N.

B. INCLUSIN DE VOLUNTARIOS: Muestreo no probabilstico: distinta probabilidad, no asegurada

Es preferible evitar esta tcnica, ya que las personas que se re . resentativdad.
ofrecen voluntariamente a Ia realizacin de un estudio suelen Pacientes que
estar influidas por algn tipo de caracterstica que afectar a la cumplen Tcnica ms
representatividad de la muestra (ei: pacientes hipocondracos, criterios de utilizada en
No se asegu-
preocupados por su salud). Consecutivo ra representa
inclusin del ensayos clni-
tividacl.
protocolo cos.
MIR 06 (8472): Cul de los siguientes muestreos es de tipo no clnico.
probabilstiCOZ:
Se incluyen No recomen-
Muestreo sistemtico. Voluntarios ?
voluntarios. dado.
Muestreo estratificado.
Muestreo de casos consecutivos. *
Muestreo aleatorio simple.
.U'PPNT" Muestreo por conglomerados.

MlR 08 (9009): Hemos realizado un estudio de investigacin en

una determinada area de salud en el que se han incluido 500
pacientes con hipertensin arterial mediante un muestreo de
casos consecutivos. Este tipo de muestreo consiste en:
l. Escoger "a dedo" a los individuos entre la poblacin accesi-
ble que se suponen ms apropiados para participar en el
estudio.
2. Dividir a la poblacin en subgrupos de acuerdo a ciertas
caractersticas, y escoger una muestra al azar de cada uno
de esos grupos.
3. Enumerar cada unidad de la poblacin accesible y seleccio-
nar una muestra al azar.
4. Eleqir a cada individuo aue cumpla con los criterios de
seleccin del estudio dentro de un intervalo de tiempo espe-
cifico o hasta alcanzar un determinado nmero.*
5. Extraer una muestra al azar a partir de agrupaciones natu-
rales de individuos dentro de la poblacin.

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

No hay que confundir COI'I ...

Tamao muestral:
Nmero ptimo de individuos
para un estudio {debe calcular- Nmero disponible de pacien-
se). tes:
Se calcula segn el tipo de Circunstancia limitante que no
estudio, variabilidad de las interviene en el clculo del
distribuciones, ms varios tamao muestral.
factores que decide el investi-
gadon
Determinantes del tamao muestral en:
Contraste de hiptesis: variabi-
Estimacin de parmetros
lidad, riesgo or o error tipo l (1
poblacionales: variabilidad,
especie), riesgo [3 o error tipo Il
nivel de confianza, error a,
(2 especie), mnima diferencia
precisin de la estimacin,
que se desea detectar, pacien-
proporcin esperada del fen-
tes que se perdern (no res-
meno a estudio (mxima 0.5),
ponden), que el contraste sea
nmero de no respuestas.
bilateral ( unilateral).
No determinan el tamao muestral: nmero de suietos disponi-
ble, duracin del seguimiento, recursos disponibles ni tipo de
'
enmascaramiento.
Muestreo probabilstico:
Utiliza procedimientos aleato-
rios. Muestreo no probabilstco: No
Muestreo aleatorio simple, interviene el azar. Muestreo
muestreo estraticado, mues- consecutivo, inclusin de volun-
treo en etapas mltiples, mues- tarios.
treo por conglomerados, mues-
treo sistemtico.
Muestreo sistemtico: Muestreo consecutivo:
Tcnica de muestreo proba- Tcnica de muestreo no proba-
bilstico. Se elige uno de cada k bilstico. Se eligen individuos
individuos. segn criterios de un protocolo.
Nivel de confianza: probabili-
Intervalo de conanza: interva- dad que se tiene de que el
lo de valores de la variable que intervalo de conanza calcula-
incluye con alta probabilidad el do incluya el verdadero valor
valor verdadero estimado poblacional. Ei. 95% de nivel
(media poblacional). de confianza 9 95% de pro-
babilidades de acierto.

PREVENTIVA

MEDICINA

e
 II. MUESTREO

RESUMEN DE MUESTREO
1. POBLACIN Y MUESTRA
0 Se distinguen tres niveles de poblacin:
- Poblacin diana: poblacin grande a la que se pretende generalizar los resultados del estudio.
- Poblacin accesible o de estudio: subconiunto de la anterior en Ia cual tenemos datos sobre todos los individuos integrantes. Debemos
seleccionar un subconiunto representativo de la misma: la muestra.
0 Poblacin muestral o muestra: grupo limitado de individuos que realmente estudiamos. La caracteristica mas importante de una muestra es
su representatividad, la cual nos permitir generalizar los resultados muestrales a Ia poblacin diana (validez externa), y depender funda-
ment lm nte del t moo mu ral la tcnica de muestreo utilizados.

2. TAMAO MUESTRAL
0 Nmero exacto de suietos que componen la muestra. EI tamao muestral ha de calcularse en funcin de la variabilidad del fenmeno a
estudio y el nivel de exigencia de nuestras estimacione , y seran sus factores determinantes distintos segn se trote de: o) estimacin de
parmetros poblacionales (media poblacional de colesterolemia) o b) contraste de hiptesis (bsqueda de asociacin entre variables o dife-
rencias entre tratamientos).
2.1. ESTIMACIN DE PARMETROS POBLACIONALES
0 Variabilidad (desviacin tpica y varianza de la variable estimada). A mayor variabilidad del fenmeno a estudio, mayor tamao muestral
necesario.
0 Nivel de conanza y error a (MIR) deseados en Ia estimacin (nivel de confianza de 95% 9 error a de 5%). Se establecen a priori. A mayor
nivel de confianza o menor error a, mayor tamao muestral.
o Precisin de Ia estimacin (MIR) (mayor precisin, a menor amplitud del intervalo calculado). Si se desea mayor precisin, se requiere mayor
tamao muestral.
0 Proporcin esperada del fenmeno a estudio (MIR). Para calcular el tamao muestral necesario se requiere adelantar la proporcin de suie-
tos que van a presentar Ia enfermedad a estudio. Por defecto se toma la maxima: 0.5. Cuanta mas se acerque a 0,5, mayor tamao.
o Nmero de no respuestas esperado (MIR). Pacientes que se perdern en el estudio. A mayor nmero, mayor debera ser Ia muestra.
2. 2. CONTRASTE DE HIPTESIS
0 Variabilidad (ZMIR) (desviacin tipica y varianza del fenmeno a estudio].
o a, tipo | o de primera especie (nivel significacin) (2MIR). Se estableceaagriori y determina la probabilidad asumida de equivocarse
Error f'
de.
difer ncia ue en realidad no existen. A menor error a, mayor tamao muestral necesario
(e5MIR)
o Error (3, tipo II o de segundo especie (MIR). Tambin se establece a priori y expresa la probabilidad asumida de equivocarse en no detectar
como significativa una diferencia o asociacin que existen (MIR). A menor error [5, mayor tamao muestral requerido (5MIR).
O Potencia (3MIR). Complementario del error (l - El A mayor potencia, mayor tamao muestral.
O Minima diferencia que se desea detectar en el estudio (MIR). A menor diferencia importante detectable (mas difcil), mayor tamao muestral
necesario.
o En un ensayo que mide mortalidad: mortalidad encontrada en estudios previos en las diferentes alternativas (MIR).
0 Contraste bilateral (dos colas) o unilateral (una cola) (MIR). El contraste bilateral es mas exigente (valora Ia igualdad frente a dos alternati-
vas: ser mayor o menor), por ello requiere mayor tamao muestral. El contraste unilateral valora nicamente la igualdad (S) frente a la al-
ternativa, ser mayor.
0 Pacientes que se perdern en el estudio ( no respuestas) (3MIR). A mayor nmero previsto, mayor debera ser el tamao muestral calcula-
do.
0 No influyen en el calculo del tamao muestral: nmero de suietos disponibles (3MIR), duracin del seguimiento (MIR), tipo de enmascara-
mento (2MIR), recursos disponibles...
3. TCNICAS DE MUESTREO
0 Se distinguen tcnicas de muestreo probabilisticas y no probabilstico. EI muestreo probabilstico utiliza algn procedimiento de seleccin
aleatoria, siendo mas probable que las muestras obtenidas sean representativas y evitando sesgos de seleccin (MIR).
3.] . MUESTREO PROBABILSTICO
A. MUESTREO ALEATORlO SIMPLE:
0 Sencillo y de clculo rapido. Presenta el inconveniente de que reguiere el listado completo de Ia poblacin.
B. MUESTREO ESTRATIFICADO:
o Se divide a la poblacin en funcin de la presencia o no de un determinado factor. Seleccionamos posteriormente un grupo proporcional de
entre ambos subgrupos (con y sin factor) para obtener Ia muestra. Es el mtodo de aleatorizacin de eleccin cuando se pretende que un
factor pronstico se distribuya por igual en los dos grupos de tratamiento (MIR). Su ventaia fundamental es poder controlar factores de con-
fu_sin, y su inconveniente la necesidad de conocer la distribucin de dicho factor en Ia poblacin.
C. MUESTREO EN ETAPAS MLTIPLES (POLIEl'PICO):
O Se seleccionan unidades primarias, dentro de las cuales se eligen una unidades secundarias y as sucesivamente, hasta obtener la muestra,
incluyendo todos o parte de los individuos de una determinada unidad de muestreo. Tcnica de muestreo muy til ante poblaciones grandes
y dispersas. Sin embargo el calculo esccompleio y se pueden producirssesgos de seleccin. Si se incluyen todos las unidades secundarias de
los primarias seleccionadas, se denomina muestreo por conglomerados.
D. MUESTREO SISTEMTICO:
0 Se eligen sistemticamente uno de cada k individuos de una poblacin hasta completar Ia muestra requerida, siendo k Ia constante de
muestreo (n/N). No requiere un listado completo de Ia poblacin y ofrece una buena cobertura de todos los tipos de una poblacin ordena-
da (organizacin colegial). Pueden producirsessesgos de seleccin (si l< tiene alguna relacin con el fenmeno a estudio).
3.2. MUESTREOS NO PROBABILSTICOS
A. MUESTREO CONSECUTIVO:
PREVENTIVA O Se seleccionan pacientes con la enfermedad que estudiamos que cumplan unos criterios de inclusin establecidos previamente en un proto-
QLQ. Mtodo mas utilizado en los ensayos clnicos.
B. INCLUSION DE VOLUNTARIOS:
o No recomendada.
MEDICINA

son
9 MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Error y Sesgo

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84
.e
85 86 87 88 B9 90 91 92 93 94 95 95 96 96 97 97 98f 98 99f 99 OOf 00, 01.02. 03.04. 05. 06.07. 08. 09.10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Validez interna y externa

Errores y sesgos

Imprescindible
- Un sesgo o variable de confusin es una variable que influye sobre eI resultado de las intervenciones y que no se distribuye
homogneamente entre grupos. Est relacionado con el factor de riesgo, con el resultado, y ademas NO es un paso intermedio en-
tre ambos(7MIR). '
- Pensamos en factor de confusin si el RR crudo y el RR aiustado difieren de forma significativa (3 MIR).
- Aumentando el tamao de la muestra nunca corregimos ningn tipo de sesgo (2 MIR).
La validez interna es la capacidad de extraer resultados correctamente de una muestra. Indica que los resultados son ciertos, al
menos en esa muestra.
- La validez externa indica la capacidad de extrapolar los datos de la muestra a Ia poblacin de donde se extraio Ia muestra.
Los errores pueden ser aleatorios (al azar) o sistemticos (sesgos). EL error aleatorio proviene de Ia variabilidad del muestreo y de
la variabilidad de las mediciones. No afecta la validez Interna ni externa, pero s afecta Ia precisin de las mediciones.
- Por el sesgo de seleccin se obtienen muestras no representativas de la poblacin. Se corrige empleando tcnicas de muestreo
probabilstico.
- EI sesgo de informacin es el que se comete cuando se cometen errores en Ia recogida de datos. Un tipo de sesgo de informacin
es el sesgo de observacin, que se corrige con tcnicas de enmascaramiento (simple, doble, y triple ciego).
- El sesgo o factor de confusin es una variable que se relaciona con el factor de riesgo, con el resultado, y adems NO es un paso
intermedio entre ambos.
- EI sesgo de confusin se controla en la fase de diseo con muestreo aleatorio estratificado, empareiamiento (matching) y aplicando
criterios de restriccin (excluyendo individuos que presenten la caracteristica que queremos controlar).

PREVENTIVA

MEDICINA

Q
 III. ERROR Y SESGO

validez externa cuando se utiliza una muestra no representativa

l. Validez interna externa de la poblacin general (MIR).

La muestra debe representar a la poblacin que se estudia, as

como las variables elegidas deben representar el fenmeno
obieto del estudio en esa misma poblacin. Slo de este modo
las inferencias realizadas tienen validez. Se describen dos tipos:
validez interna y externa.
A. VALIDEZ INTERNA:
Es el grado en que las conclusiones del estudio son extradas
correctamente (buena construccin y procedimiento), y soporta-
das con solidez por los datos obtenidos. Valida la verdad en el
estudio. Es decir, los resultados son al menos ciertos en la mues-
tr_a en la que hemos realizado el estudio. Es asi como la validez La validez externa valora el grado de comparabilidad y extrapolacin de
interna permite hacer inferencias correctas sobre el efecto de un los resultados de un estudio a otros
factor de riesgo en los participantes del estudio (MIR). Poblaciones

MIR 07 (8755): Cual es el principal inconveniente de las eva-

Iuaciones econmicas realizadas dentro de Ios ensayos clnicos?:
La necesidad de utilizar suposiciones.
La baia validez interna.
La baia validez externa. ik
La bala calidad de los datos de eficacia.
.UFPNT' La falta de rigor cientfico.
Es decir, es difcil extrapolar los resultados de las evaluaciones econmi-
cas a otros estudios

Validez externa presupone validez interna, no as al contrario.

Eiemplo: si en el estudio anterior se utilizan 'ugadores de balon-
ga para calcular la estatura media espaola -y si se ha utili-
zado una cinta mtrica correctamente calibrada-, es ms que
probable que estos resultados, ciertos en la muestra, m sean
extrapolables al resto de los espaoles.

all
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 o}
La validez interna es el grado en que se extraen adecuadamente los datos ' Intel,"o
de un estudio, y son por ello extrapolables a los individuos participantes le?
ez
del mismo
'
MIR 00 Familia (6709): Si un estudio permite hacer inferencias qohd [Jahre
O
correctas sobre el efecto de un factor de riesqo en los participan-
tes de! estudio, diremos que tienen una buena:
Sensibilidad.
Estudiamos las variables de una muestra para poder aproximarnos al
Especificidad.
fenmeno de inters de la poblacin. Para ello necesitamos validez inter-
Valores predictores. na (conclusiones del estudio bien extradas) y validez externa (capacidad
Validez interna.* de extrapolarlas a la poblacin u otras poblaciones)
.UPWNT Validez externa.
No confundir... Con...
MIR 'l'l (9710): Se dice que un estudio observacional tiene vali- Validez interna: Validez externa:
dez interna:
o Grado en que los resultados o Grado en que las conclusio-
l. Cuando se obtiene un resultado estadsticamente significati-
de un estudio son extrados nes de un estudio son gene-
vo.
correctamente de sus parti- ralizables a Ia poblacin
2. Cuando el investiqador ha controlado razonablemente las
cipantes. diana (u otras poblaciones).
posibles fuentes de sesgo.*
o Afecta a la validez interna: o Afecta a la validez externa:
3. Cuando el investigador no ha cometido fraude y los resulta-
sesgo de memoria (sesgo de toda alteracin de Ia validez
dos son autnticos.
informacin), utilizacin de interna, sesgo de seleccin...
4. Cuando se ha publicado en una revista con alto factor de grupos no comparables,
impacto.
sesgo de confusin...
5. Cuando el intervalo de confianza de Ia principal medida de
efecto no incluye el valor nulo.
MIR 'IO (947]): Unos investigadores realizan un estadio con
Todo fallo de procedimiento que impida que las conclusiones del pacientes diabticos provenientes de una unidad de diabetes
estudio no sean extradas de forma correcta afectar a la validez hospitalaria. La aplicacin de los resultados del estudio a pa-
interna: sesgo de informacin (MIR) (sesgo de memoria (MIR)), cientes de una consulta de medicina de familia puede ser err-
utilizacin de grupos no comparables (MIR), sesgos por efecto de nea por un problema de:
factores de confusin (MIR)... Validez interna.
Eiemplo: si en el estudio se debe medir Ia estatura de diferentes Validez externa.*
personas en centmetros, el utilizar una cinta mtrica mal cali Precisin.
brada implica que los datos (las alturas) son ya de por s falsos; Sesgo de clasificacin.
PREVENTIVA la media y varianza sern incorrectas, por eiemplo. .UPANT Confusin.
B. VALIDEZ EXTERNA:
Es el grado en que las conclusiones del estudio son generaliza c. RELEVANCIA CLNICA
bles a la poblacin diana. Valida las inferencas sobre la verdad Otro factor que interviene en que un estudio sea correcto es la
MEDICINA
en el universo (poblacin diana y otras poblaciones). No hay relevancia clnica (que un estudio sea estadsticamente" valido

e
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

no implica que su resultado sea clnicamente importante). En la
relevancia clnica intervienen la magnitud de la diferencia, la
gravedad del problema que se va a investigar, Ia frecuencia, la
morbimortalidad que genera y su coste, entre otros factores.
La relevancia clnica no es subietiva, sino medible. Su medida es
la reduccin del riesgo relativo. Una reduccin de mas del 50%
indica que el estudio realizado ha sido clnicamente relevante.
MIR 04 (7961): En la evaluacin de un ensayo clinico que pre-
tenda comparar la eficacia de un nuevo antiepilptico en dosis
crecientes individualizadas, frente a fenitona en dosis fiias de
150 mg/da en adultos con crisis generalizadas, cul es el
principal problema?:
1. Relevancia clnica.*
2. Validez externa.
3. Validez interna.
4. Reclutamiento.
5. Anlisis de Ia respuesta.
2. Errores ses . os
Error en estadistica es un concepto amplio que incluye todo lo
que falta a Ia verdad de la causa que fuere: por azar, por mal
diseo, realizacin o interpretacin del estudio, etc. Existen dos
tipos: el error aleatorio y el error sistemtico. Un sesgo es el
resultado de un error sistemtico.
muestreo, las muestras resultantes sern diferentes entre s en
algn grado. Si el muestreo ha sido correcto cualquiera de estas
muestras sern representativas. Y, sin embargo, son distintas.
Esto es variabilidad en el muestreo.
Eiemplo: realizamos un estudio para estimar Ia prevalencia de
EA en una poblacin e imaginemos que sta fuera, en reali-
dad, del M A nosotros nos da una prevalencia estimada de
1%, por eiemplo (buen resultado. Si extrairamos en varias
ocasiones el mismo nmero de individuos de Ia mismuobla-
cin con la misma tcnica de muestreo, seguramente obtendr-
amos valores de prevalencia Iiaeramente distintos (21%, 22%,
18%...), y no por ello mal calculadas. Esto seria debido a Ia
variabilidad en el muestreo (aunque todo lo hayamos hecho
Mi.
Para disminuir el efecto de esta variabilidad en el muestreo de-
bemos estudiar mas suietos. El aumento del tamao muestral
disminuye el efecto del error aleatorio (MIR) y aumenta la preci-
sin de las estimaciones.
B. VARlABILlDAD EN LAS MEDICIONES:
Ademas de que pueden salimos muestras Iiaeramente diferen-
t_e_s_, tambin aumentara el error aleatorio por Ia variabilidad en
las mediciones del fenmeno a estudio en los diferentes indivi-
duos de una muestra. Esto se debe a que nuestras mediciones
no sern perfectamente exactas, entendida la exactitud como el
grado en que una medicin representa el verdadero valor que
est siendo medido.
Eiemglo: supongamos que un individuo mide "exactamente
175,420 cms de altura y nosotros le tallamas tres veces consecu-
tivas: 174 cms, 176 cms y 175 cms. Evidentemente son distintas,
aunque hemos medido con esmero. Existe una variabilidad que
aumentara nuestro error aleatorio.
Uno de los orgenes del error aleatorio es la precisin -siempre
Iimitada- de cualquier instrumento de medida. La altura es una
variable cuantitativa continua, pero nuestra tallimetro slo mide
centmetros (no milmetros). Por lo tanto, no es posible realizar
con exactitud una medicin de 175,420 cms; lo ms que nos
acercaremos es a 175 cms, pero nuestra variabilidad en la me-
dicin no har errar en i 1.

No confundirse
Variabilidad en el muestreo:
o Las infinitas posibles mues-
tras de una misma pobla-
cin, aunque todas fueran
representativas, sern siem-
pre ligeramente diferentes
unas de otras.
o Principal fuente del error
aleatorio
o Disminuye, aumentando el
tamao muestral.
Con...
Variabilidad en las mediciones:
o La medicin de las variables
tendra una exactitud siempre
limitada por los propios ins-
trumentos de medida, y se
producirn ligeras desviacio-
nes del verdadero valor que
se est midiendo.
o Puede reducirse, meiorando
Ia precisin de los instrumen-
tos de medida.

Precisin de una estimacin: Exactitud: grado en que una

es inversamente proporcional medicin representa el verda-
a Ia amplitud del intervalo de dero valor que est siendo
confianza; a mayor amplitud, medido.
menor precisin, y viceversa.

El error aleatorio es producto del azar, mientras en los sesgos existe una
tendencia hacia algn lado, por errores en lo metodologia del estudio
Los errores que pueden afectar a las inferencias de un estudio se
pueden controlar en las fases de diseo y realizacin iniciales o
en la fase de analisis de datos posterior.
2.1. Error aleatorio
El error aleatorio se produce al azar, y no afecta a la validez del
estudio (ni interna ni externa). Pero s reduce la precisin en las
mediciones v la probabilidad de hallar una asociacin verdade-
ra entre una exposicin (tabacoly un efecto (cancer de pulmn).
EI error aleatorio se debe a la variabilidad en el muestreo y a la
variabilidad en las mediciones.
A. VARlABILlDAD EN EL MUESTREO:
Aunque a partir de una misma poblacin extraigamos repetida-
mente muestras del mismo tamao con la misma tcnica de
As pues, dado su naturaleza aleatoria, el error aleatorio no
afecta a Ia validez interna ni externa de los estudios, pero:
1) reduce la precisin de las estimaciones
2) disminuye la probabilidad de detectar como signicativas
diferencias o asociaciones existentes.
El error tipo I o alfa es un error aleatorio consistente en rechazar
Ia hiptesis nula cuando es cierta (pasarse de listo, ver diferen-
cias entre dos tratamientos que realmente no existen). El error
tipo Il o beta es un error aleatorio consistente en no rechazar la
hiptesis nula cuando es falsa (estar ciego).
2.2. Error sistemtico (Sesgo)
Sesgo es un error sistemtico en la mm PREVENTIVA
tacin, publicacin o revisin de los datos.
El error sistemtico (sesgo) compromete la validez (interna y
externa) de los estudios (MIR). Y, dado que las variaciones que
MEDICINA
originan los sesgos son sistemticas y no aleatorias, el aumento

9
 III. ERROR Y SEsoo

del tamao muestral no modifica ni corrige los sesgos de un MIR 07 (8743): Una de las siguientes afirmaciones con respecto
estudio (2MIR). g Ia aleatorizacn es INCORRECTA:
t. El proceso de asignacin aleatoria debe estar documentado
Erroraleatorio Errqrsistemticosesgo); a c en todos sus pasos.
No afecta a Ia validez Afecta a Ia validez 2. La aleatorizacn permite que la asignacin de cada pacien-
Disminuye con el aumento del EI tamao muestral no Io te incluido en el ensayo clinico sea impredecible.
tamao muestral modifica 3. En el caso de un ensayo con aleatorizacn izi, todos los
participantes tienen las mismas probabilidades de ser asig-
nados a uno u otro de los grupos en estudio.
Tres son Ios tipos de sesgo mas importantes:
4. La aleatorizacn asegura totalmente Ia homogeneidad
1. Sesgo de seleccin: Ia poblacin de estudio no representa a
entre los grupos en comparacin ya gue este es su obieti-
Ia goblacin diana, Para algunos autores incluye el sesgo
de seguimiento. m"
5. idealmente el proceso de aleatorizacin debe estar enmas-
2. Sesgo de informacin: resultado de un error en Ia medicin
carado para evitar sesgos en Ia asignacin a los grupos en
de las variables.
comparacin.
3. Sesgo de confusin: producido por variables gue actan
como factores de confusin, y que alteran la relacin entre 2.3. Sesgo de seleccin
otras variables (exposicin y enfermedad).
A su vez, pueden clasificarse en: a) sesgos positivos, cuando un Se produce cuando algunos suietas de Ia poblacin tienen ms
parmetro alcanza valores superiores al real o se produce una probabilidades de ser seleccionados para Ia muestra, pudiendo
asociacin esprea; b) sesgos negativos, cuando Ia estimacin presentar caracteristicas basaies diferentes en cuanto a la distri-
hallada de un parmetro es inferior al real o se anula una aso- bucin de factores del estudio (MIR) a las encontradas en general
ciacin que verdaderamente existe; o c) sesgos que cambian el en la poblacin de Ia que son extrados.
sentido de una asociacin (o diferencia), cuando W;
riesgo de una enfermedad pasa a ser un factor de proteccin de MIR 02 (7431): En un estudio de cohortes, cmo definira el
Ia misma por error. fenmeno gue puede producir el hecho gue las caractersticas
basales de los distintos grupos sean distintas en cuanto a Ia
No confundir... con... - f distribucin de factores de riesgo para la patologa cuya apari-
cin se guiere investigar:
Error aleatorio: Error sistemtico (sesgo):
Sesgo de seleccin.*
o Se produce al azar. o Se produce deforma ss-
Sesgo de informacin.
o No afecta a Ia validez del temtica (siempre que se re-
Sesgo de observacin.
estudio. alice de nuevo, si no es co-
Un error aleatorio.
o Reduce Ia precisin de las rregida su causa).
VPP-59? Sesgo por presencia de factor de confusin.
estimaciones (intervalos de o Afecta a la validez interna
confianza ms amplios) y y/o externa (sesgo de selec-
Es consecuencia de un muestreo incorrecto donde la muestra
reduce la probabilidad de cin slo la externa; el resto
seleccionada no es representativa de la poblacin (MIR). Los
interpretar como significati- las dos).
sesgos de seleccin afectan a Ia validez externa de los estudios,
vas asociaciones o diferen- o No se modifica aumentando
aunque stos tengan validez interna, dado que las conclusiones
cias existentes. ni disminuyendo el tamao
extradas no son generalizables. En general, las tcnicas de
o Fuentes: variabilidad en el muestral.
muestreo probabilstico ayudan a prevenir sesgos de seleccin
muestreo y en las medicio- o Existen: sesgos positivos,
(MIR).
nes. negativos y que cambien el
o Puede reducirse el error sentido de la asociacin (o
EI sesgo de seleccin se puede producir en dos momentos del
aleatorio aumentando el diferencia). estudio: a) en Ia formacin de Ia poblacin de estudio o b) por
tamao muestral (aumen- o Clasificacin: a) Sesgo de
problemas durante el seguimiento de los suietos. Algunos eiem-
tando tambin Ia precisin seleccin y seguimiento; b)
pIos:
de las estimaciones) Sesgo de informacin o me-
A. EN LA FORMACIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO:
dida; y c) Sesgo de confu-
a. POR MALA DEFINICIN DE LA POBLACIN ELEGIBLE
sin.
(SESGO DE INCLUSIN):
Precisin es la ausencia de Validez es Ia ausencia de error Por eiemplo, Ia seleccin por va telefnica produce sesgos
Manejo porque hay personas que no tienen telfono y otras que tie-
nen varios nmeros. Solucin: utilizar criterios de elegibilidad
MIR 05 (8229): Respecto a los sesgos que pueden aparecer en adecuados.
un ensayo clinico, se pueden tomar distintas medidas para evi- El eiemplo clasico es la encuesta que se realiz para pronosti-
tarlos. Seale la respuesta INCORRECTA: car Ios resultados de las elecciones presidenciales de Estados
l. Para evitar el sesgo de seleccin (diferencias sistemticas en Unidos en 1948. La encuesta se realiz por telfono. Por
los dos grupos de comparacin) se debe ocultar Ia secuen- aquel entonces slo tenian telfono las clases acomodadas
cia de aleatorizacn. (que votaban mayoritariamente al candidato republicano,
2. Para evitar diferencias sistemticas en los cuidados recibidos Thomas Dewey). Gan el candidato demcrata, Harry Tru-
por los dos grupos de comparacin (sesgo de cointerven- man.
cin) se debe comparar con un control histrico.*
3. Para evitar una distribucin no homognea de los principa-
les factores predictores, conocidos o no, de la variable de
resultado, se asigna aleatoriamente a los participantes a
cada grupo de tratamiento.
4. Para evitar diferencias sistemticas en los abandonos,
prdidas o cumplimiento teraputico entre los dos grupos
de comparacin (sesgo de atricin), se realiza un anlisis
por intencin de tratar.
5. Para evitar el sesgo de informacin (diferencias sistemticas
en Ia evaluacin de las variables de resultado entre los dos
PREVENTIVA grupos de comparacin), se realiza un enmascaramiento de
la intervencin.

MEDICINA

a

Thomas Dewey
Curso Intensivo MIR Asturias
b. POR ERRORES EN LA EXTRACCIN DE LA MUESTRA:
Por eiemglo, muchas veces los gue acceden a entrar en el es-
tudio (se requiere siempre consentimiento informado) gg son
similares a los gue no lo hacen; esto constituye un sesgo de
autoseleccin. Solucin: optimizar la tasa de participacin y
de respuesta. Cuanto ms baias sean, mayor probabilidad
de sesgo; deben ser superiores al 80%. ' un estudio de casos y controles sobre la MD y se seleccionan
c. POR USO INAPROPlADO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
(ESPECIALMENTE EN ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES):
Por eiemglo, queremos estimar la relacin entre estreimiento
y cancer de colon en un estudio de casos y controles. Para
ello seleccionamos personas cancer (casos) y si_n l (M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
trolesI, y preguntamos acerca del hbito intestinal cuando
decimos que no tiene cancer para entrar en control"? Un n-
vestigador opta por un test de sangre oculta en heces y otro
investigador por un enema opaco y una colonoscopia. EI pri-
mero tendr mayores errores. Algunos autores denominan a
ste, sesgo de deteccin.
Si para detectar cncer de colon en un estudio de casos y controles, un
investigador opta por un enema opaco y otro por enema opaco y una
colonoscopia, el primero tendr mayores errores diagnsticos que el
segundo
Existen dos sesgos de seleccin importantes con nombre propio:
o SESGO DE BERKSON:
Se produce cuando se selecciona la muestra en un medio hospi-
talario, presentando estos suietos caracteRsticas distintas preci-
samente por estar en el hospital (estn mas enfermos que la
poblacin general).
AM (MR):
Se produce cuando se seleccionan casos prevalentes, en vez de
incidentes, en estudios de casos controles, siempre y cuando Ia
exposicin a eStudio sea, ademS de factor de riesgo, un factor
pronstico de la enfermedad, es decir, que su presencia en el
enfermo presuponqa una mayor o menor smervivencia de vida.
De tal suerte que si se estudia un factor pronstico que aumento
la supervivencia, ser mayor la probabilidad de encontrar en-
fermos con ese factor de riesgo, sobrevalorando entonces la
asociacin de la enfermedad con dicho factor. Y viceversa, si el
factor pronstico disminuye la supervivencia, ser menos proba-
m encontrar enfermos con l, infrovalorando en este caso Ia
asociacin entre la enfermedad y el factor pronstico. Se evita
tomando casos incidentes.
Ejemplo: la miocardiopata dilatada (MD) alcohlica tiene meior
pronstico que las de causa no alcohlica. Si se pretende hacer
casos prevalentes, en vez de incidentes, es muy probable que PREVENTIVA
encontremos muchos ms enfermos de MD de causa alcohlica
Que de nnauna otra, sobrevalorando la asociacin entre ambos
(arroiando un riesgo relativo superior al verdadero).
MEDICINA
9
 III. ERROR Y SESGO
B. DURANTE EL SEGUIMIENTO (SESGO DE SEGUIMIENTO):
Puede clasicarse de forma separada, dentro del sesgo de selec-
cin o de informacin. No existe consenso en Ia clasificacin de
los sesgos. Pero debemos quedarnos con una idea clara sobre
qu es el sesgo de seguimiento. Utilizaremos dos eiemplos:
a. POR PERDIDAS DURANTE EL SEGUIMIENTO:
Es decir, personas que deian el estudio, donde Ia causa de
este abandono puede estar relacionada precisamente con Ia
exposicin o el riesgo de enfermedad que valoramos. M
ejemplo, paciente que deja de acudir porque se encuentra
mi (por la enfermedad). Solucin: minimizar las prdidas
(incentivos?)
Las diferencias sistemticas en losw abandonos, prdidas o
cumplimiento teraputico entre los dos grupos de compara-
cin se denominan tambin sesgo de atrcin (MIR).
CuMImuilRAmIi-IZOOJ
Los individuos que deian el estudio durante el seguimiento pueden produ-
cir sesgos y alterar los resultados del mismo
b. POR OBSERVACIN DESIGUAL EN CIERTOS SUJETOS:
Por eiemplo, realizar mayor nmero de pruebas diagnsticas
a los suietos expuestos que a los no expuestos en un estudio
de cohortes. Parece evidente que en este caso habra mayor
probabilidad de detectar enfermedad en los expuestos (meior
valorados) que en los no expuestos, incluso aunque hubiera
igual o menor nmero de casos que en los no expuestos.
Sesgo de seleccin
I Seleccin de una muestra no representativa (algunos suietos
tienen mas probabilidades de ser elegidos).
o Se corrige o reduce con muestreos probabilistcos.
o Slo afecta a Ia validez externa (no a Ia interna).
o Clasificacin: a) sesgo de seleccin propiamente (en Ia forma-
cin de Ia poblacin): sesgo de inclusin, sesgo de autoselec-
cin, sesgo del trabaiador sano...; b) sesgo de seguimiento
(durante el seguimiento de participantes): sesgo de no-
respuesta...
0 Sesgo de Berkson: seleccin de una muestra en medio hospi-
talario.
o Falacia de Neyman: seleccin de casos prevalentes, en vez de
incidentes, en estudios de casos y controles, cuando el factor a
estudio es, adems de factor de riesgo, un factor pronstico
< de Ia enfermedad.
2
I- o Si este factor aumenta la supervivencia, se sobreestimar su
Z
Lu
> asociacin (ei. miocardiopata dilatada y alcohol). Si la dismi-
LLI
m
D.
nuye, se infravalorar.
<
Z
Q -
D
LU
2 datos).
2.4. Sesgo de informacin
Todo error sistemtico producido durante Ia medicin de las
variables del estudio, durante el proceso de recogida de datos.
Asi cuando se trata de mejorar los instrumentos de medida (para
enfermedad o exposicin) de un estudio se est evitando los
sesgos de informacin o de medida (MIR).
Puede ser por: a) mala clasificacin de las variables (expuesto/
no-expuesto, o enfermo/ no-enfermo), b) regresin a la media o
c) falacia ecolgica.
A. MALA CLASIFICACIN DE LAS VARIABLES:
Etiquetar errneamente la variable enfermedad (enfermo/ no-
enfermo) o Ia variable exposicin (expuesto/ no-expuesto al
factor de riesgo) en los participantes del estudio.
Intensivo MIR Asturias 2010
Etiquetar errneamente a un enfermo como sano significa incluir en el
estudio un sesgo de informacin por mala clasificacin de la variable
enfermedad
Eiemplo: si a muchos suietos que han sido fumadores en el pa-
sado se les etiqueta de no-fumadores" (se les ha olvidado, por
eiemplo), se estara cometiendo un W
mala clasificacin (de Ia variable exposicin). En este caso por
un sesgo de memoria.
MIR 09 (9245): Se plantea un estudio de casos y controles para
investigar la asociacin entre la toma de antidepresivos durante
el embarazo y el riesgo de mal formaciones congnitas cardia-
cas. Con el fin de minimizar la posibilidad de un sesgo consis-
tente en que las muieres que han tenido un hiio con malforma-
cin recuerden meior su posible exposicin en eI embarazo a
medicamentos antidepresivos que las muieres con nios no
malformados, cul de los siguientes procedimientos sera el
ms adecuado?:
1. Realizar un estudio de campo, con entrevistas directas a los
casos y a los controles.
2. Realizar un estudio de corte transversal, para estimar la
prevalencia de uso de antidepresivos en embarazadas.
3. Realizar un estudio en el que se obtenaa de una base de
datos la informacin sobre todas las prescripciones mdicas
realizadas durante el embarazo o los casos v a los contro-
|e_S-*
4. Seleccionar los controles mediante apareamiento (matching)
con los casos.
5. Realizar un anlisis por intencin de tratar.
Son tambin sesgos por mala clasificacin los denominados
sesgos de observacin, a los que son caractersticamente suscep-
tibles los ensayos clinicos, debido a Ia subietividad de las perso-'
nas participantes (1 pacientes, 2 mdicos, 3 analistas).
Se evitan mediante tcnicas de enmascaramienta (MIR):
. Simple ciego (el paciente desconoce el tipo de intervencin
que se le administra: placebo o frmaco)
. Doble ciego (paciente y mdico lo desconocen).
Triple ciego (lo desconocen paciente, mdico y analista de

'El ENMASCARMlENTO evita los sesgos
de mrommnmmgo de observacin)
MIR 00 (6920): El propsito de emplear la tcnica del doble
ciego en un ensayo clnico es:
l. Evitar sesgos de medida.*
2. Asegurar la comparabilidad inicial de los grupos de trata-
miento.
3. Evitar errores en la aleatorizacin.
4. Evitar sesgos de seleccin.
5 Asegurar la validez externa de los resultados.
Para valorar el sesgo de informacin se necesita un criterio de
verdad, que no siempre existe. Los errores de clasificacin del
FR son ms frecuentes que con la enfermedad.
Estos errores en la clasificacin pueden producirse de forma
diferencial o no diferencial entre los distintos grupos; y a su vez
puede producirse tambin con varias variables.
a. NO DIFERENCIAL:
La proporcin de veces gue nos eguivocamos al clasificar a
los suietos de enfermos/no-enfermos o expuestos/no-
expuestos es similar en los diferentes qrupos del estudio, dado
que la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsti-
cas son iguales en unos y en otros.
b. DIFERENCIAL:
La proporcin de veces gue nos eguivocamos al clasificar la
enfermedad y exposicin es, en este caso, distinta en los dife-
rentes grupos del estudio, dado que la sensibilidadly especifi-
cidad de las pruebas diagnsticas son diferentes en unos y en
otros [por eiemplo, mayor sensibilidad y especificidad en ca-
sos que en controles).
c. DE COVARIABLES:
En muchas ocasiones se estudian mltiples variables, donde
unas influyen sobre otras (factores de confusin). Si comete-
mos errores en la clasificacin de alguna o varias de ellas se
puede dificultar la deteccin de variables que acten como
factores de confusin en el anlisis.
Baste decir que un 10% de mala clasificacin puede reducir a
la mitad las posibilidades de detectar un sesgo de confusin;
siendo virtualmente imposible ante un 30% (el aiuste es inca-
paz de detectar disminucin del RR suficiente para sospechar
que esa variable por la que hemos aiustado, sea factor de
confusin).
MIR 08 (9010): El sesgo amnsico que puede producirse en los
estudios de casos y controles:
Es un sesgo de seleccin.
Es un sesao de clasificacin diferencial.*
Es un sesgo de clasificacin no diferencial.
Es un sesgo de confusin.
.UFPN. No es realmente un sesgo sino un error que acontece en
estudios con ancianos.
B. REGRESIN A LA MEDIA:
En distribuciones de variables cuantitativas continuas los valores
extremos son menos probables que los valores prximos a la
media, por lo que mediciones posteriores a un valor extremo
inicial tienden a reqresar a valores mas centrales, y por ende,
ms probables. El efecto de la regresin a la media es mayor
cuanto ms extremos son los valores iniciales.
(son
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Valores ms
probables
Valores menos
probables
Ls
animen-s...
En distribuciones de variables continuas los valores extremos son menos
probables que los cercanos a la media
Esto es importante en la valoracin de la eficacia de un trata-
miento. Generalmente en medicina se tratan valores extremos
de una variable continua (hipercolesterolemia, hipertensin...).
Siguiendo el razonamiento, existe una tendencia natural (con o
sin eficacia del tratamiento)a que las siguientes mediciones de la
variable contnua fueran menores, ms cercanas a la media. De
hecho podra postularse errneamente que el tratamiento es
tanto ms eficaz cuanto ms qrave sea la enfermedad (ya que los
valores seran mas extremos... pero tambin aumentara la re-
gresin a la media).
c. FALACIA ECOLGICA:
Se produce por la mmm, que obliga a asumir gue
la exposicin media de una comunidad es la misma aue la que
tiene cada su'eto de la misma, siendo esto una falacia. Cuanto
mayor es la agregacin mayor ser la falacia ecolgica.
Es la mayor limitacin de los estudios ecolgicos (en estos estu-
dios se comparan comunidades de areas geogrficas diferen-
te_s).
Para evitarlo es recomendable comparar reos que sean
homogneas, que tengan una distribucin similar de las varia-
bles ms importantes. An as es difcil de controlar, de forma
que los resultados de estudios ecolgicos no son vlidos para
establecer relaciones causales, aunque s para generar hiptesis
de trabaio (para otros estudios: cohortes).
Sesgo de informacin
o Error en la medicin (recogida de datos).
2.5. Sesgo de memoria
El sesgo de memoria (recall bias, en ingls) es un sesgo tpico de
los estudios de casos y controles que consiste en que las perso-
nas del grupo de casos (con la enfermedad) recuerdan mucho
meior exposiciones a posibles factores de riesgo que las perso-
nas del grupo control (MIR).
MIR 13 (10197) (198): Queremos conocer si el consumo de cafe
puede estar asociado a la malformacin neonatal por lo que se
disea un estudio casos control. Se entrevista a un grupo de
muieres que han tenido nios con malformaciones y lo mismo
en un grupo de madres sin hiios con malformaciones. Las entre-
vistas las realizaran dos entrevistadores entrenados mediante un
cuestionario previamente validado. Ademas, los entrevistadores
ignoran si la entrevistado es un caso o un control. Que tipo de
sesgo podemos introducir?
l. Sesgo de informacin.
*
2- W.
3. Sesgo del entrevislador.
4. Sesgo de seleccin.
5. Falacia ecolgica.
2.6. Sesgo del entrevistador l-
Z
El entrevistador "fuerza u orienta la respuesta del participante, u.|
>
LLI
consciente o inconscientemente. Para evitarlo es conveniente que CK
a.
el investigador desconozco la hiptesis que se desea estudiar. <
Z
Q
O
LLI
 lII. ERROR Y SESGO
2.7. Sesgo de obsequiosidad
Aqu el participante contesta lo que cree que el entrevistador
desea or. Para intentar corregir este sesgo se recomienda redac-
tar las preguntas de un modo cuidadoso, y pedirle al entrevista-
do que explique o desarrolle sus respuestas.
2.8. Sesgo de respuesta invariable
El participante responde invariablemente lo mismo (por eiemplo
responde siempre que s). Tpico de cuestionarios por ordenador,
cuestionarios muy largos y preguntas dicotmicas.
2.9. Sesgo de falseamiento
Ocurre cuando las preguntas son consideradas por el partici-
pante como ntimas o traumatizantes, y llevan a dar respuestas
falsas o incompletas.
2.1 0. Sesgo de cuestionario
Tiene lugar por un cuestionario confeccionado errneamente
(preguntas poco claras, dos preguntas en una, trminos incom-
prensibles).
2.1 l. Sesgo o factor de confusin
Un sesgo o variable de confusin es una variable que influye
sobre el resultado de las intervenciones y que no se distribuye
homogneamente entre grupos (MIR). Es un sesgo que se en-
cuentra en la poblacin de referencia y se produce por las rela-
ciones que mantiene una variable, llamada fenmeno o sesgo
de confusin, tanto con la variable predictora (factor de riesgo)
como a la variable de efecto o desenlace (efecto o enfermedad).
Los factores o variables de confusin, tambin conocidos como
factores modificadores del efecto, pueden hacer que aparezca
una asociacin inexistente (sesqo positivo), que demarezca o
disminuya (sesgo negativo) o incluso que un factor de riesgo de
enfermedad resultel en el estudio, un factor protector (sesgo gue
cambia el sentido de la asociacin).
A. REQUISITOS:
El factor de confusin debe:
I) ser factor de riesgo o marcador de riesgo del efecto (5MIR),
independiente de la exposicin, o una variable pronstica
gara la enfermedad (RR u OR #1)
2) asociarse a la exposicin (SMIR) (RR u OR 7k 1)
3) no ser variable intermedia entre la exposicin y el efecto
(MIR), es decir, no ser un paso intermedio en Ia cadena cau-
s_a| entre la exposicin y el efecto o enfermedad.
El sesgo de confusin se asocia tanto al factor de riesgo como o la en-
fermedad, sin ser un paso intermedio entre ambas
PREVENTIVA
MEDICINA
6
MIR 00 FAMILIA (6695): Cual de las siguientes afirmaciones es
verdadera respecto a los factores de confusin en un estudio
observacional3:
1. Se asocian a una posible causa v constituen un factor de
riesgp para el efecto estudiado.
2. Son equivalentes a los sesgos de informacin no diferencial.
3. Se corrigen aumentando el tamao de la muestra.
4 Se evitan con un buen entrenamiento de los investigadores
que participan en el estudio.
5. Son una de los tipos especiales de errores aleatorios.
MIR 00 (6927): Qu es una variable de confusin en un ensayo
clnico?:
l. Una variable para la que no hay un procedimiento validado
de medicin.
2. Una variable de respuesta poco sensible y especfica.
3 Una variable basal gue influye sobre el resultado de las
intervenciones y gue no se distribuye homoqneamente en-
tre grupos.
4. Una variable que, por error de diseo, se mide sin que en
realidad aporte informacin sobre la diferencia entre las in-
tervenciones.
5. La variable con cuya medicin y mediante la aplicacin de
las tcnicas estadsticas adecuadas se puede dilucidar si los
tratamientos tienen distinta eficacia.
MIR 01 (7179): En un estudio epidemiolgico observacional,
cmo definira el fenmeno que puede producir la existencia de
una variable que se relaciona a Ia vez con la exposicin al factor
etiolaico y con la enfermedad estudiada?:
Sesgo de seleccin.
Sesgo de informacin.
Sesgo de observacin.
Error aleatorio.
PFWN." Sesgo por factor de confusin.*
MIR 03 (7695): En un estudio de casos y controles se estudia Ia
relacin entre cncer de cavidad bucal (efecto) y consumo de
bebidas alcohlicas (exposicin). Como definira el fenmeno
que puede producir el hecho que el habito de fumar se asocia a
la aparicin de cncer bucal y tambin a un mayor consumo de
bebidas alcohlicas?:
Sesgo de informacin.
Sesgo por factor de confusin.*
Un error aleatorio.
Sesgo de observacin.
9395)? Sesgo de seleccin.
MIR 04 (7967): En un estudio de casos y controles se encontr
una asociacin entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de
cncer esofgico. Dado que el consumo de tabaco se encontr
asociado tanto a la ingesta de alcohol como al desarrollo de
cncer de esfago, el consumo de tabaco en este estudio debe
considerarse como:
Un factor (SM) de confusin.
Un sesgo de informacin.
Un sesgo de memoria.
Un sesgo de seleccin.
91.550.? Un sesgo de falacia ecolgica.
MIR 07 (8737): Se va a realizar un estudio para comprobar si la
administracin de determinado antipsictico podra estar rela-
cionado con un aumento de la incidencia de conductas suicidas
en esquizofrnicos en los que se inicia el tratamiento de un brote
agudo. Los pacientes mas graves pueden ser ms proclives a
serles indicado este antipsictico y tambin tienen mayor riesgo
suicida. Teniendo en cuenta este posible factor de confusin "por
indicacin". Cul de los siguientes tipos de estudio minimiza
meior en el diseo la posibilidad de que se produzca este sesgo
de confusin3:
Un ensayo clnico aleatorizado.*
Un estudio de casos y controles apareado.
Un estudio de cohortes de seguimiento prospectivo,
Un estudio de prevalencia.
51 5:9353. Un estudio de casos y controles anidado en una cohorte.
 CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS

confusin. Eiemplo: gor cada mu'er incorporada al grupo de

En definitiva, debe asociarse con el factor de riesqo con la
enfermedad independientementeL sin ser un paso intermedio en
Ia relacin entre ambos. Pero no siempre es facil saber que una
variable es un factor de riesgo y que no es un paso intermedio
con otra variable que estudiamos.
casos, M muier en el grupo de controles; por cada varn en
los casos, m varn en los controles.
3. Criterios de restriccin (2MIR). Se excluyen los suietos que
presenten la variable que queremos controlar.

Un equipo de investigadores estudia la relacin entre niveles de HDLco-

lesterol y cardiopata isqumica. Mediante un estudio de cohortes, valo-
ran Ia fuerza de asociacin entre los baios niveles de HDLc y la inciden-
cia de diagnsticos de cardiopata. Esta fuerza de asociacin es medida
mediante el riesgo relativo (RR), que es la razn entre las incidencias de
cardiopata isqumica en fumadores respecto de no fumadores. Si un RR
resulta superior a 1 y es estadsticamente signicativo, se interpreta que
los baios niveles de HDLc son factor de riesgo para la cardiopata is-
qumica, tonto mas fuerte cuanto ms elevado sea el valor del RR. En
sus resultados, los investigadores observan un RR=4 y resulta estadsti-
camente significativo.

Se conoce que los niveles de HDL-colesterol son deprimidos por el taba-

quismo, con lo cual se podra esperar que los suietos del grupo de tu-
madores tuviesen una distribucin de valores inferiores a los no fumado-
res. Por otra parte, se sabe tambin que el tabaquismo constituye un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de cardiopata corona-
ria.
Para controlar este posible factor de confusin (tabaco , los investigado-
res separaron en fumadores y no fumadores a los sujetos participantes.
Posteriormente, en la fase de analisis, realizaron un aiuste del RR segn
el factor tabaquismo valorado en los distintos suietos, y obtuvieron un
valor de RR=2 (HDLc-cardiopata isqumica), inferior al observado a
partir de los datos crudos.

Parte de la fuerza de asociacin inicialmente observada entre baios

niveles de HDLc y cardiopata isqumica era debida a una contribucin
independiente del tabaco. Es decir, el tabaquismo estaba actuando
como factor de confusin, produciendo Ia observacin de una asocia-
cin aparente entre baios niveles HDLc y cardiopata isqumica mas
intensa gue la real.
Se puede controlar los factores de confusin durante el diseo del estudio
y durante el anlisis de los datos
. DURANTE EL ANLISIS:
_I . Anlisis estratificado (2MIR) (analisis por separado de los
datos segn tenga o no la variable a controlar como posible
factor de confusin) y tcnicas de aiuste o estandarizacin
(MIR) por factor de confusin (calculo del riesgo relativo bruto
y oiustado por factor de confusin).
. Anlisis multivariante (2MIR). Prueba de contraste de hiptesis
que permite estudiar un coniunto de variables y las interaccio-
nes entre ellas. Sin embargo, el analisis multivariante no per-
mite corregir otro tipo de sesgos (sesgos de seleccin ni sesgos
de informacin) (MIR).

MIR Oi (7194): Cul de los siguientes es un mtodo para

controlar la confusin en los estudios de casos y controles?:
El apareamiento.
La restriccin.
El aiuste multivariante.
La entrevista sistemtica estructurada.*
lll; .UPFN. EI anlisis estratificado.
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
El tabaco es factor de confusin en un estudio entre baios niveles de HDL- MIR 10 (9472): Cual de las siguientes afirmaciones sobre los
colesterol y cardiopata isqumica, por relacionarse con ambos y no ser factores de confusin es correcta?:
un paso intermedio entre ambos l. Slo hay que controlarlos cuando son una variable inter
media en Ia cadena causal.
Pensamos en factor de confusin si el RR crudo y el RR aiustado Pueden controlarse mediante enmascaramiento.
difieren de forma significativa (3MIR). Y el factor de confusin sera Pueden contratarse mediante empareiamiento.*
Ia variable por la que se ha ajustado en el estudio (tabaco). No requieren control porque no modifican el efecto.
9p Slo se pueden controlar recurriendo a tcnicas estadsticas.
2.12. Control de sesgo de confusin
MIR 11 (9706): Cul de las siguientes afirmaciones acerca de
Los sesgos de confusin deben ser prevenidos por el investiga-
la confusin en los estudios epidemiolgicos es FALSA3:
dor en el diseo del estudio o controlados en la fase de analisis.
l. Para "controlar" la confusin en un estudio las variables que
Para ello, se debe medir en los suietos estudiados cualguier
Ia producen deben conocerse obligatoriamente de antema-
variable que se sospeche o se conozca que puede actuar como
factor de confusin en la asociacin considerada. M
2. La confusin ocurre cuando una tercera variable se asocia
A. DURANTE EL DISEO:
tanto a la exposicin como al desenlace.
I. Muestreo aleatorio (MIR), especialmente el muestreo estratifi-
3. Los analisis estadsticos multivariantes reducen la confusin.
cado (2MIR).
2. Empareiamiento (apareamiento, matching) (3MIR). Utilizado
4. El diseo de los ensayos controlados con distribucin aleato-
ria minimiza la confusin. PREVENTIVA
habitualmente en estudios de casos y controles para evitar
5. La medicin inexacta o sesgada de algunas variables puede
que variables constitucionales (edad, sexo...) acten como
sesgos de confusin. Se selecciona, para cada caso, un con-
generar confusin.
trol (o dos) que tenaa el mismo valor de la posible variable de MEDICINA
gw.
e
III. ERROR Y SESGO

MIR 13 (10199) (200): Se quiere realizar un estudio para valorar

el efecto de la exposicin al consumo de alcohol sobre el cncer
de pncreas. Es posible que la relacin pueda estar afectada por
el efecto de lo exposicin al consumo de tabaco. Si slo se quie-
re analizar el efecto del consumo de alcohol, qu tipo de sesgo
se puede producir?
Sesgo de exposicin.
Sesgo de diagnstico.
Sesgo de realizacin.
Sesgo por efecto vigilancia (o de Hawthorne).
.UFFNT Sesgo de confusin. *

, r
Sesgo de confusin
o Variable basal que no se distribuye homogneamente entre los
grupos del estudio.
o Se asocia a lo exposicin, es factor de riesgo o pronstico de
la enfermedad y no es un paso intermedio entre ambas.
Se pueden:
Prevenir durante la fase del diseo (muestreo aleatorio
especialmente de tipo estratificado-, empareiamiento o mat-
ching y criterios de restriccin).
Controlar durante el anlisis (anlisis estratificado con tcni-
cas de ajuste o estandarizacin y anlisis multivariante).

No confundir... con...
Validez interna: permite inferir Validez externa: permite inferir
conclusiones de los participan- conclusiones extrapolables a
tes del estudio. otros poblaciones.
Error aleatorio (debido al
Error sistemtico (sesgos):
azar): reduce precisin y pro-
afecta a la validez del estudio.
babilidad de detectar diferen-
No se modifica con el tamao
cas o asociaciones ciertas. Se
muestral (debe corregirse la
meora con el aumento del
causa).
tamao muestral.
Sesgo de seleccin: muestra
Sesgo de informacin: errores
no representativa (falto de
en la medicin de lo variable.
validez externa). Se corrige con
Puede ser diferencial (mala
muestreos probabilsticos.
clasificacin distinta segn el
Pueden producirse en la for-
grupo) o no diferencial (mala
macin o en el seguimiento de
clasificacin similar en todos
los grupos (sesgo de segui-
los grupos).
miento).
Falaca de Neyman: seleccin
de casos prevalentes, en vez
de incidentes, en estudios de
Sesgo de Berkson: seleccin de
casos y controles, cuando el
muestra en medio hospitalario.
factor a estudio es, adems de
factor de riesgo, un factor
pronstico de la enfermedad.
Sesgo de confusin: variables
asociadas a factor de riesgo y
Sesgo de observacin: produ- enfermedad, sin ser paso
cido por subietvidad de parti- intermedio entre ambas. Con-
cipantes. Control con tcnicas trol con: muestreo probabilsti-
de enmascaramiento (simple, co (estratificado), matching,
doble y triple ciego). criterios de restriccin, anlisis
estratificado (aiuste) y anlisis
multivarante.

41.30

MB.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ERROR Y SESGO

l.VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA
o La validez de los resultados de una muestra puede servimos para realizar inferencias. Se distinguen dos tipos: validez interna y validez
externa.
1.1. VALIDEZ INTERNA
o Grado en que los resultados de un estudio son extrados correctamente de los artci antes del mismo. La validez interna permite
hacer inferencios correctas sobre el efecto de un factor de riesgo en los participantes del estudio (MIR). Afectan a la validez interna:
sesgo de memoria (MIR) (sesgo de informacin (MIR)), sesgo de confusin (MIR), utilizacin de grupos no comparables (MIR)...
1.2. VALIDEZ EXTERNA
o Grado en que las conclusiones de un estudio son generalizables a la poblacin diana (u otrasmblacior). La validez externa presu-
pone validez interna. Afectan a la validez externa: sesgo de seleccin (muestra no representativa) (MIR), toda alteracin de Ia validez
interna...
2. ERROR ALEATORIO
o Error, incluye en Estadstica, todo lo gue falto a Ia verdad. Se distinguen dos tipos: error aleatorio y error sistemtico, siendo el sesgo
el resultado de un error sistemtico.
o El error aleatorio se produce al azar y no afecta por ello a Ia validez del estudio (ni Ia interna ni la externa). Dismingye la precisin en
las estimaciones (intervalos de confianza ms anchos) y reduce la probabilidad de encontrar como significativas asociaciones o dife-
rencias que realmente existan. Sus fuentes ms importantes son: variabilidad en el muestreo y variabilidad en las mediciones.
2.1. VARIABILIDAD EN EL MUESTREO
o Resultado de las pequeas diferencias que se produciran al muestrear infinitamente un poblacin (existen infinitas muestras represen-
tativas ligeramente diferentes en una misma poblacin). Principal fuente del error aleatorio. El aumento del tamao muestral aumenta
la precisin de las estimaciones (MIR), disminuye la variabilidad en el muestreo, y por ende, el error aleatoria.
2.2. VARIABILIDAD EN LAS MEDICIONES
o Cualquier instrumento de medida tiene un grado lmite de precisin, a partir del cual no puede ser ms exacto. La exactitud es el
grado en que una medicin representa el verdadero valor que se esta midiendo. A mayor amplitud de un intervalo de confianza,
nor precisin de la estimacin.
3. ERROR SISTEMTICO (SESGOI
o Se produce de forma sistemtica (siempre gue ser repite el proceso, si no se corrige la causa), por lo que afecta a la validez del estu-
dio. El aumento o disminucin del tamao muestral no modifica los sesgos (2MIR). Existen sesgos positivos (asociaciones espreas o
sobrevaloradas), negativos (asociaciones anuladas o infravaloradas) y que cambian el sentido de Ia asociacin (de factor de riesgo a
factor protector).
o Clasificacin: a) sesgo de seleccin y sesgo de seguimiento, b) sesgo de informacin o de medida, y c) sesgo o factor de confusin.
3.1 . SESGO DE SELECCIN (Y DE SEGUIMIENTO)
o El sesgo de seleccin se produce cuando se elige una muestra no representativo (MIR): algunas suietos tienen ms probabilidades de
ser elegidos para la muestra, pudiendo presentar caracteristicas basales diferentes en cuanto a Ia distribucin de factores del estudio
(MIR) a las encontradas en general en la poblacin de la que son extrados. Se corrige o reduce con muestreos probabilsticos con
asignacin aleatoria (MIR) (todos los suietos tienen Ia misma probabilidad de ser seleccionados). Slo afecta a la validez externa (no a
la interna (MlR)).
o Clasificacin: a) sesgo de seleccin propiamente (en la formacin de la poblacin): sesgo de inclusin, sesgo de autoseleccin, sesgo
del trabaiador sano...; b) sesgo de seguimiento (durante el seguimiento de participantes): sesgo de no-respuesto...
o Dos sesgos de seleccin con nombre propio son:
- SESGO DE BERKSON: seleccin de una muestra en media hospitalario.
- FALACIA DE NEYMAN: seleccin de casos prevalentes, en vez de incidentes, en estudios de casos y controle , cuando Ia exposi-
cin a estudio es, ademas de factor de riesgo, un factor pronstico de la enfermedad. EI estudio de casos prevalentes de una en-
fermedad de elevada Ietalidad puede producir sesgo de seleccin (MIR). Si este factor aumenta Ia supervivencia, se sobreestimar
su asociacin (ei. miocardiopata dilatada y alcohol). Si Ia disminuye, se infravalorar. Se soluciona tomando casos incidentes de
enfermedad.
3.2. SESGO DE INFORMACIN O MEDIDA
o Error en la medicin de las variables del estudio (recogida de datos). La meiora de los instrumentos de medida pretenden evitar un
sesgo de informacin (MIR).
o Clasificacin:
- MALA CLASIFICACIN DE VARIABLES (exposicin o enfermedad). Puede ser Q-diferencial (sensibilidad y especificidad de prue-
bas diagnsticas es pual para todos los grupos del estudio) o (fm (sensibilidad y especificidad m: ms errores en
unos grupos que en otros). -Sesgo de observacin: debido a la subietividad de los participantes ( 1 pacientes, 2 mdicosp ana-
lista farmacutico). Se controla median te tcnicas de enmascaramiento (2MIR) (simple, doble (MIR) o triple ciego).
- REGRESIN A LA MEDIA. Valores extremos regresan a valores centrales en siguientes mediciones de distribuciones cuantitativas
continuos. Oio en Ia interpretacin de lo ecacia de tratamiento.
- FALACIA ECOLGICA. Consiste en asumir que Io exposicin individual es igual a la exposicin media poblacional, lo cual es fal
so, y ms cuanto mayor sea el grado de hacinamiento. Por ello no son validos para establecer relaciones causales (MIR).
3.3. SESGO DE MEMORIA
Es un sesgo tpico de los estudios de casos y controles que consiste en que las personas del grupo de casos (con la enfermedad) re-
cuerdan mucho meior ex osiciones a posibles factores de riesgo que las personas del grupo control.
3,4. SESGO DE CONFUSI N
. Variable basal que no se distribuye homogneamente entre los grupos del estudio (MIR). Requisitos de un factor de confusin (4MIR):
a) se asocia a lo exposicin, b) es factor de riesgo o pronstico de lo enfermedad y c) no es un paso intermedio entre ambos.
o Los sesgos de confusin se pueden:
Prevenir durante la fase del diseo (muestreo aleatorio (MIR) especialmente de tipo estratificado (2MIR)-, empareiamiento o mot-
ching (3MIR) y criterios de restriccin (2MIR)). PREVENTIVA
. Controlar durante el anlisis (anlisis estratificado (2MIR) con tcnicas de aiuste o estandarizacin el riesgo relativo u odds ratio
brutos y oiustadas difieren- (3MIR) y anlisis multvariante (2MIR)). EI anlisis multivariante no controla otros sesgos (MIR) (seleccin,
informacin)
MEDICINA
41.46
MIR 6
 IV. ORGANIZACIN Y REPRESENTACIN DE DATOS

Organizacin y representacin de datos.

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

I I I l l I

80 8| 82 83 84 85
La
86 87 88 89 90 9] 92 93
alL..L l WL
94 95f 95 96 96 97f 97 98f 98 99f 99 00 OO. OI. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.10 II 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Conceptos basicos

Medidas de frecuencia

Representacin grafica
elemental

Representacin grfica
avanzada

(3 Imprescindible
La incidencia acumulada indica la probabilidad individual de padecer una enfermedad (5 MIR).
Prevalencia, razn, tasa y proporcin, son medidas de frecuencia de Ia enfermedad (I MIR).
PROPORCIN. Cociente en el que el numerador es una magnitud incluida en el denominador (a/a+b). La prevalencia es un
eiem lo de proporcin en el cual se expresa la probabilidad de que un suieto est enfermo (MIR) dentro de una poblacin (a+b).
RAZ N. Cociente en eI que el numerador NO esta incluido en el denominador. En Ia razn de sexo se expresan cuntos hombres
hay por cada muier (ei. 3/1a3 a la 3 hombres por cada muier). Una odds es un eiemplo de razn en que se dividen dos probabi-
lidades: la probabilidad de que algo suceda entre la probabilidad de que no suceda; por ello tambin se Ia denomina razn de
probabilidades.
- TASA. Expresa la relacin temporal que tiene el cambio de una magnitud. Su denominador habitual es personas-ao (MIR). Un
eiemplo es la densidad de incidencia: promedia el nmero de casos nuevos de enfermedad por unidad de tiempo (ao). No expre-
sa probabilidad individual de tener ni desarrollar una enfermedad (MIR).
El grfico ms utilizado PARA REPRESENTAR VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS es el histograma, pudiendo ser los histo-
gramas de frecuencias absolutas o relativas. Su rea es proporcional a Ia frecuencia de cada intervalo, por lo que Ia frecuencia es
el resultado de multiplicar Ia altura del rectngulo por la base (el intervalo de clase). Si todos los intervalos de clase son iguales
(iguales bases), las alturas sern tambin proporcionales a las frecuencias.
El apuntamiento o curtosis de una curva indica lo picuda o aplanada que es. Una curva puede ser mesocrtica, leptocrtica
(ms apuntada de lo normal) o platicrtica (menos apuntado y por tanto ms aplanada de lo normal) (I MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

6
 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

D. FRECUENCIAS RELATIVAS ACUMULADAS (F):

l . Conce tosbsicos Proporcin de la distribucin con valores iguales o inferiores a
uno dado. Sera la probabilidad de encontrar un valor qual o
Una parte importante de la estadstica descriptiva es la oraani- inferior a uno dado. La probabilidad del ltimo valor o interva-
zacin de los datos permitindonos ver" la informacin con lo sera del 100% ( l).
mayor facilidad.
Intervalo , M.,
de clase " "de-clase " L": "1 E fi Ei
1305 x,- <150 14o 38 38 13,8 13,8
1505 x,- <17o iO 100 138 36,4 50,2
1705 x < 190 180 50 188 18,2 68,4
T905 xr < 210 200 20 208 7,3 75,7
2105 xi < 230 220 18 226 6,5 82,2
2305 xr < 250 240 15 241 5,5 87,7
250g x,- <27o 260 12 253 4,4 92.1
2705 x; < 290 280 9 262 3,3 95.4
2905 xi < 310 300 8 270 2,9 98,3
3105 x; <330 320 3 273 1,1 99,4
3305 x, <350 34o 2 275 0,6 100
Curso Intensivo MIR Asturias To_ta| 275 100
La funcin de la estadstica descriptiva es ayudarnos a ver de forma Tabla de frecuencias de una distribucin de colesterolemia en mg/dl en
ordenada la informacin obtenida una muestra de 275 individuos, agrupado en intervalos de clase.

. DlSTRlBUCIN: coniunto de las observaciones realizadas
sobre los distintos valores que toma una variable.
- FRECUENCIAS: nmero de veces o proporcin del total que
se observo cada valor determinado. Pueden ser absolutos o
relativas (porcentual).
INTERVALOS DE CLASE [variable cuantitativas continuas):
segmentos de la variable definidos por sus respectivos lmites
de intervalo, siendo stos los extremos de los valores conte-
nidos en el intervalo. Ei: l,,4,5,,7,8,'|0. Podemos hacer
dos intervalos de clase: 1-5 (freCUencia: 3) y -lO (frecuen-
cia: 5). Lmites l y 5, y y 'lO, respectivamente.
I AMPLITUD: distancia entre lmites. Ei: 4 (5-l) y 4 (lO-), en
el caso anterior.
I MARCA DE CLASE: valor representativo de todos los valores
que abarca un intervalo de clase, y que suele ser el punto
medio del intervalo. Ei: 3 (para 1-5) y 8 (para 6-10)
La seamentacin de una variable cuantitativa en intervalos
supone una prdida de informacin, mayor cuanto menor sea
el nmero de intervalos (agrupamos ms los datos). Ei: antes
partamos ole una distribucin de 8 elementos y lo reduiimos a
slo 2 intervalos, con slo 2 valores representativos (marcas de
clase).
Existen tres medidas de frecuencia ms importantes: proporcin
(MIR), razn (MIR) y tasa (MIR).
MIR 00 (6912): Cul de las siguientes es una medida de
trecuenca?:
l. Prevalencia.
2. Riesgo relativo.*
3. Tasa.
4. Razn.
5. Proporcin.
El riesgo relativo es una medida de cuantas veces ms enfermedad
encontramos entre un grupo expuesto a un determinado factor de
riesgo y un grupo no expuesto al mismo. Es la medida de fuerza de
asociacin propia de los estudios de cohortes (v. mas adelante).
2.1 . Proporcin
Cociente en el que el numerador es una maanitud incluida en
el denominador. Un eiemplo particular de proporcin es la
prevalencia (MIR). Ei: proporcin de hipertensos en una pobla-
cin (HTA/ [HTA y no-HTA]; el numerador forma parte del
denominador) es de 0,22 22% (un porcentaie es una propor-
cin multiplicado por lOO).

2. Medidas de frecuencia
Los valores (x) de una variable y sus respectivas frecuencias se
pueden ordenar y representar en filas y columnas, configuran-
Una proporcin es una expresin de la probabilidad de un
do as una tabla de frecuencias (v. tabla).
Las frecuencias pueden ser absolutas o relativas, y ambas pue
suceso. Ei: en el caso anterior la probabilidad de gue un indivi-
duo ele ido al azar sea hipertenso es P(hipertenso)=0,22.
den ser simples o acumuladas.
A. FRECUENCIA ABSOLUTA (n):
Nmero de veces que se repite (que se ha observado o medi-
do) cada valor xi de la variable. Ei: existen 38 elementos con
valores comprendidos entre 130-150 en el primer intervalo La prevalencia mide los casos existentes de una exposicin o
B. FRECUENCIA ABSOLUTA ACUMULADA (N): una enfermedad en un momento dado. (3+)
Nmero de valores de la variable iquales o inferiores a uno
dado, o a un intervalo determinado. Ei: en el tercer intervalo es Medidas de probabilidad: frecuencia relativa () y proporcin
de T88 (38+IOO+50). El ltimo valor o intervalo ser siempre (a/a+b)
el total de la poblacin l_\I_.
C. FRECUENCIA RELATIVA (f): 2.2. Razn
Proporcin de la frecuencia absoluta de cada valor o intervalo
entre el total de observaciones (tamao de la muestra o N). Cociente en el que el numerador no est incluido en el deno-
minador. Es un trmino adimensional. Ei: razn de sexo (varo- <
2
l-
nes/muieres). Z
n.- l.l.l
>
LU
fi_N M
EL
R Z <
Z
Es una medida de probabilidad individual del valor o intervalo b 9
O
considerado. Ei: la probabilidad de encontrar un valor del LLI
intervalo 150-170 de la tabla es del 36,4 % (0,364). Z
 IV. ORGANIZACIN Y REPRESENTACIN DE DATOS

Una caso particular es la odds, definida como una razn en la 35 . Distribucin de grupos sanguneos
que el numerador expresa la probabilidad de que un determi-
nado suceso ocurra y el denominador la probabilidad de que 30%
no ocurra. Es un trmino utilizado en los estudios de casos y
controles para el clculo de su medida cle fuerza de asociacin
odds ratio (cociente entre odds de exposicin de casos (casos
expuestos/ casos no expuestos) y odds de exposicin de contro- suietos
le_s (controles expuestos/ controles no expuestos). de

2.3. Tasa
Es un tipo especial de proporcin que relaciona el cambio en
Porcentaie
una magnitud por unidad de cambio en otra magnitud (gene-
ralmente tiempo). Las tasas epidemiolgicos llevan habitual-
mente la dimensin tiempo expresada en su denominador
como personas-ao (MIR), y contienen un coeficiente mltiglo
de lO (normalmente 'IOOO). A B AB O
La densidad de incidencia de una enfermedad es una tasa que Grupo sanguneo
expresa los casos nuevos aparecidos de una poblacin por El diagrama de barras es el tipo de grfica ms utilizado para variables
unidad de tiempo. Ei: 50 casos nuevos en 5 aos de cancer de cualitativas y cuantitativas discretas
ovario en 1000 muieres; su densidad de incidencia sera de 1Q
nuevos casos por cada 1000 en cada ao (50/ 5%o= 10%0). B. SUPERFICIES REPRESENTATIVAS:
reas o volmenes proporcionales a las frecuencias de cada
casos nuevos valor. EI tipo ms utilizado es el diagrama de sectores circula-
res. : grupos sanguneos del caso anterior.
total de personas - tiempos en observacin
Diagrama de sectores circulares
No expresa probabilidad de tener (prevalencia) ni desarrollar
(incidencia acumulada) una enfermedad (SMIR).

Proporcin
Denominador contiene numerador. Ei. Prevalencia. Expresa
probabilidad individual de tener enfermedad.
Razn a
Denominador NO contiene numerador. Ei. Razn de sexo;
odds (razn de probabilidades).
Tasa ,
Relaciona cambio de magnitud con tiempo (denominador habi
tual personas-oo). Ei. Densidad de incidencia. NO expresa
probabilidad individual de desarrollar n de tener enfermedad.

3. Reoresentacin orfica elemental

La forma ms correcta de representar grficamente una distri-
bucin depende basicamente del tipo de variable que se ha
medido. Segn stas los tipos de representacin ms comunes Distribucin de grupos sanguneos
son los siguientes:
Un diagrama de sectores circulares es un eiemplo de
3.1. Variables cualitativas y cuantitativas superficie representativa.
discretas
Otras sugrficies representativas son los pictogramas (dibuios o
A. DlAGRAMA DE BARRAS: smbolos) y los cartogramas [mapas geogrficos). Ei: pictogra-
Es el mas habitual en este tipo de variables. Se representan los ma de grupos sanguneos.
valgrg; de la variable en abscisas (lnea horizontal) y sus res-
pectivas frecuencias en ordenadas (lnea vertical, perpendicular 30A)
0
27% Pictiograma
a la anterior), resultando unas barras con las frecuencias de
cada valor, pudiendo ser tanto absolutas como relativas.
Ei: trasladamos las frecuencias relativas de los distintos grupos
23%
sanguneos a diagramas en el siguiente caso:
20%
Gram sanguneo Frecuencia 1%)
A 27
B 23
AB 20
0 30
To_ta| 100
Distribucin de grupos sanguneos en una poblacin. Se trata de una
variable cualitativa nominal, y sus respectivas categoras distribuidas

en proporciones.
Z
u.I
B l
EZ
D. Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo 0
< k
Z QC: ilumina MIR Murias :oos
9 El pictograma representa mediante dibuios proporcionales, la lrecuencra
_
O
LLl
E de los distintos valores
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.2. Variables cuantitativas continuas

Variable Re-resentacin habitual

i
.
A. HISTOGRAMA: gm Diagrama de barras: la altura expre-
En el histograma de frecuencias utilizamos los valores de la Z senza: sa frecuencia de las variables (abso-
variable continua ordenados y agrupados en intervalos de y. o relatIva).
Clase, de forma que en el eie de abscisas se coloquen los mi F CJalitava luta .
Diagrama de Ictogramas
valos. La regla bsica es: sobre los intervalos se levantan unos Cuantitativa discreta sectores, g
1'x 3 o cartogramas (superfICIes represen-
rectngulos cuya rea es proporcional a Ia frecuencia del inter- tativos): rea o volmenes expresan
H;
valo correspondiente, sean frecuencias relativas o absolutas. la frecuencia.
Dado que el rea corresponde a altura (ordenadas) por base \
Histograma: el rea (base x altura)
(abscisas = intervalo de clase), si todos los intervalos tienen la
expresa la frecuencia (absoluta o
misma armlitud, la altura de cada rectngulo ser prgaorcio-
relativa). Si los intervalos de clase
nal a Ia frecuencia (lo habitual). En caso contrario calculara-
tienen la misma amplitud, la altura
mos la altura de cada intervalo como altura: frecuencia/ base.
Cuantitativa continua representa la frecuencia (igual base
Tomando como eiemplo la distribucin de colesterolemia vista
en cada rectngulo).
anteriormente, podemos construir el siguiente histograma:
mmm (absolutos o
Histograma relativas): une la parte alta de todos
1207 i los rectngulos del histograma.
il
3.2. Variables cuantitativas continuas
El apuntamento o curtosis de una curva indica lo "picuda" o
aplanada que es. Una curva puede ser mesocrtica, leptocr-
tica (ms apuntado de lo normal) o platicrtica (menos apun-
tada y por tanto ms aplanada de lo normal).
w-. ._- . .I
.
.
.
MIR 12 (9941):Cul de los siguientes parmetros mide el
140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 apuntamiento de una distribucin?:
Colesterol srico (mg/dl) El coeficiente de Fisher.
Ei histograma es el tipo de grfico ms Utilizado para variables cuantita-
Los cuartiles.
tivas continuas La varianza.
La curtosis.*
B. POLGONOS DE FRECUENClAS: 91:59.? La amplitud.
El poligono de frecuencias (absolutas o relativas) se construye
uniendo con una lnea Quebrada los puntos medios (marcas de 4. Reresentacin grfica avanzada
clase) de la parte alta de rectngulos del histograma (de fre-
cuencias absolutas o relativg), tal como vemos en el eiemplo: En los articulos de investigacin biomdica es habitual que se
ofrezcan ilustraciones que ayuden al lector a "mw
Htsroguamaypottgonodeltewencias tas a las oreauntas investigadas (a diferencia de los grficos del
120 apartado anterior). Es decir, las inferencias realizadas sobre
estimaciones de parmetros o sobre contrastes de hiptesis en
el anlisis de comparaciones entre arupos o de asociaciones
entre variables.
Para ello se utilizan grficos que representan, ms que los da-
tos medidos y sus frecuencias, las distribuciones resultantes con
las relaciones establecidas entre distintas distribuciones y/o
variables.
Las dos caractersticas fundamentales de una distribucin son
su tendencia central (expresada comnmente por la media
D
aritmtica o la mediana) y su variabilidad (expresada mediante
40 160 130 200 220 240 260 280 300 320 340 la desviacin tpica o la varianza, o utilizando percentiles en el
Colesterol srico (rra/cl) caso de distribuciones irregulares).
El poligono de frecuencias se construye sobre el histograma, uniendo la En la estimacin de un parmetro poblacional la medida de
parte alta de cada rectngulo. variabilidad considerada es su error estndar (por ejemplo, e_l
error estndar de la media para la media aritmtica). El m
En el polgono de frecuencias (absolutas o relativas) acumula- estndar se utiliza para definir los lmites de intervalos de con-
das se suman sucesivamente para su construccin las alturas fianza (se desarrolla ms adelante).
de los rectngulos precedentes:
300
4.1 . Comparacin de grupos
273 275 Podemos representar el comportamiento de una variable en
250
distintos grupos y utilizar esta representacin con fines compa-
2m rativos. Para ello debemos caracterizar adecuadamente la
variable con una medida de su tendencia central, la media
150
aritmtica, y una medida de su variabilidad. Pero una variabili-
dad dentro del marco estadstico de la aproximacin al verda-
dero valor del parmetro que estamos estimando. Esta medida
de variabilidad suele ser el error estndar de la media, aunque
pueden tambin utilizarse los lmites de un intervalo de con-
120 140 60 180 fianza.
As representaremos: a) una barra para la mm y
En el polgono de frecuencias acumuladas se van sucesivamente su- b) un segmento para el MME: media y
PREVENTIVA
mando Ia frecuencia acumulada de cada intervalo con los anteriores,
hasta el total de Ia distribucin.
error estndar de la media en tres grupos de la variable clulas
T (CD3+)/mm2 (estos resultados se estudiarn despus me-
diante anlisis de Ia varianza de una va) MEDICINA
gm
M13 e
 IV. ORGANIZACIN Y REPRESENTACIN DE DATOS

90-
100 , UI

- Grupo i 80- A
- Grupo 2
- Grupo 3
80 d 70-

60-

60-
Linfocitos 00 50-
rfagos y
40-
Mac 40-
infilos,o/
% 30-
Eos
20- Neutrfilos 20-
%

0-
0 . . . . . . . . .
Macr Neut Linf
250- 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Clulas |L-5 +, o/00
Si la representacin de la nube de puntos entre dos variables tiende
200 - hacia una lnea, se dice que ambas variables estn asociadas segn una
relacin lineal.

i50-

Clay/mm2
100-
Clulas

50-

0 _

Grupo l Grupo 2 Grupo 3

En la presentacin de resultados de estudios de investigacin es fre-
cuente expresar la media como un rectngulo, sobre el que se represen-
ta una medida de variabilidad (error estndar de la media o los interva-
los de confianza para dicha media).

4.2. Asociacin y regresin

Mediante unos eies de coordenadas (x e y) se pueden represen-
tar en cada su'eto los valores que van adquiriendo dos varia-
bles y configurando una nube de puntos, valorando as si estan
asociadas. Cuando existe asociacin, la recta o curva cle regre-
sin representar la relacin entre una variable y otra, y se
podr predecir los valores de una de ellas (y o variable de-
pendiente) en funcin de los de Ia otra (x o variable indepen-
diente), gracias a una frmula matemtica (relacin lineal,
exponencial...)

PREVENTIVA

MEDIClNA

(Wa
a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ORGANIZACIN Y REPRESENTACIN DE DATOS

I. MEDIDAS DE FRECUENCIA
o El coniunto de observaciones de una variable (distribucin) se puede dividir en intervalos de la variable (intervalo de clase) con un
valor representativo para cada uno (marca de clase). Cada intervalo tendra un nmero de variables que correspondera a su fLe;
cuencia absoluta, y podramos calcular la frecuencia relativa sin ms que dividir la absoluta entre el total de observaciones o tamao
muestral N.
o Una frecuencia relativa expresa la probabilidad de encontrar en esa distribucin un valor incluido en el intervalo (o suma de interva-
los) considerado. Las frecuencias acumuladas (absolutas o relativas) expresan una frecuencia suma del intervalo correspondiente y
los anteriores a l.
0 Son medidas de frecuencia importantes: proporcin (MIR) (ei. prevalencia MIR), razn (MIR) ytasa (MIR).
1.1. PROPORCIN
o Cociente en el que el numerador es una magnitud incluida en el denominador (a/a+b). La prevalencia es un eiemplo de proporcin
en el cual se expresa la probabilidad de que un suieto est enfermo (MIR) dentro de una poblacin (a+b).
1.2.RAZN
o Cociente en el que el numerador NO est incluido en el denominador. En la razn de sexo se expresan cuantos hombres hay por
cada muier (ei. 3/I-)3 a 1-) 3 hombres por cada muier). Una M es un eiemplo de razn en que se dividen dos probabilidades:
Ia probabilidad de gue algo suceda entre la probabilidad de gue no suceda; por ello tambin se la denomina razn de probabilida-
des.
I.3.TASA
0 Expresa la relacin temporal que tiene el cambio de una magnitud. Su denominador habitual es personas-ao (MIR). Un eiemplo es
lo densidad de incidencia: promedio el nmero de casos nuevos de enfermedad por unidad de tiempo (ao). No expresa probabili-
dad individual de tener ni desarrollar una enfermedad (MIR).
2. REPRESENTACIN GRFICA ELEMENTAL
o El tipo de representacin mas habitual para cada distribucin considerada se elige en funcin del tipo de variable de la misma, de
forma que:
2.1. EN VARIABLES CUALITATIVAS O CUANTITATIVAS DISCRETAS:
o El grafico mas utilizado es el diagrama de barras. En l la altura de cada rectngulo ser proporcional a su frecuencia, pudiendo
ser frecuencias relativas o absolutas. Otras representaciones habituales son el diagrama de sectores circulares, pictograma y carto-
grama, en los cuales es el rea el proporcional a Ia frecuencia (superficies representativas).
2.2. EN VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS:
o EI grafico ms utilizado es el histograma, pudiendo ser los histogramas de frecuencias absolutas o relativas. Su rea es proporcional
a la frecuencia de cada intervalo, por lo que la frecuencia es resultado de multiplicar Ia altura del rectngulo por la base (el intervalo
cle clase). Si todos los intervalos de clase son iguales (iguales bases)I las alturas sern tambin proporcionales a las frecuencias.
0 Otros representaciones utilizadas son el polgono de frecuencias (resultante de la unin de la parte alta de todos los rectngulos en
una lnea quebrada) y el Mgono de frecuencias acumuladas (resultante de ir sucesivamente sumando las alturas precedentes sobre
cada nuevo rectngulo). Ambos se pueden construir sobre frecuencias absolutas o relativas (segn sea el hstograma).
3. REPRESENTACIN GRFICA AVANZADA
0 En los artculos de investigacin se suele representar las respuestas a las preguntas habituale , mas que las diferentes observaciones.
Para ello suele ser habitual Ia representacin de medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersin (desviacin estc'In-
dar, o error estandar de la media) en comparacin de grupos y la representacin de una nube de puntos en asociacin entre varia-
bles (regresin).

PREVENTIVA

MEDICINA

6
 V. TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD

Tendencia central y variabilidad

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

1 l 'I

I l I I | I I I 1* I
BO 8| 82 B3 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. Oi. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.10. 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Medidas de tendencia
central

Medidas de posicin

Medidas de dispersin

@ Imprescindible
- Media, mediana y moda son medidas de tendencia central. La media se deia arrastrar por valores extremos mucho mas que la
mediana.
La mediana deia la mitad de los valores por debaio y la mitad por encima (3 MIR).
Para valores extremos es preferible usar la mediana que la media (3 MIR).
Los percentiles son medidas de posicin que localizan un dato respecto al resto de la distribucin.
La desviacin media, Ia varianza y la desviacin tpica o estndar son medidas de dispersin.
El coeficiente de variacin de Pearson tambin es una medida de dispersin, que permite comparar dos distribuciones con unida-
des distintas. Tambin sirve para comparar mtodos de medida distintos con unidades diferentes (3 MIR).

PREVENHVA

MEDICINA

e

En estadstica descriptiva utilizamos diferentes parametros para
caracterizar el comportamiento de la variable a estudio en cuan-
to a su tendencia central y variabilidad. Y para ello disponemos
cie:
a) Medidas de tendencia central. Nos dan informacin acerca
de los valores centrales hacia los que tiende la distribucin;
a saber, media (MIR), mediana (MIR) y moda (MIRI.
b) Medidas de posicin. Nos localizan un dato determinado
dentro de la serie, intormndonos asi acerca de la propia
distribucin. Son Ia mediana y los gercentiies.
Medidas de dispersin. Nos informan acerca de cmo de
agrupados o dispersos se encuentran los valores de la
muestra, es decir, su variabilidad. Las ms importantes:
rango MIR) recorrido o amplitud), desviacin media, des-
viacin tpica o estandar, varianza y coeficiente de variacin
de Pearson.
Las medidas de tendencia central y de dispersin son frecuente-
mente utilizadas coniuntamente para establecer el comporta-
miento global de una serie de datos: sabremos hacia qu valor
tienden a agruparse y cunto se separan de l (es suficiente
informacin inicial para hacernos una idea sobre la distribucin).
I . Medidas de tendencia central
O
l LU/ifdh'yu
Cursa Intensivo MIR Asturias
Las medidas de tendencia central nos informan sobre los valores
hacia los que tiende Ia distribucin.
I .I. Media aritmtica
Es la medida de tendencia central ms simple (MIR) y utilizada.
A. DEFINICIN:
Promedio matemtico de todos los valores que adquiere la va-
riable. No deia necesariamente ia mitad de Ios valores de Ia
distribucin a cada lado (MIR).
zm
N B. CARACTERISTICAS:
i=l
N rencia de la media.
se
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
B. CARACTERSTICAS:
Su calculo nicamente es posible en variables cuantitativas (dis-
cretas o continuas), es decir, no validas para variables cualitati-
vas nominales (grupos sanguneos: A, B, AB, 0) ni ordinales
(dolor leve, moderado y severo).
No se puede calcular con clases abiertas, clases que no tengan
lmite superior o interior. : un intervalo >80 aos", hara
imposible su calculo.
No es recomendable su uso en distribuciones muy asimtricas
(valores extremos muy altos o muy baios), pues Ia media aritm-
tica es "arrastrada" por la cola de valores extremos (2MIR), m;
diendo calidad como medida de tendencia central. Ei: I,2,3,4 y
140. La media es 30 (140+i +2+3+4/5); y no es muy repre-
sentativo de la distribucin.
C. OTROS TIPOS DE MEDIA:
a. Media ponderada: Se emplea cuando se desea dar distinto
peso a diferentes valores. Para ello, cada observacin se multi-
plica por un factor de ponderacin.
b. Media geomtrica: Raz ensima del producto de los N valo-
m. En distribuciones de datos con crecimiento
exponencial es meior estimador que la media aritmtica.
c. Media armnica: lnverso de la media aritmtica de los inver-
sos de los valores de la variable.
d. Media cuadrtica: Raz cuadrada de la media aritmtica de
los cuadrados de los valores de la variable.
1.2. Mediana
A. DEFINICIN:
Es el valor de la variable que deia el mismo nmero de observa-
ciones por debaio y por encima de su var (4MIR), es decir, deia
el 50% de la muestra a cada lado. Ei anterior (I,2,3,4 y 140): su
mediana es 3 (deia i y 2 a un lado, y 4 y 140 al otro). No se
debe confundir con el punto medio del ranqo o recorrido de Ia
I
variable.
ga repeMIR
Deia tantas observaciones por debaio como por encima, 50% de
la muestra a cada lado. (4+)
HF: . r): i
i t J =
i} i: ,1 {Mi i, fi.j'
i. x -.
lli\\
1ito a)
.i
20
MW
sd a J i
(uml nnnnnnn Mm qumc
Mediana
La mediana es Ia medida de tendencia central que deia el mismo nmero
de observaciones a ambos lados, coincidiendo con el centro de la distri-
bucin.
La mediana coincide con el percentil 50 (P50), siendo a la vez
una medida de tendencia central y de posicin.
Se puede calcular en variables cuantitativas (continuas o discre-
tas) y en variables ordinales. M aplicable a variables cualitati-
vas nominales.
Puede calcularse en una serie que tenga clases abiertas, a dife-
No se influye por los valores extremos de una distribuciones muy
asimtricas, siendo en estos casos mejor medida de tendencia
central que la media (3MIR). Vase eiemplo expuesto (I,2,3,4 y
140): media 30, mediana 3 (cul representa meior la tendencia
central de la mayor parte de las observaciones?). En las distribu-
ciones simtricas unimodales (distribucin normal), la media, la PREVENTIVA
mediana y la moda coinciden (MIR).
MEDICINA
e
 V. TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD

MIR 04 (8015): Un estudio informa que la mediana de supervi-
vencia de los pacientes sometidos a cierta intervencin quirrgi-
ca es de 7 aos. Ello quiere decir que:
EI valor esperado de tiempo de supervivencia es 7 aos.
La mitad de los pacientes sobreviven ms de 7 aos.*
No hay ningn paciente que sobreviva menos de 7 aos.
PWN. La mitad de los pacientes sobreviven aproximadamente 7
aos.
5. 7 aos es el tiempo de supervivencia ms probable.
absolutas y polqono de frecuencias absolutas acumuladas. La
distribucin resultante es asimtrica, con una cola o sesgo de
valores poco frecuentes hacia la derecha.
Observemos la situacin en la grafica del percentil IO, la moda,
la mediana, la media aritmtica y el percentil 90. La media es
arrastrada haca la derecha:
300
250

MIR 09 (9237): Cul de los siguientes ndices M es una medi- 200

da de dispersin3:
150
Desviacin estndar.
Varianza. IO
Rango de amplitud.
Desviacin media.
l-"PPN? Mediana.*
i 80 00 220 240 260 280 300 390 34D

MIR 'IO (9467): Un estudio informa que la mediana de supervi- \ Colesterol srico [rm/dl)
P10 Moda Mediana Media P9
vencia de los pacientes despus del diagnstico de cierto tipo de
cncer es de aos. Esto quiere decir que?
I. No hay ningn paciente que sobreviva menos de aos.
2. Medidas de oosicin
2. La mitad de los pacientes sobreviven aproximadamente Son localizadores de un dato dentro de una distribucin, ubi-
aos. cando un valor de la variable de acuerdo con particiones equi-
3. El valor esperado del tiempo de supervivencia es 6 aos. proporcionales del total de las observaciones.
4. No'hay ningn paciente que sobreviva ms de aos.
5 La mitad de los pacientes sobreviven ms de aos.

Fisicamente divide en dos partes iauales el rea de un histogra-

ma (50% a cada lado).

Media
Cuantitativas (continuas y
d iscretas)
No vlida si valores muy
extremos (altos o baios)
Mediana
Cuanttativas (continuas y discre-
tas) y cualitativas ordinales
Vlida aunque valores muy ex-
tremos

1.3. Moda
A. DEFINICIN:
Es el valor de presentacin ms frecuente de la distribucin (MIR),
el que ms se repite (el que tiene mayor f). No es rigurosamente
un valor de tendencia central, sino de tendencia central de gosi
M- , Las medidas de posicin localizan un dato mediante particiones equipro-
B. CARACTERISTICAS:
Se puede determinar para cualquier tipo de variable (cualitativas
o cuantitativas)
Puede ser un valor nico (distribuciones unimodales) o mltiple
(distribuciones multimodales: varios picos).
No se debe utilizar en series con pocos datos (flucta excesiva-
mente al azar) y pierde representatividad si es una distribucin
muy dispersa (no hay grandes picos).
Aporta escasa informacin en variables cuantitativas, y prcti-
camente no se utiliza en inferencia estadstico. Mayor utilidad en
variable cualitativas.
Medidas de tendencia central: valor central hacia el que tiende
7 Iativamente, indicando el porcentaje de la distribucin que se
la distribucin.
o Media aritmtica: medida mas simple y utilizada que prome-
dia todos los valores de una distribucin cuantitativa (contnua
o discreta). No recomendable en distribuciones muy asimtri-
cas.
o Mediana: deia la mitad de la distribucin a cada lado (coinci-
de con el percentil 50). De eleccin en distribuciones asimtri-
CCS.
o Moda: valor mas frecuente. Poco utilizada.
1.4. Eiemplo grfico
PREVENTIVA Tomemos de nuevo la distribucin de concentracin de coleste-
rol total srico (mg/dl). Se trata de una variable cuantitativa
continua, cuyas observaciones habamos agrugado en intervalos
de clase para configurar una muestra de N=275 individuos.
MEDICINA Aqu lo representamos en forma de polgono de frecuencias
Eme
9
Curso Intensivo MIR Asturias
porcionales de lo distribucin.
2.1. Mediana
Es a la vez una medida de tendencia central y de posicin (MIR),
ya que es el punto de la distribucin hasta el cual se ha acumu-
lado la mitad de las observaciones, coincide con el percentil 50
(MIR).
2.2. Percentiles
A. DEFINICIN:
Son estadsticos de posicin (MIR) que dividen el nmero de
observaciones de la distribucin en partes porcentuales acumu-
acumula hasta el valor del percentil (4MIR). : el percentil IO es
aguel valor de la variable hasta el cual se ha acumulado el 10%
de las observaciones (inclusive), de forma que queda el 90% por
encima de dicho valor.
En la distribucin de nuestro eiemplo el valor del percentil 90
(EE) es 260 95. Esto quiere decir que el 90% de los individuos
de la muestra tienen un nivel srico de colesterol igual o menor
a 260,95 mg/dl, y el M restante tiene ms de 260,95 mg/dl.
mg/dl 260,95
| 90% | 10% |
Percentil = IIy II significa que hay un x % de individuos con
menor o igual valor que y" (4MIR).
P80=30 cms-Bel 80% tienen menor o igual que 30 cms; o el
20% tienen ms que 30.

w repeMlR
Los percentiles son estadsticos de posicin que dividen el nme-
ro de observaciones de la distribucin en portes porcentuales
acumulativamente. (4+)
B. CARACTERSTICAS:
Especialmente giles en la descripcin de distribuciones muy
sesgadas con valores extremos asimtricos.
Muy adecuados para delimitar los valores raros. : P97 y P3 de
una distribucin.
El percentil 50 coincide con la mediana (al igual que decil 50 y
cuartil 50).
C. TIPOS:
a. CENTILES: dividen las observaciones de la distribucin en m
partes iguales (1,2,3,4...100).
b. DECILES: lo hacen en lO partes iguales (lO,20,30...lOO).
c. CUARTILES: lo hacen en 4 partes iguales (25,50,75,100).
Medidas de posicin: localizan un dato determinado dentro de
la distribucin.
o Mediana: coincide con P50.
o Percentiles: dividen la distribucin en partes porcentuales.
Localizan valores raros, especialmente en distribuciones muy
sesgadas.
3. Medidas de dispersin
Nos describen cmo de agrupados o dispersos se encuentran los
datos de la muestra en torno a los valores centrales anteriores,
siendo una expresin de la fluctuacin del fenmeno estudiado.
MIR 13 (10189) (190): Con obeto de comprobar la eficacia de
un tratamiento para deiar de fumar se compara un grupo con-
trol (con placebo) con un grupo tratado. Para que los grupos
sean comparables es importante que no difieran mucho en la
edad de los participantes. Nos informan que la media de edad
en el grupo control es 52 aos y que en el grupo tratado tam-
bin es 52 aos. A partir de dicha informacin podemos decir
que:
l. Los grupos no difieren respecto a la distribucin de la varia-
ble edad.
2. Si el estudio est bien diseado, no nos puede dar la misma
media de edad en ambos grupos.
3. Para comparar la distribucin de la variable edad en ambos
Grupos sera conveniente conocer una medida de dispersin
como la desviacin tipica ademas de la media. *
4. Para la conclusin final no importa Ia distribucin de la
edad en ambos grupos, slo si el tratamiento es efectivo o
no.
5. Si ademas de la media, coinciden la mediana y la moda
podemos afirmar que los grupos no difieren respecto a la
distribucin de la variable edad.
I Curso lmcnsixu MIR Asturias
Las medidas de disperSIn estudian cmo de agrupados o sepa-
rados estn los daros entorno a los valores centrales de la distri-
bucin
6?
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3.1. Rango
A. DEFINICIN:
Diferencia entre los valores mximo y minimo de la variable. El:
en 2,5,6,7,8,120 sera 118 (120-2).
B. CARACTERSTICAS:
Slo aplicable a variables cuantitativas.
Es la medida de dispersin que menos informacin proporciona
(carece de utilidad en inferencia estadstica}.
3.2. Desviacin cuartlica
Semidiferencia entre los cuartiles 3 y l (75% y 25%), por lo que
refleia el promedio simple de datos incluidos en los dos cuartiles
gsm.
DQ = 1/2 (QaQil
Algunos autores definen otra medida, recorrido intercuartlico",
y se refieren a la diferencia entre tercer y primer cuartiles, abar-
cando el 50% central de los datos (sin dividir entre dos).
3 .3. Desviacin media
A. DEFtCIN:
Promedio las desviaciones de los datos de la distribucin respec-
to a la media, hace la media de los valores absolutos de las
desviaciones respecto a la media. : 2,4,,8. La media es 5. La
desviacin media es la media de las desviaciones (en valor ab-
soluto: sin negativos). 2-5; 4-5; 6-5; 8-5 9 (en valores absolu-
tos): (3+1 +l+3)/4 -) Seria de 2.
La suma de las desviaciones a la media se anula (-1, -3, +1 y
+3 al sumarios se anularan), por eso utilizamos los valores
absolutos.
N
Elm-d
"=
DM =
N
B. CARACTERSTICAS:
Slo aplicable a variables cuantitativas.
Escasa operatividad por el empleo de valores absolutos en es-
tadstica.
3.4. Varianza y desviacin tpica o estndar
A. DEFINICIN:
La varianza promedio los cuadrados de las desviaciones (hace la
media de los cuadrados de las desviaciones a la media).
En el eiemplo anterior: [32+ 12+ (-1)2+ (-3)2]/4.
QHYW
i=l
S2 =
Il
La dewacn tpica o estndar es la raz cuadrada de la varian-
ZG.
2
S = VS
B. CARACTERSTICAS:
calculables en variables cuantitativas.
Son las medidas que mejor expresan la variabilidad (MIR) del
fenmeno estudiado, y las mas utilizadas. Cuanto mayores sean
la varianza y la desviacin tpica de la distribucin, mayor ser
su variabilidad.
La varianza presenta el inconveniente de estar expresada en
unidades que son el cuadrado de las unidades de las observa-
ciones originales, pero esto se obvia con Ia desviacin tpica o
estandar (expresada en las mismas unidades que la media).
En casos en que no se utilice la media por no ser un valor repre- PREVENTIVA
sentativo (distribuciones muy sesgadas), se recomienda no utili-
zar tampoco Ia varianza ni desviacin tpica.
MEDICINA
9
 V. TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD

3.5. Coeciente de variacin de pearson a?

A. DEFINICIN:
Es adimensional (MIR), es decir, no tiene unidades de medida.
Se calcula dividiendo la desviacin tpica entre la media de una
distribucin y multiplicando por 100 (MIR) (desviacin tpica "rela-
tivizada" a la media y expresada en porcentaiel.
Lln ln
,
o n, .. ,3
o Rango (recorrido, amplitud): diferencia entre los valores
mximo y mnimo.
o Desviacin media: promedio los valores absolutos de las des-
viaciones a la media.
o Varianza 82: promedio los cuadrados de las desviaciones a la
media. Su unidad est elevada al cuadrado.
o Desviacin tpica o estndar S: raz cuadrada de Ia varianza.
Se expresa en las mismas unidades que la media. Medida de
dispersin ms utilizada.
. Coeciente de variacin de Pearson: cociente adimensional
entre desviacin tpica y la media de la distribucin (x100). Es
la medida de dispersin de eleccin a la hora de comparar
mtodos de medida diferentes, que usen unidades de medida
distintas.

Noahay queconundir _ 74.1)vrs;sc.on..,;:s .4 -, 7

Variable: Funcin que puede
Distribucin: Coniunto de
adquirir distintos valores. Pue-
observaciones sobre los distin-
den ser cuantitativas (discretas,
tos valores que toma una
continuas) o cualitativas (no-
variable.
minales, ordinales).

a a

Proporcin: a + b Razn: b

Casos nuevos
Tasa: Personas - Tiempo
Diagrama de barras: Grafico Histograma: Grfica para
para variables cualitativas. La variables cuantitativas conti-
altura de las barras es propor- nuas. La superficie de los
cional a las frecuencias. rectngulos es proporcional a
las frecuencias.
Mediana: Valor que deia tan-
tas observaciones por debaio
Concha Velasco es Superior a la Media Media aritmtica: Promedio de
como por encima. Meior me-
todos los valores de la distri-
dida de centralizacin que la
bucin. Es arrastrada por los
El Coeficiente de Variacin de Pearson es un valor adimensional, media en distribuciones ses-
valores extremos. Slo varia-
es decir, sin unidades. gadas (asimtricas). Variables
bles cuantitativas.
cuantitativas y cualitativas
Son adimensionales la razn y el coeficiente de variacin de ordinales.
Pearson. Moda: Valor ms frecuente. Puede haber varias en una distribu-
cin.
Cualquier tipo de variable.
Percentil: valores que dividen
Deciles: percentiles 'IO, 20...
la muestra en 100 partes igua-
Cuartles: percentil 25,50,75
les abarcando hasta el valor
La mediana es el percentil 50.
del percentil inclusive.
Desviacin tpica o estandar:
Desviacin media: Medida de
Medida de dispersin. Raiz
dispersin. Promedio de los
cuadrada de Ia varianza. Se
valores absolutos de las des-
expresa en las mismas unida-
viaciones. Poco operativa.
des que la variable.
Coeciente de variacin: Me-
dida de variabilidad relativa.
Desviacion tipica
Varianza: Medida de disper- -100
sin. Promedio de los cuadra- Media
El coeficiente de variacin de Pearson se utiliza en la comparacin de la Compara la dispersin de dos
variabilidad de distribuciones que utilicen distintas unidades de medida
dos de las desviaciones.
o ms distribuciones. Compa-
racin de la precisin de
B. CARACTERSTICAS: mtodos de medida.
Frecuentemente utilizado en la comparacin de la dispersin o
variabilidad de mtodos de medida diferentes (3MIR) en situa- Anlisis multivariante: Tcnicas
Analisis de la varianza: Prueba
ciones en que las desviaciones tpicas no son comparables direc- de inferencia estadstica para
de significacin estadstica que
tamente por estar referidas a distintas medias. el estudio simultneo de diver-
I- compara las medias de 3
sas variables. Control de ses-
Z ms distribuciones.
Lu
>
gos de confusin.
LLI
04
n. w repeMlR
El coeciente de variacin de Pearson se emplea para comparar
Q
Q
LLI
la variabilidad relativa de diferentes distribuciones (ei. mtodos
E de medida). Es adimensional. (3+)
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD

En estadstica descriptiva se utilizan distintas medidas para caracterizar el comportamiento de las variables a estudio. Existen tres gran
cles grupos: a) medidas de tendencia central, b) medidas de posicin y c) medidas de dispersin (variabilidad).
1. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL
o Nos informan sobre los valores centrales hacia los que tiende la distribucin de Ia variable. Las mas importantes son: media (MIR),
mediana (MIR) y moda (MIR).
1.1. MEDIA ARITMTICA
o Medida de tendencia central mas utilizada y de tcl moneio matemtico (MIR). Promedia los valores de la distribucin. Slo pode-
mos calcularla con variables cuantitativas (continuas o discretas) y con intervalos de clase cerrados. No se recomienda en distribu-
ciones muy asimtricas, por ser arrastrada por Ia cola de valores extremos (2MIR). Otras medias: ponderada, geomtrica (para da-
tos de crecimiento exponencial), armnica y cuadrtica.
1.2. MEDIANA
o Deia Ia mitad de Ia distribucin a cada lado (3MIR) (coincide con el percentil 50). Su calculo es posible en variables cuantitativas y
cualitativas ordinales, y no necesita que los intervalos de clase estn cerrados. De eleccin en distribuciones asimtricas (3MIR), ya
que no se influye por los valores extremos. En distribuciones simtricas unimodales (distribucin Normal) Ia media, mediana y moda
coinciden (MIR) en el punto central.
1.3. MODA
o Valor mas frecuente, pudiendo ser Ia distribucin uni o multmodal. Poco utilizada, pero valida para cualquier tipo de variable.
2. MEDIDAS DE POSICIN
o Son Iocalizadores de un dato dentro de la distribucin, siendo sta dividida en partes equipropocionales. Los ms importantes son:
mediana (coincide con el percentil 50) y percentiles.
2.1. PERCENTILES
o Dividen la distribucin en partes porcentuales acumulativamente. Y as expresan el porcentaje (proporcin) de Ia distribucin con
valores iguales o inferiores a uno dado (4MIR). Eiemplo: P80 = 30 cms, significa que el 80% de los valores de la distribucin son
iguales o inferiores a 30 cms, siendo el 20% superiores. Localizan valores raros, especialmente en distribuciones muy sesgadas. E
LOE: percentiles o centiles (100 partes iguales), deciles (IO partes) y cuartiles (4 partes).
3. MEDIDAS DE DISPERSIN
o Nos informan acerca de cmo de dispersos o agrupados estan los valores de Ia distribucin en torno a su centro. Los ms importan-
tes son: rango, desviacin media, desviacin estandar, varianza y coeficiente de variacin (Pearson).
3.1. RANGO (RECORRIDO, AMPLITUD)
o Diferencia entre los valores maximo y mnimo.
3.2. DESVIACIN MEDIA
o Promedio los valores absolutos de las desviaciones a Ia media. Poco operativa por utilizar valores absolutos.
3.3. VARIANZA (S2)
o Promedio los cuadrados de las desviaciones a Ia media. Sus unidades vienen expresadas al cuadrado (si Ia media est en "cms, Ia
varianza vendr expresada en cms?" .
3.4. DESVIACIN TIPICA o ESTANDAR (S)
o Raz cuadrada de la varianza, por Io que sus unidades son iguales a Ia media. Es Ia medida de dispersin ms utilizada.
3.5. COEFICIENTE DE VARIACIN DE PEARSON
o Cociente entre desviacin tpica y Ia media de la distribucin expresada en forma de porcentaie (x100) (MIR). Es un valor adimensio
n_aI: se anulan las unidades de medida del numerador (desviacin tpica) y denominador (meda), por ser las mismas.
o Es la medida cle dispersin de eleccin a la hora de comparar mtodos de medida diferentes (3MIR), que usen unidades distintas.

&<=:'<+
MIR
 VI. PROBABILIDAD

Probabilidad
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

l 1 1

80 El
JITJ
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
r
93 94 95l 95 9M 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f (X). 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada terna

Conceptos bsicos

Operaciones bsicas

((5) Imprescindible
- Paro calcular la probabilidad de que suceda un suceso A u oro B, se suman la probabilidad de A y la probabilidad de B.
- Para calcular la probabilidad de que sucedan A y B (a la vez), si dichas enfermedades son independientes se MULTIPLICAN la pro-
babilidad de A por Ia probabilidad de B (2 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

e

l . Conceptos bsicos
1.1. Definicin de probabilidad
La probabilidad es una medida de lo verosimilitud de que un
determinado suceso ocurra o no, con respecto a otros. : si
afrmamos que la probabilidad de que un frmaco cure a un
enfermo es P(curacin) = 0,7 ( 70%), es como decir que al
prescribir el frmaco a 100 enfermos esperaramos gue curase
a 70 y fracasase en 30, como lo ms probable.
Matematicamente se define Ia probabilidad de un suceso P(A)
como el lmite hacia el que tiende su frecuencia relativa [simple
o acumulada) cuando el nmero de observaciones tiende a
infinito.
P(A) = Lm fn(A)
Qe'
Cursolntensx n I ' Asturias 1005
La probabilidad del suceso aleatorio viene determinado por el lmite al
que tiende su frecuencia relativa cuando el nmero de observaciones
tiende a infinito
Recordemos que tanto la frecuencia relativa como la propor-
cin son medidas de probabilidad.
1.2. Experimento aleatorio
Proceso cuyo resultado no se puede predecir antes de realizar-
lo, depende del azar. Eiemplo: elegir al azar lO individuos de
Ia poblacin y comprobar cuantos de ellos tienen grupo san-
guneo AB.
l .3. Espacio muestral
Coniunto de todos los resultados posibles de un experimento
aleatorio. Se simboliza por Q o E. Podemos considerar que es
el fenmeno a estudio, pudiendo ser: a) fi_nit_o (grupos sangu-
neos A, B, AB, O) o b) infinito (nmeros naturales 1, 2, 3...n).
La suma de las probabilidades de todos los sucesos elementa
les de un espacio muestral, o probabilidad del espacio mues-
tral, es igual a la unidad; es Io que se denomina suceso segu-
ro. Es decir, 2P(e) = P(E) = 'I
1 .4. Suceso
Un suceso es cualquier subconiunto de un espacio muestral.
Puede ser elemental (un nico elemento) o compuesto (efemglo:
elegir al azar diez individuos, y que dos de ellos tengan grupo
sanguneo AB).
A. SUCESO COMPLEMENTARIO:
Para un suceso A de un determinado espacio Q, su suceso
contrario o complementario (AC) es el que ocurre siempre que
no ocurre A, deforma que P(AC) = l- P(A)_Ei: si la probabilidad
de tener un arupo sanauneo AB fuera 0,2 o 20%, la probabili-
dad del suceso complementario (no-AB: puede ser A, B o' O)
seria de lsPlAB), es decir, 0,8 u 80%.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
"carol! y "CFUZ"
Curso Intensivo MIR Asturias
Sucesos complementarios: el suceso de A ser B, si, siempre que no
ocurra A, sucede B. Son incompatibles y la suma de ambos es el espacio
muestral
Se cumple que dos sucesos complementarios son excluyentes
mutuamente y su suma resulta l (probabilidad del espacio
muestral, suceso seguro).
B. SUCESOS INCOMPATIBLES:
Dos sucesos A y B del espacio Q son incompatibles si son mu-
tuamente excluyentes, es decir, su realizacin simultnea es
imposible: si A, no B, y viceversa. Ei: los sucesos oios azules" y
"oios castaos" son incompatibles, mutuamente excluyentes, y
no complementarios (existen oios de otros colores).
E
E
A B
Dos sucesos son incompatibles si no pueden darse nunca a la vez
C. SUCESOS DEPENDIENTES E lNDEPENDIENTES:
Dos sucesos A y B son independientes cuando la probabilidad
de que ocurra uno de ellos no depende de la probabilidad de
que ocurra el otro (no est condicionada al otro). Ei: un antivi
[a_| tiene una probabilidad del 85% de curar una viriasis y un
marcapasos de curar una arritmia del 80%; y parecen inde-
pendientes (no es lgico que un antiviral condicione al marca-
pasos ni viceversa).
Y seran dependientes si Ia probabilidad de que uno suceda
est condicionada al hecho de que ocurra el otro, hacindolo
mas o menos probable. Ei: supongamos que la cloxacilina cura
el 30% de las estafilococias, pero si el estafilococo no es meti-
cln-resistente entonces sube al 95%: son sucesos dependien-
tes. Evidentemente W
m por el hecho de que los estafilococos sean o no meticiln-
resistentes.
Dos sucesos son Sucesos independientes: la
incompatibles si son probabilidad de que uno ocurra
mutuamente excluyentes no influye en que suceda el otro.
2. Ooeraciones bsicas
2.1. Interseccin de sucesos (A n B) PREVENTIVA
Siempre que dos sucesos (A y B) sean independientes, la pro-
babilidad de que ocurran los Clos a la vez (A y B al mismo tiem-
po) es el producto de las probabilidades de ambos (MIR): MEDICINA
e
 VI. PROBABILIDAD

- Llamemos suceso A a la probabilidad de que llueva en Ovie-

P(AB)=P(A).P(B)
Ei: P("tener oios verdes") es y P("padecer Parkinson) es
.02 en cierta poblacin. No parecen influir el uno sobre el
o_trg (son independientes) por lo que la probabilidad de gue un
enfermo de Parkinson tenqa los oios verdes ser de 0.3 x 0.02
(0.006).
do este tin de semana, y suceso B a la probabilidad sufrir un
accidente de trfico en Oviedo.
- Supongamos que conocemos la probabilidad de que llueva
en Oviedo este fin de semana (suceso A), y la probabilidad
sufrir un accidente de trafico (suceso B). Tambin conocemos la
probabilidad de sufrir un accidente de trafico si llueve (suceso B
condicionado a A, es decir B/A).

La misma ley se puede generalizar a N sucesos independientes,
de modo que la probabilidad de que ocurran A y B... y n es ei
producto de las probabilidades individuales (MIR).
P(Aa...mn) = P(A).P(B)
P(n)
2.2. Unin de sucesos (AUB)
Pueden darse dos situaciones:
1.8i dos sucesos A y B son incompatibles, entonces la
babilidad de que ocurra A o B es la suma de las proba-
bilidades individuales de cada uno.
P(A U B) = P(A) + P(B)
2. Si A y B son compatibles (pero independientes), entonces
la probabilidad de que ocurra A o B (al menos uno de
los dos pudiendo ocurrir ambos) es la suma de las pro-
babilidades de ambos menos su producto (al sumar A y
B se cuenta dos veces el area de interseccin, debe con-
tarse slo una vez):
P(AU B)= P(A)+ P(B)P(A) P(B)
Si nos preguntaran la probabilidad de A o B, pero que no pu-
dieran darse los dos a la vez, calculamos dicha probabilidad P
como P (A) + P (B) 2 P (A08) (MIR), ya que debemos restar su
interseccin 2 veces (el area de interseccin se cuenta 2 veces
en la suma de probabilidades: una vez contada con A y otra
con B).
Nos informan de que ha habido un accidente en Oviedo este
fin de semana, pero no estabamos en la ciudad y desconoce-
mos qu tiempo haca. El Teorema de Bayes nos indica la
probabilidad de que haya llovido una vez que sabemos que ha
ocurrido un accidente, es decir P(A/B).
Sucesos
o Sucesos complementarios: si A, no B, y viceversa (son por
definicin incompatibles, y su suma es el espacio muestral).
o Sucesos incompatibles: mutamente excluyentes.
I Sucesos independientes: la probabilidad de uno no influye en
la del otro.
Operaciones bsicas
o lnterseccin: siendo independientes, la probabilidad de A y B
(simultaneamente) es el producto de las probabilidades de
ambos. Para ms de dos, se procede de forma anloga
(producto de sus probabilidades).
o Unin: probabilidad de A o B (uno, otro o ambos) es la suma
de las probabilidades nicamente si son incompatibles; si
son compatibles, se resta a dicha suma la probabilidad de la
interseccin.
o Probabilidad condicionada: la probabilidad de uno influye
en la del otro.

2.3. Probabilidad condicionada [P (A/B)]

(Teorema de Bayes)
Si dos sucesos A y B no son independientes y P(B): O, la proba-
bilidad del suceso A condicionada a B [P(A/8)] expresa la pro-
babilidad de que, habiendo ocurrido B, ocurra A:

P(A/B) = W

Oio porque, al no ser A y B independientes, la probabilidad de

que ocurran A y B (numerador) no es el producto de sus pro-
babilidades respectivas; esta probabilidad debe conocerse
mediante su investigacin directa.
Otra manera de escribirlo, teniendo en cuenta que para suce-
sos condicionados (no independientes), P(AB) =
P(B/A)P(A):

P(A/B) = P(B;);(A)

El teorema de Bayes curiosamente calcula la probabilidad de

que ocurra A condicionado a B utilizando la probabilidad de B
PREVENTIVA
condicionado a A (un poco |ioso...). El siguiente eiemplo ilustra
su verdadera utilidad practica:

MEDICINA

a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE PROBABILIDAD

1 . CONCEPTOS BSICOS
1.1. DEFINICIN
. La probabilidad de un suceso es la verosimilitud de ue ste ocurra. Matematicamente es el lmite al que tiende su frecuencia relati-
va cuando el nmero de observaciones tiende a infinito. Si la probabilidad de que un frmaco cure es de 0.7 (70%), esperaramos
que curase a 70 de cada 100, como lo mas probable.
1.2. ESPACIO MUESTRAL
a Coniunto de todos los resultados posibles de un experimento aleatorio. Su probabilidad es I : suceso seguro.
1.3. SUCESO COMPLEMENTARIO
o Si dos sucesos son complementarios, sern mutuamente excluyentes y la suma de sus probabilidades sera de 'I, ya que siempre gue
uno no se d. suceder el otro. Siempre que A, no B; y siempre que B, no A.
1.4. SUCESOS INCOMPATIBLES
o Dos sucesos son incompatibles si son mutuamente excluyentes, su realizacin simultnea es imposible.
1.5. SUCESOS INDEPENDIENTES
o Cuando dos sucesos son independientes la probabilidad de gue uno suceda no influye Ini depende! en el hecho de que ocurra el
otro.

2. OPERACIONES BSICAS
2.1. INTERSECCIN DE SUCESOS (A Y B)
o La probabilidad de que ocurran a la vez (interseccin) dos sucesos A y B se puede calcular como el producto de sus probabilidades,
siempre que A y B sean independientes (MIR). Si la probabilidad de A es 0.3 y la de B 0.5, ambos independientes, la probabilidad
de A y B (simultaneamente) sera de 0.3 x 0.5 = 0.15. De forma anloga se procede para varios sucesos: el producto de sus proba-
bilidades ser la probabilidad de que todos ellos ocurran simultaneamente, siempre que sean independientes (MIR).
2.2. UNIN DE SUCESOS (A o B)
0 Dados dos sucesos A y B, la probabilidad de aue al menos uno ocurra (A og) se puede calcular como Ia suma de las probabilidades
de ambos, siempre que sean incompatibles (no se pueden dar a la vez). En caso de que sean compatibles, la probabilidad de que al
menos uno ocurra (A, B o los dos) ser Ia suma de sus probabilidades, restando la probabilidad de su interseccin: P (AI + P (B) P
IAnB). La probabilidad de A o B, pero que no pudieran darse los dos a la vez, es igual a P (A1 + P (B) 2 P (AB) (MIR).
2.3. PROBABILIDAD CONDICIONADA
o Si dos sucesos A y B no son independientes (son dependientes) y Ia probabilidad de B no es cero, Ia probabilidad de A condicionada
a B ser igual al cociente entre la probabilidad de su interseccin v la probabilidad de B (ioiol, porque P (AnB) no puede calcularse
como el producto de probabilidades en este caso: son dependientes).

i
Z
LU
>
[LI
M
D.
<
Z
9
O
[LI
E

es
MIR
 VII. DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD

Distribuciones de probabIIidad

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

I I I I II

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9| 92 93 94 955 95 9M 96 97f 97 98f 98 99 99 (Df 00. 01. 02. 03. 04. 05, 06. 07. 08. 09. IO. II 12 I3

Nmero de preguntas de cada tema

Conceptos bsicos

Modelos de distribuciones
de probabilidad

Imprescindible
- Una distribucin normal es simtrica. Media, mediana y moda coinciden. El intervalo media mas/menos una desviacin estandar
agrupa aproximadamente el 68% de los valores centrales. Media ms/menos dos desviaciones estndar agrupa aproximadamente
el 95% de los valores centrales. Media mas/menos tres desviaciones estndar agrupa aproximadamente el 99% de los valores cen-
trales (5 MIR).
- Una variable dicotmica sigue una distribucin bnomial (I MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

a

En captulos previos hemos visto que las mediciones realizadas
sobre los individuos de una muestra originan una distribucin
en la que a cada valor de la variable estudiada
colesterolemia- le corresponde una frecuencia con gue ha sido
observado -nmero de veces que medimos 163 mg/dl de coles-
terolemia, por eiemplo. Esto es Io que se conoce como distribu-
cin muestral. Es decir, tenemos una distribucin donde rela-
cionamos el valor de la variable con el nmero de individuos
de nuestra muestra que presentan ese valor.
Una vez VISA el significado de probabilidad, podemos ahora
extender el concepto de distribucin como paso previo a los
captulos de inferencia estadstica.
I . Conce-tos bsicos
I .I. Frecuencia relativa y probabilidad
Habamos dicho ya que la frecuencia relativa es una medida
d'e probabilidad. Y recordemos que, si se hacen bien las cosas,
una muestra debe representar a la poblacin de la que se ha
extrado. Por ello,
Si a cada valor de una variable le corresponde una determi-
nada frecuencia relativa en la distribucin muestral, anloga-
mente a cada valor le corresponder una determinada proba-
bilidad de aparicin al extraer al azar un suieto de la pobla-
cin."
xk"-
Muestra Poblacin
Esta probabilidad depender de las propiedades de la distribu-
cin de la variable en la poblacin (distribucin poblacional de
la variable). Sin embargo, en funcin de una serie de datos de
la muestra (media y desviacin tpica) y cumpliendo la variable
en Ia poblacin ciertos reguistos (distribucin gaussiana o
normal), se puede calcular la probabilidad de aparicin cle un
valor de la variable en la distribucin poblacional a partir de los
datos obtenidos en la distribucin muestral. Y es ste nuestro
obietivo fundamental.
1.2. Variable aleatoria y funcin de
probabilidad
A. VARIABLE ALEATORIA:
Todo fenmeno que toma diversos valores numricos, depen-
dientes de los resultados de un fenmeno aleatorio, con distin-
tas probabilidades. Puede ser de tipo cualitativo (nominal u
ordinal) o cuantitativos (discreto o continuo), siendo ste ltimo
caso el mas frecuente en inferencia estadstica.
B. FUNCIN DE DENSIDAD DE PROBABILIDAD):
Funcin matemtica fix) que predice Ia probabilidad de presen-
tacin de los distintos valores de una variable aleatoria en la
distribucin poblacional. Asiqna a cada valor o intervalo de
valores de la variable su probabilidad de aparicin.
C. FUNCIN DE DISTRIBUCIN DE PROBABILIDAD:
Funcin matemtica fix) que expresa la probabilidad acumula-
da (de manera anloaa a las frecuencias acumuladas en las
distribuciones muestrales). Esta herramienta matemtica nos
informa acerca de la probabilidad de encontrar valores iauales
o inferiores a uno dado.
l Siendo puristas {no para el MIR), hablamos de funcin de probabili-
da_d en variables aleatorias discretas y funcin de densidad (de probo-
bilidad) en variables aleatorias continuas.
t-m
MB
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
> FuncioneSEdeiprobabilidad
Funcin de densidad Funcin de distribucin
Frecuencia relativa de cada Frecuencia relativa acumulada
valor de cada valor
2. Modelos de distribuciones de
orobabilidad
El conocimiento de las funciones de probabilidad para cada
una de las variables o fenmenos en particular puede parecer
inalcanzable; habra que tener un montn de ecuaciones y
tablas para cada variable mdica: edad, talla, peso, colestero-
lemia, uricemia...
Afortunadamente, se han definido varios modelos con funcio-
nes y propiedades definidas que nos sirven para el estudio de
todas estas variables, evitndonos recurrir a una tabla (o fun-
cin) para cada una de ellas. Estos modelos son las leyes o
distribuciones de probabilidad tericas. Las mas importantes
son:
a) Distribucin normal o gaussiana. Modelo de distribucin
ms utilizada.
b) Distribucin binomial. Utilizado para variables cuantitativas
discretas, definidas por el nmero de individuos que verifi-
can una caracterstica dcotmica (variables dicotmicas:
cuntos hombres/ muieres en una poblacin, cuntos cu-
ran/ no curan con un frmaco).
Distribucin de Poisson. Usada en situaciones de gran ta-
mao muestral (n grande) y probabilidad de aparicin ex-
tremadamente geguea (p pequea). Ei. nmero de oposito-
res MIR tranquilos y relaiados durante todo el tiempo de
preparacin.
i
REPASO
o En una distribucin muestral cada valor de la variable tiene
una frecuencia relativa, que expresa su probabilidad. Si el
procedimiento de muestreo ha sido correcto, esta distribucin
muestral ser representativa de la distribucin poblacional de
la variable.
o En Ia distribucin poblacional Ia probabilidad de presentacin
de cada valor ale la variable obedecer a determinadas fun-
ciones de densidad y distribucin de probabilidad. A este
efecto se han definido leyes o distribuciones de probabilidad
tericas, proporcionando modelos aiustables al comporta-
miento de los fenmenos para su estudio. Entre las ms utili-
zadas se encuentran la distribucin Normal y la distribucin
binomial.
2.1 . Distribucin normal
Es la ms frecuentemente utilizada y sus propiedades son el
fundamento de los procedimientos de inferencia ms importan-
tg; No es de extraar: la mayor parte de las variables aleato-
rias en Biomedicina siguen una distribucin de este tipo (altura,
peso, colesterolemia, coeficiente intelectual...)
Tambin se denomina campana de Gauss (tiene forma de
mm y lo Maya).
PREVENTIVA
MEDICINA
e
 VII. DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD
Gauss, poco despus de lo de la campana
A. CARACTERSTICAS:
I. Esta definida por una funcin de probabilidad continua
(2MIR) asinttica al eie de abscisas, por Io que es terica-
mente posible cualquier valor de x entre -ao e ao (MIR) (nunca
llega a haber un valor mximo o minimo, siempre puede
haber uno mayor o menor respectivamente).
.< I, :w: vu'll a
La distribucin normal es asinttica con el eie de abscisas, lo que signi-
fica que cualquier valor es posible entre -ao e ao
2. Es simtrica respecto al punto central (3MIR) de la campana
donde coinciden media, mediana y moda (3MIR), lo que
quiere decir que: a) es el valor medio (media o p), b) deia el
50% de la distribucin a cada lado (MIR) (mediana) y c) es el
valor ms frecuente (moda), disminuyendo hacia los lados,
por lo que es adems unimodal (MIR).
3. La distancia entre este centro y elpunto de inflexin coincide
con una desviacin estandar o a. De torma que la funcin
queda suficientemente definida por la media aritmtica (y) y
la desviacin estndar (o), o varianza (02) (MIR). Cuanto m_c:s
grande es al mas se achata la campana (ms plana). A esta
caracterstica se la conoce como curtosis: a) mesocrtca
(tpica distribucin normal); b) leptocrtica (ms puntiogu-
da); c) platocrtica (mas aplanada).
4. Su dispersin esta perfectamente definida:
PREVENTIVA
a) El intervalo media i una desviacin estandar [pia] agru-
pa aproximadamente el 68% de los valores centrales
(MIR).
MEDICINA
6 MIR
b) El intervalo media i dos desviaciones estndar [pi-20]
agrupa aproximadamente el 95% de los valores centrales
(SMIR).
c) EI intervalo media i tres desviaciones estandar [ui-Sa]
agrupa aproximadamente el 99% de los valores centra-
les.
o El intervalo [m iS] contendr a u con una probabilidad
del 68%.
o El intervalo [m iZS] contendr a u con 'una probabili-
dad del 95%.
o EI intervalo [im iSS] contendr a p con una probabili-
dad del 99%. (5+)
Q 2a 3o
'< V
En una distribucin normal. EI 68% de los valores centrales
se agrupan en el intervalo media +- una desviacin tpica;
95% entre media +- dos desviaciones tpicas, y 99% entre
media +- tres desviaciones tipicas.
MQ:
Si la media de una distribucin normal es de 30 cms y su des-
. viacin estndar de 5 cms, podremos asegurar que:
- Entre 25 y 35 cms se encuentra aproximadamente el 68% de
los valores centrales de la distribucin [pia].
- Entre 20 y 40 cms se encuentra aproximadamente el 95% de
los valores centrales de la distribucin [M26].
- Entre 15 y 45 cms se encuentra aproximadamente el 99% de
los valores centrales de la distribucin [ui36]
NOTA: Matematicamente los intervalos correctos seran los
siguientes: a) 68%: pi]; b) 95%: ui] .96; c) 99%: pi2.56. Sin
embargo, la aproximacin que os recomendamos es la que
hasta ahora han preguntado siempre en el MIR, y es adems
mas sencilla de recordar.
Otro tipo de eiercicio no preguntado an en el MIR: Media 50
aos y desviacin estndor de IO aos (de la pregunta ante-
rior)...
o Cuantos tienen ms de 70 aos y menos de 303 Respuesta:
5%.
o Cuntos tienen ms de 70 aos? Respuesta: 2.5%.
o Y, cuntos viven mas de 80 aos?...Respuesta... (debis
utilizar el intervalo con el 99%...).
6747.-

5. Podemos utilizar la distribucin normal (y aplicar sus propie-
dades) siempre que:
a) La variable o estudio sigo una distribucin normal (MIR).
b) El tamao muestral seo lo suficientemente grade (MIR)
(poro que represente o lo distribucin de Ia que es extra-
da).
Propiedades de Io Distribucin Normal (9MlR)
o Funcin de probabilidad contnuo y osinttica con el ee de
obscisas, donde cualquier valor de x es posible desde -oo e 00.
o Simtrico respecto a punto central donde coinciden medio,
mediana y moda:
- es el valor promedio de Ia distribucin
- deia el 50% de los valores o cado lodo
es el valor de presentacin mas frecuente; siendo Ia distri-
bucin unimodol.
o Queda suficientemente definido por Ia media aritmtica (p) y
la desviacin estandar (a ) (o su varianza: 62).
o Las valores centrales se agrupan como sigue:
- el 68% en intervalo [pia]
- el 95% en intervalo [pi2cs]
- el 99% en intervalo [pi3o]
o Ei: Si la meda es 30 y la desviacin tpico es 5:
- el 68% entre 25-35
- el 95% entre 20-40
- el 99% entre 15-45
B. DISTRIBUCIN NORMAL ESTANDARlZADA O TIPIFICADA
(TRANSFORMACIN 2);
Cualquier distribucin Normal se puede convertir en otro de
medio=0 y desviacin tpico=l, restndole o cado valor de Io
distribucin oriqinol Io medio aritmtica y dividindolo por Io
desviacin tpico (z = (x-medio)/desviocin tpico).
Este procedimiento de estandarizacin interesa a veces desde el
punto de visto prctico y se Iloma transformacin Z. La distribu-
cin resultante se denomina distribucin Normal estandarizado
o tipificado, con p=0 y o=i (vale l tanto la desviacin tpica
como Io varianza). Esto hace que podamos utilizar esta distri-
bucin tipificado con todos los distribuciones normales que
queramos (nos evitamos las medias v desviaciones tpicos de
cado una).
0 l
Distribucin Normal estandarizado: medio O y desviacin tpica i
Un valor tipificado, abreviado como z, es un procedimiento que
permite expresar cualquier valor inicial en trminos de unida-
des de desviacin tpica, ya que la medio es 0 (utilizando unas
tablas).
2.2. Distribucin binomial
Imaginemos que Ia probabilidad de que un determinado
frmaco cure o un enfermo es P=O,7. AI aplicarlo sucesivo-
mente a varios enfermos, cada uno de ellos presento una dico-
toma de posibilidades: curarse/ no-curarse, y lo que ocurre a
su
Mi;
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
cada enfermo no est condicionado por lo que le sucede o los
dems.
Si aplicamos el frmaco o una muestro de n=100 enfermos:
Cual es lo probabilidad de que se curen 50 pacientes y no se
curen los 50 restantes, de que se curen 80 y no se curen 20?
Las distintas posibilidades originan una variable discreta (pro-
porcin enfermos curados/ no-curados), que sigue una distri-
bucin binomial.
0,3 0,5 0,7
Distribucin binomiol de probabilidad 9:0.7 y tamao mues-
tral n grande. Fiioos cmo Ia medio de esta distribucin bino-
miol es 0.7, coincidiendo (como era de esperar) con Io propio
probabilidad de que el frmaco curase. Dado que en nuestro
ejemplo el tamao elegido es grande, se cumple que Ia distri-
bucin se aproxima a una distribucin normal, coincidiendo
media, mediana y modo en su centro.
A. CARACTERSTICAS:
i. Se aplico o variables aleatorios discretas (nmero de indivi-
duos curados).
2. La variable se define por el nmero de individuos, de entre
los n de una muestro, que verifican una cierto caracterstico
dicofmca (el frmaco cura o no).
3. Lo probabilidad p de presentacin de dicha caracterstico
(suceso), debe ser constante e independiente en todos los
individuos (la probabilidad de curacin de un paciente con
un frmaco no se influye por el hecho de que se cure otro).
4. Los parametros que definen uno distribucin binomial son Io
probabilidad del suceso independiente p (curacin), Ia pro-
babilidad del suceso complementario (q=i-p) y el tamao
de Io muestra n.
5. AI aumentar el tamao de Ia muestro (n grande), Io distribu-
cin tiende o aproximarse o Ia Normal (como en nuestro
eiemplo).
Utilizamos lo distribucin binomiol en variables dicotmcas
(MIR)
2.3. Distribucin de Poisson
A. CARACTERSTICAS:
l. Podramos considerarlo un coso particular de Io binomiol.
2. Utilizado en casos de tamao muestral grande y variables
con probabilidad de aparicin pequea. Se denomina tam-
bin ley de los sucesos raros, al describir el comportamiento
de variables de frecuencia muy boio Ei. olbnos en una po-
blacin normal (en una poblacin grande Ia probabilidad
de encontrar un olbno es muy pequea), bacterias por cm3
de oire (en una todo una poblacin grande de aire Io con-
centracin de bacterias por cm3 es escaso).
poisson
PREVENTIVA
La distribucin de Poisson es un caso particular de la binomiol (SS), en
la que la probabilidad p es muy pequeo y el tamao n muy grande. MEDICINA
9
 VII. DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD

2.4. Otras distribuciones

Modelos especiales de distribuciones de probabilidad, denomi-
nadas distribuciones en el muestreo, que estn asociadas al
proceso mismo de la inferencia estadstica: chi-cuadrado (x2), t
de Student-Fisher y F de Fisher-Snedecor. Las veremos mas
adelante como pruebas de contraste de hiptesis.

No confundir...
Funcin de densidad de
probabilidad: funcin ma-
tematica que asigna a cada
valor una probabilidad de
aparicin. Anlogo a
cuencia relativa.
Distribucin Normal: mode-
lo terico de distribucin de
probabilidad. Existen intini-
tas distribuciones normales,
cada una de las cuales
tendr una media y desvia-
cin estndar diferentes.
Distribucin binomialz mo-
delo terico de distribucin
de probabilidad que se
aplica a variables cuantita-
tivas discretas, las cuales se
definen por verificar o no
una caracterstica dicotmi-
ca. Ei. nmero de indivi-
duos que se curan (o no)
con un frmaco.
con... -
Funcin de distribucin de pro-
babilidad: funcin matemtica
que asigna a cada valor Ia
probabilidad de aparicin de un
valor igual o inferior al conside-
rado. Anlogo a frecuencia
relativa acumulada.
Distribucin normal tipificado o
estandarizado: modelo terico
de distribucin de probabilidad,
con valores fiios para la media -
cero- y la desviacin estndar -
uno. Cualquier distribucin
normal puede ser estandarizado
mediante una transformacin Z
de sus valores.
Distribucin de Poisson: caso
particular de la binomial, en
que el tamao muestral es muy
grande y la probabilidad de
aparicin del fenmeno a estu-
dio es muy pequeo. Ei. albnos
en poblacin general.

PREVENTIVA

MEDICINA

enga

a Mili
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE PROBABILIDAD
1. CONCEPTOS BSICOS
o La frecuencia relativa de un valor expresa Ia probabilidad de aparicin de dicho valor en su distribucin. En inferencia estadstica
pretenderemos calcular la probabilidad de aparicin de un valor en su distribucin poblacional a partir de los datos obtenidos de
una distribucin muestral.
2. MODELOS DE DISTRIBUCIN DE PROBABILIDAD
o Las ms importantes son: a) distribucin normal (campana de Gaus_sl; b) distribucin binomial; c) distribucin de Poisson (ley de los
sucesos rarosl.
2.1. DISTRIBUCIN NORMAL (CAMPANA DE GAUSS)
o Es el modelo ms utilizado en inferencia estadstico, siguiendo muchas variables biomdicas una distribucin aiustable a ella (coles-
terolemia, uricemia, estatura...). Es una funcin de distribucin de probabilidad con una propiedades muy importantes.
0 Proniedades de Ia distribucin normal (9MIR):
- Funcin de probabilidad continua (2MIR) y asinttica con el eie de abscisas, donde cualquier valor de x es posible desde -oo e
oo (MIR).
- Simtrica respecto a punto central (3MIR) donde coinciden media, mediana y moda (3MIR):
- es el valor promedio de Ia distribucin
- dea el 50% de los valores a cada lado (MIR)
- es el valor de presentacin mas frecuente; siendo Ia distribucin unimodal (MIR).
- Queda suficientemente definida por Ia media aritmtica (p) y la desviacin estandar (a) (o su varianza: a2 (MIR)
- Los valores centrales se agrupan como sigue:
- el 68% en intervalo [pia](M|R)
- el 95% en intervalo [pi26](5MlR)
- el 99% en intervalo (i361
Ei (MlR): Si Ia media es 30 y la desviacin tpica es 5 los valores centrales estaran entre: 68% entre 25-35, 95% entre 20-40 y
99% entre 15-45.
2.2. DISTRIBUCIN BINOMIAL
0 La variable de Ia distribucin es cuantitativa discreta, detinindose dicha variable cmo nmero de suietos que verifican una carac-
terstica dicotmica. Ei. nmero de suietos que se curan con un frmaco: la variable de la distribucin es discreta (nmero de suie-
tos: l, 2, 3... ,n), pero la caracterstica es una variable cualitativa nominal dicotmica (curacin/ no curacin).
o La distribucin bnomial se caracteriza por tres garmetros: a) la probabilidad g de aparicin del suceso (curacin); b) su comple-
mentario g (g = I-p) (no curacin); y c) el tamao muestral n.
2.3. DlSTRlBUCIN DE POISSON
o Tambin denominada lex de los sucesos raros por aplicarse, como caso particular de Ia distribucin bnomial, a variables con M:
bablidad de aparicin escasa (raro) y tamaos muestrales grandes. Ei. nmero de albinos en Ia poblacin general

PREVENTIVA

MEDICINA

e
 VIII. INFERENCIA ESTADSTICA

Inferencia estadistica VIII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 0L 02. 03. 04. 05.06.07. 08. D9. 10. ll 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Estimacin de parmetros
poblacionales

Valoracin de sig nicacin

estadstica

A Imprescindible
- La inferencia estadstica consiste en estimar un valor poblacional a partir de uno muestral.
- El error estandar de la media es la desviacin tpica de la distribucin de medias muestrales (obtenida midiendo las medias de
infinitas muestras sacadas de la poblacin).
- El intervalo formado la media de nuestra muestra ms/menos dos errores estndar de la media contiene la verdadera media po-
blacional con un 95% de confianza (8 MIR).
La significacin estadstica (P) es la probabilidad de observar los resultados del estudio, u otros ms alejados de la hiptesis nula, si
la hiptesis nula fuera cierta (5 MIR).
- EI error alfa es la probabilidad de aceptar H1, siendo H0 cierta. Representa un falso positivo, por ver una diferencia o asociacin
que no existen. Es un error aleatorio. '
- EI error beta es la probabilidad de aceptar H0, siendo falsa. Representa un falso negativo, por no ver una diferencia o asociacin
cuando realmente existe. Es un error aleatorio.
- Aumentando el tamao de la muestra, aumentamos la PRECISIN de Ia estimacin (2 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

6

Dentro de la inferencia estadstica vamos a considerar dos
situaciones:
a) Estimacin de parametros poblacionales. Utilizamos medi-
das muestrales de un parametro (colesterolema) e inten-
tamos inferir (estimar) cual es el verdadero valor de Ia me-
dia de dicha variable en la poblacin, basndonos, como
veremos, en: a) en el teorema del lmite central de la me-
, b) el error estndar de la media (de la distribucin de
las medias muestrales) y c) en las propiedades de la distri-
bucin Normal. Ei: muestra de O individuos de una po-
blacin de 300 en donde detectamos que la media mues-
tral de colesterolema es de 150 mg/dl. Hacemos nuestros
calculos y nos resulta una media poblacional de colestero-
lema para esa poblacin de 160 i 2x15 mg/dl, es decir,
intervalo de confianza del 95% de 130-190 mg/dl.
b) Valoracin de signicacin estadstica. Como veremos
tanto el grado p de significacin estadstica como el clcu-
lo de intervalos de confianza nos van a ayudar a saber si
el resultado de un estudio ha sido visto porque realmente
existe o simplemente por azar (chiripa), debido a la va-
riabilidad de las diferentes posibles muestras. En dos oca-
siones nos interesar la significacin estadstica:
(a) Valorando si una asociacin hallada entre dos varia-
bles (tabaco y cancer de pulmn) es o no estadsti-
camente significativa.
(bl Valorando si una diferencia entre dos grupos (% cu-
rados en los tratados con un frmaco y en los trata-
dos con placebo) es o no estadsticamente significati-
va.
Inferencia Estadistica
E Stim 0Cin Contraste. de
.
HipteSIs
Dentro de la Inferencia Estadstica distinguimos: estimacin de parme-
tros poblacionales y contrastes de hiptesis. Utilizan conceptos y mto
dos similares, pero de forma didctica vamos a considerados de forma
independiente.
I. Estimacin de parmetros
poblacionales
1.1 . Valor verdadero
Extraemos una muestra de una poblacin. Calculamos la me-
dia de una variable aleatoria (ei: colesterolema) en los indivi-
duos de la muestra. Y ahora queremos saber cul es el verda-
dero valor de la media en la poblacin, la media poblacional
u. Se trata de pasar de la verdad en el estudio (muestral a la
verdad en el universo (poblacin). Nuestro problema es que
queremos aeneralizar a la poblacin los resultados de una
muestra, a pesar de que las observaciones de la muestra no
son directamente aplicables, en principio, a la poblacin; M
que la muestra sea representativa.
Ello se debe a la inevitable variabilidad en el muestreo, una de
las fuentes de error aleatorio Para I< muestras diferentes extra-
das de una misma poblacin, el valor de sus I< medias sera
siempre ligeramente distinto en cada una de ellas. Obtendre-
mos l< valores qeramente diferentes para media muestral:
X1, X2, X3, ...... Xk, an cuando todas las muestras sean
representativas (v. dibuio). No es un problema de representati-
vidad, sino de variabilidad. Cada muestra nos da una media
mas o menos distinta a la anterior: con qu valor nos queda-
mos? cul es el verdadero? cul es la media poblacional? C. APLICACIONES:
E-a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
_
2 a X4
X
X x
" x, x3
De una misma poblacin se pueden extraer infinitas muestras,
que siempre sern ligeramente diferentes unas a otras, aunque
se utilice el mismo mtodo de muestreo.
Podemos extraer infinitas muestras y hallar la meda de todas
las medias", pero esto sera demasiado trabajo. Afortunada-
mente, la Estadstica Inferencial nos proporciona un mtodo
para conocerla utilizando los datos de nicamente una muestra
representativa cualquiera. La estrategia ser dar a la pregunta
una respuesta probabilstica mediante la utilizacin de interva-
los de confianza. Ei: el nivel de colesterolema medio en la
poblacin es de 150-180 mg/dl (con un nivel de confianza del
95%, a=5%).
es
l
I
"-
l
garl, l
r r 1
i x"
Muestra Poblacin
Partimos de datos provenientes de la muestra para extrapolar los
resultados a la poblacin.
1.2. Intervalos de confianza
A. DEFINICIN DE INTERVALOS DE CONFIANZA:
Un intervalo de confianza es un intervalo de valores de la va-
riable. En la prctica, cualquier intervalo de confianza contiene
o no el valor verdadero. La correcta interpretacin del intervalo
de confianza implica decir que si se tomaron muchas pruebas
aleatorias y se establece un intervalo de confianza del 95% de
cada muestra, entonces el 95% de estos intervalos contendra el
verdadero parametro estimado.
B. ERROR (l Y NIVEL DE CONFIANZA:
Para calcular un intervalo de confianza el investigador debe
establecer a priori el error a. que asume en la estimacin, es
decir, la probabilidad de gue el valor verdadero del parametro
estudiado quede fuera de los lmites del intervalo.
EI nivel de conanza de la estimacin o "I-a (complementario
ciea) determina la probabilidad de que el intervalo de conan-
za contenaa efectivamente el valor verdadero del parmetro
poblacional. Es frecuente establecer el nivel de confianza en el
, es decir, a.=5% o 0.05.
Como hemos visto tanto el nivel de confianza deseado como el
error a. asumido son factores determinantes del tamao mues-
tral, que debe ser calculado en funcin de las necesidades del
estudio.
Los intervalos de confianza se aplican a la estimacin de diver-
sos tipos de parametros: PREVENTIVA
a) Medidas descriptivas de distribuciones: MWhnal,
de una proporcin (60-80% de curados con un frmaco).
b) Medidas de fuerza de asociacin: riesgo relativo (RR de 4-
MEDICINA
6), odds ratio (OR de 7-8).
e
 VIII. lNFERENCIA ESTADSTICA
c) Medidas del tamao de un efecto: la diferencia entre los
curados con 2 trmacos diferentes (diferencias de 20-30%
entre los tratados con A y con B).
1.3. Error estandar de la media
La amplitud de los lmites del intervalo determina Ia precisin
en Ia estimacin (es ms preciso el intervalo 150-160 mg/dl de
colesterolemia que el intervalo 140-170 mg/dl, por ser ste
mas amplio). La talta de precisin se debe a Ia variabilidad en
el muestreo, ya que esta variabilidad qenera un error aleatorio
propio de cualquier fenmeno al azar. Pues bien, la medida de
esta variabilidad en el muestreo se denomina error estandar
del parmetro estudiado; como es el caso del error estndar
de la media.
El error estndar de la media es la medida de dispersin ms
adecuada para estimar el verdadero valor de una media pobla-
ciona) (MIR)
IR Asturias 2003
En la construccin de los intervalos de confianza para la estima-
cin de parmetros poblacionales, utilizamos el error estandar de la
media.
El error estndar de un parmetro es una medida de la variabi-
a_d impuesta por el error aleatorio del muestreo y depende de
la dispersin de la variable estudiada, su desviacin tpica S, y
del tamao muestral, n (MIR). Tanto es as, que el error estndar
dela media se calcula (MIR) con esta frmula:
En consecuencia: a mayor tamao muestral, menor error estn-
dar del parmetro estudiado (media), y mayor precisin en la
estimacin (2MlR).
Podramos decir, que el error estndar de una muestra equivale
a la desviacin tpica del individuo en la poblacin.
MIR il (9701): Si desea conocer Ia imprecisin esperada al
estimar la media de una variable recurrir a:
El error estandar t ico .*
La desviacin estandar (tpica).
La varianza de la variable.
EI rango intercuartlico.
PPPEJS" El coeficiente de variacin.
Dado que el error estandar mide el error o imprecisin (varia-
bilidad) a gue est suieta la estimacin, utilizaremos el error
estandar en el clculo de los intervalos de confianza. Pero para
PREVENTIVA ello necesitamos introducir el teorema del lmite central de la
media para su calculo.
MEDICINA
Mili.
6???
a
1.4. Teorema del lmite central de la media
Imaginemos que de una poblacin seleccionamos l< muestras
diferentes mediante muestreo repetido, y que a continuacin
realizamos una nueva distribucin con las medias de esas l<
muestras para una variable X que se ha medido. Obtenemos
as la distribucin de las medias muestrales, es decir, ahora Ia
distribucin no es de una variable sino de las medias de esa
variable de todas las muestras extradas.
El teorema del lmite central de la media establece que, sii
unimos muestras del mismo tamao de una distribucin no
Normal, la distribucin resultante de sus medias s ser Nor-
mal, siempre que las muestras sean suficientemente grandes. El
tamao necesario ser pegueo en variables que ya de por s
sigan una distribucin Normal y debera ser mayor en variables
con distribuciones mmleiadas de la Normal.
I
l
E Media=,u
t
l l _. - _. l ' l
I '_ L: '_. S
X. x, 2:-
, xa: X" SP7:
'<>'
Colesterolema
Distribucin de
medias muestras
I
Aunque una distribucin no se aiuste a la distribucin Normal, el teore-
ma del lmite central de la media nos garantiza que la distribucin de
las medias de las infinitas muestras posibles de esa poblacin, s ser
una distribucin Normal, siempre que se extraigan muestras representa-
tivas con tamao muestral suficientemente grande.
ESTO EN LA PRCTICA SIGNIFICA...:
La distribucin Normal tiene muchas ventaias estadsticas en su
La distribucin Normal tiene muchas ventaias estadsticas en su
mane'o: es simtrica, sus valores se pueden tipificar y utilizar
tablas universales (con Ia media y su desviacin tipica ya carac-
terizamos la distribucin). El gue la distribucin poblacional de
una variable estudiada no se aiuste a ella supone, en teora,
que se nos van a complicar mucho todos los calculos. Sin em-
bargo, gracias a este teorema, podemos utilizar las ventaias de
esta distribucin terica, cuando lo que buscamos es estimar un
parmetro (coeficiente de inteligencia medio, colesterolemia, altura
media, etc] mediante muestras a pesar de que dicho parametro
no siga una distribucin normal en la poblacin
1 .5. Clculo del intervalo de conanza
Nos hemos quedado con una distribucin, la de las medias
muestrales, que, aracias al teorema del lmite central de Ia
media, podemos decir que se comporta como una distribucin
Normal, independientemente de las caractersticas de la distri-
bucin real de la variable estudiada (puede no seguir una
distribucin Normal), de acuerdo?.
Pues bien, habamos dicho que podamos caracterizar una
distribucin Normal conociendo simplemente su media y su
desviacin tpica. En este caso, conociendo:
a) u (media poblacional, y por ende Wwe;
dias muestrales).
b) La medida de dispersin propia de esta distribucin, que
no puede ser otra que el error estandar de la media. Re
cordemos que el error estandar es Ia medida de la variabi-
lidad en el muestreo, la medida de la imprecisin que nos
obliga a estimar. Por lo tanto,
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

La distribucin de las medias muestrales es una distribucin Sl EN UNA PREGUNTA MIR...

Normal cuya media es p (media poblacional) y cuya desvia-
Nos hablan dei... Y buscaremos la
Se' reeren a.... . .
cin tpica es S (error estndar de la media) (MIR) opCIn del tipo...
Medida de disper-
Ya que en esta distribucin p es la media y el error estndar de Desviacin sin de una distri- El 95% de los valo-
Ia media su desviacin tpica podemos decir, aplicando pro- estndar bucin Normal res centrales de...
piedades de la distribucin NormaL que: (o tpica) cualquiera (mues- estn entre... y .
traI, poblacional...)
'
un U
de
El intervalo [MSjj contiene el 95% central de las medias Medida de disper 52:;2 35/0
Error sin de Ia dstribu- entre "1
:sfq:
muestrales (MIR)
estndar cin de las medias y...
EI intervalo [piBSr] contiene el 99% central de las medias
da ero valor
muestrales. :Ier
e... .
muestrales.

Entre esos "95% de valores (por eiemplo) hay uno que nos MIR 06 (8480): Un articulo de una revista cientfica informa
interesa mas: Ia media poblacional. Pues slo nos queda un que el intervalo de confianza al 95% del nivel medio de coleste-
paso: si estos mismos intervalos (construidos con el error estn- rolemia en los adultos atendidos en un Centro de Salud es
dar de Ia media) los transportamos y los centramos sobre una 192-208. Se acept que la variable tena una distribucin nor-
media muestral (obtenida en nuestro estudio) entonces: mal y el nmero de pacientes estudiados fue 100. Cul de las
siguientes afirmaciones es FALSA3:
o La distribucin de medias muestrales se forma por medias de
1. La probabilidad de que el nivel medio poblacional est
las infinitas muestras posibles de cada poblacin. El intervalo
comprendido entre 192 y 208 es 0.95.
i? errores estandares no deia de ser un rea baio la curva,
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas
que incluye el 95% de todas las medias muestrales. Si lo cen-
se obtendra una media muestral comprendida entre 192 y
tramos en la media poblacional, ser el 95% central del
208.
area; mientras que centrado ese intervalo sobre una media
3. El 95% de los adultos de la poblacin tiene un nivel de
cualquiera incluir un 95% de rea no centrada, pero se-
colesterolemia comprendido entre 192-208. *
guira siendo el 95% de todo el area.
La media muestral encontrada en el estudio es de 200.
o Es decir, slo un 5% de todos las medias muestrales se esca- .UF La desviacin tipica muestral encontrada en el estudio es
par del intervalo. Slo existe un 5% de probabilidades de no aproximadamente 40.
coger la media poblacional, se centre donde se centre el in-
tervalo del 95%.
i2s

Si centramos los intervalos de confianza sobre una muestra representati-

va cualquiera, y no sobre la media poblacional, tendremos unos interva-
los que incluirn con un 68%, 95% y 99% respectivamente, a la media
poblacional.

El intervalo [m S] contendr a ,u con una probabilidad

del 95% (MIR) 1
i'so
intensivo MIRAsmnsDP-J' _ . .
El intervalo [im i3S] contendr a u con una probabilidad El Teorema del Limite Central de la Media nos lleva desde una distribu-
del 99%. cin no necesariamente Normal (isla de perfil irregular) hasta una dis-
tribucin Normal, la distribucin de las medias muestrales (isla de perfil
en campana de Gauss)
Tales intervalos se denominan intervalos de conanza de la
media poblacional y sus lmites, lmites de conanza de la
media. Para contestar preguntas MIR quedmonos con esto: No confundir con ...

Distribucin de las medias

[im iS ]:> Intervalo de conanza del 68%. Distribucin de una variable:
La que corresponde
[m 1-2 S ]:,> intervalo de confianza del 95% (7MIR) valores que toma esa varia-
ble:
[im :t3 Si]: Intervalo de conanza del 99% a) Distribucin muestral: La
obtenida de las observa-
NOTA: Matemticamente los intervalos correctos seran los siguientes: ciones sobre una muestra.
a) 68%: pi]; b) 95%: pi1.9; c) 99%: pi2.56. Sin embargo, Ia b) Distribucin poblacional:
aproximacin que os recomendamos es la que hasta ahora han pre-
La que resultara de medir
guntado siempre en el MIR, y es ademas ms sencilla de recordar.
a la poblacin entera.
Una reflexin final: los intervalos de confianza sern mas an-
chos a mayor dispersin de Ia variable medida (S), y mas
estrechos o precisos a mayor tamao muestral (n).
muestrales: Distribucin teri-
a los co de las medias de todas las
muestras que se pudiesen
extraer de Ia poblacin. Es
una distribucin Normal. Su
media (media de las me-
dias) coincide con Ia media
poblacional de la variable
estudiada. Su desviacin tpi-
ca es el error estndar de la
media.
PREVENTlVA

MEDICINA

a
 VIII. INFERENCIA ESTADSTICA

No confundir COI'I ... MIR 03 (7692): El obietivo principal de contraste de hiptesis

estadstico, aplicado a ciencias de Ia salud es:
Media muestral: x. E.: me- 'l. Confirmar la hiptesis alternativa y la hiptesis nula.
Media poblacional: p. E.: dia de colesterolemia en los 2. Distinguir entre las diferencias debidas al azar y las dife-
media de la colesterolemia en suietos de la muestra que
la poblacin. Es la media que
rencias clnicas.*
estudiamos. Es sobre Ia que 3. Aumentar el valor predicitivo del estudio para tener certeza
estimamos mediante los inter- construimos los intervalos de
valos de confianza. en las conclusiones.
confianza para estimar la 4. Establecer el error alfa o error tipo I.
media poblacional. 5. Establecer el error beta o tipo II.
Error estndar de la media: Es
la desviacin tpica de la Y Io vamos a hacer en el estudio de dos situaciones muy comu-
Coeficiente de variacin: es
distribucin Normal de las nes en biomedicina:
adimensional y compara
medias muestrales. a) Comparando proporciones de distintos grupos (2 grupos:
variabilidad relativa de dife-
rentes mtodos cie medida comparando porcentaie de curados con A y con B).
(con diferentes unidades de b) Asociaciones entre variables (tabaco y cancer de pulmn).
medida Valorando la signicacin estadstica en estas dos situaciones
Desviacin estndar de una podria resultar que: a) un frmaco A cura "ms que" un frma-
distribucin: S. Corresponde a _c_o_B, y b) las variables tabaco v cncer de pulmn "estn"
Ia variable medida. E.: des- asociadas (la Estadstica lo no enunciara as). O podra ocurrir
viacin tpica de la colestero- que nuestros resultados no fueran significativos, por Io que Ia
lemia. probabilidad de que el azar hubiera generado la aparente
Valores centrales de una Intervalos de conanza de la diferencia entre A y B o Ia aparente asociacin entre las dos
distribucin Normal cualquie media poblacional: Se cons- variables sera muy alta, y pensaramos que no haba ni esa
ra: Sus intervalos de probabi- truyen con el error estandar diferencia ni esa asociacin.
lidad se construyen con Ia
desviacin tpica de la distri- de la media (Si), aplicado
2.1. Significacin estadstica mediante el
bucin (S) (e.: de colesterole- sobre la media muestral de grado p
mia) aplicando las propieda- nuestro estudio. Contienen a
des de Ia distribucin Normal. Ia media poblacional con una A. DEFINICIN DEL GRADO DE SIGNIFICACIN P;
El obietivo de un estudio en el que se plantean contrastes de
probabilidad determinada,
que es el nivel de confianza. hiptesis es extraer conclusiones sobre el "significado real" de
un efecto observado (una diferencia o una asociacin). Donde,
En cualquier distribucin Normal... El grado de significacin p (MIR) es la probabilidad calculada
EI intervalo [x i S] agrupa el 68 % de los valores centrales. de que el azar haya generado un efecto observado (diferencia o
asociacin) u otro ms aleiado (MIR), no existiendo realmente
EI intervalo, [x i 25 ], el 95%. ese efecto (MIR). El grado de significacin p depende del tama-
o muestral (MIR) y de la magnitud del efecto observado, pero
El intervalo [x i 3S], el 99%. no es ni mide tal magnitud de la diferencia o asociacin (MIR).
: si el grado de significacin p=0.06, significa que la probabi-
En la distribucin de las medias muestrales... lidad de que el resultado observado (una diferencia o asocia
cin) se haya producido por azar (y no sea real) es del 6%
EI intervalo [u ir Si], agrupa el 68 % central de las medias (MIR).
muestrales.
MIR 04 (797i): Se pretende comparar la frecuencia de compli-
El intervalo [p i 2 S], el 95%. caciones de dos preparados distintos de un mismo frmaco. Se
observ un 5% de complicaciones con un preparado y un 3%
EI intervalo [p i 3 S], el 99%. con el otro, siendo esta diferencia estadsticamente significativa
En la estimacin de la media poblacional... (p=0,045). La interpretacin correcta de este resultado es:
l. Si ambos preparados tuvieran la misma frecuencia de
El intervalo [EtS] incluye a la media poblacional con una complicaciones, la probabilidad de encontrar una diferen-
probabilidad del 68%. cia iqual o mayor a Ia observada en 0,045.*
2. La probabilidad de que ambos preparados tengan la mis-
El intervalo [35 12 S j, con una probabilidad del 95%. ma frecuencia de complicaciones es de 0,045.
3. Los dos preparados tienen distinta frecuencia de complica-
El intervalo [Ei 3 S], con una probabilidad del 99%. ciones.
4. Los dos preparados no tienen la misma frecuencia de
complicaciones.
2. Valoracin de signicacin es- 5. La probabilidad de que ambos preparados tengan la mis-
ma frecuencia de complicaciones es de 0,955.
tadstica
MIR 05 (8226): Debemos evaluar los resultados de 3 medica-
Hemos estimado parmetros poblacionales (meda poblacio- mentes (A, B y C) en el tratamiento de pacientes con dficit
nal) a partir de los datos de una muestra. Ahora Io que preten- cognitivo ligero. Los diseos implementados en los tres casos
demos es, hallado un valor, saber si ste es estadsticamente han sido muy similares y se ha usado placebo como grupo
significativo, es decir, si segn la estadstica hemos obviado el control en los tres casos. Se han observado los siguientes resul-
eterno problema de la variabilidad, y nuestro valor es real, m tado de significacin estadstica y de porcentaie de reduccin
debido al azar en el muestreo. absoluta en Ia progresin a demencia en las comparaciones
contra placebo: A versus Placebo: 3%, p<0,00l; B versus Pla-
Para valorar la significacin estadstica utilizaremos test de cebo: 8%, p=0.04l; C versus Placebo 1% p=0,021. Cual de
contraste de hiptesis en dos situaciones: las siguientes afirmaciones se puede concluir a partir de los
a) Calculando el grado de signicacin o valor p del estudio presentes resultados3:
PREVENTIVA (comparndolo despus con el error a). i. El valor de p demuestra que el medicamento con un efecto
b) Calculando un intervalo de conanza (valorando si incluye de mayor magnitud es del A.
el valor asianado a la hiptesis nula HQ]. 2. El valor de significacin nos indica que el medicamento
con un efecto de menor magnitud es el B.
MEDICINA 3. El medicamento B es el que muestra un efecto de mor
2am
e MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

magnitud frente a placebof B. CONTRASTE DE HIPTESIS:

4. El medicamento C es meior que el B ya que es ms signifi- I. METODOLOGA:
cativo. Para valorar Ia significacin estadstica de una diferencia o una
5. EI valor de significacin nos indica que el medicamento asociacin se hace lo siguiente:
con un efecto de menor magnitud es el A. a) Establecemos una hiptesis que se asume como cierta de
entrada (H0 o hiptesis nula). En una asociacin a estudio
MIR 07 (3748): Al analizar los resultados de un ensayo clnico, (tabaco y cncer de pulmn) la H0 seria no hay asocia-
se concluye que existen diferencias entre los parametros eva- . En una diferencia de proporciones a estudio (diferen-
luados para cada una de las ramas de tratamiento, con una P cia entre % curados con A y con B) seria no existe diferen-
de 0,034. Esto significa: _c_ia. [A H0 se le suelen asignar los valores contrarios a Io
I. Que si se repite el estudio, en un 3,4% de ocasiones no se que pretendemos encontrar: no hay diferencia, no hay
encontraran diferencias. asoaaan"
2. Que en un 3,4% de suietos de ambas ramas, no se encon- b) Medimos el grado de signicacin p o probabilidad de que
traron diferencias. el azar haya generado el efecto observado en el caso de
3. Que hay un 3,4% de diferencia entre los tratamientos que la hiptesis nula (no hay asociacin o diferencia) fuera
estudiados. cierta. Calculamos p con alguno de los diferentes tests de
4. Que la magnitud de la diferencia entre tratamientos es MEM a partir de los datos del estudio.
mayor que si P = 0,05. c) Decidimos si el resultado es significativo (p< error a) o no
5. Que hay una probabilidad de 3,4% de que Ia diferencia (p> error a) (MIR). El: si 9:0.03 y error a=0.05 (estableci-
obtenida se deba al azar.* do a priori), la probabilidad de que el azar en el muestreo
haya qenerado Ia asociacin o diferencia obtenidas es de
MIR O9 (9235): Cul es la interpretacin de la significacin M (demasiado baia). Merece la pena pensar que s existe
estadstica (valor de Ia "p") de una prueba de contraste de hip- tal asociacin o diferencia. El punto de corte es g, deforma
tesis?: que OD no habramos arroiado Ia suficiente evidencia
I. La probabilidad de rechazar Ia hiptesis nula. estadstica para decir que existe tal diferencia o asociacin
2. La probabilidad de aceptar Ia hiptesis nula. (Ia probabilidad es mayor de Io que estbamos dispuestos a
3. La probabilidad de rechazar Ia hiptesis nula cuando es asumir de mano: Y hay que mantener la palabral).
cierta.*
4. La probabilidad de rechazar Ia hiptesis nula cuando es Probabilidad p NO estadsticamente
falsa. >a . . . . .
p demaSIado ALTA. SIgnIfIcatIvo.
5. La probabilidad de cometer un error en la decisin.
P 'I'dad p .
robabI EstadstIcamente
p<a sqCIentemente . . . .
MIR 12 (9938): En un contraste de hiptesis estadstico, a qu SIgnIfIcatIvo.
definicin corresponde con ms exactitud el valor "p"?: baia.
I. La probabilidad de observar los resultados del estudio, u
otros ms aleiados de la hiptesis nula, si Ia hiptesis nula Probabilidad de que el Calculado
fuera cierta. azar haya generado un con los
2. La probabilidad de que la hiptesis nula sea cierta. p efecto observado datos dele
3. La probabilidad de observar los resultados del estudio si la (diferencia o asociacin). estudio.
hiptesis nula fuera cierta. Probabilidad de que,
4. La probabilidad de que los resultados observados sean Asumido a
posteriormente en el estu-
debidos al azar. dio, acepfemos como real p riori (n o
a> . . . calculado).
5. La probabilidad de observar los resultados del estudio, u una dIferenCIa o asoaa-
otros ms aleiados de la hiptesis nula, si la hiptesis al- Suele ser
CIn falasas, generadas
ternativa fuera cierta. 0.05 5%.
por el azar.

MIR 13 (10203) (204): En un ensayo clnico aleatorizado de

fase III se compar la eficacia de un nuevo analgsico (experi-
mental) con un tratamiento control (tramadol) en pacientes con
dolor crnico. La hiptesis de trabaio era que el tratamiento
experimental reduce el dolor mas que el tramadol. El efecto de
los dos tratamientos se determin a las 48 horas mediante Ia
reduccin de Ia puntuacin marcada por el paciente en una
escala analgica - visual de O a iOO mm. La reduccin media
en el grupo tramadol fue de -27 y en el grupo experimental de
-31. Se hizo el contraste de hiptesis para las diferencias, con
la correspondiente prueba estadstica y se obtuvo un valor de p
= 0,03. Respecto al estudio anterior, cul de las siguientes
conclusiones le parece mas correcta?
t. EI estudio demostr diferencias clnicamente relevantes.
2. Las diferencias en el efecto analgsico entre los dos trata-
mientos estudiados fueron siqnificativas. *
3. El beneficio - riesgo del tratamiento experimental fue meior
que el del tramadol.
4. EI tratamiento experimental fue un 20 % meior que el tra- Unicamente cuando p (estatura de los individuos") sea inferior a la
madol. altura del rtulo p<a/, entrar en e! terreno de lo "estadsticamente
significativo.
5. Podemos recomendar el uso generalizado del tratamiento
experimental, porque es ms eficaz que el tramadol en el
2. DEFINICIONES:
tratamiento del dolor crnico.
a) Hiptesis nula (Ho). Proposicin de entrada cierta, cuya
veracidad se somete a examen. Generalmente consiste en
Una vez calculado g, debemos uzgar si la probabilidad es
postular no hay diferencia" o no hay asociacin, usto Io
demasiado alta o nos parece razonablemente baia. Cmo? contrario de lo que queremos demostrar. El: Para "no hay
PREVENTIVA
Viendo si es mayor o menor que el error a o nivel de signica- diferencia se postularia:
cin asumdos en el estudio.
HOE P(curaciones en A) - P(curaciones en B) = 0 MEDICINA

low
MIR e
 Vlll. INFERENCIA ESTADSTICA
b) Hiptesis alternativa (H1). Proposicin que se acepta si H0
resulta rechazada. Generalmente, se asigna a que existe di-
ferencia o asociacin. Siguiendo el mismo eiemplo,
H = P(curaciones en A) - P(curaciones en B) ae 0
c) Error tipo l (error a, error de primera especie) (BMIR): Error
aleatorio consistente en rechazar H0 cuando es cierta (2MIR).
Es decir, es la probabilidad de que, no existiendo tal diferen-
cia o asociacin, interpretemos que existen: resultado falso
positivo (MIR). Se trata de una probabilidad condicionada:
Riesgo a: P(rechazar H0/H0 cierta)
Curso Intensivo MIR Asturias
El error alfa es la probabilidad de aceptar H,, siendo Ho cierto. Repre-
senta un falso positivo, por ver una diferencia o asociacin que no
existen. Es un error aleatorio.
MIR OI (7180): Qu es el error de tigo I en un estudio clini-
c032
I. Un error sistemtico debido a la falta de validez de los
procedimientos del estudio.
2. Un error aleatorio consistente en rechazar Ia hiptesis nula
cuando es cierta.*
3. Un error aleatorio consistente en no rechazar la hiptesis
nula cuando es falsa.
4. Un error sistemtico consistente en rechazar la hiptesis
nula cuando es cierta.
5. Un error sistemtico consistente en no rechazar Ia hiptesis
nula cuando es falsa.
La opcin 3 define el error beta.
MIR 08 (8994): Sobre el error de tipo | cuando se estudian las
diferencias entre dos tratamientos:
I. Se llama tambin riesgo Beta.
2. Su opuesto representa Ia potencia de Ia prueba.
3. Lleva a concluir que hay una diferencia, cuando en reali-
dad no Ia hav.*
4. Implica que Ia hiptesis nula estaba mal planteada.
5. Implica que se debera hacer de nuevo eI anlisis.
MIR IO (9466): En un ensayo clnico que evala Ia eficacia de
un nuevo agonista dopaminrgico para eI tratamiento de Ia
enfermedad de Parkinson los investigadores concluyen que el
nuevo frmaco es eficaz cuando en realidad no es meior que el
placebo. Han cometido:
I. Un error tipo I.*
Un sesgo del observador.
Un sesgo de confusin.
Un error tipo II.
.UFP-E" Un seseo de clasicacin.
Sinnimos (en significacin estadstica):
Es decir, si el investigador asume un riesgo a del 5%
0.05 da por supuesto que si repitiese el estudio infinitas ve-
ces se equivocara en un 5% al interpretar como significati-
vos resultados que no lo fueran. Es razonable: I entre 20.
[Es un valor establecido por consenso]
d) Error tipo ll (error ,6, error de segunda especie) (3MIR): Error
aleatorio consistente en no rechazar Ho cuando es falsa
(MIR): resultado falso negativo (MIR). Es decir, la probabili
PREVENTIVA dad cle que, existiendo una diferencia o asociacin ciertas,
nterpretemos que no las hay (MIR) (no las vemos significati-
VCIS .
MEDICINA
2am
e
Riesgo (3: P(aceptar HO/Ho falsa)
El error beta es la probabilidad de aceptar H0, siendo falsa. Representa
un falso negativo, por no ver una diferencia o asociacin cuando real
mente existe. Es un error aleatorio.
MIR 00 (6925): Qu es eI error de tipo II (error beta) en un
estudio clinic03:
I. Un error sistemtico debido a Ia falta de validez de los
procedimientos del estudio.
2. Un error aleatorio consistente en rechazar la hiptesis nula
cuando es cierta.
3. Un error aleatorio consistente en no rechazar la hiptesis
nula cuando es falsa.*
4. Un error sistemtico consistente en rechazar Ia hiptesis
cuando es cierta.
5. Un error sistemtico consistente en no rechazar la hiptesis
nula cuando es falsa.
La opcin 2 define el error tipo I.
MIR 07 (8734): En un contraste de hiptesis estadstico, si la
hiptesis nula fuera cierta y se rechazara:
Se comete un error de tipo II.
Se toma una decisin correcta.
La potencia aumenta.
Se comete un error de tigo I.*
.UPPONT Se toma la decisin ms conservadora.
e) Potencia (MlR) (I-B: Complementario de B): Probabilidad
de detectar como significativa la diferencia o asociacin
cuando existe (MIR), es decir, la probabilidad de detectar
hiptesis alternativas (MIR) o rechazar la hiptesis nula sien-
do falsa (MIR).
La potencia es la probabilidad de detectar como significativa una dife-
rencia o asociacin que realmente existen (hiptesis alternativas)
Es recomendable un valor de potencia >70 u 80% (MIR). Si es
insuficiente, cometeremos un falso negativo: deberemos aumen-
tar el tamao muestral (4MlR). En un estudio donde no se en-
cuentre una diferencia o asociacin estadsticamente significati-
vas, debemos fiiarnos en su potencia y su tamao muestral,
especialmente si se ha encontrado un efecto clnicamente signi-
fcativo.
MIR 00 (6926): Cul es la interpretacin correcta de un ensa-
yo clnico en el que no se detectan diferencias estadsticamente
significativas entre las intervenciones y en el que no parece
haber errores sistemticos3:
Las intervenciones son equivalentes.
l.
2. EI estudio ha sido no concluyente, ya que la probabilidad
de error de tipo | puede ser muy alta.
3. La interpretacin depender del tamao muestral del estu-
dio.*
4. En general, las intervenciones son similares, pero hay que
investigar subgrupos de pacientes (formados por edades,
sexo, gravedad de la enfermedad, etc.) ya que sigue sien-
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

do posible que en alguno de ellos un tratamiento sea su- Sin embargo, una vez alcanzado un resultado concluyente no
perior. importa lo probable o improbable que fuese el llegar a l antes
5. La interpretacin depender primordialmente del grupo de de hacer el estudio (mayor o menor potencia) (2MIR).
control elegido.
Nos estn hablando de la potencia: Quiz no encontr nada el estudio
porque no tena la suficiente potencia, y de qu depende la potencia? PERO
SI NUNCA
Del tamao muestral. TOCAll

MIR OI (7189): En un ensayo clnico sobre la erradicacin de

Helicobacter Pylorii se compararon dos tratamientos adminis-
trados cada uno de ellos en unos 50 pacientes. Los porcentaes
de erradicacin fueron del 73% con un tratamiento y del 72%
con el otro. Las diferencias no fueron estadsticamente sianifica-
M. Se calcul que poder omencia estadstica, con un
contraste unilateral v para diferencias de hasta el 12%, era del
3%. Cul es la interpretacin correcta de este estudio?:
i. Que ambos tratamientos son iguales.
2. Que quedan razonablemente descartadas diferencias de
porcentaies de erradicacin que sean superiores al 6%.
3. Que no es improbable que el estudio haya pasado por
alto diferencias de hasta el 12% en los porcentaies de Cu-- m MlR-'
erradicacin. La probabilidad de que toque la lotera es pequea. Sin embargo, una
4. Que la diferencia de eficacia entre tratamientos es tan vez en posesin del boleto ganador, poco nos preocupara este hecho
pequea, que la decisin sobre cul usar deber basarse irrefutable. De modo anlogo, podemos partir de una escasa probabili-
sobre otros aspectos, como diferencias de precio, de toxi- dad de obtener significacin estadstica en un estudio (por tamao
muestral supuestamente insuficiente, por eiemplo). En el caso de que
cidad, etc. an as alcancemos significacin estadstica en el mismo, los resultados
5. La probabilidad de un error de tipo ll (no encontrar dife- del estudio SI son crebles
rencias, aunque existan) es del 53%.
MIR OI (7192): Suponga que en la fase de diseo se calcula
MIR 04 (7963): El representante de un laboratorio farmacutico
que para tener suficiente poder estadstico en el estudio de
le informa de Ia reciente comercializacin de un nuevo antibi-
cierta intervencin teraputica mediante un ensayo clnico g
tico para el tratamiento de la neumona que permite una
necesario incluir 100 su'etos. Sin embargo, el ensayo se realiza
administracin menos frecuente (una vez al da) que los ac-
con slo 50 pacientes y el resultado es estadsticamente sianifi-
tualmente existentes y le resalta la importancia de cambiar'el
cativo (P < 0,001). Suponga que en todo lo dems el estudio
antibitico que actualmente utiliza por el que presenta. Como
parece correcto. En vista del pequeo nmero de pacientes
demostracin de su eficacia le presenta un ensayo clnico en el
incluidos, son crebles los resultados3:
que el riesgo relativo (experimental/referencia) en la tasa de
I. No, ya que en los ensayos demasiado pequeos los erro-
curaciones entre ambos es del 0.97 (intervalo de confianza:
res sistemticos son inevitables.
0.60-1 .30; no significativo). Basndose en estos resultados los
2. No, ya que hay muchas posibilidades de que las diferen-
autores concluyen que ambos tratamientos tienen una eficacia
cias encontradas sean un resultado falso positivo.
similar. Su opinin sobre la eficacia de dicho frmaco y la
3. Si, ya aue una vez alcanzado un resultado concluyente no
posibilidad de cambiar de antibitico sera:
mmm lmrobable o improbablegue fuese el Ileaar a l
i. Los resultados del ensayo y la opinin de los investigado-
antes de hacer el estudio.*
res, que tienen la experiencia con el frmaco, le llevara a
4. No, ya que la probabilidad de encontrar diferencias, si
aceptar su conclusin sobre la eficacia del frmaco y a uti-
stas existen, es baia cuando el estudio es pequeo.
lizarlo.
5. Si, siempre y cuando estos resultados se utilicen exclusiva-
2. Cree que efectivamente ambos antibiticos pueden consi-
mente para unirlos a los de otros estudios pequeos sobre
derarse similares a efectos prcticos, ya que la diferencia
la misma cuestin y hacer un meta-anlisis o una revisin.
de eficacia entre ambos (3% de curaciones) es muy peque-
a y clnicamente irrelevante.
MIR 02 (7438): Cuando hay diferencias estadsticamente siani-
3. La autorizacin del frmaco por las autoridades es sufi-
ficativas, es creble el resultado de un ensayo clnico en el guel
ciente garanta para aceptar su eficacia y sustituir el antibi-
siendo todo lo dems correcto, el nmero de pacientes inclui-
tico que estaba utilizando hasta ahora.
dos es menor gue el gue pareca necesario antes de realizar el
4. El hecho de que la informacin se la suministre un repre-
estudio?:
sentante del laboratorio, le hace descartar la utilizacin del
l. S, pues el riesgo de error de tipo l es baio al ser el resul-
nuevo producto.
tado estadsticamente signicativo."
5. La posible diferencia de eficacia entre ambos tratamientos
No, pues hay gran riesgo de sesgo.
incluye cifras demasiado amplias para que puedan consi-
No, pues hay gran riesgo de error de tipo l.
derarse eauivalentes teraputicos.*
No, pues hay gran riesgo de error de tipo II.
MIR 09 (9238): En un contraste de hiptesis estadstico, lo pro- .U'PPN No, ya que el resultado es no concluyente por no basarse
babilidad de rechazar la hiptesis nula cuando sta es falso se en el nmero suficiente de pacientes.
denomina:
7- . - Falsos negativos
'l. Error tipo II.
2. Error tipo l. . Error tipo beta (MIR)
3. Potencia.* ' Potencia insuficiente (MIR)
4. Eficacia. - Tamao muestral insuficiente (MIR)
5. Eficiencia. - Sesgos (MIR)

MIR ii (9702): En un contraste de hiptesis estadstico si la IIIEMEIII

hiptesis nula fuera cierta y se rechazara Cul de las respues-
ta es CORRECTA32
. Se comete un error de tipo II. PREVENTIVA
Se toma una decisin correcta. Error tipo ll
La potencia aumenta.
Deos'on
Se comete un error de tipo I. Potencia
weww MEDICINA
Indico un tamao muestral excesivo. (HS)
aga

MIR e
VIII. INFERENCIA ESTADSTICA

Reflexin: Los riesgos a y B no son probabilidades de sucesos

complementarios, es decir, sera errneo pensar gue a+B =I.
Del mismo modo, tampoco son necesariamente contrapuestos:
un aumento del tamao muestral permite disminuir ambos (MIR),
por eiemplo.

Hiptesis nula (Ho): Proposi- Hiptesis alternativa (H1):

cin cuya veracidad se somete Proposicin que se acepta si
a examen en un test de con- Ho resulta rechazada. E].: la
traste de hiptesis. E.: la proporcin de curaciones de
proporcin de curaciones de los frmacos A y B es diferen-
los frmacos A y B es igual. te.
Error tipo I: Rechazar Ho Error tipo ll: Aceptar Ho, sien-
siendo cierta. La probabilidad do H'l cierta. La probabilidad
de cometerlo es a. de cometerlo es B.
Potencia: capacidad de rechazar Ho, cuando es falsa. Capaci-
dad de detectar H1. Si es insuficiente, podemos no detectar
diferencias o asociaciones existentes. Se corrige aumentando el
tamao muestral.
Un estudio con un error alfa asumido de un 5% (el valor por consenso
habitual), supone un riesgo mximo de equivocarse de 5 entre lOO, es
REPASO decir, 'I entre 20, lo que se puede interpretar como una "garanta de un
5% de error
- El grado de signicacin p es la probabilidad calculada de
que una diferencia o una asociacin observada se haya gene- El trmino , Quierezdecir que...
rado por azar, si tal diferencia o asociacin no existiese (MIR). No se dispone de suficiente
No es una medida de la magnitud del efecto (no es mayor el evidencia estadstica a favor
tamao de una diferencia o la fuerza de una asociacin por No se encuentra diferencia de la diferencia (3MIR) y si A
ser menor el valor de p); aunque s depende de la magnitud estadsticamente significativa y B fuesen iguales (Ho), la
de la diferencia o asociacin observadas (MIR) y del tamao en el porcentaje de curaciones probabilidad de que las dife-
muestral (MIR). para los frmacos A y B, para rencias observadas en la
- Calculamos p utilizando unos test de contraste de hiptesis un grado de significacin comparacin se hayan debido
(MIR) (siguiente captulo). En funcin del tipo de variable y las p>0,05 (MIR). al azar es grande (p>0,05
caractersticas del estudio utilizaremos unos u otros. p>5%). Aceptamos Ho (A y B
- El error a, a diferencia de p, se establece a priori, antes de son iguales)
realizar el estudio. Generalmente es 0.05 (MIR) ( 0.01 ).
- Si p, probabilidad de que todo sea por el azar, es mayor que
a, riesgo que estamos dispuestos a asumir, decimos que no es
estadsticamente significativo (MIR). Si es menor <a , s se Si aceptamos H0, concluimos que no hemos encontrado dife-
considera estadsticamente significativo.
rencia significativa entre la eficacia de los frmacos A y B, con
- La probabilidad ASUMIDA de rechazar HO siendo cierta es el
un nivel de significacin p>0,05 (3+)
error tipo l, mientras p es la probabilidad CALCULADA de que
realmente se rechace H0 siendo cierta. :: s: Eltrmino... NO implica que
- es el riesqo asumido de que, existiendo lo que buscamos (dife-
'A es meior que B o vicever-
rencia o asociacin), interpretemos que no existe. Tambin se sa.
establece a priori. Su complementario ("I-) se denomina po- Se encuentra diferencia es-
IA y B son distintos.
tencia del estudio, y es la probabilidad de ver lo que buscamos tadsticamente significativa en
-La probabilidad de que A
(MIR). Si es insuficiente deberemos aumentar el tamao mues- el porcentaie de curaciones
sea meior que B (o viceversa)
tral (MIR). para los frmacos A y B, para
es del 5% (o del 95%).
- a y B no son complementarios ni errores contrapuestos: po- un nivel de significacin
IA cura un 5% ( 95%) ms
p<0,05.
demos disminuirlos aumentando el tamao muestral. de pacientes que B (o vice-
versa).
EI trmino Quiere decir que _ . , 'A y B son iguales.
Si A y B fuesen iguales (Ho), la 'La diferencia observada es
No se encuentra diferencia
probabilidad de que las dife- debida al azar.
estadsticamente significativa
Se encuentra diferencia es- rencias observadas en la com- 'La probabilidad de que A
en el porcentaie de curaciones
tadsticamente significativa en paracin se hayan debido al sea meior que B (o viceversa)
para los frmacos A y B, para
el porcentaie de curaciones azar es de <0,05 <5% (MIR) es del 5% (o del 95%).
un nivel de significacin
para los frmacos A y B, para (tan pequeo que pensamos 'A cura un 5% ( 95%) ms
p>0,05.
un grado de significacin que debe haber algn efec- de pacientes que B (o vice-
p<0,05 (9MIR). to" influenciando en el resul- versa).
tado). Y nos inclinamos por H1 En todo caso en estadstica generalmente no se demuestra
(A y B son diferentes). nada (MIR): ni que todo haya sido por azar, ni que seguro se
debe a diferencias entre grupos, ni nada que nos suene" de-
masiado taxativo o afirmativo. nicamente calculamos proba-
59 repeMlR bilidades. Y es con Io que nos maneiamo.

Si Ho fuese cierta, la probabilidad de que ocurrieron por azar MIR 05 (8227): Acabamos de finalizar un estudio cuyo obietivo
las diferencias encontradas es menor que 0,05. La diferencia era evaluar cual de los dos protocolos de actuacin en nuestro
observada es significativa con un nivel de signicacin p< centro hospitalario es meior. Se ha obtenido un resultado no
0,05. (9+) estadsticamente significativo (p>0,05) en nuestro contraste de
hiptesis. Cul de las siguientes respuestas es correctaz:
gm...
M
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l. Debemos seguir explorando los datos dividiendo nuestra
muestra en diferentes subgrupos para ver si en alguno de
los grupos encontramos algn valor de p significativo.
2. Nos hemos de plantear si eI tamao de muestra es sufi-
ciente, si pensamos que no lo era continuaremos aadien-
do ms casos a nuestro estudio hasta obtener un resultado
estadsticamente significativo.
3. Si el tamao de muestra era insuficiente, utilizaremos Ia
informacin del presente estudio para el diseo de uno
nuevo revisando nuestras hiptesis de trabaio V la preder
teminacin del tamao de la muestra. *
4. Acabaremos concluyendo que los dos protocolos son igua-
les, al no haberse detectado diferencias significativas.
5. Nos hemos dado cuenta de la existencia de un sesgo que
no habamos tenido en cuenta ni en el diseo ni en la eie-
cucin, por tanto, debemos utilizar un mtodo estadstico
mas sofisticado que permita Ia correccin del mismo para
seleccionar el protocolo meior sin la menor duda.
probabilidad de que el efecto se deba al azar, sea cierto. Este
punto de corte no poda ser otro que el error a.
Por ello, si calculamos el estadstico, cuyo valor representa a p,
y cae en la zona de alta probabilidad de que realmente no haya
asociacin o diferencia (HO), entonces diremos que no es un
resultado estadsticamente significativo (MIR), y probablemente
la asociacin o diferencia detectadas pueden haberse produci-
do por el azar. En caso contrario, existira suficiente evidencia
Mi. para decir que es un resultado estadsticamente
Zona de alta
probabilidad
para Ha cierta

C. TEST DE CONTRASTE DE HIPTESIS:

a. CONCEPTO:
Existen diferentes pruebas de contraste de hiptesis. En ellas,
utilizando los datos obtenidos en el estudio se calcula el valor
de un estadstico determinado (x2, t) y con este valor (...unos
w Im Mm. :mi
calculos y utilizando unas tablas...) se calcula Q. Segn nos d
Nivel critico Diferencia significativa
un valor de g u otro valoraremos, unto al error a, si la signifi- Diferencia no para el
estadstico (p<0,05)
significativa
cacin estadstica existe 9_rlg. (p>0,05)
b. SITUACIN HIPOTTICA:
lmaginmonos que estamos realizando un estudio en el que Si el valor del estadstico cae en la zona de alta probabilidad,
comparamos el % de curados con el frmaco A y el % de cura- con H0 cierta, significa que lo ms probable es que los resulta
dos con el frmaco B. Nos ha salido 60% para el A y 50% para dos del estudio se deban al azar, aceptando H0, y rechazando
el B. Repetimos el experimento: 50% para el A y 60% para el B. H,. El caso contrario sucede si cae en la zaona de baja probabi-
Ms tarde nos enterarnos en la bibliografa mdica de que lidad para Ho cierta
ambos frmacos A y B presentaban Ia misma eficacia. Es decir,
f. ELECCIN DEL ESTADSTICO ADECUADO (12MIR):
hemos visto diferencias donde no las haba. Una vez a favor de
A, y otra a favor de B. Las distintas pruebas disponibles se diferencian bsicamente
Conclusin: De nuevo esto se explica por la eterna variabilidad en: a) el tipo de variables y de contraste de hiptesis a que se
pueden aplicar, y b) la distribucin de probabilidad que utili-
en el muestreo. Hemos elegido de Ia misma poblacin 2 mues-
zan. De estas propiedades y de las caractersticos de las distri-
tras [hicimos el experimento 2 veces), ambas representativas, y
buciones de datos resultantes depende la eleccin de la prueba
arroian valores diferentes. Cmo solucionar el problema?
correcta para un contraste en particular (ser tema del siguien-
c. FUNCIONES DE PROBABILIDAD:
Estas pruebas de contraste de hiptesis son, en realidad, fun- te captulo).
ciones de probabilidad, como Io era Ia distribucin Normal.
Todas ellas se construyen con Ia distribucin de los valores del No confundir con
estadstico correspondiente, baio el supuesto de que la hipte- Grado de significacin estadsti- Potencia del test estadstico:
sis nula (no existe asociacin o diferencia) sea cierta. Es decir, ca: Probabilidad de que, baio el Probabilidad complementa-
supuesto de que Ho es cierta, Ia ria de B. Potencia = 1-6. Es
Son las curvas de probabilidad que se construiran a partir de diferencia ola asociacin obser- la probabilidad de que el
los resultados de repetir el experimento infinitas veces, abar- vada se deba al azar. Se deno- test detecte la hiptesis
cando as el espacio muestral E de todos los resultados posi- mina p. El valor de p se uzga alternativa siendo sta
bles generados por la variabilidad en el muestreo, siendo Ho segn un nivel crtico establecido correcta, o probabilidad de
cierta (no asociacin o diferencia. (tpicamente 0,05 0,01), cuyo detectar una diferencia o
valor coincide con el aceptado una asociacin si es que
Y as, no existiendo diferencia entre dos frmacos, podramos para a. existe.
obtener: a) muchas veces valores cercanos (50 y 55%, 40 y
45%, 60 y 55%) y b) raras veces valores aparentemente diferen- 2.2. Significacin estadstica mediante
te_s (40 y 80%, 30 y 70%, 85 y 20%), siendo en realidad iguales intervalos de confianza
(pues as Io hemos establecido: Ho cierta). Los valores ms
repetidos sern ms probables en el contexto H cierta (acepta- Hemos visto que una forma de resolver la significacin de un
remos H0) y los ms raros menos probables (rechazaremos Ho y efecto observado es mediante la aplicacin de un test de con-
aceptareTnos H1). Hablamos pues de probabilidad. traste de hiptesis, gracias al que se calcula p o probabilidad
De este modo, el efecto observado en un estudio se puede de que el azar en el muestreo haya generado la diferencia o la
considerar como el resultado de extraer un elemento concreto asociacin observada, si la hiptesis nula fuese verdadera.
de la poblacin o universo de todos los resultados posibles (de Alternativamente, un contraste de hiptesis tambin se puede
Ia distribucin de probabilidad). Al situar sobre Ia curva de resolver utilizando intervalos de confianza para decidir si una
probabilidad el resultado de nuestra observacin mediante el diferencia o una asociacin observada es significativa.
valor del estadstico que Io representa, valoraremos Ia probabi- AI iaual que para la media poblacional, recordemos que me-
lidad de presentacin de ese resultado particular baio el su- diante intervalos de confianza se puede estimar el valor verda-
puesto de hiptesis nula verdadera. Dicho de otro modo, calcu- dero del tamao de una diferencia o de una medida de fuerza
laremos p, es decir, Ia probabilidad de que la diferencia o la de asociacin (un riesgo relativo o una odds ratio). En conse-
asociacin observada se deba simplemente al azar, si Ho es cuencia, se puede decidir si esa diferencia o asociacin obser-
cierta (no hay asociacin o diferencia). vada es significativa paro un riesqo CL determinado. PREVENTIVA
d. PUNTO DE CORTE (1.: A. CONTRASTE DE HIPOTESIS SOBRE UNA DIFERENCIA:
Podemos entonces marcar en la distribucin el punto crtico, a Encontrado una diferencia (entre Ia proporcin de curados por
partir del cual consideraremos cualquier valor del estadstico (p) A y por B, 50 y 60%), el paso siguiente es uzgar si esa diferen-
cia es estadsticamente significativa. Utilizando intervalos de
MEDICINA
con demasiadas probabilidades de ser cierto, es decir, que Q,_0_

e
 VIII. INFERENCIA ESTADSTICA

confianza nuestro obietivo sera calcular un intervalo de con- B. CONTRASTE DE HIPTESIS SOBRE UNA ASOCIACIN:
fianza del 95% que estime con una probabilidad del 95% el a. RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO:
valor de la verdadera diferencia (entre la proporcin de cura- EI riesgo relativo (RR) y la Odds Ratio (OR) son medidas de
dos por A y por B). La hiptesis nula se asigna a que la diferen- fuerza de asociacin entre un factor de riesgo (fumar) y un
ci_a entre la proporcin de curados por "A" y por "B" (PA-PB) es efecto (cncer de pulmn). Aunque veremos ms adelante
igual a cero (no diferencia). cmo se calculan, necesitamos ahora saber interpretar sus
HosPA-PB = o M:
o Si RR u OR=I 9 no hay asociacin.
. Si el intervalo de confianza para la diferencia excluye con o Si RR u OR>I 9 hay asociacin, siendo la exposicin un
un 95% de probabilidad el valor establecido por Ia hipte- factor de riesgo.
sis nula (cero= no diferencia), ser improbable que ste o Si RR U OR<l 9 hay asociacin, siendo la exposicin un
sea verdadero. La diferencia observada ser estadstica- factor de proteccin.
mente significativa (MIR). Rechazamos Ho y aceptamos H]. b. VALORES DE H0 Y H1:
Asumimos que en un 5% de los casos el verdadero valor Dado que la hiptesis nula postula que no hay asociacin, su
de la diferenciapuede no estar dentro de l. valor ser:
Ie
2= 1

l
Hos le = lo IO
i
a
Siendo la hiptesis alternativa,
a
a
i le
i a 2 at 1
I i Hls le at lo Io
i
a
I
g
o o
i
/\
V
Otra medida de fuerza de asociacin es el coeficiente de corre-
0% 20% 25% 35% lacin que veremos en el siguiente captulo. Su valor de Ho es
Ho 0% (rango de 0%, no asociacin, al 100%, de bondad de aius-
I
l.C. 95%
I te; o de O a l).
Si el intervalo de alta probabilidad (intervalo de confianza de 95%), no c. INTERPRETACIN:
incluye el valor asignado a la Ho, asumimos que existe poca probabili- 0 Si el intervalo de confianza para el W
dad (<5%) de que sea cierta, y aceptamos H,. valor establecido por la hiptesis nula (uno), entonces el ries-
go relativo observado es estadsticamente significativo. Nos
. Si el intervalo de confianza para la diferencia incluye el inclinaramos por H1.
valor establecido por la hiptesis nula (valor 0), la diferen- o Si el intervalo de confianza para el riesgo relativo incluye el
cia observada no ser estadsticamente significativa (MIR). valor establecido por la hiptesis nula (0 para una diferencia,
o i para una asociacin), entonces el riesgo relativo observa-
MIR 00 (6923): En un ensayo clnico se asignaron 132 pacien- do no es estadsticamente significativo (3MIR). En ese caso, no
tes con linfoma no hodgkiniano a dos pautas distintas de tra se ha obtenido evidencia suficiente de que los dos tratamien-
tamiento. Con una de ellas se obtuvo un 64% de remisiones y tos sean distintos (MIR) en su eficacia.
con la otra un 63%. Los lmites del intervalo de confianza al
95% de la reduccin del Hem absoluto oscilaron de 49,8% a RR y OR Coeficiente de Diferencias
15,5%. Cmo interpretara usted este resultado?: correlacin
I. El estudio ha demostrado que ambos tratamientos son . -i a O (correla-
similares. I >i (FR) cin -) I O (no diferencia:
2. El estudio ha demostrado que uno de los tratamientos es - l (no asociacin: - O (no asociados: valor de H0)
superior. - resto (si diferen-
valor de Ho) valor de Ho)
3. El estudio no ha sido capaz de dilucidar si alquno de los - O-i (protector) . O a i (correlacin cia)
tratamientos es superior.*
4. El estudio es ininterpretable ya que no indica si las diferen- +)
cias son estadsticamente significativas.
5. El estudio es ininterpretable sin conocer si se hizo a doble MIR 00 (6918): Est usted leyendo un estudio de cohortes en el
ciego o no. que se evala el efecto del consumo de antinflamatorios no
Incluye el valor 0 (-19.8-9 +15.5%). esteroideos (AINE) sobre la descompensacin de la insuficien-
cia cardiaca (IC). La Odds Ratio que presentan es de 1.25 y su
MIR 06 (8490): Se ha realizado un estudio de distribucin intervalo de confianza al 95% oscila de 0.7 a 2.2. Consideran-
aleatoria (ensayo clnico) sin enmascaramiento de los trata- do estos datos, cul de las siguientes afirmaciones es correc-
mientos del estudio en mas de 1000 pacientes con hepatitis C m3:
en el que se compar la administracin de interfern y ribaviri- l. El consumo de AINE causa la descompensacin de la IC
na frente a I interfern pegilado y ribavirina. En el primer grupo ya que el intervalo de confianza de la Odds Ratio, no al-
la proporcin de respuesta virolgica sostenida (variable prin canza valor O.
cipal del estudio) fue de 40% y en el segundo del 45%; los 2. La relacin entre el consumo de AINE y la IC no parece
lmites del intervalo de confianza al 95% de la reduccin abso explicarse por la casualidad, pero antes de afirmar que la
luta del riesgo oscilaron entre -l 2% y -3%. CuI es la interpre- relacin es casual debe evaluarse cuidadosamente si en el
tacin del resultado?: estudio pueden existir sesgos y factores de confusin.
l. El estudio sugiere que ambos tratamientos son similares. 3. Los estudios de cohortes no permiten establecer relaciones
2. Dada la ausencia de enmascaramiento los resultados no causales entre variables.
se pueden interpretar. 4. No podemos descartar que la casualidad sea la responsa-
3. La ausencia de un valor de p inferior a 0.05 impide valo- ble de la relacin existente entre las dos variables ya gue
rar los resultados del estudio con la informacin disponi- el intervalo de confianza de la Odds Ratio incluye al valor
ble. l.*

4. El estudio no es capaz de determinar la superioridad de 5. Sin conocer el tamao muestral del estudio no podemos
PREVENTIVA
uno de los dos tratamientos. realizar ninguna afirmacin sobre el tipo de relacin exis-
5. El estudio demuestra que Ia diferencia observada es es- tente entre el consumo de AINE y la descomposicin de la
tadsticamente siqnificotiva con un nivel de confianza del IC.
MEDICINA *
-
Jaen
e MIR

MIR 05 (8231): Tenemos que evaluar los resultados de un
ensayo clnico que compara un nuevo antihpertensvo respecto
a otro considerado desde el punto de Vista clnico como un
buen estndar, y donde la reduccin de la presin arterial
diastlica (TAD) se predefini como la variable principal. Supo-
nemos que tanto el diseo como la eiecucin del estudio son
correctos. Los resultados indican que el nuevo tratamiento es
ms efectivo ya que reduce ms la TAD, concretamente en
media (intervalo confianza al 95% bilateral) reduce 0,5 (0,2 a
0,7) mmHg ms que el grupo control, con p=0,001. Cul de
las siguientes afirmaciones es correcta?:
l. El valor de p (0.001) encontrado demuestra con una pro-
babilidad nula de equivocarnos que el nuevo tratamiento
es meior.
2. En base al valor observado de p (0.001) se puede concluir
que la magnitud de la reduccin de TAD del nuevo medi-
camento en relacin al control es de gran relevancia clni-
ca.
3. Si yo acepto que el tratamiento nuevo es el meior, me
equivocara slo con una probabilidad de 0,001.
4. La reduccin de TAD es mayor con el nuevo tratamiento,
pero la meiora que en promedio ofrece en relacin al tra-
tamiento control no sobrepasara 0.7 mmHa en meior de
los casos, teniendo en cuenta un error alfa o tipo l del 5%
bilateral. *
5. La estimacin puntual y los intervalos de confianza no
aportan informacin de la magnitud del efecto de la com-
paracin entre ambos tratamientos.
MIR 05 (8278): En un estudio sobre lo prevencin secundaria
de accidentes cerebrovasculares con cido acetil saliclico se
encontr que la proporcin de eventos en el grupo control fue
QLQZ y en el grupo que recibi el antiagregante fue O O9, lo
que supuso una reduccin de 29% del riesgo relativo. Los
lmites del intervalo de confianza al 95% de dicha reduccin
fueron -100% y + 43%. Cul es la interpretacin de este re-
sultad08:
l. Es igualmente probable que el frmaco doble el riesgo,
que lo aumente en un 29% o que lo reduzca en un 43%,
por lo que el estudio no aclara si el frmaco es eficaz.
2. Se puede concluir que los pacientes que recibiesen el
frmaco tendrian un riesgo de un 29% mayor.
3. El 95% de los estudios iguales a ste mostrara una reduc-
cin del riesqo relativo de -IOO% a +43%, aunque seran
ms frecuentes los valores ms prximos a -29% que los
ms prximos a -IOO% o a +43%. Por tanto, el estudio no
ha sido concluyente.*
4. Para poder interpretar estos resultados es imprescindible
conocer el nmero de pacientes que se incluyeron en el es-
tudio.
5. Dada la gran amplitud clel intervalo de confianza, lo ms
probable es que en este estudio se haya cometido un error
de tipo I.
MIR IO (9468): Un artculo de una revista cientfica, en el que
se estudian factores pronsticos del fracaso de una intervencin
teraputica para la lumbalgia, informa que uno de estos facto-
res es que la duracin del episodio sea superior a un ao con
un "odds ratio" de 2,0 y un intervalo de confianza al 95% de
1,3 a 23. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
l. La probabilidad de que el verdadero "odds ratio" est
comprendido 1.3 y 2.3 es 0.95.
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas
se obtendra un "odds ratio" 1.3 y 2.3.
3. El intervalo de confianza esta mal calculado. puesto que
no est centrado en el "odds ratio".*
4. La probabilidad de que fracase el tratamiento en un indi-
viduo cuyo episodio ha durado ms de un ao. es
aproximadamente el doble que si la duracin hubiera sido
menor.
5. Como el intervalo de confianza no incluye el I. la asocia-
cin entre duracin del episodio y fracaso del tratamiento
es estadsticamente significativa.
6441-"!
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR II (9704): Se ha realizado un ensayo controlado y aletori-
M en pacientes con hipercolesterolemia para valorar la
efectividad de un nuevo frmaco. La variable final valorada es
la presencia de infarto de miocardio. El Riesqo Relativo (RR) de
infarto de miocardio en relacin con el frmaco habitual es de
0,39 con un IC al 95% de 0,21 a 1,18. Ante este resultado
usted concluira que:
I. Debera recomendarse la utilizacin del nuevo frmaco.
2. El nuevo frmaco reduce el riesgo relativo en ms de un
60%.
3. El tamao muestral es muy elevado.
4. Existen diferencias estadsticamente significativas entre el
efecto de los frmacos estudiados.
5. Los resultados revelan una precisin pobre.*
MIR II (9711): Se ha realizado un estudio de cohorte retros-
pectivo para conocer si los pacientes que toman antipsctcos
presentan un mayor riesgo de muerte sbita que la poblacin
que no utiliza antipsctcos. Una vez realizado el aiuste por
posibles factores de confusin se ha obtenido un riesgo relativo
de 2,39 (intervalo de confianza al 95% cle 177-322). Cul es
la interpretacin ms correcta del resultado?:
l. El resultado es compatible con un incremento de riesgo
asociado al uso de antpscticos, pero no es estadstica-
mente significativo.
2. El resultado sugiere que los antipsctcos protegen frente
al riesgo de muerte sbita.
3. EI resultado no es interpretable porque no se ha hecho una
asignacin aleatoria de los tratamientos.
4. Hay un incremento de riesgo pero es pequeo e irrelevante
desde un punto de vista clnico.
5. El resultado apoya la hiptesis de que el uso de antipsicti-
cos aumenta el riesgo de muerte sbita.
MIR 12 (9939): En una poblacin, el valor medio del colesterol
total es de 216 mg/dL, con una desviacin tpica de 5 mg/dL.
El porcentaie de personas cuyo nivel de colesterol es mayor de
226 mg/dL es, aproximadamente:
El 0.025%.
El 0.5%.
El 2.5%.*
El 5%.
.UPPNT' El 10%.
Se describe una distribucin normal, donde nos dan la media (216) y
la desviacin estndar (5), y nos piden que calculemos cuntos indivi-
duos hay por encima de un determinado valor. Como podemos com-
probar, ese valor (226) es la media ms 2 desviaciones estndar. Por
las leyes de la distribucin normal sabemos que entre la media MENOS
dos desviaciones estndar y la media MS dos desviaciones estndar
se encuentran el 95% de valores centrales, y por lo tanto por fuera
queda el 5%. La mitad del este 5% de los valores de la distribucin (es
decir 2,5%) se halla por encima de la media ms dos desviaciones
estndar, lo que nos piden en esta pregunta.
MIR 13 (10204) (205): Se realiza un ensayo clnico en pacien-
tes hipertensos para valorar la efectividad de un nuevo frmaco
en la reduccin de aparicin de insuficiencia cardiaca. El Ries-
go Relativo (RR) de insuficiencia cardiaca en relacin con el
frmaco habitual es de 0,69 con un IC al 95% de 0,31 a 1,17.
Que significan estos resultados?
I. El nuevo frmaco disminuye el riesgo de insuficiencia car-
diaca de forma significativa.
2. El nuevo frmaco es muy eficaz y debera comercializarse
3. La reduccin del riesgo de insuficiencia cardiaca con el
nuevo frmaco es irrelevante clnicamente.
4. No existen diferencias estadsticamente significativas entre
el efecto de los frmacos estudiados. *
5. El nuevo frmaco aumenta el riesgo de insuficiencia car-
diaca pero de forma no significativa.
PREVENTIVA
MEDICINA
e
 V||l. lNFERENCIA ESTADSTICA

RESUMEN DE INFERENClA ESTADSTICA

1. INTRODUCCIN
o La Estadstica lnferencial intenta extraer conclusiones o partir de los datos obtenidos en una muestro. Dos son los situaciones mas
frecuentes:
A. ESTIMACIN DE PARMETROS POBLACIONALES:
o Se pretende estimar un parametro poblacional, generalmente la media poblacional (ei media de colesterolemia), a partir de los
datos de una nico muestra representativo, ofreciendo un intervalo de conanza de valores de la variable que incluya con una ol-
ta robabilidad el verdadero valor de dicha media oblacional.
B. VALORACIN DE SIGNIFICACIN ESTADSTICA:
0 Cuando se valora la significacin estadstica partimos de un valor calculado (digamos la media poblacional), estimado a partir de
los datos muestrales, y lo que se pretende es valorar el significado real de ese valor: si Ia estadstica dice que es significativo o no, es
decir, si hay razones matematicas" para pensar que no ha sido fruto del azar o el azar puede explicar el valor calculado. Un resul-
tado ser significativo cuando la probabilidad de que el azar haya aenerado dichos resultado seo muy pequea.
2. ESTIMACIN DE PARMETROS POBLACIONALES
A. LA NECESIDAD DE ESTIMAR:
0 Si de una distribucin poblacional, con media poblacional p, extroiramos correctamente infinitas muestras de igual tamao, todos
ellas representativas, obtendramos innitas medias muestrales cercanas unas a otras pero sin duda ligeramente diferentes. Cul de
todos ellos es el verdadero valor de la media poblacional u? Intentoremos dar a esta pregunto una respuesta probablstica: calcula-
remos un intervalo de confianza HC), es decir, un intervalo de valores de lo variable (colesterolemio) que contenga con una alta pro-
babilidad el verdadero valor de El
B. ERROR a Y NIVEL DE CONFIANZA:
0 El investigador debe establecer antes de calcular dicho intervalo:
- El error a que est dispuesto a asumir: la probabilidad que asume de que el intervalo que se construya no incluyo el verdadero va-
Mmm.
- El nivel de conanza I - a (complementario de a): la probabilidad de que el intervalo que se construya incluya el verdadero valor
poblacional. Suelen utilizarse intervalos de confianza con niveles de conanza del 95%, o lo que es lo mismo, con error o. de 0.05
l5_%l.
C. DISTRIBUCIN DE MEDIAS MUESTRALES (UNA DISTRIBUCIN NORMAL):
o Si se muestreo infinitamente una distribucin poblacional y se calculan sendas medios de las innitas muestras resultantes, se podra
construir uno nuevo distribucin con las medias de todos los muestras; esta nuevo distribucin se denomina distribucin de medias
muestrales. Su media, es la media de todos las medios muestrales, y por lo tanto coincide con la medio poblacional (si el tamao
muestral es lo suficientemente grande). La desviacin estndar de la distribucin de medias muestrales se conoce como error estn-
dar de la media, cuyo calculo depende del tamao de la muestro obtenido n y de su desviacin estndar S, tol como sigue:

0 As, a mayor tamao muestral, menor error estandar de la medio (medida ste del error aleatorio y variabilidad en el muestreo), por
lo que se cumple que a mayor tamao muestral, mayor precisin en lo estimacin de los resultados (2MIR).
O Aunque la distribucin poblacional considerada no se aiustara a una distribucin Normal, el teorema del lmite central de lo media,
nos garantiza que, si extroemos muestras de tamao suficientemente grande y colculomos las medias de dichos muestras, la distri-
bucin de las medias muestrales S ser una distribucin Normal, pudiendo ser aplicadas las propiedades de dicha distribucin.
D. CLCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA (A PARTIR DE LA MEDIA MUESTRAL):
o Utilizando la medio (de una nica muestra representativa cualquiera) y el error estndar de lo media (de la distribucin de medias
muestrales), el cual puede ser calculado mediante la frmula anterior, podemos obtener los siguientes intervalos de conanza para
estimar la media poblacional, aplicando las propiedades de la distribucin Normal:

[m iS]: Intervalo de confianza del 68%.

[m :t2 S 1: Intervalo de confianza del 95% (MlR)

[m i3 SY ]=> Intervalo de conanza del 99%.

Si EN UNA PREGUNTA MlR...

Nos hablan de... Se refieren a.... Y buscaremos la opcin del tipo...

Desviacin estndar Medida de dispersin de una distribucin El 95% de los valores centrales de... estn en
(o tpica) Normal cuolgiera (muestral, poblacional...) tre... y .
Error Medida de dispersin de la distribucin de los Existe un 95% de confianza de que entre... y...
estndar medias muestrales. est el verdadero valor de... .

3. VALORACIN DE SIGNIFICACIN ESTADSTICA

0 Lo valoracin de significacin estadstico se puede realizar de dos maneras: a) calculando el grado de significacin g o b) calculan-
PREVENTIVA do un intervalo de confianza. Dos son las situaciones en los que lo realizaremos: a) comparacin de proporciones (viendo diferen-
cias entre porcentaies de curados con dos frmacos) y b) asociaciones entre variables (viendo asociaciones entre factores de riesgo y
enfermedades).
MEDICINA

msn
e MIR
 CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.1. MEDIANTE EL GRADO DE SIGNIFICACIN P

0 Es la probabilidad calculada de que una diferencia o asociacin observada en un estudio sean debidas al azar, sin que existan re-
almente (MIR). Si p=0.06, significa que Ia probabilidad de que Ia diferencia o asociacin obietvadas en el estudio no existan y tales
resultados se expliquen por azar (MIR) (variabilidad).
0 El grado de significacin p es un valor calculado a partir de los datos del estudio, depende del tamao muestral y de la magnitud
del efecto observado pero no es una medida de tal magnitud (MIR). Para su calculo se utilizan pruebas de contraste de hiptesis.
A. CONTRASTE DE HIPTESIS.
o Su metodologa sufre tres etapas: 1) Se establece el valor de Ia hiptesis nula Hn, que se toma como cierta "de entrada; 2) E
calcula Q (pruebas de contraste de hiptesis) a partir de los datos del estudio; y 3) Valoramos si existe significacin estadstica (p ba-
io, menor que el error a. asumido a priori) o no existe (p alto, mayor que el error OI).
B. DEFINICIONES.
o Hiptesis nula H0: proposicin cierta de entrada, cuya veracidad se somete a examen. Habitualmente "no hay diferencia" o no hay
aSOCIaCIon.
O Hiptesis alternativa H1: proposicin que se acepta si Ho es rechazada (por ser muy baia la probabilidad de ser cierta).
o Error tigo a o tipo I: probabilidad asumida a priori de que, siendo cierta H0 (no hay asociacin o diferencia), la rechacemos (3MIR).
Se toma 0.05 (MIR) por defecto.
o Error tipo o tigo II: probabilidad asumida a priori de que, siendo falsa Ho, la aceptemos y no la rechacemos (MIR). a y B no son
complementarios ni errores contrapuestos, y as se pueden disminuir ambos aumentando el tamao muestral (MIR).
0 Potencia (complementario de [1): probabilidad de detectar como significativa una diferencia o asociacin cuando existen (2MIR) (pro-
babilidad de detectar hiptesis alternativas (MIR)). Si resulta insuficiente (30%), se puede aumentar Ia potencia aumentando el tama-
o muestral (4MIR). Sin embargo, una vez alcanzado un resultado concluyente no importa lo probable o improbable que fuese el
llegar a l antes de hacer el estudio (mayor o menor potencia) (2MIR).
I Pueden producirse falsos negativos por: un error beta demasiado alto (MIR), una potencia insuficiente (MIR), generalmente por un
tamao insuficiente (MIR), existencia de sesgos en el estudio (MIR)...
C. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS.
o Si el resultado en valorar las diferencias de eficacia entre el farmaco A y B es estadsticamente significativo significa que, si no hubie-
ra diferencias entre ellos, si la eficacia fuero igual para ambos, la probabilidad de encontrar ese resultado sera del valor de p (me-
nor que 5%, por ser significativo) (9MIR). Y si no fuera estadsticamente significativo significara que no habramos encontrado sufi-
ciente evidencia estadstica a favor de Ia diferencia (3MIR). En todo caso en estadstica generalmente no se demuestra nada (MIR).
3.2. MEDIANTE INTERVALOS DE CONFIANZA.
0 Mediante un intervalo de confianza tambin se puede valorar la significacin estadstica:
O Si el valor asignado a H0 cae dentro del intervalo (de alta probabilidad de ser cierto), se considera que el resultado no es signicati-
vo.
0 Si el valor asignado a H0 cae fuera del intervalo, se considero que el resultado es significativ , ya que la probabilidad de ser cierta
(no asociacin o diferencia) es pequea.
a El valor asignado a HCJ vara en funcin de que se trate de una diferencia o una asociacin:
A. DIFERENCIA
0 Si el intervalo de confianza para lo diferencia excluye, con un 95% de probabilidad, el valor establecido para la hiptesis nula (ex-
cluye el valor O) Ia diferencia ser estadsticamente significativa (MIR). S el intervalo de confianza para la diferencia incluye con un
95% de probabilidad el valor establecido para la hiptesis nula (incluye el valor O) la diferencia no ser estadsticamente significativa
(MIR).
B. ASOCIACIN
o Al valorar Ia asociacin entre dos variables pueden utilizarse medidas de fuerza de asociacin distintas, a saber, riesgo relativo (RR),
odds ratio (OR) o coeficiente de correlacin de Pearson. Como veremos cuando el valor del RR u OR es igual a I, se considera que
los variables estudiadas no estn asociadas, son independientes. Si son distintas de I, estarn asociadas.
o Si el intervalo de confianza para el RR u OR excluye con un 95% de probabilidad el valor establecido para la hiptesis nula (excluye
el valor I), se concluye que existe asociacin estadsticamente significativa.
0 Si el intervalo de confianza para el RR u OR incluye con un 95% de probabilidad el valor establecido para la hiptesis nula (incluye el
valor I), se concluye que no existe asociacin estadsticamente significativa (3MIR). No se habra obtenido suficiente evidencia para
descartar que la causalidad sea la responsable de la relacin "observada inicialmente entre las variables (MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA
e"?
I) IR e
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

Pruebas ole contraste de hiptesis

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

u r r u u u I I u . .
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96' 96 97! 97 98f 98 99f 99 005 00.01. 02. 03.04. 05.06. 07.08.09. 10. ll 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Criterios de eleccin

Comparacin de proporciones

Comparacin de medias 27

Asociacin entre variables

Pruebas no paramtricas

Principales pruebas de contraste de hiptesis y sus

aplicaciones

Imprescindible
- Las pruebas paramtricas se usan en caso de distribuciones de datos normales. Si no, deben usarse pruebas no paramtricas.
Para comparar porcentaies la prueba ms importante es chi-cuadrado (ii al cuadrado) (5 MIR).
- Para comparar medias de dos grupos con distribucin normal, se usa la t de Student (tambin llamada prueba de la t, o t de Stu-
dent-Fisher) (7 MIR). Para comparar tres grupos (o ms) se usa la ANOVA (9 MIR).
- Para varias variables, el anlisis multivariante.

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

1 . Criterios de eleccin
Sabemos del captulo previo que, para el hallar el valor de p,
se calculan los valores que toma un determinado estadstico.
Existen diferentes pruebas de contraste de hiptesis y debemos
elegir Ia correcta en cada caso en funcin de los siguientes
criterios:
A. TIPO DE VARIABLE: cualitativas (nominal, ordinal) o Cuantito-
tiva (discreta continua).
Se distinguen tres grandes grupos de pruebas segn se usen
_e_n_:
a) comparacin de proporciones (curados y no curados en A y
en B: cualitativas nominales)
b) comparacin de medias valorando si existe diferencia signi-
ficativa (niveles de colesterolema en diabticos y en no dias
bticos: cuantitativa contnua de desenlace y cualitativa no-
minal la predictora)
2, asociaciones entre variables valorando si existe tal asocia-
cil o no (RR, OR v coeficiente de correlacin entre factor
causal y enfermedad: nmero de cigarrillos e incidencia de
cncer de pulmn; ambas, factor de riesgo y enfermedad,
cuantitativas continuas).
Curso Intensivo MIR Asturias
Datos independientes: se toman medidas de una variable en los diferen-
tes grupos despus de una intervencin.
C. NMERO DE DISTRIBUCIONES DEL ESTUDIO:
a) dos grupos (colesterolemia en grupos A y B tras un determi-
nado tratamiento)
lo) ms de 2 grupos: sea el estudio de una nica variable (co
lesterolemia en grupos A, B y C tras tratamiento) o de ms
de 2 variables a estudio (tabaco, colesterol y sedentarismo
en grupos de cardipatas y sanos)
D. DISTRIBUCIN PARAMTRICA?
Si el grupo de datos que tenemos (por eemplo, 50 mediciones
de colesterol srico) sigue una distribucin normal, podremos
usar pruebas paramtricas (que se basan el los parametros
meda y desviacin estndar, y son mas potentes) para los
clculos estadsticos. En caso contrario tendremos que usar
pruebas no paramtrcas.
Para saber si una muestra de datos sigue una distribucin
normal, se usa la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Tambin se
usa el test D'Agostno la prueba de Chi cuadrado o el test de
Saphiro-Wilk.

Variable predictora Variable desenlace

En ei caso de el tabaco causa cncer de pulmn, el tabaco es Ia
variable predictora y el cncer de pulmn la variable de desenlace.

B. TIPO DE RECOGIDA DE DATOS EN EL ESTUDIO:

o) datos apareados: en un mismo grupo se mide una variable
(tensin arterial, por eiemplo) antes y despus de una medi-
da teraputica a estudio (antihipertensivos), y vemos si ha
habido cambios si nificativos. En datos apareados se estu-
dian las mismas personas en dos tiempos diferentes.

Andrei Koimogorov

Datos apareados: se toman valores antes y despus de Ia medida de

intervencin.

b) datos independientes: se mide una variable en grupos dife-

rentes, habindose adminstrado diferentes medidas en cada
u_n_o: CI un grupo, un frmaco, y ol otro, placebo u otro me-
dicamento. Comparamos resultados y vemos si hay diferen- PREVENTIVA
cias significativas. Aqu estudiamos personas diferentes "al
mismo tiempo.

Smirnov (Es cierto, tiene nombre de vodka) MEDICINA

e
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

MIR 08 (8993): Para eI empleo de los mtodos paramtricos en
el anlisis estadstico de los datos, la distribucin de la variable
dependiente debe ser:
Empareiada por la edad.
Dicotmica.
Lineal.
Nominal.
S-"PWN." Normal.*
2. Comparacin de coroorciones
Eiemplo tipico: valoramos las diferencias entre los porcentaies
(proporciones o frecuencias) de curados y no curados con dos
frmacos distintos o un frmaco y un placebo. Oio, ya que
aunque hablemos de % realmente es una variable nominal de
tipo dicotmico: en A habr curados y no curados (2 opciones),
al igual que en B.
Utilizaremos las siguientes pruebas segn sean datos aparea-
dos o independientes.
2.1 . Datos apareados
Para comparar proporciones en dos categoras de datos apa-
reados usaremos el test de McNemar.
E'emplo: un grupo de pacientes antes y despus de un trata-
miento en que se mide uno variable desenlace nominal con
dos categoras (curados-no curados, HTA-no HTA).
B. PRUEBA DE JI AL CUADRADO (CONOCIDA COMO CHI
CUADRADO):
Es Ia ms frecuentemente utilizada y se puede aplicar para Ia
comparacin de dos o ms proporciones (2MIR).
MIR 09 (9236): Para estudiar la posible asociacin, entre Ia
rubola materna y las cataratas congnitas, se selecciona una
muestra de 20 nios con esta enfermedad y 25 nios con ante-
cedentes y edad semeiantes que no la presentan. Una entrevis-
ta a la madre de cada nio determina si tuvo o no la rubola
durante el embarazo. "Qu test estadstico es el ms adecuado
para realizar este estudio?:
T-student de datos independientes.
T-student de datos apareados.
Ji-cuadrado.*
Analisis de correlacin.
.UPPNT' Analisis de la varianza.
a. TIPO DE VARIABLE PREDlCTORA:
Es aplicable al contraste de variables predictoras cualitativas
(MIR) (nminales u ordinales), cuantitativas discretas o cuantita-
tivas continuas distribuidas en intervalos de clase.
X) X
La chicuadrado (X2) se aplica en la comparacin de proporciones (%).

Se usa para la comparacin de variables distribuidas en clases

excluyentes (MIR), es decir, incompatibles: no se puede perte-
necer a dos grupos al mismo tiempo (el tratado con A, no
tratado con B).

b. APLICACIONES FRECUENTES:
a) Test de asociacin con tablas de contingencia. Consiste en
comprobar si dos caractersticas cualitativas estn relaciona-
das entre si. Ei anterior: ver si la variable frmaco A o B est
relacionada o asociada con la variable curado o no curado.
b) Test de homogeneidad de varias muestras cualitativas. Se
trata de comprobar si varias muestras de carcter cualitativo
mmm, con distribucin homognea
de sus variables. E.: contrastar si tres muestras determina
das de suietos proceden de poblaciones con igual distribu-
cin de grupos sanguneos.
c) Test de bondad de aiuste a distribuciones. Consiste en Llo-
rar el grado de a'uste en que los datos observados siguen
una determinada distribucin terica. Ei: la variable estatura
sigue una distribucin aiustable a la distribucin normal.
Iorar este grado o bondad de a'uste.

McNemar
c. CARACTERSTICAS DE su CLCULO:
inicialmente, para el calculo del estadstico x2, los datos se
Pero si queremos comparar un grupo antes y despus de un
recoaen en forma de tablas de frecuencias (llamadas tablas de
contingencia), de modo que, a partir de los valores marginales
tratamiento (datos apareados), donde la variable desenlace es
(porque estn en los mrgenes de la tabla, sumatorios de las
cualitativa nominal con ms de dos categoras (por eiemplo,
filas y columnas) se determina el nmero de casos gue se
sufrir efectos secundarios gstricos, neurolgicos, cutneos o
esperara que hubiera en cada casilla, si no existieran diferen-
visuales), usaremos el test Q de Cochran.
c entre los grupos.
Seguidamente, se calcula el valor del estadstico chi-cuadrado,
2.2. Datos independientes basndose en valoracin de las diferencias que existen entre
las frecuencias esperadas y las frecuenciasrealmente observa-
Situacin: dos grupos con una enfermedad en los que se valora das (MIR). De hecho, se basa en contrastar los cuadrados de
Ia eficacia de dos tratamientos distintos, uno en cada grupo. los "frecuencias esperadas" y las "frecuencias observadas". EI
A. Z DE COMPARACIN DE PROPORClONES: valor del estadstico representa mayores diferencias cuanto mas
M podemos utilizarla en caso de un contraste de hiptesis elevado sea.
con dos proporciones (xitos y fracasos variable desenlace en EI nmero de grados de libertad, expresin de la capacidad de
tratados con A y B variable predictora). Es decir, limitado a variacin de las categoras, se calcula multiplicando (filas-I) x
tablas de contingencia de 2x2 (vase tabla). (columnas-I) (MIR).
Una vez que calculamos los grados de libertad de Ia tabla y
a Qxitos Fracasos Suma que calculamos xz tenemos que comparar el valor obtenido
PREVENTIVA i A b a+b con el valor que nos da Ia tabla para esos grados de libertad.
C d c+ d Si es mayor, Ia prueba es significativa (y consideramos que
a+c b+d n existen diferencias significativas entre los grupos, es decir, re
MEDICINA chazamos H0).

en
a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

d. CONDICIONANTES DE VALIDEZ:
a) Nnquna frecuencia esperada debe ser menor que 1 ( dos
segn autores)
b) No ms del 20% de ellas inferior o igual a 5 (MIR).
e. SOLUCIONES:
Si no se cumplieran los anteriores requisitos podramos optar
por:
a) Aumentar el tamao de la muestra (no siempre posible).
b) Agrupar celdas, filas y/o columnas, si la estructura de la
tabla de continqencia y la prdida de informacin que esto
ocasiona lo permiten.
c) Utilizar la correccin por discontinuidad de Yates (MIR). Se
trata de cierta transformacin que se realiza en el calculo
del valor del estadstico, sobre cuyo uso existe cierta contro-
versia: puede utilizarse como a'uste cuando se incumple la
condicin de los valores mnimos que pueden alcanzar las
frecuencias esperadas, pero algunos autores defienden que
debe aplicarse siempre (MIR), y otros aceptan que es conve-
niente cuando el nmero de clases es menor o qual que 4.
DE
COMPARACION PROPORCIONES
Datosindependientes .
Z COMPARAClN DE PROPORCIONES:
I Limitado a tablas de contingencia de 2x2.
CHI-CUADRADO:
I Variables de desenlace nominales distribuidas en clases
excluyentes (2 categoras: curado/ no curado).
. Valora diferencias entre frecuencias esperadas y observa-
das, siendo los grados de libertad: (filas-1) por (columnas-
1).
' Condicionantes de validez: a) ninguna frecuencia espera-
da debe ser menor de l, y b) no mas de 20% de ellas infe-
rior o igual a 5.
I Soluciones: a) aumentar tamao muestral o agrupar cel
das; b) correccin con discontinuidad de Yates (siempre?);
y c) prueba exacta de Fisher (efectivos esperados reduci-
dos; limitado a tablas 2x2).

3. Comparacin de medias
Valoraremos dos situaciones: comparar medias de dos grupos
o comparar medias de ms de dos grupos. Y en cada una de
estas situaciones veremos qu pruebas utilizamos en datos
apareados y en datos independientes. La media siempre la
referimos a variables cuantitativas continuas (2MIR).

3.1. Medias de dos grupos

Situacin: queremos comparar el efecto de dos frmacos sobre
las cifras de presin arterial diastlica (variable desenlace
cuantitativa contnua) de dos qrupos tratados cada uno con un
frmaco (variable predictora nominal).

Aunque existe una prueba z de comparacin de medias limita-

da al estudio de tablas de contingencia de 2x2, la prueba mas
utilizada en este caso es la t de Student-Fisher. Su calculo y
condiciones de validez varan en funcin de si son datos apa-
reados o independientes.
Frank Yates

d) Aplicar la PRUEBA EXACTA DE FlSHER (slo tablas de 2x2)

cuando no es aplicable fpor maneiar en el estudio tamaos
de muestra muy pequeos (MIR).

William Gosset fue el inventor de la t de student. Firm sus traba-

ios como student (estudiante), de ahi el nombre de la prueba.

Ronald A. Fisher A. PRUEBA T DE STUDENT-FlSHER PARA DATOS INDEPEN-

1 DIENTES (2MIR):
9155253333 a. TIPO DE VARIABLE:
Z de comparacin de propor- Z de comparacin de propor- nicamente variables de desenlace cuantitativas continuas
ciones y de medias: slo tiles ciones y de medias: slo tiles (colesterolemia, tensin arterial, estatura, peso, uricemia...).
en contrastes de dos propor- en contrastes de dos propor- PREVENTIVA
Utilizamos la prueba t de Student para datos independientes
ciones o medias para dos ciones o medias para dos cuando se realiza una medida de una variable cuantitativa
opciones teraputicas (2x2). opciones teraputicas (2x2). continua en dos grupos a los que se les ha aplicado dos medi-
das teraputicas distintas. MEDICINA

a
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

c. SOLUCIONES:
a repeMlR Cuando la t de Student para datos independientes no es apli-
cable por incumplir estos condicionantes de validez se puede
La prueba t de Student compara las medias de dos grupos l'eCUITII a:
para una variable cuantitativa continua. (3+)
a) Pruebas no paramtricas (ver ms adelante): prueba U de
Mann-Whitney o a Ia prueba de la suma de rangos de Wil-
Datos independientes
coxon. Como veremos tambin pueden utilizarse estas prue-
20 Hipertensos bas en casos de variables de desenlace de tipo ordinal (gra-
do de dolor: leve, moderado, severo).
l l
'lO se administra frmaco 'IO se administra placebo

l l
Medida de TA Medida de TA

l l
t de Student para muestras independientes
La tde Student para datos independientes compara los datos de ambos
grupos tras la intervencn.

MIR 03 (7693): Para contrastar Ia hiptesis, en un estudio de

casos y controles, de que la media de colesterol (medio en
mg/dl) es diferente de los pacientes que presentan accidentes
cerebrovasculares (100 casos), que en los pacientes que no lo
presentan (100 controles). Qu prueba estadstica es Ia ms
apropiada para realizar este contraste?:
Whitney, sin la U
Correlacin de Speaiman.
Prueba de Ia t.*
Prueba de chi cuadrado.
Correlacin de Pearson.
.UFPNT Prueba de Fisher.

MIR 07 (8736): Un ensayo clnico sobre 3.000 pacientes com

para un nuevo trmaco antihipertensivo con placebo (1.500
pacientes por rama de tratamiento). Para cada grupo, se obtie-
ne un valor medio de tensin arterial. Para comprobar si exis-
ten diferencias estadsticamente significativas, se debe realizar
la siguiente prueba:
1. La X2 de Pearson.
2. La t de Student.*
3. La F de Snedecor.
4. La U de MannWhitney.
5. Hazard Ratio.
Dos grupos, una variable cuantitativa continua donde se mide la me-
dia.

b. CONDICIONANTES DE VALIDEZ: Henry Berthold Mann

a) La variable a estudio debe seguir una dtbormal
ambas muestras, siendo este requisito menos exigente sii b) Testid'egm. Modificacin de la t de Student para datos
tamao supera los 30 individuos. independientes para casos en que las varianzas sean distin-
b) Las varianzas deben ser iguales en ambos grugos, cualidad tds.
denominada mi? dejad" cidad Se comparan las varianzas
con la r. dgegdedr Este condicionante es mg
importante cuando los tamaos de las muestras son diferen-
lg.

F de Snedecor, para comparar Varianzas

PREVENTIVA

MEDICINA
George Snedecor Raquel Welch

e
 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

t. _ . "5 A JH.
,. 3.2. Medias de ms de dos grupos
T de Student por ser varianzas Test de Welch: SI datos inde-
distintas pendientes Habamos adelantado ya que, en los llamados contrastes de
hiptesis mltiples, se puede comparar:
x2 por efectivos insuficientes Prueba exacta de Fisher: si
a) medias de una nica variable en varios (3 ms) grupos
tablas de 2x2
distintos: utilizaremos el anlisis de la varianza o ANOVA.
b) medias de mas de una variable (22) en dos o ms grupos
B. PRUEBA T DE STUDENTFISHER PARA DATOS APAREADOS
distintos: utilizaremos el llamado anlisis multivariante.
(2MIR): En realidad esto es Io ms habitual en el curso de un proyecto
de investigacin. Normalmente se necesita establecer compa-
Datos apareados raciones mltiples (ms correcto seria decir hiptesis mltiples).
Esto se reere a comparar mas de dos qrupos para una deter-
20 Hipertensos minada variable (eiemplo, comparar el nivel de uricemia entre
tres grupos que han recibido tratamientos diferentes), o bien
I comparar hiptesis para distintas variables en dos o mas qru-
pg (relaciones entre tabaco, sedentarismo, colesterolemia en
Medida de TA cardipatas y sanos).
A. PRUEBAS DE COMPARACIONES MLTIPLES O PRUEBAS A
I x
POSTERIORI:
t de Student para AI realizar una comparacin simple entre dos hiptesis, eI
20 se administra trmaco
muestras apareados riesgo a asumido de cometer un error tipo I es la probabilidad
de identificar como sianiticativa una diferencia aenerada por el
azar en el muestreo. Es decir, inclinarnos por la hiptesis alter-
nativa siendo verdadera Ia hiptesis nula. EI valor de esta pro-
Medida de TA j babilidad coincide con el nivel de siqnificacin estadstica, o
La t de Student para datos apareados compara los datos de antes y punto crtico de corte" con eI que uzgamos como significativo
despus de la intervencin. o no el resultado del estudio, segn el valor de p obtenido.
AI realizar test de contraste de hiptesis mltiples, eI riesgo de
a. CONDICIONANTE DE VALIDEZ: identificar como significativa una diferencia o una asociacin
a) Las diferencias en este caso deben seguir una distribucin generada por azar AUMENTA, por Io que ei estudio no ser
normal, si bien esta limitacin es menos importante si se es- concluyente (4MIR). De forma que si se realizan 100 compara-
tudian ms de 20 suietos. ciones estableciendo eI nivel de significacin nominal (en cada
b. SOLUCIONES: una de ellas) de 0,05, 5 de las TOO comparaciones pueden
Cuando Ia t de Student para datos apareados no es aplicable resultar sianiticativas por azar. Por Io tanto, una vez realizado
por incumplir este condicionante se puede recurrir a Ia prueba el contraste de hiptesis mltiple debemos valorar adecuada-
de Wilcoxon o prueba de los rangos con signo (pruebas pa- mente sus resultados con el uso de tcnicas correctoras: prue-
ramtricas). Tambin utilizada en variables de desenlace ordi- bas a posteriori o pruebas de comparaciones mltiples.
nales.
MIR 00 (6921): Se trato con un suplemento diettico ms dieta
a 15 insuficientes renales y solamente con dieta a I. Se com-
pararon entre ambos arupos unas IOO variables y en 6 de tales
comparaciones se encontraron diferencias siqnicativas, al
nivel nominal del 5%. a tavor del suplemento. Cmo interpre-
tara estos resultados?:
I. EI estudio parece no concluyente, ya que con tantas com-
paraciones es esperable aue unas pocas resulten sianitica-
tivas al nivel nominal del 5%, aunque no haya diferencia
entre los tratamientos.*
EI suplemento diettico es moderadamente eficaz.
Este estudio no demuestra nada, ya que no es doble ciego.
P99!" Aunque el nmero de pacientes es pequeo, Io nocuo del
tratamiento y Ia consistencia de los resultados aconseian
prescribir el suplemento en Ia insuficiencia renal.
5. Este estudio no demuestra nada, ya que hay mas variables
que pacientes.

B. ANLISIS DE LAVARIANZA (=ANOVA) (9MIR):

a. TIPO DE VARIABLE:
El analisis de Ia varianza (ANOVA) nos sirve para comparar
medias de ms de dos grupos (8MIR) para una variable cuanti-
tativa continua. Eiemplo: comparar la uricemia en tres grupos
FranI< Wilcoxon de suietos que han sido tratados con respectivos trmacos
diferentes.
MIR 07 (8732): En un estudio clnico, a una serie de pacientes
se les trata con un nuevo frmaco para estudiar, si en un pe-
riodo de tiempo despus de la administracin de dicho farma-
Q, el nivel de bilirrubina ha disminuido. Se acepta que Ia dis- W repeMlR
tribucin de Ia bilirrubina es normal, para este diseo. Cuc'iI es
la prueba estadistica de eleccinzz Para comparar las medias en mas de dos grupos para una
T de Student para datos apareados.* variable cuantitativa continua se usa el anlisis de Ia varianza l2
T de Student para datos independientes. (ANOVA). (7+) Z
LIJ

E
Ji-cuadrado. n:
a.
Mann-Whitney. <
Z
.UPPJNT Prueba exacta de Fisher. Q
O
lLI

E
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

MIR 04 (7972): En un ensayo clnico se comparan 3 tratamien-

tos (p.e. placebo, tratamiento establecido y un tratamiento
nuevo). La variable respuesta es contnua (p.e. nivel de glucosa
en sangre). Aceptando que la variable tiene una distribucin
normal, el test correcto para comparar la respuesta es:
La t de Student.
El test de Wilcoxon.
Anlisis de la varanza.*
El test de KruskaI-Wallis.
PPPNT EI test i-cuadrado.

MIR 06 (8489): Se ha realizado un ensayo clnico encamina-

do a valorar el descenso de la presin portal obtenido despus
de Ia administracin aguda de tres alternativas de tratamiento
(carvedilol, propranolol y placebo) en pacientes cirrtcos con
varices esofgicas. La variable de respuesta es el gradiente de
presin venosa heptica que es continua y de distribucin nor-
mal. Cual de las siguientes pruebas estadsticas es la correcta
El test de Friedman se usa cuando no podemos aplicar ANOVA para
para comparar Ia respuesta?:
datos apareados (Morgan Freeman est casado, es decir, empareia-
Una prueba de Ia t de Student. do...)
Una prueba de Wilcoxon.
Una prueba de Fisher.
Un anlisis de la varianza. *
.UPPNT Una prueba U de Mann-Whitney.

b. FUNDAMENTO:
El fundamento del analisis de la varianza consiste en estudiar la
variabilidad de las observaciones intragrupalmente (dispersin
entre los datos respecto de la media EN MISMO grupo) e inter-
grupalmente (dispersin de las medias ENTRE DISTINTOS gru-
pos), utilizando la prueba de Ia F de Snedecor (compara varia-
bilidad).

(Uricemia)

Una variable

Milton Friedman, premio Nobel de Economa e inventar del test que

lleva su nombre
Varios grupos
t. INTERPRETACIN:
El anlisis de la varianza es una prueba global que determina
El ANOVA se utiliza para comparar medias de una variable de tres o si existe alguna diferencia entre el coniunto de las medias com-
ms grupos.
paradas Si se obtiene un resultado estadsticamente sianificati-
vo a favor de la diferencia, se concluye que no todas las medias
c. CONDICIONES DE VALIDEZ: son iguales, pero no define cul o cules originan la diferencia
a) Los valores deben seguir o ajustarse a una distribucin nor- significativa (MIR). Se requerir utilizar posteriormente algn
mal en cada grupo. mtodo de comparaciones mltiples o pruebas a posteriori
b) Varianzas iguales u homocedasticidad. NOTA: El que las (MIR).
varianzas deban ser iguales no impide que la variabilidad
inter e intraqrupalmente puedan ser diferentes, siendo preci-
samente Io que valora esta prueba utilizando la F de Snede-
cor.
cl. TIPOS:
a) Analisis de la varianza de una va: para datos independien-
tes. [El clsico. Pensad en ste s no se dice nada]
b) Anlisis cle la varianza de dos vas o analisis de la varianza
para medidas repetidas: para datos apareados (antes y
despus" de una intervencin teraputica, para ver su efica-
cia).
e. SOLUCIONES:
Cuando la ANOVA no es aplicable por incumplir sus condicio-
nantes se puede recurrir a:
- La prueba de KruskaI-Wallis si los datos son independien-
tes
- El test de Friedman si los datos son apareados (recuerda,
Morgan Freeman esta casado, o sea, apareado...)

Cum) Intensivo MIR Asturias

PREVENTIVA
El Anlisis de la Varianza nos indica de dnde si existe o no diferencias
entre las medias de 3 ms grupos, pero no de qu grupo viene esa
diferencia.
MEDICINA

Q
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8212): En un ensayo clnico se comparan 3 tratamien- El suplemento diettico es moderadamente eficaz.
tos (p.e. placebo, tratamiento establecido y un tratamiento Este estudio no demuestra nada, ya que no es doble ciego.
nuevo]. La variable respuesta es contnua (p.e. nivel de glucosa P93!" Aunque el nmero de pacientes es pequeo, lo inocuo del
en sangre). Si Ia variable no tiene una distribucin normal, el tratamiento y Ia consistencia de los resultados aconsean
test correcto para comparar la respuesta e53: prescribir el suplemento en la insuficiencia renal.
La t de Student. 5. Este estudio no demuestra nada, ya que hay mas variables
El test de Wilcoxon. que pacientes.
Analisis de la varianza.
El test de Krusal-Wallis.* C. ANLISIS MULTIVARIANTE:
.UPFEJT' El test i-cuadrado. a. FUNDAMENTO:
Lo que hacemos es contrastar hiptesis para ms de una varia-
g. MTODOS DE COMPARACIONES MLTIPLES: ble sobre dos o ms grupos. Es decir, realizar un estudio si-
Eiemplos: correccin de Bonferroni, pruebas de Scheff, de la multneo de ms de una variable.
diferencia significativa franca de Tukey, o de la mnima diferen-
cia significativa de Fisher.
Como diiimos antes, Io que hacen estas mtodos de compara- Distintas variables I l
ciones mltiples es reducir el riesgo a para el coniunto o suma
de las comparaciones que se realicen; en caso contrario, en
estudios de muchas comparaciones individuales el sumatorio
(Triglicridos)
de todos los "0.05"s sera demasiado alto, y por ello, muy
probable encontrar una diferencia aunque realmente no existie- (Consumo de alcohol) (Colesterol total)
ra (error tipo l: cierta H0).

Pruebasa posteriori...
- Disminuyen el error tipo |
- Nos dicen de dnde viene la diferencia

El anlisis multivariante permite controlar factores de confusin, por

poder evaluar las interacciones entre mltiples variables

b. IMPORTANCIA:
EI analisis multivariante agrupa baio su definicin un coniunto
de sofisticadas tcnicas -de Ia fase de analisis del estudio- que
permiten controlar sesgos de confusin (MIR). Esto es debido a
que hacemos un estudio simultneo de todos las variables, no
individuales de cada variable por separado, de forma que
Claudio Bonferroni dremos controlar las posibles relaciones que tengan entre s
(factor de confusin se asocia a enfermedad, a factor de riesqo
y no es intermediario de la cadena causal). Ei: tabaco alta
colesterolemia, sedentarismo, diabetes en cardiopata corona-
ri_a.
Para su aplicacin se requiere haber recogido previamente la
informacin pertinente para las variables consideradas. No es
posible controlar sesgos de otra naturaleza, como los origina-
dos en el muestreo (sesgos de seleccin) o en la recogida de
datos (sesgos de informacin) (2MIR).

Control de ses-os de confusin

o -Muestreo aleatorio especialmente de tipo estratificado.
-Empareamiento o matching.
-Criterios de restriccin.

m -Ana|isis estratificado con tcnicas de aiuste o estandari-

ZLZ zacin.
ig Anlisis multivariante.

Henry Scheff, autor del uno de los tests dei comparaciones mltiples COMPARACION DE MEDIAS
A Dos grupos
MIR 00 (6921): Se trato con un suplemento diettico mas dieta z COMPARACIN DE MEDIAS:
a IS insuficientes renales y solamente con dieta a I. Se com- - Limitado a tablas 2x2
pararon entre ambos arupos unas 100 variables v en de tales
T DE STUDENT:
comparaciones se encontraron diferencias significativas, al . Tipos segn recogida de datos: t Student para datos inde-
nivel nominal del 5%, a favor del suplemento. Cmo interpre-
pendientes y t Student para datos apareados. PREVENTIVA
tara estos resultados?: I Medias (cifras) en 2 grupos (colesterolemia en A y B).
i. El estudio parece no concluyente, ya que con tantas com-
. Condicionantes de validez (globalmente): a) aiustado a distri-
paraciones es esperoble gue unas pocas resulten significa
bucin Normal y b) varianzas iguales (homoscedasticidad).
tivas al nivel nominal del 5%, aunque no haya diferencia MEDICINA
Test de Welch: si datos independientes y varianzas diferentes.
entre los tratamientos.
614299
MIR e
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

1 f .o .-.v '.-' T cu, .A c s . e. 14

l. Dado que es superior a 0,05, quiere decir que no existe
. Requueren pruebas a posteriori o de comparaciones mltiples asociacin entre las variables dependiente e independien-
te.
para: a) controlar el AUMENTO del error tipo l al realizar
2. Es el cambio obtenido en la media de PCR como conse-
mltiples comparaciones y b) para indicar de dnde viene la
cuencia de pasar a tener una articulacin adicional infla-
diferencia.
. Siempre que se hacen mltiples comparaciones el error alfa mada.*
3. Es el valor medio de la PCR para los suietos con una sola
global aumenta, con lo que el estudio puede no ser conclu-
articulacin afecta.
yente ol encontrar diferencias estadsticamente significativas.
4. Su cuadrado se interpreta como el porcentaie de varianza
ANLISIS DE LA VARIANZA (ANOVA): de Ia variable dependiente explicado por el modelo lineal.
. Medias (cifras) en tres o mas grupos (uricema en A, B y C).
5. Es el valor medio basal de PCR para los individuos sanos
I Tipos: a) ANOVA de una va (independientes) y b) ANOVA de
(sin articulaciones afectos).
dos va o medidas repetidas (apareados).
' Condicionantes de validez: a) aiuste a distribucin Normal y
4.2. Coeficiente de correlacin de Pearson
b) varianzas iguales.
ANLISIS MU LTIVARIANTE: (R)
. Contrasta hiptesis para mas de una variable sobre dos o
mas grupos.
. Permiten controlar sesgos de confusin.

4. Asociacin entre variables

4.1. Regresin y correlacin
A. DEFINICIN:
Regresin es Ia parte de la Estadstica que estudia la relacin
entre los valores de una variable aleatoria cuantitativa X [varia-
ble independiente) y otra tambin aleatoria cuantitativa Y (v_a-
riable dependiente). Y, como variable dependiente, ra adgui-
riendo valores en funcin de X, si existiera correlacin entre
ambas. En el caso de dos variables, como ste, hablamos de
regresin simple, si fueran varias, regresin mltiple.
B. CLCULO DE REGRESIN LINEAL:
El clculo de regresin (para relacionar dos variables aleatorias
X e Y) establece una funcin y=f(x) que define el comporta-
miento de Y en funcin de X. Dicha funcin puede tener una
representacin lineal o curva, dependiendo de su ecuacin.
Karl Pearson

Entre las variables X e Y puede o no existir una asociacin, y

sta puede ser mas oymenos intensa. Este aspecto es medido
por el coeciente de correlacin.

A. CARACTERSTICAS:
a) Expresa la intensidad con que estan relacionadas las varia-
bles cuantitativas'elaY, es decir, mide la fuerza de asocia-
cin entre ambas.

Al igual que elgriesgo relativo y la rodds-ratio2e_l;c9efieiente de

Una nube de puntos a la izquierda que no tiende a ninguna
representacin, expresa independencia entre variables (no aso-
ciadas). Si tiende a una lnea a Ia derecha, existe asociacin
matemtica de tipo lineal (correlacin lineal).
Para una correlacin lineal tendramos una ecuacin del si-
guiente tipo:
y = a + bx :5 Ecuacin de la recta de regresin lineal (MIR),
donde
a ::> Valor de y para x = O (MIR)
b :.> Pendiente de la recta (MIR)
Ej: y=3x+2 :> Conclusiones: la recta corta al eie de ordenadas
(el de Y) en 2. La pendiente de la recta es 3 (por cada aumento
de X, se triplica el aumento de Y). Para un valor de X dado
calculamos el correspondiente a Y (X=2-)Y=8; X=l-)Y=5).
MIR 07 (8733): Supongamos un modelo de regresin lineal
simple que relaciona los niveles medios de Protena C Reactiva
(PCR) medida en mmol/L como variable dependiente con el
nmero de articulaciones dolorosas o hipersensibles de un
PREVENTIVA
paciente con artritis idioptica (variable independiente). EI
modelo aiustado en una muestra de lOO pacientes es el si-
guiente: pg = 0,47 + 0,08x En el modelo. Cmo se interpreta
MEDICINA el coeficiente de 0,08?:
correlacin mide la fuerza de asociacin entradas variables
(MIR)
MIR 04 (7969): Un investigador est interesado en determinar
si existe una asociacin entre las cifras de tensin arterial
diastlica (medida en mm de Hg) y los niveles de colesterol
(medidos en mgr/ml). Para ello, ha realizado estas mediciones
a 230 voluntarios. Qu prueba estadstica es la ms apropia-
da para examinar esta asociacin32
Regresin logstica.
Prueba de la t.
Prueba de chi cuadrado.
Mm"
.UFPNT Prueba de Fisher.
b) Puede ser muestral-(r) o poblacional (p), dependiendo de
que se obtenga a partir de los datos de una muestra o sea
interido para una poblacin.
c) Sus valores oscilan entre -'l .y l. De forma que,
l.Tiene el mismo-signo que lapendient'e de la recta de
regresin y = a + bx.
2.Su valor absoluto expresa la fuerza de la asociacin
(mayor cuanto ms "aplastado" o ms unta esta Ia
nube de puntos).
3.8i es igual a cero, no_ex_iste_correlacinr(x e y son en-
tonces variables independientes).
4.5i es igual a -1 +1, la correlacin es maxima y Ia


relacin entre x e y sigue exactamente una recta (de
pendiente negativa o positiva).
r=0 Y r=l
X X
Cuando R=I todos los puntos estn sobre la recta (sea negativa o
positiva). Si R=0, la nube de puntos est dispersa y no existe relacin
entre las variables estudiadas
d) : coeficiente de correlacin R de 0.34 9 relacin positiva
entre X e Y, pero escasa fuerza de asociacin (SMIR); si fuera
0.70 0.80 sera importante ya, siendo mxima Ia fuerza de
asociacin si fuera igual a 1.00. En el caso 0,2O Ia correla-
cin hablara a favor de una escasa fuerza de asociacin
negativa (MIR), es decir, a mayor valor de X, menor sera el
resultante de Y.
Correlacin positiva perfecta: nube de puntos traza
l
exactamente una recta de pendiente positiva.
DeO Correlacin positiva variable: si cercana a I (0.8),
a I buena; si cercana a O (0.3), dbil.
Variables independientes: Ia variabilidad de una no
0 depende de Ia variabilidad de la otra. Nube de pun-
tos no tiende a una representacin lineal.
De 0 Correlacin negativa variable: si cercana a -i (-0.8),
a -1 buena; si cercana a O (0.3), dbil.
Correlacin negativa perfecta: nube de puntos traza
-1
exactamente una recta, con una pendiente negativa.
NOTA: EI grado de correlacin NO ES LA PENDIENTE de la recta. Una
correlacin determinada puede tener distintas pendientes. Con el
coeficiente slo sabemos (de forma directa) si es positiva o negativa,
pero no el valor de Ia pendiente.
ag repeMlR
EI coeficiente de correlacin mide Ia fuerza de asociacin entre
dos variables, mostrando su signo si es una correlacin positiva
o negativa. (6+)
MIR 13 (10191) (192): EI coeficiente de correlacin de Pearson
indica que existe asociacin estadstica entre dos variables
cuando:
I . Su valor es positivo
2. Su valor est entre -I (menos uno) y 1 (uno)
3. Su valor se aproxima a cero.
4 Su valor es igual o muy similar al tamao muestral utiliza-
do para su clculo.
5. Su valor se acerca a sus valores extremos posibles -I (me-
nos uno oi (unol.
*
B. CONDICIONES DE VALIDEZ:
La prueba de correlacin de Pearson tiene como condicionante
de aplicacin la distribucin normal de Ia variable X respecto
de Y y de Y respecto de X.
En caso de no poder aplicarse por incumplimiento de este
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
criterio, la prueba no paramtrica adecuada es Ia correlacin
de Spearman (tambin aplicable al estudio de correlacin entre
variables ordinales, como veremos a continuacin).
l/p'iJ/A
MIR 'IO (9469): La tcnica estadstica que debe aplicarse para
analizar Ia concordancia de dos observadores en Ia medicin
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI)
es:
I. EI coeficiente de correlacin de Spearman.
2. EI coeficiente de correlacin intraclase.*
3. La prueba de Kappa.3
4. La prueba de Kappa ponderada.
5 EI test de Cohen.
Para el estudio de concordancia de variables cualitativas se utiliza Ia prueba
de Kappa propuesto por Cohen en i960 [por eiemplo, Ia clasificacin como
norma/patolgico de una serie de radiografas de trax), Para la concor-
dancia de variables cuantitativas (como el FEVI), se usa el coeficiente de
correlacin intraclase. No es correcto usar pruebas de correlacin, como el
coeficiente de Pearson o el de Spearman, debido a que, si las diferencias
entre los dos observadores fuesen sistemticamente iguales, hallariamos un
coeciente de Pearson igual a 1, a pesar de que no habra concordancia
entre los observadores. La prueba de Kappa ponderada es una forma
especial de Kappa que da un valor a las discrepancias entre observadores
en funcin de lo diferentes que sean entre s esas diferencias (es decir, no es
Io mismo una diferencia entre observadores sano/enfermo que dudo-
so/enferrnoi
MIR II (9705): EI obietivo de una investigacin es determinar
Ia probabilidad de sufrir cirrosis heptica en funcin de Ia
presencia o no de cinco variables: sexo, edad, consumo de
alcohol, consumo de drogas y nivel de actividad fsica. La tcni-
ca estadstica mas adecuada para evaluar el obietivo propuesto
es:
EI cIcq de Ia matriz de correlacin entre los factores.
EI clculo de la regresin lineal.
EI anlisis de componentes principales.
EI calculo de Ia rearesin Ioastica.*
9993!"? La prueba de "ii" cuadrado.
MIR 12 (9940): La prueba kappa o test de Cohn:
I. Mide Ia validez interna de una prueba diagnstica.
2. Mide Ia validez externa de una prueba diagnstica.
3. Se mantiene estable para una misma prueba diagnstica
al modificar Ia frecuencia de Ia enfermedad.
4. Se mantiene estable para una misma prueba diagnstica
tanto si se utiliza como cribado o prueba clnica.
5. Tiende a disminuir su valor al aumentar eI nmero de
categoras de la prueba diaqnstica.*
5. Pruebas no caramtricas
A INTRODUCCIN:
PREVENTIVA
Las principales pruebas estadsticas para variables cuantitativas
que hasta el momento hemos visto, es decir, t de Student para
datos independientes y apareados, anlisis de Ia varianza y
correlacin de Pearson, emplean en sus cIcqs tanto parme- MEDICINA
g
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

tros (medias, desviaciones tpicas o varianzas) como propieda-

COMPARACIN DE BROPRCIQNES
des de la distribucin Normal. Por este motivo, para su aplica- r arme gust a? tirai>mr:;w
s
cin exigen ciertas condiciones de validez referentes a Ia distri-
bucin de las variables en los grupos o poblaciones que se Apa- McNemar
reados
comparan.
Estas pruebas se denominan, por ello, pruebas paramtricas y Z de compara-
son las que ofrecen mayor potencia y mayor "robustez", sobre cin de pro- - Tablas 2x2
todo cuando se maneian muestras de tamao elevado. [La porciones
prueba de Chi-cuadrado no es una prueba paramtrica] - Aumentar
B. DEFlNICIN: Chi-cuadrado tamanro
Sin embargo, en ciertas ocasiones las condiciones de validez mues a I
Inde- (variables lo
no se cumplen, o bien no sgpuede determinar si se cumplen,
predictora Ninguna tre agrupar ce-
especialmente cuando se maneian tamaos muestrales pegue- pen- . . das
dientes
cualitativas, cuencia espe- ' C
. . n
cuantitativas rada <1 orredcci
En estas situaciones se recurre al empleo de ciertos pruebas No mas del 1'
discretas y pd discondi-
estadisticas M no presuponen nada acerca de Ia naturaleza a e
continuas en 20% 55 su;
de la distribucin de los datos y no requieren estos condicio- aes
intervalos de - Prueba exac-
nantes de validez para su aplicabilidad. Estas pruebas se de-
nominan pruebas no paramtricas. Y presentan el inconvenien- clase)
to de Fisher
te de ser menos potentes que las paramtricas y, habitualmen- (2x2)
te, de clculo ms compleio. COMPARACIN DE MEDIAS
C. CALCULO: (variables desenlace cuantitativas continuas)
En las pruebas no paramtricas no se realiza exactamente una Z de compara-
comparacin entre los valores de Ia variable, no se utilizan Tablas 2X2
cin de medias
medias ni varianzas, sino una comparacin de rangos, con la
- Distribucin
consiguiente prdida de informacin. Por esta misma razn, - Prueba no
Normal de Ia
estas pruebas se pueden aplicar tambin al estudio de varia- ar m't'
bles cualitativas ordinales. T de Student variable (me- ' Sie? en;
para datos nos, si >30) S . e
D. APLICACIONES: . .
Dos
Independlentes - Homocedasti-. Welch (Si va-
.
a) Con variables cualitativas ordinales (MIR) (o cuantitativa grupos d'IS-
continua en intervalos de clase), donde las pruebas param- cidad (varian- nanzas
. tintas)
tricas no se pueden utilizar. zas Iguales)
b) Cuando no se cumplen las condiciones de validez de las - Distribucin
T de Student
pruebas paramtricas, en cuanto a ajuste a distribucin Normal de Ia - Prueba no
para datos . , .
Normal o heteroqeneidad en varianzas (no homocedastici- variable (me- parametrica
apareados nos, si >20)
dad).
- Distribucin
Prueba paramtrica Prueba no paramtrica Normal de la
ANOVA o
. Utiliza parametros" y ' Utiliza escalas de rangos vanable
anlisis de la - Homoscedastl-. - Prueba
. no
necesita el calculo de me- sin necesidad de calcular varianza (una . . , .
dias y varianzas medias ni varianzas cudad (vanan- parametnca
variable en >3
-
I Necesita varianzas iguales - No zas iguales)
necesita varianzas grupos)
y aiustes a distribucin iguales ni aiuste a distribu- Requiere prue-
Normal cin Normal Ms de bas a posteriori
til para variables (desen- til en variables ordinales y dos Recogida co-
Iace) cuantitativas cont- cuantitativas en intervalos g ru pos rrecta de in-
nuas de clase formacin
Anlisis multi-
' Ofrece mayor robustez y . Menor robustez y clculo (controla tacto-
variante (>l
tcil clculo matemtico compleio res de contu-
variable en 22
U de Mann-Whitney sin)
grupos)
Requiere prue-
t de Student datos indepen KruskaI-Wallis para dos gru-
dientes pos bas a posterio-
Prueba Wilcoxon (MIR) (suma I'I.
de rangos)
Prueba de Wilcoxon (rangos
t de Student datos apareados
con signo)
ANOVA de una via Prueba de Kruskal-Wallis
ANOVA para medidas repeti-
Test de Friedman
das
Correlacin de Pearson Correlacin de Spearman

////

Curso Intensivo MlR sum

PREVENTIVA \\

Fin de la estadstica.
MEDICINA

gw,
e MIR
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

l
REPASO
No hay que confundir COI'I
Comparar dos variables: Ei.: estatura y niveles sricos de hormona del
Comparar dos distribuciones de una variable: E.: estatura en dos
crecimiento en un grupo de nios de cierta edad. Test: correlacin de
poblaciones A y B. Test: t de Student para datos independientes.
Pearson.
Comparar la variabilidad relativa de dos o mas distribuciones de una
Comparar n distribuciones de una variable: E.: uricemia en tres gru-
o distintas variables: Ei.: comparar la dispersin relativa de valores de
pos de suietos que recibieron respectivos tratamientos A, B y C. Test:
uricemia de un grupo de suietos, con la cle su edad y estatura. Medi-
anlisis de la varianza.
da: coeficiente de variacin.
Estudiar el comportamiento coniunto de diversas variables para con-
trolar factores de confusin: E.: En un estudio sobre consumo de
Comparar tres o ms distribuciones de una variable: E.: uricemia en
etanol e incidencia de cardiopata coronaria, analizar los datos en
tres grupos de suietos que recibieron respectivos tratamientos A, B y C.
relacin a la distribucin de Ia edad, colesterolemia, consumo de
Test: anlisis de la varianza.
tabaco y presin arterial en los suietos a estudio. Tcnica: anlisis
multvariante.
Significacin de una prueba de contraste de hiptesis: Estudio sobre
Intensidad o fuerza de una asociacin:
niveles plasmticos de un frmaco en un grupo de suietos y su triglice-
Para el mismo estudio sobre niveles plasmticos ole un frmaco y
ridemia. Es la probabilidad de que una correlacin positiva observada
trigliceridemia. Si r (coeficiente de correlacin de Pearson) es igual a
se haya debido al azar, baio el supuesto de que no existe asociacin.
0,2 la correlacin positiva observada es dbil. Si r = 0,8 la correlacin
Ei Para a=5% , si p<0,05 la correlacin es significativa; si p>0,05 la
es intensa.
correlacin no es significativa.

No hay que confundir con ...

Estudiar la tendencia de una variable dicotmica segn los valores
de una variable cuantitativa continua: E.: Estudiar, segn sus
niveles plasmticos de calcitonina, la aparicin o no de osteoporo-
sis en los individuos de un grupo,. Tcnica: regresin logstica.
Comparar dos distribuciones de una variable cualitativa ordinal,
para detectar una diferencia: E.: Distribucin de niveles de dolor
segn leve/moderado/intenso en un grupo de suietos tratados,
frente a suietos no tratados. Test: U de Mann-Whitney (suma de
rangos de Wilcoxon).
Comparar dos distribuciones de una variable cuantitativa conti-
nua: E.: Comparar la distribucin de valores de calcitonina srica
de un grupo de suietos con osteoporosis, con la de un grupo de
suietos sin osteoporosis. Test: t de Student para datos indepen-
dientes.
Realizar un test de asociacin entre las categoras de dos variables
cualitativas, mediante sus proporciones en una tabla de contin-
gencia: Ei.: homogeneidad de los porcentaies en que se presenta
en suietos tratados y no tratados cada grado de dolor (le-
ve/moderado/intenso). Test: Chicuadrado.

. Principales pruebas de contraste de hiptesis y

aplicaciones
VARIABLE DE Cualitativa ordinal o
Cualitativa nominal, Cualitativa nominal, ' cuantitativa en intervalos
DESENLACE Cuantitativa continua
dos categoras ms de dos categoras
Eiemglo: intensidad de un Eiemglo: Nivel srico de
Eiemglo: Curacin/No Efemglo: Grupo san-
VARIABLE sntoma, le- colesterol
curacin guneo A, B, AB, 0.
PREDICTORA ve/moderaalo/intenso
Cualitativa:
z de comparacin de U de Mann-Whitney
dos grapos independien- Wilcoxon (suma de ran-
proporciones
tes t de Student para
EiemplozTratados/No
Chi-cuadrado Chicuadrado 905) datos independientes
Prueba exacta de KruskaI-Wallis para dos
tratados, poblaciones
A Fisher grupos
yB
Cualitativa: dos grupos
apareados Prueba de McNemar
Wilcoxon (rangos con -t de Student para
Eiemglo: Una muestra Prueba exacta de - Q de Cochran
signo) datos apareados
de suietos antes y des- Fisher
pus de un tratamiento
Cualitativa:
mas de dos grupos
independientes Chi-cuadrado - Chi-cuadrado Kruskal-Wallis - Analisis de la varianza
Eiemglo: Poblaciones A,
ByC.
Ordinal
Eiemglo: Nivel socioe- Correlacin de Spear- - Correlacin de Spe-
Chi-cuadrado - Chi-cuadrado
conmico ba- mon arman
o/medio/alto
Cuantitativo discreto
o en intervalos de clase Correlacin de Spear- - Correlacin de Spe-
Chi-cuadrado - Chi-cuadrado
Eiemglo: Nmero de man arman
hiios .
Cuantitativo continuo
Eiemplo: Rento - a'nual, Correlacin de Spear- - Correlacin de Pear- PREVENTIVA
Regresin logstica
Nivel plasmtico xde un man son
frmaco.
Pruebas de contraste de hiptesis apropiadas segn caracteristicas de las variables medidas y agrupamiento en el estudio. MEDICINA
zum
MIR e
 IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

RESUMEN DE PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS

I. INTRODUCCIN
o Para calcular el valor del grado de significacin p es necesario aplicar a los datos del estudio una determinada prueba estadstica de
contraste de hiptesis. Debe ser elegida la correcta, y para ello utilizamos los siguientes criterios: a) tipo de variable (predictora y
desenlace); b) tipo de recogida de datos; y c) nmero de distribuciones (variables o grupos a estudio).
1.1. TIPO DE VARIABLE
a Se pueden distinguir tres grandes grupos: a) comparacin dimoporciones (variables predictora y de desenlace nominales: propor-
cin de curados versus no curados en grupos A y B); b) comparacin de medias (variable predictora nominal y de desenlace cuanti-
tativa continua: medias de colesterolemia en grupos A y B) ; y c) asociacin entre variables (variables predictora y de desenlace cuan-
titativas continuas: asociacin entre nmero de cigarrillos e incidencia de cncer cle pulmn).
1.2. TIPO DE RECOGIDA DE DATOS
o Se distinguen dos tipos: a) datos apareados: se estudian las mismas personas en dos momentos, antes y despus de administrar g
todo el grum la misma medida teraputica (se mide tensin arterial antes y despus de administrar a todos el mismo anthpertensi-
vo); y b) independientes: se estudian personas diferentes al mismo tiempo", tras haber administrado a cada grupo una medida te-
raputica distinta (frmaco anthiperlensivo A y B o un antihpertensivo versus placebo y se comparan diferencias en tensin arterial
de unos y otros).
1.3. NMERO DE DISTRIBUCIONES
o Se puede diferenciar entre: a) una nica variable estudiada en dos grupos (uricemia en A y B tras tratamiento); b) una nica variable
estudiada en ms de dos grupos (uricemia en A, B y C tras tratamiento); y c) ms de una variable en dos o mas grupos (tabaquismo,
colesterolemia, tensin arterial... en distintos grupos).

2. COMPARACIN DE PROPORCIONES
o Pruebas de contraste de hiptesis utilizadas: prueba de McNemar, Z de comparacin de proporciones, Chi-cuadrado (con o sin
prueba de discontinuidad de Yates) y prueba exacta de Fisher.
2.1. PARA DATOS APAREADOS
o PRUEBA DE MCNEMAR.
2.2. PARA DATOS INDEPENDIENTES
A. Z DE COMPARACIN DE PROPORCIONES.
o Puede utilizarse para contraste de hiptesis de dos proporciones (xitos y fracasos en tratados con A y B). Se limita a tablas de con-
tingencia del tipo 2x2.
B. CHI-CUADRADO.
0 La ms utilizada para variables de desenlace nominales y datos independientes, puede utilizarse para variables predictoras cualitati-
vas (MIR), cuantitativas discretas y continuas distribuidas en intervalos de clase. Compara variables distribuidas en clases excluyentes
(MIR).
0 El calculo de la Chi-cuadrado se basa en la valoracin de las diferencias que existen entre las frecuencias esperadas y las frecuen-
cas realmente observadas (MIR). El nmero de grados de libertad se calcula multiplicando (filas I) por (columnas I) (MIR).
o Aplicaciones frecuentes: o) test de asociacin con tablas de contingencia; b) test de homogeneidad de varias muestras cualitativas; y
c) test de bondad de aiuste a distribuciones.
o Condicionantes de validez: a) ninguna frecuencia esperada debe ser menor de I y b) no ms de 20% de ellas inferior o igual a 5
(MIR). Si no se cumplen estos condicionantes puede: a) aumentar el tamao muestral o agrupar celdas (filas y/o columnas); b) utili-
zar Ia correccin por discontinuidad de Yates (MIR) (algunos autores creen que debe aplicarse siempre (MIR)); y c) aplicar Ia prueba
exacta de Fisher, siempre que no sea aplicable la Chi-cuadrado por maneiar efectivos esperados muy reducidos y se trate de una
tabla de contingencia de 2x2 (MIR).
3. COMPARACIN DE MEDIAS
o Pruebas de contraste de hiptesis utilizadas: z de comparacin de medias, t de Student-Fisher (datos apareados e independientes) y
test de Welch.
3.1. PARA MEDIAS DE DOS GRUPOS
o Z DE COMPARACIN DE MEDIAS. Puede utilizarse para contraste de hiptesis de dos medias (colesterolemia en tratados con A y B).
Se limita a tablas de contingencia del tipo AZ.
o T DE STUDENT. Segn sea el tipo de recogida de datos utilizaremos las pruebas t de Student para datos apareados (2MIR) o t de
Student para datos independientes (2MIR). En ambos casos la variable de desenlace es cuantitativa contnua (2MIR) (colesterolemia,
uricemia, estatura, peso...)
o Condicionantes de validez: a) datos independientes: las varianzas de los dos grupos deben ser iguales (=homoscedasticidad) y Ia
variable a estudio ha de seguir una distribucin Normal; y b) datos apareados: las diferencias de la variable entre antes y des
pusde Ia medida teraputica deben seguir una distribucin Normal.
o Si no se cumplen estos criterios podemos utilizar pruebas no paramtricas distintas segn el caso (v. ms adelante). El test de Welch
es una modificacin de la t de Student para datos independientes en casos de varianzas distintas.
3.2. PARA MEDIAS DE MS DE DOS GRUPOS
o Distinguimos ahora entre: a) una variable de desenlace cuantitativa contnua estudiada en 3 ms grupos (ANOVA) y b) mas de
una variable estudiada en dos o ms grupos (anlisis multvariante).
o En ambas situaciones se debe tener en cuenta que: a) valoran diferencias globales, dicen si existe o no una diferencia entre los
mltiples grupos estudiados; y b) al realizar mltiples comparaciones a nivel nominal de un 0.05 5% en cada uno, se produce un
AUMENTO del error tipo l global, lo que hace que el estudio no sea concluyente (4MIR), dado que ese porcentaie es acumulativo
con cada grupo o variable. Ei: de 100 comparaciones a 5% cada una sera esperable, simplemente por azar, que 5 saliera estadisti-
camente significativa (5% x IOO = 5).
PREVENTIVA o Por todo esto es necesario realizar despus de obtener resultados a favor de la diferencia pruebas a posteriori o algn mtodo de
comparaciones mltiples (MIR), las cuales nos ayudarn a saber de dnde viene Ia diferencia (qu grupo) y nos ayudarn a controlar
el aumento del error tipo I.
MEDICINA

me
a MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

A. ANLlSIS DE LA VARIANZA (ANOVA)

o Compara medias (variables cuantitativas contnuas) de tres o ms grupos (7MIR) Comparar uricemia entre tres o ms grupos A, B,
C.... Valora la variabilidad inter e intragrupalmente con la F de Snedecor.
- pgs: a) ANOVA de una Va (el clasico): para datos independientes y b) ANOVA de dos vas o para medidas repetidas: para datos
apareados.
0 Condicionantes de validez: los valores deben aiustarse a la distribucin Normal y tener los diferentes grupos varianzas iguales
(homoscedasticdad).
B. ANLISIS MULTIVARIANTE.
o Compara medias (cifras) de dos o ms variables en dos o ms grupos. Comparar el efecto de uricemia, tensin arterial, tabaquis-
mo... en cardipatas, y no cardipatas". Es un grupo de diferentes tcnicas que permiten controlar factores de confusin (MIR) pero
no otro tipo de sesgos (seleccin, informacin) (2MIR).
4. ASOCIACIN ENTRE VARIABLES
4.1. INTRODUCCIN
o La Regresin es la parte de la Estadstica que se ocupa del estudio de la asociacin entre variables, pudiendo sta ser de tipo lineal o
curva (logartmica, exponencial). Cuando una variable Y o variable dependiente va tomando valores en funcin de otra variable X o
variable nde endiente (MIR), se considera que ambas estan asociadas, siguen una correlacin.
4.2. CORRELACIEN LINEAL
o Si dos variables X e Y siguen una correlacin lineal, los valores de Y pueden predecirse en funcin de los valores de X, segn la
frmula y=ax+b (MIR), donde a es el valor de la pendiente de Ia recta (positiva o negativa) (MIR) y b es el valor que toma Y
cuando X vale O (MIR). E.: Tensin arterial sistlica = 81.5 + 1.2 x edad -) por cada ao ms de edad se incrementa la TAS en 1.2
mmHg (MIR).
4.3. COEFICIENTE DE CORRELACIN DE PEARSON (R)
. Mide Ia fuerza de asociacin entre dos variables cuantitativas continuas (edad y tensin arterial) (MIR).
o El valor absoluto (MIR) del coeficiente R indica la fuerza de asociacin. Sus valores oscilan entre 'l y 'l, donde: a) Q, indica que no
estn asociadas (son independientes); b) l y 1 , indican correlacin perfecta entre variables, negativa y positiva respectivamente; y c)
valores intermedios entre 0 y l 0 y 1 , indican, segn sea el valor absoluto, una fuerza de asociacin mas fuerte (0.8) o ms dbil
(0.3), y positiva o negativa segn el signo de R (MIR) (el signo de R indica el signo de la pendiente de la recta, y NO el valor de la
pendiente de la recta).
o Ei: 0.3, dbil correlacin positiva (5MlR). 0.3, dbil correlacin negativa (MIR). 0.8, fuerte correlacin positiva. -O.8, fuerte correla-
cin negativa.
0 Condicionantes de validez: distribucin aiustable a la Normal de Y respecto a X y de X respecto a Y.
5. PRUEBAS No PARAMTRICAS
5.1. DEFINICIN
0 Las pruebas paramtricas (t de Student, ANOVA y correlacin de Pearson) son pruebas de contraste de hiptesis de mayor robustez
estadstica y clculo ms sencillo, sin embargo no pueden utilizarse cuando se incumplen sus condicionantes de validez: necesitan un
auste a la distribucin Normal y varianzas iguales en la mayora de los casos. Se denominan paramtricas por necesitar calcular
parmetros del tipo medias 1 varianzas.
o Las pruebas no paramtricas ofrecen menor robustez y son de clculo mas compleio, aunque pueden utilizarse cuando se incumplen
los condicionantes de validez de las paramtrica, adems de poder utilizarse en variables de desenlace ordinales (MIR). Cada tipo
de prueba paramtrica tiene su prueba de eleccin cuando se incumplen sus condicionantes:
Pruebas paramtricas Pruebas NO paramtricas
a U de Mann-Whitney
o t de Student datos independientes
o Kruskal-Wallis para dos grupos
o Test de Welch (para varianzas distintas)
o Prueba Wilcoxon (MIR) (Ema de rangos)
o t de Student datos apareados o Prueba de Wilcoxon (rangos con signo)
o ANOVA de una va I Prueba de Kruskal-Wallis
o ANOVA para medidas repetidas o Test de Friedman
o Correlacin de Pearson o Correlacin de Spearman

PREVENTIVA

MEDICINA
wa
Mi; 9
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

Parte Il
METODOLOGA DE LOS
ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS

CONTENIDO
Captulo X - Medidas de frecuencia de enfermedad ....................................................................... 97
Captulo XI - Estudios epidemiolgicos observacionales ................................................................ 102
Captulo XII - Estudios experimentales .......................................................................................... 1 18
Captulo XIIl - Mefaanlisis ......................................................................................................... 139
Captulo XIV - Validacin de pruebas diagnsticas ....................................................................... 143

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Medidas de frecuencia de enfermedad

Nmero de preguntas del captlo en el MIR

3 3
2 2 2 2
I

|
ao 81 82 83 64 85 86 s7 se 89 9o 91 92 93 94 95! 95 9f 96 97 97 9st 9a 99f 99 ootoo. 01. 02. 03. 04. os. 06.07. oa. 09.10. n 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Prevalencia

Incidencia

7 Imprescindible
- Prevalencia es la proporcin de individuos que padecen o presentan el fenmeno a estudio en una poblacin y en un momento
determinado. Se calcula mediante estudios de corte o transversales ( MIR). Si aumenta Ia supervivencia de una enlermedad, au-
menta su prevalencia (I MIR).
- Incidencia es la proporcin de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una poblacin durante un periodo de tiempo. Se
calcula mediante estudios longitudinales. La incidencia acumulada indica el riesgo personal de padecer la enfermedad (5 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

e
X. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD

Tanto en la planificacin sanitaria como en los distintos estudios

epidemiolgicos que veremos es indispensable medir la frecuen-
cia de las enfermedades.
En esta medicin la frecuencia absoluta o cantidad de casos no
aporta informacin suficiente, al no relativizarlo a la poblacin
total o al tiempo. El: qu informacin nos da 300 casos de
varicela en una poblacin? Es mucho en una poblacin de 1000
nios, pero insignificante si se refiere a la poblacin mundial.
Se construyen as dos categoras principales de medidas de
frecuencia de enfermedad relativizadas: incidencia y prevalencia.

I . Prevalencia
1.1. Definicin
Prevalencia es la proporcin de individuos que padecen o presen-
tan el fenmeno a estudio en una poblacin y en un momento
determinado (3MIR), bien sea una enfermedad o un factor de
riesgo (prevalencia de enfermedad o prevalencia de exposicin
del factor de riesgo, respectivamente). [IEs una proporcinlEI
denominador incluye al numerador: poblacin total, es decir, los
sanos y los enfermos, o los expuestos y no expuestos al factor de Los estudios de corte calculan prevalencia.
riesgo]
MIR 00 (6914): Un estudio en el que usted mide una caracters-
ticas gentica a una muestra obtenida al azar, de los recin
nacidos de su area sanitaria, prospectivamente durante 3 aos,
con el fin de determinar su frecuencia e53:
Mi
Un diseo experimental en el que la muestra se aleatoriza.
Un estudio de cohortes.
Un estudio de intervencin.
PSN".? Una serie de casos.
Que no consigan liarnos con prospectivamente ni con durante 3
aos": siguen hablando de un estudio que pretende medir la frecuencia.
Un estudio no se hace en "un instante, en un momento "puntual" (como
implica la definicin de estudio transversal); todo lleva su tiempo.

EI estudio transversal hace una estimacin puntual del fenme-

no: extraer una muestra aleatoria de individuos de una poblacin
y estimar cuntos presentan una determinada enfermedad (MIR).

MIR 09 (9254): Seale la respuesta INCORRECTA en relacin

con la validez de una prueba diagnstica:
l. La sensibilidad indica la probabilidad que tiene una prueba
diagnstica de dar resultados positivos entre los suietos en
termos.
2. La especificidad indica la probabilidad que tiene una prue-
ba diagnstica de dar resultado negativo entre los suietos
que no presentan la enfermedad.
Prevalencia es la proporcin de enfermos en una poblacin en un instante
determinado de tiempo. 3. Las pruebas que se aplican en el cribado de una enferme-
dad requieren una alta sensibilidad.
La prevalencia es una medida de frecuencia de enfermedad 4. El valor predictivo de la prueba positiva es la probabilidad
(MIR), indica la carga o extensin de una enfermedad en una que tiene una prueba de detectar enfermos cuando da un
comunidad (MIR) y podemos considerar que es la probabilidad resultado positivo.
de encontrar un su'eto afecto de dicha enfermedad en una po- 5. Los valores predictivos no dependen de Ia PREVALENCIA de
blacin dada (no de que una persona desarrolle la enfermedad, la entermedad.
sino de que ya est enferma). 1.3. Tipos
MIR 00 (6912): Cul de las siguientes M es una medida de A. PREVALENCIA DE PUNTO:
frecuenciaZ: Valora los enfermos o expuestos en un instante determinado, un
Prevalencia. punto del espacio temporal. Ei: entrar un da en un pueblo y to-
Riesgo relativo.* mar la tensin a todos sus 100 vecinos. Si 20 de ellos tuvieran
Tasa. HTA podramos decir que Ia prevalencia de HTA en dicho pueblo
Razn. es del M.
.UFPNT Proporcin.
. Nmero de personas con la enfermedad
Es muy til para valorar la extensin de enfermedades crnicas o PrevalenCIa-
de largo periodo de induccin (MIR). Poblacin total
(MIR)

1.2. Estudio B. PREVALENCIA DE PERIODO:

Debemos utilizar estudios descriptivos transversales o de corte Estudia a los suietos susceptibles durante un periodo y calcula su
(SMIR) para calcular la prevalencia de una enfermedad o una prevalencia sumando, a los casos ya existentes al principio, los
exposicin dentro de una poblacin y tiempo dados. de nueva aparicin (incidentes) durante ese periodo. Es decir,

Casos existentes a to + casos nuevos de to a t
Poblacin a mitad de intervalo
Es una visin mucho ms real de Io que sucede. En el caso ante-
rior el pueblo slo tena 150 vecinos. Y si fueran 5000? podr-
amos hacerlo en un solo da? No. Por este motivo, debemos
contabilizar los casos durante un periodo y dividirlo entre Ia
poblacin promedio, la de Ia mitad del intervalo, ya que han
podido fallecer, emigrar, no responder, nacer nios...
I .4. Determinantes
Hay que tener en cuenta que Ia prevalencia aumenta a:
a) Mayor incidencia de enfermedad. Si hay mas nuevos casos
tambin habra mas casos totales.
b) Mayor duracin de enfermedad. Es decir, puede aumentar
tanto si es mayor Ia duracin media de Ia enfermedad como
si disminuye su tasa de resolucin (curacin o fallecimiento).
Asi la prevalencia de una enfermedad aumentar si aumenta
la supervivencia y se mantiene Ia incidencia (MIR).
1.5. Efecto de los programas preventivos
La prevalencia de una enfermedad se vera muy influenciada por
los diferentes programas preventivos que existan para esa po-
blacin. Veamos dos situaciones:
a) Si en una poblacin se est llevando a cabo una prevencin
secundaria (diagnstico precoz) de cncer de colon, sin duda
va a aumentar la prevalencia de cncer de colon, pues |_o_s
casos que se diaqnostiquen precozmente (antes de tiempm
gracias a este programa, engordarn el valor neto de su pre-
valencia, y se podria interpretar errneamente una Memia
tras la aplicacin del programa de salud (Io cual seria una
barbaridad y causara una alarma social iniustificada).
b) Otra lectura del caso anterior es precisamente que, al diag-
nosticarse antes los enfermos de cancer de colon, Ia supervi-
vencia total de estos enfermos aumentara, y podra entender-
se errneamente como un acierto del proarama. No debemos
por ello medir supervivencia, sino mortalidad, Ia cual no se
modificara en este caso y nos valorara mas correctamente la
influencia del diagnstico precoz.
Tras programa preventivo, de cribaie o screening:
Aumenta Ia prevalencia (malo?)
Aumenta Ia supervivencia (bueno?)
2. Incidencia
2.1. Definicin
Incidencia es la proporcin de casos nuevos de enfermedad que
aparecen en una poblacin durante un periodo de tiempo (2MIR).
Curso Intensivo MIR Asturias
La incidencia es la proporcin de casos nuevos de enfermedad en una
poblacin.
14
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.2. Estudio
Su calculo requiere el seguimiento de individuos a Io largo del
tiempo mediante estudios longitudinales prospectivos (estudio
MM)-
2.3. Tipos
A. INCIDENCIA ACUMULADA (IC):
La proporcin de sanos que contraen la enfermedad a lo largo
de cierto perodo (MIR).
MIR OO Familia (6693): La incidencia acumulada de una enfer-
medad es:
I. La proporcin de la poblacin que padece la enfermedad
en un momento dado.
2. La proporcin de sanos que contraen Ia enfermedad a Io
largo de cierto periodo.*
3. La tasa de incidencia de la enfermedad.
4. Una razn entre Ia odds de exposicin de los casos y Ia
odds de exposicin de los controles.
5. Muy til en los estudios de estimacin de las necesidades
asistenciales.
Opcin 1 y 5: prevalencia. Opcin 3: densidad de incidencia. Opcin 5:
odds ratio.
N de casos nuevos en un tiempo t
IC _
N de sujetos expuestos al inicio
Es una estimacin del riesgo o probabilidad de que un individuo
dado contraiga la enfermedad (3MIR) en un tiempo (que debe
ser especificado), siempre y cuando no fallezca por otra causa.
MIR OI (7174): La medida de frecuencia que indica una proba-
bilidad individual de enfermar es:
Incidencia acumulada.*
Densidad de incidencia.
Tasa de reduccin de riesgo.
Prevalencia.
E-PPFK Riesgo relativo.
Ei: 20 nuevos casos de cardiopata isqumica en 200 fumadores
a Io largo de 5 aos de observacin. Su incidencia acumulada
es 10 en 5 aos por cada 100. Es decir, el riesgo de enfermar de
cardiopata para un sujeto fumador" es del 10% en 5 aos
(2MIR).
La incidencia acumulada expresa la probabilidad que tiene un
sujeto con determinadas caractersticas clinicas de desarrollar
una determinada enfermedad en un periodo de tiempo dado
(2MIR)
B. DENSIDAD O TASA DE INCIDENCIA (DI):
La densidad de incidencia o tasa de incidencia es una tasa gue
promedio el nmero de nuevos casos de enfermedad dividico
por los aos-persona (2MIR), as decir, la suma de aos con los
que cada individuo contribuye al estudio.
_ N de casos nuevos en un tiempot
Total de personas tiempo en observacin
Es decir, si observamos 3 individuos y el primero estuvo 3 aos
en el estudio, el segundo 7 y el tercero 5, tendremos 15 perso-
nas-ao. Es muy importante no contundirlo con personas cada
ao (es decir, personas dividido por los aos). Tampoco se cal-
cula multiplicando las personas por los aos.
Para realizar calculos de incidencia es extremadamente difcil
qrar un seguimiento simultanea y durante un tiempo iaual
para todos los suietos, de modo que Io habitual es gue distintos
suietos sean seguidos durante tiempos diferentes (promediando
mas tarde tanto suietos como tiempo).
La densidad de incidencia no estima la probabilidad de que una
persona enferma, dado que no ofrece informacin o nivel indivi-
M. Pero s es muy til para Ia investigacin de hiptesis etiol-
 X. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD

gicas, especialmente en enfermedades crnicas o de larqo pe-

riodo de induccin (o incubacin).

MIR O9 (9253): Se ha realizado un estudio de cohortes en pa-

cientes expuestos a diferentes antiinflamatorios no esteroideos. El
evento de inters fue la ocurrencia de hemorragia digestiva alta.
En la cohorte de pacientes expuestos a buprofeno, se ha obteni-
do una densidad de incidencia de 2 por 1000 personas-ao.
Cmo debe interpretarse este resultado?:
i. Ocurren de media 2 casos de hemorraqia diqestiva alta por
cada 1000 aos de gigasicin a buprofeno, sumados los
tiempos de observacin de todos los individuos de Ia cohor-
te.*
2. El riesgo de desarrollar una hemorragia digestiva alta es-
tando expuesto a buprofeno es 2 veces mayor que con el
resto de antiinflamatorios no esteroideos, en personas trata-
das al menos durante 1 ao.
3. Por cada 1000 personas que estan expuestas durante al
menos un ao a buprofeno, se producen 2 casos de hemo-
rragia digestiva alta.
4. Dos de cada 1000 personas que inician tratamiento con
buprofeno desarrollan una hemorragia digestiva alta des-
pus de un ao.
5. Cada 2 anos de media, ocurre un nuevo caso de hemorra
gia digestiva en Ia cohorte de 1000 personas expuestas a
buprofeno.
La definicin correcta de personas-ao es Ia suma de aos que cada
persona aporta al estudio. Por eiemplo, si observamos 3 individuos y el
primero estuvo 3 aos en el estudio, el segundo 7 y el tercero 5, tendre-
mos 15 personas-ao. Es muy importante na confundirlo con personas
al ao (es decir, personas dividido por los aos). Tampoco se calcula
multiplicando las personas por los aos.

MIR 13 (10195) (196): En un estudio de cohortes el nmero de

casos nuevos de enfermedad por persona y por unidad de tiem-
po es:
i. La incidencia anual.
2. La incidencia o probabilidad acumulada.
3. La tasa de prevalencia.
4. La densidad o tasa de incidencia. *
5. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.

evaluacin
oporcin de enfermos
obabilidad de estar enfermo

uevos
i cidencias
La prevalencia es la proporcin de enfermos en una poblacin y momento
determinados, e indica la probabilidad de encontrar un enfermo en dicha
poblacin. La incidencia es la proporcin de casos nuevos de la enferme-
dad, en forma de incidencia acumulada o densidad de incidencia.

No hay que confundir con

Prevalencia: Proporcin de
enfermos respecto de una
poblacin en un momento
determinado. Se conoce me-
diante estudios transversales.
Incidencia: Casos nuevos de
enfermedad en una poblacin
durante un perodo de tiempo.
Se conoce mediante estudios
prospectivos (cohortes).

PREVENTIVA

MEDICINA

6?!

MIR.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE MEDIDAS DE FRECUENCIA DE

ENFERMEDAD
1 . PREVALENCIA
1.1. DEFINICIN
o Es la proporcin de individuos que padecen o presentan el fenmeno a estudio en una poblacin y en un momento determinado
(3MIR), bien sea una enfermedad o un factor de riesgo. Es una medida de frecuencia de enfermedad (MIR), que indica la carga o
extensin de una enfermedad en una comunidad (MIR) y expresa Ia probabilidad de encontrar un suieto afecto de dicha enfermedad
en una poblacin dada.
o Es muy til para valorar la extensin de enfermedades crnicas o de largo periodo de induccin (MIR).
1.2. ESTUDIO Y CLCULO
o EI meior tipo de estudio para su clculo es el estudio descriptivo transversal (3MIR), en el que se extrae una muestra aleatoria de
individuos de una poblacin y se estima cuntos presentan una determinada enfermedad (MIR).
o En su calculo dividimos el nmero de suietos con la enfermedad (o exposicin) entre el total de la poblacin considerada (MIR).
0 La prevalencia de una enfermedad aumentara si aumenta la supervivencia y se mantiene la incidencia (MIR), ya que depende tanto
de Ia incidencia como de la supervivencia de la enfermedad. Es importante conocerlo ya que un programa preventivo para el dia-
gnstico precoz de una enfermedad (ei. cncer de mama) aumentar su supervivencia (se diagnostica antes de tiempo) y con ello su
prevalencia.
2.!NCIDENCIA
2.1. DEFINICIN
0 Es la proporcin de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una poblacin durante un periodo de tiempo (2MIR). Se puede
calcular mediante estudios longitudinales prospectivos.
2.2. TIPOS
A. INCIDENCIA ACUMULADA
0 Expresa la proporcin de casos nuevos en un periodo de tiempo determinado respecto a la poblacin total y es por ello una estima-
cin del riesgo o probabilidad de que un individuo sano contraiga la enfermedad (3MIR).
o Permite dar respuesta a pregumtas de los pacientes: si un suieto es fumador e hipertenso, y quiere saber el riesgo que tiene de des-
arrollar cardiopata isqumica en 5 aos, revisaremos la incidencia acumulada de cardiopata isqumica en fumadores e hiperten-
sos a lo largo de 5 aos (QMIR).
B. DENSIDAD DE INCIDENCIA
0 Es una tasa que promedio el nmero de casos nuevos de enfermedad por unidad de tiempo de observacin, siendo su denominador
personas-ao (MIR). No expresa riesgo ni probabilidad individual de desarrollar la enfermedad (2MIR).
Prevalencia
Proporcin de enfermos en una momento dado. Riesgo de tener la enfermedad.

Incidencia acumulada
Proporcin de sanos que desarrollan Ia enfermedad en un periodo de tiempo dado (5, 10 aos...). Riesgo de enfermar.

Densidad de incidencia
Tasa promedio del nmero de nuevos casos de enfermedad por unidad de tiempo (denominador: aos-personas).

PREVENTIVA

MEDICINA
614145
a
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGlCOS OBSERVACIONALES

Estudios epidemiolgicos observacionales

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

11

l
BO 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 9B 99f 99 00f 00. 01.02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. lO. l'l 'I2 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin 1

Estudios observacionales
descriptivos

Estudios observacionales
analticos

Imprescindible
- Los estudios observacionales descriptivos incluyen los estudios de corte (los indicados para la prevalencia), los ecolgicos y las
series de casos.
Los observacionales analticos son los de casos y controles (se calcula la odds ratio) y los estudios de cohortes (se calcula el riesgo
relativo).
Un estudio en el que se analizan dos grupos, uno con una determinada enfermedad y otro sin esa enfermedad es un estudio de
casos y controles (1 'l MIR). En un estudio de casos y controles se calcula la odds ratio.
- Un estudio de cohortes estudia un grupo expuesto a un factor, y otro no expuesto a ese factor (7 MIR). En estudio de cohortes se
calcula el riesgo relativo, que es la incidencia en expuestos entre Ia incidencia en no expuestos (5 MIR). En un estudio de cohortes la
asignacin a cada grupo NO es aleatoria (2 MIR).
En un estudio de casos y controles anidados se escogen, en un estudio de cohortes, aquellos que han desarrollado la enfermedad,
y se crea el grupo de casos. De entre los que no han desarrollado la enfermedad se seleccionan los controles (2 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 02 (7453): Cual de las siguientes definiciones se corres-

l . Introduccin ponde con mayor precisin al concepto de Metancnlisis?:
i. Es una revisin narrativa en Ia que Ia bibliografa se busca
El mtodo epidemiolgico abarca una secuencia de procedi- de manera no estructurada.
mientos que tiene por obieto caracterizar el fenmeno de salud 2. Es una revisin narrativa en la que la bibliografa se busca
a examen (enfermedad) y valorar los factores que lo determi- de manera estructurada.
nan (factores de riesgo), a travs de la comprobacin (experi- 3. Es una revisin narrativa en la que se presentan tablas
mento) de una serie de hiptesis causales (contraste de hipte- estructuradas de los resultados de los distintos estudios in-
sis). cluidos.
4. Es una revisin en la se combinan estadsticamente los
1.1. Fases y tipos de estudio resultados de los estudios incluidos.*
Para ello se suelen seguir una serie de fases en Ia valoracin de 5. Es una revisin sistemtica en las que se presentan tablas
un determinado problema de salud (enfermedad): estructuradas de los resultados de los distintos estudios in-
A. FASE DESCRIPTIVA: cluidos.
Se caracteriza la enfermedad describiendo sus caractersticas y
frecuencia en la poblacin diana. Para caracterizar Ia enferme-
1.2. Direccin del estudio
dad necesitaremos defnir en ella los tres grandes grupos de Estudio
variables: longitudinal
o Persona: edad, sexo, raza, ocupacin, nivel socioeconmico.
La variable ms importante es la edad, en funcin de la cual Estudio
la mayora de las patologas presentan ciertas preferencias, j transversal
siendo la edad marcador de rie_sg_o_1 y criterio diaqnstico pa- Prevalencia
ra muchas de ellas.
o Lugar: rea geografica. Tiempo
o Tiempo: aparicin del proceso y su tendencia.
Se utilizaran estudios observacionales descriptivos: estudios
transversales (de prevalencia o corte), ecolgicos y series de .- ,

casos. En ellos estudiamos las variables (posibles factores o 1 2 3 b 56789lomn

Exposicin, Enfermedad
marcadores de riesgo) y Ia enfermedad al mismo tiempo. lio
Incidencia
sirven para valorar secuencia temporal. Cahortes
B. FASE ANALTICA: Casos y controles

Se elaboran y someten a estudio hiptesis epidemiolgicos que Un diseo transversal estudia a la poblacin en un instante temporal.
intentan explicar los mecanismos de produccin y comporta- Un diseo longitudinal estudia a la poblacin a lo largo del tiempo
miento de la enfermedad en la poblacin. Los estudios obser- (seguimiento).
vacionales analticos son: estudios de cohortes y de casos y
controles. Valoran la secuencia temporal de los hechos (fun- En un estudio transversal se pretende dar un corte" instanta-
damentalmente los estudios de cohortes), permitiendo as la neo a la poblacin, y estudiar las diferentes variables de en-
evaluacin de hiptesis etiolgicas. fermedad y exposicin existentes: se valora enfermedad y expo-
C. FASE EXPERIMENTAL: sicin al mismo tiempo (prevalencia).
Se someten las hiptesis a verificacin experimental, no siem- En un estudio longitudinal se pretende seguir a los suietos en
pre posible. Los estudios experimentales (estudio clnico aleato- el tiempo para valorar as la frecuencia de enfermedad que
rio, ensayo clnico cruzado...) implican control por el investiga- aparece en ellos (incidencia) desde el inicio hasta el final del
dor sobre el factor de estudio y en el momento de la asignacin estudio.
de los individuos a los grupos del estudio. Es decir, en estos
estudios se manipulan los condicionantes del estudio, no slo 2. Estudios observacionales des-
W.
cr tivos
Estudios observacionales Estudiamos una enfermedad para describir sus variables epi-
Caracterlstlcas
descriptivos: a) estudios demiolgicas (de persona, lugar y tiempo) y comportamiento
(persona, lugar y
Descripva transversales (de preva- en una poblacin. Variables y enfermedad se estudian a un
tiem o) frecuen-
dpe enfermedad lencia o corte), b) ecol- tiemp , por Io que estos estudios no sirven para valorar la
cia '
gicos y c) series de casos. secuencia temporal entre factor de riesgo y enfermedad o efec-
to.
Mrezarzzrzros cog Estudios observacionales
potaumientoy analticos: a) estudios de
An0"
It'ca de
Enfermedad cohortes y b) de casos y
. , '. controles
Busca hipoteSIs.
Estudios experimentales.
r V 'f' ,n ex e_
ribitx (de Ffe- Estudio clnico aleatorio:
hi p
Experimental? a) en paralelo, b) cruza-
sis causal de traba-
do, c) diseo factorial, cl)
IO diseo secuencial

Un metaanlisis es una revisin en la se combinan estadstica-

mente los resultados de los estudios incluidas (MIR).

l Un marcador de riesgo es una variable constitucional (edad, sexo) PREVENTIVA

asociado a determinada enfermedad (ser muier" para la linfangio-
leiomiomatosis). Por el contrario, un factor de riesgo es una variable Los estudios descriptivos slo informan sobre las caractersticas y fre-
cuencia de la enfermedad
MODIFICABLE asociada a una enfermedad ("tabaquismo par el MEDICINA
cncer de pulmn).

 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
2.1. Estudios transversales
Estudian la relacin entre una enfermedad y una serie de va-
riables en una poblacin determinada y en un momento pun-
tual (o intervalo breve) de tiempo (la realizacin del estudio
puede llevar meses o aos (MIR), pero no por ello deia de ser
una estimacin de un concepto puntual). La observacin de
la enfermedad y de los factores de exposicin es simultnea,
siendo sta su principal caracterstica.
MIR 12 (9942): Durante los meses de octubre a diciembre de
20H se procedi a la seleccin de 200 pacientes diagnostica-
dos de EPOC a partir de los registros del programa correspon-
diente en el centro de salud, mediante un muestreo aleatorio
sistemtico. Las pacientes fueron evaluados mediante una
espirometra, y respondieron a un cuestionario de calidad de
vida y o otro sobre adherencia teraputica. Qu tipo ole estu-
di epidemiolgico se ha realizadOZ:
Ensayo clnico aleatorizado.
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles.
Serie de casos.
S-PSJNT' Estudio transversal.
A.VENTAJAS:
a. Tambin denominados estudios de prevalencia o de corte,
es el tipo de estudio ms adecuado para estimar la prevalen-
cia de una enfermedad (MIR). Gracias a esto constituyen a
veces la primera fase de un estudio longitudinal, proporcio-
nando los valores iniciales de las variables de inters.
W repeMIR
Los estudios de prevalencia, corte o transversales miden la
prevalencia de una enfermedad en un momento puntual o
intervalo breve de tiempo. (6+)
MIR 00 (6914): Un estudio en el que usted mide una carac-
terstica gentica a una muestra obtenida al azar, de los recin
nacidos de su rea sanitaria, prospectivamente durante 3 aos,
con el fin de determinar su frecuencia 65?:
Un diseo transversa|.*
Un diseo experimental en el que la muestra se aleatoriza.
Un estudio de cohortes.
Un estudio de intervencin.
S-PFJPT' Una serie de casos.
MIR OI (7181): Usted esta interesado en conocer Ia prevalencia
de una determinada enfermedad en una poblacin. Qu t_ip9_
de diseo debera aplicar para realizar dicho estudio de forma
ptima?:
Estudio de series de casos.
Encuesta transversal.*
Estudio de intervencin comunitaria.
Revisin retrospectiva de casos comunicados.
S-"FPNT Estudio prospectivo de cohorte.
MIR 06 (8479): Se llama Prevalencia a:
'I. Nmero de casos nuevos que surgen en una poblacin en
un determinado periodo de tiempo.
2. Proporcin de personas de una poblacin que padecern
una enfermedad a lo largo de un periodo de tiempo.
3. Seguimiento de cada uno de los miembros de una pobla-
cin.
4. Nmero de casos (tanto antiquos como recientes) de una
determinada enfermedad que existen en una poblacin. *
5. Frecuencia de una enfermedad en cualquier momento a lo
largo de la vida de un individuo.
MIR 09 (9241): Los estudios epidemiolgicos de tipo corte
transversal son los mas apropiados para:
PREVENTIVA
I. Realizar inferencias causales sobre la relacin entre la
exposicin a un factor y la enfermedad.
2. Estimar la incidencia real de una enfermedad a partir de
MEDICINA un muestreo aleatorio.
6114;
MR
3. Estimar la prevalencia de una enfermedad crnica.*
4. Diferenciar entre factores etiolgicos y factores pronsticos
de Ia enfermedad.
5. Diferenciar entre casos incidentes y casos prevalentes de la
enfermedad.
a) Estudio de enfermedades crnicas y/o factores de riesgo de
inicio lento y larga duracin (MIR).
b. Planificacin sanitaria: identificacin de las necesidades
preventivas, teraputicas y rehabilitadoras de una comuni-
dad.
c. Breves y de baio coste.
d. Vlidos para contrastar una posible relacin causa-efecto
(MIR), aunque sean poco potentes.
e. Permiten evaluar mltiples variables (factores, enfermeda-
des...) en un mismo estudio.
MIR 08 (9017): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
sobre los estudios transversales3:
I. Slo tienen como finalidad estimar la prevalencia de una
damadm?
2. Los estudios transversales utilizan tcnicas estadsticas
descriptivas y analticas.
3. A veces se utilizan para investigar la asociacin de una
determinada exposicin y una enfermedad.
4. En los estudios transversales analticos la medicin de la
exposicin y Ia enfermedad se realiza simultneamente.
5. Los estudios transversales descriptivos tienen como finali-
dad estimar la frecuencia de una variable de inters en una
determinada poblacin en un momento concreto.
W. INCONVENIENTES:
D. Falta de secuencia temporal, al valorar al mismo tiempo
enfermedad y posibles factores causales (2MIR).
b. Escasa utilidad en el estudio de enfermedades de:
' duracin media breve (al ser puntuales en el tiempo)
I frecuencia escasa (exigiran grandes muestras).
c. Posibles sesgos por la supervivencia de los pacientes (que
influye en Ia prevalencia) y por las no respuestas (si entre los
suietos que no participan las variables tienen un comporta-
miento diferente respecto a los suietos que responden).
2.2. Estudios ecolgicos
Tipo de estudio observacional descriptivo en el que la unidad
de estudio no es el individuo, sino comunidades o agregaciones
(unidad ecolgica), determinadas generalmente segn criterios
geogrficos (con fuentes estadsticas rutinarias). Se centran en
la comparacin de grupos mas que de individuos.
Los estudios ecolgicos la unidad de estudio se define por criterios
geogrficos, comunidades o agregaciones.
Estudio de unidad' comunitaria
o Estudios ecolgicos
o Estudios comunitarios (experimentales)
o Estudios de campo (experimentales)
A. TIPOS:
Se pueden realizar:
a. Estudios ecolgicos transversales, en los cuales se compara
la frecuencia de una enfermedad y una exposicin en distin-
tas comunidades.
b. Estudios ecolgicos longitudinales (correlaciones tempora-
les), mediante Ias cuales se compara la tendencia de una
 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

comunidad en el tiempo (unos aos a otros) de una enfer-

medad y una exposicin. Oio: no sirven para valorar se-
cuencia temporal! Siguen midiendo factores de riesgo y en-
fermedad al mismo tiempo.
B. VENTAJAS E INCONVENIENTES:
. Estudios rpidos y de baio coste.
U'Q . No sirven para establecer relaciones causales, pero son tiles
para la generacin de hiptesis (MIR).
c. Falta de secuencia temporal (MIR).

MIR 00 (6917): Esta usted leyendo un artculo en el que un

investigador ha encontrado Ia existencia de una correlacin
entre el consumo anual por habitante de etanol y la tasa de .LLII;
mortalidad por tumores cerebrales a partir de los datos estads- l('urso Iincnsim MIR Asturias

ticos de 35 pases. La informacin de este estudio le sirve:
I. Para qenerar hiptesis que posteriormente debemos con-
firmar con estudios analticos de base individual.*
2. Para confirmar la hiptesis de que el consumo de etanol
produce tumores cerebrales.
3. Para aislar posibles factores de confusin, ya que se trata
de datos agrupados.
4. Para evaluar con exactitud, desde un punto de vista de
salud pblica, el impacto que podra tener una campaa
dirigida a reducir el consumo de etanol sobre la aparicin
de tumores cerebrales.
5. Para evaluar la probabilidad de que el tumor cerebral
diagnosticado a un paciente pudiera ser debido al consu-
mo de etanol.
Es un estudio ecolgico (35 pases). Falacia ecolgica: no hay un buen
control de variables a nivel individual. Se produce cuando se considera
la exposicin meda de una poblacin igual a la exposicin que cada
individuo de esa poblacin tiene, lo cual no es cierto.
MIR 04 (7953): Un estudio publicado establece una asociacin
entre la "renta per cpita de diferentes pases y la incidencia de
accidentes de trfico. De qu tipo de diseo de estudio se
trataZ:
Estudio de casos y controles anidado.
Estudio transversal.
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles.
VPS-NQ. Estudio ecolgico.*
MIR 06 (8474): Cual de las siguientes es una caracterstica de
los estudios ecolgicos?:
I. La informacin se recoge de cado individuo.
2. Utilizan datos secundarios. *
3. Es el diseo mas adecuado para realizar inferencias cau-
sales.
4. Son los adecuados despus de haber realizado estudios de
base individual.
5. Son caros y lentos de realizar.
3 (Datos secundarios: datos que no se han recogido expresamente
para los propsitos del estudio)
MIR 10 (9475): Para analizar la posible relacin entre Ia m
tominacn ambiental y un tipo de alergia se han medido los
niveles medios de contaminacin y la tasa de incidencia de
dicha alergia en el ltimo ao en 250 ciudades europeas. Se
encontr una correlacin positiva entre los niveles medios de
contaminacin y la tasa de incidencia de la alergia estudiada.
El diseo de este estudio se corresponde con:
Estudio transversal o de corte.
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles anidado.
Estudio experimental.
.UPWN. Estudio ecolgico.*
2.3. Series de casos
Las series de casos clnicos son coniuntos de observaciones
realizadas a lo largo de un tiempo en un grupo de pacientes -o
en uno solo-, por lo que suelen ser estudios longitudinales.
Las series de casos pueden proporcionar los primeros datos sobre en-
fermedades raras, valorando las manifestaciones clnicas de sujetos
afectos
A menudo ofrecen los primeros datos sobre una enfermedad,
manifestaciones poco conocidas de un proceso, o bien descri-
ben nuevos efectos secundarios de acciones teraputicas. Las
observaciones pueden conducir tambin a la formulacin de
hiptesis etiolgicas, aunque no utilizan grupos control y cual-
quier factor de riesgo puede ser un hallazgo casual.
Estudios transversales o de prevalencia.
Transversales . , .
EstudIos ecologIcos transversales.
Estudios ecolgicos longitudinales (correlaciones
Longitudinales temporales geogrficas).
Series de casos.
2.4. Estudios de epidemiologa ambiental
Caracterizan la frecuencia de una enfermedad en el espacio y
el tiempo como primer paso para identificar algn factor am-
biental causante de enfermedad.
A. ESTUDIOS DE TENDENCIA TEMPORAL
Analizan la frecuencia con que aparecen los casos de la enfer-
medad a estudio, por unidad de tiempo (das, meses, aos). De
este modo se estudia la tendencia temporal, y la existencia de
conglomerados o cambios cclicos.
B. ESTUDIOS GEOGRAFICOS O DE MAPEO
Estudian la frecuencia de aparicin de una enfermedad en
cada rea geografica. Las reas se suelen definir por un crite-
rio administrativo (provincias, regiones), por lo que la pobla-
cin puede ser muy heterognea y en reas con poca pobla-
cin puede haber tasas extremas debidas al azar. Por ello es
conveniente estudiar estimaciones aiustadas en lugar de cru-
das.
MIR 05 (8215): Tenemos inters en estudiar la relacin que
pueda existir entre Ia utilizacin de determinado medicamento
antiasmtico y las muertes por asma. Para ello, disponemos de
los datos de los ltimos 10 aos de Ia mortalidad por asma en
determinada Area de Salud, y del consumo de este medica-
mento en el mismo mbito. Con estos datos, qu tipo de
diseo de estudio podra realizarsez
Estudio de cohorte retrospectivo.
Estudio de casa-control anidado.
Estudio cuasi-experimental.
Estudio de tendencias temporales.*
.UPPNT' Ensayo de campo.
MIR IQ (9947): En 2005, Goosens et al publicaron un estudio
en el que observaron una buena correlacin entre el uso 90-
blacional de antibiticos v la tasa de resistencia a antimicrobia-
ms. En dicho estudio Ia unidad de analisis fue cada uno de los
26 paises europeos que participaron, a qu tipo de diseo
correspondera este estudio?:
Estudio sociolgico.
Estudio de intervencin comunitaria.
Estudio de cohorte de base poblacional.
Estudio ecolgico.*
PREVENTIVA
9590537' Estudio transversal.

MEDICINA
?
MIR
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES

MIR 07 (8738): Respecto a los estudios epidemiolgicos de

3. Estudios observacionales analti- cohorte es cierto que:
1. Se utiliza la Odds Ratio como medida fundamental de
COS
asociacin.
2. Se denominan tambin estudios de prevalencia.
3.1. Estudios de cohortes 3. El arupo ole comparacin se constituye con los suetos no
expuestos al factor de riesao en estudio.*
A.DEFtC|N: 4. Estudian las caractersticas de una muestra de suietos en
Los estudios de cohortes se desarrollan a partir de suietos sanos,
un momento dado, en el que se recogen todos los datos.
definiendo los grupos de estudio segn Ia exposicin o no exgo-
5. Si existen prdidas en el seguimiento de los suietos, el
sicin a un factor determinado. Se sigue Iongitudinalmente clu-
estudio no puede analizarse.
rante un determinado tiempo a los suietos a estudio, con el fin
de conocer la frecuencia con que Ia enfermedad aparece en
MIR 09 (9244): Seale la respuesta INCORRECTA respecto a
cada uno de los grugos (incidencia) (3MIR).
los estudios de cohortes:
1. Pueden ser prospectivos o retrospectivos.
MIR IO (9473): Se disea un estudio para evaluar el efecto
2. Son estudios observacionales y descriptivos.*
sobre la salud de la exposicin a los telfonos mviles en el
3. Permiten establecer con claridad Ia secuencia temporal de
que durante IO aos se sigue a una poblacin inicialmente
los eventos de inters.
sana. Qu tipo de diseo tiene este estudio?:
4. Permiten medir Ia incidencia de enfermedad.
Estudio de casos y controles.
5. Pueden medir los efectos de exposiciones infrecuentes en la
Estudio de cohortes.*
poblacin.
Estudio transversal. Los estudios de cohortes son estudios observacionales Ml
Serie de casos.
.UPSN. Ensayo controlado. MIR 12 (9943): Un grupo de 1000 pacientes diagnosticados de
Sndrome del Aceite Txico ISATl fueron seguidos desde 1981
MIR 01 (7178): Si identificamos en la prctica habitual gg hasta 1995 unto con un nmero similar de vecinos sin dicho
grugos de su'etos, uno expuesto a un frmaco o aaente etiol- diagnstico. Entre los pacientes con SAT se observ en 1995 un
gic_o (por eiemplo, usuarias de contraceptivos orales) y otro no 20% con signos de neuropata gerifrica frente a un 2% en los
expuesto a este agente (por eiemplo, muieres que utilizan otros vecinos. Segn el diseo descrito de qu tigo de estudio se
mtodos de contracepcin) y los seguimos a intervalos regula- trata?:
res de tiempo para comparar la incidencia de tromboembolis- I. Estudio transversal.
mo venoso entre uno v otro arupo, estamos planteando un: 2. Estudio de cohortes.*
Estudio de cohortes.* 3. Estudio de casos y controles.
Ensayo clnico secuencial. 4. Estudio cuasiesperimental.
Estudio caso-control. 5. Ensayo clnico controlado.
Ensayo clnico pragmatico. iOio! Sndrome de Aceite Txico es en realidad ia exposicin o un factor
.UPPNT' Estudio ecolgico. de riesgo (el aceite txico) y no Ia enfermedad.

MIR 03 (7696): ldentifcamos en la practica clnica habitual una La propiedad definitoria de los estudios de cohortes es la clasifi-
poblacin definida de pacientes con artritis reumatoide que no cacin segn Ia exposicin a ia enfermedad (MIR). Permite cal-
han respondido a un tratamiento con metotrexate, y que segn cuiar la incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos
criterio clnico reciben tratamiento o bien con etonercept o bien (le) y en el grupo de no expuestos (lo) (2MIR). La asignacin de
con nfliximab. Seguimos la evolucin de la respuesta clnica de Ios individuos a los grupos (expuestos y no expuestos) no es
la enfermedad a largo plazo con el obietivo de realizar una aleatoria (MIR); la realidad no es manipulada por el investiga-
comparacin entre ambos grupos. En este caso estamos plan- dor como veremos en los estudios experimentales.
teando un: La recogida de las variables (incidencia) se puede producir en
Estudio de cohortes.* tiempos distintos para cada individuo, promediando posterior-
Estudio coste-efectividad. mente los casos nuevos por intervalos de seguimiento.
Estudio caso-control.
Ensayo clnico pragmtica o naturolstico. MIR 10 (9473): Se disea un estudio para evaluar el efecto
.UPSJT' Estudio ecolgico. sobre Io salud de la exposicin a los telfonos mviles en el
que durante 10 aos se sigue a una poblacin inicialmente
MIR 04 (7954): 2A qu tipo de estudio corresponde el estudio sana. Qu tipo de diseo tiene este estudio?
de Framngham, que empez en i949 para identificar factores Estudio de casos y controles.
de riesgo de enfermedad coronaria, en el que de entre 10.000 Estudio de cohortes.*
personas que vivan en Framingham de edades comprendidas Estudio transversal.
entre los 30 y los 59 aos, se seleccion una muestra represen- Serie de casos.
tativa de ambos sexos, reexaminndose cada dos aos en PPPNT Ensayo controlado.
busca de seales de enfermedad coronariaZ:
Ensayo clnico MIR 'I'I (9708): Se ha realizado un estudio epidemiolgico con
Estudio de cohortes.* el obietivo de dilucidar si existe asociacin entre la administra-
Estudio de prevalencia. cin de una nueva vacuna antigripal y la aparicin de sndro-
Estudio de casos y controles. me de Guillain-Barr. Para ello se recogieron los datos de
PPS-0.? Estudio cuasi-experimental. todos los suietos vacunados en determinada area geografica y
mediante la conexin de estos datos con los de nuevos dio-
MIR 05 (8219): Un estudio en el que se seleccionan suietos gnsticos de Sndrome de Guillain-Barr registrados en los
libres de enfermedad que son clasificados segn el nivel de hospitales de ese mismo rea, se compar la incidencia de
exposicin a posibles factores de riesgo y son seguidos para Sndrome de Guillain-Barre en suietos expuestos y en no ex-
observar la incidencia de enfermedad a lo largo del tiempo es puestos a la vacuna en una ventana temporal definida. A qu
un: tipo de diseo corresponde este estudio?:
Estudio de casos y controles. I Estudio de cohortes.*
Ensayo clnico. 2 Estudio de casos y controles anidado en una cohorte.
PREVENTIVA Estudio de una serie de casos. 3. Estudio de casos y controles de campo.
Estudio transversal. 4 Estudio de corte transversal.
PPWNT Estudio de cohortes.* 5 Estudio descriptivo.
MEDICINA
a

 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 09 (9239): En 1962 unos investigadores de la Universidad

de Harvard identificaron a 16.936 graduados de dicha univer-
sidad a los que se les solicit la cumplimentacin de un cues-
tionario sobre la actividad fsica y otros factores de riesgo car-
diovasculares, tambin recogieron datos a partir de los regis-
tros de la universidad. IO aos ms tarde se envi un cuestio-
nario de seguimiento sobre la arteriopata coronaria y se reco-
gieron datos sobre esta enfermedad a partir de los registros de
defuncin. Cul es el tipo de diseo de estudio empleado?:
I. Estudio Transversal o de prevalencia.
2. Estudio de cohortes.*
3. Estudio de casos y controles.
4. Ensayo clnico.
5. Estudio ecolgico.
Estudio de cohortes
Lum Inmuim MIR mmm;

MIR OI (7177): Cul de las siguientes es una caractersti- Exclusin de casos

prevalentes de enfermedad Enferman
ca de los estudios de cohorte?:
V
I. Permiten calcular directamente la incidencia de la enferme-
dad. j Cohorte
2. Pueden evaluar el efecto de un factor de riesgo sobre varias expuesta N0
V A enferman
enfermedades. .
S
3. En los estudios prospectivos la recogida de datos puede Poblacin -> U|etos
SOHOS
durar mucho tiempo. A Cohorte l No
4. Son especialmente eficientes en enfermedades raras.* no enferman
5. Evitan el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estu- expues1'a
dios de casos y controles. A
. Enferman
MIR 06 (8476): Una ventaa de los estudios de cohortes es que: Factor de rIesgo Enfermedad
I. Pueden evaluar Ia relacin entre Ia exposicin en estudio y
muchas enfermedades. * Sentido hacia adelante
Pasos para la realizacin de un estudio de cohortes prospectivo.
2. Son baratos, debido a que no se requieren prcticamente
recursos para seguir en el tiempo a las personas incluidas C. MEDIDAS:
en el estudios Los estudios de cohortes nos permiten realizar una serie de
3. Los resultados del estudio estan disponibles en un corto m:
periodo de tiempo. A. RIESGO RELATIVO (RR) (MIR):
4. Se pueden utilizar, y de hecho se suelen utilizar, para el Es una medida de la fuerza de asociacin entre el factor y la
estudio de enfermedades raras. enfermedad (3Ml R).
5. Tienen meior validez interna que los ensayos clnicos.

MIR 12 (9950): Respecto a los estudios de cohortes es cierto

que:
I. Los suietos son seleccionados en virtud de padecer o no la
enfermedad sometida a estudio.
2. El analisis de los datos consiste en determinar si la propor-
cin de expuestos en el grupo de pacientes con la enfer-
medad difiere de la de los controles.
3. Se obtiene la prevalencia como medida de la frecuencia de
la enfermedad.
4. El azar decide la distribucin de la exposicin en los suie-
tos del estudio.
5. Pueden ser retrospectivos.*
B. TIPOS:
Esto no se debe confundir con el posicionamiento del observa
dor respecto a los hechos. En este sentido, segn el momento
del inicio del estudio (O) respecto del factor de riesgo (FR) y la
enfermedad (E), los estudios de cohortes pueden ser:
A. RETROSPECTIVO (HISTRICO): FR => E a o
Las variables del estudio se recoqen retrospectivamente, es
decir, el observador define a los grupos de suietos segn
una exposicin en el pasado (habitualmente, a partir de
torias clnicas). Son estudios problemticas por la frecuente
falta de informacin sobre la exposicin o la escasa fiabili-
M de los registros.
B. AMBISPECTIVO: FR :> O :> E
El investigador recoge informacin sobre una exposicin en
el pasado, pero la reconstruye hasta el momento presente y
contina con un seguimiento de los suietos.
C. PROSPECTIVO: O :FR :> E
Es el estudio de cohortes por excelencia. Se sigue en el tiem-
po (de presente a futuro) a dos cohortes (grupos) similares en
todo salvo en su exposicin al factor (cohorte expuesta y no
expuesta), y se valora la incidencia o frecuencia de la enfer-
medad a estudio.
RIESGO RELATIVO (RR) es larazn de Ia incidencia cle la en
fermedad en los suietos expuestos (le), respecto de los no ex-
puestos (lo). Es una fuerza de asociacin entre el factor y la
enfermedad. (5+)
MIR 02 (7441): En un estudio de seguimiento a largo plazo de
pacientes con fibrilacin auricular crnica en la prctica clnica
habitual, se ha documentado un riescIo relativo de padecer una
hemorragia intracraneal por anticoagulantes orales (en compa
racin con antiaareaantes plaquetaros) de 3 (intervalos de
confianza del 95% 7,5-6). Cul de las siguientes afirmaciones
es cierta?:
I. El diseo corresponde a un estudio de casos y controles.
2. Los intervalos de confianza del riesgo relativo estimado
confirman que las diferencias no alcanzan la significacin
estadstica.
3. El riesgo relativo estimado significa que la incidencia de
hemorragia intracraneal es un 3% superior en el grupo tra-
tado con anticoagulantes.
4. El riesgo relativo estimado significa que existe una alta
proporcin (superior al 3%) de pacientes tratados con anti-
coagulantes orales que presentaron hemorragia intracra-
neal.
5. El riesqo relativo estimado significa que la incidencia de
hemorragia intracraneal entre los pacientes tratados con
anticoagulantes orales ha sido tres veces superior a la de
los tratados con antiaareqantes plaquetaros.
Se calcula como la razn de la incidencia de la enfermedad PREVENTIVA
en los sujetos expuestos (le), respecto de los no expuestos (lo)
(MIR).
MEDICINA

a
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES

As en MIR 12 (9945): En un estudio prospectivo en que compara un

Enfer,m"os;: Sanos.. Summa 22 nuevo antiagregante (grupo experimental) frente al tratamiento
EXpUestassi i a c a + c habitual con acido acetilsaliclico (grupo control) se han obteni-
d b+d do los siguientes resultados en la prevencin de infartos de
NexpueEis b
miocardio (IAM) a los 2 aos de tratamiento: nuevo tratamien-
SNGZTN a + b c+ d a+b+c+d (total) to, 25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM
el riesgo relativo ser: sobre 500 pacientes. Cul es el riego relativo de padecer un
IAM con el nuevo tratamiento respecto al tratamiento habitua|?:
RR = I_e
0.75.
0-_5-*
IO (2MIR) 60%.
5%.
donde le = a/(a+c) y |=b/(b+d). [Valores que puede tomar: .UFPNT' 2.
desde cero hasta infinito,- no hay negativos] EI riesgo relativo de infarto con el nuevo frmaco respecto al antiguo se
La razn de estas incidencias es una medida de la probabili- calcula dividiendo la incidencia en expuestos (al nuevo frmaco, es decir
dad de que la enfermedad se desarrolle ms en suietos ex- 25/500), entre la incidencia en no expuestos (al nuevo frmaco, o sea
puestos al factor que en los no expuestos (MIR). expuestos al antiguo, es decir 50/500). Es decir, 0,5.

INTERPRETACIN B. DIFERENCIA DE INCIDENCIAS (IE-Io) o RIESGO ATRIBUIBLE

-RR=i.
-Si el valor de este cociente (RR) es prximo a lo unidad, se
asume que el factor y Ia enfermedad a estudio no tienen rela-
cin entre s.
-RR<i (hasta cero).
-Si el valor del riesgo relativo es menor que I, se considera
factor protector de la enfermedad, tanto mas cuanto mas se
aproxima el RR a cero (ei: 0.20). Lo que indicara que es me-
nos frecuente la enfermedad en los sujetos expuestos a dicho
factor (MIR). Es lo que se pretende en un programa de vacuna-
cin.
-RR>I.
-Si el valor del riesgo relativo es mayor que I, ser considerado
factor de riesgo de la enfermedad, con tanta mayor fuerza
cuanto mayor sea el RR, pudiendo interpretarse, si el estudio
esta realizado sin sesgos, que es probable que exista una aso-
ciacin causal. [CRITERIO DE CAUSALIDAD]
-RR=4 indicara que Ia enfermedad es 4 veces mas frecuente
en expuestos que en no expuestos.
MIR 03 (7703): Ha realizado usted un estudio en el que ha
seguido durante 2 aos 1000 pacientes que han consumido
AINEs (antiiflamatorios no esteroideos) y 2000 controles. En los
consumidores de AlNEs ha encontrado 50 pacientes con hemo-
rragia digestiva alta, mientras que en los controles nicamente
IO. Asumiendo que estas diferencias no se deben a sesgos ni a
factores de confusin, podra indicar cul de las siguientes
afirmaciones es correctaZ:
I. El riesgo relativo de presentar hemorragia digestiva por el
consumo de AINEs es 5 y el riesgo atribuible en los ex-
puestos 0,90.
2. El riesgo relativo de presentar hemorraaia diaestiva por el
consumo de AlNEs es iO y el riesqo atribuible en los ex-
puestos 0,045.*
3. El riesgo relativo de presentar hemorragia digestiva por el
consumo de AINEs es iO y el riesgo atribuible en los ex-
puestos 0,90.
4. EI riesgo relativo de presentar hemorragia digestiva por el
consumo de AlNEs es 15 y el riesgo atribuible en los ex-
puestos 0,045.
5. EI riesgo relativo de presentar hemorragia digestiva por el
consumo de AINEs es 5 y el riesgo atribuible en los ex-
puestos 0,045.
MIR 05 (8217): Respecto al analisis de los resultados de un
estudio epidemiolgico de cohorte mediante el riesgo relativo
es cierto que:
I. Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en Io no
expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los ex-
puestos.
2. Carece de unidades.*
3. Es una medida del efecto absoluto del factor de riesgo que
PREVENTIVA
produce la enfermedad.
4. En los estudios de cohorte tiene el mismo valor que el
odds ratio.
MEDICINA 5. Su lmite inferior es I.
em
3 MB
EN LOS EXPUESTOS (RA) (MIR):
Incidencia en los expuestos menos incidencia en no expuestos
(MIR).
A ATENCIN
OJOII Este ao Io han preguntado con el nombre de Reduc
cin Absoluta del Riesgo (RAR), y tambin se llama Diferencia
de Riesgo.
MIR IO (9480): En un ensayo clnico que compara un nuevo
antiagregante frente al tratamiento habitual con acido acetil
saliclico en la prevencin de infarto de miocardio (IAM) tras 2
aos de tratamiento, se han obtenido los siguientes resultados:
Nuevo tratamiento: 25 IAM sobre 500 pacientes. Tratamiento
habitual: 50 IAM sobre 500 pacientes. Cul es la reduccin
absoluta de riesgo (RAR) que se consigue con el nuevo antia-
gregante3:
50%.
25%.
10%.
100%
ntf-ON." %-*
Se interpreta como el exceso de riesgo gue est asociado a la
exposicin y que podra evitarse si sta se eliminara. Es decir,
es traducible por una disminucin de enfermedad en los expues-
tos si se evitara la exposicin y refleja por tanto el beneficio
potencial (traducible en trminos econmicos) de un programa
de prevencin primaria que evitase Ia exposicin (MIR).
Es una medida del impacto del factor (MIR).
MIR 00 Familia (6708): La diferencia de incidencia entre ex-
puestos y no expuestos a un determinado factor es una medida
E
i. De frecuencia del factor.
De riesgo asociado a dicho factor.
De incidencia del factor.
De imgacto del factor.*
93t De sensibilidad del factor.
En este sentido, el RA mide el nmero de casos de enfermedad
ahorrados en relacin al nmero de exposiciones evitadas. Por
eiemplo: si el tabaco tiene un RA en expuestos de QDQ/100.000
para cancer de pulmn, significa que de cada 1000 fumadores
se producen 2 muertes por cancer de pulmn (potencialmente
prevenibles).

(urso Inlcnsiw MIR Asturias
El riesgo atribuible expresa el nmero de casos de enfermedad
ahorrados, si se evitara la exposicin al factor.
EI RA no depende directamente del RR. Un RR elevado puede
acompaarse de un RA baio, y viceversa.
Existe un riesgo atribuible poblacional que se refiere a Ia m
dencia de la enfermedad gue es atribuible al factor en Ia go-
blacn (no slo en los expuestos); y se calcula como Ip-Io, sien-
do |p la incidencia de Ia enfermedad en Ia poblacin e Io la
incidencia en no expuestos. , ten Ia enfermedad, permiten establecer una adecuada se-
C. FRACCIN ATRIBUIBLE O FRACCIN ETIOLOGICA DE
LOS EXPUESTOS:
Expresa la proporcin de la enfermedad entre los expuestos
que puede ser atribuible a Ia exposicin (existen casos de en-
fermedad en no expuestos). Se puede interpretar como una
medida de grado de causalidad a cargo de Ia exposicin. Se
calcula como sigue:
Ie-Io , RA, RR-l
FEe= 00
Ie Ie RR
IO
90
La fraccin atribuible expresa la proporcin de causalidad a cargo de la
exposicin.
Generalmente, una exposicin a un determinado factor 5519
sera responsable de una parte de Ia incidencia de Ia enfer-
medad en el grupo expuesto, dada la etiologa muitifactorial
de la mayor parte de las enfermedades. La fraccin atribui-
ble es una medida de la proporcin del riesgo de enfermar
gue se evitara en los suietos expuestos cuando se les sugrime
la exgosicin. Mide el beneficio potencial de un programa
preventivo que evitase Ia exposicin (MIR), expresado en for-
ma de disminucin de riesgo de enfermar. Ei: si Ia FEe del ta-
baco es de 90% para el cncer de pulmn, significa que el
90% de los cnceres de pulmn se deben al tabaco, repre-
sentando ste el beneficio potencial de un programa preven-
tivo.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 02 (7446): En un estudio, Ia agranulocitosis se produca en
la poblacin general no consumidora de un medicamento en 2
de cada 100.000 habitantes y ao, y entre los consumidores de
ese frmaco en 40 de cada 100.000 expuestos y ao. EI riesqo
relativo de este frmaco es por Io tanto de E, con una diferen-
cia de riesgo (riesqo atribuible) de 38 por 100.000 habitantes v
gm, y un exceso de riesqo (proporcin de riesqo atribuible] de
m. Indique cul es la frase correcta:
I. La tasa de enfermedad que es causada por el frmaco es
pequea, slo 40 de cada 100.000 expuestos y ao.
2. La enfermedad se produce dos veces ms en los pacientes
tratados que en los no tratados.
3. Retirar el frmaco del mercado evitara el 95% de los casos
de Ia enfermedad.
4. El impacto del medicamento sobre Ia salud de Ia pobla-
cin es importante porque el riesgo relativo es de 20.
5. La asociacin del frmaco con la enfermedad no es fuerte
porque slo 38 de cada 100.000 habitantes padecen Ia
enfermedad por causa del medicamento al ao.
Medidas de beneficio potencial de un programa de salud:
diferencia de incidencias o riesgo atribuible y fraccin atribui-
ble o fraccin etiolgica de los expuestos.
Anlogamente existe una fraccin etiolgica poblacional que se
traduce en Ia proporcin de Ia enfermedad atribuible al factor
de riesgo en Ia poblacin, calculndose como Ip-Io/ Ip, siendo Ip
la incidencia de la enfermedad en la poblacin e Io Ia inciden-
cia en no expuestos.
D. VENTAJAS:
a. Son los ms adecuados para estudiar el mecanismo de
produccin de la enfermedad. AI iniciarse el estudio a partir
de Ia exposicin, con exclusin inicial de suietos que presen-
cuencia temporal (de exposicin a efecto).
b. Estudia relaciones dosis-efecto. [3 Criterios de causalidad: a)
plausibilidad biolgica, b) secuencia temporal y c) efecto do-
sis-respuesta]
c. Baia probabilidad de sesgos (salvo el de seguimiento); evi-
tan el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estudios de
casos y controles (MIR). Los estudios de cohortes prosgectivos
no tienen riesgos de sesgos de observacin (ya que no se
conoce quin desarrollar la enfermedad cuando se inicia el
estudio).
d. Permiten calcular directamente la incidencia de la enferme-
dad (MIR).
ei Idneos para el estudio de causas de enfermedades rpi-
damente fatales, dado que evitan el sesgo de supervivencia
(problemtico en estudios de casos y controles: falacia de
Neymann).
f. Permiten estudiar varios efectos (enfermedades) de una sola
exposicin (2MIR).
g. Valora efectos de exposiciones raras (partimos de Ia exposi-
cin; los reunimos previamente).
E. INCONVENIENTES:
a. Gran tamao muestral -mayor a menor incidencia de la
enfermedad- siendo inservibles para el estudio de enferme-
dades raras (MIR) y enfermedades de larga induccin (los
estudios de cohortes retrospectivos podran servir en estos
casos).
b. Coste elevado y tiempo de ejecucin largo (MIR), al requerir
seguimiento de los individuos (en los estudios prospectivos la
recogida de datos puede durar mucho tiempo (MIR)).
c. Difcil reproducibilidad del estudio (repetirlo por otro investi-
gador).
d. El mayor problema es la prdida de individuos durante el
seguimiento (MIR) (sesgo de seguimiento).
En general los... Son...
Ms costosos, ms largos, pero
Estudios prospectivos (de
con meior calidad de variables y
cohortes) PREVENTIVA
mayor potencia en conclusiones
Estudios retrospectivos Ms baratos, ms breves, pero con
(de cohortes y casos y mayor riesgo de sesgos y menor
controles) potencia en conclusiones MEDICINA
Q
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
MIR 00 Familia (6688): Con respecto a la comparacin de
mortalidad entre distintas poblaciones, es M que:
I. La Razn de mortalidad proporcional estandarizado es til
cuando no se conoce la poblacin expuesto.
2. Un valor de RME (razn de mortalidad estandarizado) igual
a I significa que la frecuencia de la enfermedad es igual en
lo poblacin a estudio y en la poblacin de referencia.
3. La razn de mortalidad proporcional permite comparar el
Ego de una determinado causa respecto del total de
causas.*
4. Cuando las tasas de una determinado enfermedad en las
dos poblaciones que comparamos son iguales se puede es-
timar el riesgo relativo (RR) en un estudio de mortalidad
proporcional.
5. La razn de mortalidad estandarizado (RME) es un caso
particular de medida de asociacin utilizada para aiustar o
la poblacin de expuestos.
En un estudio de mortalidad proporcional, que incluye slo sujetos
muertos, se comparan las proporciones de muertos expuestos (con una o
ms causas especficas de mortalidad) con las de muertos no expuestos;
por lo que no compara el riesgo de una causo entre el total de causas,
sino nicamente esa causo a estudio en expuestos y no expuestos.
MIR 01 (7177): Cul de las siguientes es una caractersti-
ca de los estudios de cohorte3:
I. Permiten calcular directamente la incidencia de la enferme-
dad.
2. Pueden evaluar el efecto de un factor de riesgo sobre varias
enfermedades.
3. En los estudios prospectivos la recogida de datos puede
durar mucho tiempo.
4. Son especialmente eficientes en enfermedades roras.*
5. Eviton el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estu-
dios de casos y controles.
MIR 02 (7439): Se ha realizado un estudio para comprobar si
un frmaco tiene riesqo de producir aqronulocitosis. Se han
incluido 200 pacientes con aaranulocitosis de los cuales 25
haban consumido ese frmaco en los 3 meses previos al epi-
sodio, y 1000 controles de caractersticas similares pero sin
aqranulocitosis, de los cuales 50 haban consumido ese frma-
co en los 3 meses previos al da de inclusin en el estudio.
Indique de que tigo de estudio se trata y s la utilizacin del
frmaco se asocia a la aparicin de ogronulocitos:
I. Es un estudio de cohortes y el frmaco se asocia a la apa-
ricin de agranulocitosis (riesgo relativo de 2,5).
2. Es un estudio de casos y controles y el frmaco disminuye
la incidencia de agranulocitosis a la mitad (odds ratio de
0,5).
3. Es un ensayo clnico de fase III en el que el frmaco ou-
menta 2,5 veces el riesgo de agranulocitosis.
4. Es un estudio de casos y controles y el frmaco se asocia a
la aparicin de aaronulocitosis (odds ratio de 2,7I.*
5. Es un estudio de cohortes y el frmaco se asocia o la apo-
ricin de agranulocitosis (odds ratio de 2,5).
Odds ratio: (25 x 950) / (50 x 175) = 2,714.
MIR 07 (8742): Los resultados de los distintos estudios observa-
cionoles (cohortes, casos y controles) llevados a cabo sobre el
riesgo de infarto agudo de miocardio asociado o medicamen-
tos han sido:
- frmaco A: OR (IC95%): 4,0 (2,5-7,2)
- frmaco B: RR (IC95%): 2,1 (CBS-3,9)
- frmaco C: RR (IC95%): 0,7 (0,4-0,85)
- frmaco D: OR (IC95%): 3,0 (2,2-9,I)
Si asumimos que A, B, C y D tienen la mismo eficacia, similar
seguridad respecto al resto de reacciones adversas y similares
costes. Cul sera el tratamiento de eleccin?
Frmaco B,
Frmaco C.*
Frmaco A.
Frmaco D. ,
PREVENTIVA PFPNT No puede establecerse pues dependera de la frecuencia
absoluta de la enfermedad (IAM).
El frmaco C es el que demuestra un riesgo menor de IAM (0,7 respec-
to a placebo).
MEDICINA
a
MIR 08 (9005): Cul de las siguientes es una venta'a de los
estudios de cohorte53:
I. Son adecuados para estudiar enfermedades con largo
periodo de induccin.
2. Son generalmente menos costosos en tiempo y dinero que
los estudios de caso y controles.
3. Son tiles gara medir los efectos de exposiciones infrecuen-
tes en Ia goblacin.*
4. Son muy adecuados para estudiar las causas de enferme
dades infrecuentes.
5. La aleatorizacin de la exposicin.
MIR 08 (9013): Deseamos investigar la hiptesis de que los
frmacos antirretrovirales que se administran durante el emba-
razo para prevenir la transmisin vertical del HIV pueden afec-
tar negativamente el aprendzaie en los nios expuestos in-
utero a estos frmacos, independientemente de que estos nios
resulten o no infectados por el HIV. De entre los siguientes
diseos de estudios, cul es el ms adecuado?:
I. Un ensayo clnico, que compare la prevalencia de retraso
psicomotor en recin nacidos cuyas madres recibieron tra
tamiento antirretrovirol en el embarazo, y en recin noci-
dos cuyas madres recibieron placebo.
2. Un estudio de cohortes, que compare la incidencia de
retraso psicomotor en dos grupos de nios: uno de ellos
infectado por el HIV y el otro grupo no infectado.
3. Un estudio de cohortes, que compare la prevalencia de
retraso psicomotor en nios infectados por el VID entre
aquellos que fueron expuestos in-utero a antirretrovirales y
los que no lo fueron.
4. Un estudio de cohortes, aue mida lo incidencia de retraso
psicomotor en nios no infectados por el VIH, hiios de ma-
dres seropositivas, y estudie su asociacin con la exposi-
cin in-utero a antirretrovirales.
5. Un estudio de casos y controles, en el que se seleccionan
como casos nios con retraso psicomotor y como controles
nios no expuestos in-utero o antirretrovirales.
No es tico realizar un ensayo clnico donde demos placebo (en lugar
de antirretroviral) a las madres VIH positivo (opcin I falsa).
MIR 13 (10195) (196): En un estudio de cohortes el nmero de
casos nuevos de enfermedad por persona y por unidad de
tiempo es:
I. La incidencia anual.
2. La incidencia o probabilidad acumulada.
3. La tasa de prevalencia.
4 La densidad o tasa de incidencia. *
5. El riesgo relativo de desarrollar lo enfermedad.
3.2. Estudios de casos y controles
A. DEFINICIN:
Los estudios de casos y controles son otro tipo de estudios ob
servocionoles analticos. A diferencia de los estudios de cohor-
tes donde se parte de lo exposicin y se realizo un seguimiento
en el tiempo, en los estudios de casos y controles se selecciono
un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinado
(casos) y otro grupo de sujetos libres de enfermedad (controles)
y se investiga lo previa exposicin al factor estudiado (3MIR). Es
necesario diaanosticar previamente ol suieto de enfermo o
no enfermo, y para ello se requiere el uso de pruebas dia-
gnsticas, momento en el que se puede cometer un sesgo de
seleccin (no de seguimiento) por uso inapropiado de pruebas
diagnsticas como hemos visto en el captulo 3.

MIR OI (7175): Si identificamos en la prctica clnica habitual
pacientes con agranulocitosis y comparamos su exposicin a
frmacos con la de un qrupgde individuos de caractersticas
similares pero que no padecen la enfermedad, estamos plante-
ando un:
Estudio de cohortes.
Ensayo clnico secuencial.
Estudio caso-contro
Ensayo clnico-pragmtica.
S-"PPEJT Estudio transversal.
MIR O3 (7699): Seale la respuesta correcta. Un estudio en el
que se seleccionan dos qrupos de suetos, uno formado por
enfermos y el otro por personas libres de la enfermedad de
inters, en el que se compara la exposicin a posibles factores
de riesgo en el pasado es un:
Estudio retrospectivo de doble cohorte.
Ensayo de campo.
Estudio retrospectivo de una serie de casos.
Estudio transversal.
PFWN? Estudio de casos y controles.*
MIR 03 (7704): Queremos investigar Ia relacin entre hemo-
rragia digestiva e ingesta de medicamentos mediante un estu-
dio epidemiolgico de tipo caso-control. En cuanto a la meto-
dologa, cul sera la respuesta correcta3:
1. Definiremos los casos como los pacientes que presentan
hemorragia digestiva atribuida a medicamentos.
2. Definiremos los controles como pacientes que presentan
hemorragia digestiva no atribuida a medicamentos.
3. La estimacin del riesgo de hemorragia producida por los
medicamentos ser una razn de incidencias.
4. Es fundamental la realizacin de una anamnesis farma
colqica idntica en los casos y en los controles.*
5. La asignacin de los pacientes a los clos grupos se realiza
por aleatorizacin.
MIR 04 (7952): Para tratar de establecer una relacin causal
entre el consumo de benzodiacepinas durante el embarazo y el
riesgo de fisura palatina en el recin nacido se seleccionaron
madres de recin nacidos con fisura palatina y se compararon
con madres de recin nacidos sanos en cuanto a los antece-
dentes de toma de benzodiacepinas. Cul es el tipo de diseo
de estudio empleado?:
Casos y controles.*
Estudio de cohortes.
Ensayo clnico aleatorizado.
Estudio ecolgico.
P-PNf Ensayo clnico cruzado.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 05 (8216): Se cree que un neurolptico produce hperpro-
Iactinemia. Para averiguarlo, se disea un estudio en el que se
recogen pacientes diagnosticados con hiperprolactinemia y se
aparean con pacientes de su misma edad y sexo, diagnostica-
dos de EPOC, enfermedad cardiovascular y fracturas traumati-
cas, recogiendo de su historia clnica si han consumido o no el
frmaco. Estamos ante un estudio con un diseo de qu
tipo?:
Cohortes con grupo control.
M
Cohorte retrospectivo.
Ensayo clnico.
SJ'FNT" Casos y controles anidados.
MIR 07 (8739): Cul de los siguientes estudios se corresponde
con el diseo de un estudio de casos y controles?:
I. Seleccionamos un grupo de pacientes diagnosticados de
agranulocitosis y un grupo control de pacientes del mismo
hospital con otras enfermedades hematolgicas. Compa-
ramos a los dos aos en ambos grupos la proporcin de
pacientes que sobreviven.
2. Seleccionamos un hospital en el que han ocurrido una
serie de casos de legionelosis y como control, otro hospital
sin ningn caso. Comparamos la temperatura del agua en
los depsitos de agua caliente de cada hospital.
3. Seleccionamos un grupo de diabticos e hipertensos en
tratamiento con enalaprilo y otro grupo con las mismas
enfermedades en tratamiento con diurticos. Comparamos
en ambos grupos los valores de proteinuria despus de
meses de tratamiento.
4. Seleccionamos una muestra de suietos que han tenido un
resultado positivo en un control de alcoholemia mientras
conducan. Calculamos en este grupo la prevalencia de
cardiopata isqumica sintomtico.
5. Seleccionamos un qrupo de pacientes diagnosticados de
infarto aaudo de miocardio y un qrupo seleccionado de
forma aleatoriurocedente de la misma colectividad. sin
infarto. Comparamos en ambos grupos la proporcin de
pacientes previamente expuestos a determinado antiinfla-
matorio no esteroideo.
MIR 08 (8998): Para tratar de establecer una relacin causal
entre el asma y el riesgo de enfermedad neumoccica invasiva
(ENl) se seleccionaron pacientes con ENI y se compararon con
otro grupo de pacientes sin ENI, en cuanto a sus antecedentes
de asma. Cul es el tipo de diseo de estudio empleado?:
Estudio de cohortes.
Ensayo clnico aleatorizado.
Estudio ecolgico.
Casos y controles.*
PFFJNT Ensayo clnico cruzado:
MIR 09 (9242): En un estudio un pediatra seleccion 30 nios
que haban presentado el Sndrome de Reye y otros O pacien-
tes que sufrieron enfermedades vricas de caracter ms leves.
Se interrog a los padres sobre el consumo de cido acetilsa-
Iiclico en los nios. Cul es el tipo de diseo de estudio em-
pleado?:
Estudio Transversal o de prevalencia.
Estudio de cohortes.
Mmm?
Ensayo clnico.
91:595." Estudio ecolgico.
MIR II (9709): Para relacionar el alcohol con los accidentes de
trafico se procedi de la manera siguiente: Por cada acciden-
m se seleccion un individuo no accidentado que pasaba a
la misma hora por una carretera de caractersticas similares a
la del accidentado. Se les extraio sangre para cuantificar la
cifra de alcoholemia. Cul es el tipo de diseo de estudio
empleado?;
Estudio Transversal o de prevalencia. PREVENTIVA
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles.*
Ensayo clnico.
Estudio ecolgico.
MEDlClNA
WPF-ON."
e
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
Por lo tanto, los estudios de casos y controles tienen un sentido
del estudio hacia atrs (retrospectivo), es decir, del efecto hacia
el factor de exposicin.
Estudio de casos y controles
Expuestos
> Controles
No expuestos
Expuestos
Casos
No expuestos
Factor de riesgo Enfermedad
<---
Sentido hacia atrs
Partimos de los casos (enfermos) y controles (sanos) y preguntamos
acerca de la exposicin a un factor en el pasado
Antes se valora... Despus se valora..;i
Cohortes Exposicin Enfermedad
Casos y controles Enfermedad Exposicin
Sesgo Seleccin Informacin
ar MIR
Los estudios analticos de caso-control utilizan casos prevalen-
tes, grupos pequeos, no necesitan seguimiento. Permiten el
estudio de mltiples factores de riesgo. Se usan en enfermeda-
des poco frecuentes. (6+)
B. MEDIDAS:
El condicionante fundamental de los estudios de casos y contro-
les es que, al desarrollarse en sentido hacia atrs, no permiten
el clculo de incidencias de enfermedad, sino de prevalencias
de exposicin en los enfermos y en los sanos (MIR). As, las
medidas que se obtienen en los estudios de casos y controles
son las razones (odds) de exposicin, es decir, la razn entre
casos expuestos y no expuestos (a/b) y controles expuestos y no
expuestos (c/cl).
Por ello, lo medida de asociacin que se calcula entre factor y
enfermedad es la Odds Ratio o razn de probabilidades (MIR),
que es el cociente entre las odds de exposicin en casos (razn
de casos expuestos v no expuestos) y la odds de exposicin en
controles (razn de controles expuestos y no expuestos). Si los
casos y los controles se han elegido correctamente, la Odds
Ratio es una buena estimacin del riesgo relativo (MIR), espe
cialmente en enfermedades poco frecuentes (MIR).
MIR 00 (6915): En qu circunstancias la Odds Ratio (OR) o
Razn de Probabilidades se aproxima al valor del Riesgo Relati-
vo (RR ?:
I. Cuando la prevalencia de uso del factor de estudio es
elevada.
Cuando se trata de una enfermedad poco frecuente.*
Cuando se trata de una enfermedad crnica.
Cuando el diseo del estudio es experimental.
FPN. Cuando se trata de una enfermedad aguda.
Es na interpretacin clsica y todava vigente. Sin embargo, actual-
mente se considera que la OR es un estimador consistente y no sesga-
do de la razn de incidencias entre expuestos y no expuestos cuando el
estudio se realiza con (Mm y controles adecuados en una
poblacin dinmica, independientemente de la frecuencia de la enfer-
PREVENTIVA
medad.
MEDICINA
em
a MK
En
'
Casos Controles
Suma
(enfermos) (sapo;
Expuestos a c a + c
No expuestos b d b + d
Suma a + b (m1) c+ d (mo) a+b+c+d (total)
La Odds ratio sera
g ad
Odds Ratio = =
b-c
yd
A ATENCIN
M IMPORTANTE (SOLO FORMULA ANTERIORI):
Realmente su clculo viene del cociente (ratio) entre:
- razn de probabilidades entre casos expuestos y no expues-
to_s (odds de exposicin de casos), es decir, a/m1 (probabili-
dad de caso expuesto) y b/mI (probabilidad de caso no ex-
puesto). En (a/m1)/(b/m), la m1 se anula. Resulta el NUME-
RADOR.
- razn de probabilidades entre controles expuestos y no
expuestos (odds de exposicin de controles), es decir, c/mo
(probabilidad de control expuesto) y d/mo (probabilidad de
control no expuesto). En (c/mo)/(d/mo), la m0 se anula. Re-
sulta el DENOMINADOR.
La interpretacin de los valores de la OR es similar a Ia que se
hace con el RR: a) OR=I, no asociacin; b) OR>1, factor de
riesgo con mayor fuerza de asociacin cuanto mayor sea; y c)
OR<1, factor protector meior cuanto ms se aproxime a 0 (su
lmite inferior).
MIR OI (7193): Un estudio observacional estudia la probabili-
dad de haber alcanzado una spuesta clnicamente sianifcati-
va despus de dos aos de tratamiento con un frmaco A o
con un frmaco B en la artritis reumatoide. Se realiz un anli-
sis de regresin logstica utilizando como variable dependiente
Ia existencia de respuesta clnicamente significativa a los dos
m y como variables independientes el arupo de tratamiento
(frmaco A o frmaco B), la edad, el sexo v el tiempo de evolu-
cin de la enfermedad. Los resultados arroian una Odds Ratio
de 3,5 y un intervalo de confianza del 95% de I,7-4,2 a favor
del tratamiento A (P = 0,0001). CuI de las respuestas es
FALSA3:
I. Los diferencias a favor del tratamiento A dependen de las
otras variables incluidas en el anlisis.*
2. La posibilidad de obtener una respuesta clnica significativa
es 3,5 veces superior para el frmaco A que para el frma-
co B.
3. Aunque edad, sexo y tiempo de evolucin de la enfermedad
tambin podrian influir en la consecucin de una respuesta
significativa, los resultados referidos al frmaco son inde-
pendientes de estas tres variables.
4. Al tratarse de un estudio no aleatorizado no se puede des-
cartar el efecto de otras variables no consideradas en el
anlisis.
5. Aunque el efecto del tipo de tratamiento influyo significati-
vamente sobre la probabilidad de alcanzar una respuesta
clnica, cualquiera de las otras tres variables podria alcan-
zar tambin la significacin estadstica.
C. VENTAJAS:
a. Utilizan qrupos pequeos y no necesitan seguimiento, son
especialmente tiles en enfermedades poco frecuentes
(4MIR), en enfermedades crnicas o de larga induccin
(MIR).
b. Son de tamao muestral pequeo, corta duracin y bajo
coste (MIR),
' por lo que su reproducibilidad es ms fcil
(MIR).
c. Son eficientes su principal ventaia en tiempo y coste y
proporcionan la posibilidad de investigar mltiples factores
de riesgo para una misma enfermedad (MIR).

MIR 08 (9011):Cu| de entre las siguientes es una de las
principales ventaiassde los estudios casos-controle:
1 Son especialmente tiles para medir los efectos de exposi-
ciones infrecuentes en la poblacin.
2. Miden la relacin entre la exposicin y varias enfermeda-
des.
3. Evitan el sesgo de supervivencia.
4. Permiten valorar en el contexto de una determinada en-
fermedad, diferentes factores etiolqicos smuitneamen-
Ef
5. La facilidad para seleccionar el grupo de comparacin.
15,.
Curso Intensivo as 2003
Debemos conocer las ventaias e inconvenientes de los estudios de co-
hortes y estudios de casos y controles. Generalmente son complementa-
rias.- las ventajas de uno, suelen ser inconvenientes del otra.
D. INCONVENIENTES:
a. La posibilidad de sesgos, especialmente de seleccin e in_-
formacin (sesgo de memoria), es grande y dificil de contro-
lar (MIR) (su mayor limitacin). Pueden controlarse los facto-
res de confusin cogiendo por cada caso uno o dos suietos
de similares caractersticas (empareiamiento o matching)
(MIR).
MIR 00 (6938): Esta Vd. diseando un estudio de casos y con-
tr_ole_s, en el que intenta evaluar la relacin entre Ebrotidina y
hegatoxicidad. En este estudio recoae casos que ingresan en
los hospitales de su rea sanitaria con lesin heptica aquda, y
por cada caso incluido busca dos controles de edad, sexo y
raza similares. Cul es el obietvo de utilizar controles de stas
ca ra ctersticas?:
l. Evitar sesgos de seleccin de los controles.
2. Evitar la existencia de colinealidad entre las distintas varia-
bles analizadas.
3 Evitar factores de confusin.*
4. Evitar sesgos de mala clasificacin no diferencial.
5 Evitar sesgos de mala clasificacin diferencial.
MIR 04 (7955): Indique la afirmacin INCORRECTA en relacin
con los estudios con controles histricos:
I. Existe mayor riesgo de que la informacin para la evalua-
cin adecuada de la respuesta no est disponible.
2. Puede haber un sesgo en la homogeneidad de los grupos
en estudio debido a cambios histricos en los criterios dio-
gnsticos.
3. Los estudios con controles histricos tienden a infravalorar
la eficacia del frmaco exgerimental.*
4. Los estudios con controles histricos necesitarian el mismo
nmero de pacientes que un ensayo concurrente.
5. Existe un sesgo potencial de que las medidas teraputicas
concomitantes sean diferentes en los grupos estudiados.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 04 (7965): Uno de los principales inconvenientes de los
estudios de casos y controles es:
I. Que a menudo requieren muestras de gran tamao.
2. Su mayor susceptibilidad a incurrir en sescm respecto a
otros estudios epidemiolgicos.*
3 Que no son adecuados para estudiar enfermedades raras.
4. Que suelen ser caros y de larga duracin.
5 Que no permiten determinar la odds ratio.
MIR O (8477): Con respecto a los estudios de casos y contro-
les, cul es la opcin correcta?:
I. Son prospectivos y muy tiles para medir los efectos de
exposiciones nfrecuentes en la poblacin.
2. Permiten valorar simultaneamente el ricm asociado a la
exgosicin a varios factores etiolqicos. *
3. Son estudios experimentales en los que los casos y los
controles se asignan al azar.
4. Consisten en la comparacin de un grupo de casos ex-
puestos a un factor de riesgo con un grupo de controles no
expuestos a l.
5. Permiten conocer todos los acontecimientos adversos que
aparecen con la exposicin Cl un medicamento.
MIR 07 (8740): Si en un estudio de casos y controles se usa la
odds radio para medir la asociacin entre la exposicin de
inters y la caracterstica estudiada y el error gue se comete en
la clasificacin de los suietos en expuestos o no expuestos es
qual en el oruga de los casos que en el de los controles. Cul
es el efecto sobre el valor estimado de la fuerza de la asocia-
cin?:
i. Se produce un sesgo en el sentido de aumentar errnea-
mente Ia fuerza de la asociacin medida.
2. Se produce un sesgo en el sentido de disminuir errnea-
mente la fuerza de la asociacin medida.
3. Se produce un sesgo unas veces aumentando y otras dimi-
nuyendo errneamente la fuerza de la asociacin medida.
4. Una estimacin vlda de la fuerza de la asociacin, pero
con un aumento de la magnitud de su intervalo de con-
fianza.
5. Una estimacin vlida de la fuerza de la asociacin medi-
da.
El error de clasificacin es igual en expuestos y en na expuestos, pero
ese error existe y no se anula al cometerse en ambos grupos. Obtene-
mos dos grupos mezclados, menos diferentes de lo que seran con
una correcta clasificacin. Por tanto obtenemos una Odds Ratio menor
de la real.
MIR IO (9476): Se desea estudiar la asociacin de determina-
das exposiciones con una enfermedad cuyo periodo de latencia
es muy largo. En este caso el tipo de estudio ms adecuado
sera:
Estudio transversal o de corte.
Estudio prospectivo.
Estudio de casos y controles.*
Estudio experimental.
.UFPN." Estudio de serie de casos.
9 No puede estudiar efectos mltiples de un mismo factor de
riesgo. Tampoco son apropiados para el estudio simulta-
neo de ms de una enfermedad
c. Difcil establecer la secuencia temporal entre factor y en-
fermedad (aunque tericamente posible).
Secuencia temporalhi 1' 5"?
Experimentales > Cohortes > Casos y controles >_Transversales
b. No permiten el clculo de medidas de frecuencia (MIR)
(incidencia, prevalencia (MIR)) de la enfermedad a estudio.
Si permite realizar medidas de frecuencia de exposicin:
prevalencia de exposicin en casos y controles.
c. Pueden no ser adecuados para investigar exposiciones
raras, ya que requeriran tamaos muestrales muy altos PREVENTIVA
(MIR).
MEDICINA
e
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
MIR 00 (6916): Cual de las siguientes respuestas es FALSA
sobre los estudios de caso-control?:
i. Son eficientes en tiempo y coste y proporcionan la posibili-
dad de investigar una gran variedad de posibles factores
de riesgo.
2. Analizan la prevalencia de la enfermedad.*
3. Son especialmente adecuados para investigar enfermeda-
des raras o con un perodo de induccin largo.
4. Permiten estimar la prevalencia de exposicin en los enfer-
mos y en los sanos.
5. Pueden no ser adecuados para investigar exposiciones
raras, ya que requeriran tamaos muestrales muy altos.
MlR O (8478): Respecto a los estudios de casos y controles,
es cierto que:
1. Se analizan comparando la incidencia de una enfermedad
o proceso en el grupo de casos respecto al grupo de con-
troles.
2. Pueden escoaerse varios controles para cada caso. *
3. Una de las medidas de asociacin que puede calcularse
directamente en su analisis es el riesgo relativo."
4. Se denominan tambin estudios de prevalencia.
5. Es preferible seleccionar casos prevalentes en lugar de
casos incidentes de la enfermedad o proceso en estudio.
MIR 08 (9012): Cul de las siguientes es una caracterstica de
los estudios de casos y controles apareados?:
1. Es posible seleccionar ms de un control por cada caso.*
2. Son estudios cIe diseo cruzado.
3. Cada suieto acta como su propio control.
4. Se realiza un seguimiento prospectivo de los suietos selec-
cionados, que es concurrente para los casos y para los
controles.
5. En un estudio de casos y controles, el empareiamiento
garantiza la eliminacin de los factores de confusin.
La validez de los estudios de casos y controles depende de la semeian-
za entre casos y controles en todos los aspectos excepto la exposicin.
Por eso los investigadores suelen aparear" casos y controles. El au-
mento en el nmero de controles por caso es til hasta que se alcanza
una razn de 4 por 1. De ah en adelante no se gana mucho incre-
mentando el tamao de muestra a costa de aumentar el nmero de
controles.
MIR 10 (9474): En un estudio de seguimiento de 25.000 traba-
adores durante 8 aos se han encontrado 250 casos de una
enfermedad. Queremos usar estos datos para analizar asocia-
cin de esta enfermedad con cierta predisposicin gentica
cuyo diagnstico es muy caro y no podemos realizarlo a todo el
grupo de trabaiadores slo a 500 de ellos. El diseo que sera
conveniente usar en este caso es:
Estudio transversal o de corte.
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles onidado.*
Estudio experimental.
9995? Estudio ecolgico.
MIR 11 (9712): En una comunidad se han detectado un cluster
o agregacin de casos de leucemia no atribuible a la variabili-
dad habitual de Ia enfermedad. Cual es el diseo ms ode-
cuado para analizar su posible relacin con la exposicin a
una fuente de ondas electromagnticas?:
1. Un estudio transversal.
Un estudio de cohortes histricas.
Un estudio de cohortes.
Un estudio de casos v controles.*
.UPPJ Un estudio ensayo clnico.
PREVENTIVA
MEDICINA
e
MIR 11 (9713): Teniendo en cuenta que la prevalencia de espi-
na bfida es de 1 caso por cada 1.000 nacidos vivos Qu tipo
de estudio sera el mas valido y eficiente para estudiar la posi-
ble asociacin entre la ocurrencia de espina bfida en el recin
nacido y la exposicin a diversos factores ambientales durante
el embarazo?:
1. Un estudio de cohorte prospectivo integrado por muieres
que estan planificando el embarazo.
2. Un estudio de cohorte retrospectivo a travs de las historias
clnicas de muieres que han parido en los hospitales selec-
cionados.
3. Un estudio de casos v controles de base hospitalaria, to-
mando como casos a las madres de nios que han nacido
con espina bfida y como controles a las madres de nios
que han nacido sin malformaciones, hacindoles a ambos
qrupos mi entrevista sobre exposiciones ambientales du-
rante eI embarazo.*
4. Un estudio de casos y controles de base poblacional to-
mando como casos a las muieres expuestas a los factores
ambientales de inters y como controles a las muieres no
expuestas.
5. Un estudio de corte transversal en la poblacin general de
muieres de edad comprendida entre los 20 y 40 aos.
MIR 13 (10200) (201): Se lleva a cabo un estudio para evaluar
la relacin entre el cncer de pulmn y la exposicin al slice.
Se seleccionan 400 pacientes con diagnstico de cncer de
pulmn del registro provincial de tumores y se eligen 400 per-
sonas sanas de forma aleatoria de la poblacin residente en la
provincia. El resultado de la evaluacin de esta relacin es OR
= 1,67; IC95% = 1,27 - 2,21. Es cierto:
1. No hay relacin entre la exposicin al slice y el cancer de
pulmn.
2. Con este estudio no se puede evaluar la relacin entre el
slice y el cancer de pulmn.
3. Se trata de un estudio experimental aleatorizado con una
asociacin positiva entre la exposicin al slice y el cncer
de pulmn.
4. Estos datos muestran que no hay significacin estadstica
entre la exposicin al slice y el cncer de pulmn.
5. Se trata de un estudio de casos y controles con una asocia-
cin positiva entre la exposicin al slice y el cancer de
*
pum.
No confundir,,.. con...
Estudio observacional descrip- Estudio observacional analti-
tivo: Medida de variables de co: Evaluacin de hiptesis
persona, lugar y tiempo. etiolgicas segn dimensin
Estudios transversales. longitudinal o secuencial de
Estudios ecolgicos (transver- hechos.
sales y correlaciones tempora- Estudios de cohortes
les). Estudios de casos y controles.
Series de casos.
Estudios experimentales: control del investigador sobre el tactor
a estudio y la asignacin de suietos. Ofrecen la meior evidencia
en el estudio de relaciones causa-efecto. Ensayo clnico aleato-
rio.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

No confundir con
Estudios de cohortes: Estudios de casos y controles:

Sentido del estudio: de expo- Sentido del estudio: de efecto

sicin a efecto ("hacia adelan-
te").
Diseo habitual: prospectivo.
Tamao de muestra: grande.
Duracin: largo.
Coste: elevado.
Reproducibilidad: dificil.
Estudio de mecanismo de
produccin de la enfermedad:
bueno.
Comprobacin de hiptesis
previa de causalidad: ptimo.
Sesgos: menores y meior
controlables.
Estudio de enfermedades
raras o de larga induccin:
inapropiado.
Riesgo relativo: Fuerza de
asociacin entre enfermedad
y factor de riesgo en los estu-
dios de cohortes.
Riesgo atribuible en los ex-
puestos (diferencia de inci-
dencias): Exceso de riesgo que
se debe exclusivamente al
factor de riego. Exceso de
casos asociados a la exposi-
cin, evitables si sta se elimi-
nara. Mide beneficio potencial
de la prevencin primaria.
Impacto del factor. Ei: 200
casos /100000 habitantes.
a exposicin (hacia atrs").
Diseo habitual: retrospectivo.
Tamao de muestra: menor.
Duracin: breve.
Coste: menor.
Reproducibilidad: facil.
Estudio de mecanismo de
produccin de la enfermedad:
rara vez posible.
Comprobacin de hiptesis
previa de causalidad: no
adecuado.
Sesgos: grandes y de difcil
control.
Estudio de enfermedades
raras o de larga induccin:
adecuado.
Odds ratio: Estimacin del
riesgo relativo en los estudios
de casos y controles.
Fraccin atribuible o etiolgi-
ca de los expuestos: Grado de
causalidad atribuible al factor
de riesgo en los expuestos.
Fraccin del riesgo de enfer-
mar en los expuestos, evitable
si se eliminase la exposicin.
Mide beneficio potencial de la
prevencin primaria. Impacto
del factor. Ei: 90% de causali-
dad.

3.3. Estudios de casos y controles anidados

El estudio de casos y controles anidado se disea aprovechan-
do Ios datos de un estudio de cohortes ya existente. Se fabrica
el grupo de casos con las personas que han desarrollado la
enfermedad en el estudio de cohortes. El grupo de controles se
selecciona de entre los que no tienen la enfermedad (MIR).

MIR 'l2 (9948): Qu es un estudio de casos y controles anida-

d_o?:
1. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que la serie
de controles est apareada con los casos en posibles factores
de confusin.
2. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que la serie
de controles est muestreada aleatoriamente de la cohorte que
da origen a los casos.*
3. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que tanto los
casos como los controles se extraen del mismo hospital o cen-
tro de estudio.
4. Es el tipo de estudio de casos y controles que se realiza para
estudiar los factores etiolgicos de las malformaciones congni-
tas y que se llevan a cabo en las unidades de neonatologa.
5. Es el tipo de estudio de casos y controles que se realiza en
poblaciones estticas o cerradas en las que no se permita la
entrada o salida de lo misma.

MIR 13 (10198) (199): Se quiere estudiar si la Vitamina D pue-

de incrementar Ia incidencia del cancer de mama. En nuestra
zona disponemos de un registro poblacional de cancer. Para
conseguir nuestro obietivo se seleccionan todas las mujeres
diagnosticadas de cancer de mama del registro que dispone-
mos y cada uno de los casos se aparea con dos controles.
Qu diseo de estudio se ha escogido?
Estudio de cohortes prospectivo.
Estudio de casos y controles. PREVENTIVA
Estudio de casos y controles anidado. *
Estudio de cohortes retrospectivo.
QFPNT' Estudio ecolgico. MEDICINA

e
 XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES

RESUMEN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES

Para el estudio de enfermedades y sus factores de riesgo se siguen tres fases metodolgicas:
o Fase descriptiva: se caracteriza la enfermedad y su frecuencia mediante variables de persona (edad y sexo entre otras), lugar y tiem-
po. Se incluyen los estudios observacionales descriptivos de prevalencia, estudios ecolgicos v series de casos.
o Fase analtica: se buscan higtesis que intentan explicar los mecanismos de produccin y comportamiento de Ia enfermedad. Se inclu-
yen los estudios observacionales analticos de cohortgne casos y controles.
o ase experimental: se someten las hiptesis a verificacin experimental. Son los distintos estudios experimentales (ensayo clnico alea-
torio, cruzado...)
1. ESTUDIOS OBSERVACIONALES DESCRIPTIVOS
1.1. ESTUDIOS DE PREVALENCIA O CORTE
o Estudian Ia relacin entre una enfermedad y una serie de variables en una poblacin determinada y en un momento puntual o inter-
valo breve de tiempo. La observacin de la enfermedad v de los factores de exgoscin es simultanea, siendo sta su principal carac-
terstica.
A. VENTAJAS:
o Es el tipo de estudio ms adecuado para estimar la prevalencia de una enfermedad (MlR) y muy til en el estudio de enfermedades
crnicas y/o factores de riesgo de inicio lento y larga duracin (MIR).
o Permite identificar las necesidades sanitarias de una comunidad (planificacin sanitaria).
o Breves y de baio coste.
o Vlidos para contrastar una posible relacin causa-efecto (MIR).
o Permiten evaluar mltiples variables (factores, enfermedades...) en un mismo estudio.
o Es el diseo ms frecuente para evaluar la validez de una prueba diagnstica (MIR).
B. INCONVENIENTES:
o Falta de secuencia temporal, al valorar al mismo tiempo enfermedad y posibles factores causales (2MIR).
o Escasa utilidad en el estudio de enfermedades de duracin media breve (son estudios puntuales en el tiempo) y frecuencia escasa
(exigiran grandes muestras).
o Posibles ses os or la su ervivencia de los acientes or las no res uestas.
1.2. ESTUDIO ECOLOGICOS
a Tipo de estudio observacional descriptivo en el que la unidad de estudio no es el individuo, sino comunidades o aqregaciones (unidad
ecolgica), determinadas generalmente segn criterios geogrficos. Se distinguen: a) estudios ecolgicos transversales (frecuencia de
enfermedad y exposicin en distintas comunidades) y b) estudios ecolgicos longitudinales o correlaciones temporales (tendencia en el
tiempo de enfermedad y exposicin en misma comunidad).
o Son estudios rapidos y de baio coste y son tiles para la generacin de hiptesis aunque no sirven para establecer relaciones causales
(MIR). Falta de secuencia temporal (como todos los estudios observacionales descriptivos).
1.3. SERIES DE CASOS
o Coniunto de observaciones realizadas a lo largo de un tiempo en un grupo de pacientes -o en uno solo-, por lo que suelen ser estu-
dios longitudinales. A menudo ofrecen los primeros datos sobre una enfermedad.
2. ESTUDIOS OBSERVACIONALES ANALTICOS
2.1. ESTUDIOS DE COHORTES.
o Los estudios de cohortes se desarrollan a partir de suietos sanos, definiendo los grupos de estudio segn la exposicin o no exposicin
a un factor determinado. Se sigue longitudinalmente durante un determinado tiempo a los suietos a estudio, con el fin de conocer la
frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos (incidencia) (3MIR).
o La propiedad definitora de los estudios de cohortes es el sentido del estudio hacia delante, es decir, de la exposicin a la enfermedad
(MIR). Permite calcular la incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos (le) y en el grupo de no expuestos (Io) (2MIR). La
asignacin de los individuos a los grupos (expuestos y no expuestos) Q es aleatoria (MIR).
A. TIPOS:
o etrospectivo o histrico FR :> E :> OI: El observador (O) define a los grupos segn una exgosicin (FR) en el pasado (habitualmente,
a partir de historias clnicas), habindose desarrollado ya la enfermedad (E). Problemticos por la frecuente falta de informacin sobre
la exposicin o la escasa fiabilidad de los registros.
o mbisgectivo (FR 3 O :> EI: El investigador recoge informacin sobre una exposicin en el pasado, pero la reconstruye hasta el mo-
mento presente y contina con un seguimiento de los suietos.
o medivo IO :> FR :> El: Estudio de cohortes por excelencia. Se sigue en el tiempo (de presente a futuro) a dos cohortes (grupos)
similares en todo salvo en su exposicin al factor (cohorte expuesta y no expuesta), y se valora la incidencia de la enfermedad en cada
grupo.
B. MEDIDAS:
o iesgo relativo (RR) (MIR): Razn entre Ia incidencia de enfermedad en los suietos expuestos (le) respecto de los no expuestos (Io) (MIR).
Es Ia medida de la fuerza de asociacin entre el factor y Ia enfermedad (2MIR) y expresa el nmero de veces que la enfermedad se
desarrolla ms en suietos expuestos al factor que en los no expuestos (2MIR).
En:
Enfermos Sanos Suma
a c a + c
b d b+d
a+b c+d a+b+c+d

RR : (2MIR) donde Ie = a/(a+c) y |=b/(b+d).

PREVENTIVA Io
o El RR toma valores entre 0 e infinito:
o RRzi: La exposicin y la enfermedad no estn relacionadas entre si.
MEDICINA o RR<1 (hasta cero): La exposicin se considera factor protector de la enfermedad, tanto mas cuanto ms se aproxime el RR a cero, lo

IM
a MR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

que indicara que es menos frecuente la enfermedad en los suietos expuestos a dicho factor (MIR).
o RR>iz La exposicin se considera factor de riesgo de la enfermedad, con tanta mayor fuerza cuanto mayor sea el RR (MIR), haciendo
mas probable adems que la asociacin entre ambas sea causal (es un criterio de causalidad). Ei: RR=4 indicara que Ia enfermedad
es 4 veces ms frecuente en expuestos que en no expuestos.
o Diferencia de incidencias o riesgo atribuible en los expuestos (RA) (MIR): Incidencia en los expuestos menos incidencia en no expues-
tos (le-Io) (MIR). Es una medida del impacto del factor (MIR) traducible en una disminucin de enfermedad en los expuestos si se evita-
ra Ia exposicin, y refleia por tanto el beneficio potencial (traducble en trminos econmicos) de un programa de prevencin primaria
que evitase la exposicin (MIR).
o Fraccin atribuible o fraccin etiolgica de los expuestos: Expresa la grogorcin o porcentaie de la enfermedad entre los expuestos
atribuible directamente a la exposicin (es multifactorial; existen casos en no expuestos). Es una medida del grado de causalidad a
cargo de la exposicin y expresa tambin el beneficio potencial de un programa preventivo que evitase la exposicin (MIR). Clculo:
Ie-Io , RA , RR-l
FEe
Ie le RR
C. VENTAJAS;
o Son los ms adecuados para estudiar el mecanismo de produccin de la enfermedad y permiten establecer una adecuada secuencia
temporal (de FR a E).
o Estudia relaciones dosis-efecto. [3 Criterios de causalidad: a) plausibilidad biolgica, b) secuencia temporal y c) efecto dosis-
respuesta]
o aia probabilidad de sesgos (salvo el de seguimiento); evitan el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estudios de casos y con-
troles (MIR).
o Permiten calcular directamente la incidencia de la enfermedad (MIR).
o Permiten estudiar varios efectos (enfermedades) de una sola exposicin (2MIR).
o Valora efectos de exposiciones raros (se agrupan los escasos expuestos previamente).
D. INCONVENIENTES:
0 Gran tamao muestral. mayor o menor incidencia de la enfermedad, siendo inservibles para el estudio de enfermedades raras (MIR),
y enfermedades de larga induccin.
o Coste elevado y tiempo de eiecucin largo (MIR), al requerir seguimiento de los individuos (en los estudios prospectivos la recogida de
datos puede durar mucho tiempo MIR)
o Difcil regroducibilidad del estudio.
o EI mayor problema es la prdida de individuos durante el seguimiento (MIR) (sesgo de seguimiento).
2.2. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
o La caracterstica definitoria en este caso es el sentido del estudio hacia atrs (retrospectivo), es decir, de la enfermedad a la exposi-
ci. Se selecciona un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinada (casos) y otro grupo de suietos libres de enfer-
medad (controles) y se investiga la previa exposicin al factor estudiado (4MIR). Es necesario diagnosticar previamente al suieto de
enfermo" o no enfermo, y para ello se requiere el uso de pruebas diagnsticas, momento en el que se puede cometer un sesgo de
seleccin (no de seguimiento) por uso inapropiado de pruebas diagnsticas.
A. MEDIDAS:
o AI desarrollarse en sentido hacia atrs, no permiten el clculo de incidencias de enfermedad, sino de prevalencias de exposicin en
los enfermos y en los sanos (MIR). Por tanto, las medidas que se obtienen son las razones (odds) de exposicin, es decir, la razn en-
tre casos expuestos y no expuestos (a/b) y controles expuestos y no expuestos (c/d). Por ello, la medida de asociacin que se calcula
entre factor y enfermedad es la Odds Ratio (OR) o razn de probabilidades (MIR), que es el cociente entre las odds de exposicin en
casos (razn de casos expuestos y no expuestos: a/b) y la odds de exposicin en controles (razn de controles expuestos y no expues-
Mi
o La Odds Ratio es una buena estimacin del riesgo relativo, especialmente si se utiliza en enfermedades poco frecuentes y crnicas y
utilizando casos incidentes (MIR), adquiriendo el mismo rango de valores y con el mismo significado (SMIR) que el RR. [Puede adquirir
valores entre O e infinito]
En:
Casos (enfermos) Controles (sanos) Suma
C a + c
No d b + d
Suma a+b+c+d
La odds ratio sera

Odds Ratio = = 94
bc
RIN
B. VENTAJAS:
o Poder utilizar casos grevalentes, trabaiar con grupos pequeos y no necesitar seguimiento, son especialmente tiles en enfermedades
poco frecuentes (AMIR), en enfermedades crnicas o de larga induccin (MIR).
o Breves y de baio coste (MIR), por lo que su reproducibilidad es mas fcil (MIR).
o Son eficientes en tiempo y coste y proporcionan la posibilidad de investigar mltiples factores de riesgo para una misma enfermedad
(MIR).
C. INCONVENIENTES:
o La probabilidad de sesgos, especialmente de seleccin e informacin (sesgo de memoria), es grande y difcil de controlar (2MIR).
Pueden controlarse los factores de confusin cogiendo por cada caso uno o dos suietos de similares caractersticas (empareiamiento o
matching) (MIR).
o No permite estudiar varias enfermedades producidas por la misma exposicin ni son apropiados para el estudio simultneo de ms
de una enfermedad.
o Dificil establecer la secuencia temporal entre factor y enfermedad (aunque tericamente posible).
o No permiten el calculo de medidas de frecuencia de la enfermedad a estudio (MIR) (incidencia, prevalencia MIR). S permite realizar PREVENTIVA
medidas de frecuencia de exposicin: prevalencia de micin en casos y controles.
o No adecuados para investigar exposiciones raras, ya que requeriran tamaos muestrales muy altos (MIR).

MEDICINA
vv
MR e
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

Estudios epidemiolgicos experimentales Xll

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

11
10 10 10
s 9 9
-' . 8 8 8
7 7 V .
5 5 7 5 5
4:.
tu 4 .
l i
2 2 2
I 111.1111

8D 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03. 044 05. 06. 07. 08. 09. 10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin

Ensayo clnico aleatorio 101

Introduccin de nuevas intervenciones

Estudio pragmtica
Ensayo clinico de un solo individuo o N=l

Ensayos de campo

Ensayos comunita rios

Consort

, Imprescindible
- El meior estudio para evaluar la eficacia de un frmaco en humanos es un ensayo clnico (estudio experimental) (7 MIR). Su carac-
terstica definitoria es que la asignacin a cada grupo de tratamiento es ALEATORIA (es experimental). As se controlan sesgos y se
busca la distribucin homognea de variables basales ( MIR). Su calidad es mayor si est enmascarado (simple, doble y triple cie-
go). Para asegurar el principio de autonoma del paciente se le solicita el consentimiento informado ANTES de la aleatorizacin,
para prevenir sesgos, y a todos los participantes, reciban frmaco activo o placebo (4 MIR).
- Para que una variable se distribuya del mismo modo entre todos los grupos se usa la ALEATORIZAClN ESTRATlFlCADA (4 MIR).
- El ensayo clnico puede tener un diseo en paralelo (si cada grupo recibe exclusivamente un tratamiento), pero tambin cruzado (si,
tras un periodo de lavado, se le asigna a cada grupo el tratamiento contrario al que recibi en un principio) (4 MIR). o factorial
(tpico para estudiar interacciones entre frmacos).
- Los datos deben analizarse mediante intencin de tratar, es decir, considerando los pacientes a los que se tena intencin de dar
cada tratamiento, aunque no hayan cumplido ese tratamiento ( MIR).
- El NNT es el nmero de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de la enfermedad o una muerte. Se calcula como el
inverso de la eficacia en tratados menos la eficacia en no tratados, l/(Etx Eno tx) (l l MIR).
Fase l: Farmacologa humana". Se estudia el comportamiento de un frmaco y verificar la seguridad del nuevo principio activo,
generalmente en voluntarios sanos (5 MIR).
- Estudio fase ll: "Teraputico exploratoria". Se estudia la eficacia de un nuevo frmaco y delimita el intervalo de dosis teraputicas
en suietos con la enfermedad (3 MIR).
- Un ensayo clnico debe autorizarlo la Agencia Espaola del Medicamento y el Comit tico de Investigacin Clnica del hospital
donde se lleva a cabo (2 MIR). A

PREVENTIVA

MEDICINA
e.
6
mals
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Ensayo clnico controlado aleatorizado.*

I . Introduccin Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles.
A diferencia de los estudios epidemiolgicos observacionales PSOE)? Estudio prospectivo de dos series de casos expuestos a
(descriptivos y analticos), los estudios experimentales ofrecen la ambos medicamentos.
posibilidad de que el investigador no se limite a ser un espec- .U' Estudio retrospectivo del tratamiento de los casos de epi-
tador de fenmenos sino que manipule los condicionantes de lepsia refractario y los resultados obtenidos.
Ia investigacin (asigna la exposicin a los suietos del estudio).
Esto implica dos caractersticas fundamentales de los estudios
experimentales:
2. Ensayo clnico aleatorio
o Control del investigador sobre el factor de estudio y asigna- En el ensayo clnico aleatorio el factor de estudio se asigna de
cin de los individuos a los grupos de estudio. En general, el manera controlada (pero aleatoria) sobre los individuos, con-
obietivo de los estudios experimentales es evaluar la eficacia trastndose con otra alternativa (un placebo u otro tratamiento
de cualquier intervencin teraputica (MIR), incluyendo tanto diferente).
frmacos de nueva aparicin, como nuevas pautas teraputi-
cas sobre frmacos previamente existentes. Pero Ia aplicacin 2.1 . Caractersticas
de este tipo de estudios, no se limita solamente al ambito
A. EXPERIMENTAL:
farmacolgico, sino que cualquier medida preventivaI re-
Son diseos experimentales para evaluar la eficacia de una
habilitadora, diaqnstica o educativa, puede ser evaluada
intervencin en humanos (2MIR). Esta intervencin no tiene
mediante estos procedimientos.
necesariamente aue ser un tratamiento farmacolaico (pro-
grama preventivo, una medida rehabilitadora, una prueba
MIR 13 (10192) (I 93): Si desea estimar los efectos de una
diagnstica, una estrategia educativa...).
intervencin emplear:
Un diseo transversal.
MIR 04 (7959): De las siguientes caractersticas cul es Ia que
Un diseo retrospectivo.
meior define a un ensayo clnico?:
Un estudio ecolgico. Prospectiva.
Un ensayo clnico aleatorizado. *
.UPPNT' Un diseo observacional con seleccin al azar de los parti- him?
Paralelo.
cipantes:
Tamao muestral predefinido.
VPS-N." Enmascarado.
o El tipo de estudio experimental caracterstico en Epidemiolog-
a es el ensayo clnico aleatorio, siendo ste el que proporcio- MIR 05 (8218): Respecto al ensayo clnico controlado, indique
na la evidencia ms slida cuando se estudian relaciones cau-
cual de las siguientes afirmaciones es cierta:
sa-efecto (4MIR). Es un mtodo experimenta
2. Su caracterstica fundamental es el enmascaramiento del
MIR O7 (8737): Se va a realizar un estudio para comprobar si estudio. ,
Ia administracin de determinado antipsictico podra estar 3. Es un mtodo observacional.
relacionado con un aumento de Ia incidencia de conductas 4. Debe incluir como mnimo a 100 pacientes.
suicidas en esquizofrnicos en los que se inicia el tratamiento 5. Debe durar como mnimo una semana.
de un brote agudo. Los pacientes mas graves pueden ser ms
proclives a series indicado este antipsictico y tambin tienen MIR 'I'I (9707): Cual de los siguientes diseos es un diseo
mayor riesgo suicida. Teniendo en cuenta este posible factor de experimenta|?: '
confusin "por indicacin". Cual de los siguientes tipos de . Estudio de casos y controles.
estudio minimiza meior en el diseo Ia posibilidad de que se Estudio de cohortes.
produzca este sesgo de confusinZ: Estudio transversal.
l. Un ensayo clnico aleatorizado.* Serie de casos.
2. Un estudio de casos y controles apareado. wewwe Un ensayo clnico controlado.*
3. Un estudio de cohortes de seguimiento prospectivo,
4. Un estudio de prevalencia.
5. Un estudio de casos y controles anidado en una cohorte.
La indicacin en fase aguda est relacionada con la gravedad y tam-
bin con el suicidio, por Io que puede ser un factor de confusin entre
ambas.

MIR 08 (8997): En investigacin clinica eI diseo que meior

evala el efecto de los frmacos en el ser humano es:
Estudio observacional prospectivo.
Estudio observacional retrospectivo.
Ensayo clnico aleatorizado controlado prospectivo.*
Ensayo clnico aleatorizado controlado retrospectivo.
.UWWNT' Ensayo clnico con control histrico.

MIR 08 (9006): Cual de los siguientes _N_Qes un ob'etivo habi-

tual de un ensayo clnico con un medicamento?: Cuiso Intensivo MLR Aslurias

Estudiar propiedades farmacocinticas. El ensayo clnico aleatorio es un estudio experimental, en que se mani-
pulan los condicionantes del estudio en funcin de las objetivos del
Demostrar eficacia.
investigador.
Conocer el perfil de seguridad.
Determinar dosis.
El obietivo de un ensayo clnico es estudiar una variable clnica
PPWNT Determinar el patrn de prescripcin habitual.*
relevante. Existen otras variables que no son clnicamente rele- I
vantes (por eiemplo, la tensin arterial, que no interesa en s Z
MIR l2 (9944): Se plantea comparar la eficacia de dos medi-
mismo, sino porque es un factor de riesgo para ciertas enfer-
LIJ
>
LU
camentos antiepilpticos, ambos comercializados desde hace rx
ms de 5 aos, en Ia epilepsia parcial refractario. Cual de los medades) y que reciben el nombre de variables intermedias o n.
<
variables sustitutos. No se recomienda el uso de estas variables
siguientes diseos elegira por implicar un menor riesgo de Q
intermedias, y slo debe hacerse cuando estn validadas (MIR).
sesgos y para garantizar meior que las distintas poblaciones de D
UJ
estudio son comparables? E
su
MB
 XII. Esruaros EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 04 (7962): Seale la respuesta correcta de entre las si-
guientes, referidos a los ensayos clnicos:
1. Cuando en un estudio de Fase Ill no encontrarnos diferen-
cias entre el frmaco en estudio y el de control, podemos
asumir que son equivalentes.
2. Esta ustficado realizar un ensayo clinico que no resuelva
ninguna duda cientfica, siempre que no haga dao a na-
die.
3. El error alfa se refiere a la posibilidad de no encontrar
diferencias cuando realmente existen.
4. La sustitucin de los pacientes debe realizarse en el grupo
en que se hayan producido ms abandonos para evitar
prdida de poder estadstico.
5. Solo es correcto utilizar variables intermedios o sustitutos,
cuando estn volidodos.
MIR 05 (8214): Cul de las siguientes es una caracterstica
tanto de los estudios epidemiolgicos de cohorte como de los
ensayos clnicos controlados?:
l. Pueden ser retrospectivos.
2. En el analisis de sus resultados se compara la variable
resultado entre los suietos con y sin el factor de emsi-
cm"
3. El investigador decide qu pacientes seran expuestos al
factor en estudio.
4. Forman parte de los llamados estudios de tipo transversal.
5. La existencia de un grupo control permite meiorar la vali-
dez externa del estudio.
B. 2 GRUPOS COMPARABLES:
Se comparan dos grupos formados al azar: uno recibe el trata-
miento problema y otro el alternativo (o un placebo) (MIR). Los
dos grupos deben ser comparables en todo, excepto en la
intervencin. [A excepcin del diseo factorial: pueden ser >2]
El tamao muestral del estudio ha de calcularse, debiendo te-
nerse en cuenta las prdidas previsibles (MIR).
MIR 02 (7435): Cul es la forma correcta de moneiar las
prdidas de pacientes en un ensayo clnico?
l. Reemplazarlos.
2. Tratar de evitarlas recordando a los pacientes su compro-
miso de participacin en el estudio.
3. No hay un procedimiento adecuado, si se producen prdi-
das dan lugar al fracaso del estudio.
4. Tener en cuenta las prdidas previsibles al calcular el ta-
mao muestral.*
5. Reemplazarlos, pero asignndolos al azar a uno u otro
grupo.
MIR 05 (8235): De los siguientes, que aspecto debe tenerse en
cuento en ltimo lugar a la hora de interpretar los resultados
de un ensayo clnico:
Las prdidas de pacientes y los motivos de las mismas.
La significacin estadstica de los resultados.*
Un diseo adecuado para evitar posibles sesgos.
Caractersticas de los pacientes incluidos.
.U'FPNT La variable de medida utilizada y a cuanto tiempo se eval-
ua.
Debemos comparar las caractersticas basales de los dos gru-
pos para comprobar que sean homogneos (MIR). En el caso de
que existan diferencias importantes entre ambos grupos en sus
caractersticas basales puede ser necesario realizar una tcnica
estadstica que permita controlarlas (3MIR). Un eiemplo habi-
tual en los estudios de supervivencia es la edad.
W repeMlR
Se deben comparar las caractersticas basales de los grupos del
estudio, buscando su homogeneidad, fundamentalmente en las
caractersticas pronsticos (edad, por eiemplo). En caso de
PREVENTIVA
existir diferencias importantes entre ellos se hace necesario
realizar una tcnica estadistica adecuada para controlarlas.
(4+)
MEDICINA
Q
MIR 00 Familia (6702): Suponga que en la lectura de un ensa-
yo clnico cuya variable principal de respuesta es la mortalidad
a cinco aos, observa usted que los pacientes de un grupo
tienen una media de edad a inicio del tratamiento de 64 aos v
los del otro de 52 aos, no siendo estadsticamente significati-
estas diferencias. Cmo cree que podra afectar este
hecho a los resultados del ensayo?:
l. De ninguna forma, ya que las diferencias iniciales en la
edad se deben al azar.
2. Invalida el estudio, ya que los grupos no tienen inicialmen-
te eI mismo pronstico.
3. Invalida el estudio, ya que significa que la asignacin al
azar de los pacientes a los grupos (aleatorizacin) no ha
producido grupos inicialmente homogneos y, por tanto,
ha sido incorrecta.
4. Hara necesario utilizar alquna tcnica estadstica aue
permita comparar la mortalidad entre arupos teniendo en
cuenta las posibles diferencias entre ellos en las caracteris-
ticas basales.*
5. Hara necesario reanudad lo inclusin de pacientes en el
estudio hasta que ya no hubiera diferencias clnicamente
relevantes en las caractersticas iniciales de los pacientes.
La edad es marcador de riesgo, por lo que sera necesario ajustar por
edad.
MIR 02 (7443): Suponga que en un ensayo clnico sobre pre-
vencin secundaria en cardiopata isqumica y correcto desde
todos los puntos de vista, la incidencia de infartos de miocar-
dio, fatales Lno fatales, se reduce de forma estadsticamente
significativo en el qrupo tratado con lo intervencin experimen-
1a_l. Sin embargo, la mortalidad por todas las causas es supe-
rior en este mismo grupo. Es adecuado concluir a favor del
frmaco experimental?:
l. Si, pues un tratamiento contra lo cardiopata isqumica no
tiene por qu reducir la mortalidad por otras causas.
2. S, si como resultado de lo asignacin aleatorio, los grupos
no diferan los factores pronsticos iniciales.
3. S, si la variable principal de respuesta del ensayo ero la
incidencia de infartos.
4. Si, salvo que metaanlisis previos sean discordantes con
los resultados de este estudio.
5. No, ya que la mayor mortalidad qlobal en uno de los
arupos puede haber reducido las oportunidades de sufrir
eventos de inters entre los pacientes a l asqnodos.
Se pueden producir menores episodios de IAM por no tener tiempo al
haber fallecido por otras causas. Es decir, las diferencias entre grupos
pueden alterar los resultados a favor de uno de ellos.
MIR 02 (7444): Suponqa que en un ensayo clinico hay diferen-
cias entre los qrupos en alqunos factores pronsticos. Afecta
esto a la interpretacin de los resultadosZ:
I. No, gracias a la asignacin aleatoria ("randomizacin).
2. Hara necesario utilizar alquna tcnica estadstica que
permita tener en cuenta las diferencias entre ellos en los
factores pronsticos.*
3. Invalida el estudio, ya que la asignacin aleatoria no ha
conseguido su obietivo de obtener grupos homogneos.
4. Invalida el estudio, ya que el nmero de pacientes inclui-
dos es insuficiente para obtener grupos homogneos.
5. Indica la necesidad de reanudar la inclusin de pacientes
en el estudio, hasta conseguir equilibrar el pronstico de
los grupos.
MIR 06 (8482): Estamos diseando un ensayo clnico contro-
lado para evaluar el efecto de un nuevo frmaco hipolipemian-
te sobre la morbimortalidad cardiovascular, y sabemos que la
diabetes mellitus tipo || es un factor pronstico muy relevante
que queremos que se distribuya por igual en los dos grupos de
tratamiento. Qu tipo de aleatorizacin sera la mas adecua-
l. Asignacin aleatoria simple.
2. Asignacin aleatoria restrictiva.
3. Aleatorizacin por bloques.
4 Asiqnacin aleatoria estratificada. '
5 No es necesario aleatorizar a los pacientes.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 07 (8743): Una de las siguientes afirmaciones con respecto 1. AI ser un estudio en un solo centro, es suficiente contar con
a la aleatorizacin es INCORRECTA: el informe favorable del Comit tico de Investigacin
I . El proceso de asignacin aleatoria debe estar documentado Clnica del hospital para iniciar el ensayo clinico.
en todos sus pasos. 2. El informe favorable de un Comit tico de Investigacin
2. La aleatorizacin permite que la asignacin de cada pa- Clnica no es necesario en este caso, ya que el nmero de
ciente incluido en el ensayo clnico sea impredecible. pacientes es menor de 100.
3. En el caso de un ensayo con aleatorizacin l.- l, todos los 3. Se obtendr el consentimiento informado verbal baio pre-
participantes tienen las mismas probabilidades de ser asig- sencia de testigos siempre que sea posible, salvo que el
nados a uno u otro de los grupos en estudio. paciente est incapacitado, en cuyo caso se otorgar por
4. La aleatorizacin asegura totalmente la homogeneidad escrito.
entre los arupos en comparacin ya que este es su obieti- 4. El ensayo clnico debe ser autorizado por la Aaencia Espo-
ola de Medicamentos y Productos Sanitarios.*
m3 5. Es necesario seguir las normas de buena prctica clnica,
5. idealmente el proceso de aleatorizacin debe estar enmas-
salvo si se trata de un ensayo clnico de boequivalencia.
carado para evitar sesgos en la asignacin a los grupos en
comparacin.
MIR 'I'I (9716): La autorizacin de Ia Agencia Espaola de
Medicamentos es necesaria para el desarrollo de cualquier
MIR 09 (9240): Qu tipo de diseo en un estudio o en un
ensayo clnico con medicamentos en un centro sanitario. De
ensayo es considerado como "estndar oro" para obtener evi-
qu otro organismo tambin es imprescindible tener un informe
dencias en la toma de decisiones teraputicas?:
favorable para desarrollar el ensayo clnico en el centro?:
De cohortes:
1. EI Comit de Etica Asistencial del centro sanitario.
Prospectivo doble ciego al azar.*
2. La Comisin Farmacoteraputica del centro sanitario.
Retrospectivo doble ciego al azar.
3. El Comit tico de Investiqacin Clnica del centro sanita-
Emprico.
9"?p Transversal. ILO:
4. La Direccin de Investigacin del centro sanitario.
5. La Unidad Central de Investigacin Clnica en Ensayos
C. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Los suietos participantes, independientemente del grupo al que
Clnicos del centro sanitario:
puedan ser asignados (MIR), deben aceptar libre y voluntaria-
MIR 12 (9949): Qu principio tico requiere la solicitud de
mente formar parte del estudio como requisito previo a su inclu-
consentimiento informado del paciente para su participacin en
sin en el mismo (2MIR). En caso contrario, no deben participar
un ensayo cIInic032
en el ensayo (MIR), aunque ello implique limitar la generaliza-
Autonoma"
cin de los resultados (MIR). Se les debe informar en trminos
No maleficencia.
comprensibles de sus procedimientos y posibles consecuencias
Equidad.
(MIR), deben firmar un documento en el que declaran haber
Beneficencia.
recibido y comprendido las explicaciones pertinentes, y expre-
9.55953. Justicia.
sar su consentimiento.
MIR 13 (I0201) (202): Respecto a los diseos de los ensayos
MIR 03 (7707): Si en un ensayo clnico se usa placebo cul es
clnicos para demostrar eficacia de los antidepresivos, cul de
el proceder correcto?:
las siguientes es FALSA?
l. Por respeto a los principios bioticos comunicrselo a los 1. La inclusin en el diseo de los ensayos clinicos de varia-
suietos que vayan a recibirlo.
bles secundarias de seguridad es imprtame para poder
2. No comunicrselo a los suietos ya que en caso contrario se
establecer la ubicacin teraputica de los medicamentos
pierde el efecto placebo.
estudiados.
9 Comunicarselo a los suietos una vez concluido el estudio.
2. En estudios de depresin no se considera tico usar un
Comunicrselo a las autoridades sanitarias y comits ti-
grupo de control con placebo. *
4.
cos, y, si estos lo aprueban, los suietos que participan en el
3. La eficacia de los antidepresivos se mide mediante la pro-
estudio no deben conocer su uso para evitar la prdida del
porcin de suietos con una reduccin porcentual predeter-
efecto placebo.
minada en las escalas de depresin especficas, como la
5. Comunicrselo a los suietos en el momento de solicitar su
de Hamilton o Ia de Beck.
consentimiento para ser includos en el estudio.*
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre un
estudio y otro, las comparaciones entre frmacos activos
MIR 05 (8221): Respecto a la utilizacin del placebo como
con un diseo de no inferioridad no permiten concluir efi-
grupo control en los ensayos clnicos, seale la respuesta Ji
cacia de forma robusta.
CORRECTA:
5. Aunque la meiora clnica se puede observar en una o dos
l. La comparacin con placebo es la nica forma de evaluar
semanas, generalmente son necesarias 4 semanas de se-
la eficacia absoluta de un frmaco.
guimiento en los ensayos clinicos para establecer diferen-
2. El uso del placebo puede presentar problemas ticos cuan-
cias significativas.
do existe un tratamiento de eficacia probada para la en-
fermedad que se evala.
D. ALEATORIZADO:
3. El uso de placebo podria estar justificado cuando la enfer-
Esto cae todos los aos...
medad tiene carcter banal.
El ensayo debe ser aleatorizado (MIR) (los participantes se asig-
4. El uso de placebo est justificado si no existe un tratamien- nan al azar a los grupos del estudio: frmaco o placebo,
to de referencia de eficacia demostrada o ste presenta
frmaco A o B), y no siguiendo el criterio del investigador (MIR).
efectos adversos muy graves.
Es decir, el investigador controla el factor de estudio (a un
5. En los ensayos clnicos controlados con placebo no se debe
grupo Io someter a un tratamiento y a otro grupo no) (MIR),
informar al paciente de que puede recibir placebo porque
pero siempre empleando eI azar.
se rompera en enmcascaramiento.*
MIR 09 (9243): Indique en cul de los siguientes tipos de estu-
MIR 09 (9250): Un investigador del hospital est pensando
dio Ia asignacin de los pacientes a los distintos grupos obieto
realizar un ensayo clnico prospectivo aleatorizado que ser la
de estudio, est "controlada" por el investigador:
base para su tesis doctoral, pero slo en su hospital y slo en Ensayo clnico de qrupos paralelos. PREVENTIVA
60 pacientes (30 aleatorizados a un frmaco ya autorizado Estudio de casos y controles.
pero en una indicacin no autorizada y 30 aleatorizados a un
Estudio de cohortes.
frmaco control autorizado para Ia indicacin en estudio). Estudio transversal.
Seale Ia respuesta correcta: MEDICINA
PPP-NN. Estudio con controles histricos.
gm

MIR g
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

MIR 09 (9248): Seale Ia opcin correcta entre las siguientes
caractersticas sobre el diseo de un ensayo clnico:
I. Un ensayo clnico controlado con un frmaco activo es de
meior calidad que un ensayo clnico controlado con place-
bo,
2. Cuando se dispone de controles histricos no es necesario
realizar un ensayo clnico controlado.
3. Un estudio abierto se define por la ausencia de un grupo
control.
4. La necesidad de un enmascaramiento doble ciego es ma-
yor cuando la variable de medida es mortalidad.
5. La asiqnacin aleatoria tiene a distribuir las variables pro-
nosticos conocidas o desconocidas de forma equitativa a
cada grupo de comparacin.*
MIR 13 (10196) (197): En un estudio clnico para evaluar Ia
eficacia de un nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis
de migraa (seale la CORRECTA):
l. Unos criterios de inclusin estrictos aumentan Ia validez
externa del estudio.
2. Unos criterios de exclusin estrictos reducen la validez
interna del estudio.
3. El control con un brazo placebo aumenta Ia validez, exter-
na del estudio.
4. EI enmascaramiento reduce Ia validez, interna del estudio.
5. La asiqnacin aleatoria aumenta la validez interna del
estudio. *
MIR 08 (9003): Suponga que en el grupo experimental de un
ensayo clnico con antiarrtmicos, la incidencia de eventos de
inters (arritmias y muertes por causas cardiacas) se reduce de
forma estadsticamente significativa con respecto al grupo con-
trol. Sin embarqo, Ia mortalidad por todas las causas es supe-
rior en el grupo experimental. Es correcto concluir a favor del
frmaco experimenta|?:
I. MWMW
arupos puede haber reducido las oportunidades de sufrir
eventos de inters entre los pacientes a l asianados.*
2. Si, ya que Ia mortalidad por causas no cardiovasculares no
tiene nada que ver con el problema que estudia ese ensa-
yo clnico.
3. S, si los dos grupos son homogneos en cuanto al prons-
tico antes de iniciar el tratamiento; no en caso contrario.
4. S, si el ensayo se dise para valorar diferencias en arrit-
mias y muertes cardiacas.
5. Slo si los resultados sobre los eventos de inters coinciden
con los de otros estudios similares.
Para comprobar a posteriori" que la asignacin aleatoria ha
sido bien realizada se debe comprobar que los diferentes gru-
pos presentan caractersticas pronsticos comparables (MIR).
MIR OI (7195): En un ensayo clnico controlado, para compro-
bar a posteriori" que Ia asiqnacin aleatoria ha sido bien
realizada, se debe:
I. Calcular el error aleatorio de primera especie o de tipo |
(a).
2. Calcular el error aleatorio de segunda especie o de tipo II
(B)-
3. Comprobar que los diferentes arupos presentan caracteris-
ticas gronosticas comparables.*
4. Calcular el valor de p".
5. Comprobar Ia potencia del estudio.
La aleatorizacin estratificada es el mtodo de eleccin cuando se
pretende que un factor pronstico se distribuya por igual en los dos
grupos de tratamiento (MIR).

MIR 02 (7433): Le encargan el diseo de un ensayo clnico en

al"!!! Inland) MIR Asturias 2001

el que es muy importante que un factor pronstico se distribuya

La asignacin de los individuos a los diferentes grupos del estudio ha de por qual en los dos qrupos de tratamiento. El mtodo de alea-
ser aleatorizada, es decir, determinada por el azar torizacin que usted utilizara es:
Aleatorizacin simple.
MIR 02 (7432): Cual de las siguientes caractersticas M es Aleatorizacin por bloques.
propia de un ensayo clnico controlado?: Aleatorizacin estratificada.
I. Intervencin experimental. Aleatorizacin centralizada.
2 Tratamiento asiqnado sean el criterio del investiaador.* PFP-53. Aleatorizacin ciego (ocultacin de la secuencia de aleato-
3. Participacin voluntaria del suieto. rizacin).
4 Asignacin aleatoria a las distintas posibilidades de trata-
miento en estudio. MIR 04 (7956): Desea llevar a cabo el diseo de un ensayo
5. Enmascaramiento de la medicacin. clnico en el que es muy importante que en los dos grupos en
comparacin Ia presencia de dos factores concretos de riesgo
La asignacin aleatoria es la caracteristica ms importante para se distribuya de igual manera en ambos grupos de estudio.
apoyar la relacin causa-efecto (MIR). Usted diseara un ensayo clnico con:
Aleatorizacin simple.
Ha de aleatorizarse tras cumplir los criterios de seleccin y ob- Aleatorizacin por bloques.
tener el consentimiento informado (MIR). Aleatorizacin estratificada.*
Aleatorizacin central.
MIR 01 (7190): En un ensayo clnico sin enmascaramiento la .UPPNT' Aleatorizacin ciega.
inclusin de pacientes se hace de la siguiente manera: se de-
termina al azar el tratamiento gue le corresponder al srgurente MIR 06 (8538): En qu circunstancias N_O_ sera aceptable el
suieto, se comprueba que el paciente cumgle los criterios de uso de un placebo como control en un ensayo clnico destinado
seleccin, se obtiene el consentimiento informado y se comien- a evaluar Ia eficacia de un nuevo tratamiento?:
za el tratamiento. Es correcta esta secuencia?: I. Cuando la enfermedad sea aguda y no exista riesgo grave
l. Si, ya que es un estudio aleatorzado y se respeta la auto para el sujeto.
noma del paciente. 2. Cuando el ensayo clnico sea doble ciego.
2. No, ya que no se aarantiza la independencia entre el tra- 3. Cuando la enfermedad tenga un curso no predecible y los
tamiento asiqnado y las caracteristicas de los pacientes.* tratamientos disponibles sean muy txicos.
3. No, ya que no hay una lista de randomizacin" previa al 4. Cuando la enfermedad sea muy arave y exista para ella
ensayo. un tratamiento eficaz. *
4. No, ya que el resultado se evaluar conociendo el trata- 5. Cuando est previsto un tratamiento de rescate.
miento que reciba el paciente.
5. Si, a condicin de que no se encuentren diferencias entre
las caractersticas iniciales de los pacientes de ambos gru-
pos de tratamiento.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR IO (9479): En un ensayo clnico la comparabilidad de los MIR O4 (7966): Para valorar la eficacia de un nuevo tratamien-
grupos experimental y control la determina: to en el mantenimiento de la remisin en pacientes con un
El doble ciego. brote moderado o grave de colitis ulcerosa, se ha diseado un
La aleatorizacin.* estudio cuya variable principal es la recada de enfermedad un
El tamao de la muestra. ao despus de iniciado el tratamiento. Si el estado actual del
El analisis por intencin de tratar. conocimiento de esta enfermedad indica la existencia de un
.UPFNT' El triple ciego. tratamiento eficaz en esta indicacin, seale cual es el diseo
tica y metodolgicamente mas adecuado para responder a la
MIR II (9715): Va a realizar un ensayo clnico aleatorizado pregunta de investigacin planteada:
para comparar la eficacia de dos Tratamientos para deiar de I. Estudio de casos y controles (casos constituidos por enfer-
fumar. Como cree que el sexo puede influir en el resultado, le mos nuevos, controles constituidos por pacientes histricos
gustara asegurar aue la proporcin de hombres y muieres es recogidos del archivo de historias clnicas).
similar en los dos qrupos de tratamiento. Qu tipo de alea- 2. Ensayo clnico de distribucin aleatoria con dos grupos que
torizacin utilizara?: comparan el frmaco experimental con placebo.
I. Aleatorizacin por bloques. 3. Estudio de cohortes antergrado en el que se analiza la
2. Aleatorizacin estratificada. evolucin de la enfermedad en dos grupos de pacientes
3. No es necesaria la aleatorizacin si aseguramos el correc- tratados respectivamente con el tratamiento reconocido y
to enmascaramiento del tratamiento. el tratamiento experimental, sin intervencin por parte del
4. Aleatorizacin por centros. investigador en la distribucin de los pacientes a cada
5. Aleatorzacin simple. grupo.
4. Ensayo clinico de distribucin aleatoria con dos grupos en
Ensayo clnico aleatorizado utiliza... los que se compara el tratamiento experimental con el tra-
Muestreo consecutivo Asignacin aleatorio tamiento eficaz previamente reconocido.*
(no probabilstico) (a los grupos del ensayo) 5. Estudio de cohortes histrico en el que se recoge Ia evolu-
cin de dos grupos histricos tratados respectivamente con
el tratamiento reconocido y el tratamiento experimental.
E. TCNICAS DE ENMASCARAMIENTO:
El enmascaramiento se usa sobre todo para variables subietivas
MIR 10 (9528): Se ha diseado un ensayo clnico controlado en
(MIR)(do|or, etc.) y no es tan importante para variables obieti-
el que se compara la eficacia de dos medicamentos y en el que
vas (mortalidad).
la variable principal de medida implica inevitablemente una
La asignacin aleatoria ofrece importantsimas ventaias: facilita
valoracin subietiva del paciente o de un evaluador. Cul de
que la comparacin entre los dos tratamientos o intervencio-
las siguientes estrategias utilizara para minimizar el riesgo de
nes sea lo ms imparcial posible, y permite la utilizacin de
sesgos en la medida de la variable principal de eficacia?:
tcnicas de enmascaramiento, con el tin de evitar sesgos de
I. Enmascaramiento del tratamiento. *
informacin (3MIR).
2. Aumento del tamao muestral.
3. Asignacin aleatorizado de los pacientes a los dos grupos
de tratamiento.
4. Consentimiento informado.
5 Diseo cruzado.

MIR 'II (9717): Un ensayo clinico "abierto" significa:

No requiere ingreso.
Pueden incluirse suietos en el ensayo.
No existe grupo control.
No enmascarado.*
PPPJN. Sus resultados son extrapolables a la poblacin general.

MIR I I (9719): Cuando vamos a realizar un ensayo clnico

(umi Inumim MIR urlls 200.!
Las diferentes tcnicas de enmascaramiento pretenden evitar los sesgos
debidos a la subjetividad de los diferentes individuos en un estudio
(participantes, mdicos, analistas o farmacuticos).
Existen tres tipos de tcnicas de enmascaramiento:
o Simple ciego: el su'eto receptor desconoce lo que se le admi-
nistra.
EFECTO HAWTHORNE
Si los suietos gue participan en un estudio son conocedores de
ello, esto puede producir un condicionamiento con modifica-
ciones sobre los resultados (MIR).
aleatorizado doble-ciego, en qu consiste la tcnica de doble
simulacin?:
I. Es un mtodo de aleatorizacin para asegurarse de que
los factores de confusin se distribuyen por igual entre los
dos grupos de tratamiento.
2. Consiste en que el estadstico que vaya a analizar los datos
no sepa el tratamiento que ha correspondido a cada pa-
ciente.
3. Es un diseo cruzado en el que al paciente se le administra
cada vez un tratamiento sin que sepa en cada momento
que frmaco le ha correspondido.
4. Es un mtodo para calcular el tamao de la muestra en el
que se simula el efecto esperado con cada uno de los dos
tratamientos.
5. Es un mtodo de enmascaramiento donde todos los indivi-
duos reciben uno de los tratamientos (experimental o con-
trol) iunto con el placebo del otro frmaco"

o Doble ciego: lo desconocen los sujetos participantes en el MIR 12 (9951): Cmo se denomina al ensayo clnico en el
estudio y el investigador (2MIR). que los mcientes, los investiqadores y los profesionales sanita-
rios implicados en la atencin de los pacientes desconocen el
o Triple ciego: lo desconocen tambin otras terceras personas tratamiento asignado?:
relacionadas con el estudio como el farmacutico que realiza T" Enmascado.
la asignacin o el estadstico que analiza los datos. Triple ciego. PREVENTIVA
9 Abierto.
1 Simple ciego.
.U Doble ciego.*
MEDICINA
&:m

 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 12 (9953): CuI de las siguientes afirmaciones sobre un
ensayo clnico que evala Ia eficacia de un nuevo medicamento
en el tratamiento de las crisis de migraa es FALSA31
I. Podra emplearse un diseo cruzado.
2. Est ustificado emplear placebo como brazo control si esta
previsto un tratamiento de rescate.
3. No es necesario que el estudio sea doble cieao.*
4. EI ensayo debe llevarse a cabo inicialmente en adultos y
posteriormente, si procede, realizar otros en ancianos y en
poblacin peditrica.
5. La asignacin a los grupos que se comparan debe ser
aleatoria.
F. CONCURRENCIA:
El estudio es concurrente cuando los dos grupos se seleccionan,
tratan y siguen durante el mismo periodo de tiempo, simulta-
neamente.
Si no es concurrente, el grupo control puede ser "histrico
(extrado de historias previas) (MIR) o "literario" (tomado de
otras publicaciones). Cuando se emplea para la comparacin
un grupo histrico, Ia validez de las conclusiones exigira pre-
sumir que las caractersticas de Ia poblacin y todas las circuns
tancias implicadas fueron similares en el pasado. Sin embargo,
esto raramente es cierto o, al menos, es muy difcil probarlo. Lo
ideal es llevar a cabo un estudio con grupo control concurrente.
Utilizar un grupo control histrico (no concurrente) en la compa-
racin de ensayos clnicos aumenta el riesgo de cometer un
sesgo de cointervencin (MIR).
No confundir... Con...
Estudio histrico o retrospecti-
Grupo histrico (ensayo clni- vo (estudio de cohortes): tipo
co): grupo control del ensayo de estudio analtico de cohor-
clnico no concurrente con el tes en que el observador defi-
grupo de tratamiento. ne los grupos segn una
exposicin en el pasado.
Estudio concurrente: ambos Estudio no concurrente: los
grupos se seleccionan, tratan grupos no son seguidos en el
y siguen simultaneamente. mismo tiempo, uno puede ser
actual y otro histrico o litera-
rio.
MIR 05 (8229): Respecto a los sesgos que pueden aparecer en
un ensayo clnico, se pueden tomar distintas medidas para
evitarlos. Seale Ia respuesta INCORRECTA:
I. Para evitar el sesgo de seleccin (diferencias sistemticas
en los dos grupos de comparacin) se debe ocultar la se-
cuencia de aleatorizacin.
2. Para evitar diferencias sistemticas en los cuidados recibi
dos por los dos qrupos de comparacin (sesqo de cointer-
vencin) se debe comparar con un control histrico.*
3. Para evitar una distribucin no homognea de los principa-
les factores predictores, conocidos o no, de la variable de
resultado, se asigna aleatoriamente a los participantes a
cada grupo de tratamiento.
4. Para evitar diferencias sistemticas en los abandonos,
prdidas o cumplimiento teraputico entre los dos grupos
de comparacin (sesgo de atricin), se realiza un anlisis
por intencin de tratar.
5. Para evitar el sesgo de informacin (diferencias sistemati-
cas en la evaluacin de las variables de resultado entre los
dos grupos de comparacin), se realiza un enmascaramien-
to de la intervencin.
MIR 07 (8747): De las siguientes situaciones clnicas indique en
cual podra estar ms ustificado el empleo de un estudio clni-
co con control histrico para evaluar Ia eficacia:
Hipertensin arterial.
Infeccin de vas respiratorias altas.
Cancer de pncreas en estadio avanzado.*
Carcinoma basocelular cutnea.
PREVENTIVA
.U'FFNT" Dolor postoperatorio agudo despus de extraccin del
tercer molar.
EI cancer de pncreas tiene una supervivencia media muy baia y por
tanto existe una dificultad aadida para incluir otros pacientes con esa
MEDICINA
enfermedad en el grupo control.
en
g
MIR ll (9714): Se desea conocer la utilidad de un medicamen-
to que ya est comercializado en una indicacin diferente a la
autorizada, dado que se han publicado algunos casos de pa-
cientes tratados que han mostrado resultados prometedores.
Cul de los siguientes diseos ofrecer Ia mayor evidencia
cientficaZ:
I. Ensayo clnico abierto, prospectivo, paralelo, controlado
con placebo en Ia nueva indicacin, con 60 pacientes por
brazo de tratamiento.
2. Estudio observacional prospectivo en 300 pacientes segui-
dos durante un mnimo de 2 aos.
Meta-analisis de los datos publicados hasta el momento,
es Estudio retrospectivo de casos y controles en los ltimos 2
aos.
5. Ensayo clnico aleatorizado, doble cieqo, controlado con el
tratamiento estandar de esa indicacin en 60 pacientes
Mi
MIR I'I (9761): Cual sera el diseo mas adecuado para eva-
luar Ia eficacia de un nuevo tratamiento para detener Ia pro-
gresin de la enfermedad de Alzheimer Ieve-moderada3:
I. Ensayo clnico aleatorizadol paralelo! doble ciegol contro-
lado con placebo, de 2 aos de tratamiento.* 1
2. Ensayo clnico con control histrico de 4 aos de trata-
miento.
3. Estudio retrospectivo de casos y controles.
4. Estudio observacional de seguimiento prospectivo durante
5 aos.
5. Ensayo clinico aleatorizado, abierto, comparado con el
tratamiento estndar, de meses de tratamiento.
Buscando un ensayo clnico ideal...
o Criterios de inclusin (segn protocolo).
o Consentimiento informado.
o Experimental.
o Aleatorizados.
o Enmascaramiento.
o Concurrente.
o Dos o mas grupos comparables.
o Anlisis por intencin de tratar.
2.2. Muestras
A. ESTUDIO EN PARALELO (MUESTRAS INDEPENDIENTES):
Cada individuo recibe un nico tratamiento independiente del
otro y los resultados obtenidos en los grupos se comparan
entre si.
MIR 09 (9243): Indique en cul de los siguientes tipos de estu-
dio Ia asignacin de los pacientes a los distintos grupos obieto
de estudio, est "controlada" por el investigador:
Ensayo clnico de arupos paralelos.*
Estudio de casos y controles.
Estudio de cohortes.
Estudio transversal.
.UFJNT' Estudio con controles histricos.
MIR 'Il (9718): Se est planificando un ensayo clnico en Fai
HI para evaluar la eficacia, en trminos de erradicacin micro-
biolgica, de una nueva fluorquinolona en pacientes con infec
cin del tracto urinario. CuI de los siguientes diseos es el
mame:
l. Diseo factorial.
2. Paralelo, abierto, controlado con placebo.
3. Paralelo, aleatorizado, doble cieqo, controlado con otro
antibitico activo frente a Gram neqativos.*
4. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro
antibitico activo frente a Gram negativos.
5. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con place-
bo.
B. ENSAYO CLNICO CRUZADO (MUESTRAS APAREADAS)
(MIR):
Cada individuo recibe ambos tratamientos secuencialmente -
primero uno y despus el otro-, por Io que un ensayo clnico
cruzado no podr ser al mismo tiempo un estudio en paralelo

(MIR). A diferencia del estudio en paralelo, en el analisis estadis-
tico de un diseo de grupos cruzados deben tenerse en cuenta
los factores tiempo, tratamiento y secuencia (MIR).
A B
Perodo de
lavado
Ensayo cruzado
En un ensayo cruzado ambos grupos reciben los dos tratamientos de
forma secuencial, evitndose el efecto residual de uno sobre otro frma-
co, mediante un periodo intermedio de lavado o blanqueo. Un ensayo
cruzado no puede ser, por tanto, un estudio de grupos paralelos al
mismo tiempo
MIR 00 Familia (6699): Si se quiere realizar un ensayo clnico
de diseo cruzado, el estudio M2 podr ser al mismo tiempo:
1. De fase ll.
2. Con asignacin aleatoria.
3. De grupos paralelos.*
4. De tamao de muestra predeterminado.
5. Enmascarado.
MIR 02 (7437): Cul de las siguientes afirmaciones es propia
del ensayo clnico de diseo cruzado, V no del diseo de qru-
pos paralelos?:
l. Cada participante recibe una de las opciones del estudio.
2. Existe una mayor variabilidad entre poblaciones partici-
pantes que en el otro diseo, lo que modifica el tamao
muestral.
3. En el anlisis estadstico deben tenerse en cuenta los facto-
res tiempo, tratamiento y secuencia.*
4. EI perodo de lavado se encuentra nicamente al inicio de
la experiencia.
5. El nmero de participantes es mayor que en el otro diseo
MIR 03 (7697): CuIl de los siguientes estudios es aquel en el
cual los participantes reciben todas las opciones en estudio en
diferentes momentos a lo largo de la experiencia?:
Ensayo de diseo cruzado.*
Ensayo de grupos paralelos.
Ensayo de diseo factorial.
Ensayo clnico enmascarado.
.UFPJNT Ensayo clnico secuencial.
En el ensayo clnico cruzado, la mitad de los pacientes reciben
los tratamientos en secuencia A) B y la otra mitad en se-
cuencia B-) A, con un periodo de blanqueo entre ambos frma-
cos para evitar posibles influencias de un tratamiento sobre el
otro (2MIR). El "cruce" de frmacos y el periodo de blanqueo,
intentan evitar el efecto secuencia o efecto residual, que es el
condicionamiento que el primer frmaco podra eiercer sobre
el efecto del segundo.
MIR 03 (7706): En un ensayo clnico cruzado de dos perodos
cul es la consecuencia de que el efecto residual de ambas
intervenciones no sea igua|?:
1. Que hay que recurrir a tcnicas estadsticas multvariantes.
2. Ninguna, precisamente en esta circunstancias es cuando
este tipo de ensayo plantea mayores ventaias.
3. Que el efecto del frmaco usado en segundo lugar de-
pende del efecto del frmaco, administrado en primer lu-
gar.
4. Que habr que usar en segundo lugar el frmaco con un
efecto residual ms largo, para evitar que su efecto inter-
fiera con el de la otra intervencin.
5. Que ya no es posible utilizar a cada suieto como su propio
control, con lo que el tamao muestral puede hacerse in
suficiente.*
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Cum Intensiva MIR Asturias
En el ensayo cruzado se utiliza un periodo de blanqueo para evitar el
efecto del primer frmaco sobre el segundo
No se puede realizar un ensayo clnico cruzado cuando el efecto
de uno de los tratamientos es irreversible (MIR).
MIR 01 (7196): En cul de los siguientes casos M es posible
realizar un ensayo clnico cruzado de dos periodos?:
l. Cuando la situacin clnica del paciente es estable con el
paso del tiempo.
2. Cuando el efecto de las intervenciones se puede medir tras
un breve periodo de tratamiento.
3. Cuando el efecto de alquno de los tratamientos no es
reversible.*
4. Cuando el efecto de las intervenciones depende de la hora
del dia en que se administran.
5. Cuando ambas intervenciones tienen un efecto residual
idntico.
El diseo cruzado slo puede utilizarse en enfermedades crnicas
relativamente estables y en las que los resultados de una intervencin
desaparezcan de forma rpida
MIR O4 (7960): En un estudio en fase Ill para evaluar la efica-
cia bacteriolgica, en pacientes con neumona, de un antibiti-
co, cul de los siguientes diseos considera ms adecuado?:
l. Secuencial.
2 Paralelo, ciego, controlado con placebo.
3. Paralelo, aleatorizado, controlado con otro antibitico.*
4 Cruzado, aleatorizado, ciego, controlado con otro antibi-
tco.
5. Cruzado, aleatorizado, ciego, controlado con placebo.
Un inconveniente en el ensayo clnico cruzado es el efecto pe-
riodo: dado que cada paciente se observa en dos periodos
distintos, posibles fluctuaciones o cambios en el comportamien-
to de la enfermedad pueden desfgurar los resultados.
El ensayo clnico cruzado es poco aplicable en el caso de que
la duracin de la intervencin o el tiempo hasta la evaluacin
de la respuesta desde la intervencin sea prolongado. Est ms
indicado cuando la intervencin es breve y la evaluacin inme-
diata.
El periodo de blanqueo nos ofrece:
Ia ventaia de evitar el efecto secuencia o residual (influencia
de frmaco A en B, o en placebo), y
el inconveniente de la posibilidad de un efecto periodo (la
enfermedad puede variar en su comportamiento y coincidir
con el cruce de frmacos, interpretndose errneamente
como efecto de los frmacos)
MIR 04 (7964): Cul de las siguientes caractersticas del dise-
o cruzado de un ensayo clnico es FALSA3:
l. Necesita menor nmero de pacientes que uno paralelo.
2. La variabilidad interindividual de la respuesta es menor
gue en uno paralelo.*
3. El estudio se encuentra ms influido por los abandonos que
PREVENTIVA
uno paralelo.
4. Se utilizan tcnicas estadsticas para datos apareados.
5. No pueden utilizarse variables de evaluacin definitivas. MEDICINA
9
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

MIR 06 (8485): Qu diseo sera INADECUADO en un
ensayo clnico para evaluar la eficacia de un nuevo tratamiento
antibitico en una infeccin aguda con parametros obietvos de
respuesta clnica?:
I. Controlado que compara el nuevo antibitico asociado al
tratamiento estndar versus el tratamiento estndar ms
placebo, aleatorizado, paralelo, doble ciego.
2. Aleatorizado, cruzado, comparado con el tratamiento
antibitico habitual. *
3. Doble ciego, aleatorizado, paralelo, controlado con el
tratamiento antibitico habitual.
4. Aleatorizado, no ciego, con otro antibitico estndar como
control y paralelo.
5. Aleatorizado, tratamiento estndar como control, paralelo y
simple ciego.
MIR 06 (8488): En cul de las siguientes entidades sera
mas fcil realizar un ensayo clnico con diseo cruzado?:
Farmaco para la prevencin de migraa.
Analasico en el sindrome premenstrual. *
Estudio de una vacuna antigripal.
Antiagregante en Ia prevencin de embolias.
91950507: Antibitico para el tratamiento de una otitis.
MIR 08 (9007): Los ensayos clnicos de diseo cruzado:
I. Reclutan un nmero de pacientes superior al de un diseo
paralelo con obietivo similar.
2. Todos los pacientes reciben todos los tratamientos estudia-
M3
No emplean placebo.
No requieren consentimiento informado del suieto.
.UF. No suelen incluir periodos de lavado.
c. DISEO FACTORIAL:
Otro tipo posible de ensayo clnico. Se emplea cuando se des-
ea dar respuesta a dos o ms hiptesis en el mismo estudio, y
es de gran utilidad cuando se pretende analizar el efecto de
posibles interacciones entre dos intervenciones.
Se procede, por eiemplo, designando cuatro grupos para el
estudio simultneo de dos frmacos A y B:
- a un grupo se le administra A + placebo de B,
- a otro grupo B + placebo de A,
- a otro grupo A + BI
- al ltimo placebo de A + placebo de B.
Esto permitira evaluar el efecto simultneo de A y B en el su-
puesto de que, por eiemplo, se potenciasen.
I. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo paralelo
de tres brazos, de tal forma que los pacientes se asignan
aleatoriamente a recibir tratamiento con eprosartan, vita-
mina E o placebo.
2. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo cruzado
en el que los pacientes primero son tratados con eprosar-
tan o placebo durante 1 ao y despus son tratados con
vitamina E o placebo durante otro ao.
3. Un estudio de cohortes en el que los pacientes que tienen
una dieta rica o pobre en vitamina E se asignan aleato-
riamente a ser tratados con eprosartan o placebo.
4. Un ensayo clnico paralelo con diseo factorial de 2x2 en
el que cada paciente se asiqna aleatoriamente a recibir,
por un lado eprosartan o placebo, y por otro lado vitamina
mm.
5. Es meior hacer dos ensayos clnicos separados, uno para
eprosartan y otro para vitamina E, cada uno de ellos con
un diseo paralelo, aleatorizado, doble-ciego y controlado
con placebo.
MIR 06 (8486): Usted desea disear un estudio para evaluar
en el tratamiento de la hipertensin la combinacin de un IECA
y un diurtico, ambos a dos niveles de dosis, y su comparacin
con placebo; el diseo que usted considerara mas eficiente es:
I. Un estudio cruzado administrando a cada uno de los pa
cientes dosis crecientes de los frmacos.
Un estudio factorial. *
Un estudio secuencial.
Un diseo de Zelen sera el ms apropiado.
9599!" Ninguno de ellos es adecuado.
Zelen dise un ensayo clnico en el que primero se aleatoriza y poste-
riormente se solicita el consentimiento a los que reciben el tratamiento
experimental o el placebo, pero no a los que reciben el tratamiento
clsico o estndar.

Frmaco A Frmaco B
Placebo de B PlGCGbO de A

FcIrmaco A Placebo de A
Frmaco B Placebo de B

En los diseos factoriales pueden valorarse interacciones entre distintas

variables.
Marvin Zelen
"Miai,inteaCCiones..,.7 ,
Anlisis multivariante: tipo de D. DISEO SECUENCIAL:
prueba de contraste de hip-
Diseo factorial: tipo de ensa- Los suietos del grupo experimental y control se disponen por
tesis que valora las interaccio- pares (uno recibe el tratamiento a estudio y otro Ia intervencin
yo clnico en que se valoran
nes entre los distintas varia- de referencia, por eiemplo), y su resultado debe poder evaluar-
interacciones entre los distin-
bles (factores de riesgo) que se inmediatamente despus de haber sido realizado. Este tipo
tos frmacos y placebos del
puedan asociarse a la enfer- de diseo se pretende minimizar el nmero de pacientes a
estudio.
medad. Controla factores de
incluir en el estudio, ya que Ia decisin de continuar reclutando
confusin. individuos se basa en eI resultado obtenido en los que ya se
encuentran en l.
MIR 05 (8223): Cul sera el diseo mas adecuado para eva- As el tamao muestral, tradicionalmente establecido a priori
PREVENTIVA luar el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular de un (ensayos cruzado y paralelo, de diseo factorial, enmascarado
frmaco antagonista de los receptores de angiotensina (epro- (MIR)), no est predeterminado en el diseo secuencial sino que
sartan) y de la vitamina E y de su combinacin en pacientes de se define en funcin de las diferencias observadas durante el
MEDICINA alto riesgo?: desarrollo del estudio (2MIR).

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 00 Familia (6700): De los siguientes diseos de ensayos i. Los estudios explicativos tienen unos criterios de inclusin
clnicos, indique aquel en el que el tamao de la muestra NO muy Iaxos para poder completar el reclutamiento Io antes
esta predeterminado, sino que depende de los resultados que posible. *
se van obteniendo a lo largo de Ia experiencia: 2. Los estudios pragmtcos intentan remedar la practica
Ensayo cruzado. clnica habitual por lo que incluyen muestras grandes y
Ensayo de diseo factorial. heterogneas.
Ensayo de diseo secuencial. :I: 3. En los estudios pragmticos el anlisis estadstico suele ser
Ensayo de grupos paralelos. por intencin de tratar y en los explicativos por protocolo.
PFP-NQ. Ensayo enmascarado. 4. Los estudios explicativos se suelen realizar en las fases l, ll y
lll precoz, y los estudios pragmaticos en la fase lll tarda y
MIR 02 (7434): CuI de los siguientes tipos de diseos HQ en la lV.
necesita un clculo previo del tamao de Ia muestra, sino que 5. En los estudios explicativos el enmascaramiento de los
ste se define en funcin de las diferencias observadas durante tratamientos es muy importante.
el desarrollo del estudio?:
Ensayo clnico secuencia|.* MIR 07 (8746): AI contrario que los estudios de eficacia, que se
Ensayo clnico cruzado. realizan en condiciones experimentales ideales, los ensayos
Ensayo de grupos paralelos. clnicos de efectividad pretenden evaluar el valor de un nuevo
Ensayo de diseo factorial. tratamiento en condiciones lo mas parecidas a las que tienen
9359053. Ensayo clnico enmascarado. qar en Ia practica clnica habitual. Este tipo de ensayos clni-
cos para lo evaluacin de Ia efectividad se denominan:
MIR 05 (8230): Qu es un ensayo clnico secuenciaIZ: i Ensayos clnicos multicntricos.
1. Un ensayo para cuya realizacin es necesario conocer los 2 Ensayos clinicos aleatorizados, doble ciego y paralelos.
resultados de estudios previos mas bsicos. 3. Ensayos clnicos post-comercializacin.
2. Un ensayo en que la decisin de reclutar al siquiente pa- 4 Ensayos clnicos pragmticosf
ciente, par de pacientes o bloque de pacientes depende de 5 Diseos de cohorte amplia.
Ia diferencia entre tratamientos obtenido hasta ese mo-
mento. * MIR 08 (9000): Cul de los siguientes caractersticas es propia
3. Un ensayo en que la fecha de comienzo y finalizacin es de los ensayos clnicos pragmaticos o naturalistcos?:
distinta para cada paciente, dependiendo de la disponibi- i. Evala Ia efectividad de las intervenciones ms que su
lidad de suietos con los criterios de seleccin pertinentes. M
4. Un ensayo con ventaias ticas ya que en caso de empate 2. Necesita un nmero menor de pacientes que los ensayos
entre tratamientos es el azar el que decide a que grupo se clnicos explicativos.
asigna cada nuevo paciente, mientras que en caso de que 3 Incluye una poblacin muy homognea.
hasta el momento haya un tratamiento aparentemente su- 4. Tiene unos criterios de inclusin muy estrictos.
perior, es ese precisamente el que reciben los nuevos pa- 5 Tiene menor validez externa que los ensayos clnicos expli-
cientes. cativos.
5. Un ensayo que esta perfectamente incardinado dentro del
programa de desarrollo de un nuevo tratamiento.
2.4. Anlisis de resultados
A. ANLISIS POR INTENCIN DE TRATAR (3MIR):
2.3. Actitud En el desarrollo de un ensayo clnico pueden surgir desviacio-
Un ensayo clnico con criterios de exclusin muy estrictos que nes del protocolo que han de ser tenidas en cuenta en Ia fase
definan una poblacin muy homognea y con escasa variabili- de analisis. Veamos dos eiemplos:
dad se denomina ensayo explicativo. a. FALLOS DE CUMPLIMIENTO:
Si por el contrario los criterios son amplios de modo que se El paciente no cumple con la intervencin asignada (no toma el
incluyen asientes parecidos a los que se ven en la practica frmaco). Frente a este problema, se podra pensar en excluir
diaria, el ensayo es de tipo pragmtica. del analisis a los no cumplidores (para no alterar el estudio,
ya que no tomaron el frmaco). Sin embargo, el incumpli-
MIR 01 (6919): Un ensayo clnico que tiene unos criterios de miento podra estar asociado sistemticamente a suietos de
inclusin amplios, en el que se incluyen enfermos parecidos a determinadas caractersticas en los distintos qrupos, e introducir
los que se ven en Ia asistencia rutinaria se denomina: sesgos en la comparacin si estos individuos se excluyen. Por
Ensayo cruzado. este motivo, no se recomienda en general la exclusin de no
Ensayo explicativo. cumplidores en el anlisis (2MIR).
Ensayo pragmatico.* b. TRASPASADOS O TRANSFERIDOS:
Ensayo secuencial. Se trata de suietos que, por distintas razones, acaban recibien-
S-"P OEJT' Ensayo postcomercializacin. do Ia intervencin del grupo que no les corresponde. Nueva-
mente, si se eliminan del analisis estos suietos se rompe Ia
MIR 03 (7756): Los ensayos clnicos pragmticos se reconocen comparabilidad inicial entre los grupos, establecida por la
por una de las siguientes caractersticas: asignacin aleatoria.
i. EI efecto del tratamiento se evala en las condiciones mas Para el maneio de estas dos situaciones, el anlisis por inten-
experimentales posibles. cin de tratar se considera probablemente la meior estrategia
2. Los pacientes que se incluyen en estos ensayos clnicos son frente a un analisis por protocolo. Se trata de realizar el se-
muy homogneos. guimiento y la evaluacin de todos los suietos, e incluirlos en el
3. Las pautas de tratamiento son fiias para todos los suietos. anlisis en el grupo al que fueron asignados inicialmente, inde-
4. En estos ensayos se intenta que los suietos que se incluyen pendientemente de la intervencin que recibieron en la prctica
sean muy parecidos a los pacientes que se ve en la practi- (3MIR).
ca clnica.*
5. EI enmascaramiento de las diferentes opciones teraputi
cas uega un papel fundamental en la evaluacin de la efi- ag repeMIR
cacia de los tratamientos. Se recomienda realizar un anlisis por intencin de tratar con-
sistente en realizar el seguimiento y la evaluacin de todos los PREVENTIVA
MIR 06 (8483): Segn Io cercano o aleiado de la practica suietos, e incluirlos en el analisis en el grupo al que fueron
habitual, se pueden distinguir dos tipos de ensayos clinicos, los asignados inicialmente, independientemente de Ia intervencin
explicativos y los pragmticos, que presentan caractersticas que recibieron en Ia practica. (5+)
diferentes. Seale la respuesta INCORRECTA: MEDICINA
41.99
Mi}; 9
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
B. ANLISIS POR PROTOCOLO
Por el contrario, en el anlisis por protocolo, o de casos vli-
dos, se incluye en el anlisis nicamente a los pacientes que
hayan completado el estudio, de los que se disponga de todos
los datos previstos y en los que no se hayan observado irregu-
laridades o alteraciones del protocolo (MIR).
MIR OI (7187): Cuando en los resultados de un ensayo clnico
se especifica que se ha realizado un anlisis por intencin de
Tratamiento o intencin de tratar, qu poblacin se incluye en
dicho anlisis?:
I. Todos los pacientes que no han abandonado el estudio
por acontecimientos adversos.
2. Todos los pacientes que fueron aleatorizados.
3. Todos los pacientes que han completado el seguimiento
previsto.
4. Todos los pacientes que han completado el tratamiento a
estudio.
5. Todos los pacientes que no han abandonado por inefica-
Cia.
MIR 04 (7957): En relacin con el anlisis e interpretacin de
los resultados de un ensayo clnico, seale Ia correcta:
I. La definicin de subgrupos de pacientes durante el analisis
permiten conocer la eficacia de un frmaco en estos sub-
grupos con plena validez si existe un error alfa suficiente-
mente baia.
2. Las comparaciones mltiples aumentan Ia eficiencia de los
ensayos clnicos porque aumentan la posibilidad de encon-
trar diferencias entre los tratamientos en comparacin.
3. Los ensayos clnicos que no encuentran diferencias entre
los tratamientos se deben interpretar como demostracin
de Ia igualdad de eficacia entre los mismos.
4. EI denominado "anlisis por protocolo" puede incurrir en
sesgos debidos a las prdidas durante el estudio.*
5. EI tipo de anlisis estadstico debe decidirse a Ia vista de
los resultados obtenidos en el estudio, Io que permite apli-
car el mas adecuado.
MIR 05 (8225): Si en los resultados de un ensayo clnico se
especifica que se ha realizado un analisis por intencin de
tratar qu poblacin se incluye en dicho anlisis?:
I. Todos los pacientes aleatorizados, aunque no hayan com-
pletado el estudio.*
2. Todos los pacientes que no han abandonado el estudio
por acontecimientos adversos.
3. Todos los pacientes que han completado el seguimiento
previsto.
4. Todos los pacientes que han completado el tratamiento del
estudio.
5. Todos los pacientes que han recibido ms del 80% del
tratamiento y que han completado el seguimiento hasta la
ltima visita.
MIR 12 (9952): En los ensayos clinicos con frecuencia se anali-
zan los datos segn el principio de "anlisis por intencin de
tratar" lo que significa que:
I. Se analizan slo los datos de los pacientes que terminan el
estudio.
2. Se analizan slo los datos de los pacientes que cumplen el
protocolo.
3. Se excluyen del anlisis a los pacientes que abandonan el
estudio por presentar efectos adversos.
4. Se analizan los datos de todos los pacientes como pertene-
cientes aI grupo al gue fueron asignados, con independen-
cia del tratamiento que hayan recibido.*
5. Se excluyen a los pacientes que abandonan el estudio por
cualquier motivo antes de finalizar el estudio.
c. ANLISIS DE SUBGRUPOS (MIR):
Consiste en realizar un estudio de los resultados en subconiun-
PREVENTIVA to_s de los grupos tratados, con el fin inicial de definir meior
algn efecto en particular. En algunas ocasiones pueden defi-
nirse subgrupos por caractersticas basales de los pacientes, es
decir, medidas antes de Ia aleatorizacin y que el tratamiento
MEDICINA
e. ,p...
MB
NO PUEDA MODIFICAR, corno el sexo, Ia edad, el tratamien-
to precoz de un cuadro clnico, la gravedad de la enfermedad,
etc. Sin embargo, y en general, no es correcto estudiar la in-
teraccin entre Ia intervencin y un factor mediante contrastes
de hiptesis independientes dentro de los subgrupos formados
en funcin de los valores de dicho factor (SMIR).
El: estimar Ia maqnitud del efecto del tratamiento en suietos no
cumplidores, una vez que el anlisis por intencin de tratar ha
revelado un beneficio global. El anlisis de subgrupos puede
llevar a conclusiones errneas (5MIR), ya que tiene un carcter
exploratorio, sirve para generar nuevas hiptesis pero no para
confirmarlas (MIR). Un eiemplo tpico es el analisis explicativo,
que analiza slo los subarupos de individuos que cumplieron
bien la intervencin.
No anlisis de subgrupos
W repeMlR
Deben evitarse los analisis secundarios a partir del anlisis de
subgrupos que han podido formarse en funcin de Ia propia
respuesta al factor del estudio. El analisis de subgrupos tiene un
caracter exploratorio, es decir, sirve para generar nuevas hip-
tesis pero no para confirmarlas. (5+)
Ante... Se recomienda...
Fallos de tratamiento Anlisis por intencin de tratar
Su'etos trasferidos a un g ru p o , . . . .,
l
que no le corresponde
AnaIISIs por IntenCIon de tratar
Analisis de subgrupos (analisis
explicativo en individuos cum- NO SE RECOMIENDA
plidores...)
MIR 00 Familia (6701): Suponga que en Ia lectura de un ensa-
yo clnico en que se han incluido 50 pacientes por arupo, ob-
serva usted que los resultados se refieren a 47 pacientes en un
grupo y 42 en el otro. Con respecto a los pacientes que faltan,
el autor comunica que fueron retirados por no seauir el trata-
miento V que no hay diferencias estadsticamente significativas
entre grupos en cuanto al porcentaie de prdidas de pacientes.
Cmo cree que podra afectar este hecho a los resultados del
ensay03:
'I. De ninguna forma, ya que no se pueden estudiar los efec-
tos de los tratamientos en pacientes que no los reciben.
2. La validez del estudio podra ser dudosa, ya Clue Ia prdida
de pacientes tal vez est relacionada con los efectos de los
tratamientos.*
3. De ninguna forma si en el diseo del estudio se haban
previsto las prdidas y, por tanto, se incluy un nmero de
pacientes mayor para compensarlas.
4. Aumentando la probabilidad de un resultado negativo
falso al reducirse la muestra, pero sin que este hecho au-
mente las posibilidades de sesgos.
5. Si el estudio era a doble ciego, el hecho no tiene impor-
tancia, pero si el investigador conoca el tratamiento de
cada paciente, entonces pudo haber sesgado los resulta-
dos.
l Aun as, el analisis es problemtico porque suele carecer de poder
estadstico para demostrar con claridad un efecto en el subgrupo en
cuestin y para demostrar que el efecto es diferente del observado en
el coniunto del estudio.

MIR 00 Familia (6703): En el anlisis principal de un ensayo
clnico sobre la prevencin de la Hipocalcemia neonatal me-
diante la administracin de vitamina D durante Ia aestacin a
la madre, se encuentra que los hiios de madres suplementadas
tienen mayor calcemia. Pero cuando, en un anlisis secundario,
se estudian por separado los nios alimentados artificialmente
y los que reciben lactancia natural, slo hay diferencias siqnifi-
cativas en el primer subqrum. Cul de estas interpretaciones
del hecho es correcta?:
l. No es correcto estudiar la interaccin entre la intervencin
y un factor mediante contrastes de hiptesis independien-
tes dentro de los subqrupos formados en funcin de los va-
lores de dicho factor. Por tanto, este estudio no aclara si el
efecto de la vitamina D depende del tipo de |actancia.*
2. La vitamina D slo es eficaz en caso de lactancia artificial.
3. Es dudosa la eficacia de la Vitamina D, ya que los resulta-
dos del estudio carecen de consistencia interna.
4. En caso de lactancia natural la vitamina D es tambin
eficaz, pero su eficacia no se detecta ya que al formar
subgrupos se reduce el nmero de pacientes estudiados.
5. El anlisis de subgrupos es improcedente en este estudio,
ya que slo se debe hacer cuando en los resultados globa-
les no hay diferencias estadsticamente significativas y con
la finalidad de aprovechar al mximo los resultados del es-
tudio.
MIR 00 (6922): Se trat con antioxidantes a 19 pacientes con
pancreatitis crnica; se pudo estudiar la evolucin del dolor
durante un ao en 14 suietos; entre ellos hubo IO gue siguie
ron bien el tratamiento y que tuvieron una meiora con respecto
a la situacin inicial estadsticamente significativa y 4 pacientes
que tomaron mal la medicacin v que no alcanzaron tal meior
ig. Cul de las siguientes interpretaciones del estudio es Q
rrectaZ:
l. Los antioxidantes son eficaces y lo hallado es lgico, ya
que no pueden eiercer su efecto en quienes no los toman.
2. Este estudio puede no ser vlido, ya que no es doble ciego.
3. Este estudio puede no ser valido, ya que basa las conclu-
siones en los resultados de un arupo que se puede haber
formado en funcin de la propia respuesta al tratamiento
de los pacientes.*
4. Aunque el nmero de pacientes es pequeo, lo inocuo del
tratamiento y la consistencia de los resultados aconseian
prescribir antioxidantes en la pancreatitis crnica.
5. Este estudio puede no ser vc'Ilido, ya que se basa en muy
pocos pacientes.
La existencia de una diferencia entre los tratados puede no deberse a
los mismos, sino al diferente perfil de los suietos que si Io siguieron
respecto de los que no lo siguieron. Es decir, no podemos estar seguros
de que esas diferencias sean por el tratamiento. No podemos analizar
este subgrupo.
MIR 02 (7440): Respecto al analisis de los datos en un ensayo
clnico, seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA:
I. Se debe hacer el mximo nmero de anlisis intermedios
Mble para la variable principal porque as se aumenta Ia
probabilidad de obtener un resultado positivo en el ensa-
mi
2. En el anlisis final de los resultados, lo primero que debe-
mos hacer es comparar las caracteristicas basales de los
dos grupos para comprobar que son homogneos.
3. En los ensayos clnicos de fase lll el anlisis por intencin
de tratar (anlisis de todos los suietos segn la asignacin
aleatoria) habitualmente es mas adecuado que el analisis
por protocolo {anlisis de los casos validos).
4. En los ensayos clnicos a veces se encuentran diferencias
estadsticamente significativas que no son clnicamente re-
levantes.
5. El anlisis de subgrupos tiene un carcter exploratorio, es
decir, sirve para generar nuevas hiptesis pero no para
confirmarlas.
MIR 04 (7958): En cuanto a los analisis intermedios, en el an-
lisis estadstico de un ensayo clnico, cul de las siguientes
afirmaciones es FALSAZ:
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
l. La realizacin ale mltiples anlisis intermedios aumenta el
riesgo de cometer un error de tipo l, es decir, de obtener un
resultado falso positivo.
2. El nmero de anlisis intermedios que se van a realizar
debera estar previsto en el protocolo del estudio.
3. Los anlisis intermedios estn ustficados por motivos ti-
cos, econmicos y prcticos.
4. Se debe hacer el mximo nmero de analisis intermedios
posible para la variable principal porque as se aumenta la
probabilidad de obtener un resultado positivo en el ensa-
12*
5. La realizacin de anlisis intermedios puede alterar el curso
del estudio.
MIR O7 (8745): En relacin con el diseo y realizacin de un
ensayo clnico, seale Ia respuesta INCORRECTA:
l. El denominado "anlisis por protocolo" puede incurrir en
sesgos debidos a las prdidas durante el estudio.
2. Los estudios con controles histricos tienden a sobrevalorar
la eficacia del frmaco experimental.
3. En el analisis de un ensayo clnico se debe hacer el maxi-
mo nmero posible de analisis intermedios de la variable
principal porque as se aumenta la probabilidad de obte-
ner un resultado positivo en el ensav0.*
4. El ensayo clnico controlado y aleatorizado se considera el
diseo con mayor fortaleza para determinar la eficacia de
una intervencin.
5. El ensayo clnico cruzado es muy sensible a las prdidas de
suietos durante la realizacin del mismo.
MIR 07 (8749): Se compara la utilidad de dos frmacos acti-
vos, A y B, en un ensayo clnico cuya variable principal es la
reduccin de la mortalidad asociada al infarto agudo de mio-
cardio. Los resultados no muestran diferencias estadsticamente
significativas en la reduccin de la mortalidad, pero el analisis
de IO variables secundarias muestra que en una de ellas (la
reduccin de la estancia meda hospitalaria post-infarto), el
frmaco A es superior al B. Qu actitud tomara ante estos
resultad053:
l. Formular una nueva hiptesis basada en los resultados
observados en las variables secundarias siqnificativas y
planificar un nuevo ensayo clnico.*
2. Aiustar los resultados de mortalidad por las diferencias
observadas en la estancia meda hospitalaria.
3. Aadir la indicacin de disminucin de la estancia media
hospitalaria en Ia ficha tcnica del frmaco A.
4. Realizar un analisis por subgrupos de pacientes para de-
terminar si la mortalidad esta disminuida en alguno de
ellos.
5. Agrupar las variables secundaria y primaria en una nica
variable combinada.
2.5. Estudios de equivalencia
Cuando un ensayo clnico busca demostrar que un tratamiento
es superior a un placebo o a otro tratamiento, se llama ensayo
clnico de superioridad (el "de toda Ia vida").
Por el contrario en un ensayo clnico de equivalencia o no-
inferioridad se busca demostrar que un nuevo tratamiento no
es peor que el tratamiento estandar conocido hasta el momen-
to.
En los estudios de no-inferioridad establecemos un lmite delta
(6) de no-inferioridad, que consiste en la diferencia entre el
tratamiento nuevo y el antiguo que consideramos clnicamente
irrelevante. Tras finalizar el estudio, si encontramos que los
lmites del intervalo de confianza de la diferencia entre trata-
miento se encuentra entre 6 y + 6, podemos concluir que los
tratamientos tienen efectos teraputicos equivalentes.
Para el calculo de 6 es necesario estimar con la mayor preci-
sin posible la magnitud del efecto placebo (MIR), si existiese, y
la magnitud del efecto del tratamiento de referencia en la po-
blacin diana (MIR).
Para el calculo del tamao muestral se utiliza 8 como mxima PREVENTIVA
diferencia que se desea detectar, de modo que el estudio tenga
la suficiente potencia estadstica para detectar una diferencia
igual o mayor (MIR). MEDICINA
g
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
EI anlisis por intencin de tratar dificulta encontrar un resulta-
do estadsticamente significativo, por Io que se usa en los ensa-
yos clnicos convencionales. Pero en los estudios de no-
inferioridad nos interesa que sea difcil encontrar una equiva-
Iencia estadstica, es decir que sea fcil encontrar una diferen-
cia, (para que nos arroie un resultado negativo y el ensayo sea
muy estricto). Por eso en los estudios de equivalencia es prefe-
rible el anlisis por protocolo (MIR).
MIR 03 (7705): En el diseo de un ensayo clnico cuyo obietivo
es demostrar que una nueva estrategia teraputica no es peor
que otra existente (estudio de no-inferioridad) son correctas
todas las afirmaciones siguientes EXCEPTO una. Indique cul:
I . Debe establecerse a priori la diferencia entre tratamientos
que aceptariamos como clnicamente irrelevante (delta o
lmite de no inferioridad).
2. El estudio debe dsearse de forma que fuese capaz de
detectar diferencias relevantes entre los tratamientos eva-
luados, si stas existiesen.
3. Para el clculo del lmite de no-inferioridad debe estimarse
con la mayor precisin posible la magnitud del efecto pla-
cebo, si existiese, en la poblacin diana.
4. Para el clculo del lmite de no-inferiordad debe estimarse
con la mayor precisin posible la magnitud del efecto del
tratamiento de referencia en la poblacin diana.
5. El anlisis por intencin de tratar es el nico que se consi-
dera vlido en los estudios de no-inferioridad.*
MIR 07 (8752): En relacin a los estudios de bioequivalencia,
seale la respuesta INCORRECTA:
l. Para que se autorice la comercializacin de un medicamen-
to genrico suele ser necesario realizar un estudio de bio-
equivalencia en voluntarios sanos.
2. EI obietivo de los estudios de bioequivalencia es demostrar
que dos formulaciones del mismo principio activo tienen Ia
misma eficacia cII'nica.*
3. Las dos formulaciones a comparar deben de tener la misma
composicin cualitativa y cuantitativa en cuanto a principio
activo, para que el producto pueda comercializarse.
4. Se suele emplear un diseo cruzado, de manera que un
grupo de sujetos recibe primero la formulacin de referen-
cia y luego la del producto genrico, y el otro grupo la se
cuencia inversa.
5. La variable principal de evaluacin se basa en la cuantifi-
cacin plasmtica (o urinaria) del principio activo, tras la
administracin de las dos formulaciones.
MIR 09 (9247): En un ensayo clnico comparativo se establece
una hiptesis de no-inferiordad de un frmaco experimental
con respeto a un frmaco control activo con un lmite de no-
inferioridad (lmite clnicamente relevante) del -3% en Ia dife-
rencia de porcentaies de pacientes curados, el cual se conside-
ra aceptable y ustificada EI porcentaje de pacientes curados al
final del estudio resulta ser del 85% con eI frmaco experimen-
tal y del 84% en el grupo control (diferencia absoluta: +I%;
intervalo de confianza al 95% bilateral de -2,9% a +4,9%).
Baio las condiciones del estudio, seale Ia respuesta correcta:
I. El estudio demuestra Ia no-nferioridad del frmaco control
con respecto a frmaco experimental.
2. EI estudio demuestra que el frmaco experimental es supe
rior al frmaco control.
3. El estudio es inconcluyente.
4. EI frmaco experimental es no-nferior comparado con el
frmaco contro|.*
5. EI frmaco experimental y el control son equivalentes.
MIR 10 (9481): En un ensayo clnico se predene que el frma-
co experimental ser no-nferior al frmaco control si el lmite
superior del intervalo de confianza (IC) del riesgo relativo (RR)
PREVENTIVA para Ia variable principal (infarto de miocardio) no supera el
1,20 (Diferencia clnicamente relevante: 20% en trminos relo-
tivos). La variable principal ocurre en un 52% de los pacientes
en el grupo experimental y 68% en el grupo control (RR =
MEDICINA
0,90; IC 95% = 0,69 a 1,18). Seale la respuesta FALSA:
ya
9 MIR
I. El frmaco experimental no es superior al frmaco control
en la reduccin de Ia incidencia de infarto de miocardio
en este estudio.
2. El frmaco control no es superior al frmaco experimental
en la reduccin de la incidencia de infarto de miocardio en
este estudio.
3. No puede descartarse que el frmaco experimental pro-
duzca un aumento relativo del riesgo de infarto de miocar-
dio de hasta un 78% con respecto al control.
4. El frmaco experimental es no-inferior al frmaco control
bajo las condiciones del estudio.
5. Ambos tratamientos son equivalentes con un 95% de con-
mi
2.6. Eficacia atribuible aI tratamiento (ETX-
ENO TX)
A. CONCEPTO:
En los ensayos clnicos donde se compara una intervencin
frente a un placebo, es posible observar algunas "curaciones"
en el grupo placebo. Por Io tanto, no todas las curaciones ob-
servadas en el grupo tratado son atribuibles a un efecto real del
tratamiento.
a. CLCULO NNT (NMERO DE PACIENTES QUE NECESITA
TRATAR) (4MIR):
EI clculo del ndice de intervencin o nmero mnimo de pa-
cientes que es necesario tratar con un medicamento para obte-
ner una curacin atribuible a su eficacia (por encima de Ia del
control o placebo) se realiza mediante el inverso de la diferen-
cia de eficacias (tratados- placebo) (MlR):
1/(Etx_ Em)
('ursn lnlcnsha MIR Asturias
Calculamos el nmero de pacientes que debemos tratar para que una
curacin sea atribuible al tratamiento como el inverso de la diferencia
de curaciones entre el frmaco y el
Placebo
Eiemplo: se cura un 15% de los su'etos tratados con Ia nueva
intervencin y un 10% de los suietos gue recibieron placebo. En
este caso, Ia eficacia atribuible al tratamiento en los tratados
es: 15% - 10% = 5%. Es decir, slo un 5% de las curaciones
observadas en el grupo tratado son Munefedoreal
del tratamiento. Habra que tratar a 20 personas (3MIR) (I/(15-
10%)= I/5%= 100/5 = 20) para conseguir una curacin que
fuese efecto de la intervencin evaluada.
W repeMlR
El clculo del ndice de intervencin o nmero mnimo de pa-
cientes que es necesario tratar con un medicamento para obte-
ner una curacin atribuible a su eficacia (por encima de la del
cantrol o placebo) se realiza mediante el inverso de Ia diferen-
cia de eficacias (tratados- placebo) durante el periodo conside-
rad. (6+)
MIR 00 (6937): Se encuentra Vd. ante una enfermedad aguda
que tiene una mortalidad del 25% Recientemente se ha comer-
cializado un nuevo medicamento que ha demostrado reducir la
mortalidad al 20%. Podra Vd. calcular el NNT (nmero de
pacientes que necesita tratar) para evitar una muerte con ese
medicamento?:
10.
29*
5.
50.
PPPEJT' Para calcular el NNT debemos conocer Ia reduccin aius-
tada de riesgo.

MIR O'l (7186): En un estudio de seguimiento a largo plazo de
pacientes con fibrilacin auricular, en la prctica clnica habi-
tual, se ha documentado un Ego relativo de padecer un acci-
dente vascular cerebral, para anticoagulantes orales (en com-
paracin con antiaqreqantes plaquetariosl de 0,57 (intervalo
de confianza al 95% CAC-0,80). La incidencia de accidente
vascular cerebral durante los dos primeros aos de seauimiento
es de un 2% y un 3,5% respectivamente. Suponiendo que estos
resultados sean vlidos, cuntos pacientes habra que tratar
con anticoaaulantes orales, en luqar de antiaareqantes. para
evitar un accidente vascular cerebra|?:
50-60.
60-70.*
70-80.
80-90.
1:.WN.." 90-100.
NNT = 1 / (0,035 0,02) = 66,67. Es necesario tratar a 67 personas
con anticoagulantes orales para prevenir un caso de accidente vascular
cerebral durante dos aos.
MIR 02 (7442): En un ensayo clinico controlado, aleatorizado y
enmascarado a doble ciego en pacientes con hipertensin
arterial se compar el resao de aparicin de accidente vascu-
lar cerebral lAVCl en un qrupo tratado con clortalidona y en
otro tratado con placebo. A los cinco aos en el grupo tratado
con clortalidona al compararlo con el qrupo placebo se cons-
tat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4%, una reduc-
cin relativa del riesgo del 34% y un riesgo relativo de 0,66.
Suponiendo que estos datos se pudieran extrapolar a la prcti-
ca habitual, cuntos pacientes y durante cunto tiempo deber-
amos tratar con clortalidona para evitar un AVC?:
l. 50 pacientes durante un ao.
2. 34 pacientes durante cinco aos.
3. 50 pacientes durante cinco aos.*
4. 34 pacientes durante cinco aos.
5. pacientes de uno a cinco aos.
De 6% pasamos a 4%, esto supone un 2% sobre el 6% inicial, es decir,
un 34% de reduccin como indica el enunciado [2 / 6 x 100:
33,33%). Pero cul es la diferencia? 6% - 4%. Y el inverso de la
diferencia? l/ (0.06 - 0.04) = l/ 0.02 = 50 individuos. Cunto
tiempo? Lo que nos expresan en el enunciado: 5 aos. El valor de la
disminucin relativa del riesgo (34% en este caso) no es vlido para
calcular el NNT.
MIR 03 (7702): El riesgo de presentar un accidente vascular
cerebral (AVC) en una poblacin de hipertensos sin tratamiento
es del 6% a los 5 aos de seguimiento. En una reunin se nos
afirma que tratando a dicha poblacin con el nuevo frmaco A
conseguiremos evitar un AVC por cada 20 pacientes tratados.
A cuanto debera reducir la incidencia del AVC el frmaco A
para que dicho comentario fuera cierto:
1. 5%.
2. 4%.
3. 3%.
4. 2%.
5 l%.*
Efectividad en no tratados 94% (es decir 0,94%)
NNT = l/(X 0,94]
(x _ 0,94) = 1/20 = 0,05
X = 0,99
Por la tanto en frmaco A debera reducir la incidencia de ACV al 1%
MlR 05 (8220): En un ensayo clnico aleatorzado, doble-ciego
y controlado con placebo, se evalu el efecto sobre la mortali-
dad de un nuevo frmaco en pacientes con hiperlipidemia y sin
antecedentes de cardiopata isqumica. Despus de un segui-
miento medio de cinco aos se encontr una mortalidad del
10% en el grupo placebo y del 5% en el grupo de tratamiento
(diferencia estadsticamente significativa con p<0.05). Calcule
en NNT, que se define como el nmero de pacientes que te-
nemos que tratar con el nuevo frmaco durante 5 aos para
evitar una muerte:
5%.
E}
0.5.
50%.
.UPPJN. l.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 06 (8484): Si en un meta-anlisis de ensayos clnicos
controlados con placebo se obtiene que el frmaco A presenta
un M (nmero de suietos que necesitamos tratar para evitar
un evento) de 10, y en otro meta-anlisis de ensayos clnicos de
caracteristicas similares se obtiene que el frmaco B presenta
un NNT de 50. Cul de los frmacos sera de primera elec-
cin si consideramos que M existen diferencias en la seguri-
dad?:
l. Necesitamos conocer el riesgo relativo para poder saber
cual de los dos frmacos es ms eficaz.
2. Hasta que no se realice un ensayo clnico que compare el
frmaco A con el frmaco B es mejor no utilizar ninguno de
los dos porque la eficacia de ambos parece pequea.
3. El frmaco A porque es ms eficaz. *
4. El que sea ms barato porque los dos frmacos son igual
de eficaces.
5. El frmaco B porque es cinco veces ms eficaz que el
frmaco A.
MIR 07 (8750): Se compara un frmaco activo con placebo
para la prevencin de fracturas osteoporticas en muieres
postmenopasicas tratadas con corticosteroides. En la interpre-
tacin de este ensayo clnico, qu significado tiene el nmero
necesario para tratar o NNT32
l. El nmero necesario de pacientes que deben recibir el
comparador no activo para que los resultados resulten
crebles.
2. El nmero mnimo de pacientes incluidos en el ensayo
clnico que deben concluir el tratamiento para que se man
tenga el poder estadstico.
3. El nmero de pacientes a tratar para que el frmaco activo
resulta coste/eficaz.
4. El nmero de pacientes que debe incluir el ensayo clnico
para obtener resultados con un nivel de significacin es-
tadstica predeterminado.
5. El nmero de pacientes a tratar con el comparador activo
para evitar un desenlace adverso.*
MIR 08 (9004): Se han realizado dos ensayos clnicos controla-
dos con placebo para comprobar el beneficio del metoprolol
en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.
En el primero se incluyeron pacientes de alto riesgo y la morta-
lidad se reduio de un 40% con placebo a un 20% con metopro-
lol. En el segundo se incluyeron pacientes de baio riesgo y Ia
mortalidad se recluio de un 10% con placebo a un 5% con
metoprolol. A la hora de interpretar estos resultados cul de
las siguientes afirmaciones NO es correcta?:
l. El metoprolol reduce la mortalidad un 50% en los dos tipos
de pacientes.
2. El metoprolol es ms eficaz en los pacientes de alto resao
porque reduce el riesqo relativo de mortalidad un 20% en
los pacientes de alto resao y slo un 5% en los de baio
riesgo.*
3. El riesgo relativo es igual en los dos grupos de pacientes
(0,5).
4. El beneficio absoluto es mayor en los de alto riesgo porque
evita 20 muertes por cada 700 pacientes tratados frente a
slo 5 muertes por cada lOO pacientes tratados de baio
riesgo.
5. Si los recursos son limitados es ms rentable tratar a los
pacientes de mayor riesgo porque se obtiene un beneficio
absoluto mayor.
MIR 10 (9478): En un ensayo clnico se ha comparado la efica-
cia de un tratamiento con un nuevo medicamento frente al de
referencia en la prevencin secundaria del infarto de miocar-
dio. La incidencia de infarto de miocardio a los tres aos ha
sido del 13% en el grupo tratado con el nuevo medicamento y
del 15,5% en el grupo tratado con el de referencia. Cuntos
pacientes debera tratar durante 3 aos con el nuevo medica-
mento para evitar un episodio de infarto de miocardio en com-
paracin con el tratamiento de referencia?
25 pacientes. PREVENTIVA
250 pacientes.
20 pacientes.
40 pacientes.*
MEDICINA
VPS-NT 400 pacientes.
a
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 12 (9946): En un estudio en el que compara un nuevo
antiagregante (grupo experimental) frente al tratamiento habi-
tual con cido acetiI-saliclico (grupo control) se han obtenido
los siguientes resultados en la prevencin de infartos de mio-
cardio (IAM) a los 2 aos de tratamiento: nuevo tratamiento,
25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM
sobre 500 pacientes. Cul es el nmero de pacientes necesa-
rio a tratar (NNT) que obtenemos para evitar un IAM si usamos
el nuevo frmaco en lugar del cido acetilsaliclico?:
50.
100.
Ef
25.
.UFPNT 5.
El NNT se calcula como el inverso de la eficacia en expuestos al nuevo
frmaco menos la eficacia en expuestas al antiguo. El porcentaje de
infartos en los tratados con el nuevo fue de 25/500 = 0,05, y en trata-
dos con el antiguo 50/500=O, l. Por lo tanto, la eficacia de tomar el
nuevo frmaco es del 95% y del antiguo del 90%. El NNT es de 20.
MIR 13 (10194) (195): Seale la definicin correcta:
1.El Nmero Necesario a Tratar (NNT) es elInverso del Ries-
go Relativo (RR).
2. La Reduccin del Riesgo Relativo (RRR) puede diferenciar
claramente los riesgos y beneficios grandes de los peque-
nos.
3. La Reduccin del Riesgo Relativo (RRR) es una medida del
esfuerzo teraputico que deben realizar clnicos y pacientes
para evitar resultados negativos de sus enfermedades.
4. El Nmero Necesario a Daar (NND) se calcula dividiendo
la unidad entre el Nmero Necesario a Tratar (NNT).
5. La Reduccin del Riesqo Absoluto (RRA) se calcula mediante
la diferencia absoluta de la tasa de emsodios en el arupo
control menos la tasa de episodios en el qrupo intervencin.
*
La reduccin absoluta del riesgo (RAR) es la diferencia de inci-
dencias entre expuestos y no expuestos (le-lo).
3. Introduccin de nuevas interven-
ciones
EI desarrollo de un nuevo tratamiento implica un proceso com-
pleio y extenso que abarca desde los estudios preliminares, en
el contexto de las ciencias bsicas, hasta su comercializacin
bajo unos criterios de indicacin bien establecidos.
ENSAYO CLNICO TERAPUTICO
(Estudio preclnico en animales de experimentacin, no en huma-
nos)
Estudios Clnicos (en humanos):
-Fase O: Consiste en administrar dosis subteraputicas (muy infe-
riores a las habituales) a humanos, para estudiar la farmacocin-
tica y Ia farmacodinmica. Sirven para acelerar el proceso de
estudio de una nueva droga.
Pero recuerda.-
NO es lo mismo FASE CERO" que FASE "CERDO!l
-Fase I: Farmacologia humana. Se estudia el comportamiento
de un frmaco y verificar la seguridad del nuevo principio activo
(MIR) en voluntarios sanos (tolerancia, etc.). No utiliza grupo
control generalmente. Estudia la farmacocintica y farmacodin-
mica del medicamento.
-Fase II: Teraputico exploratoria". Se verifica la eficacia del
nuevo frmaco y delimitar el intervalo de dosis teraputicas (MIR)
en suietos con la enfermedad que se pretende tratar con el
frmaco, aunque no se comprueba el efecto; obietivo propio del
ensayo clnico. Usualmente tampoco utiliza grupo control, aunque
puede tenerlo. En esta fase no se pretende comprobar el efecto
PREVENTlVA sobre morbimortalidad (MIR).
MEDICINA
Mi};
ya
6
-Fase III: Teraputica confirmatoria. El mtodo de estudio en la
fase lll es el ensaya clnico controlado y aleatorio, cuya aplicabili-
dad se extiende a la fase IV. Pretende verificar la eficacia y la
seguridad a corto y largo plazo (MIR). Se incluyen pacientes a los
que se administra el frmaco nuevo y pacientes controles a los
que se da el frmaco vigente hasta el momento del ensayo (en
algunos estudios se realiza nuevo frmaco versus placebo, fun-
damentalmente si no existe ningn frmaco eficaz vigente). La
asignacin a los diferentes grupos es aleatoria (al azar), aunque
la tcnica del muestreo pueda no serlo (ei muestreo consecutivo).
Nuevo frmaco
Antiguo frmaco
Ensayo clnico en que se compara la eficacia de un nuevo frmaco
con el de referencia, resultando ms eficaz.
-Superadas estas tres fases podemos ya solicitar Ia comercializa
cin del frmaco a las autoridades sanitarias.
-Fase IV o de postcomercializacin: diseados para evaluar la
seguridad y efectividad de un frmaco en la prctica clnica habi
tual (MIR). Tambin utiliza pacientes controlados que se distribu-
yen al azar.
MIR 02 (7445): Un laboratorio farmacutico que est introdu-
ciendo en el mercado un nuevo frmaco antihipertensvo est
interesado en realizar, entre otros, algunos de los siguientes
ensayos clnicos. Seale la respuesta INCORRECTA:
I. Un estudio de fase l en voluntarios sanos para verificar la
seguridad del nuevo principio activo.
2. Un ensayo clnico en fase ll, doble-ciego y controlado con
placebo, en unos 00 pacientes hipertensos para delimitar
el intervalo de dosis teraputicas.
3. Un ensayo clnico en fase II abierto, en unos 500 pacientes
hipertensos para comprobar el efecto sobre la morbilidad
cardiovascular.*
4. Un ensayo clinico en fase lll, doble-ciego y comparativo
con otro frmaco antihipertensivo, en unos IOO pacientes
hipertensos para verificar la eficacia y la seguridad a corto
y largo plazo.
5. Un estudio en fase lV postcomercializacin para verificar la
efectividad en la prctica clnica habitual.
MIR 04 [7975): Con respecto a los ensayos clnicos en fase ll,
seale la respuesta mi
'I . Tambin se llaman exploratorios porque su objetivo princi-
pal es explorar la eficacia teraputica de un producto en
pacientes para la indicacin determinada.
2. Un obietivo importante de estos ensayos clnicos es deter-
minar la dosis y la pauta posolgica para los estudios en
fase lll o confimatorios.
3. En estos ensayos se administra el medicamento por prime-
ra vez en humanos.
4. La escalada de dosis es un diseo habitual en los ensayos
en fase ll.
5. Habitualmente, la poblacin seleccionada para estos en-
sayos es muy homognea y el seguimiento que se hace de
ella, muy estrecho.
MIR 05 (8224): Cul de los siguientes obietivos se puede
evaluar en los ensayos clnicos de fase le:
I. Seguridad y tolerablidad del frmaco y bsqueda de la
dosis mxima tolerada.
2. Farmacocintica en dosis nica y en dosis mltiple.
3. Farmacodinmica.
4. Dosis ms eficaz para el tratamiento de una patologa
mig?
5. Biodisponibilidad y bioequivalencia.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 06 (8481): En relacin a las distintas fases del desarrollo
clnico de los frmacos, indique cul de las siguientes afirma-
ciones es FALSA:
I. Los ensayos de fase | se realizan en voluntarios sanos para
todos los tipos de frmacos. *
2. Los ensayos de fase ll son de bsqueda de dosis y de dife-
rentes pautas de tratamiento.
3. Los criterios de inclusin en los estudios de fase ll son rgi-
dos.
4. El objetivo primordial de los estudios de fase lll es confirmar
la eficacia del frmaco para conseguir su aprobacin.
5. Los ensayos de fase lV se realizan despus de que el
frmaco ya ha sido comercializado.
MIR 06 (8487): Cual sera el diseo ms adecuado de un
estudio de fase ll| para verificar la eficacia y la seguridad de un
nuevo antiagregante plaquetari03:
I. Aleatorizaclo, doble ciego, controlado con placebo, en
unos 50 voluntarios sanos.
2. Aleatorizaclo, doble ciego, comparativo con placebo, en
unos IOO hombres de 40-50 aos que han sufrido un in-
farto agudo de miocardio en el ltimo mes.
3. Abierto, de seguimiento durante 5 aos a mas de 10.000
pacientes con cardiopata isqumica y comparado con
controles histricos tratados con acido acetil saliclico.
4. Aleatorizaclo, abierto, comparativo con placebo, en unos
'IOOO pacientes con cardiopata isqumica.
5. Aleatorizaclo, doble cieao, comparativo con cido acetil
saliclico, en mas de 1000 pacientes con cardiopata is-
gumica. *
MIR 07 (8751): Una de las siguientes afirmaciones sobre las
cuatro fases del desarrollo clnico de un medicamento es
, selela:
l . Las fases son consecutivas en el tiempo pero pueden super-
ponerse.
2. Los primeros estudios aue se realizan en humanos para
demostrar la eficacia de un medicamento se enaloban de-
ntro de la fase l.*
3. Uno de los obietivos de la fase ll es establecer la relacin
dosis-respuesta del medicamento.
4. La utilidad en la prctica clnica se pone de manifiesto en la
fase lll, en la que se incluye a un nmero mayor de pacien-
tes que en la fase ll.
5. Los estudios de fase IV se disean para evaluar nuevas
indicaciones del medicamento, aunque ste ya est en el
mercado.
MIR 08 (9001): Cual de las siguientes caractersticas es propia
de las fases precoces de la investigacin con un nuevo farma-
co?:
I. Se prioriza Ia validez externa de los estudios.
2. Se incluyen pacientes parecidos a la poblacin susceptible
de recibir el frmaco.
3. Se miden parametros farmacodinmicos o variables inter-
medias.*
4. La duracin de los estudios es ms larga que en fases
avanzadas.
5. No se restringe el nmero de pacientes incluidos.
I. Los fase lll, tambin llamados confirmatorios, intentan pro-
porcionar una base adecuada para la evaluacin del bene-
ficio/riesgo que apoye el registro del medicamento.
2. Se disean especficamente para evaluar la efectividad del
tratamiento a estudio.*
3. No permiten detectar acontecimientos adversos poco fre-
cuentes.
4. No siempre se pueden extrapolar sus resultados a la pobla-
cin general.
5. La asignacin aleatoria evita sesgos y permite tener con-
fianza en que las diferencias encontradas entre los grupos
se deben al tratamiento recibido.
MIR IO (9482): Cul es el principal obietivo de los ensayos
clnicos con medicamentos en fase I?
Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos.*
Evaluar la efectividad de los medicamentos
Evaluar la eficiencia de los medicamentos.
Evaluar la eficacia de los medicamentos.
.UPPNT' Evaluar las pautas de dosificacin de los medicamentos.
MIR 12 (9954): Los ensayos clnicos de fase lI (seale la res-
puesta cierta):
l. Se suelen realizar en qrupos de pacientes no muy numero-
2957*
2. Regulatoriamente son estudios observacionales.
3. Su obietivo principal es confirmar la efectividad de un
medicamento en una patologa concreta.
4. Su obietivo principal es evaluar la seguridad y tolerabilidad
de un medicamento.
5. Constituyen la evidencia fundamental del beneficio-riesgo
del medicamento.
Los estudios para determinar la tolerabilidad y seguridad de un medi-
camento son los de fase l. Los de fase ll suelen hacerse en grupos de
pacientes no muy numerosos. Se realizan para estudiar si el tratamiento
es efectivo. Pero para CONFIRMAR si son efectivos son meiores los
estudio fase lll.
MIR 12 (9955): A qu tipo de ensayo clnico nos referimos
cuando los criterios de inclusin se aiustan a las indicaciones,
con criterios de exclusin menos restrictivos para incluir una
amplia representacin de la enfermedad en estudio y funda-
mentar as el reaistro de un medicamento?:
Estudio piloto.
Estudio en fase I.
Estudio en fase Il.
Mi
PFP-53. Estudio en fase IV.
MIR 13 (10202) (203): Respecto a las fases del desarrollo clni-
co de un medicamento, cul de las siguientes caractersticas
corresponde a un ensayo clnico en fase 2?
I. Son estudios teraputicos exploratorios.
2. Se realizan en un nmero amplio de mcientes (entre 100 y
1000). *
3. Se utilizan para delimitar un intervalo de dosis teraputi-
cas.
4. Se requiere el consentimiento informado de los pacientes
para su inclusin en el estudio.
5. Suelen ser de corta duracin.

MIR 09 (9246): En un ensayo clnico aleatorizado, controlado y En el analisis de datos de un ensayo clnico debe tenerse en
con diseo doble-ciego se han administrado dosis crecientes de cuenta que el grado de significacin no es una medida de
IO mg, 20 mg, 50 mg y IOO mg de un nuevo frmaco en un fuerza de asociacin ni del tamao de una diferencia. Por otra
total de 60 pacientes (15 pacientes por cada grupo de dosis), parte, la capacidad de un estudio para detectar una diferencia
con el fin de establecer la relacin entre la eficacia y toxicidad si es gue existe, es decir, su potencia, tiene que ver con el ta-
del nuevo frmaco. Ademas, se ha incluido un grupo control mao de muestra utilizado. [Conceptos todos vistos anterior-
con 15 pacientes. Seale lo respuesta correcta: mente]
Se trata de un estudio Fase l.
Se trata de un estudio Fase lla. 3.1. Significacin clnica
Se trata de un estudio Fase llb.*
Se trata de un estudio Fase III. Al revisar la literatura cientfica debemos distinguir entre el
.UPPJNT' Se trata de un estudio Fase lV. concepto de diferencia estadsticamente significativa y diferen- PREVENTIVA
cia clnicamente sgnificativa: a) una diferencia clnicamente
MIR 09 (9251): Con respecto a los ensayos clnicos necesarios significativa entre un tratamiento A y un tratamiento B es una
para el registro de medicamentos, seale la afirmacin INCO- diferencia importante desde el punto de vista clnico (en los
supervivientes o el porcentaie de curados, por eiemplo) y b) un MEDICINA
RRECTA:

6
 XII. ESTUDIOS EPlDEMlOLGICOS EXPERIMENTALES

valor de p inferior al valor preestablecido de error a es una sayos clnicos realizados debe ser la misma para permitir
diferencia estadsticamente significativa. Aunque exista una la consistencia en la evaluacin de la eficacia del frmaco.
diferencia clnica relativamente importante, es posible NO en- 5. El obietivo principal de un ensayo clnico en fase IIl debe
contrar una diferencia estadsticamente significativa si se ha ser elegido por su facilidad para ser medido y as facilitar
estudiado un nmero insuficiente de sujetos (MIR). Y viceversa: a la deteccin de los efectos del frmaco.
veces se encuentran diferencias estadsticamente significativas
que no son clnicamente relevantes (MIR). MIR 08 (9002): Cuando leemos un ensayo clnico publicado en
En general, en una pregunta de MIR, nos decidiremos a cam- una revista cientfica, debemos comprobar si se cumplen una
biar un tratamiento clasico por otro nuevo si existe un estudio a serie de caractersticas importantes para iuzgar la validez de
favor del segundo, significativo (p < 0,05), y clnicamente rele- sus resultados. De las siguientes caractersticas, indique cual es
vante (lo importante en la practica: el tratamiento nuevo cura la MENOS relevante:
ms pacientes). l. Asignacin aleatoria del tratamiento.
2. Enmascaramiento de la intervencin.
MIR O2 (7440): Respecto al analisis de los datos en un ensayo 3. Caracteristicas similares de los dos grupos de comparacin
clnico, seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA: al inicio del estudio.
l. Se debe hacer el maximo nmero de analisis intermedios 4. Inclusin del mismo nmero de suietos en todos los centros
posible para la variable prinQLal porque asi se aumenta Ia participantes.*
probabilidad de obtener un resultado positivo en el ensa 5. Anlisis estadstico por intencin de tratar.
'
5* Y, r
ya"
2. En el anlisis final de los resultados, lo primero que debe-
mos ltacer es comparar las caractersticas basales de los
dos grupos para comprobar que son homogneos.
3 En los ensayos clnicos de fase lll el anlisis por intencin
de tratar (anlisis de todos los suietos segn la asignacin
aleatoria) habitualmente es ms adecuado que el anlisis
por protocolo (anlisis de los casos validos).
4. En los ensayos clnicos a veces se encuentran diferencias
estadsticamente significativas que no son clnicamente re-
levantes.
5. El analisis de subgrupos tiene un carcter exploratorio, es
decir, sirve para generar nuevas hiptesis pero no para
confirmarlas.

MIR 04 (7961): En la evaluacin de un ensayo clnico que pre-

tenda comparar la eficacia de un nuevo antiepilptico en dosis
crecientes individualizadas, frente a fenitona en dosis fiias de
150 mg/dia en adultos con crisis generalizadas, cul es el
principal problema?:
Relevancia clnica.*
Validez externa.
Validez interna.
Reclutamiento.
.UFPNT' Analisis de la respuesta.

MIR 05 (8228): Los resultados que aporta un ensayo clnico con Nuevo frmaco

un nuevo tratamiento para Ia hiperplasia benigna de prstata,

comparado con un alfabloqueante, se basan en la variable
principal fosfatasa cida. Se observa una disminucin de la
Antigua frmaco

misma con el nuevo tratamiento comparativamente con el de

referencia de 30% (IC 95%=27-32.5%), siendo estadsticamen-
te significativa. Recomendara cambiar a este nuevo trata-
miento a sus pacientes?:
l. No, porque el tratamiento elegido como referencia no es
el adecuado.
2. Si, porque el intervalo de confianza es muy estrecho.
3. Si, ya que los resultados muestran diferencias estadstica-
mente significativas.
4. N04ya que la variable principal utilizada no es relevante.*
5. No, porque la reduccin obtenida de la fosfatasa cida no
es suficientemente importante.
MIR 07 (8744): En el diseo y realizacin de un ensayo clnico
debemos tener en cuenta diversos factores a la hora de deter-
minar los obietivos y variables de evaluacin que vamos a
establecer. Seale la respuesta correcta:
l. Debemos establecer tantos obietivos y variables principales
de evaluacin como deseemos evaluar.
2. Si queremos evaluar resultados validos y significativos
desde el punto de vista clnico, la utilizacin de variables
intermedias en un mtodo ideal y carente de sesgos.
3. La utilizacin de escalas de evaluacin multidimensionales
(por eiemplo las de calidad de vidal tiene la ventaia de ser
PREVENTIVA clnicamente mas relevante pero puede tener problemas de
validacin v ser de difcil interpretacin.*
4. A Io largo del desarrollo de un nuevo frmaco (Fases l a
lV) la variable principal de evaluacin de los diferentes en-
MEDICINA
Curso Intensivo MIR Aslurns 2003
Para prescribir un nuevo tratamiento debemos estar seguros de que el
nuevo frmaco es clnica y estadsticamente significativo: diferencia
importante y relevante respecto al de referencia para esa enfermedad
La diferencia clnicamente importante esta en relacin con la
magnitud de la diferencia y con otros factores de tipo clnico,
econmico... relativos a la utilizacin del frmaco. El valor de p
debe interpretarse con cautela dentro de un contexto amplio de
criterios que valoren la calidad y fiabilidad del estudio (el dise-
o, el tamao de los grupos, la naturaleza y distribuciones de
las variables utilizadas, la diferencia mnima que el investiga-
dor pretende detectar y la adecuacin y potencia de las prue-
bas empleadas en el analisis).
3.2. Decisin clnica
Para decidir adoptar las medidas suqeridas por la literatura
cientfica necesitamos estar seguros de que los resultados que
de ella se arroian sean importantes y signicativos: necesitamos
diferencias clnicamente importantes en cuanto a su efectividad
y eficacia y resultados estadsticamente sianificativos y ausentes
Mass-
Por ello seleccionaremos, para la introduccin de un nuevo
tratamiento, estudios clnicos aleatorizados y enmascarados en
los que se comparen ambos tratamientos y el nuevo resulte

en
g
Mi

significativamente ms eficaz (4MIR) y que la probabilidad de
obtener un buen resultado sea mayor que con los tratamientos
previos (MIR).
repeMlR
Para adoptar una nueva medida teraputica es necesario que
se haya realizado un estudio aleatorio, a ciegas, comparando
su ecacia con el tratamiento de referencia, y obteniendo resul-
tados clnica y estadsticamente significativos a favor del nuevo
tratamiento. (4+)
MIR 01 (7188): Se publica un ensayo clnico aleatorizado, do-
ble ciego, controlado con placebo a 2 aos que compara la
eficacia de un nuevo frmaco en asociacin a calcio y vitamina
D (intervencin) frente a placebo en asociacin a calcio y vita-
mina D (control). Cul de los siguientes resultados del estudio
es ms relevante en la practica CLNlCA?:
'l. Un aumento medio del 8,8% i 0,4 en la densidad mineral
sea del cuello femoral medida mediante densitometra en
el grupo de intervencin en comparacin con 4,5% i 0,2
en el grupo control (P = 0,00)).
2. Una disminucin de la aparicin de nuevas deformidades
radiolgicas en la columna lumbar en el grupo de inter-
vencin (33%) en comparacin con el grupo control (45%,
P = 0,005).
3. Un aumento medio del 7,5% d: 0,4 en Ia densidad mineral
sea de la columna lumbar medida mediante densitometr-
a en el grupo de intervencin en comparacin con 2,5 t
0,) en el grupo control (P = 0,0001).
4. Una disminucin de la incidencia de nuevas fracturas de
cadera a 2 aos en el grupo de intervencin en compara-
cin con el arupo control (1,7% frente a 3,2% respectiva-
mente) con un riesgo relativo para el qrupo de intervencin
de 0,6 (intervalo de confianza del 95% 0,2 0,95; P =
0,039).*
5. Una disminucin de lo excrecin de hidroxiprolina urinaria
del 25% en el grupo de intervencin _y del 17,5% en el
grupo control a los 2 aos de tratamiento (P = 0,002).
El resultado es significativo: clnica y estadsticamente.
4. Estudio pragmtica
Un estudio diseado para evaluar la efectividad de las inter-
venciones sanitarias se denomina estudio de efectividad, natu-
ralscos o pragmaticos. Pueden ser tanto experimentales (estu-
dio clnico pragmtica y ensayo aleatorizado por clusters
pragmtico) como observacionales (estudios de cohorte y de
casos y controles).
De diseo equivalente al ensayo clnico tradicional, la diferen-
cia fundamental es que se utilizan condiciones ms reales y
parecidas a la prctica clnica habitual, con criterios de inclu-
sin amplios (MIR), evitando las tericas propias del ensayo
clnico tradicional.
MIR 00 (6919): Un ensayo clnico que tiene unos criterios de
inclusin amplios, en el que se incluyen enfermos parecidos a
los que se ven en la asistencia rutinaria se denomina:
1. Ensayo cruzado.
2. Ensayo explicativo.
3. Ensayo pragmaticof
4. Ensayo secuencial.
5. Ensayo postcomercializacin.
5. Ensayo clnico de un solo
individuo o n=l
Es un ensayo en el que se modifican de modo sistematizado el
tratamiento de Ia enfermedad de un paciente durante una serie
de periodos predeterminados. Tiene como obietivo confirmar Ia
efectividad del tratamiento en aquel paciente en particular y
por lo tanto no necesariamente extrapolable a otros (MIR). Su
diseo puede ser de varios tipos, pero siempre incluyen la
aleatorizacin, el doble enmascaramiento, y cuantificacin de
resultados.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Es til para estudiar enfermedades raras o con gran variabili-
dad entre pacientes. Tambin para sntomas subietivos poco
medibles mediante ensayos clnicos convencionales.
La enfermedad estudiada debe ser repetible, medible mediante
escalas, evaluable por el paciente.
MIR 09 (9252): De los siguientes, cul es un requisito para
poder realizar un ensayo clnico en un solo paciente (n = 1):
1. Que se puedan extrapolar los resultados a otros pacien-
M
2 Que el tratamiento vaya a ser utilizado de forma crnica.
3. Que la eficacia del tratamiento est en duda.
4 Que existan criterios clnicamente relevantes para valorar la
eficacia.
5. Que se puedan establecer unos criterios claros para inte-
rrumpir el ensayo.
. Ensa os de cam-o
Estudios epidemiolgicos experimentales donde, a diferencia
del ensayo clnico, no se compara el efecto de intervenciones
entre individuos, sino que el obieto del estudio son comunida-
E, y se utilizan en prevencin primaria (sanos).
Eiemplos: administracin de altas dosis de vitamina C en Ia
prevencin del resfriado comn en suietos sanos; ensayos de
M-
6.) . Caractersticas
a Su obietivo principal es producir un cambio en la poblacin
general (medidas preventivas), aunque se aplica individual-
mente.
En los estudios de campo pretendemos administrar una medida
preventiva sobre la poblacin de forma individual
. Requieren estudios preliminares que garanticen Ia inocuidad
de Ia intervencin y la pertinencia del estudio.
Suelen ser estudios cuasiexperimentales, es decir, sin aleatori-
zacin a nivel individual. Si se hace aleatorzacin, son las
comunidades enteras y no los suietos las que se asignan a
grupo experimental o grupo control.
Gracias al control sobre las variables tpico del estudio expe-
rimental es infrecuente un sesgo de seleccin (MIR).
No existen las limitaciones derivadas del consentimiento indi-
vidual, pero s se deben tener en cuenta los aspectos ticos
(MIR), y se requiere autorizacin por los representantes o au-
toridades correspondientes. La comunidad debe ser informa-
g],
La evaluacin del efecto puede ser difcil debido a la movili-
dad de los individuos [No se trata de pacientes hospitalizados
o suietos a un seguimiento]
o Son en general estudios costosos, de seguimiento prolonga-
d_o que requieren un gran nmero de individuos (sanos).
7. Ensa os comunitarios
Se considera, al igual que el ensayo de campo, un ensayo de
intervencin preventiva. El ensayo comunitario o de intervencin
comunitaria es un estudio experimental (MIR) en el que la inter-
PREVENTIVA
vencin es aplicada colectivamente (a un barrio, cudad...), m
individualmente como los ensayos de campo. La intervencin
deja de ser nominal y cobra forma de campaa llevada a cabo MEDICINA
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

por los medios de difusin, centros de asistencia primaria.. - t rNoxconmdr ;:.. COT .

Ejemplo: fluoracin del aqua de bebida para Ia prevencin de Ensayo clnico aleatorio:
la prdida de piezas dentarias en la poblacin infantil. -Diseo experimental.
-Evaluacin de Ia eficacia de una intervencin (preventiva,
MIR 00 (6913): CuI de los siguientes diseos epidemiolgi- teraputica, rehabilitadora) en humanos.
cos es de tigo experimenta|32 -Ofrecen Ia meior evidencia sobre relaciones causa-efecto.
Estudios de cohortes. Las tcnicas de enmascaramiento (simple, doble o triple ciego)
Estudio de casos y controles. previenen sesgos de informacin.
Estudio de intervencin comunitaria.*
Encuesta transversal.
Simultaneidad de los grupos
Estudio de serie de casos.
Muestras en el ensayo clnico: de estudio en un ensayo clni-
P19 9532"
-Independientes: Estudio en co:
paralelo. -Estuclio concurrente: interven-
Estudio de unidad comunitaria"
-Apareadas: Ambos trata- cin y seguimiento simultne-
o Estudios ecolgicos mientos secuencialmente, con os.
0 Estudios comunitarios (experimentales) periodo de blanqueo o lava- -No concurrente: EI empleo de
o Estudios de campo (experimentales) do. Un tipo: ensayo clnico controles histricos compro-
cruzado. mete Ia validez de las conclu-
siones.
Anlisis por intencin de tra-
CONSORT es el acrnimo de Consolidated Standards of Re- tar: Incluir y considerar en el
porting Trials (Estndares Consolidados de Comunicacin de Analisis de subgrupos: Exami-
anlisis a todos los suietos
Ensayos). EI CONSORT STATEMENT Es una serie de recomen- nar resultados en subconiun-
segn el grupo al que fueron
daciones encaminadas a facilitar a los autores el informe de los tos cIe los grupos tratados
asignados, independiente-
resultados de ensayos clnicos. Tambin ayudan a los lectores a (pacientes de caractersticas
mente de Ia intervencin que
su interpretacin critica. Consta de una lista de control de 25 especficas dentro del conun
recibieron en Ia practica, para
items (tipo "checklist") y un diagrama de fluio. to). NO RECOMENDADO.
respetar la premisa de asig-
nacin aleatoria.
MIR 'IO (9477): Si desea leer crticamente un articulo sobre un
ensayo clnico aleatorizado emplear Ia declaracin:
Ensayo de campo: interven-
Ensayo clnico aleatorio: inter- cin preventiva aplicada indi-
I. CONSORT.*
vencin curativo aplicada vidualmente sobre una pobla-
2. QUOROM.
sobre grupos elegidos. cin. Individuos con escaso
3. PRISMA.
riesgo de enfermedad.
4. STROBE.
5. STARD. Ensayo comunitario: intervencin preventiva aplicada colecti-
La declaracin QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses vamente sobre una poblacin. Individuos con escaso riesgo de
(Calidad del informe de Meta-anlisis), es una lista de comprobacin y enfermedad.
un diagrama de fluio, para meiorar Ia calidad de los informes de las
revisiones sistemticas con meta-anlisis (respuesta 2 incorrecta).
PRISMA (Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-
Analyses) es Ia nueva Gua para publicar revisiones sistemticas y
meta-anlisis evolucin del conocido" QUORUM (QUaIity Of Repor-
ting Of Meta-analyses) (respuesta 3 incorrecta).
La Declaracin STROBE est constituida por una lista de puntos a tener
en cuenta en Ia comunicacin de los estudios realizados con los 3
diseos ms importantes de la epidemiologa analtica observacionalz
los estudios de cohortes, los estudios de casos y controles y los estudios
transversales (respuesta 4 incorrecta). La nica intencin de esta decla-
racin es ofrecer Una gua sobre Ia forma adecuada de comunicar los
estudios de investigacin observacionales: estas recomendaciones no
representan una receta para el diseo o Ia realizacin de los estu-
dios.
STARD (STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies)
(Normas para el informe de la precisin diagnstica) es una lista de
comprobacin para meiorar Ia calidad de las publicaciones sobre
estudios diagnsticos (respuesta 5 incorrecta).

PREVENTIVA

MEDICINA
es
g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

o A diferencia de los estudios epidemiolgicos observacionales (descriptivos y analticos), en los estudios experimentales el investigador
manipula los condicionantes de la investigacin llevando a cabo un control del factor de exposicin o intervencin a estudio y asigna
aleatoriamente a qu suietos de entre los participantes del estudio se les va a administrar (grupo tratado) y a cuales no (grupo con-
trol).
o El tipo de estudio experimental caracterstico en Epidemiologa es el ensayo clnico aleatorio, siendo ste el que proporciona la eviden-
cia ms slida cuando se estudian relaciones causa-efecto (4MIR).
1. ENSAYO CLNICO ALEATORIO
c En el ensayo clnico aleatorio el factor de estudiosse asigna de manera controlada y aleatoria, y NO a criterio del investigador (MIR),
contrastndose con otra alternativa (un placebo u otro tratamiento diferente).
1.1. CARACTERISTICAS
A. EXPERIMENTAL:
Son diseos experimentales para evaluar la eficacia de una intervencin en humanos (2MIR), incluyndose medidas educativas, preven-
tivas, diagnsticas, teraputicas (nuevo frmaco, nuevas pautas), rehabilitadoras...
B. 2 GRUPOS COMPARABLES:
o Se comparan habitualmente dos grupos: uno recibe el tratamiento problema y otro el alternativo (o un placebo) (MIR). Los dos grupos
deben ser comparables en todo, excepto en la intervencin. El tamao muestral del estudio ha de calcularse, debiendo tenerse en
cuenta las prdidas previsibles (MIR).
o Debemos extraer de los suietos del estudio todas las variables necesarias para poder evitar sesgos de confusin (edad (2MIR), sexo...)
y estandarizar por ellas. Si se valoran en el estudio diferencias de mortalidad, el que exista una media de edad diferente en uno y otro
grupo hace que pueda reducirse las oportunidades de eventos de inters fallecimiento- en el grupo de mayor edad (MIR), por lo que
podra no ser valido el resultado y debera utilizarse alguna prueba estadstica que controlara dicho efecto (2MIR).
C. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
o Los suietos participantes, independientemente del grupo al que puedan ser asignados (MIR), deben aceptar libre y voluntariamente
(MIR) formar parte del estudio como requisito previo a su inclusin en el mismo (MIR). En caso contrario, no deben participar en el en-
sayo(MlR), aunque ello implique limitar la generalizacin de los resultados ((MIR)). Se les debe informar en trminos comprensibles de
sus procedimientos y posibles consecuencias (MIR), deben rmar un documento en el que declaran haber recibido y comprendido las
explicaciones pertinentes, y expresar su consentimiento.
D. ALEATORIMDO:
o Los participantes deben asignarse al azar a los distintos grupos del estudio: frmaco o placebo, frmaco A o B. La asignacin aleato-
ria es la caracterstica ms importante para apoyar la relacin causa-efecto (MIR). Ha de aleatorizarse (MIR) tras cumplir los criterios
de seleccin y obtener el consentimiento informado (MIR). Para comprobar a posteriori" que la asignacin aleatoria ha sido bien rea
lizada se debe comprobar que los diferentes grupos presentan caractersticas pronosticos comparables (MIR). La aleatorizacin estrati-
ficada es el mtodo de eleccin cuando se pretende que un factor pronstico se distribuya por igual en los dos grupos de tratamiento
(MIR).
E. TCNICAS DE ENMASCARAMIENTO:
o La asignacin aleatoria ofrece la ventaia de poder utilizar tcnicas de enmascaramiento, con el fin de evitar sesgos de informacin
(3MIR). Existen tres tipos de tcnicas de enmascaramiento:
o Simple ciego: el suieto receptor desconoce lo que se le administra. Intenta evitar el efecto Hawthorne: Si los suietos que participan en
un estudio son conocedores de ello, esto puede producir un condicionamiento con modificaciones sobre los resultados (MIR).
o Doble ciego: lo desconocen los suietos participantes en el estudio y el investigador (2MIR).
o Triple ciego: lo desconocen tambin otras terceras personas relacionadas con el estudio como el farmacutico que realiza la asigna-
cin o el estadstico que analiza los datos.
F. CONCURRENCIA:
o El estudio es concurrente cuando los dos grupos se seleccionan, tratan y siguen durante el mismo periodo de tiempo, simultaneamen-
te.
o Si no es concurrente, el grupo control puede ser "h__istrico" (extrado de historias previas) (MIR) o "literario" (tomado de otras publica-
ciones) La validez de las conclusioneseexigira presumir gue las caractersticas de la poblacin y todas las circunstancias implicadas
fueron similares en el pasado. Por lo que no podemos utilizar un grupo control histrico (no concurrente) en la comparacin de ensa-
yos clnicos (MIR).
1.2. MUESTRAS
A. ESTUDIO EN PARALELO (INDEPENDIENTES):
o Cada individuo recibe un nico tratamiento independiente del otro y los resultados obtenidos en los grupos se comparan entre s.
B. ENSAYO CLNICO CRUZADO (APAREADAS) (MIR):
o Cada individuo recibe ambos tratamientos secuencialmente, por lo que un ensayo clnico cruzado no podr ser al mismo tiempo un
estudio en paralelo (MIR). As la mitad de los pacientes reciben los tratamientos en secuencia A)B y la otra mitad en secuencia B
)_A, con un periodo de blanqueo entre ambos frmacos para evitar posibles influencias de un tratamiento sobre el otro (2MIR), es de-
cir, intentan evitar el efecto secuencia o efecto residual, que es el condicionamiento que el primer frmaco podra eiercer sobre el
efecto del segundo. Por lo tanto, a diferencia del ensayo en paralelo, en el anlisis estadstico del ensayo cruzado deben tenerse en
cuenta los factores tiempo, tratamiento y secuencia (MIR).
o Un inconveniente en el ensayo clnico cruzado es el efecto periodo: dado que cada paciente se observa en dos periodos distintos,
Mbles fluctuaciones o cambios en el comportamiento de la enfermedad pueden desfigurar los resultados. No se puede realizar un
ensayo clnico cruzado cuando el efecto de uno de los tratamientos es irreversible (MIR).
C. DISEO FACTORIAL:
o Se emplea cuando se pretende analizar el efecto de posibles interacciones entre dos intervenciones (que se potenciasen o antagoniza- PREVENTIVA
sen). Ejemplo (cuatro grupos): a) A + placebo de B; b) B + placebo de A; c) A + B; y d) placebo de A + placebo de B.
D. DISENO SECUENCIAL:
- Su particularidad es que se van evaluando los resultados al tiempo que se va haciendo el estudio, pudiendo, en funcin de los mis-
MEDICINA
mos, modificar las caractersticas iniciales del estudio. As el tamao muestral, tradicionalmente establecido a priori (ensayos cruzado
en.
_I\_/I__I__R g
 XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES

y paralelo, de diseo factorial, enmascarado (MIR), no esta predeterminado en el diseo secuencial (2MIR), y depender de los resul-
m); que vayan saliendo.
1.3. ANLISIS DE RESULTADOS
o En el analisis final de los resultados, Io primero que debemos hacer es comparar las caractersticas basales de los dos grupos para
comprobar que son homogneos (MIR).
A. ANALISIS POR INTENCION DE TRATAR (MIR):
o En un estudio se pueden producir fallos del cumplimiento por parte del paciente o traspasados o transferidos por error del investiga-
dor. Ante estas situaciones cabra pensar en excluir a no cumplidores o trasferidos. Sin embargo, si estos individuos se excluyen, podr-
an estar asociados sistemticamente a suietos de determinadas caractersticas en los distintos grupos, e introducir sesgos en la com-
paracin. Por este motivo, no se recomienda en general la exclusin de no cumpldores en el anlisis (2MIR).
o El analisis por intencin de tratar consiste en realizar el seguimiento y la evaluacin de todos los suietos, e incluirlos en el analisis en el
grupo al que fueron asignados inicialmente, independientemente de la intervencin que recibieran en Ia practica (4MIR). Ms ade-
cuado que el analisis por protocolo (analisis de los casos validos) (MIR).
B. ANLISIS DE SUBGRUPOS (MIR):
o Consiste en realizar un estudio de los resultados en subconiuntos de los grupos tratados, con el fin inicial de definir meior algn efecto
en particular. Sin embargo, no es correcto estudiar Ia interaccin entre la intervencin y un factor mediante contrastes de hiptesis in-
dependientes dentro de los subgrupos formados en funcin de los valores de dicho factor (5MlR). EI anlisis de subgrupos tiene un
caracter exploratorio, es decir, sirve para generar nuevas hiptesis pero no para confirmarlas (MIR). Un eiemplo tpico es el anlisis
explicativo, que analiza slo los subgrupos de individuos que cumplieron bien Ia intervencin. En general, NO SE RECOMIENDA reali-
zar anlisis de subgrupos.
_I .4. EFICACIA ATRIBUIBLE AL TRATAMIENTO (ETX-ENO TX)

o No todas las curaciones observadas en el grupo tratado son atribuibles a un efecto real del tratamiento, ya que se encuentran cura-
ciones tambin en los grupos control con placebo.
o clculo NNT (nmero de pacientes que necesita tratar) (5MlR):
o EI calculo del ndice de intervencin o nmero mnimo de pacientes que es necesario tratar con un medicamento para obtener una
curacin atribuible a su eficacia (por encima de Ia del control o placebo) se realiza mediante el recproco de Ia diferencia de eficacias
(tratados- placebo) (MIR):

o Eiemplo: si se cura un 15% de los suietos tratados y un 10% de los suietos que recibieron placebo, habra que tratar a 20 personas
(3MIR) (I/(15v10%)= l/5%= TOO/5) para conseguir una curacin que fuese efecto de la intervencin evaluada.
2. INTRODUCCIN DE NUEVAS INTERVENCIONES
o En un ensayo clnico teraputico se distinguen 4 fases:
- Fase I: se estudia la seguridad de un frmaco en voluntarios sanos (MIR).
- Fase ||: se verifica Ia eficacia del nuevo frmaco en suietos con la enfermedad que se pretende tratar con el frmaco, estudiando los
intervalos de dosis teraputica (MIR).
- Fase I|| (ensayo clnico controlado y aleatorio): se compara eficacia y seguridad del nuevo frmaco a corto y largo plazo (MIR) con
el frmaco eficaz vigente o placebo (fundamentalmente si no existe ningn frmaco eficaz vigente). Superadas estas tres fases po-
demos ya solicitar la comercializacin del frmaco a las autoridades sanitarias.
- Fase IV o de ppstcornercializacin: se evala Ia seguridad y verificar Ia efectividad en Ia practica clnica habitual (MIR).
2.1. SIGNIFICACION CLINICA
0 AI revisar la literatura cientfica debemos distinguir entre el concepto de diferencia clnicamente significativa (meior eficacia clara de un
nuevo frmaco) y diferencia estadsticamente significativa (valor de p inferior al valor preestablecido de error a). Aunque exista una
diferencia relativamente importante, es posible NO encontrar una diferencia significativa si se ha estudiado un nmero insuficiente de
suietos (MIR). Y viceversa: el hallazgo de una diferencia significativa puede deberse a haber estudiado un nmero excesivo de suietos.
2.2. DECISIN CLNICA
o En los ensayos clnicos a veces se encuentran diferencias estadsticamente significativas que no son clnicamente relevantes (MIR). Por
ello seleccionaremos, para Ia introduccin de un nuevo tratamiento, estudios clnicos aleatorizados y enmascarados en los que se
comparen ambos tratamientos y el nuevo resulte significativamente mas eficaz (3MIR) y que Ia probabilidad de obtener un buen resul-
tado sea mayor que con los tratamientos previos (MIR).
3. ESTUDIO PRAGMTICO
Un estudio diseado para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias (estudio de efectividad, naturalisticos o pragmticos).
La diferencia fundamental es que se utilizan condiciones ms reales y parecidas a la practica clnica habitual, con criterios de inclusin
amplios (MIR).

4. ENSAYOS DE CAMPO
Estudios epidemiolgicos experimentales donde el obieto del estudio son comunidades, y se incluyen suietos sanos. Ejemplos: ensayos
de vacunas.
A. CARACTERISTICAS
o Pretenden un cambio en la poblacin sana (MIR) (medidas preventivas), aunque se aplica individualmente.
o Requieren estudios preliminares que garanticen la inocuidad de ICI intervencin y IG pertinencia del eSlUdO.
Son estudios cuasiexperimentales (no aleatorizacin individual, sino comunidades enteras)
Sesgo de seleccin infrecuente (MIR).
o Deben tener en cuenta los aspectos ticos (MIR)
o Estudios costosos (MIR), de seguimiento prolongado, que requiere un gran nmero de individuos (MIR) y por ende de difcil eiecucin
(MIR).
5. ENSAYOS COMUNITARIOS
o EI ensayo comunitario o de intervencin comunitaria es un estudio cuasiexperimental (MIR) en el que Ia intervencin preventiva es
PREVENTIVA aplicada colectivamente. Eiemplo: fluoracin del agua de bebida para la prevencin de la prdida de piezas dentarias en la pobla-
cin infantil.

MEDICINA
em,
g I_I_(_I_R
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Metaanlisis XIII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

'I 'l'll 1

1 . J....I.I.I___l_
80 81 82 83 B4 85 86 87 88 B9 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97 97 98f 98 99f 99 OOf (X). 01. 02. 03. 04. 05. 06A 07. 08. 09. 'lO. II 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin

Etapas de un
metaanlisis

Imprescindible
- Un metanlisis es un estudio en el que se integran estadsticamente todos los estudios cientcos sobre una cuestin, con el fin de intentar resolverla
de forma denitiva (por eiemplo, Es efectivo el yogur para prevenir la diarrea del viaiero?) (4 MIR).
- Se usa el modelo de efectos fiios si los resultados de los ensayos individuales son homogneos, y un modelo de efectos variables si son heterogne-
os ('l MIR).
- El funnel plot o diagrama de embudo muestra la dispersin de los estudios que hay publicados en funcin del tamao de su muestra.
- El forest Plot" o diagrama de bosque es la representacin grca final del metanlisis.

PREVENTIVA

MEDICINA

a
XIII. METAANLISIS
I . Introduccin
Resulta imposible leer todos los estudios cientficos realizados
diariamente sobre un tema. De ah la importancia y utilidad de
los estudios de revisin. Tradicionalmente se realizan revisiones
narrativas que son de utilidad para adquirir una perspectiva
amplia sobre un tema (se revisan muchos conceptos sobre una
enfermedad, por eiemplo se revisa el linfoma no Hodgkin).
Pero tienen el inconveniente de que no plantean preguntas bien
definidas y por tanto sus conclusiones son ms difusos y pue-
den estar sesgadas.
Las revisiones sistemticas aplican el mtodo cientfico a Ia
revisin de una nica cuestin respecto a una enfermedad (del
tipo comparacin entre el tratamiento con amoxicilina y el
tratamiento con antiinflamatorios de la otitis media aguda en
nios), y son en s mismo estudios cientficos en toda regla. La
seleccin de los artculos que se incluirn en Ia revisin se de-
termina a priori, y la sntesis de los datos se basa en la calidad
metodolgica de los estudios incluidos en la revisin. Cuando
en la revisin sistemtica aplicamos un mtodo estadstico de
integracin de varios estudios cientficos, se trata de un meta-
anlisis.
EI metaanliss consiste por tanto en un anlisis estadstico
basado en la ntearacn de los resultados de varios estudios
individuales sobre un mismo problema de salud. Debe realizar-
se una bsqueda exhaustiva de todos los estudios, analizar su
metodologa y resultados y compararlos entre s, para llegar a
cuantificar mediante estimadores estadsticos combinados el
problema a estudio a estudio.
Es una revisin en la se combinan estadsticamente los resulta-
dos de los estudios incluidos (2MIR).
El Metaanliss tiene una serie de limitaciones que pueden
alterar su validez, derivadas de:
- La heterogeneidad de los estudios que incluimos en el
metaanlisis.
- EI sesgo de publicacin. Se tiende a publicar los resultados
positivos (encontrar una diferencia entre un tratamiento A y
B, por eiemplo), en lugar de los negativos (no encontrar di-
ferencias), sobre todo si una compaa farmacutica pa-
trocina el estudio. Las publicaciones duplicadas (publicar
Io mismo en dos revistas diferentes) pueden influir en la
validez del metaanlisis. Muchos metaanlisis se centran
slo en estudios publicados en ingls, ignorando otros
idiomas (y por tanto dan una informacin incompleta).
- La existencia de sesgos en los propios estudios incluidos en
el metaanlisis.
Cuando se espera que los resultados incluidos en el metaanli-
sis son homogneos, se usa un MODELO DE EFECTOS FIJOS.
Si por el contrario se espera que sean muy diferentes entre s,
se usa un modelo de efectos VARIABLES. Este diseo conceden
un peso excesivo a los estudios con pequeo tamao muestral
(MIR)..
MIR 02 (7453): Cual de las siguientes definiciones se corres-
ponde con mayor precisin al concepto de MetaanlisiSZ:
I. Es una revisin narrativa en la que la bibliografa se busca
de manera no estructurada.
2. Es una revisin narrativa en la que la bibliografa se busca
de manera estructurada.
3. Es una revisin narrativa en Ia que se presentan tablas
estructuradas de los resultados de los distintos estudios in-
cluidos.
4. Es una revisin en Ia se combinan estadsticamente los
resultados de los estudios incluidos.*
5. Es una revisin sistemtica en las que se presentan tablas
estructuradas de los resultados de los distintos estudios in-
cluidos.
Slo la opcin 4 nos habla de una combinacin estadstica sobre los
resultados de diferentes estudios.
MIR 06 (8491): Seale cual de las siguientes afirmaciones
sobre el metaanlisis es correcta:
i. Aqreqa resultados de varios ensayos clnicos de diseo
similar. "
Es un ensayo clnico que se realiza tras la comercializacin.
Es un analisis de la poblacin que recibr un tratamiento.
Es una combinacin de diseos en un analisis.
91:59! Es un estudio de seguimiento de pacientes que han aban-
donado un ensayo clnico.
MIR 07 (8753): Qu es un metaanlisis?:
Un sistema de analisis estadstico que agrupa las variables
secundarias para aumentar Ia potencia estadstica de un
estudio determinado.
2. Una revisin sistemtica de la literatura sobre un determi-
nado tema realizada con criterios explcitos en fuentes bi-
bliogrficas.
3. Una metodologa estadstica centrada en el analisis
econmico de los frmacos.
4. Un sistema de asignacin aleatoria de pacientes dentro de
un ensayo clnico cuyo obietivo es garantizar la ausencia
de sesgos de seleccin.
5. Un sistema de analiss para aarupar y resumir coniunta
mente los resultados de diferentes ensayos clnicos sobre
una misma materia.*
MIR 08 (8995): Qu es un metanalisis?:
I. Es una manera de analizar los datos de un estudio.
2. Es una manera de agrupar estudios heterogneos.
3. Es un tipo de revisin narrativa.
4 Es una manera sistemtica de aqrupar los resultados de
diversos estudios.*
5. Es una manera de hacer bsquedas bibliogrficas.
MIR 10 (9489): Respecto al meta-analisis de ensayos clnicos
seale la respuesta CORRECTA:
I. La heterogeneidad de los estudios incluidos potencia Ia
precisin y exactitud de los resultados agregados.
2. El sesgo de publicacin consiste en publicar los estudios
negativos para periudicar a los promotores de los mismos.
3. Cuando los resultados de los ensayos son homoaneos es
apropiado aplicar un modelo de efectos fiios.*
4. Con los modelos de efectos aleatorios (al azar) los interva-
los de confianza son ms estrechos que con los modelos
de efectos fiios.
5. Permite generar un estimador del efecto con intervalos de
confianza habitualmente mas amplios que los de cada es-
tudio por separado.
MIR 12 (9958): Una de las siguientes afirmaciones sobre el
meta-anlisis de ensayos clnicos es cierta:
i. La posible heterogeneidad de los estudios incluidos se
suele examinar con el mtodo conocido como el grfico en
embudo (funnel plot).
2. Una de las desventaias de los modelos de efectos aleato-
rios es que conceden un peso excesivo a los estudios con
Mim01W?
3. El meta-anlisis consiste en el analisis estadstico del con-
iunto de resultados obtenidos en un ensayo clnico sobre
diferentes cuestiones.
4. El anlisis de sensibilidad no sirve para evaluar el sesgo de
publicacin.
5. No es necesario valorar Ia calidad de los estudios inclui-
dos.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b. Cuantcacin de lo que se vo a medir para

2 . E10 . CS de un mGlCCnllSlS observar los efectos de cada estudio (muerte
' 7 - _ / supervivencia, RR, OR, etc).
i ' '' "'- 'm ' c. Criterios de inclusin o exclusin de cada es-
'' tudio en el metaanlisis. Generalmente se n-
cluirn ensayos clnicos aleatorizados.
d. Previsin de posibles situaciones que requie-
ran anlisis de sensibilidad.
3. Localizacin de los estudios de investigacin. Han de
incluirse fuentes informales (archivos personales de
expertos, trabaios en congresos...) as como fuentes
primarias (las revistas conocidos de una determinada
especialidad), adems de los motores de bsqueda
habituales (Medline, Embase), que son las fuentes se-
cundarias.
4. Clasificacin de los estudios en aceptados o rechazo-
dos, segn los criterios que establecimos en el proto-
colo.
5. Bsqueda de la informacin dentro de cada estudio.
Caractersticas y calidad metodolgica, y resultados
(RR, OR...)
6. Evaluacin de Ia calidad de los estudios incluidos.
7. Anlisis de Ia heterogeneidad de los estudios incluidos
en el metaanlisis.
8. Combinacin de resultados (de los distintos estudios
individuales). Suele usarse el Mtodo de Mantel-
Haenszel.
9. Identificacin de posibles sesgos de publicacin. (Pu-
blicacin negativa, publicacin mltiple). Se usa el
Funnel plot o diagrama de embudo.
iO. Analisis de sensibilidad. Consiste en comprobar Ia in-
fluencia de algn estudio (por eiemplo, uno con parti-
. cpantes muy diferentes al resto de estudios, o resulta-
Nathan Mante! dos muy dispares) en la estimacin gomal del efecto.
Se repite el metaanlisis, pero excluyendo ese estudio.
As se mide Ia robustez del resultado. (Cuidado con el
nombre sensibilidad, que puede inducir a errorl)
ii. Conclusin del metaanlisis y recomendaciones. EI re-
sultado se expresa en un forest plot".

Que aqu :
no pinta nada

Ma ntel
Muwuy: Mantel
Ma ntel

MIR 'l3 (10193) (194): Cul de las siguientes aseveraciones

William Haenszel sobre el meta-anlisis es correcta?
l. El ob'etivo del meta-analisis es resumir cuantitativamente
*
i. Establecer el problema que se deseo estudiar. OS resultados de los estudios realizados.
2. Realizar un protocolo en el que se establecen, a priori, 2. El malo-G'ISB es U ensayo clnico de grandes PFOPOF-
cuales seran los criterios que se emplearn los crite- CIOljeS- . , . _ ,
rios que se emplearn en la revisin_ El protocolo pre- 3. Seria deseable los clinicos negativos,
evnar ensayos 'CISI >
viene sesgos. Incluye: como losno publicados, para Impedir sesgos de seleccron.

a. Pregunta que se quiere responder, generol- 4. Por defInICIan, todos los meta-anlnsus son una fuente fide-
digna de evrdenCIa, Siendo Irrelevante Ia calidad los en-
mente expresada como una pregunto PICO de a:-
(Paciente, Intervencin, Control, Outcome o o si incluyen los resultados de ensayos clnicos alea-
sayos
resultado) tonzados. Q
5. El meta-anlisis subsanara los errores de realizacin de los B
ensayos. E
 XIII. METAANLlSIS

RESUMEN DE METAANLISIS
o Las revisiones narravas tienen el inconveniente de que no plantean preguntas bien definidas y por tanto sus conclusiones son ms
difusas y pueden estar sesgadas.
o Las revisiones sistemticas aplican el mtodo cientfico a la revisin de una nica cuestin respec'ro a una enfermedad y son estudios
cientcos por s mismas.
o El me'raanlisis es un anlisis estadstico basado en la inteqracin de los resultados de varios estudios individuales sobre un mismo
problema de salud (2MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA
ya
6
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Validacin de pruebas diagnsricas

Nmero de preguntas del capitulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98F 9B 99f 99 OOF 00.01. 02A 03. 04. 05. 06. 07 08. 09. 10.11. 12 13

Nmero de preguntas de cada lema

Introduccin

Validez imerno de un
tesi

Valores predictivos

Odds preprueba y
posiprueba

Imprescindible
- La sensibilidad es la probabilidad de dor positivo en la prueba diagnsiica estando enfermo.
- La especificidad es la probabilidad de dar negativo en la prueba esiando sano.
- El valor predictivo positivo es la probabilidad de estar enfermo si la prueba ha salido positiva.
- El valor prediclivo negativo es la probabilidad de estar sono si la prueba ha salido negativa. .
- En un primer momenio se nlenlar uIilizar un lesl diagnsiico MUY SENSIBLE (y corroborar el resuliado luego con un les? muy ESPECIFICO) (2 MlR).
- Si iuvisemos que escoger una caracterstica nico para seleccionar un lesl diagnslico, elegiriamos un buen VALOR PREDICTIVO POSITIVO(2 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

I . Introduccin
A. VALIDEZ INTERNA Y CLNICA:
En todo estudio epidemiolgico el investigador debe
seleccionar los procedimientos mas adecuados con vistas a
obtener la validez suficiente en las medidas que debe realizar
en su estudio. La validez interna de una prueba diagnstica se
mide por su sensibilidad y especificidad fundamentalmente.
Esta validez es propia del test diagnstico y no se ver influida
JM condicionantes propios de Ia enfermedad que diagnostica
(independientes de Ia prevalencia de la enfermedad (MIR)). La
validez interna de un test es un prerreauisito para un buena
validez externa (MIR).

MIR OI (7183): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA

en relacin al estudio de evaluacin de pruebas diaqnsticas?: J.
I. La validez externa de una prueba de deteccin o (ursa Intensiva

diagnstica cuenta con su habilidad para producir

resultados comparables.
2. La validez de criterio es el grado en que las medidas se La validacin de una prueba diagnstica se realiza mediante la
correlacionan con una prueba de referencia del fenmeno comparacin de sus resultados con los obtenidos mediante la prueba de
en estudio. referencia ("ideales).
3. La validez concurrente se explora cuando la medida y el
criterio se refieren al mismo punto en el tiempo (estudio o Se aplica el patrn de referencia de forma independiente
transversal). del resultado de la prueba diagnstica (2MIR). La
4. Una prueba de deteccin no intenta ser diagnstica. independencia de la prueba a validar respecto de la
5. La validez externa buena de una prueba es un prueba de referencia es el factor que previene frente a
prerreauisito para Ia evaluacin de Ia validez interna de posibles sesgos (ei. informacin) en Ia evaluacin de
una prueba.* pruebas diagnsticas (MIR).
La validez externa es la capacidad para que los resultados sean
extrapolables a otras poblaciones y puedan ser comparables. La
validez de criterio de una medida se evala comparando los resultados
obtenidos con una prueba con las obtenidos con Ia gold standard (cuya
validez ha sido establecida con anterioridad). Este atributo se
fundamenta en la validacin de pruebas a travs de su sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y curva de la caracterstica operativa
del receptor (curva ROC).

Sin embargo, de un test tambin se necesita conocer el grado

en que se aiusta a Ia realidad clnica, es decir, sus valores
predictivos. En la prctica un suieto puede dar positivo o
negativo en un test y debemos saber cmo interpretar esos
resultados. Estos valores predicen, dado un resultado de un test
(positivo o negativo), cul es Ia probabilidad que tiene el suieto
de tener (en test positivo) o no tener (en test negativo) una
determinada enfermedad.
B. PRUEBA DE REFERENCIA:
Para validar una nueva prueba diagnstica necesitamos
comparar sus positivos y neaativos con Ia prueba gold standard
o prueba de referencia va|idez de criterio (MIR)- (la que
diagnostica siempre bien; al menos en teora). Debemos tener
en cuenta que:
o Se trata de una comparacin cieaa o enmascarado e
independiente entre la prueba a estudio y el estndar
seleccionado (2MIR) donde no debemos modificar el
espectro de los sujetos (2MIR) sobre los que aplicaremos Ia
prueba (buscaremos un espectro apropiado, pudiendo
producir en ocasiones el espectro de pacientes un grave
problema de validez (MIR)).
La prueba de referencia o gold standard se aplica de forma
independiente del resultado de la prueba que se est validando,
evitando as sesgos de informacin.
o EI tamao muestral debe ser calculado en funcin de los
ndices de sensibilidad y especificidad de la prueba (MIR).
o La prueba diagnstica debe ser razonablemente asequible,
correcta y precisa dentro de su entorno (2MIR).
o El anlisis discrepante utiliza una prueba diagnstica
adicional para resolver las discrepancias observadas entre
una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto
(MIR).
o La influencia de la informacin clnica puede aumentar la
sensibilidad de una prueba diagnstica (MIR), de forma
que cuando una prueba se aplica a poblacin asintomtica
la sensibilidad tiende a ser ms baia y la especificidad ms
elevada que cuando se aplica a pacientes con indicio
clnico de la enfermedad (MIR).
0 Como sabemos la precisin de las estimaciones aumenta a
medida que aumenta el tamao muestral (MIR).

MIR 00 Familia (6694):Cu| de las siguientes afirmaciones es

INCORRECTA para considerar que un estudio cientfico sobre
Mbas diaansticas aporta una buena evidencia?:
I. Se trata de una comparacin ciega e independiente entre la
prueba a estudio y el estndar seleccionado.
2. Se ha reducido el espectro de enfermedad para poder
valorar a pacientes en situacin de alto riesgo.
3. Se aplic el patrn de referencia independiente del
resultado de la prueba diagnstica.
PREVENTIVA
4. El tamao muestral fue calculado para los ndices de
sensibilidad y especificidad.
5. Es la prueba diagnstica razonablemente asequible,
MEDICINA correcta y precisa dentro de su entorno.
(ktm

 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 00 (6931): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA colonoscopia y biopsia en suietos que han resultado
en relacin con los errores sistemticos de estudios de negativos en la prueba a validar? con los riesgos
evaluacin de pruebas diagnsticas?: inherentes a la colonoscopia y biopsia?) Los negativos se
1. La independencia de una prueba de los mtodos por confirman o no con el seguimiento (no se llega a
medio de los cuales se establece el diaqnstico verdadero diagnosticar un cancer de colon posteriormente, por
es el factor que oriqina ms sesqos en la evaluacin de eiemplo). Sin embargo, los resultados de un seguimiento
pruebas diagnsticas.* no pueden utilizarse como patrn oro, por poder producir
2. El espectro de pacientes a los que se le aplica la prueba importantes sesgos (MIR)
puede originar un grave problema de validez.
3. La influencia de la informacin clnica puede aumentar la MIR 02 (7448): CUl de las siguientes afirmaciones es FALSA
sensibilidad de una prueba diagnstica. en relacin con el tipo de diseos a utilizar para evaluar la
4. La precisin de las estimaciones de la sensibilidad aumenta validez de una prueba diaanstica?:
a medida que aumenta el nmero de individuos en los I. EI diseo ms frecuente, para evaluar la validez de una
cuales se basan la estimacin. prueba diagnstica es el estudio de corte o transversal.()
5. Cuando una prueba se aplica a poblacin asintomtica la 2. El estudio caso-control es que origina, habitualmente ms
sensibilidad tiende a ser ms baia y la especificidad ms problemas de validez interna.
elevada que cuando se aplica a pacientes con indicio de la 3. En un diseo caso-control, los casos deben representar el
enfermedad. espectro de la enfermedad y no ceirse slo o los ms
graves.
MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA 4. Los resultados de un seauimiento pueden servir de patrn
en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin oro en enfermedades y no introducen errores sistemticos
7
de una prueba diagnsticaZ: en su evaluacin.*
l. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una 5. Si los enfermos no mantienen la proporcin debida con
comparacin independiente y enmascarado con un patrn respecto a los no enfermos no se pueden calcular los
de referencia. valores predictivos.
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la NOTA: Esta pregunta parece haber sido sacada del Pdrola 10
prueba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes. edicin. Sin embargo, segn dicha fuente es el diseo caso-control el
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el ms frecuente, aunque el que mas problemas plantea tambin en
cuanto a la validez (como es habitual en este tipo de diseos). EI
patrn de referencia con independencia del resultado de la
segundo seria el estudio de corte.
prueba diagnstica.
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muv alta un
resultado positivo hace realmente posible el diaanstico.* 2. Validez interna de un test
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta
En el estudio sobre Ia validez de una prueba diagnstica eI
razonablemente asequible en su medio.
fundamento es determinar el qrado en que sta puede
Si una prueba tiene una alta sensibilidad un resultado negativo hace
realmente posible la ausencia de enfermedad, ya que detecta muy bien distinauir entre los individuos que presentan Ia enfermedad v
los enfermos. los gue no la presentan. Para ello, se compara Ia prueba a
estudio con la prueba gold standard o patrn de referencia
c. TIPOS DE DISEOS EN LAVALORACIN DE PRUEBAS: que, tericamente siempre ser positivo en los pacientes con
El aspecto central es que represente a Ia poblacin en la que se enfermedad y siempre negativo en los que no la presentan.
aplicarcI la prueba. Debe siempre garantizarse la De este modo, se podrn determinar las proporciones
independencia entre las diferentes observaciones, y utilizar (probabilidad) de las distintas posibilidades que pueden ocurrir:
tcnicas de enmascaramiento. verdaderos positivos (VP, acierto de Ia prueba en identificar a
un enfermo), verdaderos negativos (VN, Mim
Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas en identificar a un sano), falsos positivos (FP, fallo de Ia
diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico prueba: da positivo en un sano) y falsos negativos (FN, fallo de
se refiere a una situacin en un punto concreto dentro de la la prueba: da neqativo en un enfermo}.
historia natural de la enfermedad (MIR).
- Estudio de corte o transversal: Enfermo Sano 7' 7 Suma
Es el nico que se utiliza en la valoracin e la Test positivo VP FP VP+FP
reproducibilidad y el segundo, en orden de frecuencia, en Test negativo FN VN FN +VN
el estudio de la validez (MIR). Es el estudio que menos Suma VP+ FN FP+VN N
problemas ofrece al poder obtener una estimacin de la
prevalencia de la condicin en estudio. Generalmente se
Enfermo2 Sano1 Suma
llevan a cabo sobre pacientes dentro del diagnstico
diferencial de la enfermedad que se quiere diagnosticar. Eiemplo (que utilizaremos en todo el captulo):
. Estudio de casos y controles: 3Enfermo > -'-'5"iSa6-\ wjymsmzstima
Es el diseo que ms se usa en el estudio de validez (MIR), Test positivo 80 20 IOO
pero tambin el que ms problemas plantea (MIR). Se Test negativo IO 90 100
selecciona un grupo de suietos que tiene la enfermedad
Suma 90 l IO 200
diana y otro que no la tiene, segn los resultados de la
prueba de referencia. Los casos deben representar Enfermo Sano Suma
adecuadamente el espectro de la enfermedad y no ceirse
en exclusiva a los casos ms graves (MIR). Los controles La comparacin de la prueba con el estandar de oro nos
han de representar el coniunto de diagnsticos permitir calcular Ia probabilidad de estos posibles resultados
diferenciales de la enfermedad problema. entre los enfermos y entre los sanos, y definir respectivamente
Si la prevalencia no se mantiene en el grupo seleccionado Ia sensibilidad y Ia especificidad de la prueba.
(los enfermos no mantienen la proporcin respecto a los
sanos), no pueden calcularse los valores predictivos (MIR) MIR 'IO (9471): Unos investigadores realizan un estadio con
(su clculo es un error muy frecuente). Podra obtenerse Ia pacientes diabticos provenientes de una unidad de diabetes
prevalencia de otras fuentes. hospitalaria. La aplicacin de los resultados del estudio a
- Estudio de cohortes: pacientes de una consulta de medicina cle familia puede ser
errnea por un problema de:
PREVENTIVA
Se utiliza con menos frecuencia. Hay dos cohortes, los que
dan positivo y los que dan negativo en la prueba. Slo se
conrman con la prueba de referencia los resultados
positivos, no asi los negativos (por razones ticas: hacer 1 La prueba que decide quin esta enfermo o sano es la gold estandar MEDICINA
2 La prueba que decide quin esta enfermo o sano es la gold estandar.

9
 XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

Validez interna. MIR 11 (9723): La sensibilidad de una prueba diagnstica

Validez externa.* mide:
Precisin. 1. La proporcin de casos de pacientes sin la enfermedad
Sesgo de clasificacin. que presentan un resultado negativo de Ia prueba
mewwe. Confusin. diagnstica.
2. La proporcin de casos de pacientes sin Ia enfermedad
2.1. Sensibilidad (S) que presentan un resultado positivo de Ia prueba
La sensibilidad es Ia probabilidad de resultar positivo para la diagnstica.
prueba baio la condicin de estar enfermo, es decir, 3. La proporcin de pacientes que se someten a Ia prueba
probabilidad de diaqnosticar a un individuo como enfermo que tienen Ia enfermedad.
cuando realmente lo est. Podemos entenderlo como 4. La proporcin de casos de enfermos con resultado positivo
capacidad de deteccin de enfermos (deteccin) o como Io_s de Ia prueba diagnstica.*
positivos de entre todos los enfermos. De hecho, para 5. La proporcin de casos con resultado positivo de Ia prueba
descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una que son verdaderamente enfermos.
prueba cle alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica
(MIR) . MIR 12 (9962): Una prueba diagnstica tiene una sensibilidad
del 95%, qu nos indica este resultado?:
VP 1. La prueba dar, como maximo, un 5% de falsos
Sensibilidad = (4MIR) negativos.*
VP + FN 2. La prueba dar, como mximo, un 5% de falsos positivos.
3. La probabilidad que un resultado positivo corresponda
En el eiemplo anterior la sensibilidad es 80/90: 88.89%. realmente a un enfermo sera alta.
4. La probabilidad que un resultado negativo corresponda
realmente a un sano ser alta.
5 La prueba ser muy especfica.

2 .2. Especificidad (E)

La especificidad es Ia probabilidad de resultar neqativo para Ia
prueba baio la condicin de estar sano, es decir, probabilidad
de diaanosticar a un individuo como sano cuando realmente
est sano. Podemos entenderlo como capacidad de descarte de
sanos (discriminacin) o como los neaativos de entre todos los
sanos.

E= 2 IR
La sensibilidad es la capacidad de detectar enfermos: los enfermos que VN+FPlMl
vemos bien (VP) entre el total de enfermos (los que vernos bien, VP, y no
vemos, FN). En el eiemplo anterior la especificidad es (90/1 10) = 81.82%.

MIR OO Familia (6697): Se evala la validez de criterio de una

nueva prueba de hibridacin para Ia deteccin de la infeccin
por virus del papiloma humano (VPH) en el cuello uterino. EI
estandar es Ia hibridacin por transferencia de Southern. En la
muestra de 400 suietos se obtienen resultados positivos en 70
de las 140 enfermas y en 26 de las sanas. CuI es Ia
sensibilidad de la prueba?:
1. 0,17.
2. 0,34.
3. 0,18.
4. 0,10.
5. Q,5_O.*
70 de las 140 entermas S=50% (70/140).

s (%)= 1 Proporcin de FN (%) (2MIR)

-

La proporcin de FN en el eiemplo anterior es: (nmero de

falsos negativos/ total entermos)-) (10/90): 11.11%. Por
tanto, S = 1 0.1111 = 0.8889.
La especificidad es la capacidad de descartar sanos: los sanos que
vemos bien (VN) entre todos los sanos (los bien vistos, VN, y los mal
MIR 08 (8996): Cul de las caractersticas de un test
vistos, FP).
diagnstico es anloga al poder o potencia de un estudio?:
1. Valor predictivo positivo. Una prueba muy especfica tiene pocos falsos positivos aplicada
Valor predictivo negativo. a una poblacin de sanos (MIR).
Sensibilidad.*
Especificidad. E (%)= 1- Proporcin de FP (%) (3MIR)
PPPN Utilidad.
La proporcin de FP en eI eiemplo anterior es: (nmero de
MIR 10 (9483): La proporcin de pacientes hipertensos falsos positivos/ total sanos)-) (20/110)= 18.18%. Por tanto, E
correctamente identificados por una nueva prueba es del 85%. =10.1818 = 0.8182,
Este valor representa:
La especificidad. MIR 07 (8756): El resultado de un electrocardiograma de
EI valor predictivo positivo. esfuerzo, para Ia prediccin de una enfermedad coronaria,
PREVENTIVA La sensibilidad.* cambia si se varan los milmetros de depresin del segmento
Los falsos negativos. ST que definen el resultado anormal. MM
PPPN. EI valor predictivo negativo. resultado anormal a partir de los 2 mm de depresin del
segmento ST en qar de a partir de 0,5 mm. Seala Ia
MEDICINA
respuesta correcta:

 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

_ La sensibilidad aumenta. m
2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los Supongamos que utilizamos la determinacin de niveles
verdaderos negativos en una curva ROC. sricos de ALT (TGP) en el diagnstico de hepatitis. Si
La especificidad aumenta.* fiisemos el punto de corte en 400 U/I (>400-) hepatitis) la
Los falsos positivos aumentan. prueba sera muy especfica ya que practicamente todos los
.UPS'J Es necesario representar los falsos negativos frente a los pacientes con valores tan altos o ms tendran hepatitis. Sin
falsos positivos en una curva ROC. embargo, la prueba sera poco sensible ya que una
proporcin importante de enfermos con hepatitis presentara
MIR 08 (9008): La probabilidad de que un individuo tomado valores inferiores a 400 U/I.
aleatoriamente en una serie de suietos de estudio tenga un
resultado neqativo en las pruebas diagnsticas si realmente no Por el contrario, si establecisemos el punto de corte en 25
tiene la enfermedad se denomina: U/l (>25-> hepatitis), la prueba sera muy sensible ya que la
Sensibilidad. mayora de pacientes con hepatitis presentan valores
Especificidad.* superiores. Pero resultara menos especfica, ya que una
Proporcin de falsos negativos. proporcin de suietos sin hepatitis puede presentar en el
Proporcin de falsos positivos. momento de la prueba valores superiores a 25 U/l.
91:59.? Valor predictivo negativo.

Relacionadas/sur Cor-Ir

/'\
Sensibilidad Proporcin de FN
(detecta enfermos) [no el nmero absoluto!)
Especificidad
(detecta sanos)
Proporcin de FP
(no el nmero absoluto!) l/S. F:\%.\
l'
W
enfermos.
repeMlR
La sensibilidad mide la capacidad de acierto en detectar L
1025
->

50 I OO 200 800
La especificidad mide la capacidad de acierto en descartar ALT (TGP) srica
sanos. (6+) Ante un punto de corte 25 de ALT, la S para hepatitis es muy alta {pocos
FN) y baia la E. Ante un punto de corte de 400, la E es muy alta (pocos
2.3. Balance entre sensibilidad y FP) pero muy escasa S.

especificidad En qu valor situar el punto de corte en un test diagnstico es

definido los conceptos de una decisin que supone un compromiso entre sensibilidad y
Hasta el momento, hemos
sensibilidad y especificidad considerando los posibles especificidad. Para una prueba que se considere positiva
cuando su valor es elevado, la eleccin de un punto de corte
resultados de una prueba en forma de dos categoras
excluyentes: prueba positiva" y prueba negativa". alto supondr ms especificidad y menos sensibilidad, y la
En realidad, muchas pruebas diaansticas ofrecen sus eleccin de un punto de corte bajo favorecer la sensibilidad,
resultados en forma de variable cuantitativa continua; son pero la prueba ser menos especfica (MIR).
casos frecuentes: glucemia, uremia, iones en sangre y orina,
uricemia... Con este tipo de pruebas, se debe decidir a partir Cuandorelegimos: Conseguiremos...
de gu valor se considera positivo el resultado. Dicho valor se Punto de corte''alto Sensibilidad baia y
denomina punto de corte. (400 U/l) Especificidad alta

Punto de corte baio (25U/I) EspliifilfidgldlgiigMIR)

MIR II (9722): Si consideramos una cifra de 24mmHg de

tensin intraocular medida por tonometria ocular como criterio
diagnstico de glaucomaeen lugar de 20mmHg:
Aumenta el nmero de verdaderos neaativosf
2 Disminuye el nmero de falsos negativos.
3. Aumenta el nmero de verdaderos positivos.
4 Aumenta el nmero cle falsos positivos.
5. Aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad.

MIR 13 (10205) (206): Si definimos el punto de corte para

diagnosticar insuficiencia renal a travs del indice de Filtrado
Glomerular (IFG) como 15 ml/min en vez de 60 mI/min est
aumentando:
La sensibilidad del IFG.
La especificidad del IFG. *
El Valor Predictivo Positivo del IFG.
El Valor Predictivo Negativo del IFG.
PFPNT La Validez interna y externa del IFG.
all
Curso Intensivo MIR Asturias
La sensibilidad y la especificidad se calculan sobre muestras
independientes de enfermos y sanos respectivamente y, por
En enfermedades definidas por valores de variables continuas, se
tanto, no son probabilidades de sucesos complementarios.
requiere un correcto auste en el punto de corte a partir del que se
define enfermedad
Puede ser simultaneamente muy sensible y muy especfica. Una
prueba muy especifica rara vez es positiva si no existe PREVENTIVA
enfermedad (MIR), y una muy sensible rara vez es negativa si
existe enfermedad.
Para establecer el punto de corte se debe por lo tanto valorar MEDICINA
gym
MIR 9
 XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
las circunstancias y el obietivo de la prueba. Ello significa
sopesar la importancia de las proporciones de falsos positivos
(ei cancer) y falsos negativos (ei. TEP) que arrojara segn cada
caso, y el inters prioritario hacia captar suietos enfermos o
descartar individuos sanos. Y as:
Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas
muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas (MIR). Un
resultado negativo por una prueba muy sensible (no se le
escapan los enfermos), descarta prcticamente la
enfermedad.
Si una prueba muy sensible, nos ofrece un resultado positivo,
no estamos seguros de que est enfermos (3MIR), pues
necesitaramos una prueba muy especfica para ello.
Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las
consecuencias de no diaqnosticar la enfermedad puedan ser
importantes (MIR); y una especfica cuando los falsos positivos
no sean deseables en diagnsticos porque originen un trauma
emocional al suieto de estudio (3MIR).
La sensibilidad y especificidad no son parmetros
complementarios. Se calculan sobre poblaciones diferentes: la
S sobre enfermos, y E sobre sanos
Es BASTANTE
PROBABLE QUE
PADEZCA USTED
y PARA CUANDO
TENDR El.
ALTA?
Debemos evitar los falsos negativos (alta sensibilidad) en enfermedades
potencialmente mortales, siendo ms importantes que los falsos
positivos si dicha enfermedad no causa un trauma emocional en el
paciente.
MIR 00 (6929): Cul de las siguientes armaciones es FALSA
en relacin con las pruebas diaqnsticas?:
l. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las
consecuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan
ser importantes.
2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas
muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas.
3. Una prueba muy especifica rara vez es positiva si no existe
enfermedad.
4. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que
originen un trauma emocional al suieto de estudio.
5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado
es gositivof
MIR OI (7182): Cul de las siguientes afirmaciones es
verdadera en relacin con la evaluacin de pruebas
diagnsticasZ:
l. Es preciso seleccionar una prueba especfica cuando las
consecuencias de omitir un diagnstico sean importantes.
2. La tuberculosis es un proceso que debe ser estudiado con
pruebas de alta especificidad.
3. Una prueba muy sensible rara vez es positiva si no existe
enfermedad.
PREVENTIVA
4. Los falsos gositivos no son deseables en diagnsticos gue
oriqinen un trauma emocional al suieto de estudio.
5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado
MEDICINA es positivo.
a
MIR 02 (7447): Cual de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con la evaluacin de pruebas dagnsticas?:
I. La reproductibilidad intraobservador es el grado de
coincidencia que mantiene un observador consigo mismo al
valorar la misma muestra.
2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diagnstica
adicional para resolver las discrepancias observadas entre
una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto.
3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que
originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado
me
5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas
diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el
diagnstico se refiere a una situacin en un punto concreto
dentro de la historia natural de la enfermedad.
MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer
momento o fase, qu caracterstica interna del test se suele
priorizar?:
QW- *
Que sea muy especfico.
Que sea aplicable a muchas personas.
Que sea barato.
.UFPNT' Alto valor informativo.
MIR 12 (9961): La prueba diagnstica que se aplica para el
cribado de una enfermedad requiere las siguientes
caractersticas, EXCEPTO:
l. Alta prevalencia de la enfermedad.
2. Alta especificidad de la prueba.*
3. Alta sensibilidad de la prueba.
4. Existencia de recursos de diagnstico y tratamiento de los
sujetos positivos en la prueba.
5. Aceptable para la poblacin.
mTENGO QUE
COMUNICARLE Q UE TIENE
USTED CANCER...
Curso Intensivo MIR Aslun-L
Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un
trauma emocional al sujeto de estudio.
MIR 13 (10206) (207): Disponemos de dos tests para
diagnosticar una enfermedad de pronstico grave. La prueba A
tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 60% y la
prueba B tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del
99%. Disponemos de un tratamiento eficaz pero que produce
efectos adversos importantes y ademas tiene un coste muy
elevado. Qu prueba elegiramos para hacer el diagnstico?
La prueba A porque detectar menos falsos positivos.
La prueba A porque tiene una sensibilidad niavor.
La prueba B porque detectar mas falsos positivos.
La prueba A porque detectar ms falsos negativos.
SJPPJNT' La prueba B porque tiene una mayor especificidad. *

2.4. Curva de rendimiento diagnstico (COR)
La curva COR (ROC3 en ingls) permite comparar las pruebas
diagnsticas y ayuda en Ia toma de decisin sobre el punto de
corte que se ha de emplear cuando el parmetro diaanstico
es una variable continua (o al menos escalar).
En ella se representa la S en ordenadas y el complementario de
la E en abscisas ( i E: proporcin de FP) (MIR).
ICO
a A. VARIABILIDAD:
80
E
g
60
i-
y, 40
20
b comparando la medicin realizada, con la obtenida
0 mediante el procedimiento de referencia o patrn (aold
0 20 40
'l- Especificidad
Una curva COR relaciona la sensibilidad con la proporcin de falsos
positivos (i-E). La relacin entre S y i E es ms favorable en la curva
a que en la curva b
Esto significa que el rea baio la curva representa todos los
diagnsticos correctos (VN y VP), mientras que la que queda
por encima representa los incorrectos (FP y FN): La exactitud
global de una prueba, puede describirse como el rea bajo la
curva de rendimiento diagnstico (Curva COR): cuanto mayor es
el rea meior es la prueba (MIR).
Como es lgico si se elige un patrn de validez incorrecto, la S
y E pueden ser descritas de forma inexacta (MIR), ya que se
calculan a partir de dicho patrn. La validez o exactitud de una
prueba diagnstica es independiente del tamao -amplio o
estrecho- de la poblacin a la que se realiza la prueba (MIR).
/,
l
80
o -o
3 o 33 O
I error aleatorio.*
2 40 "
.2
s /
A
20
0 l
O 20 40 60 80 100
lEspecicidad
El rea baio la curva expresa el rendimiento diagnstico: cuanto mas
rea, mejor es la prueba. La curva a es meior que la curva b"
MIR Oi (7185): Cual de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con el rendimiento de una prueba dagnstica?:
I. La exactitud global de una prueba, puede describirse como
el rea bajo la curva de rendimiento diagnstico (Curva
COR), cuanto mayor es el area meior es la prueba.
2. La sensibilidad y la especificidad pueden ser descritas de
forma inexacta porque se ha escogido un patrn incorrecto
de validez.
3. Un amplio espectro de pacientes a los que se le aplica la
prueba puede orqinar un qrave problema de validez.*
4. La sensibilidad y la especificidad de una prueba son
independientes de la prevalencia de enfermedad en la
poblacin de estudio.
5. La relacin entre sensibilidad y los falsos positivos puede
ser estudiada con una curva de rendimiento diagnstico
(Curva COR).
La curva ROC tiene las siguientes utilidades:
" Ofrece una impresin grafica de las relaciones entre S y E.
. Facilita la eleccin de puntos de corte en los criterios
3 ROC. Receiver Operating Characteristic, denominacin frecuente en
aparatos electrnicos, pero sin significado en medicina (Il).
4 Una forma sencilla de calcular el rea baio la curva es mediante la U
de Mann-Whitney.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
diagnsticos de una prueba diagnstica (suelen ser puntos
de inflexin de Ia curva).
. Permite conocer la capacidad diaqnstica qlobal de una
prueba (rea baio la curva).
' Permite comparar distintas pruebas diaqnsticas de
manera grfica.
2.5. Variabilidad y calidad en la medicin
a. Variabilidad intraobservador: Grado de coincidencia que
mantiene un observador consigo mismo al valorar la misma
muestra (MIR).
. Variabilidad interobservador: Grado de coincidencia entre
resultados aportados por distintos observadores.
. CALIDAD:
. Exactitud: Es el grado en que una medicin representa el
verdadero" valor que esta siendo medido. Se evala
60 80 standard .
. Consistencia o fiabilidad (MIR): Ausencia de dispersin entre
varias medidas (2MIR). Sinnimos: reproducibilidad (MIR) y
repetibilidad.
La fiabilidad de los sntomas puede establecerse poniendo de
manifiesto que son descritos de manera similar, por diferentes
observadores y en condiciones diferentes (MIR). Las condiciones
de medicin pueden conducir a un resultado errneo pero muy
fiable, consistente (MIR).
El error aleatorio no afecta la validez interna de las mediciones
(MIR)
MIR 00 (6928 ): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con la fiabilidad y validez de las medidas clnicas?:
I . La fiabilidad es sinnimo de reproductibilidad y precisin.
2. La fiabilidad de las determinaciones de laboratorio se
establece mediante medidas repetidas.
100
3. La fiabilidad de los sintomas puede establecerse poniendo
de manifiesto que son descritos de manera similar, por
80 diferentes observadores y en condiciones diferentes.
4. La falta de validez puede relacionarse con un exceso de
40 5. Las condiciones de medicin pueden conducir a un
20 resultado errneo pero muy fiable.
b
0
0 20 40 60 80 100 NDICE KAPPA:
I-Especificiclad La consistencia, grado de acuerdo entre los clnicos con
respecto a un mtodo de medicin determinado se puede
evaluar mediante varios procedimientos, entre ellos el ndice
kappa (ZMIR). EL: se puede valorar el grado de acuerdo de dos
radilogos en clasificar una serie de Rx entre "normales" o
"patolgicas".
En general cuando la variable medida es cualitativa nominal
con un nmero determinado de categoras, el ndice kappa
mide la proporcin de observaciones que son coincidentes
entre dos observadores, una vez eliminada la parte de
coincidencia que puede ser explicada por el azar. Es decir, es
una medida del acuerdo potencial por encima del azar.
Para el estudio de concordancia de variables cualitativas se
utiliza la prueba de Kappa propuesto por Cohen en i960
(por eiemplo, la clasificacin como norma/patolgico de una
serie de radiografas de trax). Para la concordancia de
variables cuantitativas (como el FEV'I ), se usa el coeficiente de
correlacin intraclase. No es correcto usar pruebas de
correlacin, como el coeficiente de Pearson o el de
Spearman, debido a que, si las diferencias entre los dos
observadores fuesen sistemticamente iguales, hallaramos un
coeficiente de Pearson igual a i, a pesar de que no habra
concordancia entre los observadores. La prueba de Kappa
ponderada es una forma especial de Kappa que da un valor
a las discrepancias entre observadores en funcin de lo PREVENTIVA
diferentes que sean entre s esas diferencias (es decir, no es Io
mismo una diferencia entre observadores sano/enfermo que
dudoso/enfermo). MEDICINA
9
 XlV VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

provenqa de un enfermo respecto a Ia probabilidad de que ese

resultado provenaa de un sano. Las razones de probabilidad
no dependen de Ia prevalencia, al igual que la sensibilidad y Ia
especificidad.
A. RAZN DE PROBABILIDAD POSITIVA (RPP) (MIR):
Es Ia razn entre la probabilidad de que un enfermo d
resultado positivo y la probabilidad de que un sano d positivo.
La probabilidad de que un resultado positivo se produzca en un
suieto enfermo es Ia sensibilidad (S), y la probabilidad de que
un sano produzca un resultado positivo corresponde al suceso
complementario de Ia especificidad ("I-E), o proporcin de FP..
As pues,
S
RPP = (MIR)
I E

Expresa el nmero de veces que es ms probable que un

resultado positivo venga de un enfermo que de un sano (MIR)
(interesa que sea un valor alto).

Jacob Cohen

i
Oimumwmm .7
Am son) 7
-

La RPP expresa el nmero de veces que es ms probable que un

resultado positivo provenga de un enfermo (S) respecto a la
probabilidad de que venga de un sano (I- E).

En nuestro eiemplo:
Enfermo Sano Suma
Test positivo 80 20 IOO
Test negativo IO 90 100
Suma 90 I IO 200
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 La RPP es: 0.8889/ (I- 0.8I82) = 0.8889/ 78.78: 4.89 9 Es
La concordancia entre la interpretacin de dos radilogos en diferentes
4.89 veces ms probable que ese positivo venga de un enfermo
radiografas se podria establecer por el indice kappa. que de un sano.
B. RAZN DE PROBABILIDAD NEGATIVA (RPN):
Valores de kappa interiores a O indican un acuerdo interior al Es Ia razn entre la probabilidad de que un individuo enfermo
esperable al azar, 0 indica un acuerdo nulo, coincidira con el d resultado negativo y Ia probabilidad de que un sano d
esperable al azar, entre 0-0.4 indican un baio acuerdo, entre negativo. La probabilidad de que un enfermo produzca un
O.4-O.75 indica un acuerdo aceptable y valores mayores de resultado negativo corresponde al suceso complementario de la
0.75 indican un excelente acuerdo. sensibilidad (I-S), o proporcin de FN. La probabilidad de que
un sano produzca un resultado negativo es la especificidad (E).
MIR IO (9469): La tcnica estadstica que debe aplicarse para Por tanto,
analizar Ia concordancia de dos observadores en la medicin
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI) RPN=l_S
es: E
El coeficiente de correlacin de Spearman. Expresa el nmero de veces que es ms probable que un
EI coeficiente de correlacin intraclase.* resultado negativo venga de un enfermo que de un sano
La prueba de Kappa.3 (interesa que sea un valor baio).
La prueba de Kappa ponderada.
.UFPNr' EI test de Cohen.

MIR 12 (9940): La prueba kappa o test de Cohn:

Ii Mide Ia validez interna de una prueba diagnstica.
2. Mide la validez externa de una prueba diagnstica.
3. Se mantiene estable para una misma prueba diagnstica
al modificar Ia frecuencia de Ia enfermedad.
4. Se mantiene estable para una misma prueba diagnstica
tanto si se utiliza como cribado o prueba clnica.
5. Tiende a disminuir su valor al aumentar el nmero de
cateaoras de la prueba diaqnstica.*
PREVENTIVA
2.6. Razones de probabilidad
Las razones de probabilidad o verosimilitud ponen en relacin La RPN expresa el nmero de veces que es ms probable que un
la sensibilidad con la especicidad comparando la resultado negativo provenga de un enfermo ( I-S) respecto a la
MEDICINA probabilidad de que venga de un sano (E).
probabilidad de que un resultado (positivo o neqativo)

Q

Interesa Porque."
Sera mas probable que el posmvo venga de
Alto RPP
un enfermo
Sera mas Improbable que el negatIvo
Bajo RPN venga de un enfermo (ojo!)
c. RAZN DE PROBABILIDAD GLOBAL:
Las razones de probabilidad son de gran utilidad para expresar
el comportamiento de una prueba sobre distintos puntos de
corte. Ademas, las razones de probabilidad de distintas
pruebas independientes se pueden multiplicar entre s, de
modo que se obtiene Ia razn de probabilidad global para un
coniunto de resultados. [La probabilidad de A, B y C (todas
iuntas) es el producto de sus probabilidades, si son
independientes]
MIR 05 (8234): En relacin con el valor predictivo de una
prueba diagnstica, seale Ia respuesta correcta:
I. El valor predictivo no depende de la prevalencia de
enfermedad.
2. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baia es
improbable gue el paciente con una prueba con resultado
ggsjtvo tenqa realmente la enfermedad. *
3. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baia es
probable que el paciente con una pruebo con resultado
positivo tenga realmente Ia enfermedad.
4. Cuando la prevalencia de la enfermedad es alta es
probable que el paciente con un resultado positivo no
tenga la enfermedad.
5. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baia no hay
aumento de falsos positivos.
MIR 12 (9960): En la evaluacin de una prueba diagnstica de
una enfermedad hemos encontrado una razn de verosimilitud
positiva (RVP) de 7. Qu indica este resultad03:
I. Que el resultado negativo es proporcionalmente 7 veces
mas frecuente en los enfermos que en los no enfermos.
2. Que el resultado positivo es proporcionalmente 7 veces
mas frecuente en los enfermos que en los no enfermos.*
3. Que el resultado positivo es proporcionalmente 7 veces
mas frecuente en los no enfermos que en los enfermos.
4. Que la sensibilidad y la especificidad son < 0,5.
5. Que la contribucin del resultado positivo de la prueba es
pobre en el diagnstico de la enfermedad.
3. Valores oredictivos
CuI es el siqnificado clnico de que un paciente resulte
positivo o negativo en un test? Esta o no enfermo? Eso no Io
podemos contestar directamente con los parametros de validez
interna vistos hasta el momento. Necesitamos saber, dado un
resultado -positivo o neqativo-, cul es la probabilidad de que
est o no enfermo: necesitamos conocer los valores predictivos
de las pruebas diagnsticas.
Validez interna
Curso ImnsimMIR Asturias 2m:
Los valores predictivos nos indican Ia probabilidad de que, dado un
resultado positivo o negativo en la prueba, el individuo presente o no la
enfermedad.
La prevalencia es una medida de la probabilidad a priori o
preprueba5 de que un individuo extrado al azar de una
poblacin presente la enfermedad. Esta variable condicionar
5 Este concepto de probabilidad preprueba (prevalencia) es distinto a
la odds preprueba que veremos despus.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
la validez clinica del resultado de la prueba del siguiente
modo:
a. Si una enfermedad es muy frecuente, es ms probable que un
resultado positivo sea verdadero, es decir, que un individuo
que resulta positivo tenga realmente la enfermedad
(aumenta el valor predictivo positivo (5MIR) y disminuye el
valor predictivo negativo).
MIR IO (9485): La prevalencia de cncer de crvix en
Inglaterra es tres veces superior a la de Espaa. Si usamos el
mismo test serolgico de deteccin del virus del papiloma
humano (VPH):
I. El valor predictivo positivo del test en Inalaterra ser mayor
gue en Espaa. *
2. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra sera igual
que en Espaa.
3. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra sera menor
que en Espaa.
4. La validez interna de la praeba en Inglaterra sera mayor
que en Espaa.
5. La validez interna de la prueba en Inglaterra sercI menor
que en Espaa.
MIR II (9720): AI realizar una serologia frente a Trypanosoma
cruzi en una comunidad de inmigrantes bolivianos con una
prevalencia estimada del 30% de enfermedad de Chagas,
respecto a otra comunidad de inmigrantes ecuatorianos con
una prevalencia estimada de enfermedad de Chaqas del 5%:
Aumenta Ia sensibilidad.
Disminuye la especificidad.
Aumenta el valor predictivo positivo.*
Aumenta en valor absoluto los falsos positivos.
.UPSN. Aumenta la validez interna de la serologa.
b. Por el contrario, si la prevalencia de la enfermedad es lo
suficientemente baia, es ms probable que un resultado
positivo en la prueba sea un falso positivo (sano, por tanto)
que un verdadero positivo (enfermo) (2MIR) (disminuye el
valor predictivo positivo y aumenta el valor predictivo
negativo). Es posible, incluso con sensibilidad y especificidad
muy altas, que la probabilidad de que un paciente padezca
la enfermedad sea menor de la que no la padezca, aunque
Ia prueba sea positiva (MIR).
MIR 05 (8234): En relacin con el valor predictivo de una
prueba diagnstica, seale la respuesta correcta:
. El valor predictivo no depende de la prevalencia de
enfermedad.
7. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baia es
improbable que el paciente con una prueba con resultado
positivo tenaa realmente la enfermedad. *
8. Cuando Ia prevalencia de Ia enfermedad es baia es
probable que el paciente con una prueba con resultado
positivo tenga realmente la enfermedad.
9. Cuando la prevalencia de la enfermedad es alta es
probable que el paciente con un resultado positivo no
tenga la enfermedad.
IO. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baia no hay
aumento de falsos positivos.
MIR 09 (9254): Seale la respuesta m en relacin
con la validez de una prueba diagnstica:
I. La sensibilidad indica la probabilidad que tiene una
prueba diagnstica de dar resultados positivos entre los
suietos enfermos.
2. La especificidad indica la probabilidad que tiene una
prueba diagnstica de dar resultado negativo entre los
suietos que no presentan la enfermedad.
3. Las pruebas que se aplican en el cribado de una
enfermedad requieren una alta sensibilidad.
4. El valor predictivo de la prueba positiva es la probabilidad
que tiene una prueba de detectar enfermos cuando da un PREVENTIVA
resultado positivo.
5. Los valores predictivos no dependen de la PREVALENCIA
de la enfermedad.*
MEDICINA
a
 XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

3.1. Valor predictivo positivo (VPP) VP

V P= (M)
7 IR
A. CONCEPTO: VP+FP
El VPP expresa la probabilidad de que un individuo con un
resultado positivo tenga la enfermedad (7MIR), es decir, la En nuestro eiemplo (vase cuadro) el VPP es: 80/(80-t-20):
probabilidad de que el suieto est enfermo conocindose que 80%. Debemos primero construir la tabla y posteriormente
su prueba result positiva (no confundir con odds postprueba, aplicar esta frmula.
ver ms adelante).
7
\.' ,7
j
:Vfi

Test positivo a)80 (b) 20 (Mod

Test negativo (c) IO (d) 90 (g) 100
Suma (h) 9o (i) IIo () 200

Conoceramos de nuestro eemplo: Poblacin= 200;

El VPP es la probabilidad de que un positivo nos lleve a un enfermo
w repeMIR
Es Ia probabilidad de que un individuo que resulta positivo a la
prueba, est enfermo. (8+)
De tal suerte que si el VPP fuera de 23%, la probabilidad de que
el sujeto que ha dado positivo en el test tuviera la enfermedad
sera de 23% (4MIR)
Prevalencia= 45%; S= 88.89%; E= 81.82%. Podran darnos
tambin las proporciones de FP o FN, en vez de S y E, y ya
sabriamos calcularlas.
1. Situamos Ia poblacin en (i).
2. Con Ia prevalencia calculamos (h): 200x0.45= 90.
Restando calculamos (i): 200-90=1 10.
3. De todos los enfermos slo detectamos el 88.89% (S)
correctamente, por Io que calculamos los VP: 90x0.8889=
80. Restando obtenemos (c): 90-80=10.
4. De igual forma de todos los sanos slo detectamos
81.82% correctamente (E), por Io que los VN (d) sern
IIOxO.8182=90. Restando calculamos (b): Ilo-90:20.
5. Tenemos completa Ia tabla. Podemos calcular cualquier
parmetro sin mas que aplicar Ia frmula correspondiente
(no siempre ser necesario llegar a rellenar Ia tabla)

MIR 06 (8493): EI valor predictivo positivo de una prueba

diagnstica se define como:
'I. Una cantidad igual a I menos la especificidad.
2. Una funcin que depende slo de Ia sensibilidad y Ia
especificidad de un test.
3, La probabilidad de que un individuo enfermo tenga un
resultado positivo.
4. La probabilidad de una enfermedad dado un resultado
positivo en eI tes . *
5. La proporcin de verdaderos positivos.

MIR 'I'I (9721): Una prueba de laboratorio aparece alterada en

8 de cada IO individuos que padecen una determinada
enfermedad crnica mientras se obtienen valores normales
8 de cada IO individuos que no sufren dicha enfermedad. Si se
aplica Ia prueba a una poblacin de 100 individuos de los
cuales 20 sufren Ia enfermedad cul sera el valor predictivo
positivo de Ia prueba?:
40%.
50%.*
60%.
70%. Debemos saber calcular los valores predictivos a partir de parmetros
PFWN? 80%. como S, E y prevalencia.

El valor predictivo positivo es el ms interesante a la hora de
elegir un mtodo de screening para poblacin general (MIR), ya
que si ste es un valor alto, no se qenerar preocupacin,
enlentecimiento y qasto innecesario por un positivo en el test
que mas tarde se demostrar errneo (FP). Ante un positivo
(con VPP alto) podremos contar con que probablemente tenga
Ia enfermedad y seguiremos con el protocolo diagnstico, ya
que una prueba de screening no pretende ser diagnstica. Ej;
mamografas, citologa Pappanicolau.
B. CLCULO:
Proporcin de enfermos entre los positivos (2MIR).
PREVENTIVA Si aplicamos Ia prueba sobre una muestra representativa de
una poblacin en la que conocemos la prevalencia de Ia
enfermedad, se calculara como:
MEDICINA
MIR 01 (7184): Est usted realizando un estudio para evaluar
una nueva prueba de diagnstico rpido de infeccin urinaria.
Su patrn de referencia es eI urocuItivo y los datos encontrados
son los siguientes: la prueba es positiva en 100 pacientes (
con urocultivo positivo y 25 con urocuItivo negativo) y negativa
en 375 pacientes (125 con urocultivo positivo y 250 con
urocuItivo negativo). Podra calcular el valor predictivo positivo
() de su nueva prueba?:
75%.*
33%.
50%.
37,5%.
SHFPN. 66,6%.
De los 100 positivos slo 75 tenan realmente la infeccin
(UrocuItivo positivo): 75/100.

g
 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

MIR 00 (6936): Est Vd. realizando un estudio para evaluar

Test positivo (a) 40 (b) IO (f) 50 una prueba de diaqnstico rpido de infeccin urinaria. Su
patrn de referencia es el urocultivo y cuando comienza a
Test negativo (c) 5 (d) 45 (g) 50
analizar los datos se encuentra con la siguiente tabla:
Suma (h) 45 () 55 (Il 100
Urocultivo
Positivo Negativo
Positivo 75 25
Nueva prueba
Conoceramos de nuestro eiemplo: Prevalencia= 45%; S= Negativo 125 250
88.89%; E= 81.82%. Podran darnos tambin las proporciones Podra calcular el valor predictivo neaativo (VPN) de su nueva
de FP o FN, en vez de S y E, y ya sabriamos calcularlas. prueba?:
1. 'l Dado que no tenemos poblacin, literalmente NOS LA I. 75%.
INVENTAMOS: se recomienda una cifra facil, por eiemplo, 2. 33,3%.
situamos IOO personas en (i). 3. 50%.
2. 2 Con la prevalencia calculamos (h): IOOxO.45= 45. 4. 37,5%.
Restando calculamos (i): too45:55. 5. ,%."
3. 3 De todos los enfermos slo detectamos el 88.89% (S) MIR (9484): Un paciente se somete a una prueba de cribado
correctamente, por lo que calculamos los VP: 45x0.8889= para el diagnstico precoz de una enfermedad neoplsica. En
40. Restando obtenemos (c): 45-40=5. nuestra poblacin dicha prueba tiene una sensibilidad del
4. 4 De igual forma de todos los sanos slo detectamos 98,2%, una especificidad del 94,7%, un valor predictivo
81.82% correctamente (E), por lo que los VN (d) sern positivo del 66,2% y un valor predictivo negativo del 99,8%. Si
55x0.8182=45. Restando calculamos (b): 55-45=10. Ia prueba orroia un resultado alterado, qu probabilidad tiene
5. 5 Tenemos completa Ia tabla y podemos calcular el VPP, de NO padecer la enfermedad?:
VPN o cualquier otro parmetro que nos pidan. Como era 98.2%.
de esperar NOS DA EXACTAMENTE LO MISMOII 33.8%.*
99.8%.
3.2. Valor predictivo negativo 66.2%.
A. CONCEPTO: PPPN. 5.3%.
EI VPN expresa la probabilidad de que un individuo que resulta
negativo a la prueba est sano, es decir, la probabilidad de gue MIR 12 (9959): Si aplicamos una prueba de laboratorio para el
el suieto est sano conocindose que su prueba result diagnstico de una determinada enfermedad que es dos veces
negativa. Y as, si el VPN es de 95%, la probabilidad de que el mas frecuente en hombres que en muieres, cul de los
suieto que ha dado negativo en el test estuviera sano seria de siguientes parametros ser ms elevado en la poblacin
95% (2MIR). femenina que en la masculina?:
1. La prevalencia de la enfermedad.
2. La sensibilidad de la prueba.
3. La especificidad de la prueba.
4. EI valor predictivo positivo de la prueba.
5. El valor predictivo neqativo de la prueba.*

3.3. Valor predictivo global

Representa la probabilidad globla que tiene la prueba de
acertar:
VP+VN
VPG =
WV+FP+VP+FN
3.4. Repaso de frmulas
Por lo tanto, a partir de la sensibilidad y la especificidad de una
prueba y conociendo la prevalencia de la enfermedad, se
pueden calcular los valores predictivos (positivo y negativo).
[Slo se necesita llegar a saber sensibilidad, especificidad y
prevalencia, o alguno de sus complementarios]

Aria
El VPN nos indica Ia probabilidad de que un negativo nos lleve a un
sano

B. CLCULO:
Proporcin de sanos entre los negativos. Conociendo Ia
prevalencia (para hallar VN y FN: ver clculo de VPP"), se
calcula como:

VPN=_VN_ (MIR)
VN + FN

PREVENTIVA
EB repeMlR Curso Intensivo MIR Asturias
El valor predictivo negativo es la probabilidad de que un Clculos en Epidemiologa
individuo que resulta negativo a la prueba est sano. (3+) MEDICINA

g
XlV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

o La sensibilidad, especicidad y razones de probabilidad gue no Ia tenga. Nos resultara una razn, es decir, un nmero
positivo y negativo no dependen de Ia prevalencia. Son adimensional, que marcar el nmero de veces que sera mas
cualidades de validez interna, propias del test. probable que la tenga (numerador) a que no la tenga
o Los valores predictivos positivo y negativo se modifican con (denominador).
la prevalencia de la enfermedad (no son propiedades Ejemplo: tener/no-tener un IAM en un suieto de mediana edad
dependientes nicamente del test), de modo que a mayor + fumador+con dolor retroesternal. La prevalencia de IAM
prevalencia aumenta el valor predictivo positivo y disminuye (probabilidad preprueba) en este grupo poblacional especfico
el negativo, y a menor prevalencia aumenta el valor es del 80%. De entre 100 suietos con este cuadro clnico, 80
predictivo negativo y disminuye el positivo (l OMIR). tendran un IAM y 20 no Io tendran. Reducendo, esto quiere
decir -ue de 5 su'etos, 4 tendran IAM y uno no Io tendria. Por
MIR 03 (7713): Indique cul de las siguientes afirmaciones es tanto Dicho de otro modo: es como si el
FALSA en relacin con las actividades de prevencin: clnico avezado se ugara un 4 a l a que el paciente tiene un
l. La prevencin primaria tiene como objetivo disminuir la IAM (ante eso clnica).
incidencia de la enfermedad. En nuestro eiemplo la odds preprueba es de 0.45/(1
2. La prevencin secundaria tiene como objetivo disminuir la O.45)=0.8182.
prevalencia de la enfermedad.
3. El valor predictivo positivo de una prueba de cribado 4.2. Odds postprueba
aumenta al disminuir la prevalencia de Ia enfermedad.* Razn de probabilidad de que un suieto con cierto cuadro
4. EI valor predictivo positivo de una prueba de cribado clnico tenqa determinada enfermedad entre Ia probabilidad de
aumenta al aumentar la especificidad de la prueba. que no Ia tenaa, condicionado a conocerse eI resultado de
5. El valor predictivo negativo de una prueba de cribado determinada prueba diaanstica de Ia que se conocen su
aumenta al aumentar la sensibilidad de la prueba. sensibilidad y especificidad. La odds postprueba expresa Ia
forma en que el conocimiento de determinado resultado
MIR O9 (9255): Una prueba dio positiva en el 90% de los diagnstico modifica el juicio clnico realizado antes de efectuar
enfermos; el 79% de los que dieron positivo estaban enfermos; Ia prueba.
slo el 87% de los sanos dio negativo; y el 96% de los que Es igual a: Odds postprueba = Odds preprueba x Razn de
dieron negativo estaban sanos. La sensibilidad (S), probabilidad del positivo (MIR) en
especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor
predictivo negativo (VPN) son: Enfermo Sano Suma
S =O,87. E= 0,90. VPP = 0,79. VPN =O,9
Test positivo (a) 80 (b) 20 (f) IOO
S =0,79. E= 0,87. VPP = 0,90. VPN =0,9
Test negativo (c) IO (cl) 90 (g) 'IOO
S =O,79. E= 0,96. VPP = 0,90. VPN =O,87
S=O,90. E: 0,87. VPP = 0,79. VPN =0,9 * Suma (h) 90 (i) IIO (i) 200
f-"FWNT' S=O,87. E= 0,79. VPP = 0,96. VPN =0,9O La odds post-prueba es igual al odds preprueba multiplicado
por (a/(a+c)) / (i-(d/b+d)) (MIR)
Sensibilidad ___J1__ t'IOO La odds postprueba es de 0.8182x(0.8889/i -
VP+FN 0.8182)=0.8182x4.89= 4; siendo S=88.89% y E=81.82%.

Enfermedad Sanos No hay que confundir con ...

Valor
predictivo
Positivos VP Sensibilidad: Probabilidad de
Especificidad: Probabilidad de
negativo Negativos FN diagnosticar un individuo como
diagnosticar un individuo como
enfermo cuando realmente Io
sano cuando realmente Io esta.
VN est.
*i00 Negativos
VN+FN _ Positivos E_
Sanos
----- #100
Enfermos
VN+FP Valor predictivo positivo (VPP): Valor predictivo negativo (VPN):
Probabilidad de que un individuo Probabilidad de que un individuo
S Proporcin de positivos de entre todos los enfermos. 'I - FN%. est enfermo cuando el test ha est sano cuando el test ha
resultado positivo. A mayor resultado negativo. A menor
E Proporcin de negativos de entre todos los sanos. l - FP%.
prevalencia mayor VPP. prevalencia mayor VPN.
VPP Proporcin de enfermos de entre todos los positivos
_ Enfermos Sanos
VPN Proporcin de sanos de entre todos los negativos VPN = .
Resultados positivos Resultados negtivos

4. Odds oreprueba ooostrueba Razn de probabilidad o de

verosimilitud del resultado
Razn de probabilidad o de
verosimilitud del resultado
positivo: Razn de Ia probabilidad negativo: Razn de la
La odds de una enfermedad es la razn de probabilidad de de que un resultado positivo probabilidad de que un resultado
que un suieto en determinada condicin tenaa Ia enfermedad provenga de un enfermo, entre Ia negativo provenga de un
entre la probabilidad de aue no la tenaa [prevalencia/ (I- probabilidad de que provenga de enfermo, entre Ia probabilidad de
prevalencia)]. Ei: probabilidad de que un dolor torcica sea un un sano. que provenga de un sano.
IAM entre Ia probabilidad de que un dolor torcico no vaya a
RPP=_S_ RPN=_1_'_S_
ser un IAM. lE E
Cuando un paciente presenta una clnica que nos apunta a una Odds postprueba: Razn de la
enfermedad, tenemos que hacer un diagnstico diferencial con Odds preprueba: Razn de Ia probabilidad de que el suieto
otras patologas, Sera interesante saber cuc'II es Ia probabilidad probabilidad de que un suieto en tenga la enfermedad entre Ia
de que, dadas unas condiciones clnicas, podamos decir que determinada condicin clnica probabilidad de que no Ia tenga,
tiene esa enfermedad en Ia que pensamos y no otros, que tenga cierta enfermedad, entre Ia conocido el resultado de cierta
entran en el diagnstico diferencial. Esto es en Io que nos probabilidad de que no Ia tenga. prueba diagnstica. Es igual a:
Odds preprueba x RPP
ayudan las odds.
Conocido (odds postprueba) o no conocido (odds preprueba) el
resultado de una prueba que nos ayudara al diagnstico,
podemos establecer diferentes razones de probabilidad:

4.1 . Odds preprueba

Razn de probabilidad de que un suieto con cierto cuadro
clinico tenaa determinada enfermedad entre la probabilidad de

un
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE MEDIDAS DE VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICASV y

I. INTRODUCCIN
I .I . VALIDEZ INTERNAY CLNICA
o La validez interna de una prueba diagnstica se mide por su sensibilidad y especificidad. Esta validez es propia del test diagnstico y
no se ver influida por su prevalencia. La validez clnica de un test viene definida por sus valores Eredictivos. Estos valores predicen,
dado un resultado de un test (positivo o negativo), cuI es Ia probabilidad que tiene el suieto de tener (en test positivo) o no tener (en
test negativo) una determinada enfermedad.
1.2. PRUEBA DE REFERENCIA
o Para validar una nueva prueba diagnstica necesitamos comparar sus positivos y negativos con Ia prueba gold standard o prueba
de referencia (la que diagnostica siempre bien). Debemos tener en cuenta que:
o Se trata de una comparacin ciega e independiente entre la prueba a estudio y el estandar seleccionado (MIR) donde no debemos
modificar el espectro de los suietos (2MIR) sobre los que aplicaremos la prueba (buscaremos un espectro apropiado (MIR), pudiendo
producir en ocasiones eI espectro de pacientes un grave problema de validez MIR).
I Se aplica el patrn de referencia de forma enmascarado e independiente del resultado de la prueba diagnstica (3MIR). La
independencia de Ia prueba a validar respecto de Ia prueba de referencia es el factor que previene frente a posibles sesgos (ei.
informacin) en la evaluacin de pruebas diagnsticas (MIR).
o EI tamao muestral debe ser calculado en funcin de los ndices de sensibilidad y especificidad de Ia prueba (MIR).
0 La prueba diagnstica debe ser razonablemente asequible, correcta y precisa dentro de su entorno (2MIR).
0 La influencia de Ia informacin clnica puede aumentar la sensibilidad de una prueba diagnstica (MIR), de forma que cuando una
prueba se aplica a poblacin asintomtica Ia sensibilidad tiende a ser mas baio y Ia especificidad ms elevada que cuando se aplica
a pacientes con indicio de Ia enfermedad (MIR).
o La precisin de las estimaciones aumenta a medida que aumento el tamao muestral (MIR).
O EI analisis discrepante utiliza una prueba diagnstica adicional para resolver las discrepancias observadas entre una nueva prueba y
un criterio de referencia imperfecto (MIR).
O Si los enfermos no mantienen Ia proporcin debida con respecto a los no enfermos no se pueden calcular los valores predictivos
(MIR).
2. VALIDEZ INTERNA DE UN TEST
o La validez interna de una prueba diagnstica consiste en determinar el arado en que sta puede distinguir entre enfermos y los
sanos, comparando sus resultados (positivos y negativos) con Ia prueba gold standard o patrn de referencia que, tericamente
siempre ser pLstivo en los pacientes con enfermedad v siempre negativo en los que no la presentan.
0 De este modo, se podran determinar las proporciones (probabilidad) de las distintas posibilidades que pueden ocurrir: verdaderos
positivos (VP, acierto de la prueba en identificar a un enfermo), verdaderos negativos (VN, acierto de Ia prueba en identificar a un
sano), falsos positivos (FP, fallo de Ia prueba: da positivo en un sano) y falsos negativos (FN, fallo de la prueba: da negativo y s era
enfermO).
Enfermo Sa no1 Suma
Test positivo VP FP VP+ FP
Test negativo FN VN FN +VN
Suma VP+FN FP+VN N
2.1. SENSIBILIDAD (S)
0 La sensibilidad es Ia probabilidad de dar gositivo en Ia prueba estando enfermo, es decir, probabilidad de diagnosticar a un
individuo como enfermo cuando realmente Io esta. De hecho, para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una
prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica (MIR).

Sensbldld = VIJ (4MIR)

VP+ FN

S (%)= I - Proporcin de FN (%) (MIR)

(Si Ia proporcin de FN es de 10%, significa que Ia sensibilidad es de 90%)
2.2. ESPECIFICIDAD (E)
o La especificidad es Ia probabilidad de resultar nega_tivo para la prueba baio Ia condicin de estar sano, es decir, probabilidad de
diagnosticar a un individuo como sano cuando realmente esta sano. Una prueba muy especfica tiene pocos falsos positivos
aplicada a una poblacin de sanos (MIR).

s = VN
VN+ FP
(3MIR)

E (%)=I - Proporcin de FP (%) (MIR)

(Si Ia proporcin de FP es de 20%, Ia especificidad ser de 80%)

PREVENTIVA

MEDICINA
La prueba que decide quin estc'I enfermo o sano es la gold estandar.
feas
Q
XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

2.3i BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

0 Muchas pruebas diagnsticas ofrecen sus resultados en forma de variable cuantitativa continua (glucemia, urema) de forma que se
debe decidir en ellas a partir de qu valor se considera positivo el resultado. Dicho valor se denomina punto de corte. Decidir en
estas pruebas el punto de corte supone un compromiso entre sensibilidad y especificidad. Una prueba muy especfica rara vez es
positiva si no existe enfermedad (MIR), as como una muy sensible rara vez ser negativa si existe enfermedad.

0 Para una prueba que se considere positiva cuando su valor es elevado, la eleccin de un punto de corte "alto supondr mas
especificidad y menos sensibilidad, y la eleccin de un punto de corte "baio" favorecer la sensibilidad, pero la prueba ser menos
especfica (MIR). Sin embargo, una prueba puede ser simultaneamente muy sensible v muv especfica (no son conceptos
complementarios se calculan sobre muestras independientes de enfermos y sanos respectivamente).
0 Eiemplo: Definimos altos si >2 metros -) muchos altos" (1.97; 1.95...) quedan fuera, pero todos los
positivos" son altos (baia sensibilidad, alta especificidad). Altos si > I .2 metros 9 todos los altos"
incluidos, pero muchos "baios" (1.23; 1.25...) mal etiquetados (alta sensibilidad, baia especificidad),
0 Establecer el punto de corte significa sopesar lo importancia de las proporciones de falsos positivos y falsos negativos. Y as:
o Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas
especficas (MIR).
o Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuencias de no diagnosticar la enfermedad
puedan ser importantes (MIR), y una muy especfica cuando los falsos positivos no son deseables en
diagnsticos que originen un trauma emocional al suieto de estudio (3MIR). Una prueba sensible es sobre todo
til cuando su resultado es negativo, y no positivo (4MIR).
2.4. CURVAS COR (ROC)
o La curva COR (ROC en ingls: receiver operating characteristic) permite comparar las pruebas diagnsticas de una forma grfica,
valorar su exactitud diagnstica global (el rea baio la curva, cuanto mayor es el rea meior es la prueba MIR).y y ayuda en la toma
de decisin sobre el punto de corte que se ha de emplear cuando el parmetro diaanstico es una variable continua.
o En ella se representa la S en ordenadas y el complementario de la E en abscisas (I E: proporcin de FP) (MIR). Esto significa que el
rea baio Ia curva representa todos los diagnsticos correctos (VN y VP), mientras que Ia que queda por encima representa los
incorrectos (FP y FN). Si se elige un patrn de validez incorrecto, la S y E pueden ser descritas de forma inexacta (MIR).
2.5. VARIABILIDAD Y CALIDAD EN LA MEDICIN
A. VARIABILIDAD:
0 Se distingue entre: a) Intraobservador: diferencias entre resultados obtenidos por el mismo observador cuando repite la misma
medicin (MIR); y b) Interobservador: diferencias entre resultados aportados por distintos observadores.
B. CALIDAD:
o Exactitud: arado en que una medicin representa el verdadero valor que est siendo medido (comparado con el procedimiento de
referencia o gold standard).
0 Consistencia o fiabilidad (MIR).: Es la capacidad de un procedimiento paro producir el mismo resultado cuando la medicin se repite
por el mismo mtodo (MIR) y observador, o por otro en condiciones idnticas. Sinnimos: reproducibilidad y repetbilidad. La
fiabilidad de los sntomas puede establecerse poniendo de manifiesto que son descritos de manera similar, por diferentes
observadores y en condiciones diferentes (MIR). Las condiciones de medicin pueden conducir a un resultado errneo pero muy
fiable, consistente (MIR).
La consistencia o grado de acuerdo entre los clinicos con respecto a un mtodo de medicin determinado se puede evaluar
mediante ndice kappa (2MIR).
2.6. RAZONES DE PROBABILIDAD
0 Las razones de probabilidad o verosimilitud ponen en relacin la sensibilidad con Ia especificidad comparando Ia probabilidad de
gue un resultado (positivo o negativo) provenga de un enfermo respecto a Io probabilidad de gue ese resultado venga de un sano.
0 La razn de probabilidad positiva (RPP) es la razn entre lo probabilidad de que un resultado positivo provenga de un enfermo
(sensibilildad) y la probabilidad de que provenga de un sano (I - especificidad) (MIR):

RPP = L
lE
La razn de probabilidad negativa (RPN) es la razn entre la probabilidad de que un resultado negativo provenga de un enfermo (I -S)
y la probabilidad de que provenga de un sano (E) (MIR):

RPN:1_S
E
3. VALORES PREDICTIVOS
o Los valores predictivos de las pruebas diagnsticas nos informan de, dado un resultado -positivo o neqativo-, cul es la
probabilidad de gue est o no enfermo. La prevalencia condicionar la validez clnica del resultado de la prueba del siguiente
modo:
o Si una enfermedad es muy frecuente, es ms probable que un resultado positivo sea verdadero, es decir, que un individuo gue resulta
positivo tenga realmente la enfermedad (aumenta el valor predictivo positivo (5MIR) y disminuye el valor predictivo negativo).
o Por el contrario, si Ia prevalencia de Ia enfermedad es lo suficientemente baia, es mas probable que un resultado positivo en la
prueba sea un falso positivo (sano, por tanto) mas un verdadero positivo (enfermo) (2MIR) (disminuye el valor predictivo positivo y
aumento el valor predictivo negativo). Es posible, incluso con sensibilidad y especificidad muy altas, que Ia probabilidad de que un
paciente padezca Ia enfermedad sea menor de la que no Ia padezca, aunque lo prueba sea positiva (MIR).
3.1. VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP)
o El VPP expresa Ia probabilidad de que un individuo con un resultado positivo tengo la enfermedad (MIR). Si el VPP fuera de 23%, la
probabilidad de que el suieto que ha dado positivo en el test tuviera la enfermedad seria de 23% (4MIR). El valor predictivo positivo
es el mas interesante a Ia hora de elegir un mtodo de screening para poblacin general (MIR). Se calcula como la proporcin de
enfermos entre los positivos (2MIR):

u o

MR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

P_ VP
VP-l-FP
(MlR)

3.2 VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

0 El VPN expresa la probabilidad de que un individuo que resulta negativo a la prueba est sano. Si el VPN es de 95%, la probabilidad
de que el suieto que ha dado negativo en el test estuviera sano sera de 95% (2MlR). Se calcula como proporcin de sanos entre los
negativos.

VN
VPN: (MIR)
VN + FN

S Proporcin de positivos de entre todos los enfermos

E Proporcin de negativos de entre todos los sanos
VPP Proporcin de enfermos de entre todos los positivos
VPN Proporcin de sanos de entre todos los negativos

o EJEMPLO: TEP, ANGIOGRAFA PULMONAR Y D-DMERO

0 a angiografa pulmonar es la prueba patrn de referencia, con sensibilidad y especificidad del 95%, y elevados valores predictivos
positivo y negativo (MIR). La determinacin de D-dmero es una prueba sensible para el diagnstico de trombosis venosa profunda
(TVP) y TEP, pero poco especfica (MIR). La presencia de niveles normales de D-dmero es til para excluir TVP o TEP (alto valor
predictivo negativo), pero los niveles elevados no son diagnsticos (baio valor predictivo positivo) (MIR).
4. ODDS PREPRUEBA Y POSTPRUEBA
o La Odds de una enfermedad es la razn de la probabilidad de que un suieto en determinada condicin tenga la enfermedad entre la
probabilidad de que no la tenga [prevalencia/ (l - prevalencial]. Es nmero adimensional que marcar el nmero de veces que sercI
mas probable que tenga la enfermedad (numerador) a que no la tenga (denominador).
4.l. ODDS PREPRUEBA
0 Razn de probabilidad de que un suieto con cierto cuadro clnico tenga determinada enfermedad entre la probabilidad de que no la
tenga.
4.2. ODDS POSTPRUEBA
o Razn de probabilidad de que un suieto con cierto cuadro clinico tenga determinada enfermedad entre la probabilidad de que no la
tenga, condicionado a conocerse el resultado de determinada meba diaanstica de la que se conocen su sensibilidad y
especificidad. Se puede calcular como: Odds postprueba = Odds preprueba x Razn de probabilidad del positivo (MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

DEMOGRAFA

PREVENTIVA

MEDICINA

Q
I
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Demografa XV

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1

I u I l l
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 981 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03 04. 05. 06. 07. OB. 09. 10. H. 12'13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin

Demografa esttica

Demografa dinmica 10

Estudios de
su pe rvivencia

lmprescindible
- Tasa de natalidad: nmero de recin nacidos vivos en una comunidad durante el periodo de un ao, con la poblacin media du-
rante ese periodo. Se puede comparar entre comunidades diferentes.
- Tasa de fecundidad: nacidos vivos en un ao con la poblacin femenina en edad frtil de ese ao, considerando sta como el
intervalo de 15 a 49 aos de edad
Defunciones en un ao G 000
Tasa bruta de mortalidad =
Poblacin a mitad de periodo
- Tasa de mortalidad infantil el riesgo especfico de fallecimiento de los recin nacidos vivos durante el primer ao de vida y es direc-
tamente comparable entre comunidades diferentes (disminuye con el desarrollo).
- La estructura segn edad de la piramide poblacional es el factor ms influyente sobre la tasa bruta de mortalidad, de modo que, si
una poblacin A es ms oven que otra B, an cuando tengan las mismas tasas de mortalidad aiustadas por edad, la tasa cruda de
mortalidad de A ser menor que la de B. Para poder realizar anlisis comparativos entre comunidades diferentes existen varios
procedimientos: el indice de Swaroop, la estandarizacin de tasas y el empleo de tasas especficas.
- El analisis de supervivencia estudia la evolucin de una funcin binaria (generalmente vivo/muerto, pero tambin curado/ no cura-
do) a lo largo del tiempo. Se usan el mtodo de Kaplan-Meier y el mtodo actuarial (2 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

MLB, 6
 XV. DEMOGRAFA

Tipo campana:
l. Introduccin Base intermedia y disminucin lenta hacia el vrtice. Corres-
ponde habitualmente a pases desarrollados, refleando una
poblacin estacionaria y enveiecda, y con natalidad limitada.
l .l . Definicin El nivel sanitario es alto. A este tipo corresponda la pirmide
La Demografa se ocupa del estudio de las poblaciones huma- poblacional espaola realizada con los datos del censo de
w en cuanto a su dimensin, estructura, evolucin y caracte-
1.981.
res generales, considerados principalmente desde un punto de
vista cuantitativo. En ella interviene la estadstica como mtodo
para conocer la estructura v dinamica de las poblaciones
humanas y los fenmenos que las condicionan.
La demografa sirve una fuente de informacin organizada y
esencial para diversos campos: elaboracin de tasas e indica-
dores sanitarios, previsiones de recursos, planificacin y pro-
gramacin en Salud Pblica y estudios epidemiolgicos.

1.2. Clasificacin general

Tipo campana
A. DEMOGRAFA ESTTICA: Tipo bulbo:
Se ocupa del conocimiento cuantitativo y cualitativo de la po-
Base estrecha, ensanchndose progresivamente hacia el centro
blacin en un momento determinado: individuos que la compo-
y disminuyendo luego lentamente hacia el vrtice. Corresponde
nen y Ia distribucin en ellos de las diversas variables de per-
a poblaciones en regresin, con un enveiecimento marcado. Es
sona y lugar. Estudia fundamentalmente la pirmide poblacio-
el caso de determinados pases desarrollados.
nal.
B. DEMOGRAFA DINMICA:
Estudia la evolucin de la poblacin a lo larao del tiempo a
travs de sus nacimientos, muertes y migraciones.

2. Demo-rafa esttica
La demografa esttica estudia y sistematiza la informacin
sobre las diversas variables de persona y lugar en las poblacio-
nes, y presenta las distribuciones de estas variables en tablas
de frecuencias y diversos tipos de representaciones grficas.
Las variables edad y sexo son las ms importantes, y con ellas
se construyen las pirmides poblacionales, que son el tipo de
grafica ms empleado. Tipo bulbo
2.1. Piramide poblacional
3. Demografa dinmica
Representacin grafica de Ia poblacin en que se distribuye por
edad y sexo el nmero de individuos (frecuencias), represen-
3.1. Tasa de natalidad
tando as la estructura de la poblacin.
A. CARACTERSTICAS: La tasa de natalidad relaciona el nmero de recin nacidos
A cada intervalo de edad lguinguenales) en el eie de ordena- vivos en una comunidad durante el periodo de un ao, con la
das le corresponde en el eie de abscisas el efectivo censado poblacin media durante ese periodo.
(absoluto o relativo) para cada sexo: a la izquierda hombres, y A. CARACTERSTICAS:
a la derecha muieres. Se puede comparar entre comunidades diferentes e interviene
B. MORFOLOGA E INTERPRETACIN: en las previsiones de crecimiento.
EI analisis morfolgico de una piramide de poblacin revela Tambin es un indicador sociosanitario, en el sentido de que el
informacin sobre el desarrollo socioeconmico de una comu- desarrollo de una comunidad se asocia a una cada progresiva
nidad y su nivel sanitario. En este sentido, se describen tres en sus tasas ole natalidad, hasta alcanzar valores que puedan
patrones bsicos que facilitan Ia clasificacin de la mayora de ser crticos y obliguen a tomar de determinadas medidas en
las piramides. poltica de poblacin.
Debe tenerse en cuenta, no obstante, que existen formas transi- En un principio, los pases de nivel sanitario ms elevado son
cionales y que los fenmenos migratorios pueden desfigurar las los que presentan tasas de natalidad mas ba'as, debido a
atribuciones que generalmente se realizan respecto de los dis- factores tanto sociales como biolgicos.
tintos tipos de piramides, ya que en muchas ocasiones los mo-
vimientos migratorios importantes se concentran en segmentos
de edad determinados.
Las tres formas basicas de pirmide poblacional son:
Tipo pagoda:
De base ancha y con disminucin rpida de grosor hacia el
vrtice. Reflea una poblacin oven, con elevada natalidad.
Hoy en da corresponde habitualmente a una comunidad sub-
desarrollada o en vas de desarrollo y con un nivel sanitario
baio.

' i .
PREVENTIVA Gemtmivo . ,
La tasa de natalidad expresa el nmero de recin nacidos vivos en un
ao entre la poblacin total media de una comunidad, siendo un buen
estimador sociosanitario. Es directamente comparable entre comunida-
MEDICINA Tipo pagoda des.
gw,
a
MLB.

B. CLCULO:
Nacidosvivosduranteun ao
Tasa de natalidad: - 1000
Poblacintotalmedia
Para el calculo del numerador, se considera nacido vivo a todo
aquel que muestra signos vitales, de acuerdo con la definicin
de las Naciones Unidas, incluyendo aquellos que por cualquier
razn fallezcan en las primeras 24 horas (periodo necesario
para adquirir personalidad urdica segn la legislacin espa-
ola).
3.2. Tasa de fecundidad
La tasa de fecundidad relaciona los nacidos vivos con Ia pobla-
cin femenina en edad frtil, considerando sta como el inter-
valo de 15 a 49 aos de edad:
Nac1dos VIVOS en un ano
i 1000
Poblacin media femenina de 15 a 49 aos
Tambin son directamente comparables las tasas de fecundi-
dad de dos comunidades.
3.3. Tasa bruta de mortalidad
Es la medida ms basica y qeneral de la mortalidad en una
comunidad. Se incluyen todas las defunciones del periodo
considerado (MIR), se calculan con la poblacin a mitad de
ao (MIR) y suelen darse multiplicadas por un coeficiente (MIR):
En el clculo de lo tasa bruta de mortalidad se incluyen todas las defun-
ciones del periodo considerado, dividindolas entre la poblacin a
mitad de ao y suelen darse multiplicadas por un coeficiente.
Defuncione s en un ao
Tasa bruta de mortalidad =
Poblacin total media
Se trata de una medida global, que es influida tanto por las
tasas de mortalidad especficas (segn diversas variables) como
por la composicin de la poblacin segn M, raza y sexo.
Todas estas variables pueden actuar como factores de confu-
sim que impiden la comparacin directa de tasas brutos de
mortalidad entre comunidades diferentes (MIR).
3.4. Tasa de mortalidad estandarizado por
edad
A. CONCEPTO:
La estructura segn edad de la pirmide poblacional es el
factor ms condicionante sobre la tasa bruta de mortalidad, de
modo que esta tasa se puede considerar como la suma del
coniunto de las tasas de mortalidad especficas por edad (TME).
La tasa bruta de mortalidad es, por tanto, una suma de los
diversos riesaos de fallecimiento en cada edad, ponderada al
peso especfico de cada arupo de edad en la estructura de la
poblacin. Cada componente de la suma (sumando) es:
N de personas en el grupo de edad x TME para esa edad
De esta forma, si una poblacin A es ms oven que otra B,
an cuando tengan las mismas tasas de mortalidad aiustadas
por edad, la tasa cruda de mortalidad de A sera menor que la
de B (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Curso Intensivo MIR Asiuriaszom
La mortalidad est muy condicionada a la edad de una poblacin, de
formo que una poblacin subdesarrollada muy joven puede tener menor
mortalidad global que un pas ms desarrollado pero enveiecido.
B. IMPORTANCIA:
A medida que una colectividad alcanza un meior desarrollo en
sus condiciones socioeconmicas y sanitarias, disminuye la
probabilidad de fallecimiento a lo largo de la vida hasta cierto
lmite biolgico y aumenta Ia esperanza de vida (aos que una
persona puede esperar vivir desde su nacimiento). Esto condu-
ce a un engrosamiento en los escalones de la piramide pobla-
cional correspondientes a las edades ancianas, unto con lo
disminucin de la natalidad que va pareia al desarrollo
econmico y sanitario.
En consecuencia, esta evolucin conduce a un punto en el que,
debido al predominio de adultos y ancianos, la tasa bruta de
mortalidad se incrementa de nueva sin que empeoren las con
diciones sanitarias (la poblacin es simplemente mas veia, esta
mas cercana a su esperanza de vida natural). Este fenmeno
esta ocurriendo actualmente en Espaa.
Con el desarrollo...
ITBM (Tesperanza de vida)> Tenveiecimiento>TTBM
Por otra parte, en colectividades subdesarrollados o en vas de
desarrollo el riesgo de fallecer en esas edades (TME para esas
edades) es mas elevado (nivel sociosanitario menor), pero los
grupos de edades 'venes son proporcionalmente mayores, por
Io que ciertos pases subdesarrollados pueden tener TBM qua-
Ies o incluso menores aue otros con meior nivel de desarrollo.
Cmo se puede evitar? Para poder comparar tasas de diferen-
tes lugares eliminando la confusin que genera el factor edad es
1000
importante estandarizar las tasas de mortalidad por edad (MIR).
MIR 00 Familia (6692): Por qu es importante estandarizar las
tasas de mortalidad por edad3:
l. Para ofrecer una informacin mas detallada.
2 Para conseguir tasas especficas por grupos de edad.
3. Para obtener una cifra real de mortalidad.
4 Para poder comparar tasas de diferentes luaares elimi-
nando la confusin que qenera el factor edad.*
5. Para obtener una medida cruda de la mortalidad.
As pues, para descomponer este efecto y poder realizar anali-
sis comparativos entre comunidades diferentes, existen varios
procedimientos: la estandarizacin de tasas (MIR), el ndice de
Swaroop y el empleo de tasas especficas.
Tambin por este motivo puede suceder que determinadas
patologas mas incidentes a una determinada edad de la vida
sean diagnosticadas menos en pases mas venes, como pue-
de ser el caso del cancer de mama (MIR).
c. ESTANDARIMCIN DE TASAS:
Como se ha visto antes, la tasa bruta de mortalidad se compo-
ne de una serie de sumandos, cado uno de los cuales es el
producto de la proporcin de la poblacin que corresponde a
un segmento de edad determinado por la tasa de mortalidad
especfica por edad que le corresponde.
Existen dos tipos de estandarizacin:
PREVENTIVA
Directo o de poblacin tipo. Las tasas de mortalidad se aiustan
para la edad al reemplazar el primer trmino de cada producto
por el nmero de individuos de una poblacin estandar de
cada edad correspondiente. A este efecto, se pueden utilizar MEDICINA
XV. DEMOGRAFA

modelos de poblacin estndar publicados por la OMS o por
la Organizacin Panamericana de Salud. Obtenemos as las
tasas de mortalidad estandarizados o aiustadas por edad,
aplicables en estudios comparativos.
Indirecto o de mortalidad tipo. La sustitucin se realiza por las
kasi de modalidad y se mantienen las proporciones de pobla
cin por segmentos de edad de la poblacin a estudio.
N de personas en el grupo de edad x TME para esa edad
3.5. ndice de Swaroop-Uemura
Proporcin de fallecimientos que anualmente se producen entre
suietos de edad igual o superior a 50 aos respecto de los
fallecimientos totales.
Fallecimientos en edad 2 50 aos en un ao
1 00
Fallecimientos totales del ao
Cuanto mayor sea el nivel de desarrollo de una comunidad,
mas se acercar al 100% que es lo que ocurrira en una situa-
cin ideal en la que todos los suietos vivieran mas de 50 aos.
Por el contrario, cuanto mas deprimidos sean las condiciones
de una comunidad, mas se acercar al 0%.
As mismo, es otro valioso indicador la distribucin interna de
la mortalidad a lo largo del primer ao de vida, ya que las
causas especficas que predominan son diferentes en distintos
momentos. Esta necesidad origin la definicin de las siguien-
tes tasas:
a. TASA DE MORTALIDAD NEONATAL (TMN) (3MIR):
RN vivos fallecidos antes del mes de vida en un ao
11000
RN vivos del ao
(4MI R)
Es vlido tanto I mes como 4 semanas (28 das).
w repeMIR
La tasa de mortalidad neonatal es la relacin entre los nios
fallecidos en el primer mes de vida del ao que se estudia en
relacin al total de recin nacidos vivos. Este valor se multiplica
x 1000 (4+)

3.6. Tasas especficas

Mediante ellas se puede tambin controlar el sesgo de confu-
sim que introduce la distribucin de lo edad en los anlisis
comparativos entre distintas comunidades, ya que expresan el
Mo o probabilidad de fallecimiento para cada edad en
concreto. La frmula genrica de las tasas de mortalidad es-
pecficas por edad es:
67a1nun
TME =
Fallecidos a un edad determinada en un ao -
1000 t! H ts una n
Poblacin media de esa edad 20 Zl 22 21mm
"L 2728 21 3031

primer mes de vida (o primeros 28 das de vida) entre el total de RN

vivos del ao y multiplicado por IOOO.

MIR 00 (6979): La tasa de mortalidad estimada a partir de los

fallecidos en el primer mes de vida del ao de estudio en rela-
cin al total de nacidos vivos en ese aos multiplicado por
1000 corresponde a:
Tasa mortalidad neonatal.
Tasa de mortalidad perinatal.
Tasa de mortalidad neonatal tarda.
Tasa de mortalidad neonatal precoz.
S-"PWNT' Tasa de mortalidad infantil.

Ji
Inn-im Ml! Alllnll mi
En las tasas especficas se controla el factor edad a la hora de conside-
rar eI nmero de fallecimientos.
Las ms importantes son las siguientes:
A. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (TMI) (MIR):
Nacidos vivos fallecidos antes del ao de vida _
1000
RN vivos del ao
(MIR)
El denominador para calcular lo tasa de mortalidad infantil es
recien nacidos totales vivos del ao (MIR).
Mide el riesao especfico de fallecimiento de los recin nacidos
vivos durante el primer ao de vida y es directamente compa-
rable entre comunidades diferentes, al tratarse de una tasa
especfica;
Es uno de los indicadores sociosanitarios mas importantes. En
Espaa la TMI ha disminuido progresivamente hasta un valor
en el 2000 de 5 /, entre las mas baas del mundo, y que
traduce un nivel sanitario muy elevado (la TMI media mundial a
finales de los 80 era de 7] /OO).
La tasa de mortalidad neonatal se relaciona fundamentalmente
con el riesgo congnito y la asistencia perinatal y es muy difcil
reducirla por debaio de ciertos limites, an en pases desarro-
llados.
b. TASA DE MORTALIDAD POSNEONATAL:
RN vivosfallecidosentrel mes y 1 aade vidaen un ao
_1000
RN vivosdelao
La tasa de mortalidad posneonatal responde principalmente a
patologa infecciosa y malnutricin y supone una elevada pro-
porcin de la mortalidad infantil en zonas subdesarrollados.
A medida que una comunidad se desarrolla en los aspectos
socioeconmico y sanitario, la primera medida aue se reduce es
la tasa de mortalidad posneonatal. Posteriormente se reduce la
tasa de mortalidad neonatal. En ella se distinguen:
0 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ (TMN-P):
RN vivos fallecidosen 1l semana de vida en un ao
-1000
RN vivos del ao
(MIR)
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o TASA DE MORTALIDAD NEONATAL TARDA (TMN-T): B. TASA DE MORTALIDAD PERINATAL:

Es el meior indicador de atencin obsttrica. E incluye en su
RN vivos fallecidos entre una semana y un mes de vida en un ao clculo: Suma de la fetal y la limitada a los 7 primeros das (TM
-1000
Recin nacidos totales del ao prenatal + TM intranatal + TM neonatal precoz) (MIR).
a. TASA DE MORTALIDAD PRENATAL:
Las tasas de mortalidad neonatal precoz y tarda permiten
apreciar cmo en pases de desarrollo avanzado la atencin Fetos viables (> lKg) muertos antes del parto en un ao
- 1000
perinatal consigue retrasar parte de Ia mortalidad neonatal RN vivos del ao
precoz a la fase tarda.
Por otra parte, la tasa de mortalidad posneonatal se puede ver Tambin se pueden considerar los fetos de mas de 28 semanas
incrementada de nuevo en este tipo de comunidades, ya no en de gestacin muertos antes del parto.
relacin con patoloqa infecciosa o malnutricin, sino con acci-
dentes. En nuestro medio los accidentes son la primera causa de b. TASA DE MORTALIDAD INTRANATAL:
mortalidad a lo largo de la edad preescolar (2-6 aos), escolar
(6-12 aos) y adolescencia ( 74-20 aos) (MIR). Fetos muertos durante el parto en un ao
l 000
RN Vivos del ao

Conel dskr'oiibg,"
9. )r_ un... r. n
, ,
7
WW

1 lTMI > 2 lTMPostN > 3 lTMN > 4 l TMN-P (se re-

trasa a TMN-T) ) 5 TTMPostN (accidentes)

Tasas-24.siszseeaz' yu u's=.=lmp'or;tancia.g..,aa1en e:
TMN Pat. congnita y asistencia obsttrica
TMPostN Pat. intecciosa y malnutricin.
<24horas Atencin obsttrica inmediata
TM Perinatal Asistencia obsttrica (el mejor).

C. TASA ESPECFICA DE MORTALlDAD MATERNAL (TEMM):

Su denominador es el nmero de nacidos vivos por ao (MIR).
Ante la imposibilidad de obtener la intormacin sobre el nme-
ro real de embarazadas y eri periodo puerperal en un ao,
utilizamos como aproximacin nmero de nacidos vivos por
ano.
Curs
La causa mas frecuente de mortalidad en el preescolar, escolar y ado- Muj eresfallecidas(embarazo,parto,aborto,puerperio)en un ao
lescencia son los accidentes. 1 0000
RN vivosdelao
(MlR)
Dentro de la mortalidad neonatal precoz se puede an precisar
una tasa de mortalidad reducida a las primeras 24 horas de
vida, que es un importante indicador de atencin obsttrica
inmediata.

TM inta ntil
4
TM neonatal
4 >
TM prenatal
4 TM neonatal -> 4- TM neonatal >
precoz ta rd a

>1 kg Parto l semana l mes

TM intranatal
M

TM perianatal
tiendo establecer un orden de importancia segn causa y pre-
3.7. Aos potenciales de vida perdidos cocidad.
(APVP) Su aplicacin mas importante es el terreno de la planificacin
sanitaria. La causa ms importante de APVF' en nuestro medio
Otro medida discriminativa que evala la mortalidad son los es el cancer. No debe esto confundirse con que la causa m_s
aos potenciales de vida perdidos. En este caso, la especifici- frecuente de mortalidad (en nuestro medio) sean las enferme
dad es determinada segn causa. dades cardiovasculares. PREVENTIVA
Su obietivo es medir la cantidad de vida potencial que se Dier-
de por cada causa especfica de mortalidad y valora el impacto
de la mortalidad prematura en una comunidad (MIR), permi- MEDICINA
Gama
a
 XV. DEMOGRAFA

4. Estudios de superviviencia
El analisis de supervivencia estudia la evolucin de una funcin
binario (generalmente vivo/muerto, pero tambin curado/ no
curado) a lo largo del tiempo.

4.1. Kaplan-Meyer y mtodo actuarial

Supongamos que queremos estudiar la supervivencia de un
grupo de pacientes con cncer de laringe al operarse de larin-
gectoma. Para ello iniciamos la recogida de pacientes en una
fecha determinada y cesamos el estudio en otra fecha concreta.
Nos enfrentamos a dos problemas:
Los pacientes han entrado en el estudio en fechas diferentes
(cuando se operaron), y el tiempo de seguimiento de cada
paciente seguramente ser diferente.
En la fecha de trmino del estudio habr pacientes que habran
fallecido por el cncer de laringe (morirse se denomina evento
terminal"). Otros seguiran vivos al finalizar el estudio, pero no
sabemos cunto tiempo sobrevivirn tras esa fecha (quizas
vivan unos meses ms, quizs muchos aos). Estas observacio-
nes incompletas se llaman "datos censurados. Tambin son
observaciones incompletas los individuos que abandonan el
estudio antes de que acabe (y que no han fallecido al momento
de abandonarlo), e individuos que fallecen durante el estudio
por otra causa. Paul Meier
Para calcular la probabilidad de supervivencia a Io largo del
tiempo utilizamos el mtodo de Kaplan-Meyer.
MIR 07 (8735): En un ensayo clnico para comparar dos
Tambin podemos calcular la probabilidad de supervivencia
frmacos, se incluyen 75 pacientes en cada rama, la variable
mediante el mtodo actuarial, que tambin nos permite calcu-
de inters es tiempo hasta que desaparecen los sntomas y el
lar la funcin de riesgo (la probabilidad de fallecer), cosa que
perodo de seguimiento es de 30 das. Al final de ese periodo
no es posible con el mtodo de Kaplan-Meyer. hay pacientes a los gue no les han desaparecido los sntomas.
El analisis de los datos:
1. Se puede hacer con la prueba t de Student.
2. Se debe hacer con la prueba ii-cuadrado.
3. Se debe hacer con las tcnicas de anlsis cle superviven-
cia.*
4 Se debe hacer con la prueba de Mann-Withney.
5. Se puede hacer con la prueba de Mann-Withney, o con las
tcnicas de analisis de supervivencia.

MIR 1 i (9703): Las curvas de Kaplan-Meier constituyen un

mtodo estadstico en:
El analisis de sugervivencia.*
La regresin de Poisson.
La regresin lineal.
La regresin logstica.
f-"PPNT La determinacin de las odds ratios.

MIR 13 (10032) (33): La siguiente figura describe la funcin de

supervivencia de la variable progresin libre de enfermedad
(Progression-free Survival, PFS) mediante el mtodo de Kaplan-
Meier de dos grupos de pacientes. Grupo A: pacientes tratados
con el meior tratamiento de soporte (Best Suportive Care, BSC).
Grupo B: pacientes que adems de BSC reciben Panitumumab.
Datos complementarios a la figura: pacientes con progresin
de enfermedad: Grupo A=184/232 (79%), Grupo B=i 61/231
(70%). Porcentaie de censuras: Grupo A=24/232 (10%), Grupo
B=38/231 (16%). Prueba de log-rank p<0.0001. Hazard Ratio
95% Ci: 0.54 [0.44-0.]. Cul de las siguientes afirmaciones
es correcta:
a.

Edward Kaplan im
"
m-huhhmw

WN warm
una monummuu-ml
-. ___. mmm.
711% I.

sin
g
sus
un
g w.-
mas
m
0%
u I
PREVENTIVA n 2 t
m
iqIm _
mmm: :Sidfzdii-ahaasnuas u 035037219 te 3 c e e 5 2 211w
un mEBIEIan-trnun'eA33::Ilititn

MEDICINA
Imagen 17

a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

1. La aananca en trminos de mediana de tiempo hasta la Comparacin de mortalidad entre comunidades

proqresin en el Grupo B. no lleqa a superar dos semanas
No se puede comparar:.. Se puede comparar...
en relacin al Grupo A. "
2. Para interpretar los resultados de estas dos curvas de su- Tasas de mortalidad estanda-
Tasa bruta de mortalidad:
pervivencia es necesario y suficiente la evaluacin y con- rizados por edad (mtodos
Depende de la proporcin de
traste de los porcentaies de progresia es decir 79% en el directo e indirecto). Indice de
poblacin en cada edad
Grupo A versus 70% en el Grupo B. Swaroop-Uemura. Tasas de
(pirmide poblacional) y las
mortalidad
3. El ratio de las medianas en el tiempo hasta progresin de tasas de mortalidad especfi esloec'las por
los dos grupos de tratamiento es 0.54. edad. Tasa de natalidad y de
cas pore cl a d '
4. La prueba de log-rank evala la diferencia promedio en el fecundidad.
tiempo de seguimiento. Infantil
5. Los resultados de la prueba de log-rank y la estimacin del . Neonatal Posneonatal

Hazard Ratio (intervalo de confianza al 95%, IC95%) no Prenatal Intranatal Precoz Tarda
son compatibles puesto que el primero indica que las dife-
Perinatal
rencias son significativas mientras que el segundo que no
lo son.
No hay que confundir... con...
Pregunta vinculada a la imagen nl 7 Mo rtalIdad 'f' por . .
eSPTCl'CG Aos potenaales de Vida
MIR 13 (10033) (34): Cual de las siguientes afirmaciones es causa. Causa mas frecuente . . .
. , perdidos (APVP). Pnncnpal
correcta: de mortalidad en Espana: _
. causa de APVP en Espana:
l. Todos los pacientes del estudio excepto uno han presenta- enfermedades cardiovascula- .
neopIaSIas.
do progresin de la enfermedad a las 50 semanas de se- res.

gumiento.
2. Dado que al final del tiempo de seguimiento se solapan
las curvas de supervivencia, no se debera describir los re-
sultados como estadsticamente significativos.
3. La reduccin del riesgo de progresin de la enfermedad
en el grupo B (BSC + panitumumab) es del 46% con res-
pecto al grupo A (BSC solo).
4. El promedio de tiempo hasta la proqresin es el meior
estimador del efecto de los tratamientos y la diferencia en-
tre grupos debera indicarse para evaluar su relevancia. *
5. El anlisis de Hazard Ratio no es aceptable puesto que el
porcentaie de censuras es distinto entre grupos p<0.000l .

4.2. Comparacin de curvas de

supervivencia
Las curvas de supervivencia se pueden comparar mediante una
prueba no paramtrica llamada log-rank, que permite compa
rar poblaciones diferentes, sometidas a tratamientos distintos.
Consiste en calcular el nmero de "eventos terminales" para
cada tiempo que habra si no existiesen diferencias entre las
dos poblaciones, y posteriormente comprobar si se pasa. lo
mismo en la realidad", mediante una prueba de i al cuadra-
da.

En el subdesarrollo... Con el desarrollo...

Elevada natalidad.
Baia esperanza de vida al
nacer.
Elevada mortalidad bruta.
Pirmide poblacional tipo
pagada (poblacin oven).
Elevada mortalidad
infantil.
Disminucin de la natalidad.
Aumento de la esperanza de
vida al nacer.
Disminucin de la mortalidad
bruta y nuevo aumento por
enveiecimiento de la pobla-
cin.
Evolucin a piramide tipo
campana (poblacin enveieci-
da estable) y bulbo (poblacin
enveiecida y regresiva).
Disminucin de la mortalidad
infantil. Secuencialmente:
Disminucin de la mortalidad
posneonatal por meior control
de patologa infecciosa y
malnutricin.
Disminucin de la mortalidad
neonatal y retraso de la mor-
talidad neonatal precoz a la
fase neonatal tarda por me-
ior asistencia perinatal.
Nuevo aumento de mortali-
dad posneonatal por occiden-
tes.
 XV. DEMOGRAFA

RESUMEN DE DEMOGRAFA
La Demografa se ocupa del estudio de las poblaciones humanas en cuanto a su dimensin, estructura, evolucin y caracteres genera-
leS, y es basica como fuente de informacin organizada para la elaboracin de distintos parmetros de Salud Pblica. Se distinguen:
a) Demografa esttica: se ocupa del conocimiento cuantitativo y cualitativo de la poblacin en un momento determinado (estudia
fundamentalmente la pirmide poblacional); y b) Demografa dinmica: se ocupa de la evolucin de la poblacin a lo larao del tiem-
m a travs de sus nacimientos, muertes y migraciones.
I. DEMOGRAFA ESTTICA (PIRMIDE POBlAClONAL)
0 La piramide poblacional es una representacin grafico de la poblacin en que se distribuye por edad (estratos quinquenales) y sexo
el nmero de individuos (frecuencias), representando asi la estructura de la poblacin. El anlisis morfolgico cle los distintos tipos
de piramide poblacional revela informacin sobre el desarrollo socioeconmico de una comunidad v su nivel sanitario.
'l.'l . TlPO PAGODA
o De base ancha y con disminucin rpida de grosor hacia el vrtice. Refleia una poblacin ioven, con elevada natalidad (comunidad
subdesarrollada o en vas de desarrollo, con nivel sanitario baio).
1.2. TlPO CAMPANA
0 Base intermedia y disminucin lenta hacia el vrtice. Poblacin estacionaria y enveiecida (pases desarrollados, con nivel sanitario
alto).
1.3. TlPO BULBO
0 Base estrecha, ensanchndose progresivamente hacia el centro y disminuyendo luego lentamente hacia el vrtice. Poblaciones m
regresin con marcado enveiecimiento (algunos pases desarrollados).
2. DEMOGRAFA DINMICA (TASAS)
2.1. TASA DE NATALlDAD
o Relaciona el nmero de recin nacidos vivos en una comunidad durante el periodo de un ao, con la poblacin media durante ese
periodo. Se puede comparar entre comunidades diferentes. Es un importante indicador sociosanitario: el desarrollo se asocia a una
cada progresiva en sus tasas de natalidad, hasta alcanzar valores que puedan ser crticos y obliguen a tornar de determinadas me-
didas en poltica de poblacin.
2.2. TASA DE FECUNDIDAD
0 Tambin directamente comparable entre comunidades, relaciona los nacidos vivos en un ao con la poblacin femenina en edad
frtil de ese ao, considerando sta como el intervalo de 15 a 49 aos de edad.
2.3. TASA BRUTA DE MORTALIDAD
o Se incluyen todas las defunciones del periodo considerado (MIR), se calculan con la poblacin a mitad de ao (MIR) y suelen darse
multiplicadas por un coeficiente (MIR):

Defunciones en un ao
Tasa bruta de mortalidad: . 000
PoblaCIn a mltad de penodo
(MIR)

0 Se trata de una medida global, que es influida por distintos factores de confusin que impiden la comparacin directa de tasas bru-
tas de mortalidad entre comunidades diferentes (MIR).
2.4. TASA DE MORTALIDAD ESTANDARlZADA POR EDAD:
0 La estructura segn edad de la pirmide poblacional es el factor ms influyente sobre la tasa bruta de mortalidad, de modo que, si
una poblacin A es mas oven que otra B, an cuando tengan las mismas tasas de mortalidad aiustadas por edad, la tasa cruda de
mortalidad de A ser menor que la de B (MIR).
0 A medida que se alcanza un meior desarrollo, disminuye la tasa bruta de mortalidad y aumenta la esperanza de vida. Esto conduce
a que, debido al predominio de adultos y ancianos, Ia tasa bruta de mortalidad se incrementa de nuevo sin que empeoren las con-
diciones sanitarias.
o Por otra parte, en colectividades subdesarrollados o en vas de desarrollo el riesgo de fallecer en esas edades es ms elevado, pero
los grupos de edades venes son proporcionalmente mayores, por lo que ciertos pases subdesarrollados pueden tener TBM iguales
o incluso menores que otros con meior nivel de desarrollo. Para poder comparar tasas de diferentes lugares eliminando la confusin
que genera el factor edad es importante estandarizar las tasas de mortalidad por edad (MIR). Adems determinadas patologas ms
incidentes a mayor edad seran menos diagnosticadas en pases mas venes (ei cncer de mama) (MIR).
o Para poder realizar anlisis comparativos entre comunidades diferentes existen varios procedimientos: el ndice de Swaroop, la es-
tandarizacin de tasas (MIR) y el empleo de tasas especficas.
2.5. NDICE DE SWAROOP-UEMURA
0 Proporcin de fallecimientos que anualmente se producen entre suietos de edad igual o superior a 50 aos respecto de los falleci
mientos totales. Cuanto mayor sea el nivel de desarrollo de una comunidad, mas se acercar al 100%.
2.6. TASAS ESPECFICAS
0 Expresan el riesao de mortalidad para cada edad en concreto. Las mas importantes son las siguientes (en el denominador de todas
las tasas que Siguen se sita el n de RN vivos del ao):
A. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (TMl) (MIR):
0 Su denominador es recin nacidos totales vivos del ao (MIR). Expresa el riesgo especfico de fallecimiento de los recin nacidos
vivos durante el primer ao de vida y es directamente comparable entre comunidades diferentes (disminuye con el desarrollo).

Nacidosvivosfallecdosantesdel ao de vida .
PREVENTIVA l 000
RN vivosdel ao (MIR)

MEDICINA
(o

 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Se compone de:
0 Tasa de mortalidad neonatal (3MIR):

RN vvosfallecdosantesdel mesde vida en un ao -

. 1000
RN vwosdelao (3MlR)

IEs vlido tanto l mes como 4 semanas (28 dias).l

o Se relaciona fundamentalmente con el riesgo congnito y la asistencia perinatal.

o Se distinguen: a) Tasa de mortalidad neonatal grecoz (fallecidos en la primera semana); y b) m
de mortalidad neonatal tarda (fallecidos entre la 1 y 4 semanas l mes). Con el desarrollo se
consigue retrasar parte de la mortalidad neonatal precoz a la fase tarda. La tasa de mortalidad pos
neonatal se puede ver incrementada de nuevo en este tipa de comunidades por los accidentes: en
nuestro medio los accidentes son la primera causa de mortalidad a lo largo de la edad preescolar (2-6
aos), escolar (6-12 aos) y adolescencia (14-20 aos) (MIR).
0 Tasa de mortalidad posneonatal:
o Relaciona los RN vivos fallecidos entre un mes y un ao de vida en un ao, con el total de los RN vi
vos del ao (xl OOO). Responde principalmente a patologa infecciosa y malnutricin (subdesarro
Ilo). Con el desarrollo Ia primera medida que se reduce es la tasa de mortalidad posneonatal. m
riormente se reduce la tasa de mortalidad neonatal.
B. TASA DE MORTALIDAD PERINATAL:
0 Es el meior inldcador de atencin obsttrica e incluye en su calculo: TM prenatal + TM intranatal + TM neonatal precoz (MlR).
C. TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD MATERNAL:
o Su denominador es el nmero de nacidos Vivos por ao (MIR).
2.7. ANOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS (APVP):
0 Su obietivo es medir la cantidad de vida potencial gue se pierde gor cada causa especfica de mortalidad y valora el impacto de la
mortalidad prematura en una comunidad (MIR), permitiendo establecer un orden de importancia segn causa y precocidad.

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 Po rte IV
METODOLOGA DE LA+
PREVENCION
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Prevencin sanitaria

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

r ..l.,ll u h
l l ll l

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10.11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Historia natural de las

enfermedades

Niveles de prevencin

C rterios d e
intervencin
preventiva

Imprescindible
Fases de la historia natural de la enfermedad:
- Periodo prepatognico. Se produce la emosicin a los agentes etiolgicos y factores de riesgo.
- Periodo patognico. Se inicia con los primeros efectos biolgicos y anatomopatolgicos producidos por la enfermedad. Tiene
una fase presintomtica y otra sintomtica o clnica.
- Periodo de resultados.
- Segn la secuencia de fases de la historia natural de la enfermedad organizamos las diferentes intervenciones preventivas en
tres niveles de prevencin: primaria (expuestos), secundaria (enfermos) y terciaria (secuelas). La prevencin primaria es Ia que
globalmente produce una mayor rentabilidad y en muchas ocasiones la nica eficaz.
- Para poner en marcha un test de Screening la enfermedad ha de tener una elevada morbimortandad, sus criterios diagnsti-
cos han de estar bien definidos, la fase presintomtica larga (3 MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 XVI. PREVENCIN SANITARIA

I. Historia natural de las 2. Niveles de orevencin

enfermedades
La enfermedad es el efecto de una etiologa multifactorialidad
de agentes y factores de riesgo que interaccionan con el hus-
ped. Dentro de este proceso dinamico, que constituye Ia histo-
ria natural de la enfermedad, podemos distinguir las siguientes
fases, sobre las que dirigir nuestras actividades preventivas.
I .I . Periodo prepatogenico
Comienza con Ia exposicin a los aaentes etiolaicos y factores
de riesgo. Estos ltimos, en funcin de diversas variables tanto
ambientales como intrnsecas del husped, sern decisivos
como condicionantes de Ia probabilidad de desarrollar una
enfermedad.
A. FACTORES DE RIESGO:
Factores etiolgicos modificables, hacindolos susceptibles de
modificaciones mediante intervenciones preventivas._E_ alco-
hol, tabaco...
B. MARCADORES DE RIESGO
Caractersticas no modificables del suieto (edad, sexo), que
pueden estar asociados a una mayor probabilidad de enfer-
medad. EL": Infangioleiomiomatosis en muieres.
Segn la secuencia de fases de la historia natural de la enfer-
md se organizan las diferentes intervenciones preventivas
en cuatro niveles de prevencin: primaria llexpuestos), secun-
daria llenfermos), terciaria (lsecuelas) y cuaternaria (ensa-
amiento mdico). La prevencin primaria es la que global-
mente produce una mayor rentabilidad y en muchas ocasiones
la nica eficaz.
2.1. Prevencin primaria
Su objetivo es disminuir la incidencia de enfermedad, a base
de im edir o disminuir su robabilidad de a arcin. Para ello
se acta en el periodo prepatognico (no presintomtico), sobre
los agentes etiolgicos y factores de riesgo (MIR).
es repeMlR
La prevencin primaria intenta disminuir Ia INCIDENCIA de la
enfermedad. (4+)

I .2. Periodo patognico

Se inicia con los primeros efectos biolgicos y anatomopatol
gicos producidos por la enfermedad.
A. PRECOZ o PRESINTOMTICO,
Previo a la aparicin de manifestaciones clnicas (enfermedad
no evidente).
B. CLINICO,
Signos y sntomas de enfermedad (evidente ya).

1.3. Periodo de resultados

Son las ltimas consecuencias de Ia enfermedad y su interac-
cin con el husped. En l debemos considerar las posibilida-
des de curacin, muerte, incapacidad y cronicidad.

Curso Intensivo MIR Asturias

En prevencin primaria se pretende disminuir los factores de riesgo,
antes de que produzcan enfermedad.

: educacin sanitaria (cambios en la composicin en dietas

hiperlipdicas en la poblacin general (MIR), campaas antita-
baco (MIR)), prevencin de accidentes de circulacin (MIR),
saneamiento ambiental y laboral (uso de guantes en e! maneio
de productos txicos (MIR), reducir Ia exposicin de asbestos en
el lugar de trabafo (MIR), vacunacin en nios (MIR) (triple
vrica (MIR)), aadir flor al agua para prevenir la caries dental
(2MIR), guimioprofilaxis...

ull
Curso Intensivo MIR Asturias 2003

En el periodo de resultados se producen las ltimas consecuencias de la

enfermedad: curacin, muerte, incapacidad o cronicidad.
PREVENTIVA

En la prevencin primaria es fundamental una adecuada educacin

MEDICINA sanitaria.

a

MIR O3 (7711): Todas las siguientes son actividades de preven-
cin primaria, EXCEPTO:
Quimoprevencin.
Mamografa.
Inmunizaciones.
Quimoprofilaxis.
PPPNT Conseio antitabaco.
Se distingue entre:
A. PROMOCIN DE LA SALUD
Intervenciones dirigidas a personas. Ei: campaas de preven-
cin antitabaquica en adolescentes.
MIR 03 (7716): La Educacin para la Salud de la poblacin, de
forma general constituye una estrategia de:
Promocin de la salud.*
Proteccin de la salud.
Prevencin de la enfermedad.
Potenciacin de la salud.
WPF-U"? Restauracin de la salud.
B. PROTECCIN DE LA SALUD
Intervenciones realizadas sobre el medio ambiente en que viven
esas personas. : fluoracin de las aguas.
a.FLUORACIN DE LOS ABASTECIMIENTOS DE AGUA: (2MIR)
Es el mtodo mas eficaz y eficiente para prevenir la caries
dental y disminuir un 50-75% su prevalencia en nios (MIR).
Se considera una medida ide;al desde el punto de vista de la
salud pblica, ya que su eficacia no depende de la partici-
pacin activa de las personas y sus beneficios alcanzan a
toda la poblacin.
Por estas caractersticas es un prototipo de medida de pro-
teccin de la salud. La 9_M_S_ recomienda una fluoracin de
0,7 a ,2 ppm (partes por milln) de rango aconsejado
(MIR). El producto mas utilizado es el fluoruro sdico.
2.2. Prevencin secundaria
SU objetivo es detener la evolucin de la enfermedad o meiorar
su pronstico, una vez iniciado el proceso. Se acta en el
periodo patognico precoz (presintomtico) (3MIR), cuando no
se han producido complicaciones de la enfermedad (MIR) me-
diante el diagnstico precoz (2MIR) y gracias a tcnicas de
cribaie o screening (2MIR). Ei: citologa cervical como screening
(cribado) del cncer de cuello uterino (MIR).
Curso Intensivo MIR Asturias
En prevencin secundaria pretendemos detener la evolucin de la en-
fermedad o meiorar su pronstico.
Se trata de identificar un subgrupo de personas con riesgo ele-
vado de padecer enfermedad (MIR) y ha de realizarse a nivel
comunitario (MIR). Es diferente de la bsqueda oportunista de
casos (case finding) (MIR). Ante un negativo en la prueba no
debemos confirmar el resultado (MIR); ante un positivo, debe-
mos confirmar el diagnstico (una prueba de screening no
diagnostica).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.3. Prevencin terciaria
Su obietivo es el tratamiento y rehabilitacin de una enferme-
dad previamente establecida, con la finalidad de meiorar su
periodo de resultados, es decir, evitar complicaciones, incapa-
cidades, agravamiento, y meiorar la calidad de vida del pa-
ciente. E]. EPOC al que se le recomienda dejar de fumar (MIR).
Curso Intensivo MIR Asturias
En prevencin terciaria se pretende disminuir el periodo de secuelas.
2.4. Prevencin cuaternaria
SU obietivo es evitar el ensaamiento teraputico, es decir, la
actuacin mdica excesiva que pueda tener consecuencias
nocivas para el paciente (primum non nocere).
FR .9>E>Pv29 Pv39
3. Criterios de intervencin
oreventva
3.1. Prevencin secundaria
El popular refrn "mas vale prevenir que curar" no es estricta-
mente cierto desde un punto de vista cientfico. Es necesario
previamente demostrar que realmente es as. Un individuo
diagnosticado de una enfermedad en periodo presintomtico
probablemente tenga un curso clnico ms prolongado (MIR), sin
embargo es necesario valorar si se cumplen los requisitos nece-
sarios antes de indicar el uso de un programa de screening.
Bsicamente, se asume que la deteccin precoz de enfermedad
en una fase presintomtica o de manifestaciones incipientes
produce un beneficio en cuanto a meiora del pronstico de la
enfermedad, aumento ole la expectativa de vida y reduccin de
la mortalidad. Sin embargo, esta idea no ha sido siempre con-
firmada cuando este principio se ha sometido a estudios debi-
damente controlados. Por ello se han establecido una serie de
criterios para la correcta seleccin de qu pruebas de screening
estan indicadas y cules no.
3.2. Criterios de una prueba de screening
A. DE LA ENFERMEDAD:
a) prevalencia (2MIR) y/o mortalidad elevadas (MIR) (pero no
se trata de producir una alarma social (MIR)). Repercusin
en calidad o duracin de la vida del paciente (MIR).
b) historia natural bien conocida e identificable en ella una fase
latente o presintomtica larga (2MIR)
c) criterios bien establecidos para su diagnstico (MIR)
cl) tratamiento aceptablemente eficaz (MIR) que administrado
en la fase presintomtica mejore su morbi-mortalidad (MIR)
B. DE LA PRUEBA DE DETECCION:
a) alto valor predictivo positivo (VPP) (MIR) para detectar un
nmero importante de casos, con escasos falsos positivos
(evitamos elevada carga y coste para los servicios sanita- PREVENTIVA
rios). Es la propiedad ms importante a la hora de decidir la
puesta en marcha de un programa de deteccin precoz (MIR)
lo) resultados suficientemente vlidos en cuanto a sensibilidad y
especificidad (2MIR) MEDICINA
a
 XVI. PREVENCIN SANITARIA

c) sencilla, inocua, de baio coste y aceptable por la poblacin y Nohqyeque confundir con ...
profesionales que la aplican (2MIR)
Prevencin primaria: periodo Prevencin secundaria: perio-
d) muy sensible cuando se pretende captar el mximo nmero prepatogenico. Evitacin de do patognico precoz (presin-
posible de casos en la poblacin general especialmente si se exposicin a factores de ries- tomtico). Sceening y dia-
trata de enfermedades de pronstico tatal, .en las cuales los
go gnstico precoz
resultados falsos negativos pueden tener repercusiones muy
graves (MIR) Prevencin terciaria: periodo patognico tardo (secuelas)
e) No someter a riesgos desproporcionados (MIR) Promocin de la salud: Medi-
Proteccin de Ia salud: Medi-
das de prevencin primaria
proyectadas sobre los indivi- das de prevencin primaria
proyectadas sobre el medio
duos (E.: mediante educacin
ambiente.
sanitaria).
Eiecucin de un programa:
monitorizacin de las activi- Evaluacin de un programa:
conocer si se alcanzan los
dades y comunicacin con los
obietivos; corregir estrategias.
planificadores.
Cobertura: evala Ia actividad
Cumplimiento: evala la
de un programa de salud.
Proporcin de individuos de Ia actividad de un programa de
salud. Participantes que per-
poblacin obietvo que ha
manecen y siguen las indica-
entrado en contacto con el
ciones.
programa.

Eficacia: evala los resultados

Efectividad: evala los resul-
tados de un programa de
de un programa de salud.
salud. Relacin entre los obie-
Valora el logro de cada abie-
tivos alcanzados y
tivo.
Programados. Impacto real
Eciencia: evala los resultados de un programa de salud.
_ I
Obietvos alcanzados en relacin a los recursos empleados.
mmm In amm ? - e:

Para poner en marcha una nueva prueba de screnning han de cumplirse

una serie de criterios por la enfermedad, la prueba y las intervenciones
posteriores

C. DE LAS INTERVENCIONES POSTERIORES:

a) efectivas en cuanto a reduccin de la morbilidad y mortali-
dad por Ia enfermedad
b) eficientes en cuanto a beneficios y costes producidos.

EI valor predictivo positivo aumenta a mayor prevalencia de la

enfermedad, por Io que el rendimiento de un programa au-
mento si se lleva a cabo en grupos de alto riesgo o poblacio-
nes con elevada prevalencia.

3.3. Eiemplos
EI Screening se ha demostrado til en carcinoma de mama
(MIR), cervix (MIR), colorectal (MIR) y prstata (MIR), aunque
actualmente slo se recomienda en el cncer de mama y cer-
vx. No se ha demostrado til en el cncer de pulmn (MIR)
Siguiendo el mismo sentido uicioso a Ia hora de indicar prue-
bas diagnsticas, ante un estudio preoperatorio de un suieto
asintomtico con anestesia general, realizaremos anamnesis y
exploracin completas y un estudio de coagulacin, solicitando
a continuacin las pruebas adicionales que se uzguen oportu-
nas (MIR).

En Ia fase se realiza
Periodo prepatogenico Prevencin primaria
Periodo patognico precoz o
Prevencin secundaria
presintomtico
Periodo de resultados Prevencin terciaria

PREVENTIVA

MEDICINA

gm.
9 MIR
 CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE PREVENCIN SANITARIA

i. HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES

1.1. PERIODO PREPATOGNICO
o Se produce la exposicin a los agentes etiolgicos y factores de riesgo, los cuales sern decisivos como condicionantes de la proba-
bilidad de desarrollar una enfermedad. Distinguimos entre: a) factores de riesgo: factores etiolgicos modificables (alcohol, tabaco);
y b) marcadores de riesgo: caractersticas no modificables del suieto asociados a una mayor probabilidad de enfermedad (sexo en
linfangioleiomiomatosis).
1.2. PERIODO PATOGNICO
o Se inicia con los primeros efectos biolgicos y anatomopatolgicos producidos por la enfermedad. En ste se habla de: a) fase pre-
coz o presintomtico: previo a la aparicin de manifestaciones clnicas (enfermedad no evidente); y b) clnico: signos y sntomas evi-
dentes de Ia enfermedad.
1.3. PERIODO DE RESULTADOS
o Se ven las ltimas consecuencias de la enfermedad y su interaccin con el husped (curacin, muerte, incapacidad y cronicidad).
2. NIVELES DE PREVENCIN
o Segn la secuencia de fases de la historia natural de la enfermedad organizamos las diferentes intervenciones preventivas en tg
niveles de prevencin: primaria (lexpuestos). secundaria (lenfermos) y terciaria (lsecuelas). La prevencin primaria es la que glo-
balmente produce una mayor rentabilidad y en muchas ocasiones la nica eficaz (tabaco (MIR),).
2.1. PREVENCIN PRIMARIA
o Su obietivo es disminuir la incidencia de enfermedad Para ello se acta en el perodo prepatogenico (no presintomtico), sobre los
agentes etiolgicos y factores de riesgo (MIR).
- Ei: educacin sanitaria (cambios en la composicin en dietas hiperlipdicas en la poblacin general (MIR), campaas antitabaco
MIR), prevencin de accidentes de circulacin (MIR), saneamiento ambiental y laboral (uso de guantes en el maneio de produc-
tos txicos (MIR), reducir la exposicin de asbestos en el lugar de trabaio (MIR), vacunacin en nios (MIR) (triple vrica MIR),
aadir flor al agua para prevenir la caries dental (2MIR), guimioprofilaxis...
o La fluoracin de los abastecimientos de agua es el mtodo ms eficaz y eficiente para prevenir la caries dental (MIR). La M reco-
mienda una fluoracin de 0,7 a 1,2 ppm (partes por milln) (MIR).
2.2. PREVENCIN SECUNDARIA
0 SU obetivo es detener la evolucin de la enfermedad o meiorar su pronstico, una vez iniciado el proceso. Se acta en el perodo
patognico precoz (presintomtico) (3MIR), cuando no se han producido complicaciones de la enfermedad (MIR) mediante el dia-
gnstico precoz (2MIR) y gracias a tcnicas de crbaie o screening (QMIR). Eizcitologa cervical como screening (cribado) del cncer de
cuello uterino (MIR).
o Se trata de identificar un subgrupo de personas con riesgo elevado de padecer enfermedad (MIR) y ha de realizarse a nivel comuni-
tario (MIR). Es diferente de la bsqueda oportunista de casos (case finding) (MIR). Ante un negativo en la prueba no debemos confir-
mar el resultado (MIR); ante un positivo, debemos confirmar el diagnstico (una prueba de screening no diagnostica).
2.3. PREVENCIN TERCIARIA
0 Su obietivo es el tratamiento y rehabilitacin de una enfermedad previamente establecida, con la finalidad de meiorar la calidad.
Ei. EPOC al que se le recomienda deiar de fumar (MIR).
3. CRITERIOS DE INTERVENCIN PREVENTIVA
o Bsicamente, se asume que la deteccin precoz en fase presintomtica produce un beneficio en cuanto a meiora del pronstico de
la enfermedad, aumento de la exnectativa de vidu reduccin de la mortalidad. Un individuo diagnosticado de una enfermedad en
periodo presintomtico probablemente tenga un curso clnico mas prolongado (MIR), sin embargo es necesario valorar si se cumplen
los requisitos necesarios antes de indicar el uso de un programa de screening para seleccionar qu pruebas de screening estn indi-
cadas y cules no.
3.1. CRITERIOS DE UNA PRUEBA DE SCREENING
A. DE LA ENFERMEDAD:
Prevalencia (2MIR) y/o mortalidad elevadas (MIR) (pero no se trata de producir una alarma social MIR).
Repercusin en calidad o duracin de la vida del paciente (MIR).
Historia natural bien conocida e identificable en ella una fase latente o presintomtica largo (2MIR).
Criterios bien establecidos para su diagnstico (MIR).
Tratamiento aceptablemente eficaz (MIR) que administrado en la fase presintomtica meiore su morbi-mortalidad (MIR).
B. DE LA PRUEBA DE DETECCIN:
o Alto valor predictivo positivo (VPP) (MIR). Es Ia propiedad ms importante a la hora de decidir la puesta en marcha de un programa
de deteccin precoz (MIR).
o Resultados suficientemente Vlidos en cuanto a sensibilidad y especificidad (2MIR).
o Sencilla, inocua, de baio coste y aceptable por la poblacin y profesionales que la aplican (2MIR).
o Muy sensible cuando se pretende captar el maximo nmero posible de casos en Ia poblacin general especialmente si se trata de
enfermedades de pronstico fatal (cancer), en las cuales los resultados falsos negativos pueden tener repercusiones muy graves
(MIR).
o No someter a riesgos desproporcionados (MIR).
C. DE LAS INTERVENCIONES POSTERIORES:
o Efectivos en cuanto a reduccin de la morbilidad y mortalidad por la enfermedad
o Eficientes en cuanto a beneficios y costes producidos.
o El Screening se ha demostrado til en carcinoma de mama (MIR), cervix (MIR), colorrectal (MIR) y prstata (MIR), aunque actualmente PREVENTIVA
slo se recomienda en el cncer de mama y cervix. No se ha demostrado til en el cancer de pulmn (MIR).
o Ante un estudio preoperatoro de un suieto asintomtico con anestesia general, realizaremos anamnesis y exploracin completas y
un estudio de coagulacin, solicitando a continuacin las pruebas adicionales que se iuzguen oportunas (MIR).
MEDICINA
gw,
MIR a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

ENFERMEDADES
CRNICAS
DE LOS PAISES
INDUSTRIALIZADOS
CONTENIDO
Captulo XVII - Enfermedades cardiovasculares ............................................................................ 181
Captulo XVlII - Cancer ............................................................................................................... 191
Captulo XlX - Enfermedades respiratorias crnicas ...................................................................... 202
Captulo XX - Tabaquismo .......................................................................................................... 207
Captulo XXI - Enfermedades osfeoarficulares asociadas al enveiecmienfo .................................... 212

->_
Z


z
<

9
B
E

MIR G9
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Enfermedades cardiovasculares WII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

3
2 2 2
1 1 11]] 1111

80 31
.l....I._.c.IJ.JTu..
82 B3 84 B5 86 87 88 B9 9G 91 92 93
lloc. IJ me.
94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00 Oi. 02. 03. 04. 05. 06. 07.08. 09. 10. 11. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Mortalidad
cardiovascular

Aterosclerosis

Factores de riesgo 21

Imprescindible
Factores de riesgo cardiovascular:
1. Tabaco.
2. Hipertensin (mayor o igual a 140/90 mmHg).
3. HDL menor de 40 mg/dL.
4. Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de primer grado (familiar varn menor de 55 aos, familiar muier
menor de 65 aos).
5. Edad del paciente (mayor o igual a 45 en vara-nes, 55 en muieres).

CATEGORA DE RIESGO OBJETIVO DE c-LDL lNlCIO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Sindrome coronario AGUDO <70 mg/dl <70 mg/dl
Cardiopata isqumica o equivalente de riesgo de
EAC
2 100 "ig/dl
(riesgo a los iO aos > 20%) <70 Ing/dl

Riesgo muy elevado / elevado

2 ms factores de riesgo
(riesgo a los 10 aos 10-20%) < 100 mg/dl > 130 mg/dl
Riesgo moderadamente elevado
2 ms factores de riesgo
(riesgo alos 10 aos <'lO%)
<1 30 mg/dl > 160 mg/dl
Riesgo moderado
0-1 factores de riesgo _>_ 190 mg /dl
<160 mg/dl
Baio riesgo PREVENTIVA

MEDICtNA

a
XVIl. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
l. Mortalidad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son Ia primera causa de
muerte en Espaa (la segunda = cncer; la tercera = enferme-
dades respiratorias).
Cursa Intensivo MIR Asturias 2003
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en
los pases desarrollados.
La importancia mxima en nuestro medio la ocupan los proce-
sos que tienen a la aterosclerosis como base fisopatolgca,
con la cardiopata coronaria y las enfermedades cerebrovascu-
lares como primeras causas de mortalidad en este grupo. La
vasculopata hipertensiva ocupa un puesto relevante por su
elevada prevalencia en la poblacin general, y como uno de
los factores cle riesgo mayores para las dos patologas anterio-
res.
Desde comienzo de los aos 70 se ha producido en ciertos
paises desarrollados un descenso en la frecuencia de estas
patologas, atribuible al efecto de medidas preventivas.
Desde un punto de vista geogrfico, la fiebre reumtica y car-
diopata reumtica mantienen una especial importancia en los
pases subdesarrollados y en vas de desarrollo.
A. CRONOLOGA:
Las causas mas importantes de mortalidad cardiovascular
varan en funcin de la edad:
o 0-5 aos: cardiopatas congnitas.
o 5-30 aos: cardiopata reumtica.
o >35 aos: cardiopata coronaria y enfermedades cerebrovas-
culares (MIR). Aunque las manifestaciones de la enfermedad
isqumica cardiaca aparecen predominantemente a partir de
la edad adulta, el proceso de Ia aterosclerosis se inicia ms
tempranamente, habindose encontrado en algunos estudios
placas de ateroma en incluso mas del 30% de individuos de
20 aos de edad.
2. Aterosclerosis
2.1. Manifestaciones clnicas
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
La aterosclerosis produce diferentes manifestaciones clnicas depen-
diendo del lecho vascular afecto y de las caractersticas de las lesiones
individuales.
law
A. CORAZN:
Angina de pecho y el infarto de miocardio. La arteria descen-
dente anterior a nivel proximal tiene especial predileccin por
desarrollar oclusin por placas de ateroma.
La isquemia miocrdica se produce ms frecuentemente por
aterosclerosis de las arterias coronarias epicrdicas.
EI infarto de miocardio se produce generalmente tras la oclu-
sin trombtica de una arteria coronaria, previamente esteno-
sada por lesiones aterosclerticas. Las estenosis coronarias de
alto grado y crecimiento lento no suelen precipitar infartos
agudos, gracias al desarrollo de una importante circulacin
colateral.
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un infarto agudo
de miocardio son aquellos con marina inestable y anqina va-
riante de Prinzmetal y aquellos con factores de riesgo coronario
mltiples.
Otros factores que predisponen al infarto son: hipercoagulabi-
lidad, enfermedades del colgeno con afectacin vascular,
abuso de cocana, trombos intracardiacos o masas que pueden
producir mbolos.
B. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Accidentes isgumicos transitorios y accidentes cerebrovascula-
(ACV). Las lesiones aterosclerticas suelen afectar a la bifur-
cacin o ramificacin arterial, siendo aqu la bifurcacin ca-
rotdea el lugar de asiento mas frecuente.
C. ARTERIAS RENALES:
Afecta ms frecuentemente a la porcin mas proximal a la
aorta y contribuye en la patognesis de la hipertensin (HTA
vasculo-renal), que a su vez es por s misma un factor de riesgo
para el desarrollo de aterosclerosis. Los riones son tambin
lugar frecuente de enfermedad ateroemblica.
D. EXTREMIDADES
La aterosclerosis es la crimenWim
WLextremidades (claudicacin intermitente), con su
mayor incidencia en la sexta y sptima dcadas de la vida.
E. VSCERAS:
Isquemia mesentrca (angina mesentrca), infartos intestinales
y colitis isqumica.
F. AORTA Y OTRAS ARTERIAS:
Ectasias y aneurismas, predisponiendo a Ia ruptura o diseccin.
Las manifestaciones de Ia aterosclerosis pueden evolucionar: a)
de forma crnica: angina de esfuerzo estable o la claudicacin
intermitente,- b) como evento agudo: en la forma de infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular; o c) m
tomtica (incluso enfermedad arterial extensa).
2.2. Patognesis
La aterognesis es un proceso que ocurre lentamente a lo largo
de varias dcadas, aunque el crecimiento de las placas de
ateroma es probablemente discontinuo en el tiempo, con pe-
riodos de "adormecimiento" que se alternan con fases de cre-
cimiento rapido.
3. Factores de riesgo
Diversos factores de riesgo estan en relacin con el desarrollo
de aterosclerosis y la morbi-mortalidad por complicaciones
cardiovasculares, siendo stos el obietivo principal de la pre-
vencin primaria.
Clsicamente, estos factores se han clasificado en:
l. Mayores o primarios: tabaquismo (MIR), hipercolesterole-
mia, hipertensin (MIR) y, segn autores, diabetes mellitus.
2. Menores o secundarios: lHDLc (<35mg/dl), sexo masculi-
no (MIR), historia familiar de enfermedad coronaria prema-
tura (MIR), obesidad (MIR), llipoprotena (a), post-
menopausia, lfibrinogenemia, 'lhomocistinemia y seden-
tarismo.
Otras clasificaciones ms recientes estn basadas en el grado
de evidencia con que se atribuye causalidad a los distintos
factores.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

muieres).
La diabetes mellitus cuenta como enfermedad coronaria. HDL
Hipercolesterolemiar mayor o igual a 60 cuenta como factor protector (se elimina
Tabaquismo + (MIR) S un factor de riesgo para el cmputo de riesgo. Lgicamente se
HTA+ Si excluye el LDL de esta lista, porque el LDL es el parmetro que
,1 DM+ Posiblemente modificaremos (mediante dieta o tratamiento farmacolgico)
lHDLc (<35mg/dl) S segn el riesgo del paciente.
En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, el clculo
Sexo masculino (2MlR) No del riesgo de enfermedad cardiovascular a los lO aos se
Historia familiar de enfermedad No realiza mediante dos pasos:
coronaria prematura (MIR)l 1. Se cuenta el nmero de factores de riesgo presentes.
T lipoprotena (a) Escasamente 2. En los individuos con 2 o ms factores de riesgo se calcula
Obesidad (MIR) Si la puntuacin de Framingham (mediante unas tablas'),
que identifica los individuos con un riesgo a corto plazo
\ Tfibrinogenemia Posiblemente (<lO aos) de enfermedad cardiovascular que requiera in-
Thomocistinemia Si tervencin. Casi todos los individuos con Ol factores de
Sedentarismo S riesgo tienen un riesgo a los iO aos menor del 70%. Por
Post-menopausia Posiblemente eso no es necesario determinar la puntuacin de Framing-
han-I en estos casos.
Hipercolesterolemiair Si
+ Se consideran factores mayores.
Directrices de tratamiento del colesterol LDL (National Choleste-
rol Education Program ATPlll)
W" . N _ AI
15)

45, H Ic.

EAC o equivalen- <'lOO mg/d 2 100 mg/dl

te de riesgo de Obietivo ms mg/dl (< lOO mg/dl:
EAC recomendable plantear opciones
(riesgo a los 10 <70 mg/dl farmacolgicas "*
aos > 20%)* (especialmente
Riesgo muy en muy alto
elevado / eleva- riesgo)
do
2 ms factores < 130 mg/dl 2 130 2 130 mg/dl
de riesgo Obietivo mg/dl (100-129 mg/dl:
(riesgo a los lO opcional < plantear opciones
aos 10-20%)# 100 mg/dl farmacolgicas)()
Riesgo modera-
Dr. Harrison damente elevado
2 mas factores < 130 mg/dl 2 130 > 160 mg/dl
Para el MIR, los factores de riesgo mas importantes son los de riesgo mg/dl
recogidos en la ltima edicin de Harrison: (riesgo a los lO
Tabaco. aos <10%)#
Hipertensin (140/90). Riesgo moderado
HDL menor de 40mg/dL. O-2factores de <160 mg/dl 2 160 2 190 mg/dl
Diabetes Mellitus. mg/dl (160-189 mg/dl
resgo% opcional: frmaco
PFPNT Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura Baio riesgo reductor de c-LDL)
(hombres < 55 aos, muieres < 65 aos).
Edad (hombres 45; muieres 55).
N9 Estilo de vida: Obesidad (Indice de masa corporal 230); El ATP lll especifica un nivel de colesterol LDL de <lOO mg/dl
inactividad fsica; dieta aterognica. como obietivo del tratamiento en la prevencin secundaria, en
8. Factores emergentes" (nuevos): Lipoprotena a; homocs- muy alto riesgo < 70 mg/dl. Algunos ensayos clnicos recientes
tena; factores protrombticos; factores proinflamatorios; demuestran que el tratamiento para reducir el colesterol LDL
glucosa en ayunas alterada; aterognesis subclnica. reduce la mortalidad total, la mortalidad de causa coronaria,
Los factores emergentes no se tienen en cuenta para modificar los eventos coronarios mayores, los procedimientos en las
los obietivos de LDL (ver a continuacin), pero pueden ayudar a arterias coronarias y el accidente cerebrovascular en las perso-
guiar la intensidad del tratamiento en ciertos individuos. nas con cardiopata coronaria establecida.
El ndice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso Factores de riesgo positivos:
(en Kg} entre la estatura (en metros) al cuadrado. *EAC (Enfermedad Arterial Coronaria): Angina inestable, IAM,
angina estable, intervenciones arteriales coronarias (angioplas-
3.1. Clculo del riesgo cardiovascular
tia o ciruga de by-pass), o datos de isquemia miocrdica clini-
Segn la Adult Treatment Panel (ATP) ||| se debe clasificar a los camente significativa.
pacientes segn su riesgo de padecer una enfermedad corona- * guivalentes de riesgo de FAC: manifestaciones clnicas de
ria. El LDL colesterol es el obietivo primario del tratamiento formas no coronarias de enfermedad arteroesclertica (arte-
porque se ha demostrado de manera sobrado su relacin dire-
riopata perifrica, aneurisma de aorta abdominal y arteriopat-
cta con el riesgo cardiovascular.
La clasificacin de riesgo se realiza en funcin de los siguientes a carotdeo: AlT o ictus de origen carotdeo u obstruccin de
factores: mas del 50% de una arteria cartida), sndrome metablico
l. Tabaco. (especialmente TG 2 200 mg/dl + colesterolno-HDL 2 130
2. Hipertensin (mayor o igual a 140/90 mmHg). mg/dl+ c-HDL < 40 mg/dl), diabetes y al menos dos factores
3. HDL menor de 40 mg/dL. de riesgo, con riesgo a los lO aos de episodios severos de PREVENTIVA
4. Historia de enfermedad cardiovascular prematura en fami- EAC mayor del 20%.
liar de primer grado (familiar varn menor de 55 aos, Cuando se utiliza tratamiento farmacolgico para reducir c-
familiar muier menor de 65 aos).
LDL, se aconseia que la intensidad del tratamiento sea suficien- MEDICINA
5. Edad del paciente (mayor o igual a 45 en varones, 55 en

 XVII. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
te para conseguir reducirlo al menos un 30-50%, en personas
con riesgo elevado o muy elevado.
2 En personas con riesgo moderadamente elevado, cuando la
concentracin de c-LDL es de 100-129 mg/dl en situacin
basal con modificaciones del estilo de vida, el inicio de un
frmaco reductor de las LDL para conseguir un c-LDL < de 100
mg/dl, es una opcin razonable.
#Factores de riesgo: tabaquismo, HTA 2140/90 mmHg inclu-
so HTA controlada con medicacin, HDL-col < 40 mg/dl, ante-
cedentes familiares de EAC prematura (EAC en familiar de
primer grado varn < de 55 aos, EAC en familiar de primer
grado muier < de 65 aos), edad (varones 2 45 aos, muieres
2 55 aos) o muieres menores con menopausia precoz sin
tratamiento estrognico de sustitucin.
%Casi todas las personas con ningn o un factor de riesgo
tienen un riesgo a los 10 aos menor del 10%, por lo que no
es necesaria la evaluacin del riesgo a los 10 aos en estas
personas.
Factor de riesgo negativo = colesterol HDL > 60 mg/dL.
3.2. Hipercolesterolemia y dieta
A. COLESTEROL TOTAL ALTO:
Extensos estudios epidemiolgicos han demostrado una impor-
tante relacin entre los niveles sricos medios poblacionales de
colesterol total y la incidencia de cardiopata isqumica.
EL nivel deseable es < 200 mg/dl, considerndose de alto
riesgo concentraciones de 2 240 mg/dl).
En el sexo masculino se eleva rapidamente el colesterol total
srico a partir de los 20 aos para estabilizarse hacia los 50,
mientras los muieres tienen su elevacin mas acusada en torno
a la menopausia para estabilizarse hacia los 60 aos de edad.
El riesgo relativo para el sexo masculino es ms elevado cuanto
mas 'venes son los grupos estudiados.
B. LDL-COLESTEROL ALTO:
La principal fuente de colesterol para las placas de ateroma es
el LDL-colesterol, cuyo nivel plasmtico optimo es <100 mg/dl.
Se considera alto por encima de 160.
Los niveles de colesterol srico total y de LDL-colesterol estn
influidos por:
a. DIETA.
Los cidos grasos saturados, los acidos grasos insaturados y el
propio colesterol ingerido son los que condicionan la colestero-
lemia:
- los saturados aumentan el colesterol total.
- los poliinsaturados disminuye colesterol total.
- los monoinsaturados (fundamentalmente cido oleico) dismi-
nuyen el colesterol total y aumentan el HDL-colesterol (dos
efectos beneficiosos).
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
PREVENTIVA Los cidos grasos saturados aumentan el colesterol total. El cido mono
nsaturado (ac oleico) produce tanto disminucin de los niveles de coles-
terol total como aumento del HDL colesterol. Ciertas M (pectinas)
tambin disminuyen el colesterol total.
MEDICINA
b. OBESIDAD, TABAQUISMO Y ALCOHOL.
A partir de ciertas dosis hacen aumentar el colesterol total.
c. HERENCIA, EDAD Y SEXO.
De stos, los mas importantes a nivel individual son los factores
genticos y la dieta, siendo Ia dieta la que determina los niveles
medios poblacionales.
C. HDL-COLESTEROL BAJO:
Factor de riesgo independiente del colesterol total. Segn algu-
nos estudios extensos, los niveles baios de HDL-colesterol son
un factor de riesgo ms potente que los niveles altos de coleste-
rol total o LDL.
El HDL-colesterol debe constituir el 20-30% del colesterol total, y
suponen riesgo significativo independiente niveles inferiores a
40 mg/dl (2MIR). (Esta cifra de 40 era 35 en preguntas anti-
guas).
Por su parte, el nivel srico de HDL-colesterol est influido por:
a. DIETA, OBESIDAD Y TRIGLICERIDOS:
Los niveles de HDL varan inversamente con los niveles de tri-
glcridos y obesidad (MIR).
b. TABACO, ALCOHOL Y EJERCICIO FSICO:
El ejercicio fsico regular (MIR) y el consumo diario de cantida-
des moderadas de alcohol (MIR) aumentan el HDL-c y conllevan
una disminucin del riesgo de cardiopata isqumica. El tabaco
disminuye el HDL-c (MIR).
c. HORMONAS SEXUALES:
Los estrgenos tienden a aumentarlos y los andrgenos a dis-
mnuirlos (MIR), de modo que las muieres presentan concentra-
ciones de HDL-colesterol superiores en 10-15 mg/dl (un 25%
mas) que los hombres.
d. FARMACOS:
Las tiazdas y los B-bloqueantes pueden elevar los triglicridos y
deprimir el HDL-colesterol, por lo que en pacientes hipertensos
con HDL<40 mg/dl se deben considerar los posibles efectos
adversos de estos antihipertensivos, antes de seleccionarlos
para un tratamiento de larga duracin.
Esta restriccin, no obstante, no es aplicable a aquellos super-
vivientes de infarto agudo de miocardio que tengan indicacin
de tratamiento con B-bloqueantes, ya que est bien establecida
su eficacia en la reduccin de la mortalidad post-infarto.
D. NDICE ATEROGNICO:
Se calcula como colesterol total/HDLc en plasma, y se le consi-
dera actualmente meior predictor del riesgo de cardiopata
isqumica que cualquier Iipoprotena plasmtica aisladamente.
Se estima que cada unidad de cambio en este ndice se asocia
con un 50% de cambio en el riesgo de cardiopata isqumica."
El ndice aterognico es el meior predictor de riesgo de cardiopata
isqumica, superior a la valoracin aislada de cualquier lipoproteno
{HDL o LDL).
E. ALTA TRIGLICERIDEMIA:
Los niveles de triglicridos no deben superar los 200 mg/dl. L_a
hipertriqliceridemia se asocia a aterosclerosis prematura en
alaunos desrdenes especficos del metabolismo de los lpidos.


Sin embargo, a nivel poblacional el posible papel de los tri
glicridos y lipoprotenas VLDL como factor de riesgo indepen-
diente para lo aterosclerosis es confuso.
Ello se debe a la frecuente asociacin de la hipertrigliceridemia
a otros factores como resistencia a la insulina, hiperinsuline-
mia, baio HDL, diabetes mal controlada y obesidad central.
F. AGREGACIN Y DIETA:
Los cdos grasos saturados son proagregante , mientras que
los poliinsaturados son antiaqreqantes, entre ellos los aceites
de pescado a travs de la produccin de cierta prostaciclina.
3.3. Prevencin primaria
En la prevencin de la enfermedad caronaria es efectiva la
determinacin de la presin arterial, d'el colesterol total, el inter-
rogatorio sobre el tabaquismo y sobre hbitos dietticos, pero
no la prctica del ECG (MIR).
A todo adulto de 20 o ms aos se le debe medir el perfil de
lipoprotenas (colesterol total, LDL, HDL y triglicridos) en ayu-
nas ol menos una vez cada 5 aos.
A. RECOMENDACIONES GENERALES Y DIETA:
En todo individuo con LDL alto o cualquier otra forma de disli-
pemia se debera investigar la existencia de causas de dislipe-
mia secundaria, que incluyen:
o Diabetes.
o Hipotiroidismo.
o Enfermedad obstructiva heptica.
o Fallo renal crnico.
o Frmacos que produzcan dislipemia: progestgenos, cor-
ticoides o anabolzantes.
Una vez descartadas o en su caso tratadas estas causas de
dislipemia secundaria, se procede a clasificar y tratar la disli-
pemia.
En general, el nivel medio de colesterol esta en relacin directa
con el consumo de grasas animales (carne, huevos, productos
lacteos), mientras el nivel medio de triglicridos esta en relacin
con las caloras totales y el consumo de alcohol (MIR).
MIR 02 (7494): Hombre de 60 aos de edad remitido por
triqlicridos de 620 mq/dl, colesterol total de 220 ma/dl. No es
obeso, fuma diez cigarrillos diarios y se toma dos vasos de Vino
con las comidas v tres copas de coac diarios. Cual debe ser
la primera medida para reducir su trialiceridemia?:
Deiar el tabaco por completo.
Suspender el alcohol por completo.*
Prescribir un fibrato.
Dar una estatina.
.U'PPNT Suspender por completo el consumo de aceites y productos
de pastelera, aadiendo adems dosis moderadas de una
reSlnG.
La medida ms eficiente para disminuir la incidencia de ataques
cardacos de origen isqumico en la poblacin general es lo
educacin sanitaria (MIR).
La medida ms eficiente para disminuir la incidencia de ataques carda-
cos de origen isqumico en la poblacin general es la educacin sanita
ria.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Como medidas de promocin de la salud se recomienda redu-
cir el colesterol total (<300 mg/d MIR), la ingesta de sal (mxi-
mo 5 gr./da MIR), el consumo de alcohol, controlar la obesidad
(MIR) y promover el consumo de fibras (SMIR). Dar preferencia
a los alimentos de origen vegetal, pescado, aves de corral,
carnes magras y lacteos desnatados, evitando Ia ingestin en
exceso de huevos completos y eliminando Ia mantequilla.
Slo un 20-30% del valor energtico debe proceder de las gra-
sas y no ms del 10% de los cidos grasos saturados (MIR).
La actividad fisica (MIR), el estrs, el tabaco (MIR), el caf y el
t, solamente tienen una influencia dbil o indirecta sobre los
niveles de colesterol total y triglicridos.
B. DETECCIN DE HIPERLIPEMIAS:
Se recomienda estudiar sistemticamente (cada 5 aos) los
perfiles lipidicos (colesterol total, fracciones LDL y HDL y tri-
glicridos) en todos los adultos mayores de 20 aos (antes se
meda solamente el colesterol total).
El estudio de las hiperlipidemias aenticas al nacer o durante la
niez no es beneficioso ni rentable (no suelen aparecer hasta el
tercer decenio de la vida) excepto en el caso de la hipercoleste-
rolemia familiar (que se puede detectar por elevacin de las
lpoprotenas LDL en sangre del cordn umbilical en recin
nacidos con antecedentes familiares directos).
Ante Ia deteccin de dislipemias, la primera medida a tomar es
la de recomendar medidas higinico-dietticos y el abandono
de factores de riesgo de aterosclerosis, realizando un control
posterior (2Ml R).
La medida mas eficiente para la reduccin del riesgo cardio-
vascular (coste/beneficio) es la modificacin del estilo de vida.
c. FARMACOLOGA:
Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) se indican
para el control de niveles elevados de LDL-colesterol, disminu-
yendo asi la incidencia de anginas y ACV. Se ha demostrado
en estudios a gran escala su capacidad para reducir la morbi-
mortalidad cardiovascular en estudios de prevencin primaria
(hipercolesterolemia sin sintomas de coronariopata), en estu-
dios de prevencin secundaria (hipercolesterolemia con sinto
mas de coronariopatia) y en estudios de regresin (de las lesio-
nes aterosclerticas en arterias coronarias y cartidas).
MIR 02 (7317): Hombre de 62 aos con Vida laboral muy acti-
va, que le obliga a viaiar continuamente, fumador de 20 ciga-
rrillos diarios que, tras tres meses de dieta pobre en grasas
saturadas y pobre en sal, tiene colesterol total 260 ma/dl, co-
lesterol LDL 186 mgldl y colesterol HDL 40. Su tensin arterial
es 150/100. Qu actitud le parece mas oportuna, ademas de
suspender el tabaco v de dar un hipotensor?:
l. Continuar con las mismas recomendaciones dietticos de
por vida, sin que sea necesario aadir ningn hipolipe-
miante, por cuanto el LDL es < 190.
2. Continuar con las mismas recomendaciones detticas
aadiendo Colestiramina a dosis mnima, con suplementos
de vitaminas liposolubles y aceites de pescado.
3. Continuar con las mismas recomendaciones dietticos
aadiendo dosis baias de un fibrato, pues el principal ob-
etvo teraputico ser en este caso elevar el colesterol HDL
por encima de 60 mg/dl.
4. Continuar con las mismas recomendaciones dietticos y
aadir una estatna a dosis suficientes para reducir coleste-
rol LDL por debaio de 130 ma/dl.*
5. lntensificar las medidas dietticas todo Io posible y repetir
el examen de lpidos en 8 semanas antes de clar trata-
miento hipolipemiante.
Otras formas de prevencin farmacolgica como los suplemen-
tos de vitaminas antioxidantes o la terapia sustitutiva de estr-
genos tras la menopausia estan actualmente baio evaluacin.
3.4. Tabaquismo
Se considera el factor de riesqo modificable mas poderoso
para Ia cardiopata coronaria y la enfermedad vascular perif-
E. PREVENTIVA
Es un factor de riesgo fuerte, independiente y dosis-
dependiente para la incidencia y mortalidad por cardiopata
isqumica. La asociacin es especialmente fuerte para el riesgo MEDICINA
 XVII. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
de muerte sbita, sobre todo en venes, y de incidencia de
IAM en <50 aos.
El tabaco interacciona con la hiperlipema, HTA, obesidad, DM,
anticonceptivos orales y anormalidades del ECG. Produce un
aumento de LDL-c, disminuye el HDL-c y produce daos endo-
telial, lo que favorece la aparicin de aterosclerosis. De forma
aguda el tabaco produce alteraciones en la coagulacin y
vasoconstriccin de las arterias coronarias.
Las medidas de prevencin primaria destinadas a disminuir o
evitar el tabaquismo, especialmente cigarrillos, son la m
alternativa eficaz.
3.5. Hipertensin arterial (HTA)
A. IMPORTANCIA:
La vasculopata hipertensiva es uno de los problemas de salud
pblica ms prevalentes: son hipertensos en Espaa el 20% de
la poblacin a partir de 20 aos de edad. En el 90-95% se
trata de hipertensin esencial o primaria. Los principales rga-
nos diana son el corazn, cerebro, rin y vasos.
B. DEFINICIN:
La definicin de hipertensin se basa fundamentalmente en
datos epidemiolgicos relacionados con el riesgo-beneficio del
tratamiento respecto a la disminucin de la morbimortalidad
cardiovascular, no existiendo un umbral crtico que separe
normotensin de hipertensin. Segn los criterios generalmente
aceptados (5 Informe del comit Nacional Coniunto sobre
Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la HTA): Se considera
hipertensin en la poblacin adulta (> l8 aos) cuando la me-
dia de dos o ms determinaciones en dos visitas sucesivas es
PAD39O y/o PAS3i4O (MIR).
ll;
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
TAE
Para llegar al diagnstico de HTA es necesario realizar dos o ms de-
terminaciones sucesivas de la tensin arterial, y que resulten superiores
a l20/9O mmHg.
MIR O3 (7530): Nos avisa la enfermero porque al tornar la
tensin arterial a un hombre de 47 aos, que acuda al ambu-
latorio por las recetas de su madre, presentaba cifras de
iO/lOO y a los 15 minutos 164/98. El paciente se encuentra
bien, en su historia el ltimo registro es de un catarro hace
cuatro aos, y no viene refleado nada llamativo en sus antece-
dentes personales. Cul sera la actitud ms adecuada?:
l. Administrar nifedipino sublingual y actuar en funcin de la
respuesta.
2. Administrar una tiazida y programar para estudio de hi-
pertensin arterial.
3. Proaramar al menos dos citas para realizar despistaie de
hipertensin arterial.*
4. Recomendar dieta hiposdica, eiercicio aerbico 30 minu-
tos al da, consumo limitado de alcohol, evitar situaciones
estresantes y programar cita para estudiar su hipertensin
PREVENTIVA arterial.
5. Enviar al servicio de Nefrologa para el estudio de su h-
pertensin arterial.
MEDICINA
Q
Como factor de riesgo, tiene una importancia muy superior en
las enfermedades cerebrovasculares (ACV) respecto a la cardio-
pata coronaria, y en ellas se han deiado notar mayormente los
beneficios de las medidas de intervencin teraputica (MIR).
La importancia de la HTA como factor de riesgo es igual para
ambos sexos. Es probablemente ms relevante la presin
diastlica (aunque tambin es daina la hipertensin sistlica
aislada, tpica en el anciano).
C. FACTORES DE RIESGO DE HTA:
Celia Cruz (la Reina de Ia Salsa) es el prototipo de paciente hipertensa
(muier, edad avanzada, raza negra).
a. EDAD, RAZA Y SEXO:
Son marcadores de riesgo importantes, siendo las muieres
mayores negras las ms afectadas, aunque tiene meior prons-
tico en muieres.
b. DIEl'A (CONSUMO DE SAL):
La respuesta a la sal en la dieta es de tipo individual (MIR): hay
hipertensos sal-sensibles, aproximadamente un 60%, y sal-
resistentes. Globalmente influye sobre la prevalencia de HTA.
Se incrementa significativamente el riesgo relativo de desarro
llar HTA si se supera los 8-10 gr. de sal (recomendados <5g/d
MIR).
Se ha sugerido tambin que el anin cloro puede ser tan im-
portante como el sodio, y que un aporte insuficiente de potasio
o de calcio pueden ser contribuyentes.
Los suplementos de potasio (MIR) en la dieta son probablemen-
te tiles en hipertensos leves sin tratamiento farmacolgico,
pero no son recomendables o pueden resultar peligrosos en
pacientes baio tratamiento con IECA. En cualquier caso, el uso
de suplementos de potasio o de calcio para estos fines an no
ha sido suficientemente evaluado mediante los ensayos clinicos
apropiados.
Sin embargo, no se ha demostrado una relacin causal entre
sodio, potasio n calcio con la hipertensin.
c. EJERCICIO:
El aumento de la actividad fisica es una medida de prevencin
primaria eficaz (MIR) y facilita un meior control en los que la
padecen.
d. OTROS:
Obesidad, intolerancia a la glucosa, alcohol en grandes canti-
dades, factores genticos y psicosociales (empleo, tamao
familiar, hacinamiento).
7
A ATENCIN
Oiol: El tabaquismo no es un factor de riesgo para el desarro-
llo de hipertensin arterial (MIR).
Pero: a) los hipertensos que fuman tienen un mayor riesgo de
desarrollar hipertensin maligna y b) la eficacia de algunos
frmacos antihipertensivos (propanolol) se ve afectada
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

D. TRATAMIENTO INICIAL DE HTA:

EI tratamiento inicial con un diurtico o un -bloqueante ha sido
la estrategia mas usual, ya que estos dos agentes son los ni-
cos que han probado reducir la mortalidad (MIR). Los IECAs y
los Ca-antagonistas son tambin recomendables como primera
lnea de tratamiento.

3.6. Diabetes mellitus e intolerancia a la

glucosa
Aceleron lo aterosclerosis y se asocian a una mayor incidencia
de infarto de miocardio. Este riesgo es mayor a edad mas
ioven, y mas importante en las muieres que en los varones
diabticos. Respecto a las complicaciones vasculocerebrales,
supone un mavor riesao para la ACV isqumico, pero no para
el accidente vascular hemorrgico (mas relacionado con HTA).
La diabetes eierce efectos sobre el metabolismo de los lpidos y
se relaciona con la obesidad y HTA. Las dislipemias asociadas
a diabetes potencian fuertemente la aterognesis.
A pesar de la asociacin entre diabetes y aterosclerosis, su
mecanismo no se conoce, y no parece estar en relacin con el
grado de hiperglucemia. Aunque est suficientemente compro-
bado que el buen control de Ia glucemia reduce las complica-
ciones microvasculares, la reduccin de la glucemia mediante
Curso lnunsrvo MIR Asturias 2009
insulinoterapia en diabticos no parece influir en la mortalidad INDICE DE MASA CORPORAL (iMC):
por aterosclerosis. En todo caso, la aterosclerosis es responsa- Peso en kg/ (altura en m)2
ble de una importante proporcin de Ia mortalidad en la po-
blacin diabtico, que se aade a las conocidas complicacio- La obesidad androide o central (estimada mediante el ndice
nes microvasculares. cintura/cadera) es un factor de riesgo de cardiopata isqumica
y esta mcIs asociada a la resistencia a la insulina, HTA e hi-
3.7. Obesidad perlipemia que el ndice de masa corporal. EI permetro de la
Exceso en mas de un 20% sobre el peso terico ideal sean cintura mide Ia grasa visceral, que parece ser el verdadero
sexo y edad. No est claro si la obesidad acta como factor de factor de riesgo coronario.
riesgo independiente o si su efecto es consecuencia de otros
factores a los que se asocia (hipercolesterolemia, hipertriglice- 3.8. Sndrome X (Sndrome metablico):
ridema, HTA, hiperinsulinismo, sobrecarga hemodinmica, El sndrome metablico es un obietivo secundario del trata-
sedentarismo). miento (el primario es la reduccin de LDL), e incluye los si-
guientes signos:
o Obesidad abdominal.
o Dislipemia aterognica (TLDL, TTG, lHDL,).
o HTA.
o Resistencia a la insulina.
o Estados protrombticos y proinflamatorios.

3.9. Antecedentes familiares

La existencia de antecedentes familiares de enfermedad coro-
naria prematura (inicio antes de los 55 aos en familiares de
primer grado) se considera alto factor de riesgo. Sin embargo,
ello no supone necesariamente causas genticas o stas seran
multifactoriales (en relacin con FR como hiperlipidemia, HTA y
DM, o bien con factores protectores como HDL-c, apoprotena
B y lipoprotena ali

3. I O. Sedenta rismo
El eiercicio fsico aumenta los niveles de HDL-colesterol y dis-
minuye la probabilidad de desarrollar HTA, por lo que la acti-
vidad fsica se considera un elemento importante en los pro-
gramas de promocin de la salud.

x4 "A1.!
La obesidad tiene numerosas interacciones con otros factores de riesgo
cardiovascular.

La obesidad produce resistencia perifrica CI Ia insulina e hiper-

insulinemia compensadora (MIR), la cual:
o Conduce al hgado a aumentar su produccin de colesterol y
de lipoprotenas ricas en triglicridos y colesterol, con el con-
siguiente aumento de stos en sangre y descenso de HDL.
o Estimula la moliferacin de clulas musculares lisas de la
pared arterial, favorece la unin de LDL y VLDL, y dificulta la
unin de las HDL (proceso aterognico]. PREVENTIVA

El sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular. MEDICINA

se?

 XVII. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

3.1 1. Lipoprotena (A) MIR 03 (7576): Acude a consulta un hombre de 67 aos de

Su aumento incrementa el riesgo de cardiopata isqumica (faci-
lita la interaccin entre lpidos sricos y hemostasia) (MIR). Se
combina con la apolipoprotena B (apo B) de las lipoprotenas
LDL y es parecida al plasmingeno, por Io que puede inhibir Ia
fbrinolisis compitiendo con el plasmingeno.
3.12. Hiperfibrinogenemia
Factor de riesgo independiente (segn Farreras no totalmente
confirmado"). El fibringeno es un reactante de fase aguda,
aumentando en los estados inflamatorios. El tratamiento con
derivados del cido fbrico puede reducir eI efecto de Ia hiper-
fibrinogenemia como factor de riesgo.
MIR 03 (7531): En relacin con los factores de riesgo de atero-
esclerosis, cul de las siguientes afirmaciones es Ia correcta?.
1. Los niveles disminuidos de colesterol HDL son factor de
riesgo de ateroesclerosis dependiendo del nivel de coleste-
rol total.
2. Se ha demostrado de forma definitiva que la terapia susti-
tutiva con estrgenos en Ia muier postmenopasica dismi-
nuye el riesgo cardiovascular.
3. La hiperfibrinoqenemia se considera factor de riesgg.*
4. La diabetes mellitus es factor de riesgo de ateroesclerosis
por sus efectos en el arbol microvascular.
5. Tras abandonar el hbito tabquico el riesgo cardiovascu-
lar se reduce a largo plazo, en un perodo de aos.
edad, fumador de 48lpaquetes/ao, con diabetes mellitus de
reciente diagnstico. Indice de Masa Corporal 32 Kg/m2, TA
148/92, Glicemia basal 98 mg/dl; Glucosuria negativa, micro-
albuminuria negativa; colesterol total 274 mg/dl; LDL 190
mg/dl; HDL 30 mg/dl. Su mdico de familia realiza una inter-
vencin en los habitos de vida (tabaco, alimentacin y eiercicio)
e interviene farmacolgicamente con metformina, simvastatina
y enalapril. Pasados meses, cul de las siguientes situacio-
nes refleiara un buen control del paciente, con un riesgo coro-
nario menor3:
1. El paciente no fuma. IMC 26.8, TA 129/78; HbAlc 6.8;
colesterol totaI 198,- LDL 98; HDL 4.*
2. EI paciente no fuma. IMC 30, TA 140/90, HbAIc 7, coles-
terol total 230; LDL 140; HDL 45.
3. EI paciente fuma. IMC 25, TA 124/74, HbAIc 5,4, coleste-
rol total 190; LDL 90; HDL 46.
4. EI paciente no fuma. IMC 25, TA 138/88, HbAlc 7,2, co-
lesterol total 190; LDL 90; HDL 46.
5. EI paciente fuma. IMC 32,4, TA 142/90, HbAIc 8, coleste-
rol total 240; LDL 160; HDL 35.
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC):
Peso en kg/ (altura en m)2

3.13. Hiperhomocistinemia
Pueden actuar promoviendo la trombosis, pero el mecanismo
es an incierto. Algunos pacientes pueden beneficiarse del
tratamiento con suplementos de folato.

3.1 4. Otros factores

A. CONSUMO DE ALCOHOL:
Los bebedores excesivos (por encima de 75 gr de etanol/da)
tienen mayor riesgo de cardiopata coronaria. Los ndices ms
favorables se encuentran entre los bebedores ligeros y mode-
rados (menos de 35 gr de etanol/da).
B. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:
Factor de riesgo independiente para la enfermedad isqumica
cardiaca.
C. VASCULITIS:
Antecedentes inflamatorios pueden predisponer a la ateroscle-
rosis. Por eiemplo, la panarteritis que ocurre en la enfermedad
de Kawasaki en la infancia puede promover el desarrollo de
lesiones arteriales en la edad adulta.
D. PROTENA C REACTIVA:
Marcador de inflamacin sistmica. Parece ser un importante
predictor de complicaciones ateroemblicas, y pueden ser tiles
para identificar aquellos pacientes que mas se beneficiaran del
uso de acido acetilsaliclico.
E. AUTOINMUNIDAD:
Reacciones inmunolgicas pueden contribuir a la aterognesis
en algunos casos, como puede ser en las formas acelerados de
arteriopata coronaria que se observan algunas veces en recep-
tores de trasplante cardiaco.
F. ANTICONCEPTIVOS ORALES:
Se asocian a mayor riesgo de cardiopata coronaria, especial-
mente si es a partir de los 30 aos de edad y si se suman otros
factores (tabaquismo, hipercolesterolemia, HTA). Primera causa
de HTA endocrino.
G. AGUA DE BEBIDA:
El agua de bebida de dureza elevada parece tener un efecto
rotector.
H. AGENTES TRANSMISIBLES:
Se ha especulado que distintos microorganismos pudieran
actuar como potenciadores de Ia aterognesis, entre ellos Her-
pesvirus y Chlamydia.
PREVENTIVA

MEDICINA

OO oo
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE PREVENCIN SANITARIA

I. MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
a En los pases desarrollados las enfermedades cardiovasculares y el cncer son las principales causas de mortalidad. En ellos las
enfermedades cardiovasculares originan el 40-50% de todas las defunciones, siendo Ia primera causa de muerte.
o La importancia maxima en nuestro medio la ocupan los procesos que tienen a la ateroscleross como base fisopatolgica, con la
cardio ata coronaria las enfermedades cerebrovasculares como primeras causas de mortalidad en este grupo. La vasculopata
hipertensiva ocupa un puesto relevante por su elevada prevalencia en la poblacin general, y como uno de los factores de riesgo
mayores para las dos patologas anteriores. La fiebre reumtica y cardiopata reumtica mantienen una especial importancia en los
pases subdesarrollados y en vas de desarrollo.
o Las causas mas importantes de mortalidad cardiovascular varan en funcin de Ia M: a) 0-5 aos: cardiopatas congnitas; b) i
30 aos: cardiopata reumtica; y c) >35 aos: cardiopata coronaria y enfermedades cerebrovasculares (MIR).
2. MANIFESTACIONES CLNICAS
o La ateroscleross produce diferentes manifestaciones clnicas dependiendo del lecho vascular afecto y de las caractersticas de las
lesiones individuales: angina de pecho e infarto de miocardio; accidentes isqumicos transitorios y accidentes cerebrovasculares;
HTA vascq-renal; claudicacin intermitente; isquemia mesentrica (angina mesentrica), infartos intestinales y colitis isqumica; ec-
tasias y aneurismas arteriales.
3. FACTORES DE RIESGO
o CIsicamente, estos factores se han clasificado en: a) Mayores o primarios: tabaquismo (MIR), hipercolesterolemia, hipertensin
(MIR) y, segn autores, diabetes mellitus; y b) Menores o secundarios: HDLc (<40mg/dl), sexo masculino (MIR) , historia familiar de
enfermedad coronaria prematura (MIR), obesidad, Iipoprotena (a), post-menopausia, fibrnogenemia, homocistinemia y sedentaris-
mo.

3.1. DISLIPEMIAS.
A. ALTO COLESTEROL TOTAL:
o Incidencia aumentada de cardiopata isqumica con niveles de > 200 mgldl, considerndose de alto riesgo 2240 mgj. El riesgo
relativo para el sexo masculino es mas elevado cuanto ms venes son los grupos estudiados.
B. ALTO LDL-COLESTEROL:
o La principal fuente de colesterol para las placas de ateroma es el LDL-colesterol, cuyo nivel plasmtico deseable en poblacin gene-
ral sin enfermedad coronaria y menos de dos factores de riesgo es <IO mg/dl. Si existe enfermedad se indicara conseguir niveles
de LDL inferiores a IOO mg/dl (MIR).
o Los niveles de colesterol srico total y de LDL-colesterol estn influidos por:
- DIETA. Los cidos grasos saturados, los cidos grasos insaturados y el propio colesterol ingerido son los que condicionan la coles-
terolemia: a) los saturados aumentan el colesterol total, b) los poliinsaturados disminuye colesterol total y c) los monoinsaturados
(fundamentalmente cido oleico) disminuyen el colesterol total y aumentan el HDL-colesterol (dos efectos beneficiosos). Ciertas fi-
bras (pectinas) tambin disminuyen el colesterol total.
- OBESIDAD. TABAQUISMO YALCOHOL. Aumentan el colesterol total.
- HERENCIA EDAD Y SEXO
C, BAJO HDL-COLESTEROL:
o Factor de riesgo independiente del colesterol total. Segn algunos estudios extensos, es un factor de riesgo ms potente que los
niveles altos de colesterol total o LDL. El HDL-colesterol debe constituir el 20-30% del colesterol total, y suponen riesgo significativo
independiente niveles inferiores a 40 mg/dl (2 MIR).
o El nivel srico de HDL-colesterol est influido por:
- DIETA, OBESIDAD Y TRIGLICERIDOS. Los niveles de HDL varan inversamente con los niveles de triglicridos y obesidad (MIR).
- TABACO ALCOHOL Y EJERCICIO FSICO. EI eiercicio fsico regular (MIR) y el consumo diario de cantidades moderadas de alco
hol (MIR) aumentan el HDL-c y conllevan una disminucin del riesgo de cardiopata isqumica. EI tabaco disminuye el HDL-c (MIR).
- HORMONAS SEXUALES. Los estrgenos tienden a aumentarlos y los andrgenos a disminuirlos (MIR), de modo que las muieres
presentan concentraciones de HDL-colesterol ms favorables que los hombres.
- FARMACOS. Las tiazidas y los -blogueantes pueden elevar los triglicridos y deprimir el HDL colesterol, por lo que en pacientes
hipertensos con HDL<4O mg/dl se deben considerar los posibles efectos adversos de estos antihipertensivos antes de seleccionarlos
para un tratamiento de larga duracin. Esta restriccin, no obstante, no es aplicable a aquellos supervivientes de infarto agudo de
miocardio que tengan indicacin de tratamiento con b-bloqueantes, ya que est bien establecida su eficacia en la reduccin de la
mortalidad post-infarto (MIR).
D. NDICE ATEROGNICO:
o Colesterol tatal/HDLc en plasma. Meior predictor del riesgo de cardiopata isqumica que cualquier Iipoprotena plasmtica aisla-
damente.
E. ALTA TRIGLICERIDEMIA:
o Los niveles de triglicridos no deben superar los 200 mg/dl. La hipertrigliceridemia se asocia a ateroscleross prematura en algunos
desrdenes especficos del metabolismo de los lpidos (MIR). Sus niveles dependen fundamentalmente de las caloras totales y del
alcohol (MIR.
F. AGREGACI N Y DIETA:
o Los cidos grasos saturados son proagregantes y los poliinsaturados son antiagregantes.
3.2. PREVENCIN DE DISLIPEMIAS.
o En la prevencin de Ia enfermedad coronaria es efectiva la determinacin de la presin arterial, del colesterol total, el interrogatorio
sobre el tabaquismo y sobre hbitos dietticos, pero no la practica del ECG (MIR).
PREVENTIVA

MEDICINA
ya
MIR g
 XVll. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

A. PREVENCIN PRIMARIA.
. DIETTICA:
- La medida ms eciente para disminuir la incidencia de ataques cardacos de origen isqumico en la poblacin general es la
educacin sanitaria (MIR). Se recomienda reducir el colesterol total (<300 mg/d MIR), la ingesta de sal (mximo 5 gr./da (MIR),
el consumo de alcohol, controlar la obesidad (MIR) y promover el consumo de fibras (3 MIR). Slo un 20-30% del valor energti-
co debe proceder de las grasas y no mas del 10% de los acidos grasos saturados (MIR).
FARMACOLGICA:
- Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) se indican para el control de niveles elevados de LDL- colesterol, disminu-
yendo as la incidencia de anginas y ACV. Tambin reducen la modalidad en pacientes con enfermedad establecida, incluyendo
supervivientes de infarto agudo de miocardio (ei. simvastatina).
B. PREVENCIN SECUNDARIA.
0 Estudiar sistemticamente los niveles sricos de colesterol en todos los adultos. Ante una dislipemias la primera medida a tomar es la
de recomendar medidas higinicodietticas y el abandono de factores de riesgo de aterosclerosis, realizando un control posterior (2
MIR). Si en un control posterior, continan las alteraciones, se puede plantear ya un tratamiento farmacolgico adecuado (estati-
nas...) (MIR).
C. TABAQUISMO.
o Factor de riesgo modificable ms poderoso para la cardiopata coronaria y la enfermedad vascular perifrica. Las medidas de pri
vencin primaria son la nica alternativa eficaz.
D. HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA).
o Se habla de hipertensin en la poblacin adulta (>18 aos) cuando la media de dos o ms determinaciones en dos visitas sucesivas
es PAD29O y/o PASZI40 (MIR). Como factor de riesgo, tiene una importancia muy superior en las enfermedades cerebrovasculares
(ACV) respecto a la cardiopata coronaria, y en ellas se han deiado notar mayormente los beneficios de las medidas de intervencin
teraputica (MIR). -
o El tratamiento inicial con un diurtico o un bbloqueante ha sido la estrategia mas usual, ya que estos dos agentes son los nicos
que han probado reducir la mortalidad (MIR).
o Son factores de riesgo de HTA:
a. Edad, raza y sexo:
Las muieres mayores negras son las mas afectadas.
b. Dieta (consumo de sal):
La respuesta a Ia sal en la dieta es de tipo individual (MIR): hay hipertensos sal-sensibles y sal-resistentes. Globalmente influye
sobre la prevalencia de HTA. Se recomendo <59/d de sal al da (MIR). Los suplementos de potasio (MIR) en la dieta son pro-
bablemente tiles en hipertensos leves sin tratamiento farmacolgico (oio si toma IECA).
c. Eiercico:
El aumento de la actividad fsica es una medida de prevencin primaria eficaz (MIR) y facilita un meior control en los que la pa-
decen.
cl. Otros:
Obesidad, intolerancia a la glucosa, alcohol en grandes cantidades, factores genticos y psicosociales (empleo, tamao fami-
liar, hacinamiento). El tabaquismo no es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA (MIR), pero a) los HTA que fuman tienen
mayor riesgo de desarrollar HTA maliga y b) la eficacia de algunos antihipertensivos (propranolol) se puede ver afectada.
E. DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.
o Mayor incidencia de infarto de miocardio (ms importante en las muieres a edad mas (oyen). Supone un mayor riesgo para el ACV
isqumico, pero no para el accidente vascular hemorrgico (mas relacionado con HTA). Sndrome X: a) DM tipo ll (resistencia a la
insulina) asociado frecuentemente a obesidad central, b) TAG, c) HDL-c y d) HTA.
F. OBESIDAD.
o 20% de peso terico ideal segn sexo y edad. Su efecto como factor de riesgo independiente es confuso. La obesidad produce resis
tencia peritrica a la insulina e hiperinsulinemia compensadora (MIR).
G. ANTECEDENTES FAMILIARES.
o La existencia de antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (inicio antes de los 55 aos en familiares de primer
grado) se considera alto factor de riesgo.
H. SEDENTARISMO.
0 El eiercicio fsico aumenta los niveles de HDL-colesterol y disminuye la probabilidad de desarrollar HTA.
I. LIPOPROTENA (A):
0 Su aumento aumenta el riesgo de cardiopata isqumica (facilita la interaccin entre lpidos sricos y hemostasia) (MIR).
J. CONSUMO DE ALCOHOL.
o Los bebedores excesivos (por encima de 75 gr de etanol/da) tienen mayor riesgo de cardiopata coronaria. Los ndices ms favora-
bles se encuentran entre los bebedores ligeros y moderados (menos de 35 gr de etanol/da).
K. OTROS FACTORES.
o Anticonceptivos orales (primera causa de HTA endocrino), hiperfbrinogenemia, hiperhomocistinemia, hipertrofia ventricular izquier-
da, vasculitis (enfermedad de Kawasaki), protena C reactiva elevada, autoinmunidad...

PREVENTIVA

MEDICINA

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Cncer XVIII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. (Ji. 02. 03. 04.05. 06. 07. 08.09. iO. ii. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin 3

Factores de riesgo

Principales neoplasias 24

C0) imprescindible
o Se recomienda cribado para el cancer de mama, crvix, y colon en pacientes mayores de 50 con riesgo.
o No se recomienda para veiiga, ovario, pncreas y testculo.
o No hay evidencias a favor o en contra para pulmn o prstata.
o Para el cancer de mama se recomienda mamografa de los 49 a los 69 aosi
o Para el cncer de crvix se recomienda:
. Citologa inicial a todas las muieres con crvix que hayan sido o sean sexualmente activas o mayores de 18 aos (MIR) y en
mujeres con factores de riesgo (ent. venrea, promiscuidad, anovulatorios, embarazos mltiples).
o Si Ia primera citologa es normal, se recomienda repetirla al ao y, si persiste normal, continuar con una periodicidad de 3-5
aos. En muieres promiscuas se puede recomendar la prueba de forma anual.
o Por encima de los 60 aos y habiendo pre-sentado dos trotis negativos, se considera en general innecesario proseguir los
exmenes peridicos (MIR).

PREVENTIVA

MEDICINA
(5 TN
a
 XVIII. CNCER
I . Introduccin
AI igual que las enfermedades cardiovasculares, el cncer
adquiere su mayor relevancia en los pases desarrollados mas
que en los pases en vas de desarrollo. En Espaa, el cancer
supone la segunda causa de muerte (la primera son las en-
fermedades cardiovasculares) y primera de aos potenciales
de vida perdidos (APVP).
En Espaa la impedancia de la mortalidad por cancer valo-
rada en aos potenciales de vida perdidos (APVP) vara segn
sexo, siendo en varones el cncer de pulmn y en muieres el
cncer de mama.
El cncer de pulmn es la primera causa de aos potenciales de vida
perdidos en varones.
El cncer ms incidente (casos nuevos) en la poblacin general
(hombres y muieres) es el de prstata. En hombres, tambin el
de prstata. En muieres, el de mama.
El cancer con mayor mortalidad en coniunto (hombres y muie-
res) es el de pulmn. Tambin en hombres aisladamente y en
muieres aisladamente.
Los tumores infantiles los ms frecuentes son las Ieucemias,
seguidos a distancia por los tumores primarios del sistema
nervioso.
El cancer, en muchas ocasiones, es una enfermedad consunti-
va que va debilitando al paciente hasta que sobreviene el
fallecimiento. En esta situacin se hace muy importante ofrecer
en los cuidados garantias de continuidad a l y a sus familiares
(MIR).
MIR OO Familia (6690): Despus de informar de su situacin a
un enfermo de cancer incurable, es inexcusable:
I. Ofrecer qarantas de continuidad en los cuidados a l y a
sus familiares.
2. Llamar por telfono a los familiares para que estn pre-
parados cuando el paciente llegue a casa.
3. Pautarle durante los primeros das algn psicofrmaco
para atenuar el impacto recibido.
4. Sugerirle que inmediatamente arregle los papeles".
5. Ponerle en contacto con un psiquiatra.
Cuando un enfermo nos pregunta cunto tiempo le queda de
vida, procuraremos ser ambiguos en la respuesta y hablar de
expectativas limitadas en vez de cifras exactas (MIR).
MIR 00 Familia (6691): Cuando un enfermo nos pregunta gue
cuanto tiempo le queda de vida, procuraremos:
PREVENTIVA I. Ser lo mas exactos posibles, de acuerdo con la bibliograf-
ia existente hasta el momento.
2. Aunque lo sepamos a ciencia cierta, slo se lo diremos al
MEDICINA
familiar de referencia, nunca al enfermo.
9
3. Decirle una cifra menor de Ia que esperamos para que se
lleve una agradable sorpresa al comprobar Que vive mas
tiempo del esperado.
4. Ser ambiauos en la respuesta y hablar de "expectativas
limitadas en vez de cifras exactas.*
5. Le diremos que eso forma parte inviolable del secreto
profesional.
I. I. Sistemas de informacin en salud
pblica
Constituye un sistema ordenado de datos, organizados para
suministrar informacin adecuada a fin de dar apoyo a la
actuacin en salud pblica. Sin embargo, la utilizacin de los
sistemas cle informacin debe hacerse con cautela dado que es
frecuente que estn sometidos a sesgos (MIR) (ei: RN vivo es
aquel con figura humana que vive mas de 24 horas, defuncio-
nes ordinarias, pero en el Registro Civil se registran tambin
las muertes de fetos de ms de 180 das, criaturas abortivas).
Las fuentes de estos datos pueden ser:
a) Individualizados: coniunto mnimo bsico de datos (CMBD)
(MIR), registro de cncer, regsto de defunciones...
b) No individualizados: encuestas de salud (herramientas de
la medicin del nivel de salud y de utilizacin de los servi-
cios sanitarios de una comunidad) (MIR).
El censo es un recuento de Ia poblacin residente y de sus
caracteristicas en un territorio y momento determinados. Se
realizan cada IO aos; en Espaa los aos acabados en I.
El padrn es, con algunas limitaciones, pblico (MIR), y es
parecido a un reaistro municipal de poblacin. Se realizaba en
Espaa cada 5 aos (los aos acabados en I y 6) (MIR), ac-
tualmente se hace cada ao.
Padrn
Pblico
cada Poco (anual)
MIR 00 Familia (6687): Con respecto a los Sistemas de Infor-
macin en Salud Pblica es FALSO gue:
I. Los reqistros hospitalarios de cancer permiten conocer la
incidencia, la poblacin atendida de un hospital y el nivel
de efectividad de su tratamiento en trminos de supervi-
vencia.*
2. El CMBD (conjunto minimo bsico de datos) es una fuente
de datos individuales sobre la salud de las personas gene-
rado por las actuaciones administrativas de los servicios
sanitarios.
3. Las encuestas de salud son herramientas de la medicin
del nivel de salud y de utilizacin de los servicios sanitarios
de una comunidad.
4. En Espaa se realiza el padrn habitualmente aquellos
aos que terminan en i y en y su acceso, con algunas
limitaciones, es pblico.
5. La utilizacin de los sistemas de informacin debe hacerse
con cautela dado que es frecuente que estn sometidos a
sesgos.
2. Factores de rieso
La prevencin primaria, como se coment anteriormente,
consiste en actuar sobre el periodo prepatoanico, impidiendo
el desarrollo inicial del proceso.
Aplicado al cncer, este obietivo conlleva dos necesidades
fundamentales:
a) la investigacin y conocimiento de los factores que deter-
minan el inicio y desarrollo de una neoplasia, y
b) la actuacin sobre ellos mediante las correspondientes
medidas de proteccin y promocin de la salud.
Respecto al primer trmino, el cancer debe ser considerado
baio un modelo de multicausalidad y multiplicidad de efecto
(Ia actuacin preventiva sobre un factor de riesgo determinado
probablemente producir beneficios sobre ms de un tipo de
neoplasia).

EI cancer es resultado de la interrelacin entre dos coniuntos
de factores: los endgenos, determinados por la dotacin
gentica, y los exgenos, mediados por la exposicin ambien-
M-
2.l. Edad y cncer
La incidencia de cncer esta muy relacionada con la edad.
Menos del 1% de los tumores se diagnostican antes de los 15
aos. La incidencia aumenta exponencialmente con la edad.
En la edad infantil el cancer mas frecuente es la leucemia,
seguido de los tumores del sistema nervioso central y de los
linfomas.
2.2. Factores genticos
El papel esencial que diversas alteraciones genticas desem-
pean en la oncognesis se pone de manifiesto a travs de
una serie de fenmenos conocidos:
a) Antecedentes familiares como factor de riesgo para el
desarrollo de varias neoplasias (especialmente en el
cancer de mama y colorrectal).
b) Agrupamentos familiares con elevada probabilidad de
neoplasias determinadas (Poliposis colnica familiar, Sd
Lynch).
c) Asociacin entre determinados cnceres y ciertas anomal-
as cromosmicas o defectos en los mecanismos repara-
dores del ADN (Sd. Bloom (MIR), anemia de Fanconi
(MIR), xeroderma pigmentoso (MIR), ataxa telangiectasia
(MIR), Sd Lynch (MIR)).
En general, se acepta que los factores inductores (iniciadores)
o promotores (aceleradores) de un proceso neoplsico deben
actuar sobre los seamentos del ADN encaraados del creci-
miento y ciclo celular, es decir, sobre los oncogenes y genes
supresores, a base de mutaciones, translocaciones (MIR) acti
vaciones inadecuadas u otras alteraciones.
El gen ms frecuentemente alterado en neoplasias humanas es
P53 (MIR). La base gentica molecular de la mayora de
sndromes de cancer familiar es una mutacin en lnea germi-
nal de un alelo de un gen supresor de tumores, e nactvacin
somtica del segundo alelo (MIR).
MIR 03 (7730): Cual es el gen diana mas frecuentemente
alterado en neoplasias humanas?:
953 (TP53 .*
pl (lNK4a).
Retinoblastoma
K-Ras.
WPF-P9. c-MYC.
MIR 03 (7745): Cual es la base gentica molecular de la
mayora de sndromes de cancer familiar?:
Mutacin dominante en lnea germinal de un proto-
oncogen.
2. Mutacin no dominante en lnea germinal de un proto-
oncogen y mutacin dominante somtica del segundo
alelo.
3. Mutacin en lnea aerminal de un alelo de un aen supre-
sor de tumores e inactivacin somtica del seaundo ale-
|_0.*
4. Mutacin en lnea germinal de los dos alelos de un gen
supresor de tumores.
5. Herencia de tipo polignica.
Los cnceres de mama, colorrectal y melanoma maligno son
eiemplos de neoplasias en las que son factor de riesgo los
antecedentes familiares, especialmente las dos primeras.
A. CNCER DE COLON:
El 25% de pacie diagnosticados de cancer de colon tienen
antecedentes familiares.
Caso particular son los sndromes de poliposis colnica (pli-
pos adenomatosos), donde casi todos los pacientes desarro-
llarn cncer de colon antes de los 40 aos: a) poliposis col-
nica familiar (AD, la mas frecuente), b) sndrome de Gardner
(AD, tumores de teiidos blandos y osteomas) y c) sndrome de
Turcot (AR, tumores del ).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Ademas de estos sndromes, se han descrito agrugamientos
familiares de cancer de colon en el contexto de neoplasias
primarias mltiples (ei sndrome de Lynch l y ll).
B. CANCER DE MAMA:
Aumento del riesgo (doble o triple) si se tiene un familiar de
primer grado afecto. Y aumenta an mas el riesgo si: a) M
mas familiares afectos, b) si ha sido bilateral, y c) si se ha
presentado antes de la menopausia (en las familiares).
u
Existe un aumento de riesgo doble o triple de desarrollar cancer de
mama en muieres que tienen un familiar de primer grado afecto.
C. MELANOMA MALIGNO:
Factores de riesgo ms importantes: lesiones precursoras (
vos displsicos y ciertos nevos conanitos) y una historia fami-
ll de esta neoplasia.
D. RETINOBLASTOMA:
De herencia AD (lesin en cromosoma 13). La afectacin es
frecuentemente bilateral, y estos pacientes son tambin Ls-
ceptbles de desarrollar osteosarcomas y pinealoblastomas (no
obstante en el 95% son espordicos, en 5% con antecedentes
familiares).
E. SNDROMES ENDOCRINOS (MEN l Y MEN ll):
En el caso de MEN ll se realiza screening en suietos de riesgo:
l Estudio gentico en clulas de sangre perifrica (test
gentico para la deteccin del protooncogn c-ret) (2MIR)
2 test de provocacin de calcitonina (si se eleva la calci-
tonina tras administracin de pentagastrina/calcio, sugie-
re carcinoma medular de tiroides .
Si cualquiera de estos dos test es positivo se recomienda tiroi-
dectoma profilctica en los suietos confirmados antes de los 5
m de edad. Recuerda: se opera antes el feocromocitoma
(MEN II: feocromocitoma + ca medular de tiroides + hiperpa
ratiroidismo).
2.3. Factores ambientales
A. TABACO:
El tabaquismo cumple los criterios epidemiolgicos de causali-
dad para los cnceres de pulmn (7MIR). larinae (4MIR), cavi-
dad bucal (3MIR), esfaqo (2MIR), pncreas (MIR) y veiiqa
urinaria (MIR). Cncer de laringe es un eiemplo de neoplasia
sin patrn de agregacin familiar (MIR).
<1
4322,
PREVENTIVA
EI tabaco es responsable del 35% de los tumores en varones y
lO-l5% en muieres. [La relacin tabaco-cncer sigue un mo-
MEDICINA
delo lineal, sin umbral]
6
 XVlll. CNCER

b) Estrgenos (tratamiento sustitutvo en la menopausia):

aumenta riesgo de cncer de crvix en muieres VPH+, de
mama y de endometrio (2MIR) (se evita utilizando simulta-
neamente progestgenos y disminuyendo las dosis de
estrgenos). Los anticonceptivos orales son factor de ries-
go para la produccin de tumores benignos hepticos
(hamartoma, adenoma (MIR)), y protegen frente a pm
loaa benigna de mama, cncer de ovario y endometrio
(siempre que lleven proaestaaenos). Otros efectos secun-
darios: cardiopata isqumica, colostasis, TEP... (MIR)
Curso intensivo MIR Asturias 2009
El puro tiene la misma capacidad de dar cancer de boca y cavidad oral MIR 03 (7671): En relacin con el Tratamiento Hormonal susti-
que los cigarrillos. Menos probabilidad de pulmn tutivo combinado con estrgenos y gestgenos de forma pro-
longada, las siguientes afirmaciones son ciertas, EXCEPTO
B. DIETA: una. Seale sta:
a.Grasas: aumentan riesgo de ca de mama, colon, prstata Disminuye la descalcificacin propia de la menopausia.
y endometrio. Mejora el trofismo vaginal.
b. Nitratos y nitritos, ahumados, salazones: aumentan riesgo Aumenta el riesgo de Cncer de Mama.
de cncer de estmago. Aumenta el riesgo de Cncer de Endometrio.*
c. Fibras y vitaminas A, C y E: protectoras de ca de estma- .UFPJN. Disminuye los sntomas del climaterio.
go y colorrectal.
d.Aflatoxinas de Aspergillus flavus (que contaminen alimen-
c) Agentes antineoplasicos (agentes alquilantes, mostazas
tos): aumentan riesgo de hepatocarcinoma.
nitrogenadas) e inmunosupresores (azatioprna y predni-
C. ALCOHOL: sona): diversos tumores (leucemias).
Se le atribuye un 3% de la mortalidad por neoplasias malig-
nas, en fuerte dependencia del tabaquismo. Los alcohlicos Quimioter-icos e nmunosu-resores
tienen una incidencia de cancer diez veces superior a la de la
Legcemia mtelOCIIICC! aguda;
poblacin general. Las localizaciones mas importantes son Agentes alquilantes (3MIR) venga.
cabeza y cuello, esfaqo, cardias, hqado, pncreas y mama.
D. LUZ SOLAR: Azatioprina, ciclosporina,
Linfoma no-Hodgkin.
Es el principal factor de riesgo (%) para los cnceres de piel. corticosteroides
Se atribuye efecto nocivo a la fraccin UVB, por su capacidad A-entes de accin hormonal
para causar lesiones en el ADN. Andrgenos' Prstata.
Los carcinomas epidermoide y basocelular (no melanocticos) higado, mama,
son inducidos por exposicin acumulativa. Las quemaduras Estrgenos(2MlR) Endometrlo,
cerVIx.
solares durante la infancia y adolescencia se asocian a mela-
Adenocarcinoma de clulas
noma en la edad adulta. El cancer de piel es m en grupos Dietilestilbestrol (4MIR)
7 claras de vagina.
raciales con pigmentacin cutnea intensa. Afecta principal-
mente a suietos de piel clara, y mas an a trabaiadores al aire G. MICROORGANISMOS:
libre. a) Virus Epstein-Bam linfoma Burkitt, linfoma Hodgkin y
linfoma del SNC. Carcinoma de cavum. Leucoplasia oral
Sol en Nios Nelanoma vellosa.
(sin comentarios...) b) Virus herpes simple II y papilomavirus: ca cervix.
E. RADIACIONES IONIZANTES: c) Herpesvrus 8: sarcoma de Kaposi.
Los teiidos ms radiosensbles son mama, tiroides y mdula VHB y C: ca hepatocelular (hepatoma) (MIR).
0580.

F. FACTORES YATROGNICOS: Ao entes infecciosos

a) Dietilestilbestrol (estrgeno sinttico que se utiliz para Linfoma Burkitt, carcinoma
disminuir la incidencia de aborto en embarazadas) con Virus Epstein-Barr (8MIR) nasofarngeo, linfoma no
adenocarcinomas de vagina y ovario en las nias expues- Hodgkin en adultos jvenes.
tas in tero (carcinognesis transplacentaria) (4MIR). Lesiones displsicas y cncer de
Virus papiloma (5MIR)
crvix.
Hbitos txicos Virus herpes simple tipo ll Crvix.
Cavidad oral, laringe, esfago, Herpesvirus tipo 8 (HHV8)
Tabaco ' Sarcoma de Kaposi.
(BMIR) pulmn, veiiga, otros... (2MIR) x
Cabeza y cuello, esfago, cardias, Virus hepatitis B y C (7MIR) Carcinoma hepatocelular.
Alcohol etlico (SMIR)
hgado, pncreas, mama.
Linfoma no-Hodgkin, sarcoma
Ex-osicin medioambiental VIH de Kaposi, carcinoma de clu-
Luz solar (MIR) Piel, no melanoma y melanoma. las escamosas.
Radiaciones ionizantes Mama, tiroides, mdula sea. Virus linfotrpico T humano
Txicos industriales tipoi (HTLVI) Leucemia de clulas T/ linfoma.

Aminas aromticas Veiiga. Estmago, adenocarcinoma y

Helicobacter pylori (4MIR)
Pulmn; piel. linfoma MALT.
Arsnico (MIR)
Asbesto (2MIR) Pulmn, pleura, peritoneo. Chlonorquis sinensis (MIR) Colangiocarcinoma.
Benceno Leucemia mieloctica aguda. Schistosoma haematobiUm ..
Veliga.
Cromo (MIR) Pulmn. (MIR)
Pulmn; cabeza y cuello (senos MIR 94 (3606): Entre los factores de riesgo para desarrollar un
Gas mostaza
paranasales). carcinoma hepatocelular se encuentran todos los siguientes
Niquel (MIR) Pulmn, senos paranasales. MENOS:
PREVENTIVA
Fenacetina Pelvis renal y vega. I Cirrosis heptica alcohlica.
2. lngesta de aflatoxina.
Pulmn; piel (especialmente epi-
3. lnfeccin crnica por el virus de la hepatitis B.
dermoide de escroto).
4 Hemocromatosis.
MEDICINA f Angiosarcoma de hgado. 5 Cirrosis biliar primaria.*

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

e) V|_H: linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi. El nico procedimiento preventivo que se ha demostrado eficaz
a) Virus Iinfotrpico T humano tipo | (HTLV-D: leucemia- es deiar de fumar (MIR), y evitar el inicio del habito en la po
Iinfoma de clulas T. blacin.
b) Schistosoma haematobium: ca escamoso de vejiga.
c) Helicobacter pylori: adenoca y linfoma MALT gstrico. 3.2. Cncer de mama
H. FACTORES REPRODUCTIVOS: EI cancer de mama es el tumor femenino mas frecuente, y una
a) Nuliparidad: mayor riesgo de cancer de endometrio, de las neoplasias con mayores posibilidades de tratamiento. Es
mama y ovario ademas unos de las pocas neoplasias en las que actualmente
b) Multiparidad y promiscuidad: mayor riesgo de cancer de se acepta corno "concluyente" que las tcnicas de deteccin
crvix. precoz aplicadas sobre grandes masas de poblacin disminuye
2.4. Quimioprevencin del cncer la mortalidad de una forma apreciable (SMIR).

La quimioprevencin del cncer es un nuevo concepto. Se trata

de Ia utilizacin de agentes farmacolgicos con Ia finalidad de
prevenir (o a veces revertir) los procesos de carcinognesis,
antes de que se originen neoplasias malignas invasivas.
La quimioprevencin del cncer an no dispone de indicacio-
nes ni protocolos para su utilizacin en Ia prctica clnica, pero
existen actualmente importantes ensayos clnicos en curso para
establecer su pertinencia.

3. Prnci-ales neo-Iasias
Segn Ia ltima edicin del Harrison, el cancer mas incidente
(casos nuevos) en la poblacin general (hombres y muieres) es
el de prstata. En hombres aisladamente, tambin el de
prstata. En muieres, el de mama.
El cancer con mayor mortalidad en coniunto (hombres y muie-
res) es el de pulmn. Lo mismo en hombres aisladamente y en
mueres aisladamente.
Las tcnicas de deteccin precoz sobre poblacin general disminuyen
3.1. Cncer de pulmn la mortalidad.

Principal causa de muerte por cncer en el mundo.

A. FACTORES DE RIESGO:
Cncer con mayor mortalidad en todos los grupos (hombres;
Diversos factores de riesgo permiten identificar grupos de
muieres; hombres + muieres) en EEUU, en Espaa el cancer
muieres de alto riesgo, a fin de establecer sobre ellos una
con > mortalidad en muieres es el de mama.
vigilancia especial, o incluso realizar mastectoma profilctica.
Maxima incidencia entre los 55 y 65 aos de edad. La inci-
No obstante, debe tenerse en cuenta que no se ha establecido
dencia global esta en aumento, de modo que Ia mortalidad
aue esta actitud disminuya Ia mortalidad por cncer de mama
por cncer de pulmn se ha venido duplicando cada 15 aos.
en estos qrupos de alto resqo, y que el 70 a 80 % aparecen
La lucha antitabaco, comenzada hace 10-20 aos, ha produ-
en mueres sin factores de riesgo identificables.
cido un aplanamiento en Ia incidencia de muerte por cncer
a. EDAD:
de pulmn en varones, mientras que sigue aumentando en
Su incidencia aumenta con la edad (MIR). EI mayor riesgo de
muieres.
desarrollar cncer de mama aparece tras los 50 aos de
A. FACTORES DE RIESGO:
edad, y el riesgo maximo lo presentan las pacientes con
La mayor parte de los cnceres de pulmn estan en relacin
edad superior a 75 aos.
con el tabaquismo (fraccin atribuible en expuestos de 90%),
b. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES:
existiendo una relacin dosis-respuesta y relacin inversa con
Especialmente las familiares de primer grado (2-3x riesgo)
edad de inicio. El riesgo disminuye al dear de fumar, aunque
(MIR). Se ha observado un riesgo incluso mayor cuando: a)
nunca regresa al nivel de un no fumador.
se afectan dos o mas familiares, b) Ia paciente afecta es
B. RECOMENDACIONES:
premenogusica, o c) su afectacin es bilateral. Los antece-
La radiografa de trax y la citologa de esputo no se demues-
dentes personales de la enfermedad son tambin un factor
tran eficaces ni rentables para programas de deteccin precoz
de riesgo.
(MIR). De todas formas, si se detecta un cncer de pulmn a
una persona asintomtica probablemente el curso clnico ser
ms prolongado que el que tienen los pacientes diagnosticados
por presentar sntomas (MIR).

PREVENTIVA
Curso intensivo MIR AsturisOB

La radiografa de trax y la citologa de esputo no se demuestran Los antecedentes familiares aumentan el riesgo de desarrollar
eficaces ni rentables para programas de deteccin precoz. cncer de mama.
MEDICINA

9
XVIIl. CNCER

c. FACTORES GENTICOS: De los tres posibles mtodos de cribado (autoexamen mama-

Se han observado factores genticos en mas del 50% de los rio, examen clnico de Ia mama y mamografia), slo se reco-
cnceres de mama hereditarios (BRCAI y 2). Este tipo fami- mienda la mamografa, cuya sensibilidad es de un 75-88%
liar suele diagnosticarse a edad mas temprana y es con mas (aumenta con la edad, al igual que el cancer de mama) y
frecuencia bilateral. especificidad de 83-98.5%.
Se establecen las siguientes recomendaciones:
MIR O3 (7677): CuI es el gen mas frecuentemente implicado o 50-69 aos: examen anual o bianual mediante mamografa
en el sndrome de cancer de mama hereditari03: y exploracin fsica (2MIR).
K-RAS. o 40-49 aos y >70 aos: no existen suficientes evidencias
HER-2 ERBB2. para recomendar o desaconseiar Io mismo, salvo quizas a
ATM. aquellas de alto riesgo (se deia la indicacin a eleccin de la
BRCA1.* paciente debidamente informada). Es razonable extender la
9592." APC. recomendacin a muieres que a finales de la cuarentena
sean posmenopausicas.
d. ANTECEDENTES GINECOLGICOS (SITUACIONES DE o S 39 aos: no se debe realizar mamografa, en general.
AUMENTO DE ESTRGENOS):
- menarquia precoz (MIR) 3.3. Cancer de prstata
- menopausia tarda (3 veces menor riesgo si menopausia
Es el cancer con mayor incidencia en varones, segn Harrison.
precoz)
No hay evidencia suficiente para hacer recomendacin a favor
. nqandad
o en contra de la realizacin de programas de screening en
- edad avanzada al tener eIJQrimer embarazo (doble por hombres asintomticos mediante el tacto rectal, el PSA o la
encima de los 24 aos y cudruple por encima de los 30 ecografa transrectal (MIR), especialmente si Ia expectativa de
aos). Es incluso ms importante que el nmero total de vida es inferior a los IO aos. En caso de realizarla se reco-
embarazos y se ha observado que, si el primer embarazo mienda tacto rectal y marcadores sricos (PSA) (no hay eviden-
se presenta por encima de los 30 aos, el riesgo supera al cia para recomendar un intervalo de tiempo).
de las mu'eres nulgaras. Tambin se ha sugerido que el Se dispone de tres pruebas de screening fundamentalmente:
embarazo en edades tempranas (<2O aos) tiene carcter a. TACTO RECTAL:
protector (MIR). Es Ia prueba ms adecuada para el despistaie del cncer
e. ESTRGENOS (MIR): prosttico en poblacin general en cualquier estadio excepto
Actualmente cuestionados. el_A (MIR) (tumor demostrable mediante biopsia o necropsia,
f. NIVEL SOCIOECONMICO: pero no palpable). [El carcinoma comienza ms frecuente-
Nivel socioeconmico alto (MIR) y domicilio urbano. mente en las superficies posteriores de los lbulos laterales,
g. DIETA Y ALCOHOL: que son las ms asequibles al tacto rectal]
Existe correlacin ecolgica importante contenido en grasas b. ANTGENO ESPECIFICO PROSTTICO (PSA):
de la dieta y la incidencia de cancer de mama. Sin embar- Su elevacin es la prueba ms sensible para la deteccin
go, Ios distintos estudios epidemiolgicos realizados no han precoz del tumor y para el seguimiento tras el diagnstico y
podido demostrar asociacin entre la ingesta de grasa en la tratamiento. Sin embargo, como prueba de screening ss-
dieta y la incidencia de cancer de mama. temtico ofrece una sensibilidad y especificidad insuficientes.
La ingestin moderada de alcohol se asocia con un incre- c. ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRECTAL:
mento en el riesgo (actualmente en discusin). [EI tabaco no Muy sensible en su deteccin, pero no ofrece especificidad
es factor de riesgo] suficiente para utilizarla como prueba de deteccin selectiva.
h. OTROS: Se recomienda como exploracin complementaria si el tacto
Mastopata fibroqustica con atipias, irradiacin, ginecomas- rectal o Ia determinacin de PSA son positivos.
tia en Sd Klinefelter. . -

B. SCREENING (PREVENCION 2):

Aunque mas del 80% de los cnceres de mama son diagnosti-
cados tras Ia aparicin de una tumoracin detectada por la
propia paciente, se ha demostrado que la mamografa anual o
bianual entre 50 y 69 aos de edad disminuye Ia mortalidad
por la enfermedad en muieres asintomticas entre un 20 a
39% (MIR).
No se ha demostrado que el autoexamen mamario disminuya
la mortalidad por cncer de mama (2MIR).
PSA
EI antgeno especfico prosttico es muy sensible para la deteccin
precoz de tumor, para el seguimiento y tratamiento, pero ofrece escasa
especificidad

3.4. Cc'incer de colon y recto

A. FACTORES DE RIESGO:
La enfermedad suele manifestarse por encima de los 50 aos
de edad, siendo mas frecuente en poblaciones urbanas y de
nivel socioeconmico elevado (como el de mama y el de
prstata). Los emigrantes tienden a adguirir los ndices de
incidencia existentes en los paises de acogida. Estas neoplasias
se encuentran entre las mas relacionadas con factores am-
bientales.
a. DIETA:
Las grasas animales y el baio consumo de fibras en la dieta
aumentan el riesgo de cancer colorrectal (y de prstata,
mama y endometrio). Compuestos multivitamncos, espe-
cialmente folato, parece ser efectivo en la prevencin de
Se ha demostrado que la mamografa peridica entre 50 y 69 aos de cncer colorrectal. No obstante, no se ha podido identificar
edad disminuye la mortalidad por la enfermedad en muieres asintom- ningn tipo de alimento concreto que por si mismo tenga
ticas entre un 20 a 30%. propiedades causales o protectoras lo suficientemente com-
ya
MIR

probadas como para ustificor recomendaciones especficas
sobre cambios en los habitos dietticos. La aspirina disminu-
ye los plipos y parece tambin reducir el cncer de colon.
b. HERENCIA (MIR):
Un 25% de los pacientes con cncer colorrectal tienen ante-
cedentes familiares de la enfermedad.
* POLIPOSIS COLNICAS ADENOMATOSAS: a) poliposis
colnica familiar (AD, en la que es ms frecuente la apari-
cin de un cncer de colon (MIR), delecin del brazo lgggg
del cromosoma 5), b) sindrome de Gardner (AD, tumores
de teiidos blandos y osteomas) y c) sindrome de Turcot
(AR, tumores del ). En estas entidades aparecen m
de plipos adenomatosos en todo el intestino grueso, en
el seno de alguno de los cuales se desarrollar un cancer
de colon antes de los 40 aos. Los plipos raramente
aparecen antes de la pubertad por lo que se indica colec-
toma total profilctica (antes de los 30 aos).
Curm Inmsivo um Amanda);
Poliposis colnica familiar
Se han descrito tambin agrupamientos familiares de neo-
plasias primarias de colon sin polposis, en sndromes en
que se asocia ca colorrectal y ca endometral en muieres (sd
Lynch ll).
. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (2MIR):
Especialmente la colitis ulcerosa. Son factores de maligniza-
cin de la colitis ulcerosa: inicio de la enfermedad en edad
uvenil (MIR), forma clnica continua (MIR), afectacin de todo
el colon (MIR), IO aos de evolucin de la enfermedad
(2MIR) (pero no Ia presencia de pseudoplipos en la endos-
co ia).
. P LIPOS ADENOMATOSOS:
La mayoria de cnceres colorrectales parecen derivar de este
tipo de plipos (MIR), ms frecuentemente de tipo histolgico
velloso y >2cms.
La deteccin de un plipo de este tipo implica la revisin
endoscpica o radiolgica de la totalidad del intestino grue-
so, ya que existen lesiones sincrnicas en 1/3 de los casos.
. OTROS:
a) Ureterosgmoidostomia (por extrofia congnita de veiiga)
(MIR), endocardits por Streptococcus bovis (MIR), taba-
quismo de ms de 35 aos (MIR).
b) Sd Lynch (cncer de colon hereditario SIN polposis aso-
ciada): son AD, y se describen dos tipos | (slo digestivos)
y || (+ginecolgicos...).
c) En general parece que la fibra, las verduras y frutas, el
calcio, el cido flico, el uso de AINE (MIR) la terapia
hormonal sustitutiva y la actividad fsica son protectores.
MIR 02 (7454): Todas estas situaciones EXCEPTO una, aumen-
tan la probabilidad de detectar un cancer colorrectal, selela:
i. Enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin.
2. Endocarditis por Streptococcus bovis.
3. Tabaquismo de ms de 35 aos de duracin.
4 Ureterosigmoidostoma hace 20 aos para corregir una
malformacin vesical.
S lnqesta crnica de aspirina o antiinflamatorios no esteroi-
deos.*
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
B. SCREENING (PREVENCIN 2A);
Puede ser prudente ofrecer el screening a personas de 50 o
ms aos de edad sin antecedentes o a partir de los 40 aos
en los que tienen antecedentes familiares, mediante sangre
oculta en heces, sigmoidoscopia (cada 3-10 aos) o ambos
(SMIR).
Las pruebas de diagnstico precoz son:
a) Test de sangre oculta en heces. Mtodo ms recomendado
en poblacin asintomtica (MIR), pero tiene muchos falsos
positivos y negativos (S=26-92% y E=90-99). Sin embargo,
la mortalidad por cancer colorectal disminuye el 33% res-
pecto al grupo control, en un periodo de seguimiento de 13
aos".
b) Tacto rectal. Menos del 10% de los cnceres colorrectales
pueden ser palpados.
c) Rectosigmoidoscopia. disminucin de la proporcin de
cnceres que nacen en el recto, en favor de los que se sitan
en zonas ms proximales del colon. En EEUU se ha venido
recomendando la realizacin de rectosigmoidoscopia cada
3-5 aos a partir de los 50 aos de edad (MIR).
En grupos de alto riesgo (polposis, Sd Lynch, colitis ulcero-
sa) el seguimiento forma parte de la rutina diagnstica (de
complicaciones).
4+1;
ac. It-nn mx A... No)
Puede ser prudente ofrecer el screening a personas de 50 o ms aos
de edad o a partir de los 40 aos si existen antecedentes de cncer
colorrectal en la familia
3.5. Cncer de veiiga urinaria
Se consideran factores de riesgo:
o La exposicin a anilinas (colorantes) y aminas aromticas,
o Las infecciones urinarias repetidas,
o La infeccin por el parsito Schistosoma haematobium,
o La ingesta crnica de fenacetnas, y
o El habito tabquco.
o La extrofia vesical para adenocarcinoma
El sntoma pronstico fundamental del cancer de veiiga urina-
ria es la profundidad de Ia invasin. Otros dos factores de mal
pronstico son la positividad de la protena P53 en el tumor y
la presencia de dilatacin en las vias urinarias en el momento
del diagnstico.
3.6. Cncer de crvix, endometrio y ovario
Actualmente es ms frecuente el carcinoma de endometrio (2
ginecolgico tras el de mama) que el de crvix.
A. FACTORES DE RIESGO:
a. CA ENDOMETRIO:
a) Obesidad, diabetes e hipertensin
b) Estrgenos altos: tratamientos estrognicos sin progestge
nos (QMIR) (los estrgenos asociados a progestgenos dis-
minuyen el riesgo), esterilidad e infertilidad, menopausia
tarda, menarquia precoz, nuliparidad, tamoxfeno, sd ova-
rio poliqustico.
c) Nivel socioeconmico alto
b. CA CERVIX:
a) Inicio temprano de relaciones sexuales y promiscuidad PREVENTIVA
b) Multiparidad, anovulatorios
c) Baio nivel socioeconmico
d) Tabaco MEDICINA
9
 XVIII. CNCER

e) HPV 76-18 (4MIR) (los anovulatorios y la gestacin favorecen b. CA ENDOMETRIO:

la persistencia y progresin de la infeccin).
La citologa de Papanicolaou solamente detecta el 40% de
los casos y actualmente no se dispone de resultados para
evaluar los beneficios de las biopsias y curetaie en pacientes
asintomticas (MIR).
La presentacin de hemorragia despus de la menopausia,
obliga a descartar la existencia de un cncer de endometrio
mediante Iegrado con MMM {3MlR).

.LLJ;
Cuoltll|1l\\u Mi Asluriin 2003

Para el cncer de crvix la infeccin por HPV l-i8 es un factor de

riesgo reconocido

MIR 06 (8456): El carcinoma escamoso de crvix uterino ocupa

el 5 lugar de los cnceres que afectan a la muier. Se ha de-
mostrado que su oriqen est ntimamente qaclo a:
l. Infeccin por virus del papiloma humano (HVP).*
2. El consumo de tabaco.
3. Utilizacin de tratamiento hormonal sustitutivo en la me-
nopausia. La citologa de Papanicolau no es un buen mtodo de screening en la
4. Infecciones vaginales repetidas por Candida Albicans.* deteccin precoz del cancer endometrial
5. Infeccin por herpes virus tipo Il.
MIR 10 (9465): Qu prueba diagnstica se recomienda para
c. ADENOCA VAGINA: el cribado anual del cncer de endometrio en las muieres
a) Dietilestiibestrol: produce adenocarcinomas de vagina y Dostmenopusicas asintomticas?
ovario en las nias expuestas in tero (4MIR). l. Ninguna.*
d. CA OVARIO: 2. Citologa endometrial.
a) Historia familiar 3. Ecografa transvaginal.
b] Nuliparidad 4. Biopsia endometrial por aspiracin.
c) Medio urbano y nivel socioeconmico alto 5. Determinacin en plasma del marcador tumoral
d) Protegen: anovulatorios, embarazo y lactancia. CA 12.5.
B. RECOMENDACIONES:
a. CA CERVIX: c. CA OVARIO:
La vacunacin a nias antes del inicio de las relaciones La palpacin de anexos, la ecografa transvagnal y las de-
sexuales con vacuna bivalente (tipos i, 8) o tetravalente terminaciones de Ca-125 srico han sido considerados co-
(tipos 6, ii, i, 18) ha demostrado prevenir la infeccin, mo posibles mtodos para Ia deteccin precoz, pero ningu-
cncer de crvix, lesiones preneoplsicas cervicales (CiN) y no de ellos se ha mostrado eficiente. Slo podran ser bene-
de vagina causadas por los tipos incluidos en la vacuna ficiosos pertenecientes a familias con sndromes genticos de
(2MIR). cancer de ovario.
La citologa con tincin de Papanicolaou se ha demostrado En... Son factores de riesgo...
eficaz en disminuir la mortalidad por cancer de crvix en un
Enfermedades Tabaco, hipercolesterolemia e
20-60% (2MIR). cardiovasculares hipertensin
Cncer Tabaco
Cncer de piel Luz solar
Cncer de endometrio, Radiaciones ionzantes, dietilestil-
mama y ovario bestrol, nuliparidad
Lesiones displsicas y ca
Papilomavrus
de crvix
Multiparidad y promiscuidad
Cncer de crvix
Herpes virus tipo 2
Obesidad, diabetes, tratamientos
Cncer de endometrio estrognicos (solos), ciclos anovu-
latorios crnicos
Consumo moderado de alcohol
Cncer de mama
Mastopata fibroqustica atpica
l
a rm- "mas um suman! Linfoma de Burkitt
En el screening del carcinoma de crvix se utiliza la tincin de Papani- Carcinoma nasofarngeo
Virus de Epstein-Ban
colau sobre citologa del cuello uterino Linfoma no Hodgkin
Linfoma SNC
Se recomienda: Carcinoma hepatocelu-
- Citologa inicial a todas las mujeres con crvix que hayan Virus de la hepatitis B y C
lar
sido o sean sexualmente activas o mayores de 18 aos Colangiocarcinoma Clonorchis sinensis
(MIR) y en muieres con factores de riesao (enf venrea,
Cncer veiiga Schistosoma Haematobium
promiscuidad, anovulatorios, embarazos mltiples).
- Si la primera citologa es normal, se recomienda repetirla Poliposis familiar, enfermedad
al ao y, si persiste normal, continuar con una periodicidad inflamatoria intestinal, plipos
Cancer de colon y recto
de 3-5 aos. En muieres promiscuas se puede recomendar adenomatosos, dieta rica en
PREVENTIVA grasas y dieta pobre en residuos
la prueba deforma anual.
- Por encima de los 60 aos y habiendo presentado dos frotis Cncer de prstata Dieta rica en grasas
negativos, se considera en general innecesario proseguir los Tabaquismo (HC aromticos,
MEDICINA examenes peridicos (MIR). Cncer de pulmn
aminas. Nitrosaminas:
(asa

 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

v
Msfrecuenteinh Ae...
Enfermedades
. Varones 35-65 aos
cardiovasculares
> 50 aos, antecedentes familia-
res (sobre todo si premenop-
usica o bilateral), menarquia
Cncer de mama
precoz, menopausia tarda, nuli-
pardad y edad avanzada del
primer embarazo.
> 50 aos, medio urbano, nivel
Cncer de colon y recto socio-cultural alto, antecedentes
familiares.
Cncer de pulmn 55-65 aos
Escolares. Hombres 25-34 aos.
Tabaqursmo Muieres 16-24 aos.

3.7. Cncer de piel

EI screening no se recomienda a la poblacin aeneral, aunque
puede recomendarse a aguellas personas de riesgo especial
(historia familiar o personal de cncer de piel, nevos displsi-
cos o ciertos nevos congnitos o exposicin solar elevada).

3.8. Otras neoplasias

Segn Pidrola:
o Se recomienda cribado para el cncer de mama, crvix, y
clon en mayores de 50 aos con antecedentes.
o No se recomienda cribado en veiiga, ovario, pncreas, y
testculo.
- No hay consenso (sobre si recomendar cribado o no) para
pulmn o prstata.

MIR 01 (7171):_De acuerdo con la medicina basada en lo

evidencia, por encima de los 65 aos los programas de
screeninq preventivo de tumores slo estan recomendados
para;
Pulmn, prstata y colon.
Prstata, colon y mama.*
Colon, mama y crvix.
Mama, crvix y pulmn.
PFWNT" Crvix, pulmn y prstata.

En... Es til en el diagnstico precoz...

Screening en > 50 aos con
Cncer de colon y recto factores de riesgo.
Controvertido en asintomticos
Mamograta y exploracin anual
Cncer de mama . . _
o blanual en muieres 2 50 anos
Cncer de pulmn NADA
Citologa Papanicolau cada 3
Cncer de crvix aos si 2 citologas anuales pre-
vias son negativas
Cncer de estmago y
esfago Japon: Rx de doble contraste

PREVENTIVA

MEDICINA
wa
Mi; g
 XVIII. CNCER

RESUMEN DE CNCER
El cncer supone la SEGUNDA causa de muerte (Tras las enfermedades cardiovasculares) y primera de aos potenciales de vida per-
didos. En el cncer, como enfermedad consuntiva, es muy importante ofrecer garantas de continuidad en los cuidados al paciente y a
sus familiares (MIR). Cuando un enfermo nos pregunta cunto tiempo le queda de vida, procuraremos ser ambiguos en Ia respuesta y
hablar de expectativas limitadas en vez de cifras exactas (MIR).
1. FACTORES DE RIESGO
1 .1 . FACTORES GENTICOS
0 Se encuentra una importante base gentica en los siguientes cnceres: cncer de mama, cncer de colon, melanoma maligno,
retinoblastoma, sndromes endocrinos. El cncer de laringe es un eiemplo de neoplasia SIN patrn de agregacin familiar (MIR).
1.2. FACTORES AMBIENTALES
0 Tabaco (cnceres de pulmn, laringe, cavidad bucal, esfago, veiiga urinaria) y alcohol (cnceres de cabeza y cuello, esfago,
cardias, hgado, pncreas, mama).
0 m: a) grasas (ca de mama, colon, prstata y endometrio); b) nitratos y nitritos, ahumados, salazones (ca de estmago); c) fibras
y vitaminas A, C y E (protectoras de ca de estmago y colorectal).
0 Luz solar (principal factor de riesgo para los cnceres de piel) y radiaciones ionizantes (mama, tiroides y mdula sea).
o Frmacos: a) dietilestilbestrol (adenocarcinomas de vagina y ovario en las nias expuestas in tero 3MIR); b) estrgenos (cncer de
crvix, de mama y de endometrio (2MIR), adenoma heptico (MIR)); c) agentes antineoplsicos e inmunosupresores (leucemias).
o Microorganismos: a) VEB (linfoma Burktt, linfoma Hodgkin, linfoma del SNC, carcinoma de cavum); b) Herpes simple Il y papilo-
mavirus (ca cervix); c) herpesvirus 8 (sarcoma de Kaposi); d) VHB y C (hepatoma) (MIR); e) VIH (linfoma no Hodgkin, sarcoma de
Kaposi); f) HTLV-l (leucemia-linfoma de clulas T); g) Schistosoma haematobium (ca escamoso de veiiga); h) Helicobacter pylori
(adenoca gstrico).
0 Factores reproductivos: a) nuliparidad (endometrio, mama y ovario); b) multiparidad y promiscuidad (crvix).
2. PRINCIPALES NEOPLASIAS
2.1. CNCER DE MAMA
o El cncer de mama es el tumor femenino ms frecuente. Es adems una de las pocas neoplasias en las que actualmente se acepta
como conclu ente que las tcnicas de deteccin precoz aplicadas sobre grandes masas de poblacin, disminuyen la mortalidad de
una forma apreciable (MIR). El 70-80 % aparecen en muieres sin factores de riesgo identificables.
A. FACTORES DE RIESGO:
o Edad: aumenta con la edad (MIR) (especialmente a partir de los 50 aos, mximo >75)
o Antecedentes familiares: especialmente las familiares de primer grado (2-3x riesgo respecto a la poblacin general) (MIR). Se ha
observado un riesgo incluso mayor cuando: a) se afectan dos o ms familiares, b) la familiar afecta es premenopusica, o c) su
afectacin es bilateral.
0 Factores genticos: presentes en ms del 50% de los cnceres de mama hereditarios (BRCAI y 2). Este tipo familiar suele diagnosti-
carse a edad ms temprana y es con ms frecuencia bilateral.
0 Antecedentes ginecolgicos: menarauia precoz (MIR), menopausia tarda, nuliparidad y edad avanzada al tener el primer embarazo
(ms importante que el nmero total de embarazos, si primer embarazo > 30 aos, el riesgo sugera al de nuliparas). El embarazo
en edades tempranas (<20 aos) tiene carcter protector (MIR).
o strgenos (actualmente cuestionados).
0 Nivel socioeconmico alto (MIR) y domicilio urbano.
o Dieta y alcohol: correlacin ecolgica con aumento de grasas de la dieta. Sin embargo, no han podido demostrar asociacin entre
la ingesta de grasa en la dieta y la incidencia de cncer de mama. La ingestin moderada de alcohol se asocia con un incremento
en el riesgo (actualmente en discusin). [El tabaco no es factor de riesgo]
0 Otros: mastopata fibroqustica con atipias, irradiacin, ginecomastia en Sd Klinefelter.
B. SCREENING (PREVENCIN MMA):
o Aunque ms del 80% de los cnceres de mama son diagnosticados tras la aparicin de una tumoracin detectada por la propia
paciente, se ha demostrado que la mamografa peridica entre 50 y 69 aos de edad disminuye la mortalidad por la enfermedad
en muieres asintomticas entre un 20 a 30% (MIR). No se ha demostrado que el autoexamen mamario disminuya la mortalidad por
cncer de mama (2MIR).
o Se establecen las siguientes recomendaciones:
- 50-69 aos: examen anual o bianual mediante mamografa y exploracin fsica (2MIR).
- 40-49 y >70 aos: existe controversia y se deia la indicacin a eleccin de la Reciente debidamente informada.
- < 35 aos: no se debe realizar mamografa, en general.
- Es razonable recomendar mamografa peridica a muieres de alto riesgo a partir de los 35 aos (an no se ha demostrado el
valor de esta medida).
2.2. CNCER DE CRVIX, ENDOMETRIO Y OVARIO
A. FACTORES DE RIESGO:
o CNCER ENDOMETRIO: Obesidad diabetes e hi ertensin. Estr enos altos: tratamientos estro nicos sin ro est enos 2MIR
(los estrgenos asociados a proqestgenos disminuyen el riesao), esterilidad e infertilidad, menopausia tarda, menarauia precoz,
nuliparidad, tamoxfeno, sd ovario poliaustico. Nivel socioeconmico alto.
0 CNCER CERVIX: Inicio temprano de relaciones sexuales y promiscuidad. Multiparidad, anovulatorios. Baio nivel socioeconmico.
Tabaco. HPV 16-18 (MIR).
0 ADENOCARCINOMA DE VAGINA: Dietilestilbestrol produce adenocarcinomas de vagina y ovario en las nias expuestas in tero
PREVENTIVA
(3MIR).
0 CNCER OVARIO: Historia familiar. Nuliparidad. Medio urbano y nivel socioeconmico alto. Protegen: anovulatorios, embarazo y
lactancia.
MEDICINA

645-"
Q MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. RECOMENDACIONES:
DLAN
0 La citologa con tincin de Papanicolaou se ha demostrado eficaz en disminuir la mortalidad por cncer de cervix en un 20-60%
(2MIR). Se recomienda:
- Citologa inicial a todas las muieres con crvix que hayan sido o sean sexualmente activas o mayores de 18 aos (MIR) y en mu-
'
eres con factores de riesgo.
- Si la primera citologa es normal, se recomienda repetirlo al ao y, si persiste normal, continuar con una periodicidad de 3-5
anos.
- Por encima de los 60 aos y habiendo presentado dos frotis negativos, se considera en general innecesario proseguir los exme-
nes peridcos (MIR).
b. CA ENDOMETRIO:
0 La presentacin de hemorragia despus de la menopausia, obliga a descartar la existencia de Un cncer de endometrio mediante
legrado con biopsia endometrial (MIR).
2.3. CNCER DE PRSTATA
0 Cncer de mayor incidencia en la poblacin general.
o No hay evidencia suficiente para hacer recomendacin a favor o en contra de la realizacin de programas de screening en hom-
bres asintomticos mediante el tacto rectal, el PSA o la ecografa transrectal (MIR), especialmente si la expectativa de vida es inferior
a los IO aos.
- Tacto rectal: es la prueba mas adecuada para el despistaie del cncer prosttico en poblacin general en cualquier estado ex-
cepto el A (MIR).
- Antgeno especfico prosttico (PSA): Su elevacin es la prueba ms sensible para la deteccin precoz del tumor y para el segui-
miento tras el diagnstico y tratamiento.
- Ecografa prosttica transrectal: Se recomienda como exploracin complementaria si el tacto rectal o la determinacin de PSA
son positivos.
2.4. CNCER DE COLON Y RECTO
A. FACTORES DE RIESGO:
0 m: Grasas animales y el baio consumo de fibras con la dieta. No obstante, no se ha podido identificar ningn tipo de alimento
concreto que por s mismo tenga propiedades causales o protectoras.
0 Herencia: Un 25% de los pacientes con cncer colorrectal tienen antecedentes familiares de la enfermedad (MIR). Poliposis colni-
cas adenomatosas: a) poliposis colnica familiar (en la que es ms frecuente la aparicin de un cncer de colon (MIR), b) sndrome
de Gardner y c) sndrome de Turcot.
0 Pligos adenomatosos: La mayora de cnceres colorrectales parecen derivar de este tipo de plipos (MIR) (sobre todo: vellosos y
>2cms).
o Enfermedad inflamatoria intestinal: Especialmente la colitis ulcerosa (MIR) con: inicio de la enfermedad en edad uvenil (MIR), forma
clnica continua (MIR), afectacin de todo el colon (MIR), larga evolucin de la enfermedad (2MIR) (pero no la presencia de pseu-
doplipos en Ia endoscopia (MIR)).
0 Otros: Ureterosigmoidostomia (por extrofia congnita de veiiga) (MIR), bacteriemia por S. Bovis (MIR), Sd Lynch (cncer de colon
hereditario SIN poliposis asociada), tabaquismo (MIR).
0 La ingesta crnica de AINE no es un factor de riesgo (MIR).
B. SCREENING (PREVENCIN 2AR):
0 No hay evidencia suficiente a favor o en contra. Puede ser prudente ofrecer el screeninq a personas de 50 o ms aos de edad en
los que se recogen factores de riesgo mediante sangre oculta en heces, sigmoidosc0pia (cada 3-10 aos) o ambos.
0 Las pruebas de diagnstico precoz son:
- Test de sangre oculta en heces. Mtodo ms recomendado en poblacin asintomtica (MIR).
- Tacto rectal. Menos del 10% de los cnceres colorrectales pueden ser palpados.
- Rectosigmoidoscogia. Disminucin de la proporcin de cnceres que nacen en el recto, en favor de los que se sitan en zonas
ms proximales del colon. En EE.UU. se ha venido recomendando Ia realizacin de rectosigmoidoscopia cada 3-5 aos a partir
de los 50 aos de edad (MIR).
2.5. CNCER DE PULMN
o Principal causa de muerte por cncer en el mundo. La mayor parte de los cnceres de pulmn estn en relacin con el tabaguismo
(riesgo atribuible 90%), existiendo una relacin dosis-respuesta y relacin inversa con edad de inicio. EI riesgo disminuye al deiar de
fumar, aunque nunca regresa al nivel de un no fumador.
o La radiografa de trax y la citologa de esputo no se demuestran eficaces ni rentables para programas de deteccin precoz (MIR). EI
nico procedimiento preventivo que se ha demostrado eficaz es deiar de fumar (MIR), y evitar el inicio del hbito en Ia poblacin.
De todas formas, si se detecta un cncer de pulmn a una persona asintomtica probablemente el curso clnico sera mas prolon-
gado que el que tienen los pacientes diagnosticados por presentar sntomas (MIR).
2.6. CNCER DE PIEL
O El screening no se recomienda a la poblacin general, aunque puede ofrecerse a aquellas personas de riesgo especial.
2.7. OTRAS NEOPLASIAS
0 No existe suficiente evidencia para recomendar screening en cncer de boca, pncreas, tiroidesI veiiga, testculo, ovario.

PREVENTIVA

MEDICINA
64249
g
 XIX. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

Enfermedades respirororios crnicos

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

'I l 1

80 81 32 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 991 99 DOf OD. 01. 02. 03. 04. 05.06.07. 08. 09. 10. H. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

EPOC 1

Asma

Enfermedades
respiratorias
ocu pacionoies

Fibrosis qustica
(mucoviscidosis)

PREVENTIVA

MEDICINA

g SUB
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

'l. EPOC
1.1. Importancia
El EPOC constituye un importante problema en los pases de-
sarrollados dado su elevado coste directo sobre los servicios de
salud y su coste indirecto en forma de prdida de productivi-
dad.
Su prevalencia es mayor en varones de 45-65 aos, con un
14% de hombres adultos y un 8% de muieres en pases occi-
dentales.
La obstruccin de pequeos vas areas (fluios mesoespirato-
rios 25-75%) es el efecto mas temprano que resulta demostra-
ble en fumadores 'venes. Este estado es reversible si se aban-
dona el tabaquismo. En estadios posteriores ya no se recupe-
rarn los valores de VEMS de normalidad, pero su descenso
(por la evolucin de la propia enfermedad) ser ms lento tras
el abandono tabquico, aunque no lo eliminar. Es decir,
partiendo del nivel de VEMS ya perdido, la curva de prdida
fisiolgica asociada a la edad seguir una pendiente parecida
a la de los no fumadores.
En casos de EPOC, si existe adems hiperreactividad bronquial,
la progresin ser ms rpida.
1.2. Factores etiolgicos y agravantes
A. TABACO:
Causa ms frecuente de EPOC, que se correlaciona tanto con
bronquitis crnica (tipo B) como con enfisema pulmonar (tipo
A). Hasta el 90% de los casos de EPOC son atribuibles al taba-
quismo, pero solamente un 15% de los fumadores desarro-
llarn EPOC, lo que implica susceptibilidad individual.
Si a un enfermo de EPOC se le recomienda dejar de fumar, se
est haciendo prevencin terciaria (MIR).
a '
Fausarnmtfde iziESeS
EPOC Tabaquismo
Insuficiencia respiratoria crnica,
hipercapnia crnica, neumotrax EPOC
espontneo
Muerte en EPOC lnsuf.respiratoria
Descompensacn en EPOC Infec. bacterianas
E. ALTERACIONES GENI'ICAS:
Una alteracin gentica especfica es el dficit de a1-
antitripsina, que desarrollan un tipo de EPOC caracterizado por
enfisema panacinar, fundamentalmente de lbulos inferiores (a
diferencia del tabquico: centrolobulillar y lbulos superiores).
Otros: fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil y alteraciones
del teiido conectivo.
El arantitripsina es un inhibidor de proteasas producida en el
hgado que acta como mecanismo de defensa frente a las
elastasas de los neutrfilos. Si no se produce, por una altera-
cin gentica, estas proteasas pueden entre otros cosas oca
sionar ensema pulmonar (adems de cirrosis heptica). Su
defecto tiene una herencia codominante (cromosoma 14):
a) Los homocigticos (ZZ) para alelos alterados del gen de
la a-antitripsina tienen niveles sricos casi nulos de a1-
antitripsina, y desarrollan en edades tempranas (3-4
dcadas de la vida) un enfisema panacnar grave (pre-
dominio en bases pulmonares).
b) Los heterocgticos (MZ) tienen niveles sricos intermedios
(5 a l4% de la poblacin general), desarrollando un en-
fisema menos grave y a edades ms tardas (>60 aos).
c) Existe un alelo S, en cuyos homocigotos SS, se produce
nicamente un ligero aumento de riesgo de desarrollar
enfisema.

2.1. Epidemiologa
Incremento de la prevalencia del asma en nuestro medio, ms
pronunciado en edad infantil y uvenil. Prevalencia: 4% de la
poblacin general, 10% en nios.
2 picos: infonto-uvenil (el ms frecuente: 50%) y antes de los
40 aos (1/3 de los casos). Sexo: 2:1 de varones respecto de
muieres en la infancia, en el adulto se iguala.

2.2. Factores desencadenantes

Infecciones respiratorias (el mas frecuente desencadenante de
un ataque asmtico; especialmente vricas), alrgenos (caros,
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
polen), frmacos (aspirina, betabloqueantes), eiercicio, estrs
emocional, estmulos ocupacionales, hongos (histoplasma),
El tabaco es la causa ms frecuente de EPOC, tanto con bronquitis
crnica como con enfisema pulmonar. Hasta el 90% de los casos de
agentes colorantes y preservantes de alimentos y bebidas,
EPOC son atribuibles al tabaquismo, pero solamente un 75% de los refluio gastroesofgico, reposo nocturno (ms obstruccin).
fumadores desarrollarn EPOC.
2.3. Clasificacin
B. CONTAMINACIN ATMOSFRICA: ASMA EXTRNSECO ASMA INTRNSECO
La morbimortalidad del EPOC es ms alta en zonas urbanas (ALRGICO) (IDIOSINCRSICO)
densamente industrializados, de forma que los periodos de alta
Inicio en infancia, antecedentes . .
contaminacin atmosfrico se relacionan con episodios de . Inico en adulto
f_'
amiliares
agudizacin clnica de estos pacientes. El dixido de azufre
(502) y partculas en suspensin se han identificado como irn_- Alrgeno conocido (broncopro- Sin factor externo desenca-
vocacin +) denante
nortontes aaentes responsables.
C. EXPOSICIN OCUPACIONAL: Pruebas cutneas +, lg E eleva-
Gases txicos o polvos inorgnicos u orgnicos. da, eosinofilia Pruebas cutneas -
D. INFECCIONES RESPlRATORIAS: Manifestaciones alrgicas (rinitis, lg E normal, eosinofilia
Relacionadas tanto con la etiologa como con la progresin del eczema, urticaria)
EPOC. Son la causa mas frecuente de descompensacin en el Buen pronstico Peor pronstico
EPOC, siendo ms frecuentes las infecciones vricas (rinovirus).

PREVENTIVA

MEDICINA

g
 XIX. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

silicosis
Ndulo
Ndulos tibrticos reumatoideas Reumatoideo Fr+

Sndrome de Caplan.

3.2. Neumoconiosis del carbn

Hasta el 12% de los mineros del carbn en general y el 50% de
los de antracita con mas de 20 aos trabaiados, desarrollan
neumoconiosis.

Curso Intensivo MIR Asturias

3.3. Exposicin a asbesto
El asma extrnseco o alrgico se inicia ms frecuentemente a edad A. EPIDEMIOLOGA:
infantil.
Exposicin a fibras de amianto o asbesto.
Otros ti os de asma: aspergilosis broncopulmonar alrgica,
neumona eosinfila crnica, Churg-Strauss, asma de esfuerzo,
asma profesional, poliposis e idiosincrasia a la aspirina (alergia
a la aspirina, asma y poliposis nasal: Triada de Widal).

3. Enfermedades respiratorias
ocupacionales
El dao potencial de los distintos agentes de exposicin laboral
sobre el pulmn depende de:
A. NIVEL DE EXPOSICIN:
Determinado por el grado y tiempo de exposicin.
B. SOLUBILIDAD DE LOS GASES:
Condiciona el nivel del tracto respiratorio en el que son absor-
bidos. ,
C. TAMAO DE IAS PARTICULAS:
o 210 um: no pasan de vas areas superiores.
o 2.5-10 pm: se depositan en arbol traqueobronquial proxi- El riesgo de exposicin afecta a los trabaiadores de la. industria
mal. de obtencin de asbesto (minera y trturacin) y a los implica-
o 0.1-2.5 pm: se depositan en bronquolos terminales y alveo- dos en diversos procesos industriales en los que se emplean sus
los. derivados (aislantes trmicos, plasticos, cementos, uralita, azu-
o < 0.1 pm: permanecen en suspensin en el aire. Pueden leos, frenos y embragues, construccin y demolicin de edifi-
depositarse al azar en la mucosa respiratoria o ser exhaladas cios). La exposicin de amas de casa al limpiar prendas de
de nuevo. trabaio puede producir enfermedad.
D. OTROS: B. PATOLOGIA:
Composicin qumica, propiedades mecnicas o antigenicidad. o Fibrosis intersticial difusa (asbestosis) (MIR) de predominio en
bases pulmonares. Requiere latencia continuada de 1540
3.1. Silicosis aos.
o Cncer de pulmn (MIR) (muy aumentado si se suma tabaco):
A. EPIDEMIOLOGIA: 40% de pacientes con asbestosis muere por cancer de
Exposicin al slice (cuarzo, SiOz): minera (especialmente de pulmn.
antracita), trabaiadores que utilizan chorros de arena, industria
o Mesotelioma pleural y peritoneal (MIR). Latencia de 30-35
de ceramica... Efecto dosis-dependiente y tras una latencia de aos tras primera exposicin (no necesariamente continua-
15-20 aos (2 aos para trabaiadores con chorros de arena).
da). No influye el tabaco.
Produce ndulos silictcos (granuloma fibroso concntrico
o Placas fibrosas pleurales (MIR): normalmente en pleura parie-
alrededor de arterias), con abundantes microcristales visibles al
microscopio de luz polarizado.
tal y bilaterales. _
o Otros: hipertensin pulmonar (MIR), derrame pleural benig-
Evoluciona mas frecuentemente a fibrosis masiva proaresiva o
no, paquipleuritis difusa.
neumoconiosis complicada (ndulos >l cm en Rx trax: cam-
pos superiores generalmente) que la antracoss. Son tpicas las 3.4. Beriliosis
adenopatas calcificadas en cscara de huevo y pueden existir
cavidades. Exposicin al berilio (fabricacin de aleaciones metlicas,
B. COMPLICACIONES: ceramica y electrnica). Produce alteracin intersticial crnica
o Neumotrax. granulomatosa muy parecida anatomopatolqicamente a la
o Silicotuberculosis: La silicosis favorece la infeccin tuberculo- sarcoidosis (granulomas no caseificantes, linfocitos aumentados
sa y ante un Mantoux + en silicticos, esta indicada la qui- en lavado broncoalveolar, hipersensibilidad crnica mediada
PREVENTIVA
mioprofilaxis secundaria con isoniaccla ( meses). por T4) a partir de 2 a 15 aos de exposicin.
o Sd Caplan: silicosis, factor reumatoide positivo y ndulos
reumatoideos en Rx trax.
MEDICINA

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.5. Polvos orgnicos 4.3. Historia natural

La inhalacin de partculas orgnicas en el medio laboral pue-
de producir neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alr-
gica extrnseca, mediada por hipersensibilidad celular (lV) e
inmunocompleios (III).
Ei: pulmn del graniero (hipersensibilidad a las esporas de
bacterias termtilas similares a hongos), bagazoss (esporas en
caa de azcar), suberosis (esporas en corcho), pulmn del
cuidador de aves (protenas de excrementos de aves: paloma,
cotorra...), bisinosis (trabaiadores del algodn).
Las manifestaciones clnicas comienzan habitualmente en la
infancia (4% en edad adulta).
A pesar de los avances en el tratamiento de las complicaciones
de la fibrosis qustica, la longevidad media de estos pacientes
es de 28 aos. [El 34% de los pacientes alcanzan la edad adul-
ta, y cerca de un 10% sobreviven los 30 aos]
La muerte de estos pacientes les sobreviene por complicaciones
de sus bronguiectasas.

bronquiectasas.

Curso Intensivo MIR Asturias 4.4. Diagnstico

Test de cloro en sudor y tipificacin del ADN.
El pulmn del graniero es un eiemplo de enfermedad producida por
polvos orgnicos

4. Fibrosis oustica (Mucoviscidosis)

4.1 . Epidemiologa
Causa mas frecuente de muerte en raza blanca por causa
gentica. Prevalencia de 1/3000 RN vivos. El 4% de la pobla-
cin general es portadora del gen.

4.2. Patogena
Defecto gentico monognico de herencia AR: mutaciones del
gen que coditca el transregulador de membrana de la brosis
qustica (canal de Cl' implicado en el transporte hidroelectrolt-
co transepitelial) que esta aloiado en el cromosoma 7. Su ex-
presin hace que diferentes secreciones se vuelvan espesas.
La mutacin ms frecuente, un 70% de casos, es la conocida
como AF508 (mas de 400 diferentes).

_/--
l Na + Exterior de la
clula
2 il
I
9x 7,

\ . A G ,

Interior clula CI

Mucoviscidosis: detecto monognico AR por mutacin de un canal de Cl"

implicado en el transporte hdroelectroltico transepitelial (transregula-
dor de membrana de la brosis qustica) PREVENTIVA

MEDICINA

@
 XIX. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

RESUMEN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

'I. EPOC
0 La obstruccin de pequeas vas areas (flu'os mesoes iratorios 25-75%) es el efecto ms temprano que resulta demostrable en
fumadores ivenes, siendo este estado reversible si se abandona el tabaguismo.
En estadios posteriores ya no se recuperarn los valores de VEMS de normalidad, pero su descenso (por la evolucin de la propia
enfermedad) ser ms lento tras el abandono tabaquico. Si existe ademas hiperreactividad bronquial, la progresin ser mas rapida.
'I.'| . FACTORES ETIOLGICOS Y AGRAVANTES.
A. TABACO:
o Causa ms frecuente de EPOC: el 90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaquismo, pero solamente un 15% de los fuma-
dores desarrollarn EPOC, lo que implica susceptibilidad individual. Si a un enfermo de EPOC se le recomienda deiar de fumar, se
esta haciendo prevencin terciaria (MIR).
B. ALTERACIONES GENTICAS:
0 Dficit de al -antitripsina, fibrosis gusticaI sndrome del cilio inmvil y alteraciones del teiido conectivo.
C. OTROS:
o Infecciones respiratorias (etiologa y progresin del EPOC, y causa mas frecuente de su descompensacin).
2. ASMA
0 2 picos: infantoiuvenil (el ms frecuente: 50%) y antes de los 40 aos (1/3 de los casos). Factores desencadenantes: infecciones
respiratorias (el ms frecuente; especialmente vricas), alrgenos (caros, polen), frmacos (aspirina, betabloqueantes), refluio gas-
troesofgico...
0 Se clasifica en:
- Asma extrnseco (alrgico): Inicio en infancia. Alrgeno conocido. Cursa con otras manifestaciones alrgicas, pruebas cutneas
+, Ig E elevada y eosinofilia y tiene buen pronstico.
- Asma intrnseco (diosincrsico):lnicio en edad adulta. No se conoce alrgeno y cursa con pruebas cutneas -, Ig E normal, aun-
que tiene eosinofilia. Tiene un peor pronstico.
3. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES
3.1. SILICOSlS.
0 Exposicin al slice (cuarzo, SiOZ): minera (especialmente de antracita), trabaiadores que utilizan chorros de arena. Efecto dosis-
dependente y tras una latencia de 15-20 aos (2 aos para trabaiadores con chorros de arena).
o Evoluciona ms frecuentemente a fibrosis masiva progresiva que la antracosis. Se puede complicar con: neumotrax, silicotubercu-
losis y Sd Caplan (silicosis, factor reumatoide positivo y ndulos reumatoideos en Rx trax).
3.2. NEUMOCONIOSIS DEL CARBON.
o Hasta el 12% de los mineros del carbn en general y el 50% de los de antracita.
3.3. EXPOSICIN A ASBESTO.
o Exposicin a fibras de amianto o asbesto (minera, aislantes trmicos, plsticos, cementos, frenos y embragues, construccin y de-
molicin de edificios). La exposicin de amos de casa al limpiar prendas de trabajo puede producir enfermedad.
A. PATOLOGIA RELACIONADA:
O Fibrosis intersticial difusa (asbestosis) (MIR) de predominio en bases pulmonares. Requiere latencia continuada de 15-40 aos.
0 Cncer de pulmn (MIR) (muy aumentado si se suma tabaco).
0 Mesotelioma pleural y peritoneal (MIR). Latencia de 30-35 aos tras primera exposicin (no necesariamente continuada). No influye
el tabaco.
0 Placas fibrosas pleurales (MIR): normalmente en pleura parietal y bilaterales.
0 Otros: hipertensin pulmonar (MIR).
3.4. BERlLlOSIS.
o Produce alteracin intersticial crnica granulomatosa muy parecida anatomopatolgicamente a la sarcoidosis.
3.5. POLVOS ORGANICOS.
o La inhalacin de partculas orgnicas en el medio laboral puede producir neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica
extrnseca. Ei: pulmn del graniero.
4. FIBROSIS QLUSTICA (MUCOVISCIDOSIS)
O Causa mas frecuente de muerte en raza blanca por causa gentica. Se produce por un defecto gentico monognico de herencia
: mutaciones del gen que codifica el transregulador de membrana de Ia brosis qustica (canal de Cl implicado en el transporte
hidroelectroltico transepitelial) que est aloiado en el cromosoma 7 (lo ms frecuente como AFSOB).
0 Las manifestaciones clnicas comienzan habitualmente en la infancia. La muerte sobreviene por complicaciones pulmonares de sus
bronquiectasias.

PREVENTIVA

MEDICINA

6119,
@
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

4......I...I..IJJ.....I..u...l,.
1 1 11] 111 1

BO 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 9Ef 98 99f 99 OO 00. 01. 02. 03. 04. 05.06. 07. 08. O9. 10. 'I'l. 12. 13

Nmero de preguntas de cada tema

Epidemiologa 2

Sus'rcncas txicas 1

Efectos biolgicos 2

Patologas
relacionadas

Fumador pasivo

Deshabifuucin
fobquica

PREVENTIVA

MEDICINA

a
 XX. TABAQUISMO
i. E ooidemiolo a
El tabaco es el primer problema de salud pblica susceptible de
prevencin. Evitarlo tiene potencialmente ms capacidad de
salvar vidas o aumentar su esperanza de vida que cualquier otra
medida de salud pblica.
El tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en
nmeros absolutos en Espaa (MIR).
1.1 . Prevalencia
o Elevada prevalencia en escolares (50% habituales o espor-
dicos) y ivenes.
o En muieres se ha producido un incremento en los ltimos
aos, con lo que en un futuro se espera un aumento en su
morbimortalidad relacionada con el tabaco.
o En la poblacin general la prevalencia tiende a disminuir con
la edad, siendo esta reduccin mucho mas manifiesta en las
muieres.
1.2. Mortalidad
A. MORTALlDAD GLOBAL:
La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un 70%
mayor que entre los no fumadores (MIR), es decir, la razn de
mortalidad (riesgo relativo) entre fumadores y no fumadores es
de 1.7 ('l +O.7). Este riesgo se incrementa con:
l. Comienzo a edad temprana.
2. Cantidad fumada (especialmente s se inhala el humo) V
duracin del habito.
3. Contenido de alauitrn y nicotina.
[El cancer de pulmn y laringe son las nicas patologas en las
que se aprecia una disminucin del riesao al fumar ciaarrillos
baios en nicotina y alguitrn. Pero los beneficios son mnimos,
ya que este tipo de fumadores en general fuman ms e inhalan
mas a menudo o con mayor profundidad]
Por ello, el RR global en muieres es discretamente mas baio:
comienzan a fumar ms tarde, consumen menos cig./cla y
tienden a fumar cigarrillos baios en nicotina y alquitrn.
El exceso de RR alcanza su mayor valor en el grupo de edad de
45-54 aos tanto para hombres como para muieres. En los
que abandonan el tabaco el exceso de riesao de mortalidad
disminuye paulatinamente hasta aproximarse al de los no fu-
madores al cabo de 15 aos.
B. MORTALIDAD ESPECFICA:
El 80% del exceso de mortalidad esta relacionado con las en-
fermedades cardiovasculares, el cancer de pulmn y el EPOC.
El 20% del exceso de mortalidad agrupa las otras afecciones
(cancer de larinae, cavidad bucal, esfaqo y veiiaa urinaria,
lcera pptca y dems causas).
PREVENTIVA
tax:
El 80% del exceso de mortalidad por tabaquismo est relacionado con
las enfermedades cardiovasculares, el cncer de pulmn y el EPOC.
MEDICINA
La mayor mortalidad por enfermedades especficas se debe
fundamentalmente a: cancer de pulmn (10,8), EPOC, cncer
de laringe, cavidad bucal y estmago, y lcera de estmago y
duodeno. En cambio, el exceso especfico para la cardiopata
coronaria es relativamente baio (1,7) en comparacin con los
anteriores.
Al dejar cle fumar el riesgo asociado a la cardiopata y el cncer
de pulmn disminuyen de forma progresiva (MIR), aunque nun-
ca llega a igualarse con la de un no fumador. La probabilidad
de mortalidad en los fumadores por una enfermedad neoplasi
ca, cardiovascular o respiratoria es del 30%.
C. FORMAS DE TABAQUISMO:
Los cigarros puros y la pipa tienen la misma mortalidad que los
cigarrillos de causar cncer cavidad oral, laringe y esfago
(MIR). Y tienen un riesgo intermedio entre no fumadores y fu-
madores de causar EPOC, cardiopata coronaria y otros cance-
.
EI tabaco mascado y esnifado puede producir niveles plasmti-
cos de nicotina similares a los de los cigarrillos. Aumentan
caries dental, leucoplaauia y cancer de cavidad oral.
2. Sustancias txicas
En el humo del cigarrillo se han aislado mas de 400 sustancias
diferentes, entre las cuales varias de ellas son activas desde el
punto de vista farmacolgico, citotxico, mutaeno y carcin-
su.
2.1. Nicotina
Alcaloide txico que se comporta como estimulante o depresor
de los ganglios vegetativos SP y PSP en funcin de su dosis. A
dosis iniciales estimula los ganglios: Tgeristalsis y secreciones
(PSP) y TTA y GC (SP y mdula adrenal). Sin embargo a dosis
mayores puede bloguear estos ganglios, ocasionando parlisis
del msculo liso intestinal y vesical y severa hipotensin.
7Responsable de la adiccin al tabaco (criterios DSM-IV), pro-
duce tolerancia y sindrome de abstinencia (MIR). Para valorar si
un fumador tiene una dependencia importante de la nicotina
debemos preguntarle cunto tiempo pasa entre que se levanta y
fuma el primer cigarrillo (test de Fagerstrm) (MIR).
2.2. Monxido de carbono
Se une irreversiblemente a la hemoqlobina (Hb), con lo que:
a) Produce carboxiHb (en no fumadores s 1% y en fumadores
245% (MlR)) reduciendo la oxihemoqlobina.
b) Desplazamiento a la izda de la curva de disociacin de la
Hb (MIR).
c) Policitemia y aumento del hematocrito (MIR).
2.3. Carcingenos
Hidrocarburos aromticos, aminas aromticas y nitrosaminas.
Potenciados por cocarcingenos como el catecol.
2.4. lrritantes pulmonares y ciliotoxinas
Aumentan la secrecin de moco bronquial y son responsables
del deterioro agudo y crnico de la funcin respiratoria.
3. Efectos biol . icos
Se han aislado ms de 400 sustancias diferentes con diferentes efectos
txicos: farmacolgico, citotxico, mutgeno y carcinognico.
l Su potencial mortalidad es inferior a otros patologas, pero al ser tan
frecuente contribuye de forma importante al exceso global de mortali
dad


* En el pulmn: hipertrofia de glndulas secretoras de moco
(MIR), constriccin cle msculo liso bronquial (MIR), J movili-
dad ciliar (MIR), 7resistencias de vas areas (aspiracin)
(MIR), factividad elastasas, inactivacin de antproteasas.
* Presin arterial y peso ligeramente menores (MIR).
* Frecuencia cardiaca ligeramente ms rpida (MIR).
* rendimiento en el eiercicio mximo.
* Espasmo coronario y desequilibrio entre aporte y demanda
de oxgeno en miocardio.
* ll-lematocrito (MIR). 7l-lemoglobina en fumadores de >l
cajetilla/da (MIR). TCarboxihemoglobina (2-15%)(MIR)
* Tcoagulabilidad y iagregacin plaquetaria.
t Retraso de la concepcin y anticipacin de la menopausia
(MIR).
* Alteracin del sistema inmunitario, con fmacrfagos alveola-
res, que tienen metabolismo y funcin anmalos (MIR). En
sangre perifrica, Tleucocitos totales, TlgE, con Tintraleucoci-
tario de vitamina C.
* Turicemia y Talbuminemia.
* proporcin de colesterol HDL/LDL (MIR).
* lprostaciclina.
* Tconsumo de alcohol, caf y t.
4. Patolo . ias relacionadas
Alquitrdn EPOC, Cancer de pulmn y laringe
Nitotina Adiccin y enfermedades cardiovasculares.
CO Enfermedades cardiovasculares.
4.1 . Epoc
Recordamos:
o El 90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaquismo
(fraccin etiolgica atribuible).
o Slo en el 15% de los fumadores la cada del VEMS es sufi-
cientemente rapida para que el EPOC se manifieste, gene-
ralmente hacia la sexta dcada de la vida.
o En fumadores adolescentes existe una obstruccin del fluio
areo en pequeas vas (fluios mesoespiratorios 25-75%) m
cial gue es reversible.
4.2. Cncer
El tabaco es un factor causal bien establecido para los cnceres
de pulmn (2MIR), laringe (MIR), boca, esfago y veiiga urinaria
(4MIR), mientras que es factor contribuyente en los cnceres de
rin, pncreas y cuello uterino (2MIR), donde no cumple crite-
rios de causalidad. No se asocia al cncer de mama.
El tabaco es factor de riesgo para cnceres de pulmn, laringe, boca,
esfago, vejiga, rin, pncreas y cuello uterino. No se asocia al cncer
de mama.
El abandono tabauico reduce el riesqo de cncer en aquellos
suietos que nunca han sido diagnosticados de una neoplasia
maligna, pero no disminuye el riesgo de segunda neoplasia en
aquellos pacientes que ya han sido tratados de una.
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS
Los pacientes diagnosticados y curados de un tumor relaciona-
do con el tabaco son un potencial grupo de indicacin de qui
mioprevencin de segunda neoplasia. Un importante ensayo
clnico ya concluido ha demostrado que la isoretnona (acido
IB-cis-retinoco) reduce la incidencia de segunda neoplasia
primaria en pacientes que recibieron tratamiento local para
cncer de cabeza y cuello.
repeMlR
El tabaco esta relacionado con cnceres en diferentes localiza-
ciones: cavidad oral, laringe, esfago, pulmn, veiiga, entre
otros. (3+)
MIR 00 (6932 ): Cul de las siguientes neoplasias se asocia en
su carcinoanesis con el tabac03:
l. Melanoma.
2. Cncer epitelial de estmago.
3. Cncer de va biliar.
4. Cancer de pncreas.*
5. Sarcoma de partes blandas.
4.3. Patologa vascular
El tabaco es el ms poderoso de los factores de riesgo modifi-
cables para la cardiopata coronaria y la enfermedad vascular
perifrica. ,
A. CARDlOPATIA CORONARIA:
En la cardiopata coronaria el beneficio de deiar de fumar en
cuanto a disminucin de mortalidad, se aprecia en un ao.
El tabaco, la hipertensin y la hipercolesterolemia oriainan
aproximadamente el mismo riesao para la cardiopata corona-
r_a. Pero el tabaquismo eierce un efecto sinrgico sobre los
otros dos factores de modo que, cuando estan presentes con-
untamente, la mortalidad resultante es superior a la suma de
las atribuibles a cada factor individual.
En las muieres el efecto del tabaquismo sobre las enfermeda-
des cardiovasculares parece ser menor, pero muestra sinergis-
mo con los anovulatorios.
El tabaco tiene un efecto sinrgico con la HTA y la hipercolesterolemia,
como factor de riesgo para la cardiopata isqumica.
B. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA:
El tabaquismo es el factor de riesgo ms importante para la
tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger) (MIR) (va-
rones venes muy fumadores, raro en muieres).
A
ATENCIN
NO ES FACTOR DE RlESGO PARA HTA (MIR), pero en los HTA PREVENTIVA
que fuman:
a. hay mayor riesgo de desarrollar HTA maligna y
b. b. disminuye la eficacia de los antiHTA (propranolol) MEDICINA
g
 XX. TABAQUISMO

4.4. Otras patologas una mayor probabilidad de xito que los que intentan reducir
paulatinamente el consumo de cigarrillos o los que se cambian
A. PULMONARES: a cigarrillos baios en nicotina y alquitrn.
Tinfecciones respiratorias, neumotrax espontneo y falleci o Los fumadores moderados son susceptibles a medidas sim-
miento por neumona y gripe. ples, como conseio personal y mensaies publicitarios.
B. DlGESTIVAS: o Los muy fumadores (>25 cigarrillos/da) necesitan progra-
Ticera gstrica y duodenal, Jccatrizacin y efecto de los mas de deshabituacin intensivos y compleios (chicles y par
antihistaminicos H2 (MIR). ches de nicotina). Estos programas suelen obtener porcenta-
Estomatitis y periodontitis. es del 20% al 30% de abstinencia du-rante un ao, siendo
c. OBSTTRICAS: , los tres primeros meses el periodo ms crtico para las reca-
Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, abor- das.
to espontneo (MIR). Se empieza tambin a considerar que el
desarrollo fsico e intelectual del hiio se puede ver afectado a EI programa mas eficaz sera la prevencin primaria del ta-
medio y largo plazo. baquismo, es decir, evitar su inicio durante Ia infancia y la
D. NEONATALES: adolescencia.
Baio peso para la edad gestacional (2MIR) (200 gr de media),
muerte neonatal y sndrome de muerte sbita del lactante. L Asociacin significativa con...
Cncer de pulmn Cardiopatia coronaria
Cncer de laringe Enfermedad vascular perifrica
Cancer de cavidad oral Tromboangeitis obliterante
Cncer de esfago EPOC
Cncer de veiiga Infecciones respiratorias
Cncer de rin Neumotrax espontneo
Cncer de pncreas lcera gstrica y duodenol
Cncer de crvix Mortalidad por neumona y gripe
Baio peso para la edad gestacional

Asmri as 2003

El tabaco es factor de riesgo establecido para mltiples patologas.

E. FARMACOLGICAS:
Acelera el metabolismo de diversos frmacos, por induccin de
sistemas microsomales hepticas. La eliminacin de teofilinas
esta aumentada en fumadores (debe aumentarse Ia dosis de
teofilinas).

5. Fumador asivo
Cuando el cigarrillo se quema espontneamente, sin aspira-
cin del fumador, se origina la llamada corriente secundaria.
Gran parte del humo que inhala el fumador pasivo es genera-
do por esta corriente secundaria, y slo una pequea parte
procede del humo que exhala el fumador despus de haber
aspirado el cigarrillo (corriente principal).
La concentracin de determinados txicos en la corriente se-
cundaria es muy superior a Ia de Ia corriente principal (2-3x de
nicotina y alquitrn, y 5x en monxido de carbono). Por lo
tanto, en ciertas situaciones, el fumador pasivo puede verse
expuesto a la accin de cantidades superiores de componentes
txicos y a unos efectos prcticamente reproducibles aunque en
menor escala.
Los estudios epidemiolgicos indican que la exposicin al humo
del tabaco puede producir cancer de pulmn u otras enferme-
dades respiratorias en no fumadores.

. Deshabituacin tabquica
PREVENTIVA Es una adiccin y produce dependencia psquica. EI inicio suele
presentarse en la infancia y adolescencia. Este hecho, unto a Ia
accin de la nicotina y una serie de factores psicosociales,
tienden a mantener el hbito.
MEDICINA
Los fumadores que abandonan por completo el hbito tienen

e
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TABAQUISMO
I. EPIDEMIOLOGA E IMPORTANCIA
o El tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en nmeros absolutos en Espaa (MIR). Evitarlo tiene potencialmente m_s
macidad de salvar vidas o aumentar su esmmnza de vida que cualquier otra medida de salud pblica. Elevada prevalencia en
escolares y ivenes, con importante incremento en muieres, que tiende a disminuir con la edad.
A. MORTALIDAD:
0 La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un 70% mayor que entre los no fumadores (MIR), coi pico eneel gZugo de edad
de 45-54 aos tanto para hombres como para muieres. En los que abandonan el tabaco el exceSo de resgo de mortalidad dismi-
nuye paulatinamente hasta aproximarse al de los no fumadores al cabo de 15 aos.
o El 80% del exceso de mortalidad esta relacionado con las enferMedades cardiovasculares, el cncer de pulmn y la EPOC. El 20%
del exceso de mortalidad agrupa las otras afecciRnes (cncer de laringe, cavidad bucAl, esfago y veiiga urinaria, lcera pptica y
dems causas).
o La mayor mortalidad por enfermedAdes especificas se debe fundamentalmentE a cancer de pulmn, EPOC y cancer de laringe Ai
deiar de fumar el riesgo asociado a la cardiopata y el cancer de pulmn disminuyen de forma progresiva (MIR), aunque nunca lle-
ga a igualarse con la de un no Fumador.
0 Los cigarros puros y la pipa tienen la misma mortalidad que los cigarros de causar cancer cavidad oral, laringe y esfago (MIR). Y
tienen un riesgo n4ermedio entre no fumadores y fumadores de causar EPOC, cardiopata coronaria y otros cnceres.
2. SUSTANCIAS TXICAS
A. NlCOTlNA:
O Responsable de la adiccin al tabaco. Para valorar si un fumador tiene una dependencia importante de la nicotina debemos pre-
guntarle cuanto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo (test de Fagerstrom) (MIR).
B. MONXIDO DE CARBONO:
0 Se une irreversiblemente a la hemoglobina (Hb), con lo que:
0 Produce carboxiHb (en no fumadores S I% y en fumadores 2-1 5% (MIR)) reduciendo la oxihemoalobina.
0 Desplazamiento a la izda de la curva de disociacin de la Hb (MIR).
0 Policitemia y aumento del Hematocrito (MIR).
C. OTROS:
0 Carcingenos (hidrocarburos aromticos, aminas aromticas y nitrosaminas) e irritantes pulmonares (aumentan la secrecin de
moco bronquial y son responsables del deterioro agudo y crnico de la funcin respiratoria).
3. EFECTOS BIOLGICOS
0 En el pulmn: hipertrofia de glndulas secretoras de moco (MIR), constriccin de msculo liso bronquial (MIR), l movilidad ciliar
(MIR), Tresistencias de vas areas (espiracin) (MIR)
0 Presin arterial y peso ligeramente menores (MIR).
0 Frecuencia cardiaca ligeramente mas rpida (MIR).
0 THematocrito (MIR). iHemoglobina en fumadores de >I caietilla/da (MIR). iCarboxhemoglobina (2-15%)(MIR)
0 icoagulabilidad y Tagregacin plaquetaria.
o Retraso de la concepcin y anticipacin de la menopausia (MIR).
0 Alteracin del sistema inmunitario, con Tmacrfagos alveolares, que tienen metabolismo y funcin anmalos (MIR).
0 proporcin de colesterol HDL/LDL (MIR).
4. PATOLOGAS REIACIONADAS
4.1 . EPOC
0 El 90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaquismo. Slo en el 15% de los fumadores la cada del VEMS es suficientemente
rpida para que el EPOC se manifieste, generalmente hacia la sexta dcada de la vida. En fumadores venes existe una obstruc-
cin del fluio areo en pequeas vas (fluios mesoespratoros 25-75%) inicial que es reversible.
4.2. CNCER.
0 El tabaco es un factor causal bien establecido para los cnceres de pulmn (2MIR), laringe (MIR), boca, esfago y veiiga urinaria
(4MIR), mientras que es factor contribuyente en los cnceres de rin, colorrectal (MIR), pncreas y cuello uterino (2MIR), donde m
cumple criterios de causalidad. No se asocia al cancer de mama.
o El abandono tabquico reduce el riesgo de cncer en aquellos suietos que nunca han sido diagnosticados de una neoplasia malig-
na, pero no disminuye el riesgo de segunda neoplasia en aquellos pacientes que ya han sido tratados de una.
4.3. PATOLOGA VASCULAR
0 El tabaco es el ms poderoso de los factores de riesgo modificables para la cardiopata coronaria y la enfermedad vascular perifri-
ca. En la cardiopata coronaria el beneficio de deiar de fumar en cuanto a disminucin de mortalidad, se aprecia en un ao. El ta-
baco, la hipertensin y la hipercolesterolemia (clsicamente denominados factores mayores) originan aproximadamente el mismo
riesgo para la cardiopata coronaria, aunque el tabaquismo eerce un efecto sinrgico sobre los otros dos.
0 El tabaquismo es el factor de riesgo ms importante para la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). El tabaco NO ES
FACTOR DE RIESGO PARA HTA (MIR) de hecho disminuye los niveles de TA en fumadores-, pero en los HTA que fuman: a) hay
mayor riesgo de desarrollar HTA maligna y b) disminuye la eficacia de los antiHTA (propranolol).
4.4. OTRAS PATOLOGIAS.
0 iinfecciones respiratorias, neumotrax espontneo y fallecimiento por neumona y gripe.
t Tlcera gstrica y duodenal, cicatrizacin y efecto de los antihistamnicos H2 (MIR).
o Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, aborto espontneo (MIR).
o Baio peso para la edad gestacional (2MIR), Tmuerte neonatal y sndrome de muerte sbita del lactante. PREVENTIVA
4.5. FARMACOLGICAS.
o Acelera el metabolismo de diversos frmacos, por induccin de sistemas microsomales heptcos. La eliminacin de teoflinas esta
aumentada en fumadores (debe aumentarse la dosis de teoflinas).
MEDICINA
(1M
51113, a
 XXI. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO

Enfermedades osreoorticulores asociados ol

enveiecimiemo

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

1 1 1 1 1 1

ao 31 82 83 84 85 86 s7 se a9 9o 91 92 9a 94 95! 95 966 96 97f 97 9Bf 9a 99f 99 como. 01. 02. oa. 04. 05. oe. 07. oa. 09. Io. H. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Osteoporosis

Arosis (osteoartrifis) 1

PREVENTIVA

MEDICINA

9
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

traumticas, congnitas, endocrinolgicas, etc. La osteoartritis

I . Osteo . orosis
Es la enfermedad sea metablica ms frecuente, y una impor-
tante causa de morbilidad en el anciano. Aunque la osteoporo-
sis puede afectar al esqueleto de forma generalizada (>3 arti-
culaciones), las fracturas mas frecuentes se localizan en vrte-
braenueca (Calles), cadera (fmur (MIR)), hmero v tibia. La
sospecha de Ia osteoporosis puede establecerse ante una fractu-
ra sintomtico despus de un traumatismo minimo (MIR).
mas frecuente es la de las articulaciones interfalanqicas distales
(lFD), sequida de la trapeciometacarpiana.
2.1. Factores de riesgo
A. EDAD Y SEXO:
La edad es el factor de riesgo ms importante (MIR).
La prevalencia por encima de 65 aos de edad es de aproxi-
madamente el 65%, y casi universal a partir de los 75. Predo-
mina en muieres por encima de los 55 aos, siendo artrosis
ms sintomticas. No hay diferencias por sexo por debaio de
los 55.
La artrosis de cadera es mas comn en hombres, mientras que
las de rodilla, interfalnaicas (distales) y base del pulqar son
mas frecuente en muieres.

Curso Intensivo MIR Asturias 2003

Fractura vertebral en una columna osteoportica.

1.1 . Factores de riesgo

A. EDAD Y SEXO:
Con la edad se reduce la masa sea en ambos sexos. A partir
de los 40-50 aos se reduce lentamente la masa del hueso
cortical. En las muieres esta prdida se acelera con Ia meno-
pausia (MIR), sumndose a la prdida dependiente de la edad.
La masa de hueso trabecular se reduce a partir de una edad
ms temprana, y deforma mas intensa en la muier.
Aparece osteoporosis temprana en las muieres en las que se
efecta una ooforectoma bilateral temprana (MIR), estando
indicada una densitametna para Ia deteccin precoz de osteo-
porosis (MIR). Adems las muieres osteoporticas tienden a \ .f xv";
presentar una menopausia ms precoz que las no osteoporti- Curso Intensivo

cas. La de rodilla, interfalngicas distales y base del pulgar, ms

B. RAZA: frecuente en muieres
Para ambos sexos, ei riesgo es mayor en la raza blanca que en
la negra (MIR). , B. RAZA:
C. TABACO, ALCOHOL Y CAFE: Es ms frecuente en blancos.
El hbito de fumar es un factor de riesgo de osteoporosis (MIR)
ya que disminuye los niveles de estrgenos por aumento de su > frec HTA
metabolismo heptico (MIR), afecta directamente a Ia remode- En raza negra es...
< frec Artrosis y osteoporosis
lacin sea y tiene efectos secundarios sobre la funcin ovri-
ca.
El consumo excesivo de alcohol disminuye la sntesis sea (MIR). c. FACTORES GENTICOS:
Se ha comprobado una disminucin de la masa sea en varones La osteoartritis de nterfalngicas distales (ndulos de Heber-
alcohlicos (MIR). den) tiene base gentica y se hereda de forma autosmica
Ms de tres tazas diarias de caf favorecen el desarrollo de dominante en muieres y autosmica recesiva en hombres. Se
osteoporosis.
han identificado mutaciones aisladas en genes del colgeno
D. OTROS: articular en familias con condrodisplasia Losteoartrtis poliarti-
a) calcio en la dieta de forma prolongada (especialmente a MMM.
D. TRAUMATISMOS Y MICROTRAUMATISMO REPETITIVO:
edades tempranas) (MIR)
Algunas actividades vacacionales se asocian a patrones de
b) dietas ricas en protenas (MIR)
osteoartritis poco comunes (artrosis de tobillo en bailarinas de
c) sedentarismo (MIR)
d) tirotoxicoss (MIR)
ballet).
Hiperparatiroidismo E. OBESIDAD:
e)
f) Diabetes tipo I (la tipo Il no est claro) Factor de riesgo para artrosis de rodilla y manos. Una reduc-
cin de peso se asocia a una disminucin significativa de la
g) relacin inversa con la obesidad (MIR)
h) administracin prolongada de heparina o corticoides. incidencia.
F. OTROS:

2. Artrosis (Osteoartritis) Defectos congnitos o de desarrollo, antecedentes de enferme-

dad inflamatoria articular, enfermedades metablicas, neu- PREVENTIVA
Es la enfermedad articular ms frecuente y la principal causa ropticas o endocrinas.
de incapacidad en el anciano. Aunque la artrosis idioptica es
la ms comn, existen artrosis secundarias a diferentes causas MEDICINA

a
 XXI. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO

RESUMEN DE ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO
'I . OSTEOPOROSIS
o Es Ia enfermedad sea metablica mas frecuente. Las fracturas mas frecuentes se localizan en vrtebras, mueca (Colles), cadera
(fmur (MIR)), hmero y tibia. La sospecha de Ia osteoporosis puede establecerse ante una fractura sintomtico despus de un trau-
matismo mnimo (MIR).
1.1. FACTORES DE RIESGO
O Edad y sexo: Con Ia edad se reduce Ia masa sea en ambos sexos. En las muieres esta prdida se acelera con la menopausia (MIR).
Aparece osteoporosis temprana en las muieres en las que se efecta una ooforectoma bilateral temprana (MIR), estando indicada
una densitometra para la deteccin precoz de osteoporosis (MIR).
0 Raza blanca.
0 Tabaco, alcohol y caf: El hbito de fumar es un factor de riesgo de osteoporosis (MIR) ya que disminuye los niveles de estrgenos
por aumento de su metabolismo heptico (MIR), afecta directamente a la remodelacin sea y tiene efectos secundarios sobre la
funcin ovrica. EI con5umo excesivo de alcohol disminuye la sntesis sea (MIR). Se ha comprobado una disminucin de la masa
sea en varones alcohlicos (MIR).
0 Otros:
- calcio en Ia dieta de forma prolongada (especialmente a edades tempranas) (MIR)
- dietas ricas en protenas (MIR)
- Sedentarismo (MIR)
- Tirotoxicosis (MIR)
- Hiperparatiroidismo
- Diabetes tipo I
- Administracin prolongada de heparina o corticoides.

2. ARTROSIS (OSTEOARTRIM
0 Es la enfermedad articular ms frecuente. Aunque la artrosis idioptica es Ia ms comn, existen artrosis secundarios a diferentes
causas traumticas, congnitas, endocrinolgicas, etc. La osteoartritis mas frecuente es Ia de las articulaciones IFD. seguida de Ia
trageciometacargiana.
2.1. FACTORES DE RIESGO
o Edad y sexo: La edad es el factor de riesgo ms importante (MIR)
0 Raza blanco.
o Factores genticos: Especialmente en Ia osteoartritis de nterfalngicas distales (ndulos de Heberden).
o Traumatismos y Microtraumatismo repetitivo.
0 Obesidad: Factor de riesgo para artrosis de rodilla y monos.
0 Otros: Defectos congnitos o de desarrollo, antecedentes de enfermedad inflamatoria articular, enfermedades metablicas, neu-
ropticas o endocrinas.

PREVENTIVA

MEDlCINA

se
g MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
CONTENIDO
Captulo XXII - Epidemiologa general de enfermedad transmisible ............................................... 217
Captulo XXIIl - lnmunizacin ocrvo y pasiva ................................................................................ 227

E
z?
9
8
s
en
MIR w
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Epidemiologa general de enfermedad

transmisible

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

3
2
i 1 i i l

l
ao 81 82 83 a4 85 86 a7 88 89 9o 91 92 93 94 9st 95 96t 96 97t 97 9st 98 994 99 ooroo. 01. 02. 03. 04 05. 06. 07. oa. 09. 10. n. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin i

Agente causal 2

Transmisin 2

Prevencin 5

Imprescindible
PREVENCIN
Primer ESLABN
Se lucha contra la fuente de infeccin. Sus elementos fundamentales son: a) la vigilancia y el control epidemiolgico mediante el
diagnstico precoz; b) la realizacin de encuesta y ficha epidemiolgica del enfermo con sintomatologa probable de infeccin y
todos los posibles contactos para detectar toda la cadena epidemiolgica responsable de la enfermedad; c) el sistema de Declara-
cin Obligatoria y d) las medidas de aislamiento y cuarentena.
El Indice egidmico [El para una enfermedad dada es la razn entre los casos declarados en una semana determinada y los casos
esperados para esa misma semana. Los casos esperados son la mediana o la media de la misma semana en el quinquenio ante-
nor.
. Declaracin obligatoria (EDO):
Es un sistema de vigilancia epidemiolgica. Todo mdico que sospeche un caso de Enfermedad de Declaracin Obligatoria (EDO)
debe comunicarlo a las autoridades sanitarias de la zona. La declaracin es internacional para las enfermedades cuarentenables y
nacional para el resto de la listo de EDO. Todos son de Declaracin Urgente.
Enfermedades cuarentenables (Internacional): Peste, clera y fiebre amarilla. La cuarentena se realiza sobre suietos no enfermos,
durante el periodo de incubacin, mientras el aislamiento se realiza sobre suietos ya enfermos mientras dure el perodo de conta-
giosidad o transmisibilidad.
Enfermedades de vigilancia especial por la OMS: Paludismo, poliomielitis, tifus exantemtico.

Segundo ESLABN
Se acta sobre los vehculos de infeccin y medios de transmisin. Sus mecanismos son: saneamiento, desinfeccin, desinsecta-
cin, desparasitacin y desratizacin.
Tercer ESLABN
Acta sobre el suieto susceptible a travs de la vacunacin, inmunoprofilaxis, quimioprofilaxis, y educacin sanitaria.
PREVENTIVA

MEDICINA
gm,

Mili g
XXll. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

b. PERIODO DE TRASMISIBILIDAD:
l . Introduccin Intervalo de tiempo en que el husped puede transmitir la en-
fermedad a otros sujetos susceptibles (MIR). Tambin deno-
minada iodo de infectvidad o comunicabilidad, suele ser
1.1. Concepto mas corta que el periodo de incubacin (antes de que em-
Se entiende como enfermedad trasmisible a cualquier proceso piecen los sntomas).
producido por un agente infeccioso o sus productos txicos,
transmitidos desde un husped infectado o reservorio inanima-
do a un husped susceptible.
Una infeccin implica invasin y multiplicacin de un agente
infeccioso en un husped, y se considera enfermedad infeccio-
sa al coniunto de manifestaciones clnicas producidas por dicha
infeccin. Sin embargo, colonizacin por un agente infeccioso
(flora normal) implica supervivencia y multiplicacin del mismo
en la superficie del husped (piel y mucosas), sin produccin de
respuesta inmune o tisular.
En la cadena epidemiolgica bsica se consideran 4 elemen-
tos: agente causal, mecanismo de transmisin, husped y me-
dio ambiente.

l .2. Periodos
Se consideran dos lneas evolutivas: la lnea de la infectividad y
la linea de la enfermedad.
A. lNFECTlVIDAD:
EI periodo de transmisibilidad comprende el intervalo de tiempo en que
a. PERIODO DE LATENCIA:
puede contagiar a un suieto susceptible, tras un periodo de latencia
Intervalo de tiempo entre Ia exposicin inicial al agente cau- variable segn Ia enfermedad considerada.
sal y el inicio de la transmisibilidad (MIR). Durante este pe-
riodo el suieto NO puede transmitir la enfermedad.

Segundo enfermo Transmisinterciaria

latencia transmisibilidad

Manifestaciones
incubacin
clnicas

_
i l
Transmisin secundaria |
I
l
latencra transmisibilidad
i
Primer enfermo
05050 d'ce . ., Manifestaciones l
Incubaaon , . l
cmlcas l
l
' l
' l
l I
l I
. ., . . . l |
Transncnon IlHClCll
l l I I

Tiempo de generacin (entre enfermos) -----> Tiempo

En una enfermedad se consideran dos lneas evolutivas: Ia LINEA DE LA INFECTIVIDAD, compuesta por el periodo de latencia (antes de transmitir) y el
perodo de transmisibilidad (puede transmitir), y la LINEA DE LA ENFERMEDAD, compuesta por el Qeriodo de incubacin (antes de Ia clnica) y eI periodo
de manifestaciones clnicas (expresa sintomatologa).

Se denomina nmero basico de reproduccin R01 a la cifra
media de infecciones producidas directamente por un caso
infeccioso (primario o ndice) durante el periodo de transmisibi-
lidad.
B. ENFERMEDAD: I
a. PERIODO DE lNCUBAClON:
Intervalo de tiempo entre Ia exposicin inicial al agente cau-
sal y la aparicin del primer signo o sntoma clnico (MIR).
Durante este periodo el suieto puede transmitir la enferme-
dad. Presenta importante variabilidad que depende de la
dosis (cuanta mayor es la dosis, menor es el periodo de n-
cubacin), de la puerta de entrada y la respuesta del indivi-
duo.
Pueden ser muy cortos (toxiinfeccin estafiloccica de l-
horas), cortos (salmonelosis de 6-72 horas), medios (saram-
pin de 8-13 das), largos (hepatitis B de 30-80 das) o M
largos (SIDA de 5 a lO ms aos)
b. PERIODO SINTOMTICO:
Intervalo de tiempo en que el husped presenta signos y
El tiempo de generacin es el periodo que transcurre desde el
inicio de sintomatoloaa de un suieto ndice o primario y el
inicio de sintomatoloaa de un caso secundario (contagio del
anterior).
2. Agente causal
Las enfermedades transmisibles exigen la existencia de un
agente etiolgico, no necesariamente unicausal (necesario pero
no suficiente), y la capacidad de multiplicarse.

' Segn sus valores se distingue: a) R0>ic nivel epidmico [se puede
2.1. Fases
producir una epidemia); b) R0=1: nivel endmico (puede convertirse en En la interaccin agente-husped se distinguen cuatro fases: a)
una endemia); y c) R0<12 nivel de erradicacin (tiende a desaparecer colonizacin (adherencia y multiplicacin en la superficie del
sola). Esta ltima es el obietivo de la medicina preventiva.
2am
MIR

husped); b) invasin (si atraviesa la barrera cutaneomucosa);
c) multiplicacin (en mucosas, teiidos o dentro de las clulas); y
d) diseminacin (local o a distancia, asociado ya a manifesta-
ciones clnicas de la enfermedad).
2.2. Propiedades
A. CONTAGlOSlDAD:
Es la capacidad de transmisin, es decir, de pasar de una fuen-
te o reservorio a un suieto susceptible. Se expresa mediante los
siguientes parmetros:
a. TASA DE ATAQUE:
Nmero de casos nuevos de la enfermedad entre la pobla-
cin susceptible en un brote en un periodo determinado [es
una medida de incidencia acumulada). Se asume que todo
la poblacin ha tenido una exposicin similar.
b. TASA DE ATAQUE SECUNDARIO:
Nmero de casos de entre los contactos (de un enfermo) sus-
ceptibles en un brote (MIR).
N de casos en un brote
Tasa de ataque secundaria: -100(100()
Contactosusceptihis
(MIR)
Ei. Se declaran en una escuela 4 casos de sarampin de en-
tre 30 alumnos, siendo diagnosticados 3 de ellos tras el pe-
riodo de incubacin mnimo del cuarto caso (l caso prima-
rio o ndice y 3 casos secundarios). Cual es la tasa de ata
que secundario? N casos en brote {de entre los contactos
de un enfermo? 3. 2N de individuos susceptibles? 30-1 (no
contamos el caso ndice). Resultado: 3/29: 10.35% (expre-
sa la probabilidad de que las personas susceptibles expues-
tas a un contacto con un caso primario desarrollen la en
fermedad).
ullc'r
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
En la tasa de ataque secundario se valora el nmero de casos entre los
contactos (de un enfermo) en un brote.
Como extensin de la anterior definimos la tasa de ataque
secundaria intrafamiliar: probabilidad de que una persona
susceptible que reside en la misma vivienda que un caso
ndice adquiera la infeccin durante el periodo de transmisi-
bidad. Valora adecuadamente la infectividad en los proce-
sos de transmisin por contacto directo. Se usa con frecuen-
cia en la valoracin de eficacia vacunal.
B. INFECTIVIDAD:
Es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos. Es
determinante la dosis infectiva2 (cantidad mnima de microor-
ganismos necesaria para producir infeccin). En experimenta-
cin animal este factor se cuanttca mediante el parametro
M (dosis infectiva necesaria para inicial la infeccin en' el
50% de los animales).
2 Dosis infectiva pequea: virus entricos, Entamoeba histolytica, Shige-
lla y Campylobacter. Grande: Vibrio cholerae y Salmonella typhi. En
toxiinfecciones alimentarias suele existir asociacin entre dosis infectiva
y gravedad de la enfermedad.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
La nfectividad es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los teji
dos.
C. PATOGENICIDAD:
Es la capacidad para provocar enfermedad en los infectados.
Su parametro es la tasa de Qatogenicidad: proporcin de infec-
tados con clnica aparente. Depende en gran medida de los
factores del husped (un germen oportunista causa enferme-
dad en inmunodeprimidos y no en suietos inmunocompeten-
tes).
D. VIRULENCIA:
Es la capacidad del microorganismo para producir enfermedad
grave. En experimentacin animal se utiliza la dosis letal media
gig. En humanos se calcula la tasa de letalidad: proporcin de
casos mortales entre total de infectados. La tasa de severidad
es Ia proporcin entre los enfermos con determinada complica-
cin entre el total de enfermos.
E. INMUNOGENICIDAD:
Capacidad del agente para inducir una respuesta inmune
especfica y duradera en husped.
('uno lnmmhu MIR AsIuIiIn 20m
La nmunogencidad es lo capacidad de respuesta inmune especfica y
duradera contra un microorganismo determinada.
2.3. Espectro
EI espectro de una enfermedad transmisible es el coniunto de
respuestas subclnicas y clnicas que se puede producir: la n-
feccin inaparente, la enfermedad preclnica, subclnica y clni-
ca (menor o completa), y la recuperacin (con o sin secuelas) o
muerte.
A. TIPOS DE INFECCIN:
Segn como se produzca la interaccin agente-husped distin-
guiremos entre: a) infeccin aguda (gripe); b) infeccin crnica
(lepra, se elimina germen); c) infeccin persistente (presencia
prolongada que no produce la muerte, con escasa patogenici
dad pero en que, a diferencia de la crnica, no se elimina el
germen: hepatitis B y C); y d) infeccin latente (limitada replica-
cin, sin expresin clnica, hasta que se reactiva).
B. MODELOS DE PRESENTACIN DE ENFERMEDAD:
a. ESPORDICA:
Hechos aislados, sin continuidad en tiempo ni espacio.
b. ENDEMlA: PREVENTIVA
Presencia habitual de una enfermedad en un rea geogrfi
ca determinada. Se clasifican en: a) holoendmica: >75%
de la poblacin; b) mm: 50-75%; c) M;
m: 10-50% y d) hipoendmica: <lO%. MEDICINA
6
 XXII. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
c. EPIDEMIA: _ El reservorio y/o fuente de infeccin pueden ser homlogos
Presentacin de casos superior a lo esperado para ese tiem-
po y lugar (mediana de los 5 ltimos aos para esa semana y
lugar) (2MlR). La presentacin de un solo caso en un sitio no
esperado3 se considera ya epidemia.
Segn la curva de incidencia de la enfermedad respecto del
tiempo se consideran varias formas de epidemia:
o DE FUENTE COMN (HOLOMlANTE):
Inicio y extincin rpidos y definidos; generalmente en
relacin con la exposicin de un gran nmero de perso-
nas a una fuente comn (del agente o sus toxinas), y
con escasa produccin de casos secundarios por otras
vas de contagio. Puede ser:
a) De exposicin puntual (brote puntual): al mismo
tiempo para todos en periodo muy corto (toxiin-
feccin alimentaria). Son casos mas agrupados
en el tiempo con curva unimodal.
b) De exposicin continuada: exposicin comn pe-
ro no simultnea (contaminacin durante das o
semanas de agua o alimento).
c) Tienen inicio tambin brusco pero se mantiene
durante mas tiempo.
Holomiante
Holoprosodmica
Posodmica
Curvas epidmicas
Tipos de epidemias
o PROPAGATIVA O PROGRESIVA (PROSODMICA):
Brote con persistencia posterior a la aparicin de casos:
por contagios interhumano o por husped intermedio
(animal o artrpodo). Curva ms aplanada o multima-
dal. La incidencia puede disminuir lentamente o puede
tender a convertirse en endemia (: hepatitis B).
. MIXTAS (HOLOPROSODMICA):
Modo intermedio, con exposicin de fuente comn se-
quida de transmisin propaaativa. Ei: brote comn de
hepatitis A y contagio propagatvo posterior.
d. ENDEMOEPIDEMIA:
Aumento de incidencia superior al esperado en el contexto
de una endemia.
e. PANDEMIA:
Epidemia que afecta a varios pases o continentes
3. Transmisin
El modelo de Stallibras habla de tres eslabones en la cadena
epidemiolgica de una enfermedad transmisible: a) reservorio
y fuente de infeccin, b) mecanismo de transmisin y c) suieto
susceptible.
3.1. Reservorio y fuente de infeccin
El reservorio es el medio (vivo/inerte) que permite la multiplica-
cin y persistencia del agente causal, mientras que la fuente de
infeccin es el medio desde donde el agente pasa directamente
al suieto susceptible (puede ser coincidente o no con el reservo-
rio).
PREVENTIVA 3 No se debe confundir esto ltimo con el concepto de caso importado.
E.: La presentacin de un caso de paludismo en Espaa tras un viaie a
zona endmica no es epidemia; pero la aparicin de un segundo caso,
ya autctono, s es una epidemia.
MEDICINA
ya
g
(humanos) o heterlogos (animales, obietos inanimados). Dis-
tinguimos entre los homlogos en enfermos y portadores:
A. ENFERMOS:
Transmiten la enfermedad mientras la padecen. Es la fuente de
infeccin ms importante.
B. PORTADORES:
individuo infectado que es capaz de transmitir el agente infec-
cioso y presentar sntomas de la enfermedad en un momento
dado (MIR). Puede ser intermitente o continuo y agudo o crni-
co.
Distinguimos los siguientes:
a. PORTADOR PARADJlCO O PSEUDOPORTADOR:
Elimina microorganismos no patgenos.
b. PORTADOR PRECOZ O INCUBACIONARIO:
Elimina el microorganismo antes de gue aparezca la enfer-
medad que esta incubando.
c. PORTADOR CONVALECIENTE:
Se est curando clnicamente de una enfermedad pero eli-
mina grmenes infecciosas. Si se prolonga por tiempo supe-
rior a l ao, se le considera portador crnico.
d. PORTADOR SANO:
Portador en sentido estricto: individuo infectado por un
agente infeccioso, aunque no presenta ni presentar snto-
mas de la enfermedad, pero es capaz de transmitir la infec-
cin (MIR) (enfermedad meningoccca). Incluye tambin el
caso del portador convaleciente o crnico que hubiese pa-
decido enfermedad subclnicat
e. PORTADOR POR CONTACTO:
Persona o animal susceptible que ha estado en relacin con
enfermos o portadores. Tambin llamado portador pasivo:
puede esperarse que se convierta o no en portador sano y/o
enfermo.
3.2. Mecanismos de transmisin
Coniunto de medios y sistemas que facilitan el paso de la fuen-
te de infeccin al husped. Dependen de: a) la va de elimina-
cin desde la fuente (horizontal o vertical), b) la resistencia del
agente etiolgico al medio exterior, c) la puerta de entrada y c)
la dosis infectiva.
A. TRANSMlSlN DIRECTA:
Es el paso del agente de la fuente de infeccin al suieto suscep-
tible sin interferencia de ningn medio (contacto inmediato),
generalmente breve, con paso de gran cantidad de grmenes.
Va que utilizan especialmente los microorganismos poco resis-
t_egte_s en el medio exterior.
Sus mecanismos son:
a. POR CONTACTO FSICO: sexual (VIH, sfilis, gonorrea),
contacto entre mucosas como por un beso (mononucleosis
infecciosa) o por transmisin intraparto (oftalmia neonatorum),
transplacentaria (sfilis, rubola, toxoplasmosis) y Ia transmisin
holodctila (por la mano contaminada).
0150 inlnbinr MI (IMOIWJ
La va transplacentana o vertical es un tipo de transmisrn drrecta.
b. VA AREA (<1 METRO): gotitas de saliva y secreciones
respiratorias (gotas de Pflgge) que van directamente a la mu-
La difusin microbiana por gotitas tiene lugar a una distancia mxima
de l m, por lo que se incluye en transmisin directa. Si es superior, se
considera ndirectal

cosa ocular, nasal y bucal (exige gran proximidad, pues sedi-
mentan rpidamente). Es la va de difusin de enfermedades
ms frecuente (tuberculosis, meningococo, difteria, tos ferina,
sarampin, rubola)
HHMU a.
Carl Pflgge
c. OTROS: mordeduras, araazos.
.b
Cum Intensivo MIR Murio; zona i
Una herida cutnea puede ser un eiemplo de transmisrn directa
B. TRANSMISIN INDIRECTA:
Entre la fuente de infeccin y el suieto susceptible existe una
separacin en espacio y tiempo, en que pueden mediar ele-
mentos vivos o nertes.
a. POR VEHCULO COMN: los mas importantes son el agua
(clera, fiebre tifoidea, shigelosis, hepatitis A y E, giardiasis) y
los alimentos (toxiinfecciones alimentarias, salmonelosis, hepa-
titis A y brucelosis). Otros: fmtes u obietos contaminados
(cubiertos, ropa interior, instrumental mdico...), suelo, produc-
tos biolgicos (sangre)...
b. VIA AEREA (A DISTANCIA)4: bien por ncleos goticulares de
Wells (l -5pm), que se mantienen en suspensin durante largo
tiempo y pueden alcanzar varios kms, o bien por polvo (part-
culas <10um) procedente de gotitas desecadas (tuberculosis,
legionelosis).
La via area puede constituir un mecanismo de transmisin directo o
indirecto en funcin de la distancia a la fuente de infeccin por par-
te del suieto susceptible
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
c. POR VECTOR: artrpodo que transporta el agente infeccioso
de un husped a otro (fase de incubacin extrinseco: tiempo
para que el artrpodo sea infectivo). Puede ser: a) pasiva o
mecnica, si se limita al mero transporte (enterobacterias en
heces transportadas por moscas); o bl activa o biolgica, si el
agente se multiplica en el artrpodo (Yersinia pestis en pulgas),
se produce en el una fase del ciclo evolutivo del agente infec-
cioso o ambas (Plasmodium en Anopheles)
3.3. Suieto susceptible
Individuo sano que puede o no enfermar cuando contacta con
el agente transmisible, en funcin de su susceptibilidad indivi-
dual.
A nivel poblacional, la proporcin de individuos inmunes a una
infeccin define la inmunidad colectiva o de grupo. La inmuni-
dad de grupo o de rebao es la resistencia de un grupo a la
difusin de un agente infeccioso como consecuencia de la resis-
tencia espectica a la infeccin de la elevada proporcin de los
miembros individuales del grupo (MIR). Para conseguirla se
necesita: a) reservorio exclusivamente humano; b) transmisin
directa interhumana; y c) produccin de inmunidad duradera.
a6
vum mmm MIR Asma. 2003
La inmunidad de grupo o de rebao es la resistencia de un grupo a la
difusin de un agente infeccioso como consecuencia de la resistencia
especfica a la infeccin de la elevada proporcin de los miembros
individuales del grupo
MIR 00 Familia (6689): Con relacin a las caractersticas gene-
rales de las vacunas, es FALSO que:
l. El trmino de inmunizacin es ms amplio que el de vacu-
nacin y hace referencia al proceso de induccin o provi
sin de inmunidad artificial.
2. La inmunizacin pasiva consiste en la administracin al
individuo sano susceptible de anticuerpos producidos en
otro husped con el obieto de proporcionarle una protec-
cin inmediata aunque temporal.
3. La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los
objetivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la
aplicacin de las vacunaciones a la poblacin.
4. La vacuna antitetnica es una vacuna sistemtica que tiene
como obietivo proteaer a la comunidad y no una protec-
cin individual.*
5. La inmunidad de grupo o de rebao es la resistencia de un
grupo a la difusin de un agente infeccioso como conse-
cuencia de la resistencia especfica a la infeccin de la ele-
vada proporcin de los miembros individuales del grupo.
4. Prevencin
4.1. Primer eslabn
En este primer eslabn preventivo de las enfermedades trans-
misibles se lucha contra la fuente de infeccin. Sus elementos
fundamentales son: a) la vigilancia y el control epidemiolgico
mediante el diagnstico precoz; b) la realizacin de encuesta y
ficha epidemiolgica del enfermo con sintomatologa probable
de infeccin y todos los posibles contactos (MIR) con vistas a PREVENTIVA
detectar toda la cadena epidemiolgica responsable de la
enfermedad; c) el sistema de Declaracin Obligatoria y d) las
medidas de aislamiento y cuarentena. MEDICINA
g
 XXII. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

A. NDICE EPIDMICO (IE): C. CUARENTENA

El IE para una enfermedad dada es Ia razn entre los casos
declarados en una semana determinada y los casos esperados
para esa misma semana. Los casos esperados son Ia mediana
o Ia media de Ia misma semana en el quinquenio anterior. Ei:
25 casos de enfermedad en semana Sep IO-I del 2001. Esa
misma semana en 5 ltimos aos fueron de 18, 17, 14, 19, 15
9 Ia mediana es de 16 (para el quinquenio). IE = 25/17 =
1.47 (epidemia).
Se realiza sobre suietos no enfermos, expuestos al contagio y
sin proteccin previa. Su duracin es Ia del periodo de incuba-
cin que se haya establecido para esa enfermedad, entendien-
do por periodo de incubacin el tiempo entre la invasin por el
agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de
Ia enfermedad (MIR).

IE Interpretacin
S 0.75 Incidencia baia
0.75 - 1.25 Incidencia normal
Z 1.25 Incidencia alfa (epidemia).

B. DECLARACIN OBLIGATORIA (EDO):

Es un sistema de vigilancia epidemiolgica definido por la OMS
y regulado en Espaa por el Reglamento para Ia Lucha Contra
las Enfermedades Transmisibles. Todo mdico que sospecha un
caso de Enfermedad de Declaracin Obligatoria (EDO) debe
comunicarlo a las autoridades sanitarias de Ia zona.
La declaracin es internacional para las enfermedades cuaren-
tenables y nacional para el resto de la lista de EDO. Determi-
nadas EDO son de declaracin urgente, debiendo comunicarse
va telegrfica a la Direccin General de Salud Pblica.

a. ENFERMEDADES CUARENTENABLES (INTERNACIONAL)

(MIR):
* Peste ( das)(M|R).
Se somete a cuarentena a individuos sanos
* Clera (5 dias)(MIR).
* Fiebre amarilla (6 das) (MIR).
D. AISLAMIENTO:
[PesCo Fish]
Se realiza sobre suietos ya infectados o enfermos mientras dure
b. ENFERMEDADES DE VIGILANCIA ESPECIAL POR LA OMS:
el periodo de contagiosidad; se trata e aislar la fuente de infec-
* Paludismo. cin. Se diferencian seis tipos:
* Poliomielitis.
* Tifus exantemtico.
c. ENFERMEDADES DE VIGIIANCIA ESPECIAL NACIONAL:
* Infeccin meningoccica.
* Rabia humana o animal.
d. ENFERMEDADES DE VIGILANCIA ESPECIAL REGIONAL.
e. BROTES EPIDMICOS:
Todos son de Declaracin Urgente.

Se aislan pacientes enfermos

c Aislamiento estricto: Evitar Ia transmisin de enfermedades

muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por va
area y por contacto. Herpes zoster diseminado, difteria
faringea, lesiones cutneas extensas infectadas, carbunco
(forma neumnica), fiebres hemorrgicas.
o Aislamiento de contacto: Evitar Ia transmisin de infecciones
altamente contagiosas o epidemiolgicamente significativas
ulili que no ustifiquen un aislamiento estricto y se transmitan por
PREVENTIVA contacto directo. Infecciones respiratorias agudas en lactan
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
tes y nios, coniuntivitis gonoccica en recin nacidos, difte-
Exigen declaracin urgente internacional: la peste, el clera y ia fiebre ria cutnea, furunculosis estafiloccica en recin nacidos,
amarilla
MEDICINA herpes simple, gripe en lactantes, bacterias multirresistentes

en
a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

(bacilos gram -, Staphylococcus aureus, neumococa resistente

a penicilina, Haemophilus intluenzae...), pediculosis, neu-
monas (Staphylococcus aureus, streptococcus del grupo A),
rabia, rubola congnita, sarna.
o Aislamiento respiratorio: Evitar Ia transmisin area por
gotitas. Tuberculosis pulmonar, epiglotitis por Haemophilus
influenzae, eritema infeccioso, sarampin, meningitis (Hae-
mophilus influenzae), neumona meningoccica, parotiditis,
tos ferina.

La valoracin del grado de contaminacin fecal pretende evitar enter-

medades de transmisin teca-oral.

b. INDICADORES DIRECTOS:
A 37C, se considera agua potable aquella en Ia que se cul-
Las medidas de aislamiento pretenden evitar la transmisin de en- tivan menos de IO coloniaszml.
fermedades contagiosas a partir de enfermos o infectados durante Los siguientes indicadores deben ser nu_|os:
el periodo de contagiosidad o. Colimetra: recuento de califormes (Enterobacter,
KIebsieIIa y Cinetobacter). La colimetra es indicado-
o Aislamiento entrico o digestivo: Evitar Ia diseminacin por ra de contaminacin reciente.
materia fecal y en obietos y alimentos contaminados. Gas- b.
E. coli (colitormes tecales).
troenteritis bacterianas o vrcas, fiebre titoidea, clera, giar c.
Estregtometra (Streptococcus faecalis (grupo D)): Indi
diasis, enterocolitis pseudomembranosa, amebiasis, poliomi- cador de contaminacin mas tarda.
elitis, meningitis viral. d. Clostridos sulfito-reductores: contaminacin muy tard-
o Aislamiento parenteral: Prevenir la diseminacin de enfer- Ia.
medades transmitidas por Ia sangre, lquidos orgnicos u ob- El producto ms empleado en la desinfeccin de las aguas es el
etos contaminados con los mismos. Infeccin por VIH y SI- hipoclorito (MIR).
DA, hepatitis, sfilis, paludismo, Ieptospirosis, abscesos, que- B. OTROS INDICADORES DE CALIDAD DEL AGUA:
maduras, lceras pequeas. a. Dureza: indicador del contenido de sales de calcio y mag-
o Aislamiento de proteccin o inverso: Evita que los pacientes m. Se mide en grados hdrotrimtrcos.
inmunodeprmidos y no infectados puedan ser contagiados. b. Dureza temporal: contenido de bicarbonato.
Paciente gravemente inmunodeprmido, transplante de
mdula sea, quimioterapia, SIDA, pancitopenias. 4.3. Tercer eslabn
Las medidas preventivas en eI tercer eslabn de Ia cadena
Cuarentena P: incubacin No enfermo epidemiolgica actan sobre eI suieto susceptible a travs de Ia
Aislamiento P. contagiosidad Enfermo vacunacin, inmunoprotilaxs, quimioprofilaxis, y educacin
sanitaria.
4.2. Segundo eslabn
Se acta sobre los vehiculos de infeccin y medios de transmi-
sin (agua, alimentos, polvo, aire, suelo, vectores, contactos).
Sus mecanismos son: saneamiento, desinfeccin, desinsecta-
cin, desparasitacin y desratizacin. El control bacteriolgico
de la esterilizacin por autoclave se realiza con Bacillus estea-
rothermophilus (MIR).
En el control de enfermedades transmitidas por contagio hem-
tico y/o hemoderivados (ei sfilis (MIR), hepatitis B (MIR), mala-
ria (MIR), citomegalovirosis (MIR)...) debemos considerar poten-
ciales portadores a todos los pacientes y tomar medidas en
todos ellos (MIR).
A. TRATAMIENTO DE AGUAS:
La valoracin del arado de contaminacin fecal de las aquas
es un medida de control sobre el segundo eslabn de la cade-
na epdemiolgica de especial relevancia para las enfermeda-
des transmisibles va fecaloral.
Se lleva a cabo mediante una serie de medidas:
a. INDICADORES lNDlRECTOS: all
* Cloruros (MIR). Curso Intensivo MIR Asturias 2003
* Nitratos (MIR). Una medida preventiva sobre el tercer escaln lo constituye la educa-
PREVENTIVA
* Nitritos (MIR). cin sanitaria.
* Amonio (MIR).
MEDICINA
656146
g
 XXII. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
No hay queconfundr...
Endema: Continuidad en
tiempo y espacio.
Endemoepidemia: Presenfa-
cin superior a Io esperado en
ei confexfo de una endemia
Pandemia: grandes zonas del
mundo.
Contagiosdad: capacidad de
transmisin.
Parogencidad: Capacidad
para provocar la enfermedad
Lefalidad: Fallecimienros enire
los enfermos.
Latencia: desde exposicin
hasta iransmisibilidad
Transmisibilidad: puede con-
tagiar. Nmero R0.
PREVENTIVA
MEDICINA
g
Con
Epidemia: Preseniacin supe-
rior a lo esperado. Un solo
caso no esperado y n o m-
porfado es epidemia.
E. Holomiame: inicio y exn-
cin rpido.
E. Prosodmica: persistencia
posierior o exiincin lenia.
E. Holoprosodmica.
Infectividad: Capacidad de
instalarse y muliiplicarse.
Virulencia: Capacidad para
producir problemas saniiarios
importanies
Mortalidad: Failecimienios en
la poblacin.
Incubacin: desde exposicin
hasta clnica
Clnico: manifiesta sntomas o
signos
94
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE EPIDEMIOLOGA GENERAL DE

ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
1. INTRODUCCIN
o Se entiende como enfermedad trasmisible a cualquier proceso producido por un agente infeccioso o sus productos txicos, transmi-
tidos desde un husped infectado o reservorio inanimado a un husped susceptible. Una enfermedad transmisible se puede estudiar
desde dos enfoques: nfectividad y enfermedad.
0 En cuanto a la infectividad se distinguen dos fases: periodo de latencia y transmisibilidad.El periodo de latencia es el intervalo de
tiempo entre la exposicin inicial al agente causal y el inicio de la transmisibilidad (MIR), mientras que el periodo de transmisibilidad
es el intervalo de tiempo en que el husped puede transmitir la enfermedad a otros suietos susceptibles (MIR).
o En cuanto a la enfermedad: se habla de periodos de incubacin y sintomtico. El periodo de incubacin es el intervalo de tiempo
entre la exposicin inicial al agente causal y la aparicin del primer signo o sntoma clnico (MIR). Presenta importante variabilidad:
puede ser muy corto (toxiinfeccin estafiloccca), QOLQ (salmoneloss), medios (sarampn), largo (hepatitis B) o muy largo (SIDA).
El periodo sintomtico es el tiempo durante el cual el husped presenta signos y sntomas clnicos.
o El tiempo de generacin es el periodo que transcurre desde el inicio de sintomatologa de un suieto ndice o primario y el inicio de
sintomatologa de un caso secundario (contagio del anterior).
2. AGENTE CAUSAL
2.1. PROPIEDADES DE AGENTE CAUSAL
A. CONTAGIOSIDAD
0 Capacidad de pasar de una fuente o reservorio a un suieto susceptible. Se expresa mediante los siguientes parametros: a) tasa de
atague: nmero de casos nuevos de la enfermedad entre la poblacin susceptible en un brote y un periodo determinado; y b) tasa
de ataque secundario: nmero de casos de entre los contactos (de un enfermo) susceptibles en un brote (MIR).
B. INFECTIVIDAD
o Capacidad de instalarse y multiplicarse en los teiidos. Es determinante la dosis infectiva (cantidad mnima de microorganismos
necesaria para producir infeccin).
C. PATOGENICIDAD:
o Capacidad para provocar enfermedad en los infectados.
D. VIRULENCIA:
0 Capacidad para producir enfermedad grave (muerte y complicaciones).
E. INMUNOGENICIDAD:
o Capacidad del agente para inducir una respuesta inmune especfica y duradera en husped.
2.2. MODELOS DE PRESENTACIN DE ENFERMEDAD
A. ESPORDICA
o Hechos aislados, sin continuidad en Hem ni gpacio.
B. ENDEMIA
0 Presencia habitual de una enfermedad en un rea geografica determinada.
C. EPIDEMlA
o Presentacin de casos superior a lo esperado para ese tiempo y lugar (mediana de los 5 ltimos aos para esa semana y lugar)
(2MIR). La presentacin de un solo caso en un sitio no esperado se considera ya epidemia. Segn la curva de incidencia de la en-
fermedad respecto del tiempo se consideran varias formas de epidemia:
- De fuente comn (holomiante): Inicio y extincin rapidos y definidos; generalmente en relacin con la exposicin de un gran
nmero de personas a una fuente comn, y con escasa produccin de casos secundarios porotras vas de contagio.
- Propaqativa o progresiva (prosodmica): Brote con persistencia posterior a la aparicin de casos. La incidencia puede disminuir
lentamente o puede tender a convertirse en endemia.
- Mixtas (holoprosodmica): Modo intermedio, con exposicin de fuente comn seguida de transmisin propagatva.
D. ENDEMOEPIDEMIA
o Aumento de incidencia superior al esperado en el contexto de una endemia.
E. PANDEMIA
0 Epidemia que afecta a varios pases o continentes.
3. TRANSMISIN
o En el modelo de Stallibras se distinguen tres eslabones en la cadena epidemiolgica de una enfermedad transmisible: a) reservorio
y fuente de infeccin, b) mecanismo de transmisin y c) suieto susceptible.
3.1. RESERVORIO Y FUENTE DE lNFECClN
0 El M es el medio (vivo/inerte) que permite la multiplicacin y persistencia del agente causal, mientras que la mm
dm es el medio desde donde el agente pasa directamente al suieto susceptible (puede ser coincidente o no con el reservorio). Pue-
den ser M903 (humanos) o Mg; (animales, obietos inanimados).
o Dentro de los homlogos se distinguen en enfermos y portadores. Los enfermos transmiten la enfermedad mientras la padecen.
la fuente de infeccin ms importante. Los portadores son individuos infectado capaces de transmitir el agente infeccioso y presen-
tar sntomas de la enfermedad en un momento dado (MIR). Puede ser intermitente o continuo, y agudo o crnico. Dentro de los por-
tadores se consideran los siguientes:
- Portador oaradiico opseudoportador (elimina microorganismos no patgenos).
- Portador precoz o incubacionario (elimina el microorganismo antes de que aparezca la enfermedad que est incubando).
- Portador convaleciente (elimina grmenes infecciosos mientras est curando. Si se prolonga por tiempo superior a l ao, se le
considera portador crnico)
PREVENTIVA
- Portador sano (portador en sentido estricto): individuo infectado por un agente infeccioso, aunque no presenta ni presentar
sntomas de la enfermedad, pero es capaz de transmitir la infeccin (MIR).
- Portador por contacto (persona susceptible que ha estado en relacin con enfermos o portadores). MEDICINA
es!
MR g
 XXII. EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

3.2. MECANISMOS DE TRANSMISIN

o Coniunto de medios y sistemas que facilitan el paso de la fuente de infeccin al husped.
A. TRANSMISIN DIRECTA:
o Es el paso del agente de Ia fuente de infeccin al suieto susceptible sin interferencia de ninan medio (contacto inmediato), gene-
ralmente breve, con paso de gran cantidad de grmenes.
o Puede producirse: a) Por contacto fsico: sexual, contacto entre mucosas o por transmisin intraparto, transplacentara y Ia transmi-
sin holodctila (por Ia mano contaminada); b) Va area (<1 m): gotitas de saliva y secreciones respiratorias (gotas de Pflugger)
(exige gran proximidad, pues sedimentan rapidamente). Es la via de difusin de enfermedades ms frecuente; y c) Otros: mordedu-
ras, aranazos.
B. TRANSMISIN INDIRECTA:
o Entre Ia fuente de infeccin y el suieto susceptible existe una separacin en espacio ytiempo, en que pueden mediar elementos vivos
o inertes.
0 Puede producirse: a) Por vehculo comn: los mas importantes son el agua y los alimentos. Otros: fmites u obietos contaminados,
suelo, productos biolgicos (sangre)... b) Via area (a distancia): bien por ncleos goticulares de Wells ('I -5um), que se mantienen
en suspensin durante largo tiempo y pueden alcanzar varios kms, o bien por polvo procedente de gotitas desecadas; y c) Por vec-
tor: attrpodo que transporta el agente infeccioso de un husped a otro (fase de incubacin extrnseco: tiempo para que el artrpo-
do sea nfectivo). Puede ser: a) pasiva o mecnica, si se limita al mero transporte; o b) activa o biolgica, si el agente se multiplica
en el artrpodo, se produce en el una fase del ciclo evolutivo del agente infeccioso o ambas.
3.3. SUJETO SUSCEPTIBLE
o Individuo sano que puede o no enfermar cuando contacta con el agente transmisible, en funcin de su susceptibilidad individual. A
nivel poblacional, la proporcin de individuos inmunes a una infeccin define la inmunidad colectiva o de grupo.
4. PREVENCIN
4.1. PRIMER ESLABN
o Se lucha contra Ia fuente de infeccin. Sus elementos fundamentales son: a) la vigilancia y el control epidemiolgico mediante el
diagnstico precoz; b) Ia realizacin de encuesta y ficha epidemiolgica del enfermo con sintomatologa probable de infeccin y to-
dos los posibles contactos (MIR) con vistas a detectar toda Ia cadena epidemiolgica responsable de Ia enfermedad; c) el sistema
de Declaracin Obligatoria y d) las medidas de aislamiento y cuarentena.
0 El Indice egidmico (El para una enfermedad dada es Ia razn entre los casos declarados en una semana determinada y los casos
esperados para esa misma semana. Los casos esperados son Ia mediana o Ia media de Ia misma semana en el quinquenio ante-
nor.
A. DECLARACIN OBLIGATORIA (EDO):
o Es un sistema de vigilancia epidemiolgica. Todo mdico que sospeche un caso de Enfermedad de Declaracin Obligatoria (EDO)
debe comunicarlo a las autoridades sanitarias de la zona. La declaracin es internacional para las enfermedades cuarentenables y
nacional para el resto de Ia Iista de EDO. Todos son de Declaracin Urgente.
- Enfermedades cuarentenables (Internacional): Peste, clera y fiebre amarilla (MIR). La cuarentena se realiza sobre suietos no en-
fermos, durante el periodo de incubacin, mientras el aislamiento se realiza sobre suietos ya enfermos mientras dure el periodo
de contagiosidad o transmisibilidad.
- Enfermedades de vigilancia especial por Ia OMS: Paludismo, poliomielitis, tifus exantemtico.
- Enfermedades de vigilancia especial nacional: Infeccin meningoccica, rabia humana o animal,
- Enfermedades de vigilancia especial regional y brotes epidmicos.
4.2. SEGUNDO ESIABN
o Se acta sobre los vehculos de infeccin y medios de transmisin. Sus mecanismos son: saneamiento, desinfeccin, desinsectacin,
desparasitacin y desratizacin.
0 EI control bacteriolgico de la esterilizacin por autoclave se realiza con Bacillus estearothermophilus (MIR). En el control de enfer-
medades transmitidas por contagio hemtico y/o hemoderivados (ei sfilis (MIR), hepatitis B (MIR), malaria (MIR), citomegalovirosis
(MIR)...) debemos considerar potenciales portadores a todos los pacientes y tomar medidas en todos ellos (MIR).
A. TRATAMIENTO DE AGUAS:
0 De especial relevancia para las enfermedades transmisibles va fecal-oral, se lleva a cabo mediante unos indicadores directos e
indirectos. Los indicadores indirectos son cloruros (MIR), nitratos (MIR), nitritos (MIR), amonio (MIR). En los indicadores directos valo-
ramos eI n total de colonias por mI (<iOcoI/ml a 37) y Ia ausencia de bacterias indicadoras de contaminacin fecal (E. Coli y
otros coliformes, estreptometra, clostridios sulfito-reductores). El producto mas empleado en la desinfeccin de las aguas es el hi-
poclorito (MIR).
4.3. TERCER ESLABN
0 Acta sobre eI suieto susceptible a travs de Ia vacunacin, inmunoproflaxis, quimioprofilaxis, y educacin sanitaria.

PREVENTIVA

MEDICINA

6
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

lnmunizacin activa y pasiva XXIII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 Bi 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 01.02 03. 04 05. 06.07.08. 09. 10. H. 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

lnmuniclad adquirida

Vacunas (activa artificial) 2

Programas de vacunacin 12

Principales vacunas 36

Inmuno'lobulinas (pasiva artificial) 4

imprescindible
Calendario vacunal INFANTIL
EI calendario que se presenta a continuacin es el ltimo recomendado por el Conseio lnterterritorial del Sistema Nacional de Salud,
aprobado en el ao 2014. EI control de las enfermedades infecciosas se encuentra transferido a las Comunidades Autnomas, por Io
que la eleccin de un determinado calendario es competencia de las autoridades sanitarias de cada Comunidad.
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
manana comn DE vacunan "num
mdom

EN)
V
0 2 4 0 12 15 13 3 4 B 10 11 12
' ' '13 14
'
meses "su mas "sus "eses mas nue: 7:5 a'ios los a'us

PREVENTIVA

MEDICINA

g
 XXIlI. lNMUNlZACIN ACTIVA Y PASIVA

Tambin se muestra el calendario de vacunacin infantil recomendado oor la Asociacin ESoaola de Pediatra del ao 2014:
CALENDARIO DE VACUNACIONES DE LA ASOlACION ESPAOLA DE PEDIATRA 2014
Comit- Asesor de Vacunas

ms Jimi 1-3: = H I 711-12

Rotavirus
La causa mas frecuente de gastroenteritis aguda en nios y de diarrea infantil en todo el mundo es el rotavirus grupo A. Produce una
gastroenteritis ms grave (con ms deshidratacin en ingresos hospitalarios).
Es un virus ARN de doble cadena.
A pesar de las medidas higinicas y sanitarias, el rotavirus sigue produciendo una alta morbilidad. La vacunacin es la nica estrate-
gia con posibilidades para su prevencin.
La vacuna disponible en Espaa es pentavalente bovina-humana reordenada (se recombinan genticamente las cepas del rotavirus
bovino WC3 y el rotavirus humano).
Existe otra vacuna atenuada humana, no comercializado en Espaa.

Calendario vacunal DEL ADULTO recomendado por el grupo de enfermedades infecciosas del PAPPS de la SEMFYC:
Tetanos, Gripe Neumococo Triple vricab Hepatitis Hepatitis Hemophilus Varicela
dieria A B inuenzae B
y menigococo Cc

Adultos < 65 aosa X R(l) R(2) Personal sanitario R(3) R(4) Personal
y nacidos despus sanitario
de 1966
> 65 aos X X X
Mujer edad fertil X
Embarazo 2. X X
y 3.er trimestrescl
lnmunodeprimidos X X X
grupo A
lnmunodeprimidos X X X
grupo B
lnmunodeprimidos X X X R(5)
grupo C
Grupo A: virus de la inmunodeciencia humana (VIH). la vacuna triple vrica tiene un uso limitado. Recomendar
Grupo B: inmunosupresin severa no VIH. evitar el embarazo durante 1 mes tras la administracin
Grupo C: dcits inmunolgicos limitados, incluido de la vacuna.
esplenectomizados. cSe utilizar vacuna meningococo C conjugada segn
Comprobar calendario vacunal en < 18 anos. las recomendaciones de cada comunidad autonoma
hSe recomendar en adultos nacidos con posterioridad en < 20 aos. En inmunodeprimidos puede valorarse
a 1966, sin evidencia de vacunacin o enfermedad, segn el uso de esta vacuna. Tambin estara indicada
las recomendaciones de cada comunidad autnoma. en contactos de casos con enfermedad y viajeros a zonas
Se recomienda a todo el personal sanitario sin evidencia de elevada endemia.
de vacunacin o enfermedad. Se har un esfuerzo para dEn caso de pertenecer a un grupo de riesgo se puede
vacunar a todas las personas procedentes de pases donde administrar en el primer trimestre.

PREVENTIVA

MEDlCINA
en,
a MK
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

R{ 1): riesgo de gripe Enfermos mentales institucionalizados.

Patologa cardiovascular, pulmonar o metablica de evolucin Candidatos a trasplantes de rganos.
crnica. Personal de laboratorio que manipule virus A o trabaje
Personal de servicios pblicos. con primates.
Personal sanitario, de residencias de ancianos y de hospitales Personal militar.
de pacientes crnicos.
Cuidadores o convivientes de personas de riesgo. R(4): riesgo de hepatitis B
- Contactos ntimos o convivientes de portadores de HBsAg.
R(2): riesgo de neumococo - Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos
- Patologia cardiovascular, pulmonar o metablica de evolucin
mentales.
crnica. Reclusos y personal de instituciones penitenciarias.
Asplenia anatmica o funcional. Homosexuales y heterosexuales con mltiples contactos.
- Insuciencia renal.
Personas con enfermedades de transmisin sexual de
- Cirrosis heptica.
repeticin y sus parejas.
. Diabetes mellitus. Hepatopatas crnicas incluida hepatitis C.
Alcoholismo.
Personas que viajan a pases endmicos por ms de 6 meses.
- Fstulas de lquido cefalorraqudeo.
- Susceptibles o portadores de implantes cocleares o por menos tiempo si prevn tener relaciones sexuales.
Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera
R(3): riesgo de hepatitis A repetida.
Viajeros a zonas endmicas. Insuciencia renal preferentemente en fases iniciales,
- Homosexuales y heterosexuales con prcticas de alto riesgo y pacientes en hemodilisis.
(oral-anal). Trabajadores de salud y servicios pblicos relacionados.
Usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). UDVP.
Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera Pare] as sexuales de UDVP.
repetida. - Personas que practican punciones percutneas (tatuajes,
Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas. acupuntura, piercing, etc.).
Personal de guarderas. - Grupos tnicos con elevada prevalencia y emigrantes
Personal de centros sanitarios y de da. de zonas de alta endemia.
- Contactos domsticos con personas infectadas.
- Hepatopatias crnicas incluidas hepatitis B y C. R(5): Riesgo de Haemophilus infuenzae y meningococo C
- Manipuladores de alimentos. Asplenia anatmica o funcional.

PREVENTIVA

MEDICINA
es
Mi g
 XXIII. INMUNIZAClN ACTIVA Y PASIVA
l. Inmunidad adouirida
EI ser humano dispone de una serie de elementos de inmuni-
dad innata (barreras dermocutneas, sistema del complemen-
to, citoquinas, fagocitos, clulas NK...) y de otros de inmunidad
adquirida o adaptativa (anticuerpos, linfocitos B y T). Dentro de
Ia inmunidad adquirida contemplamos las siguientes:
A. INMUNIDAD ACTIVA:
Se desarrolla por el propio paciente.
a. ESPONTNEA: Infeccin o enfermedad.
b. ARTIFICIAL: Vacunas.
B. INMUNIDAD PASIVA:
Consiste en Ia administracin al individuo sano susceptible de
anticuerpos producidos en otro husped con el objeto de pro-
porcionarle una proteccin inmediata aunque temporal (MIR).
a. ESPONTNEA: Materna (transplacentaria o lactancia).
b. ARTIFICIAL: Inmunoglobulinas, sueros.
Curso Intensivo MIR Asturias
Consiste en la administracin al individuo sano susceptible de anticuer-
pos producidos en otro husped con el objeto de proporcionarle una
proteccin inmediata aunque temporal.
El trmino de inmunizacin es ms amplio que el de vacunacin
y hace referencia al proceso de induccin o provisin de inmu-
nidad artificial (MIR).
2. Vacunas (activa artificial)
2.1 . Clasificacin
A. SEGN COMPOSICIN:
a. MONOVALENTES: Contra un solo tipo antignico. :
Hb, VHB.
b. POLIVALENTES: Necesarias cuando Ia especie se subdivi-
de en varios tipos antgnicos que no inducen respuesta in-
munitario cruzada. E];- antneumoccica (23 serotipos), anti-
meningoccica (A, C, Y, W-135) polio oral (1,2,3).
c. VACUNAS COMBINADAS: Se asocian antgenos de distin-
tas especies. Disminuyen los costes y tacilitan la accesibili-
dad de Ia poblacin. [Combinadaz varias especies (bichos
diferentes) :t polivalente: varias Ags (de mismo bicho)]. Ej:
DTP (ditteriattanos-tos ferina) y triple vrica (parotiditis-
sarampin-rubeola).
B. CRITERIOS SANITARIOS:
La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los obietivos
epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la aplicacin de
las vacunaciones a la poblacin (MIR):
PREVENTIVA a. SISTEMATICAS: Se administran de forma generalizada g
toda la poblacin. Su aplicacin tiene por objeto obtener in-
munidad individual y de grupo o colectiva (MIR), con eI fin de
conseguir eI control y Ia eliminacin de Ia enfermedad. Son
MEDICINA
ejemplos posibles de enfermedades inmunoprevenibles: sa-
ya
a
M13.
rampin-rubeo|a-parotiditis, poliomielitis (oral), tos ferina,
dieria y hepatitis B (contagio directo y reservorio exclusiva-
mente humano). Tambin se incluyen Ia antitetnica (MIR) y
anti-Haemophilus influenzae b (Hib).
MIR 00 Familia (6689): Con relacin a las caractersticas gene-
rales cIe las vacunas, es FALSO que:
I. El trmino de inmunizacin es ms amplio que el de vacu-
nacin y hace referencia al proceso de induccin o provi-
sin de inmunidad artificial.
2. La inmunizacin pasiva consiste en la administracin al
individuo sano susceptible de anticuerpos producidos en
otro husped con el objeto de proporcionarle una protec-
cin inmediata aunque temporal.
3. La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los
objetivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la
aplicacin de las vacunaciones a la poblacin.
4. La vacuna antitetnica es una vacuna sistemtica que tiene
como obietivo proteaer a Ia comunidad v no una protec-
cin individual.*
5. La inmunidad de grupo o de rebao es la resistencia de un
grupo a la difusin de un agente infeccioso como conse-
cuencia de la resistencia especfica a la infeccin de la ele-
vada proporcin de los miembros individuales del grupo.
b. NO SISTEMTICAS: No se administran de forma genera-
lizada a toda Ia poblacin, por pretender una inmunidad
exclusivamente individual. Se administra a personas de
riesgo. Eiemplos: fiebre tifoidea, BCG, meningoccia A y C,
clera, gripe, rabia, fiebre amarilla, variacela, hepatitis A,
poliomielitis (inactivada).
C. CRITERIOS MICROBIOLGICOS:
Es Ia clasicacin ms importante y recoge Ia actividad in-
mungena y forma de obtencin de las diferentes vacunas: a)
inactivadas (muertos), b) atenuadas (vivos) y c) obtenidas me-
diante ingenieria gentica.
2.2. Vacunas inactivadas
A. CARACTERSTICAS:
I. Carece de poder patgeno, pero conserva capacidades
antignicas.
2. Slo confieren inmunidad humoral, sin memoria inmunitario y
proporcionando una respuesta mucho menos intensa (MIR)
que Ia infeccin natural o que las vacunas con microorga-
nismos atenuadas.
3. Requieren Ia administracin de varias dosis en Ia primova-
cunacin ms posteriores recuerdos para conseguir una pro-
teccin eficaz.
Las vacunas inactivadas se forman de microorganismos muertos, de
cuyas fracciones nos servimos para producir inmunidad. Slo confieren
inmunidad humoral, y suele ser de corta duracin, necesitando recuer-
dos.
B. TIPOS:
Segn procedimiento de obtencin y composicin de Ia vacu-
na:
a. MICROORGANISMOS TOTALES:
Microorganismo muerto pero ntegro. Necesarias cuando no
se conoce el antgeno inmunizante o su purificacin no es
satisfactoria.
Eu tos ferina, poliomielitis tipo Salk, anticolrica, ciertas an-
tigripales, antirrbica.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b. TOXOIDES O ANATOXINAS (VACUNAS ANTITXICAS):
Inducen la formacin de anticuerpos antitoxinas. Se obtienen
sometiendo las exotoxinas correspondientes a tratamiento
con formaldehdo y adsorbindolas sobre partculas de
hidrxido de aluminio que actan como portadoras.
L' antitetnica y anticlittrica. [No se han logrado vacunas
antitxicas eficaces contra las endotoxinas de especies
gramnegativas debido a que pierden su poder inmungeno
al ser tratadas]
'
c. ANTGENOS PURIFICADOS O SINTETICOS:
Se obtienen mediante purificacin de los antqenos inmuni-
zantes o bien mediante su reproduccin por tcnicas de in-
aenera gentica (clonacin mediante recombinacin de
M). La vacuna resultante contiene slo parte de la estruc-
tura del microorganismo correspondiente.
Ei: vacunas antineumoccica, anti-meningoccica (contra se-
rogrupos A, C y otros), y anti-Haemophilus intluenzae B (a
partir de polisacridos capsulares puriticados). Ciertas vacu-
nas antigripales se obtienen a partir de virus traccionados y
contienen los antgenos hemaglutinina y neuraminidasa. La
vacuna antihepatitis B de uso actual se produce mediante la
clonacin del antgeno HBsAg en clulas de levadura.
2. Embarazadas, por la posible vulnerabilidad del feto.
Otro problema que plantean son las exigencias para su con-
servacin, sin discontinuidades en la cadena de fro.
2.4. Vacunas obtenidas por ingeniera
gentica
Diversas vacunas contra especies vricas y bacterianas basadas
en tecnologa de ADN recombinante estn actualmente siendo
desarrolladas. Constituyen una nueva qeneracin de vacunas y
una verdadera revolucin en el mundo de las inmunizaciones,
que es ya parte del presente, en forma de la vacuna de la
hepatitis B, obtenida por antgenos producidos por recombina-
cin gentica en levaduras.
La tecnologa actualmente disponible en biologa molecular
permite generar microorganismos recombinantes (mutantes
atenuadas de torma estable y permanente) y vectores recombi-
nantes (se insertan genes exgenos que sintetizan antgenos
especficos desde el punto de vista inmungeno en microorga-
nismo de baia patogenicidad).

2.3. Vacunas atenuadas (organismos vivos)

A. CARACTERSTICAS:
l. Tienen capacidad de multiplicarse en el organismo receptor,
estimulando respuestas inmunitarias tanto humorales como
celulares, de intensidad y duracin mayor que las inactiva-
das.
2. Frecuentemente reproducen de manera atenuada el cuadro
clnico que se pretende evitar
3. Inmunidad de por vida: no requieren dosis de recuerdo. As
mismo, algunas de estas vacunas tienen capacidad para es-
timular respuesta inmunitario local en el asiento de la infec-
cin natural (Eiemplo: vacuna oral de la polomielitis).
4. Las cepas mutadas han de ser:
-Estables (incapaces de recuperar su poder patgeno).
-No transmisibles a contactos del suieto vacunado.
-lnmungenas.
-Puras (no contaminadas por otros microorganismos).
Cursa Intensivo MIR Asturias

En las vacunas recombinantes se utiliza la tecnologa del ADN recombi-

nante para que unas especies no patgenas expresen en superficie los
antgenos de especies patgenos contra las que interesa inmunizar.

Vacunas vricas Vacunas bacterianas

ATENUADAS ATENUADAS
Parotiditis.
Sarampin.
Tuberculosis (BCG).
Rubeola.
Fiebre titoidea (oral).
Polio oral (Sabin).
Fiebre amarilla.
INACTIVADAS INACTIVADAS
o Virus enteros o Bacterias completas
Gripe. Tos terina (clasica).
Folio i.m. (Salk). Clera.
Rabia. Fiebre titoidea (clasica).
Hepatitis A.
c Toxoides
o Antgenos purificados Ttanos.
Gripal fraccionada. Dilteria.
Las vacunas atenuadas se forman can microorganismos vivos, con
capacidad para multiplicarse, pero muy debilitados: sin poder patge- o Antgenos obtenidos por o Polisacridos capsulares
no. Estimulan un tipo de inmunidad ms potente y duradero, que suele Antineumoccica (23 st).
tcnicas del DNA recombi-
producir inmunidad de por vida.
nante Anti-H. intluenzae B.
VHB Anti-meningoccica (A, C, Y,
Ej;- a) virus: parotiditis, sarampin, rubeola, varicela, polomieli-
tis oral y fiebre amarilla; y b) bacterias: antituberculosa (BCG) y
w-135).
la anttifoidea oral. PREVENTIVA
9 Proteinas purificadas
B. CONTRAlNDICACIONES: Tos ferina acelular.
l. lnmunodeprimidos, tratamientos con corticoides, inmunosu-
presores o radioterapia. MEDICINA
"es
g
 XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA

3. Pro-ramas de vacunacin
3.1. Elementos
A. VACUNAS QUE SE DEBEN INCLUIR:
Se determinan en base a las caractersticas epidemiolgicos de
la enfermedad (incidencia, Ietalidad, complicaciones, cadena
epidemiolgica) y las propiedades de Ia vacuna (ser de elevada
ecacia: T% de seroconversiones, n limitado de dosis y estado
inmunitario duradero).
B. POBLACIN DIANA:
Debe contraponerse: a) el riesgo de contraer la enfermedad y
sus complicaciones frente a b) los beneficios e inconvenientes
de la vacunacin.
Pueden administrarse: a toda Ia poblacin (sistemticas), a
determinados grupos de riesgo: por edad (triple vrica), sexo
(rubola en nias de H aos en antiguos calendarios (MIRI),
profesin (antihepatitis en personal sanitario)...
C. ESTRATEGIAS DE VACUNACIN:
a. PROGRAMA CONTINUADO DE VACUNACIONES:
Cualguier persona que deba ser vacunado contacta con su
Equipo de Atencin Primaria. : calendario vacunal.
b. CAMPAAS DE VACUNACIN:
Se utiliza ante limitacin de recursos materiales y de perso-
nal. Se procede de forma puntual y/o peridica a la admi-
nistracin de las dosis sobre la poblacin diana. Inconve-
nientes: una campaa de vacunacin tiene menor accesibili-
dad y cobertura que un programa continuado.
c. ACTUACIONES ESPORDICAS:
Para ciertos tipos de vacunas en situaciones epidemiolgicos
especiales. Ei: antimeningoccica A ante un brote epidmico
en un punto de Espaa, vacunas para viaies internacionales.
3.2. Evaluacin
EI analisis de la incidencia de Ia enfermedad antes y despus
de Ia aplicacin del programa resulta poco efectivo. Se estima
que los casos de enfermedades declaradas a las autoridades
sanitarias no superan el 3% de las reales.
Generalmente se usan una serie de indicadores: cobertura,
captacin y eficacia de Ia vacuna.
A. COBERTURA:
N" de sujetos vacunados
Cobertura = 100
Poblacin diana
Mediante ella se valora habitualmente la eficacia de los pro-
gramas. En trminos generales, el obietivo inicial de cobertura
es sea de 80% de Ia poblacin diana.
B. CAPTACIN:
Captacin =
No de sujetos que han recibido alguna dosis
100
Poblacin diana
Para una buena eficacia del programa debe coincidir con la
cobertura.
C. EFICACIA DE LA VACUNA:
Incidencia en no vacunados - incidencia en vacunados
. . 100
Incrdencra en no vacunados
3.3. Calendario vacunal espaol
El control de las enfermedades infecciosas se encuentra ac-
tualmente descentralizado en Espaa, existiendo algunas varia-
ciones deI calendario de vacunacin segn distintas Comuni-
dades Autnomas. Se toma como referencia el calendario de
vacunaciones sistemticas recomendado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo. El calendario ms reciente es de IO de
octubre de 2014, aunque es inminente Ia publicacin de una
nueva actualizacin. Muchas Comunidades Autnomas utilizan
otros ms actualizados.
Para recordar el calendario vacunal he aqu una serie de con-
seios:
- Memoriza todos las vacunas incluidas. Recuerda que hay dos
Bes y una C" (Haemophilus B, Hepatitis B y Meningococo C)
(Regla mnemotcnica = BBC)
- La mayoria de vacunas se administran a los 2, 4, y 15
meses.
- La triple vrica, al ser de virus vivos, no puede darse tan pron-
to (los anticuerpos maternos transmitidos va transplacentaria
durante el embarazo anularan la vacuna) y hay que esperar
al ao de edad.

CONSEJO INTERERRITORIAL DEL SISTEMA NACEDNAL DE SALUD

CBLEIIIHHID COMN DE MENCIN IIFAII'I'IL

Ciulhimullmdalnmda'loi

EDAD

V
0 2 4 12 15 18 3 4 6 'ID 11 12 13 14
"
mas mas MES mas reses meses mas fins a'ns las 'Ios a'ms fins sus

PREVENTIVA

MEDICINA

g
I
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Edad en meses Edad en aos

Vacuna
4 6 12-15 15.18 1' 114'
Hepatitis B1 HB HB
Td
Dieria, ttanos y tos ferina 2 DTPa DTPa Td pa

Polimielitis3 VPI VPI

Haemophilus influenzae tipo b Hib Hib
Meningococo C5 MenC
VN
Neumococo 6 VNC
C
Sarampin, rubeola y parotiditis 7

Virus del papiloma humano 8

Sistemtica Recomendado - Gripos de riesgo

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA VACUNACIN:

I. Se recomienda aprovechas cada acto vacunal para poner el mximo nmero de dosis posible. As se evita la aparicin de bolsas de
poblacin sin vacunar.
2. Respetar el plazo mnimo estipulado entre dos dosis. Si Ia segunda dosis se pone antes de tiempo no cuenta (no se considera in-
mungena) y hay que repetirlo a su momento.
3. Todas las vacunas de antgenos inactivados pueden administrarse simultneamente o con cualquier intervalo entre ellas.
4. Dos vacunas parenterales atenuodas se deben administrar a la vez, o bien separadas al menos cuatro semanas.
5. Insistir a los pacientes en la importancia del "carn vacunal" como registro personal.

3.4. Consideraciones especiales

MENOR DE 18 AOS SIN REGISTRO VACUNAL PREVIO

7.7.:qi9IqentergL 3.1 .IEDeVrca ' lil [auentesLB LMhingococ Varicela

59932.. :;;.,,;_VQJ;P Hpdtts'
<2-aos 4 dosis: 4dosis: 2dosis: 3doss: 2-6 meses: 4 2- 12 meses: 2
3.71.51 DTPa 0, 2, O, 2, 4, 12 meses - a partir de O, 2 y meses dosis dosis separadas
4, 12 meses los 15 meses 7-I2 meses: 3 por lo menos 2
-entre 3 y 6 dosis meses.
aos >12 meses: Dosis de recuer-
,Idosis do a los 15- 18
meses
> 12 meses: I
dosis nica
4 dosis: 2 dosis: 3 dosis: 0, I- <5 aos: I I dosis
0, 2m, 12m, 24m 0, 3- aos 2m, 6m * dosis

>5 aos: No

7t185? 151-5- 3 dosis Td: 3 dosis: 2 dosis: 3doss: Idosis I dosis a

aos 0, 0, 0, O, los II- 13
Jim 31: 1m, ]m 1m Im, aos
1 - 12m *** 6m 6m
*Se seguiran las recomendaciones al respecto de cada CCAA.
** El Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda una dosis a los menores de 20 aos no vacunados.
*** Recuerdo cada IO aos a partir de la dosis de los 14 aos o a partir de la ltima dosis.

B. INTERRUPCIN DEL CALENDARIO VACUNAL:
Se aconseia reanudar sin partir del principio, para evitar un
posible incremento efectos secundarios (especialmente atenua-
dos .
C. VACUNACIONES EN ADULTOS:
En poblacin adulta sana se debe administrar:
a) Vacuna antisarampionosa y antiparotdtica: a todos los
adultos no inmunizados (MIR).
b) Vacuna antirrubelica: a todas las muieres no vacunados,
susceptibles y en edad frtil, garantizando lo ausencia de
embarazo en el momento de la inmunizacin y en los tres
meses siguientes.
c) Vacuna antitetnica: se debe acompaar de vacuna anti-
diftrica tipo adulto (cada IO aos) (MIR). Los sobrevivien-
tes de un ttanos no estn inmunizados por haber padeci-
do Ia enfermedad, y deben tambin ser vacunados.
MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con las recomendaciones internacionales de exper-
tos sobre inmunizaciones en la edad adulta?:
I. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen PREVENTIVA
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir Ia va-
cuna antineumoccica por lo menos una vez.
2. Todos los individuos de 65. aos o ms y los que pertenecen MEDICINA

ga,
MIR.
 XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
o determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do-
sis anual cle vacuna antigripal.
3. Se debe proponer lo vacunacin anti-hepatitis B a los
homosexuales activos de sexo masculino.
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxoides teta-
nico y dirico, por lo menos cada cinco aos.*
5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotidtica
a los adultos sin evidencia de inmunidad.
D. INMUNODEPRESIN:
Contraindican la administracin de vacunas de microorganis-
mos vivos atenuados (3MIR).
Las recomendaciones del grupo de trabao de enfermedades
transmisibles del PAPPS se establecen teniendo en cuenta tres
grupos de pacientes:
o Grupo A: Personas infectados por VIH.
o Grupo B: Personas con inmunosupresin severa no relacio-
nada con el VIH. Este grupo incluira a los pacientes afecta-
dos de dficits inmunolgicos congnitos, leucemias, linfo-
mas, neoplasias, pacientes en tratamiento con quimioterapia
y radioterapia, corticoides a dosis altas (mayores o iguales a
20mg/dia de prednisono durante dos o mas semanas). Si se
administra una vacuna 2 semanas antes o durante un trata-
miento inmunosupresor, debe considerarse que Ia persona
no esta inmunizada y hay que vacunorlo 3 meses despus de
finalizar el tratamiento. En caso de trasplantes alognicos, las
vacunas de virus vivos estn contraindicodas en los 2 aos
siguientes ol mismo.
- Grupo C: Personas con trastornos que causan dficit inmu-
nolgicos limitados (asplenia, insuficiencia renal, cirrosis
heptica, alcoholismo...). Las vacunas requeridas estan en
funcin de Io patologa de base. En ocasiones, se precisan
dosis mas elevadas o de recuerdo mas frecuentes, pero no
hay ninguna vacuna contraindicado, por lo que se deben
administrar las vacunas segn el esquema habitual.
Las vacunas con grmenes inactivados, toxoides y vacunas de
polisacridos no implican ningn riesgo para los inmunode-
primidos. La vacunacin se debe realizar lo antes posible en el
curso de Ia enfermedad, o antes de que se produzca, en aque-
llos casos en que se prevea que se oIterar la capacidad de
respuesta inmunitario del paciente (quimioterapia, esplenec-
toma, etc.).
En general, en caso de inmunosupresin est contraindicado la
administracin de vacunas de microorganismos vivos atenuados
(3MIR).
Estan contraindicados en los grupos A y B los siguientes vacu-
nos:
o BCG
o Fiebre Tifoidea oral
o Clera oral
o Fiebre Amarilla
Se pueden administrar, si estan indicados, las vacunas:
o Clera parenteral
o Fiebre Tifoidea parenteral
o Rabia
E. INFECCIN POR VIH:
Los personas infectados por el VIH tienen algunas caractersti-
cos especiales que condicionan su respuesta a los vacunas y se
tendran en cuenta para elegir el momento de administracin
de las vacunas:
- La respuesta celular y humorol a los antgenos esta inversa-
mente relocionada con el nmero de linfocitos CD4 del pacien-
te. Por tonto, las vacunaciones indicadas deben iniciarse en
cuanto se establezca el diagnstico de infeccin VIH. Sin em-
bargo, si la identificacin ha sido tardo y el recuento de linfo-
citos CD4 es inferior a 200 por pl, se valorara tratar previa-
mente oI paciente con terapia antirretroviral para intentar me-
(oror su situacin inmunolgico. Si el paciente est recibiendo
terapia antirretroviral sera prudente retrasar la administracin
de lo vacuno hasta que el sistema inmune se haya restableci-
do.
PREVENTIVA - Dado que la magnitud y duracin de la inmunidad vacunal
suele ser menor, se plonteoro Io revacunacin activa de estos
personas con determinadas vacunas.
MEDICINA
- En general, los pacientes infectados con VIH no deben recibir
g
vacunas vivas (vricas o bacterianas), con la nica excepcin
de la vacuno triple vrica y Ia de la varicela. Estos vacunas
padrn aplicarse cuando exista una indicacin clara (perso-
nas susceptibles a sarampin o varicela) y lo persona a vacu
nar no presente uno inmunodepresin grave.
Debe tenerse en cuento eI entorno del paciente y valorar los
riesgos de vacunar a sus convivientes con determinadas vacu-
nas vivas, como la BCG o Io polio oral, por Ia posibilidad de
transmisin del virus vacunal. Por otro lado, hay una indica-
cin de vacunacin de los convivientes con algunas vacunas
para conseguir una proteccin indirecta de la persona infec-
tada, como con Ia gripe.
En algunos casos la vacunacin puede producir un aumento
transitorio de la carga viral, si bien esa elevacin no contrain-
dica completar la vacunacin; sin embargo, no est reco-
mendado medir Ia carga viral hasta un mes despus de haber
sido vacunado.
a) Cumplimentacin sistemtica del calendario vacunal (MIR),
Recuerda que ahora se usa siempre vacuna inactiva de
Salk tanto en sintomticos como en asintomticos. No se
recomienda la BCG (antituberculosa) en nios con VIH,
allcl donde se use Ia BCG. Los ltimos datos ponen de ma-
nifiesto que los nios VIH+ que han recibido la vacuna
BCG al nacer y mas tarde han padecido el SIDA, presentan
un mayor riesgo de becegetis generalizada (infeccin di-
seminado). Cuando se sepa que un nio esta infectado por
el VIH, aunque sea de formo asintomtca, no se le debe
administrar lo vacuna BCG.
b) Vacunacin con polio inactivo Salk a hiios sanos de padres
VlH + (los hiios podran transmitrselo a los padres VIH).
MIR 13 (10188) (189): Varn homosexual de 30 aos de edad
VIH (+) que participa como voluntario en un centro de ayuda a
pacientes con SIDA. Segn su historia clnica recibi toxoide
diftrico (Td) hace aos, la vacuna triple vrica en lo infancia
y en la adolescencia, y Ia hepatitis B hace 3 aos. Actualmente
se encuentra asintomtico con un recuento de CD4 superior a
200 cls//.1l. Qu vacunas deberamos recomendarle?
I. Gripe estacional, neumoccica, meninaitis tetravalente v
hepatitis A. *
2. Gripe estacional, Td. neumoccica y meningitis tetravalen-
te.
3 Meningitis tetravalente, neumoccica y gripe estacional.
4. Td. meningitis tetravalente, neumoccica.
5 Triple vrica, gripe estacional, neumoccica.
INMUNIZACIONES DE RUTINA EN EL NIO VIH.
o Mantener sin cambios las vacunas de DTPa/Td, Haemophilus
B, y triple vrica (en sta valorar segn grado de inmunode-
presin).
o Si hay que vacunar de polio utilizar lo VPI (Salk)
o Vacuna antigripal desde los meses, por Io menos en nios
VIH+ sintomticos y vacunar los contactos familiares de nios
VIH+ asintomticos.
o Vacunar frente o neumococo a partir de los 2 aos con reva-
cunaciones codo 3-5 aos. La vacuno coniugado podra dar-
se desde los 2 meses.
o Vacuna de Hepatitis B se administrar a todos los nios,
sobre todo si tienen riesgo de adquirir Ia hepatitis B.
La vacuna de Ia varicela se debe evaluar en los casos con-
firmados de nios con VIH positivo, en funcin del estado de
sus sitema inmune.
BCG contraindicado salvo en casos muy excepcionales (ex-
posicin inevitable y mantenida a bacilferos y que no pode-
mos admnistrar tuerculostticos...)
Si se exponen a un sarampin o varicela, deben recibir Ig
inespecfco (0,25 mI/kg en osintomticos y 0,5 mI/kg en sin-
tomticos) o antivaricelo-zster, respectivamente, salvo que
hayan recibido Ig en las ltimas 3 semanas. En heridos de
alto riesgo de ttanos se administrar Ig ontitetnica inde-
pendientemente del estado vacunal.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Ia difteria son de uso restringido en el embarazo debido a las

reacciones sistmicas o problemas de tolerancia que puedan
presentar.
La lactancia no contrandica ninguna vacuna, inactivos o ate-
nuadas, ni por el nio ni por la madre.

MIR 13 (10233) (234): CuI de las siguientes vacunas paren-

terales esta contraindicada durante el embarazo?
Vacuna frente al ttanos.
Vacuna frente al sarampin. *
Vacuna frente a Ia tos ferina.
Vacuna frente a la hepatitis B
PPS-WN. Vacuna frente a la gripe.

G. VACUNACION DE POBLACION INMIGRANTE

Habr que vigilar especialmente la poblacin procedente de
pases donde ciertas enfermedades como la varicela no son
infeccin frecuentes en la edad infantil, y pueden desarrollar
cuadros clnicos graves. Igual cuidado hay que poner con la
II;
rubeala en muieres en edad frtil.
Cursa Intensivo MIR Asturias
En caso de no conocerse el estado de vacunacin, se adminis-
En un nio con infeccin asintomtica por VIH ha de cumplimentarse el trarn:
calendario vacunal, sustituyendo la vacuna Sabn por la Salk y no admi- I. Dfteria y ttanos: Se administrarn tres dosis de vacuna,
nistrando en ningn caso la BCG. las dos primeras con un intervalo de un mes; la tercera
puede administrase de I 2 meses despus de la segunda.
MIR IO (9491): En un nio con una inmunodepresin severa (MIR)
por un cuadro linfoproliferativo. CuI de las siguientes vacu- 2. Triple vrca (Sarampion-Paperas-Rubeola}. Administrar
nas estara contraindicada?: una dosis, ya que en Ia mayora de pases de origen slo
Triple vrca (sarampin/rubeola/parotidilis .* se vacuna del sarampin. (MIR)
Hepatitis B. Se administrar poliomielitis inactivada (VPI) a procedentes de
DTPa (difteria/tetanos/pertussis acelular). paises con polio o con pliovirus circulantes a partir de la vacu-
Gripe. na Sabin atenuada. Dos dosis con un intervalo de un mes y
S-"PPN? Antineumoccica. una tercera a los 12 meses de la segunda (es decir no de for-
ma sistemtica).
F. EMBARAZO:
Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en general MIR 06 (8499): A una paciente inmigrante de 23 aos sin ante-
(4MIR), como son las vacunas contra sarampin (2MIR), parot cedentes patolgicos relevantes, que proviene de Rumania y
ditis, rubola (2MIR) y varicela. Son excepciones las vacunas que no recuerda si ha sido vacunado, qu vacunas le admi-
contra la polio y fiebre amarilla, que se pueden administrar si nistrara?:
el riesgo de exposicin es elevado. I. Solamente la del ttanos porque ya no es una adolescente.
2. Ttanos y difteria.
3. Ttanos, difteria v triple vrca.
4. Ttanos, difteria, triple vrica y palio oral.
5. Ttanos, difteria, triple vrica y poIio inactivada.
3.5. Contraindicaciones
A. FIEBRE:
Evitar administrar vacunas en el curso de enfermedad febril
aguda y su convalecencia (2MIR). Si se trata de enfermedad
exantematosa, no administrar vacuna antisarampianosa hasta
pasados dos meses desde el inicio del exantema.
B. TRASTORNOS NEUROLGICOS EVOLUTIVOS:
Los antecedentes de episodios convulsivos o encefalopata
contrandican Ia vacunacin contro tos ferina o fiebre amarilla.

Curso lntenswo MIR Asturias

El embarazo contraindica Ias vacunas atenuadas (triple vrca, varice-

la...).

Las embarazadas pueden recibir con seguridad los toxoides

antitetcrnico y antidittrico. Es importante la proteccin contra el
ttanos materno y neonatal (MIR). En caso de indicacin, tam- PREVENTIVA
bin son seguras algunas otras vacunas inactivadas (hepatitis B
(MIR), gripe, antineumoccica, antimeningoccica, poliomielitis
Los trastornos neurolgicos evolutivos son contraindicacin de la vacuna
tipo SaIk, anticolrica, antirrbica).
de la tos ferina y fiebre amarilla. MEDICINA
Aunque no tengan potencial teratognico, la tos ferina (MIR) y

@
 XXlll. lNMUNIZAClN ACTIVA Y PASIVA

C. TUBERCULOSIS ACTIVA NO TRATADA. algdaVacung.gz., Estascontraindicadaen...

Triple vrica Tos ferina
D. CORTICOIDES EN DOSIS ALTAS DE FORMA PROLONGA- Trastornos neurolgicos evolutivos
Fiebre amarilla
DA: Dficit inmunitario
Contraindican las vacunas atenuadas (2MIR).
- Vacunas de virus vivos. El empleo de corticosteroides sistmi- Atenuadas o vivas Embarazo
Cortucondes a dosis altas y en curso
cos por perodos breves (< 2 semanas) o por via tpica o in- -
prolongado
halada no contraindica su empleo.
- En pacientes que reciben corticosteroides a dosis altas (de 2 Triple vrica Inmunosupresion
mg/kg/da 20 mg/da de prednisona o dosis equivalentes Antigripal Embarazo
de otros corticoides) durante mas de 2 semanas se aconseia Sarampin
esperar un rnes tras la terminacin del tratamiento (o reduc- Rubeola Menores de l ao
cin de la dosis) antes de administrar vacunas de virus vivos. Parotiditis
- Vacunas inactivadas y toxoides. No estan contraindicados en >5- aos, no recomendada en
pacientes que reciben dosis altas y prolongadas de corticoste- Antipertusis >18m
roides pero la inmunosupresin puede originar una respuesta Adultos, inmunodeprimidos, embara-
subptima a la vacunacin. Poliomielitis oral
zadas y nios sanos con padres infec-
E. HIPERSENSIBILIDAD A PROTENAS DEL HUEVO: (Sabin)
tados por VIH
Contraindica las vacunas contra gripe, (2MIR) y fiebre amarilla
Enfermedades infecciosas febriles agu-
(es su medio de cultivo). Sarampin, parotiditis (triple vrica) no En general
das
estn contraindicadasl).

4. Principales vacunas
4.1. DTP
LEM
Compuesta a base de toxoide diftrico. Se administra iunto a la
del ttanos y tos ferina va intramuscular.
No tiene contraindicaciones especificas y sus efectos adversos
mas frecuentes son reaccin local v cuadros febriles. Ocurren
raramente en menores de dos aos, aumentando su incidencia
M.
Su efecto protector dura al menos IO aos, por lo que se re-
.l: comienda reinmunizar a los adultos cada lO aos mediante
rma Inmcim MIR AMM-7m!
En pacientes con hipersensibilidad a protenas del huevo estn contra-
toxoide diftrico diluido tipo adulto" (reduce efectos secunda-
indicadas las vacunas de la gripe y fiebre amarilla. No la triple vrica. rios) unto a la antitetnica.
B. TTANOS
F. REACCIN IMPORTANTE A UNA DOSIS DE DTP: Toxoide, obtenido a partir de la exotoxina de Clostridium tetani.
Evitar en lo sucesivo el componente anti-B. pertussis y continuar Primovacunacin en adultos con tres dosis intramusculares de
vacunando contra ttanos y difteria. toxoide: lg dosis, 2g 4 6 semanas despus y 3g 6-12 meses
G. EDAD: despus de la segunda, (2MIR). Toda la poblacin (sistemtica)
* No vacuna de bacteria completa contra tosferina a partir de debe estar vacunada.
los l8 meses (MIR). No tiene contraindicaciones, ni efectos adversos relevantes.
Segn el Ministerio de Sanidad (2009) la recomendacin ante
* A partir de los 6 aos, se recomienda utilizar el toxoide anti-
heridas es la siguiente:
diftrico tipo adulto.
* La vacuna antigoliomieltica oral supone en adultos un riesgo Pauta de actuacin en heridas:
ligeramente mayor de desarrollar enfermedad paraltica. (Re-
cuerda que actualmente no se emplea en la Unin Europea la Estado vacunal Hridalimpiqz Herida tetanlgena
vacuna atenuada de Sabin) < 3 dosis o desco- Vacunar o comple-
. Vacunar o comple- .,
noeldo ., tar vacunauon +
tar vacunaaon ( * )
lGT
W repeMlR 3 4 dosis Nada
hace mas lO
Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en general (Sl. de Td si ltima dosis
anos de la ultima
durante el embarazo: Parotiditis-Sarompin-Rubeola-Varicela. . > 5 anos.
-

doss, clar una

(6+) . dosis Td)
i
5 msdosis Nada (si hace ms
NO CONTRAINDICAN VACUNACIN de 10 aos de la
a) Lactancia. Nada ltima dosis, valo-
b) Convivencia con una mujer embarazada (MIR).
rar dar una dosis
c) Febrcula o fiebre menor de 38,5C. en funcin del tipo
d) Epilepsia estable. Convulsiones febriles. de herida)
e) Diarrea. Si se administra una dosis de vacuna oral de la
(*) Consideramos una pauta completa de vacunacin la admi-
poliomielitis durante un episodio diarreico, se debe ignorar
nistracin de 5 dosis durante la edad adulta o dosis en la
esa dosis al completar la vacunacin.
infancia.
f) Haber padecido la enfermedad para la que se vacuna.
(**) Ahora no hace falta administrar una dosis, aunque hayan
g) Malnutricn: Es muy importante vacunar a nios malnutri-
pasado ms de IO aos de la ltima, si la herida es limpia y la
dos.
pauta de vacunacin es completa. Se refuerza Ia idea de que Ia
h) Enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, insuficiencia
vacunacin completa ofrece suficiente proteccin a largo plazo.
renal...) No son en general una contraindicacin, salvo en
PREVENTIVA
periodos de descompensocin clnica.
i) Corticoides a dosis dbiles
i) Estar tomando antibiticos.
MEDICINA k) Administracin concomitante de otra vacuna (MIR).

 CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es M
en relacin con las recomendaciones internacionales de exper-
tos sobre inmunizaciones en la edad adulta?:
I. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir la va-
cuna antineumoccica por Io menos una vez.
2. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen
o determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do-
sis anual de vacuna antigripal.
3. Se debe proponer lo vacunacin anti-hepatitis B a los
homosexuales activos de sexo masculino.
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxodes tet-
nico v dittrico, por lo menos cada cinco aos.*
5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y ontiparotidtica
o los adultos sin evidencia de inmunidad.
b. VACUNA INACTIVADA SC/IM VIP (SALK):
a) Trivalente.
b) Slo inmunidad humoral (protege al sistema nervioso, pe-
ro no al tubo digestivo).
c) Se puede administrar a adultos e inmunodeprimidos.
d) Existe un nueva tipo de vacuna inactivada de potencia
aumentada VIPa.2
e) En el momento actual en Espaa solo se vacuno frente a
la poliomielitis con vacuna inactivada (MIR).

C. TOS FERINA
A base de bacterias completas de Bordetella pertussis inactiva-
das qumicamente. Se administra coniuntamente con Ia del
ttanos y difteria (DTP).

-
i

!
.-

(um Inumim MlR Asun-MKII

La vacuna atenuada SABIN de Ia poliomielitis est contraindicado en
inmunodeprimidos y en sus contactos. La Vacuna inactivada SALK puede
administrarse en inmunodeprimidos. Existe una vauna inactivada de
potencia aumentada (VIPa).

MIR 05 (8236): En el momento actual, Espaa y la Regin

Europea han sido declaradas libres de polo desde el 21 de
iunio del 2002. Cual de las siguientes afirmaciones es correc-
to?:
La tos ferina tiene como sntoma fundamental toser como una fiera
(crisis incoercibles de tos). I. En el momento actual en Espaa no se recomienda ya la
vacunacin antipoliomieltica.
Alta tasa de reacciones locales y fiebre (30-50%) y minimo 2. En el momento actual en Espaa solo se vacuna frente a la
riesgo de encefalopata postvacunal (I/I40.000 dosis en los 7 poliomielitis con vacuna atenuada.
dios siguientes a la administracin), qe puede evolucionar 3. En el momento actual en Espaa solo se vacuna frente a la
hacia enfermedad neurolqica crnica y fallecimiento. Esta por poliomielitis con vacuna inactivada. *
ello contraindicado en los trastornos neurolgicos evolutivos. 4. Desde el ao 2002 en Espaa no se vacuna frente a la
No se recomienda en general su uso por encima de los 18 poliomielitis.
meses de edad, y se contraindica ms all de los 5-6 aos. 5. En el momento actual en Espaa se vacuna frente a Ia
Una alternativa es la vacuna acelular a base de toxoide pertus- poliomielitis con un procedimiento secuencial, primero con
sis (no bacteria completa) y factores de adherencia, que ofrece vacuna inactivada y luego con vacuna atenuada.
la misma ecacia V menos efectos secundarios. En algunos 4.3. Triple vrica
comunidades est sustituyendo de forma parcial o total a lo
vacuna de bacteria completa.
4.2. Poliomielitis
A. TIPOS DE VACUNA:
o. VACUNA ATENUADA VA ORAL "VOP" (SABIN):
o) Trivalente (cubre los tipos 1,2 y 3 de poliovirus).
b) Inmunidad local1 (lgA) a nivel intestinal (bloqueo la pro-
pagacin de virus en situacin epidmica), inmunidad
humoral (IgM e IgG) y celular.
'06
c) Proteccin es del 97-100% (probablemente todo la Vido).
d) En los adultos riesgo ligeramente mayor de enfermedad
paraltica. donado
:l
e) Est contraindicado en inmunodeprimidos y sus contactos La sapo rubia"
(MIR) (contagio intrafamiliar) y en embarazadas. Repetir
dosis si cuadro clinico con vmitos y diarrea.
S_arampin, P_aperas y Meola
PREVENTIVA

I La inmunidad local se induce rpidamente, pueden utilizarse en el 2 Se est empezando a utilizar en EE.UU reservando lo VOP tradicional
control de brotes epidmicos (interrumpiendo lo transmisin Cle virus para: brote del virus salvaie, nia que no ha recibido ningua vacuno, MEDICINA
salvaies en la comunidad). nio <1 ao, o que vaya a Viaiar a zona endmica en <4 semanas,

g
 XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA

MIR O9 (9259): En relacin con la vacunacin con vacuna triple

vrica (rubola-sarampin-parotiditis), cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?:
I. La vacunacin inadvertida de muieres embarazadas con
vacuna triple vrica produce malformaciones congnitas.
2. La vacunacin con vacuna triple vrica produce panencefa-
litis esclerosante subaguda.
3. El calendario de vacunacin del Conseio lnterterritoral del
Sistema Nacional de Salud recomienda la administracin
de 5 dosis de esta vacuna a lo largo de la vida.
4. La vacuna triple Virica es una vacuna combinada constitui-
da por dos vacunas atenuados y una n-activada (parotidi-
tis).
5. La vacuna triple vrica es una vacuna combinada constitui-
da por tres vacunas atenuados.*
La vacuna del SARAMPION es Segura y con alto poder inmungeno (
MIR 12 (9963): En relacin a Ia vacuna del sarampin, todas >90-95% en un sola DOSIS) que probablemente dura toda la vida. No
las afirmaciones siguientes son ciertas EXCEPTO una: produce un riesgo aumentado de encefalitis ni panencefalitis esclerosan
I. En los lactantes vacunados antes de los 12 meses, no se te subaguda (PEES).
debe contabilizar la dosis administrada, y han de recibir
dos dosis adicionales: a los 12-15 meses y a los 4-6 aos b. CONTRAINDICACIONES:
de edad, respectivamente. * lnmunosupresin
2. La lectura del Mantoux no resulta interferida por la admi- * Embarazo
nistracin de la vacuna dos semanas antes de la prueba. * Enfermedad febril
3. La vacuna puede prevenir o atenuar el curso de la enfer-
* Alergia a neomicina
medad cuando se administra a personas no vacunados, en
las 72 horas siguientes a la exposicin a un caso de sa- * Alergia a gelatina
rampin. * Si exantema: esperar 2 meses.
4. La vacunacin protege frente al desarrollo de panencefali-
tis esclerosante subaguda. No es contraindicacin la infeccin por VIH. Puede negativi-
5. No est contraindicado en pacientes alrgicos al huevo. zar la prueba de tuberculina durante unos seis meses (aner-
ANULADA ga cutnea).
La vacuna del sarampin produce riesgo de panencefalitis esclerosante B. RUBEOLA
subaguda en i cada milln de vacunados, menor que por padecer Virus vivos atenuados. Obtenido mediante Cultivo en clulas
sarampin (opcin 4 cierta). Segn la CDC, la vacuna del sarampin no humanas. Alto poder inmungeno >90-95% que probable-
est contraindicada en alrgicos al huevo (opcin 5 cierta), solamente mente tambin dura toda la Vida. Sus contraindicaciones son
lo estn ias vacunas de la fiebre amarilla y de la gripe. Como la vacuna superponibles a las de la antisarampionosa. Carece de efectos
es de virus vivos atenuados, los anticuerpos maternos pueden interferir
adversos relevantes.
con la vacuna y debe repetirse al ao de edad (opcin i cierta). La
Su obietivo fundamental es prevenir Ia rubeola congnita:
vacuna puede producir anergia cutnea y alteracin del Mantoux o PPD
hasta meses despus de administrada. No obstante, segn el CDC, todas las muieres en edad frtil deben estar vacunados. Se
puede realizarse el Mantoux el mismo dia sin que se espere riesgo de debe garantizar la ausencia de embarazo en el momento de la
anergia, y si no habria que esperar al menos de 4 semanas. En caso de vacunacin y en los tres meses siguientes.
clara necesidad de hacer el Mantoux, podria hacerse, teniendo siempre C. PAROTIDITIS
en mente la posibilidad de anergia (es decir, que un resultado negativo Virus vivos atenuados mediante cultivo en clulas de embrin
del Mantoux podra ser un FALSO NEGATIVO). Adems existe una de pollo. Eficacia del 93% (alta) y proteccin persistente al
posibilidad terica de que el sarampin pueda activar la tuberculosis, menos durante 20 aos. Contraindicaciones comunes en las
por lo que si se pretende administrar la vacuna a una persona con TBC
anteriores (triple vrica).
activa no tratada, debera iniciarse antes el tratamiento antituberculoso.
El Ministerio no comunica las razones que toma para anular una pre- Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotidtica a
gunta, pero parece que las dudas sobre la alergia al huevo (que anti los adultos sin evidencia de inmunidad (MIR).
guamente era considerada como una clara contraindicacin) y la falta
de anergia cuando la vacuna se administra el mismo da que el Man- 4.4. Gripe
toux, son la base de la anulacin (ANULADA).
Vacuna inactivada de virus enteros o fraccionados.
A. SARAMPION
MIR 04 (7977): Todos los siguientes son grupos que deben
Virus vivos atenuados en cultivo de clulas de embrin de po-
inmunizarse anualmente con la vacuna de la gripe SALVO:
llo; habitualmente se administra unto a parotiditis y rubeola
I. Nios y adolescentes (6 meses a 18 aos) en tratamiento
(triple vrica, va subcutnea). Segura y con alto poder inmun-
crnico con aspirina.
geno >90-95% en un sola dosis (2MIR) que probablemente
2. Adultos y nios con dolencias crnicas pulmonares cardio-
dura toda la vida.
vasculares (incluido el asma)
a. EFECTOS INDESEABLES:
3 Mdicos enfermeros y otro personal sanitario.
Erupcin y fiebre (15% durante 5-12 das tras la vacuna-
4. Individuos mayores de 65 aos.
cin). No existe riesgo sobreaadido de encefalitis ni panen-
5. Muleres en el primer trimestre del embarazo durante la
cefalitis esclerosante subaguda (PEES) (MIR). I
epoca epidmica de gripe.*

MIR 07 (8759): Las vacunas frente a la gripe que se utilizan

actualmente se caracterizan por:
I. Impedir mediante la inmunidad que generan que aparezca
una pandemia.
2. Precisar solo Ia administracin de una dosis a lo largo de
la vida.
3. Ser mas eficaces en ancianos, ya que responden con ttulos
PREVENTIVA de anticuerpos ms elevados.
4. Variar su composicin antiqnica cada ao, como conse-
cuencia de Ia deriva antiqnica de los virus aripales A v B.*
5. Disponer de tres subfipos del virus de la gripe A (HBNQ,
MEDICINA
HIN] y H5N1).
@

4.5. Hepatitis A
Pertenece a lo familia de los PicoRNA virus. Pico quiere decir
pequeo (en italiano pccolo).
a) Medidas higinicas generales:
o Cloracin de aguas y tratamiento de vertidos residuales.
o Se inactivo mediante ebullicin, por contacto con formal-
dehdo y cloro o con luz ultravioleta.
o No se recomienda el aislamiento entrico de los infectados
debido a que los pacientes cuando estn ingresados ya no
eliminan el VHA o lo hacen en cantidades muy baias.
b) Inmunoprofilaxis Pasiva: Gammaglobulina humana inespec-
fica (MIR). Dosis nica. Efectiva hasta dos semanas despus del
contacto.
c) Imunoprofilaxis Activa: Vacuna de virus enteros inactivados.
Se administran 2 3 dosis por va intramuscular. Vacuna muy
segura (ligeras molestias locales en 4%) y eficaz (95% en prime-
ra dosis y 99% en segunda dosis). Debe administrarse una
dosis de refuerzo a los 6-12 meses de la primera.
No se recomienda en general administrar la vacuna e inmuno-
globulnas (inespecfica) al mismo tiempo, ya que puede dismi-
nuir la inmunogencidad, excepto que se requiera una inmuni-
dad rpda (vacuna + Ig G polivalente) en distinto lugar de
inyeccin.
Indicada en personas entre 2-40 aos que pertenezcan a estos
grupos:
- Viaieros a pases en desarrollo.
- Trabaiadores expuestos a la hepatitis A (personal sanitario,
guarderas, trabaiadores con aguas residuales) y familiares o
cuidadores en contacto directo con pacientes afectos.
- Otros grupos expuestos: homosexuales, hemoflicos y mani-
" 2. Administrar vacuna e inmunoglobulnas al nacer. Lactancia
puladores de alimentos.
o Dado el incremento del riesgo de hepatitis fulminante por
VHA los pacientes con hepatitis crnica C y B, son candidatos
a vacunacin (MIR).
0 Se consideran protectores ttulos de anti-VHA superiores a
20mU/ml.
No se conocen contraindicaciones especficas, salvo las gene-
rales a todos las vacunas.
s calendario de vacunacin del Conseio Intenerritorial del
RECORDEMOS
Recuerdaz a pesar de ser una enfermedad de transmisin oral,
la vacuna de la hepatitis A es intramuscularl
4.6. Hepatitis B (VHB)
Pertenece a la familia de los HepaDNAvirus: virus de Ia HEPAti-
tis, DNA.
Tiene la siguiente estructura:
- Envuelta lpoproteca (antgeno HBsAg).
- Nucleocpside. En ingls Core, (antgeno HBcAg).
- DNA (por eso es HepaDNA).
DNA-pol.
Los MARCADORES ms importantes del virus son:
l. HBsAg (Ag significa antgeno). Indica Infeccin actual.
Presente en incubacin, hepatitis agudo y crnica y porta-
dores asintomticos. PRIMER marcador detectable en la
hepatitis aguda. Procede a la elevacin de las transamina-
"se
IR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
sas y a los sntomas clnicos.
2. Anti HBs (es d'ecir, anticuerpos contra el antgeno HBsAg).
lNMUNIZAClON. Infeccin pasada. Indica PROTECCIN.
nico marcador presente en los vacunados.
3. Anti HBc total. Infeccin actual o en el pasado.
4. Anti HBc lgM. Infeccin reciente (aguda). Primer anticuerpo
(no marcador) detectable en Ia hepatitis aguda (el primer
marcador es el HBsAg). El factor reumatoide puede dar
falsos positivos.
I) Medidas higinicas generales.
o Desinfeccin con Ieia de materiales manchados con
sangre.
o Deteccin del HBsAg en bancos de sangre.
o Reduccin de promiscuidad sexual y uso del preserva-
tivo.
o Uso de material mdicoquirrgico desechable.
2) Inmunoprofilaxis Pasiva.
o Gammaalobulina hiperinmune: Reduce la frecuencia
de enfermedad clnica pero no previene la infeccin.
I.Sexual.
2.Perinatal: Recin nacido de madre portadora (iunto
con vacunacin) (MIR).
3.Postexposicin: Contacto sexual espordico, puncin
percutnea accidental. (MIR).
4.Pre-transp|ante heptico de suietos HBs Ag positivos.
MIR IO (9524): Embarazada de 37 semanas con antgeno de
superficie del virus de la hepatitis B positivo. Consulta sobre la
pauta a seaur con el recin nacido y si puede lactar. Qu
conseio le parece el adecuado?
1. Administrar vacuna frente a hepatitis B nada mas nacer.
Lactancia artificial.
materna a partir del mes.
3. Inmunoglobulinas al nacer y lactancia artificial.
4. Vacuna e inmunoqlobulinas al nacer. Alimentacin mater-
m}
5. Alimentacin artificial y aislamiento durante 4 semanas.
MIR 09 (9260): En relacin con la vacunacin con vacuna
frente a la Hepatitis B, cucIl de las siguientes afirmaciones es
correcta?:
i. Las vacunas frente a la Hepatitis B son vacunas atenuadas.
2. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antgeno del
core (AgHBc) obtenido por ingeniera gentica como in-
mungeno.
3. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antaeno de
superficie (AaHBs) obtenido por ingeniera gentica como
inmungeno.*
4. La vacunacin frente a la hepatitis B no esta incluida en el
Sstena Nacional de Salud.
5. Se debe de vacunar frente a la hepatitis B en el caso de
heridas sucias.
Responsable en Espaa de cerca del 50% de casos de hepatitis
aguda, 25% de hepatitis crnica y 15% de cirrosis hepticas.
Actualmente en Espaa es una endemia moderada. Hoy en da
se utiliza la vacuna obtenida por recombinacin de ADN, acl-
ministrada por va intramuscular.
Primovacunacin con tres dosis: un mes entre 1 y 2 dosis y
una 3 a los meses de la primera (0,1,6 meses). Pueden
duplicarse las dosis en inmunodeprimidos (MIR).
PREVENTIVA
414.-
l
Oimbmmmuum
La primovacunacin en adultos se administra en 3 dosis, a los O, l y MEDICINA
meses de la primera en adultos.
g
 XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
Se detectan niveles protectores de Ac (Anti Hbs) tras 5 aos,
aunque los efectos de la inmunizacin parecen ser ms durade-
ros (MIR). Actualmente no se recomienda administrar recuerdos
como rutina, a excepcin de: a) inmunodeprimidos que hayan
perdido los niveles protectores de anticuerpos, y b) suietos con
riesgo de exposicin parenteral persistente.
Se dan efectos secundarios locales leves en el lugar de la ino-
culacin hasta en el 20% de los vacunados. El embarazo no
contraindica esta vacuna, aunque no se recomienda su adminis-
tracin sistemtica en embarazadas (2MIR) (salvo riesgo iustifi-
cable).
MIR 03 (7719): La pauta habitual de 3 dosis de Vacuna anti
Hepatitis B a los 0, I y meses asegura una respuesta de anti-
cuerpos protectores que se mide a travs de:
Anti HBc.
Anti HBe.
Anti HBs.*
Anti HC.
PPI"? Anti HA.
_NDICACIONE_
PRE:EXPbsrCT' 'u Mx'V-'Y Y t
o Personal sanitario y estudiantes de Medicina y Enfermera
(2MIR)
o Enfermos sometidos a hemodilisis, receptores de transfusio-
nes o hemoderivados peridicos (3MlR)
o Personas con punciones cutneas frecuentes no controladas
mdicamente (drogadictos ntravenosos, etc...) (MIR)
o Personas heterosexuales promiscuas y varones homosexuales
(2MIR)
o Pacientes VIH positivos (2MIR)
0 Viaieros a zonas con endemicidad elevada (MIR)
o Personal penitenciario y reclusos de larga estancia
o Deficientes mentales ingresados en instituciones y personal
que trabaia en stos
Personas en contacto ntimo con portadores crnicos del VHB
POST-EXPOSICIN (Ig+vacuna)
o Lactantes nacidos de madres portadoras (MIR) en las prime-
ras 12h de Vida.
0 Exposicin percutnea o permucoso accidental a sangre
HBsAg positiva (3MlR) (riesgo mayor que VIH y otras hepatitis
(MIRII
o Contactos intimos y compaeros sexuales de personas con
infeccin aguda o crnica por VHB (3MlR)
repeMIR
o La vacuna recombinante no es teratognica, puede ser ad-
ministrada durante el embarazo
0 Son susceptibles de vacunacin anti-hepatitis B todos los
individuos anti-HBs negativos en los que no se detecta infec-
cin por el VHB.
PREVENTIVA
Los lactantes nacidos de madres portadoras deben ponerse gammaglo-
bulina especfica contra el virus de la hepatitis B (VHB) en la sala de
partos y la primera dosis de vacuna contra el VHB, que se repetir al
MEDICINA mes y a los seis meses de vida.
g
MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con las recomendaciones internacionales de exper-
tos sobre inmunizaciones en la edad adulta?:
I. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir la va-
cuna antineumoccica por lo menos una vez.
2. Todos los individuos de 65 aos o mas y los que pertenecen
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do
sis anual de vacuna antigripal.
3. Se debe proponer la vacunacin anti-hepatitis B a los
homosexuales activos de sexo masculino.
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxoides tet-
nico y dirico, por lo menos cada cinco aos.
5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotiditica
a los adultos sin evidencia de inmunidad.
MIR 02 (7458): CuI de los siguientes virus tiene mayor riesgo
de contaqiar a una persona sana, no nmunzada previamente,
si se pincha con una aauia contaminada con sanqre de un
paciente infectado?:
VIH (virus inmunodeficiencia humana).
Virus hepatitis A..
Virus hepatitis B.
Virus hepatitis C.
PPP-KM. Virus hepatitis E.
ag repeMIR
En recin nacido de madre portadora se administra gamma-
gIobuIina y vacuna.
En prolaxis preexposicin Ia tendencia actual es a vacunar tras
el nacimiento. Respecto a profilaxis postexposicin, el riesgo de
infeccin en un recin nacido de madre portadora (transmisin
vertical) oscila entre IO a 85% y aumenta a Io Iarqo de los
primeros 5 aos de vida por Ia posibilidad de transmisin
horizontal. No vacunar a personas HBcAc positivo (3MlR) ni Anti
HBs (MIR) (inmunizacin frente a VHB) (MIR).
EB repeMlR
No se debe vacunar a personas con HBc positivo ya que este
marcador indica contacto con el VHB. (3+)
Curso Intensivo
No administrar vacuna antihepatitis B al portador de AntiHBc positivo o
Anti HBs.
4.7. Hepatitis C
Virus RNA, que NO se integra en el DNA del huesped.
o No hay disponible inmunoprofilaxis pasiva ni activa (MIR).
o Los anticuerpos anti-VHC no son protectores (MIR).
o No son candidatos a donantes de sangre (MIR).
o No compartir obietos de aseo personal (MIR).
o Vacunacin de la hepatitis A (MIR) y de Ia hepatitis B.
o En parejas mongamas no se recomiendan mtodos barrera
si en promiscuosl ETS... (MIR).
o No es necesario restringir la lactancia materna (MIR).

Curso Intensivo MIR Asturias
MIR 05 (8028): Muier de 32 aos con antecedentes personales
de consumo de drogas va parenteral hasta hace 4 aos, que
en una analtica de control se objetiva serologa positiva para
el virus C de la hepatitis. Serologas para el virus B de la hepa-
titis y para el VIH negativas. Pareia estable en la actualidad.
Cual de las siguientes medidas NO aconseiaramos a sta
paciente3:
Vacunacin de Ia hepatitis A.
La lactancia maternal
No compartir obietos de aseo personal.
F9350. Utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones
sexuales con su pareia.*
5 No donacin de sangre.
4.8. Varicela
Vacuna de virus vivos atenuados de alta eficacia. EI 5% de
suietos sanos vacunados puede presentar como efecto secun-
dario una erupcin variceliforme, mientras que en inmunode-
primidos este porcentaie se puede elevar hasta el 50%.
Se recomienda en pacientes con alto riesgo de complicaciones,
y para sus contactos inmediatos susceptibles sanos (para evitar
que estos contactos sanos contagien a aquellos). Se incluyen:
I. Pacientes con leucemia aguda.
2 Pacientes a tratamiento inmunosupresor.
3. Pacientes pendientes de transplante de rgano.
4 Pacientes con enfermedades crnicas:
- Trastornos metablicos y endocrinos.
- Enfermedades pulmonares crnicas.
- Enfermedades cardiovasculares
- Mucoviscidosis.
Enfermedades neuromusculares que puedan predispo-
ner a una varicela grave.
4.9. Virus del papiloma humano (VPH)
Cuatrivalente. Frente a los serotipos l y 18 (responsables del
70% de carcinoma de cerviz), y ll (responsables del 90 de
verrugas genitales). Se desarrollan anticuerpos frente al antge
no Ll de la cpside.
La vacuna ha demostrado su eficacia aportando proteccin
frente a la aparicin de lesiones preneoplsicas (ClN 2/3}
asociadas a los virus incluidos en la vacuna (MIR).
MIR 07 (8758): Las vacunas del papilomavirus frente al carci-
noma cervical han demostrado su eficacia mediante:
l. La demostracin de que no aparece cancer cervical en los
vacunados.
2. La demostracin de que se producen anticuerpos tras la
vacunacin.
3. La demostracin de proteccin frente a la aparicin de
lesiones preneoplsicas (CIN 2/3) asociadas a los virus in-
cluidos en la vacuna.*
4. La demostracin de la remisin del cancer cervical en las
muieres vacunados.
5. Estudios clnicos no controlados.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 08 (9018): Cul de las siguientes afirmaciones sobre el
papilomavirus humano (HPV) NO es cierta?:
l. Los serotipos l y l8 son los causantes del 70% de los
cnceres de cervix uterino.
2. La vacuna tetravalente ha demostrado disminucin del
riesgo de neoplasia de cervix en muieres no infectadas pre-
viamente.
3. La inmunidad que se adquiere ya se ha comprobado que
es de por vida.*
4. La vacuna tetravalente tambin reduce el riesgo de lesiones
vaginales asociadas al HPV en mujeres.
5. Se estn llevando a cabo estudios para valorar el coste-
efectividad.
4.10. Neumococo
La vacuna del neumococo no est incluida en el calendario del
Ministerio de Sanidad.
Existen varios tipos de vacuna:
I. Vacuna Antigua 23 valente. No eficaz en menores de 2
aos.
2. Vacuna Nueva heptavalente (7 seropitpos).
3. Vacuna 13 valente (tambin nueva).
1. Antigua. Polivalente frente a los 23 serotipos causantes del
90% de los casos de enfermedad neumoccica grave, aunque
no elimina el estado de portador asintomtco. Se obtiene a
base de polisacridos capsulares purificados.
Su eficacia oscila entre el 60 y 80% y se recomienda revacunar
cada 5-6 aos en inmunocompetentes y cada 3-5 aos en
nios e inmunodeprimidos. Efectos secundarios: locales (50-
70%) y, ms raramente, fiebre y artralgias.
No se recomienda la incorporacin de la vacuno antineumoc-
cica al calendario vacunal infantil. Si se recomienda vacunar en
los siguientes casos.
, INDICA NES
Individuos de ms de dos aos:
I. Adultos inmunocompetentes de cualquier edad con enferme-
dades crnicas (cardiovasculares (QMIR), pulmonares, diabe-
tes mellitus, alcoholismo (2MIR), cirrosis (MIR), fstulas de LCR
(MIR)...).
2. Adultos inmunodeprimidos (esplenectomizados (MIR) o con
disfuncin esplnica, trasplantados o pendientes de tras-
plante, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, en-
fermedades hematolgicas, tratamientos inmunosupresores).
3. lnfectados sintomticos o asintomticos por el VIH (MIR).
4. Nios mayores de 2 aos en cualquiera de los supuestos
anteriores.
5. Adultos mayores de 65 aos (MIR).
2. Nueva". Polivalente, contra 7 serotipos. Incluye > 90% de
seropitpos de USA y Canada. Pero en Espaa aumentaron los
casos de enfermedad neumoccica grave por otros serotipos
(19A). Indicada en EEUU desde los 2 meses de edad. No se
recomienda en Espaa de manera sistemtica.
MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con los recomendaciones internacionales de exper-
tos sobre inmunizacones en la edad adulta?:
I . Todos los individuos de 65 aos o mas y los que pertenecen
o determinados grupos de alto riesgo deben recibir la va
cuna antineumoccica por lo menos una vez.
2. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do-
sis anual de vacuna antigripal.
3. Se debe proponer la vacunacin anti-hepatitis B a los
homosexuales activos de sexo masculino.
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxoides tet-
nico y diftrico, por lo menos cada cinco aos.*
5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiporotidtica
a los adultos sin evidencia de inmunidad.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
 XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA

MIR 02 (7456): La vacuna antineumoccica esta recomendada D. FIEBRE TIFOIDEA.

para todas MENOS una de las siguientes situaciones clinicas, a. VACUNA VIVA ATENUADA (CEPA TY2 I A):
selela: Se da va oral. Es segura, su efecto protector es mucho rns
'l. Alcoholismo crnico. eficaz que el de la antigua vacuna inactivada, y dura varios
2. Contactos familiares de un paciente con neumona neu- aos. Requiere tres dosis y se puede utilizar en nios mayo-
moccica. res de aos y adultos.
3. Fistula crnica de liquido cefalorraquideo tras un trauma- b. VACUNA INACTIVADA DE LIPOPOLISACRIDO PURIFICA-
tismo craneal. DO (VI):
4. Infeccin VIH avanzada. Similar proteccin con una sola dosis y es el tipo recomen-
5. Insuficiencia cardaca crnica. dable para nios a partir de 2 aos de edad y suietos infec-
tados por VIH.
Ante un paciente esplenectomizado debemos administrar las La vacuna tradicional inactivada de bacteria completa ya no
vacunas neumoccica (MIR), meningoccica (MIR) (tetravalente), tiene actualmente indicacin de uso debido a su limitada
frente a Haemophilus influenzae tipo B (MIR), ademas de las eficacia, la corta duracin de su proteccin y la alta frecuen-
profilaxis antibitico recomendada (penicilinas) y ante cualquier cia de reacciones locales y fiebre.
proceso febril. Es recomendable Ia vacuna antigripal (MIR). E. MENINGOCOCO:
Estos pacientes son ms proclives a la malaria grave por Plas- Polisacridos capsulares purificados, disponible contra los
modium falciparum si viaian a zonas endmicas (profilaxis serogrupos A, C, Y y W-135 (lo veremos ms adelante).
rigurosa).
MIR 08 (9019): En el caso de Ia enfermedad meningococica,
MIR 02 (7457): Cul de las siguientes vacunas M se incluye cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
en las recomendaciones actuales de un paciente esplenectomi- I. En el momento actual hay varias vacunas autoriza-das
me: frente a la meningitis B de gran eficacia.
Vacuna neumoccica. 2. La transmisin del meningococo no se produce de persona
Vacuna meningoccica. a persona.
Vacuna frente a Heamophilus influenzae tipo B. 3. Existen vacunas conuqadas frente a la meninqitis C de
Vacuna frente al virus de la gripe. gran eficacia.*
SnFPN." Vacuna frente a virus hepatitis A.* 4. Las vacunas mas inmunognicas son las polisacardicas no
coniugadas.
MIR IO (9490): Durante los ltimos aos, en los pases des- 5. Las tasas de incidencia de enfermedad meningoccica son
arrollados, se ha observado un descenso de la incidencia de similares en las distintas partes del mundo.
meninqitis e infecciones invasivas por neumococo. Qu medi-
da, de las enunciados a continuacin, ha sido mas determinan-
18?: Virus inactivados cultivados en clulas humanas. Se recomien-
I. Vacunacin a los nios con vacuna conuqada antineu- da como profilaxis pre-exposicin en casos de alto riesgo (vete-
moccica (PCV7). * rinarios, personal de ciertos laboratorios...) y corno profilaxis o
2. Vacunacin a los adultos con vacuna coniugada antineu- teraputica postexposicin, unto con inmunoglobulina antirr-
moccica (PCV7). bica.
3. Vacunacin a los nios con vacuna polisacrida polivalen- W
te antineumoccica. La causa mas frecuente de gastroenteritis aguda en nios y de
4. Vacunacin a los adultos con vacuna polisa-crida poliva- diarrea infantil en todo el mundo es el rotavirus grupo A. Pro-
lente antineumoccica (PPV23). duce una gastroenteritis ms grave (con ms deshidratacin en
5. La meiora en las condiciones de Vida y un meior uso de ingresos hospitalarios).
antibiticos. Es un virus ARN de doble cadena.
A pesar de las medidas higinicas y sanitarias, el rotavirus
4.1 I. Otras sigue produciendo una alta morbilidad. La vacunacin es la
nica estrategia con posibilidades para su prevencin.
A. HAEMOPHILUS INFLUENZAE B: La vacuna disponible en Espaa es pentavalente bovina-
Polisacrido capsular. Se presenta en dos modalidades: a) Ia humana reordenada (se recombinan genticamente las cepas
no coniugada (slo polisacrido PRP), no inmuniza correcta- del rotavirus bovino WC3 y el rotavirus humano).
mente en <18 meses (slo estimula linfocitos B), y b) la coniu- Existe otra vacuna atenuada humana, no comercializada en
gado (PRP+proteina transportadora), que ofrece proteccin a Espaa.
partir de los dos mese , siendo mas inmungena que la ante-
rior (se le une fraccin proteica y estimula linfocitos B y T). Ti nos de VACUNAS
Vivas o atenuadas Muertas o inactivadas
Totales
Antipertusis clsica
Clera
o
Saram p i'n
Fiebre tifoidea (antigua)
Gripe (enteras)
RUbel Poliomielitis i.m. (Salk)
. .. Rabia
Parotlditis
Hepatitis A
Pollomlelltls oral
(Sabin) Antlgenos
N eumococo
H. influenzae B
Fiebre amarilla
Meningococo A, C, Y, W-t 35
La vacuna antihaemophilus influenzae B coniugada es mas inmunge-
Antipertusss acelular
na, por unrsele a la fraccin polisacrida una protena, y estimular as BCG
tanto a linfocitos B como T. Hepatitis B
Gripe (fraccionadas)
Fiebre tifoidea oral
PREVENTIVA B. TUBERCULOSIS: Tos ferina acelular
Vacuna viva atenuada (BCG) (lo veremos mas adelante). Rolav'rus
Lam Antitxcqsitoxoides),
Tta nos
Vacuna inactivada de bacteria completa (lo veremos mas ade-
MEDICINA Difteria
lante).
gus,
a MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. ANTIHEPATlTlS A:
La inmunoglobulina inespectica antiVHA est indicada en
situaciones de postexposicin (MIR) dentro de las 2 primeras
semanas para reducir la gravedad clinica y en situaciones de
preexposicin en personas alrgicas a Ia vacuna o ante un
viaie inminente que no d tiempo a que la vacuna produzca
'06
una inmunidad suficiente. Contiere una inmunidad individual
I pero no es til en el control de grandes epidemias en la comu-
iz Maldonado nidad. No administrar conjuntamente con la vacuna.

MIR Ol (7170): Ante la exposicin a cual de las siguientes en-

fermedades o grmenes es recomendable la inmunizacin
Vacunas intramusculares: :LSva con qlobulina srica inmune inespecfica:
Hepatitis A y B i La rabia.
Haemophilus B 2 La hepatitis A.*
Meningococo C 3. La hepatitis B.
Neumococo 23-valente 4 . El ttanos.
DTP F" El citomegalovrus.
Gripe C. ANTISARAMPIONOSA:
Fiebre tifoidea inactivada Se utiliza especialmente en embarazadas y nios o adultas
Polio inactivada (Salk) debilitados por alguna enfermedad. Se aconseia administrar
dentro de los 5 das siauientes al contacto, ampliando la dosis
en inmunodeprimidos. Puede afectar a la eficacia de la vacuna
antisarampin, por lo que se recomienda un intervalo de tres
meses si se pretende administrar ambas.
D. ANTIRRUBEOLA:
Se indica en muieres embarazadas susceptibles tras posible
exposicin, aunque esta medida puede no llegar a evitar la
infeccin fetal. Al igual que la antisarampionosa, puede afectar
a la eficacia de la vacuna antirrubelica y se recomienda asi-
mismo un intervalo de tres meses entre ambas.
5.2. Especficas
Se obtienen de suero o plasma de personas convalecientes o
J,- recin vacunadas contra enfermedades determinadas, conte-
nm Imum MIR Am niendo cantidades substanciales de anticuerpos especficos
contra las mismas (globulinas hiperinmunes, sobre todo lgG, y
Vacunas subcutneas: mnimas cantidades de lgA e lgM). En general existe escasa
Polio inactivada (Salk) interaccin entre inmunoglobulinas especficas y las respectivas
Triple vrica vacunas inactivadas, y se pueden administrar simultneamente.
Varicela AM
Se indica, siempre acompaada de vacuna, en:
a) Profilaxis de heridas potencialmente tetangenas en suietos
no inmunizados.
b) Historia de inmunizacin incierta o incompleta (l 2 do-
sis).
c) Ultima dosis hace mas de lO aos .
d) Teraputica en los casos de enfermedad.
B. ANTIHEPATlTIS B:
a) Profilaxis tras la exposicin por cualquier via en individuos
no inmunizados, combinada con vacuna (MIR).
b) Recin nacidos de madre portadora o con infeccin recien-
te: se debe administrar inmediatamente tras el parto, ini-
ciando entre las 12 horas y la semana de vida una pauta
Vacunas orales:
de primovacunacn completa(MlR).
Polio atenuada
Fiebre titoidea atenuada

5. lnmuno-lobulinas (pasiva artificial)

Se obtiene una defensa inmediata de corta duracin en el
individuo susceptible. Son de administracin intramuscular.
5.1. Inespecficas
Se obtienen a partir de suero, plasma o placentas de donantes
humanos sanos y contienen anticuerpos contra agentes infec-
ciosos de prevalencia y difusin importantes en la poblacin
(hepatitis A, sarampin, rubeola, parotiditis...).
A. APLICACIN:
a) Previenen o modifican el curso de alqunas enfermedades:
especialmente eficaces en la hepatitis A y el sarampin y
en profilaxis post-exposicin contra VHC. Dudosa eficacia PREVENTIVA
en rubola.
En recin nacidos de madre portadora o con infeccin reciente se debe
b) lnmunodociencias primarias que cursan con dficit o administrar inmediatamente tras el parto gammaglobulina especfica,
ausencia de inmunoglobulinas (agammaglobulinemia de iniciando entre las l2 horas y la semana de vida una pauta de primova-
Bruton, inmunodeficiencia variable comn...).
MEDICINA
cunacn completa.
que

MIR, 6
 XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA

c) Profilaxis tras exposicin sexual, percutcmea o mucosa: la RECORDEMOS

administracin de nmunoglobulna es tambin la medida
ms urgente a tomar. La primera dosis de la vacuna puede Calendario Vacunal infantil Espaol
acompaar a la nmunoglobulina, en un lugar distinto de
inyeccin.
d) Si en una determinacin se demuestra que el suieto est
inmunizado (Ac antiHBc+), no se precisan ms dosis de
inmunoglobulina ni vacunacin (MIR).
C. ANTIRRUBEOLA:
(No es un error, tambin hay suero especco antrrubeola) Se
indica en muieres embarazadas susceptibles tras posible expo-
sicin, aunque esta medida puede no llegar a evitar la infec-
cin fetal. Al igual que la antisarampionosa, puede afectar a la
eficacia de la vacuna antirrubelica y se recomienda asimismo
un intervalo de tres meses entre ambas.
D. ANTIVARICELA:
Profiiaxis post-exposicin en personas con alto riesgo de com-
plicaciones ante infeccin por virus varicela-zster: inmunode-
primidos (especialmente leucemia) (MlR) y recin nacidos cuya
madre haya desarrollado varicela en los das previos o poste-
riores al parto (si fuera mucho antes la madre ya habra produ-
cido Ac especificos y los pasara al feto).
E. ANTIRRBICA:
Se indica tras exposicin, iunto con la vacuna.

Enfermedad Indicaciones Administracin

Contactos familiares y
sexuales
Indlce en guar- -Dentro dIOS
HepatitisA(l) de.14
Caso
eria postexposrcron
-\aes a pases sub-
desarrollados
Contactos familiares y
' , hospitalarios
-Dentro de los
Sarampin -Menores de l ao,
i 7 das postexposicin
embarazadas e inmu-
nodeprimidos
-Postexposcin sexual o
a sangre con HBs Ag -Dentro de los 12
Hepatitis B (H)
Recn nacidos de das postexposicin
madres HBs Ag+
-Heridastetangenas en -Con Ia vacuna;
no vacunados, mal pero en distintos
Ttanos (H) vacunados o con histo- puntos de inocula-
ria mal conocida o cin (deltoi-
dudosa des/glteo).
-Mitad de dosis
alrededor d ela
herida y la otra
Postexposicin a ani-
Rabia (H) mitad intramuscu-
7 L males sospechoso
lar
-Tambin, primera
dosis de vacuna
. . . D en t ro d | as 96
Varicela- -Pacentes susceptibles . e.
V . . horas stgunenies al
zoster (H) en caso de exposncun
contacto
l: inespecfica; H: hiperinmune. Todas las inmunoglobulinas
contempladas en esta tabla tienen una eficacia demostrada.

PREVENTIVA

MEDICINA

una

a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE INMUNlZACIN ACTIVA Y PASIVA

o EI ser humano dispone de una serie de elementos de inmunidad innata (barreras dermocutneas, sistema del complemento ...) y de
otros de inmunidad adquirida o adaptativa (anticuerpos, linfocitos B y T). Dentro de la inmunidad adquirida se distingue entre inmu-
nidad activa (producida por el propio paciente) y pasiva (administracin al individuo sano susceptible de anticuerpos producidos en
otro husped con el obieto de proporcionarle una proteccin inmediata aunque temporal (MIR)).
o Ambos tipos de inmunidad se pueden producir de forma espontnea (enfermedad, lactancia) o artificial (vacunas, inmunoglobuli-
nos). El trmino de inmunizacin es ms amplio que el de vacunacin y hace referencia al proceso de induccin o provisin de n-
munidod artificial (MIR).
I. VACUNAS (ACTIVA ARTIFICIAL)
1J.CU6WKAGN
o Segn su composicin se clasifican en: monovalentes (de un solo tipo antignico: VHB), polivalentes (varios tipos de la misma espe-
cie: antimenigoccico) y combinadas (antgenos de diferentes especies: triple vrica).
o La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los obietivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la aplicacin de las
vacunaciones a la poblacin (MIR): a) sistemticos (se administran deforma generalizada o toda la poblacin: antitetnica MIR), que
pretenden obtener inmunidad individual y colectiva o de grupo (MIR), con el fn de conseguir el control y la eliminacin de la enfer-
medad; y b) no sistemticas (no a toda la poblacin: gripe), que pretende una inmunidad exclusivamente individual.
0 Sin embargo, la clasificacin mas importante recoge la actividad inmungena y forma de obtencin de las diferentes vacunas (crite-
rio microbiolgico): a) inactivadas (muertos), b) atenuadas (vivos) y c) recombinantes (por ingeniera gentico, slo Ags).
1.2. VACUNAS INACTNADAS
0 Carecen de poder patgeno y slo confieren inmunidad humoral, sin memoria inmunitario y proporcionando una respuesta mucho
menos intensa (MIR) que la infeccin natural o que las vacunas con microorganismos atenuadas, por Io que es necesaria una primo-
vacunacin ms posteriores recuerdos para conseguir una proteccin eficaz.
o Se clasifican segn procedimiento de obtencin v composicin de Ia vacuna en: a) Microorganismos totales (poliomielitis tipo Salk ,-
microorganismo muerto pero ntegro:); b) Toxoides o anatoxinas (antitetnica: inducen lo formacin de anticuerpos antitoxinas); c)
Antqenos purificados o sintticos (antineumoccica: purificacin de los antgenos inmunizantes o clonacin mediante recombinacin
deADN)
1.3. VACUNAS ATENUADAS (VIVOS)
o Tienen capacidad de multiplicarse en el organismo receptor, estimulando respuestas inmunitarias tanto humorales como celulare ,
de intensidad y duracin mayor que las inactivados (inmunidad de por vida sin dosis de recuerdos). Frecuentemente reproducen de
manera atenuada el cuadro clnico que se pretende evitar.
0 Las cepas mutadas han de ser: Estables (incapaces de recuperar su poder patgeno), no transmisibles, inmungenas y puras. Ei: a)
m: parotiditis, sarampin, rubeola, varicela, poliomielitis oral y fiebre amarillo; y b) bacterias: antituberculosa (BCG) y la antitifoi-
dea oral.
O Son contraindicaciones para vacunas atenuadas cualquier tipo de inmunodepresin (congnita o adquirida, tratamientos con corti-
coides, inmunosupresores o radioterapia) y el embarazo.
1.4. VACUNAS OBTENIDAS POR INGENIERIA GENETICA
0 Generar microorganismos recombinantes en los que se insertan genes gue codifican antgenos de cepas patgenos humanas contra
las que se pretende proteger a los suietos vacunados. Ei: VHB recombinante.

Vacunas vricas Vacunas bacterianas

ATENUADAS ATENUADAS
Sarampin-Parotiditis-Rubeolo. Tuberculosis (BCG).
Polio oral (Sabin). Fiebre tifodea (oral).
Fiebre amarilla.

INACTIVADAS INACTIVADAS

Virus enteros Bacterias completos

Gripe. Tosferina (clasica).
Polio i.m. (Salk). Clera.
Rabia. Fiebre tifodea (clsica).
Hepatitis A.
Toxoides
Antgenos purificados Ttonos.
Gripal fraccionada. Difleria.

Polisacridos copsulares
Antneumoccico (23 st).
Anti-H. influenzae B.
Anti-meningoccica (A, C, Y, W-l35).

Proteinas purificadas
Tosterina ocelular.

PREVENTIVA

MEDICINA
un
g
 XXIII. lNMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA

2. CALENDARIO VACUNAL ESPAOL

Vacunas 2 4 6 12 15 13 3 4 5 10 11 13 14 16
meses meses meses meses meses meses aos aos aos aos aos aos aos aos
Poliomielitis VPIl VP12 VPI3 VPI4(a)
Dieria DTP DTP DTP DTP 4 DTP 5 Td
Ttanos 1 2 3 DT
Pertussis
Hinuenzaeb Hibl Hib2 Hib3 Hib4 |
Sarampin TV 1 TV 2 (b)
Rubeola
Parotiditis
Hepatitis B HB tres dosis HB tres dosis
0; 1-2; 6 meses
Meningitis l 2 3 (c)
Meningoccica
C
Varicela VVZ (d)
(a) Existe la posibilidad de una quinta dosis entre los 4 y los 6 aos de edad.
(b) Los no vacunados en este rango de edad, recibirn la 2a dosis entre los 11 y los 13
aos.
(c) Para algunas vacunas comercializadas slo se requieren dos dosis.
(d) Personas que reeren no haber pasado la enfermedad ni haberse vacunado.
2.1. CONSIDERACIONES ESPECIALES
A. INTERRUPCIN DEL CALENDARIO VACUNAL: reanudar sin partir del principio, para evitar un posible incremento efectos secunda-
rios (especialmente atenuados).
B. VACUNACIONES EN ADULTOS: Se debe administrar: a) Vacuna antisarampionosa y antiparotiditica: a todos los adultos no inmu-
nizados (MIR); b) Vacuna antirrubelica: a todas las mujeres no vacunados en edad frtil; y c) Vacuna antitetnica: se debe acompaar
de vacuna antidittrica tipo adulto (cada lO aos) (MIR).
C. INMUNODEPRESIN: Contraindican la administracin de vacunas de microorganismos vivos atenuados (3MlR).
D. INFECCIN POR VIH: a) Cumplimentacin sistemtica del calendario vacunal (MIR), sustituyendo la vacuna de la polio oral (Sabin)
por la inactiva de Salk; b) No se recomienda la BCG (antituberculosa) en nios con SIDA clnico; y c) Vacunacin con polio inactiva
Salk a hiios sanos de padres VIH +.
E. EMBARAZO: Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en general (4MIR), como son las vacunas contra sarampin (2MIR),
parotiditis, rubola (2MIR) y varicela. Las embarazadas pueden recibir con seguridad los toxoides antitetnico y antidiftrico. Es impor-
tante la proteccin contra el ttanos materno y neonatal (MIR). En caso de indicacin, tambin son seguras algunas otras vacunas
inactivadas (hepatitis B (MIR)). De uso restringido: tosterina y difteria.
2.2. CONTRAINDICACIONES
o Fiebre: Evitar administrar vacunas en el curso de enfermedad febril aguda y su convalecencia (2MIR).
0 Trastornos neurolgicos evolutivos: contraindican la vacunacin contra tosferina o fiebre amarilla.
0 Tuberculosis activa no tratada.
0 Corticoides en dosis altas deforma prolongada: Contraindican las vacunas atenuadas (2MIR).
o Inmunodeficiencia: Congnita (MIR) o teraputica (MIR), contraindica las vacunas atenuadas o vivas.
0 Hi ersensibilidad a rotenas del huevo: Contraindica las vacunas contra gripe, sarampin, parotiditis (triple vrica) (2MIR) y fiebre
amarilla (es su medio de cultivo).
o Reaccin importante a una dosis de DTP: Evitar en lo sucesivo el componente anti-B. pertussis y continuar vacunando contra ttanos
y dieria.
0 Edad: No vacuna de bacteria completa contra tosferina a partir de los 18 meses (MIR). A partir de los aos, se recomienda utilizar
el toxoide antidittrico tipo adulto.
0 Embarazo: Contraindica las vacunas vivas o atenuadas (MIR).
o NO CONTRAINDICAN la vacunacin: lactancia, convivencia con una muier embarazada (MIR), fiebre menor de 38,5C, diarrea,
malnutricin, enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, insuficiencia renal), corticoides a dosis dbiles o antibiticos, adminis-
tracin concomitante de otra vacuna (MIR).

3. PRINCIPALES VACUNAS
3.1. DIFTERIA
0 Toxoide. Se administra unto a la del ttanos y tosterina va intramuscular. Se recomienda reinmunizar a los adultos cada lO aos
mediante toxoide diftrico diluido tipo adulto" (reduce efectos secundarios).
3.2. TTANOS
o Toxoide. Primovacunacin en adultos con tres dosis intramusculares: l dosis, 2 4 semanas despus y 3 6-12 meses despus
de la segunda, seguido de dosis de recuerdo cada lO aos (2MIR). Toda la poblacin debe estar vacunada. No tiene contraindica-
PREVENTIVA ciones, ni efectos adversos relevantes.
3.3. TOS FERINA
0 La vacuna a base de bacterias completas de B. pertussis inactivadas tiene una alta tasa de reacciones locales y fiebre (30-50%) y
mnimo riesgo de encefalopata postvacunal. Contraindicada en los trastornos neurolgicos evolutivos y en > 5-6 aos (no reco-
MEDICINA mendada en > 18 meses).

a MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Alternativa es la vacuna acelular (toxoide pertussis y factores de adherencia) ofrece la misma eficacia v menos efectos secundarios.
3.4. POLIOMIELITIS
0 Vacuna atenuada vo VOP (Sabin): vacuna trivalente (serotipos 1,2,3) que produce inmunidad local (IgA) a nivel intestinal (bloquea
Ia propagacin de virus en situacin epidmica), inmunidad humoral y celular. Muy eficaz. Esta contraindicado en inmunodeprmi-
dos y sus contactos (MIR) (contagio intrafamiliar) y en embarazadas (MIR).
0 Vacuna inactivada sc/im VIP (Salk): tambin trivalente, slo induce inmunidad humoral. Existe un nuevo tipo de vacuna inactivada
WMP0.
3.5. SARAMPIN
o Wrus vivos atenuados; habitualmente se administra unto a parotiditis y rubeola (triple vrica). Segura y con alto poder inmungeno
>90-95% en un sola dosis (QMIR) que probablemente dura toda la vida. No existe riesgo sobreaadido de encefalitis ni panencefali-
fis esclerosante subaguda (PEES) (MIR). Contraindicaciones: Inmunosupresin, embarazo, enfermedad febril, hipersensibilidad al
huevo. No es contraindicacin la infeccin por VIH (MIR).
3.6. RUBOLA
o Virus vivos atenuados. Muy eficaz. Su obietivo fundamental es prevenir la rubeola congnita: todas las muieres en edad frtil deben
estar vacunados.
3.7. PAROTIDITIS
0 Virus vivos atenuados. Eficacia alta. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotidtca a los adultos sin evidencia de inmu-
nidad (MIR).
3.8. GRIPE
0 Vacuna inactivada de virus enteros o fraccionados (la veremos mas adelante).
3.9. HEPATITIS B (VHB)
0 Vacuna obtenida por recombinacin de ADN, va intramuscular. Primovacunacin con tres dosis: un mes entre 1 y 2 dosis y a los
meses de la primera. Pueden duplicarse las dosis en inmunodeprmidos (MIR). Se detectan niveles protectores de Ac tras 5 aos,
aunque los efectos de la inmunizacin parecen ser mas duraderos (MIR). El embarazo no contraindica esta vacuna, aunque no se
recomienda su administracin sistemtica en embarazadas (2MIR).
o El riesgo de transmisin por aguia contaminada es mayor que en el caso de la hepatitis C y VIH (MIR).
o Indicaciones de vacuna (pre-exposicin): Personal sanitario y estudiantes de Medicina y Enfermera (2MIR). Enfermos sometidos a
hemodilisis, receptores de transfusiones o hemoderivados peridicos (3MIR). Personas con punciones cutneas frecuentes no con-
troladas mdicamente (drogadictos ntravenosos, etc...) (MIR). Personas heterosexuales promiscuas y varones homosexuales (2MIR).
Pacientes VIH positivos (2MIR). Viaieros a zonas con endemicidad elevada (MIR). Personal penitenciario y reclusos de larga estancia.
Deficientes mentales ingresados en instituciones y personal que trabaia en stas. Personas en contacto intimo con portadores crni-
cos del VHB. NUNCA debemos administrar la vacuna en una persona ya afecta por la hepatitis B (antiHBc +)(3MIR) o inmune a ella
(antiHbs+) (MIR).
o Indicaciones de vacuna e Ig (post-exposicin): Lactantes nacidos de madres portadoras (MIR). Exposicin percutnea o permucosa
accidental a sangre HBsAg positiva (3MIR). Contactos familiares y compaeros sexuales de personas con infeccin aguda o crnica
por VHB (BMIR).
3.10. HEPATITIS A
0 Virus enteros inactivados indicada como profilaxis pre-exposicin en lugares de boia incidencia para personas susceptibles de mas
de 2 aos de edad que vayan a viaiar a zonas endmicas.
3.1 l. NEUMOCOCO
0 Polivalente a base de polisacridos capsulares purificados. Su eficacia oscila entre el O y 80% y se recomienda revacunar cada 5-6
aos en nmunocompetentes y cada 3-5 aos en nios e inmunodeprmidos. Efectos secundarios: locales (50-70%).
0 Indicaciones: Adultos nmunocompetentes de cualquier edad con enfermedades crnicas (cardiovasculares (SMIR), pulmonares,
diabetes mellitus, alcoholismo (2MIR), cirrosis (MIR), fstulas de LCR (MIR)...). Adultos inmunodeprmidos (esplenectomizados (2MIR) o
con disfuncin esplnica, trasplantados o pendientes de trasplante, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, enfermedades
hemafolgicas, tratamientos inmunosupresores). lnfectados sintomticos o asintomticos por el VIH (MIR). Nios mayores de 2 aos
en cualquiera de los supuestos anteriores. Adultos mayores de 65 aos (MIR).
0 No es una indicacin los contactos familiares de un caso de neumona neumoccica (MIR).
0 Ante pacientes esplenectomizados se debe vacunas contra el neumococo (MIR), Haemophilus B (MIR), meningococo (MIR) y virus
gripal (MIR). No indicado frente a hepatitis A (MIR),
3.12. HAEMOPHILUS INFLUENZAE B
0 Polisacrido capsular. Se presenta en dos modalidades: a) no coniugada (slo polisacrido PRP) y b) coniugada (PRP+proteina
transportadora), que ofrece proteccin a partir de los dos meses, siendo mas inmungena que la anterior.
3.13. FIEBRE TIFOIDEA
0 Vacuna viva atenuada (cepa Ty21a): Oral. Tres dosis. > aos y adultos.
0 Vacuna inactivada de lipopolisacrido purificada (Vi): Similar proteccin con una sola dosis y es el tipo recomendable para nios a
partir de 2 aos de edad y suietos infectados por VIH.
3.14. RABIA
0 Virus inactivados. Profilaxis pre-exposicin en casos de alto riesgo y profilaxis o teraputica postexposicin, unto con inmunoglobuli-
na antirrbica.
3.15. OTROS
O Meningococa (polisacaridos capsulares purificados, serogrupos A, C, Y y W435). Varicela (virus vivos atenuados de alta eficacia).
Tuberculosis (vacuna viva atenuada BCG). Clera (inactivada de bacteria completa).

PREVENTIVA

MEDICINA
(wa
9
 XXIII. lNMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA

Tipos de VACUNAS
Vivas o atenuadas Muertos o inactivadas
Sarampin Totales Antgenos
Rubeola Antipertusis clsica Neumococo
Parotiditis Clera H. influenzae B
Fiebre titoidea (antigua) Meningococo A, C, Y, W-135
Poliomielitis oral Gripe (enteras) Antpertussis acelular
(Sabin) Poliomielitis i.m. (Salk) Hepatitis B
Rabia Gripe (traccionadas)
Fiebre amarilla Hepatitis A Tosterina acelular

BCG Antitxicas (toxoides)

Ttanos
Fiebre titoidea oral Ditteria
4. INMUNOGLOBULINAS IPASIVA ARTIFICIAL)
4.1. INESPECFICAS o POLIVALENTES
o Se obtienen a partir de donantes humanos sanos y contienen anticuerpos contra agentes infecciosos de prevalencia y difusin impor-
tantes en Ia poblacin (hepatitis A (MlR)., sarampin, rubeola, parotiditis...) o como tratamiento sustitutivo (inmunodeficiencias pri-
marias).
4.2. ESPECFICAS O HIPERINMUNES
0 Se obtienen de suero o plasma de personas convalecientes o recin vacunados contra enfermedades determinadas (anticuerpos
especficos).
- Antitetnico: Se indica, siempre acompaada de vacuna, en: a) Protilaxis de heridas potencialmente tetangenas en suietos no in-
munizados; b) Historia de inmunizacin incierta o incompleta (l 2 dosis); c) Ultima dosis hace mas de 10 aos; y cl) Teraputica
en los casos de enfermedad.
- Antihegatitis B: Protilaxis tras la exposicin por cualquier via en individuos no inmunizados, combinada con vacuna (MIR). (medida
ms urgente). Recin nacidos de madre portadora o con infeccin reciente: se debe administrar inmediatamente tras el parto, ini-
ciando entre las 12 horas y Ia semana de vida una pauta de primovacunacin completa (MIR). Si en una determinacin se de-
muestra que el suieto est inmunizado (Ac antiHBc+), no se precisan ms dosis de inmunoglobulina ni vacunacin (MIR).
- AntivariceIa-zoster: Protilaxis post-exposicin en personas con alto riesgo de complicaciones ante infeccin por virus varicela-
zster: inmunodeprimidos (especialmente leucemia) (MIR) y recin nacidos cuya madre haya desarrollado varicela en los das pre-
vios o posteriores al parto.
Antirrbica: Se indica tras exposicin, junto con la vacuna.

PREVENTIVA

MEDICINA

3

l. Conceptos bsicos en
bioestadstica
No hay'queconfundir
Variable cuantitativa: Pueden
ser discretas o continuas.
Asociacin: Relacin entre
variables significativamente
distinta de la que se explicara necesario ni suficiente. Si
por azar. No implica
causalidad.
Efecto dosis-respuesta: Es un
criterio de causalidad. El
riesgo cle enfermar se
incrementa a mayor nivel y/o
tiempo de exposicin.
Tamao muestral: Nmero
ptimo de individuos para un
estudio. Se calcula segn el
tipo de estudio, variabilidad
de las distribuciones, mas
varios factores que decide el
investigador.
Muestreo probabilstco: Utiliza
procedimientos aleatorios.
Muestreo aleatorio simple,
muestreo estratificaclo,
muestreo en etapas mltiples,
muestreo por conglomerados,
muestreo sistemtico.
"Es imposible memorizar sin esfuerzo por parte del opositor"
cena J.
Variable cualitativa:
Pueden ser nominales u
ordinales.
Causalidad: Se determina
mediante un coniunto de
criterios, ninguno de ellos
un estudio no detecta
asociacin, esto no
excluye causalidad.
Respuesta a un
tratamiento: No es criterio
de causalidad.
anlisis multiva ria nte.
Nmero disponible de
pacientes: Circunstancia
limitante que no interviene
en el clculo del tamao
muestral.
Pueden ser cuantitativas
Muestreo no
probabilstico: No
interviene el azar.
Muestreo consecutivo,
inclusin de voluntarios.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
No hay'que confundir
*
con ...
Muestreo consecutivo:
Muestreo sistemtico: Tcnica
Tcnica de muestreo no
de muestreo probabilstico. Se
probabilistico. Se eligen
elige uno de cada k
individuos segn criterios
individuos.
de un protocolo.
Sesgo: Error sistemtico
en el estudio. Afecta a su
Error aleatorio: Ocurre al
validez. No se corrige
azar. No afecta a la validez
modicando el tamao
del estudio. Al aumentar el
muestral. Puede ser de
tamao de Ia muestra,
seleccin (e.: Berkson,
disminuye su efecto.
Neymann), seguimiento,
informacin o confusin.
Prevencin de sesgos de Prevencin de sesgos de
seleccin: Muestreo informacin: Tcnicas de
probabilstico (asignacin enmascaramiento: simple,
aleatoria). doble, triple ciego.
Prevencin y control de sesgos de confusin: Asignacin
aleatoria, muestreo estratificaclo, anlisis estratificaclo,
2. Estadstica descri-tiva
No hay que confundir con ...
Variable: Funcin que puede
adquirir distintos valores. Distribucin: Coniunto
de observaciones sobre
(discretas, continuas) o los distintos valores que
cualitativos (nominales, toma una variable.
ordinales).
, a
Proporcin: Razon:
+b
Casos_ nuevos
Tasa: PREVENTIVA
Personas - Tiempo
MEDICINA
g
 REPAso RELACIONAL
No hay qu cantandir
Diagrama de barras: Grafica
para variables cualitativas. La
altura de las barras es
proporcional a las frecuencias.
Media aritmtica: Promedio de
todos los valores de la
distribucin. Es arrastrada por
los valores extremos. Slo
variables cuantitativas.
Moda: Valor mas frecuente. Puede haber varias en una
distribucin.
Cualquier tipo de variable.
Percentil: valores que divi-den la 20...
muestra en 100 partes iguales
abarcando hasta el valor del
percentil inclusive.
Desviacin medio: Medida de
dispersin. Promedio de los
valores absolutos de las
desviaciones. Poco operativa.
Varianza: Medida de dispersin.
Promedio de los cuadrados de
las desviaciones.
Analisis de la varianza: Prueba estadstica para el
de significacin estadstica que estudio simultneo de
compara las medias de 3 ms diversas variables.
distribuciones.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
3. Interencia estadstica
I
y Con
Histograma: Grafica
para variables No hay que confundir Con
cuantitativas continuas. Probabilidad de A o B: Probabilidad de A y B:
La superficie de los P( A U B) P( A B)
rectngulos es P(A) + P(B) , P(A) . P(B) P(A) . P(B)
proporcional a las
Distribucin normal: Funcin de probabilidad continua.
frecuencias.
Mediana, media y moda coinciden. Simtrica. Asinttica a
Mediana: Valor que las abscisas. Lmites: -oo a oo. Detinida por media
deia tantas aritmtica y desviacin tipica o varianza.
observaciones por
[x i s] agrupa el 68 % de los valores centrales.
debaio como por
encima. Meior medida [E i 2s], el 95%.
de centralizacin que lo
media en distribuciones [2 a: 35], el 99%.
sesgadas (asimtricas).
Distribucin binomial: Variables Distribucin de Poisson:
Variables cuantitativas y
aleatorias discretas. Individuos Caso particular de la
cualitativas ordinales.
que verican cierta binomial. n (tamao)
caracterstica dicotmica, si la grande yP
(probabilidad
probabilidad de presentacin es de
constante. presentacin) pequea.
Deciles: percentles lO, Contraste de hiptesis:
Comparacin de
Cuartiles: percentil distribuciones o
25,50,75 Estimacin de parmetros:
variables y valoracin
La mediana es el lnterir medidas poblacionales a
de lo significacin:
percentil 50. partir de datos de una muestra.
probabilidad de que las
Desviacin tipica o diferencias observadas
estndar: Medida de se deban al azar.
dispersin. Raz
Distribucin de una variable: La Distribucin de las
cuadrada de la que corresponde a los valores medios muestrales:
varianza. Se expresa en que toma esa variable. E.: Distribucin terica de
las mismas unidades colesterolemia, estatura... las medias aritmticas
que la variable. Podemos considerar: de todas las muestras
Coeficiente de Distribucin muestral: La que se pudiesen extraer
variacin: Medida de obtenida de las observaciones de la poblacin. Es una
variabilidad relativa. sobre una muestra. distribucin normal. Su
Desviacion tipica Distribucin poblacional: La media (media de las
100
Media que resultara de medir a la medias) coincide con la
Compara la dispersin poblacin entera. media poblacional de la
de dos o mas variable estudiada. Su
distribuciones. desviacin tpica es el
Comparacin de la error estndar de la
precisin de mtodos media.
de medida. Media muestralzx. E.:
Anlisis multivariante: media de colesterolemia
Tcnicas de inferencia Media poblacional: a. E.: en los suietos de la
media de la colesterolemia en muestra que
la poblacion. Es la media que estudiamos. Es sobre la
estimamos mediante los que construimos los
Control de sesgos de intervalos de confianza. intervalos de confianza
confusin. para estimar la media
poblacional.
Error estandar de la
media: Es la desviacin
Desviacin tpica de una
tpica de la distribucin
distribucin: S. Corresponde a
normal de las medias
la variable medida. E.:
muestrales.
desviacin tpica de la
colesterolemia.
SRSy;
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

No hay que confundir Con EI trmino Quiere decir que

Intervalos de confianza Baio el supuesto de que A y
de la media Se encuentra diferencia B fuesen iguales (Ho), Ia
poblacional: Se estadsticamente probabilidad de que las
Valores centrales de UDC! construyen con el error significativa en el diferencias observadas en la
distribucin normal cualquiera: estndar de Ia media porcentaie de curaciones comparacin se hayan
Sus intervalos de probabilidad para los frmacos A y B, debido al azar es pequea
(Si), aplicado sobre la
se construyen con la desviacin para un nivel de (p<0,05 p<5%). Nos
tpica de la distribucin (S) (ei.: media muestral de
significacin p<0,05. inclinamos por H1 (A y B
de colesterolemia) aplicando las nuestro estudio. son diferentes).
propiedades de la distribucin Contienen a la media
Baio el supuesto de que A y
normal. poblacional con una
No se encuentra diferencia B fuesen iguales (Ho), la
probabilidad
estadsticamente probabilidad de que las
determinada, que es el
significativa en el diferencias observadas en Ia
nivel de confianza.
porcentaie de curaciones comparacin se hayan
En cualquier distribucin normal... para los frmacos A y B, debido al azar es grande
EI intervalo [; i- S] agrupa el 68 % de los valores para un nivel de (p>0,05 p>5%).
centrales. significacin p>0,05. Aceptamos Ho (A y B son
El intervalo, [E i ZS ], el 95%. iguales).
El intervalo [x -_|- 3S], el 99%. 0A es meior que B o
En la distribucin de las medias muestrales... viceversa.
Se encuentra diferencia
0A y B son distintos.
El intervalo [u i Si] agrupa el 68 % central de las estadsticamente
OLa probabilidad de que A
significativa en el
medias muestrales. sea meior que B (o
porcentaie de curaciones
El intervalo [u i 2 Si], el 95%. para los frmacos A y B, viceversa) es del 5% (o del
95%).
EI intervalo [u i 3 Sl' el 99%. para un nivel de
significacin p<0,05. 0A cura un 5% ( 95%) ms
En Ia estimacin de la media poblacional... de pacientes que B (o
EI intervalo [iS] incluye a la media poblacional con viceversa).
0A y B son iguales.
una probabilidad del 68%. OLa diferencia observada es
El intervalo [Ei 2 Sl' con una probabilidad del 95%. No se encuentra diferencia
debida al azar.
estadsticamente
0La probabilidad de que A
EI intervalo [Ei BS], con una probabilidad del 99%. significativa en el
sea meior que B (o
porcentaie de curaciones
Coeficiente de variacin: Error estndar de la media: viceversa) es del 5% (o del
para los frmacos A y B,
95%).
CV= para un nivel de
significacin p>0,05. 0A cura un 5% ( 95%) ms
x de pacientes que B (o
Hiptesis nula (Ho): Hiptesis alternativa (H1): viceversa).
Proposicin cuya veracidad
Proposicin que se acepta si
se somete a examen en un
test de contraste de
Ho resulta rechazada. E.: la 4. Pruebas de contraste de hi
proporcin de curaciones
hiptesis. Ei.: la proporcin Variable cualitativa
de los frmacos A y B es
de curaciones de los nominal, dos categoras
diferente.
frmacon A y B es igual. Ei.: Curacin/No curacin
Error tipo l: Rechazar Ho Error tipo Il: Aceptar Ho, o z de comparacin de
siendo cierta. La siendo Hi cierta. La Comparacin de dos
proporciones
probabilidad de cometerlo probabilidad de cometerlo grupos independientes
o Chi-cuadrado
es a. es B. EL: Frmaco A/Frmaco B
o Prueba exacta de Fisher
Nivel de significacin esta- Potencia del test estadstico: Comparacin de dos
dstica de la prueba de con- Probabilidad grupos, datos apareados
traste: Probabilidad de que, complementaria de B. o Prueba de McNemar
EL: Una muestra de suietos
baio el supuesto de que Ho Potencia = l-B. Es la antes y despud de un o Prueba exacta de Fisher
es cierta, la diferencia o Ia probabilidad de que el test tratamiento
asociacin observada se detecte la hiptesis Comparacin de ms de
deba al azar. Se denomina alternativa siendo sta dos grupos independientes o Chi-cuadrado
p. El valor de p se uzga correcta, o probabilidad de Ei.: Poblaciones A, B y C
segn un nivel crtico detectar una diferencia o Agropamiento ordinal
establecido (tpicamente una asociacin si es que Ei"- Nivel socioeconmico o Chi-cuadrado
0,05 0,01), cuyo valor existe.
baio/medio/alto
coincide con el aceptado
Agrupamiento discreto o en
para a.
intervalos, con clases
o Chi-cuadrado
limitadas PREVENTIVA
EL: Nmero de embarazos

MEDICINA
e?
MK. a
REPAso RELACIONAL
Factor cuantitativo contimua
Ei: Nivel plasmtica de una . o Regresin logistica
honnona
Comparacin de dos
grupos independientes
Ei.: PoblacionesA, B
Comparacin de dos
grupos, datosapareados
EL: Una muestra de sujetos
antes y despud de cierta
intervencin
Comparacin de mas de
dos grupos independientes
Ei.: Poblaciones A, B y C
Agrupamiento ordinal
EL: Nivel socioeconmico
baio/medio/alto
Agrupamiento discreto o en
intervalos, con clases
limitadas
Ei.: Nmero de embarazos
Comparacin de dos
grupos independientes
Ei: Tratados/No tratados
Comparacin de dos
grupos, datos apareados
EL: Una muestra de sujetos
antes y despud de cierta
intervencin
Comparacin de ms de
dos grupos independientes
Ei.: Poblaciones A, B y C
Variable ordinal
Ei: Nivel socioeconmico
baio/medio/alto
Variable discreta o en
intervalos
E.: Nmero de embarazos
Variable cuantitativa
contimua
EL: Nivel plasmtico de una
hormona
Comparacin de dos
grupos independientes
EL: Tratados/No tratados
Comparacin de dos
grupos, datos apareados
EL: Una muestra de suietos
antes y despud de cierta
intervencin
dos grpos independientes
Variable cualitativa
nominal, mas de dos
categoras
Ei.: Grupo sogguineo
o Chi-cuadrado
0 Q de Cochran
o Chi-cuadrado
o Chi-cuadrado
o Chi-cuadrado
Variable cualitativa ordinal
o cuantitativa discreta o en
intervalos
EL: intensidad de un
sntoma
leve/moderado/intenso
o U de Mann-Whitney
(suma de rangos de
Wilcoxon)
o Wilcoxon (rangos con
signo)
recibieron respectivos
o KruskaI-Wallis
o Correlacin de Spearman
0 Correlacin de Spearman
de contraste de hiptesis:
o Correlacin de Spearman
Variable cuantitativa
contnua
EL: concentracin srica de observada se haya debido
colesterol
o t de Student para datos
independientes
o t de Student para datos
apareados
Comparacin de mas de
o Anlisis de la varianza
EL: Poblaciones A, B y C
Variable ordinal
E.: Nivel socioeconmico
baio/medio/alto
Variable discreta o en
intervalos
E.: Nmero de embarazos
Variable cuantitativa
contimua
EL: Nivel plasmtica de una
hormona
No hay que confundir
Comparar dos
distribuciones de una
variable: E.: estatura en
dos poblaciones A y B. Test:
t de Student para datos
independientes.
Comparar n distribuciones
de una variable: EL:
uricemia en tres grupos de
suietos que recibieron
respectivos tratamientos A,
B y C. Test: analisis de Ia
varianza.
Comparar tres o ms
distribuciones de una
variable: E.: uricemia en
tres grupos de suietos que
tratamientos A, B y C. Test:
analisis de la varianza.
Signicacin de una prueba
Estudio sobre niveles
plasmticos de un trmaco
en un grupo de suietos y su
trigliceridemia. Es la
probabilidad de que (E.)
una correlacin positiva
al azar, baio el supuesto de
que no existe asociacin.
Para 0L=5% , si p<0,05 la
correlacin es significativa;
si p>0,05 la correlacin no
sl-significativa.
0 Correlacin de Spearman
o Correlacin de Spearman
o Correlacin de Pearson
con ...
Comparar dos variables:
E.: estatura y niveles sricos
de hormona del crecimiento
en un grupo de nios de
cierta edad. Test:
correlacin de Pearson.
Comparar la variabilidad
relativa de dos o mas
distribuciones de una o
distintas variables: E.:
comparar Ia dispersin
relativa de valores de
uricemia de un grupo de
suetos, con la de su edad y
estatura. Medida:
coeficiente de variacin.
Estudiar el comportamiento
coniunto de diversas
variables para controlar
factores de confusin: E.:
En un estudio sobre
consumo de etanol e
incidencia de cardiopata
coronaria, analizar los
datos en relacin a la
distribucin de la edad,
colesterolemia, consumo de
tabaco y presin arterial en
los suietos a estudio.
Tcnica: analisis
multivariante.
Intensidad o fuerza de una
asociacin:
Para el mismo estudio
sobre niveles plasmticos
de un frmaco y
trigliceridemia. Si r
(coeciente de correlacin
de Pearson) es igual a 0,2
la correlacin positiva
observada es dbil. Si r =
0,8 la correlacin es
intensa.

Estudiar la tendencia de
una variable dicotmica
segn los valores de una
variable cuantitativa
continua: E.: Estudiar la
aparicin o no de
osteoporosis en los
individuos de un grupo,
segn sus niveles
plasmticos de calcitonina.
Tcnica: regresin logstica.
Comparar dos
distribuciones de una
variable cualitativa ordinal,
para detectar una
diferencia: E.: Distribucin
de niveles de dolor segn
leve/moderado/ntenso en
un grupo de suietos
tratados, frente a suietos no
tratados, Test: U de Mann-
Whitney (suma de rangos de
Wilcoxon).
5. Estudios e-oidemiolicos
Nliye confndir
Prevalencia: Proporcin de
enfermos respecto de una
poblacin en un momento
determinado. Se conoce
mediante estudios transversales.
Incidencia acumulada:
Proporcin de casos nuevos
respecto de una poblacin y un
periodo de tiempo. Expresa
riesgo o probabilidad de que un
suieto contraiga la enfermedad.
Estudio observacional
descriptivo: Medida de
variables de persona, lugar y
tiempo.
o Estudios de morbilidad y
mortalidad.
o Estudios transversales.
o Estudios ecolgicos
(transversales y correlaciones
temporales).
o Series de casos.
Estudios experimentales: control del investigador sobre el
factor a estudio y la asignacin de suietos (mediante el
azar). Ofrecen la meior evidencia en el estudio de
relaciones causa-efecto.
o Ensayo clnico aleatorio.
I m' .
WW? (a,
Comparar dos
distribuciones de una
variable cuantitativa
continuo: Ei.: Comparar la
distribucin de valores de
calcitonina srica de un
grupo de suietos con
osteoporosis, con la de un
grupo de suietos sin
osteoporosis. Test: tde
Student para datos
independientes.
Realizar un test de
asociacin entre las
categoras de dos variables
cualitativas, mediante sus
proporciones en una tabla
de contingencia: E.:
homogeneidad de los
porcentaies en que se
presenta en suietos tratados
y no tratados cada grado
de dolor
(Ieve/moderado/intenso).
Test: Chi-cuadrado.
CO"
Incidencia: Casos
nuevos de enfermedad
en una poblacin
durante un periodo de
tiempo.
Densidad de incidencia:
Tasa de casos nuevos
respecto de un total de
personas observadas y
tiempos de observacin.
No mide probabilidad o
riesgo de enfermar.
Estudio observacional
analtico: Evaluacin de
hiptesis etiolgicas
segn dimensin
longitudinal o
secuencial de hechos.
o Estudios de cohortes.
o Estudios de casos y
controles.
Nohayquejconfundir...,
Estudios de cohortes:
o Sentido del estudio: de
exposicin a efecto.
o Diseo habitual:
prospectivo.
o Tamao de muestra:
grande.
o Duracin: largo.
o Coste: elevado.
o Reproducibilidad: difcil.
o Estudio ale mecanismo de
produccin de la
enfermedad: ptimo.
o Comprobacin de
hiptesis previa de
causalidad: ptimo.
o Sesgos: menores y meior
controlables.
o Estudio de enfermedades
raras o de larga
induccin: inapropiado.
Riesgo relativo: Fuerza de
asociacin entre
enfermedad y factor de
riesgo en los estudios de
controles.
l cohortes.
Riesgo atribuible en los
expuestos (diferencia de
incidencias): Cantidad de
riesgo que se debe
exclusivamente al factor de
riego. Exceso de casos
asociados a la exposicin,
evitables si sta se
eliminara. Mide beneficio
potencial de la prevencin
primaria.
Ensayo clnico aleatorio:
o Diseo experimental.
o Evaluacin de la eficacia de una intervencin
(preventiva, teraputica, rehabilitadora) en humanos.
o Ofrecen la meior evidencia sobre relaciones causa-
efecto.
o Las tcnicas de enmascaramiento (simple, doble o triple
ciego) previenen sesgos de informacin.
Muestras en el ensayo clnico:
o Independientes: Estudio en
paralelo.
o Apareadas: Ambos
tratamientos secuencialmente,
con perodo de blanqueo o
lavado. Un tipo: ensayo
clinico cruzado.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
_ z
con...
Estudios de casos y
controles:
o Sentido del estudio: de
efecto a exposicin.
o Diseo habitual:
retrospectivo.
o Tamao de muestra:
menor.
o Duracin: breve.
o Coste: menor.
o Reproducibilidad: fcil.
o Estudio de mecanismo de
produccin de la
enfermedad: rara vez
posible.
o Comprobacin de
hiptesis previa de
causalidad: no adecuado.
o Sesgos: grandes y de
dificil control.
o Estudio de enfermedades
raras o de larga
induccin: adecuado.
Odds ratio: Estimacin del
riesgo relativo en los
estudios de casos y
Fraccin atribuible o
etiolgica de los expuestos:
Grado de causalidad
atribuible al factor de riesgo
en los expuestos. Fraccin
del riesgo de enfermar en
los expuestos, evitable si se
eliminase la exposicin.
Mide beneficio potencial de
la prevencin primaria.
Simultaneidad de los
grupos de estudio en un
ensayo clnico:
o Estudio concurrente:
intervencin y
seguimiento
simultneos.
o No concurrente: El
empleo de controles
histricos compromete
la validez de las
conclusiones.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
 REPAso RELACIONAL

i
No hoy que confundir COII..
Anlisis de subgrupos:
Examinar resultados en
Anlisis por intencin de trato r:
subconjuntos de los Ante escasez de recursos y
Efecto del desarrollo de una
Incluir y considerar en el analisis baio desarrollo sanitario y
grupos tratados para comunidad...
a todos los suietos segn el social...
(por eiemplo) estudiar si
grupo al que fueron asignados, Disminucin de la
un beneficio observado Elevada natalidad.
independientemente de la natalidad.
en el grupo tratado se
intervencin que recibieron en Boio esperanza de vida al Aumento de la esperanza
debe o efectos del
la practico, para respetar Io nacer. de vido ol nacer.
tratamiento sobre
premisa de asignacin Disminucin de la
pacientes de
aleatoria. mortalidad bruta y nuevo
caracteristicas Elevada mortalidad bruta.
especficas. aumento por enveiecimiento
de lo poblacin.
Evolucin a piramide tipo
. Pruebas dio . nsticas campana (poblacin
Pirmide poblacional tipo
enveiecida estable) y bulbo
No hay que confundir con ... pagodo (poblacin oven).
(poblacin enveiecido y
Sensibilidad: Probabilidad Especificidad: Probabilidad regresiva).
de diagnosticar un individuo de diagnosticar un Disminucin de la
como enfermo cuando individuo como sano mortalidad infantil.
realmente lo esta. cuando realmente Io est. Secuencialmente:
_ Positivos Negativos i. Disminucin de la
E=
Enfermos Sanos mortalidad posneonotal
Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo por meior control de
(VPP): Probabilidad de que (VPN): Probabilidad de que patologa infeccioso y
un individuo est enfermo un individuo est sano malnutricin.
cuando el test ha resultado cuando el test ha resultado Elevada mortalidad 2. Disminucin de la
positivo. A mayor negativo. A menor infantil. mortalidad neonatal y
prevalencia mayor VPP. prevalencia mayor VPN. retraso de la mortalidad
Enfermos Sanos neonatal precoz a Ia
VPP = - VPN =
Resultados positivos Resultados negtivos fase neonatal tarda por
Razn de probabilidad o de Razn de probabilidad o meior asistencia
verosimilitud del resultado de verosimilitud del perinatal.
positivo: Razn de Io resultado negativo: Razn 3. Nuevo aumento de
probabilidad de que un de la probabilidad de que mortalidad posneonotal
resultado positivo provenga un resultado negativo por accidentes.
de un enfermo, entre lo provenga de un enfermo,
probabilidad de que entre lo probabilidad de Comparacin de mortalidad entre comunidades
provenga de un sono. que provenga de un sano. No se puede comparar... Se puede comparar...
S o Tasas de mortalidad
RPP= RPN :1;8_ Tasa bruta de mortalidad:
lE E
Depende de la proporcin de
estandarizados por edad
(mtodos directo e indirecto).
No hay que confundir COI'I ... poblacin en codo edad
o Indice de Swaroop-Uemura
Odds postpruebo: Razn (pirmide poblacional) y las
o Tasas de mortalidad especficas
Odds preprueba: Razn de de la probabilidad de que tasas de mortalidad especficos
por edad:
por edad.
la probabilidad de que un el suieto tengo Ia
suieto en determinado enfermedad entre Io nfom
condicin clinica tenga probabilidad de que no Ia Neonatal Posneonatal
cierta enfermedad, entre la tenga, conocido el Prenatal I Intranatal Precoz Tarda I
probabilidad de que no Ia resultado de cierto pruebo Perinatal
tenga. diagnstico. Es igual o:
Odds preprueba x RPP No hay que confundir... con...
Mortalidad especfica por Aos potenciales de vida
causa: Causa mas frecuente perdidos (APVP): Principal
de mortalidad (globalmente) causa de APVP en Espaa:
en Espaa: cancer. cancer.

PREVENTIVA

MEDICINA

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

No hay que confundir con

8. Metodolo-a de la orevencin
El trmino
Identicacin de necesidades y
problemas
Establecimiento de prioridades
Formulacin de obetivos
Determinacin de actividades
Previsin de recursos
Evaluacin de estructura
Evaluacin de actividades o
proceso
Evaluacin de resultados
No hay que confundir
Eiecucin de un programa: Evaluacin de un
monitorizacin de las programa: conocer si se
Tiene que ver con
actividades y comunicacin alcanzan los obietivos;
o Diagnstico de salud.
o Indicadores de salud. con losplanificadores corregir estrategias
Cobertura: evala la
o Marco referencial.
Cumplimiento: evala Ia
o Prioridades de: actividad de un programa
actividad de un programa
o Investigacin. de salud. Proporcin de
o Intervencin. de salud. Participantes que
individuos de Ia poblacin
o Viabilidad. permanecen y siguen las
objetivo que ha entrado en
0 Obetivo. indicaciones
contacto con el programa
o Obetivo operativo.
o Dspensarzacn.
Ecacia: evala los
resultados de un programa
o Modelo integrador.
o Recursos. de salud. Valora el logro de
o Accesibilidad. cada obietivo Eficiencia: evala los
o Cobertura. Efectividad: evala los resultados de un programa
o Cumplimiento. resultados de un programa de salud.Obetvos
o Idoneidad de de salud. Relacin entre los alcanzados en relacin a
procedimientos.
obietivos alcanzados y los recursos empleados
o Satisfaccin.
o Ecacia.
Programados. Impacto real
o Efectividad.
o Eficiencia. 9. E-oidemioloa
con .;. No hay que confundir COl'l ..

rea de salud: (200.000- Epidemia: presentacin

250.000 habitantes). Dirigidas
por gerente de rea, conseio de
direccin, conseio de salud con
representacin de los
ciudadanos,mdicos o sindicatos
y administracin
Eficacia: Capacidad terica de
una intervencin para conseguir
su efecto en condiciones ideales
(de laboratorio).
Eciencia: Relacin entre coste o recursos y beneficio.
Anlisis coste-beneficio: Medida
de los beneficios en unidades
monetarias.
Anlisis coste-utilidad: Valoracin de las ganancias en aos de vida
aiustados por calidad (AVAC):
Evaluacin de actividades o
proceso
Evaluacin de resultados
En la fase
. .
Periodo prepatognlco
Periodo patognico precoz o
presintomtico
Periodo de resultados
Wwe confundir
., . .
PrevenCIon prImarIa:
periodo prepatogenico.
. ., . .,
EVItaCIon de expOSICIon a
factores de riesgo diagnstico precoz
Prevencin terciaria: periodo atognico tardo (secuelas)
Promocin de la salud:
Medidas de prevencin
primaria proyectadas sobre
los individuos (EL: mediante
educacin sanitaria).
Zonas bsicas de salud: (5.000-
25000 habitantes). Divisin de
las reas de salud atendidas por
centros de salud (dirigidas por el
coordinador del centro) y
consultorios locales
Efectividad: Capacidad de una
intervencin para conseguir su
efecto en condiciones reales de
aplicacin.
Anlisis coste-efectividad: Coste
por unidad producida
(diagnstico, ao de vida
ganadol
Cobertura.
Cumplimiento.
ldoneidad de procedimientos.
Satisfaccin.
Eficacia.
Efectividad.
Eciencia.
se realiza
., . .
PrevenCIon primarla
Prevencin
secundaria
Prevencin terciaria
con
. .
Prevencrn secundarIa:
periodo patognico precoz
. , .
(presmtomatrco). SceenIng y
Proteccin de Ia salud:
Medidas de prevencin
primaria proyectadas sobre
el medio ambiente.
Endema: continuidad en superior a lo esperado. Un
tiempo y espacio. solo caso no esperado y n o
Endemoepidemia: importado es epidemia.
presentacin superior a Io E. Holomiante: inicio y
esperado en el contexto de extincin rpiro
una endemia E. Prosodmica:
Pandemia: grandes zonas persistencia posterior o
del mundo extincin lenta
E. Holoprosodmica
Contagiosidad: capacidad Infectvdad. capacidad de
de transmisin. instalarse y multiplicarse
Patogenicidad. capacidad Virulenca: capacidad para
para provocar la producir problemas
enfermedad sanitarios importantes
El reservorio o fuente de
es
infeccin de
Intestino y heces de suietos
Infecciones entricas infectados. Reservorios
externos.
Humano (portadores en
Estafilococo
fosas nasales).
Salmonella typhi y
. H U ma n o
paratyphI
Salmonella no productoras
Animal
de fiebre tfica
Shigella Humano
Campylobacter Animal
o Enterocoltica: humana.
Yersinia o Pseudotuberculosis:
animal
, ,
. POIIOVIrus Humano
. , . , .
E n f ermOS
H
epatItIs A
Y asmtomatIcos
Diversas especies de
mamferos y aves o
humano por transmisin
interepid-mica de baio
Virus influenza A
nivel. Enfermos o PREVENTIVA
portadores sanos o
incubacionarios; no los
convalecientes. MEDICINA

Q
 REPASO RELACIONAL

f; Elzresefvuoso ent
infeccin de - l i.

Casi exclusivamente Aerosolizacin y transporte

TBC
humano. tuberculosas por va area, ingestin.
. Agua y suelo. Contacto directo: gotas de
Micobacterias no o M. xenopi: grifos de Meningococo Pflgge y ncleos goticulares
tuberculosas agua caliente de los de Wells.
hospitales. Aerosoles en aire
. Le g ionella . .
Excluswamente humano: acondncronado.
Meningococo enfermos y portadores Contacto directo o indirecto
sanos. CI ' tetani
con el suelo.
Cl ' tetani Intestino humano, animal . Enfermedad profesional:
y suelo. directo va cutneo-
_ Brucella ,
Treponema palldum Enfermos mucosa (lo mas frecuente)
N. gonorrheae Enfermos - Contago alimentario.
Cl. trachomatis Crvix Contacto con aguas o
Leptospira terrenos contaminados con
_ orina de animales.
Elmecanlsmo
de . , .
es Treponema palidum Sexual, excepto congemta.
transmisin de
Sexual, excepto oftalmia
o Fecal-oral indirecta: va N. gonorrheae
neonatorum.
lnfecciones entricas agua-alimentos.
. Fecal-oral directa.
Cl. trachomatis Sexual y vertical.
Contaminacin del Ureaplasma urealticum
Trichomas vaginalis
alimento en su origen o
manipulacin. Mayor Gardnerella vaginals ETS
Estafilococo
riesgo: derivados lacteos, Herpes virus tipo 2
H. ducreyi
carne, bolleria y dulces.
Contacto a travs de las
Productos crnicos Infecciones nosocomiales
C. perfringens manos del personal.
contaminados por esporas.
C. botulinum COSGIVGS COSGFCIS.
Fecal-oral indirecta por Es msffrecuente...r en...
Salmonella typhi y
agua preferentemente o Enfermedades
paratyphi Varones 35-65 aos
alimentos. cardiovasculares
Fecal-oral indirecta por > 50 aos, antecedentes
Salmonella no productoras
alimentos crnicos y aves familiares (sobre todo si
de ebre "ca
de corral. , premenopusica o bilateral),
. Cancer de mama . .
FecaI-oral directa con tasa menarquna precoz, menopausra
Shigella de ataque secundario tarda, nullparldad y edad
elevada. avanzada del primer embarazo.
' '
o VIO > 50 aos I medio urbano, nivel
Fecal oral Indlrecta Cncer de colon y .
-

alimentaria (lo mas somo-cultural alto, antecedentes

recto
frecuente)_ familiares.
C ampy I o b a d e I" . ..
. Fecal-oral directa por Cncer de pulmn 55-65 anos
manipulacin de animales Escolares. Hombres 25-34 aos.
Taba q uismo
o contacto interpersonal. Muieres 16-24 aos.
o Enterocolitica: fomtes. Infecciones entricas Grupos familiares
. Pseudotuberculoss: o Nios 4 meses-2 aos.
- - TrnsmSn Rotavirus o Poblaciones geritricas.
Yersmla . . . dlreC'O (9010) 0 , , . _ _
Indlrecta (alimentos . DefICIt de disacandasas.
contaminados por Norwalk > 2 aos
roedores). Pases subdesarrollados. Verano y
- Fecol-Oml ndh'ecm 09W Y otoo Jvenes E p demias de
E_ C0l| Fiebre tIfOIdea . . . .,
0 I'men t05 InlCIO holomlantlco; luego
Fecal-oral indirecta: prosodmica.
fundamentalmente hdrlCG- Pacientes con drepanocitoss,
V. Cholerae Transmisin continuada de linfoma, Ieucemios
. . , S
.
a l mone l osus no . . . y
bao nivel en paises esqunstosomtasrs.
tifoideas
endemicos. Pases desarrollados, verano.
. . Directo: a travs de Brotes epdmicos en
Poliowrus . grupos.
SECreCIOneS.

Hepatitis A Fecal-oral directa o indirecta.

Directa (gotas de Pflgge y
PREVENTIVA Virus influenza
ncleos goticulares de Wells).
Area a travs de los ncleos
TBC
goticulares de Wells.
MEDICINA

g
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

e rEsrn's-f'sejsl-'--" a, '
en...
un,
lO. Etiolo-a
o Pases subdesarrollados: raro F
antes de los 6 meses por La: a'sa "mas fiicit'e'd'igy es
proteccin de la lactancia. Mortalidad en pases Enfermedades
Frecuente entre meses y lO desarrollados cardiovasculares
Shigella _
MPS Tumor maligno femenino Cncer de mama
o Paises desarrollados: se ve en . . .
, Ad'Iccrn en tabaco NICOltnCt
R.N. Verano-otono. . . .
lnfeCCIn entnca de origen .. .
Homosexuales. . Salmonella ententidis
bactenano
Lactantes I adolescentes 1 adultos ' ' ' , '
., Diarrea Infantil
Campylobacter , - Virica
ovenes Patogeno humano gram E. COlI
. Y. Enterocoltica: nios < 5 aos. Infeccin nosocomial Neumona nosocomial
Centro-Europa.
Yersinia
o Y. Pseudotuberculosis. Nios y Sonfactolresde: riesgo de... .
adolescentes varones. Tabaco,
. . , . , Enfermedades . .
o E. Coll enterotoxrgemca: paises . hipercolesterolemla e
., cardiovasculares . .,
subdesarrollados poblacron hipertensron
infantil. Diarrea del viaiero Cncer Tabaco
0 E.C0ll enteroinvasiva: Cncer de piel no
. .. ., - ,. Luz solar
E. COll toxunfeccron a limentarla en melanocrtlco
adultos Cncer de endometrio, Radiaciones ionizantes,
E. Coli enteropatgena: infantil mama y ovario dietilestilbestrol, nuliparidad
E. Coli enterohemorrgica: Lesiones displsicas de
toxiinfeccin alimentaria. Papilomavirus
crvix
V. cholerae India y Bangladesh Multiparidad y
Endmica: pases antes de la Cncer de crvix promiscuidad
vacunacin, contacto temprano, Herpes virus tipo 2
estado inmunitario poblacional. Obesidad, diabetes,
Epidmica: pases tratamientos estrognicos,
subdesarrollados tras vacunacin. Cncer de endometrio
ciclos anavulatorios
Poliovirus Retraso del primer contacto. Brotes crnicos
epidmicos graves. Paises en vas Consumo moderado de
de desarrollo. alcohol
Postvacunal: pases desarrollados. Cncer de mama
Mastopata fibroqustica
Casos espordicos en grupos atpica
marginales. Linfoma de Burkitt
Hepatitis A Nios y venes no inmunizados Carcinoma nasofarngeo Virus de Epstein-Barr
Virus A: primer brote en grupo de Linfoma Hodgkin
51 0 aos y 30-35 aos. Carcinoma hepatocelular Virus de la hepatitis B y C
Sucesivos brotes en grupos de Colangiocarcinoma Clonorchis sinensis
mayor edad.
Virus influenza Cncer veiiga Echistosoma Haematobium
Virus B: Brotes en edades
Poliposis familiar,
extremas.
enfermedad inflamatoria
En verano en hemisferio sur y en
Cncer de colon y recto intestinal plipos
invierno en el norte.
adenomatoss y dieta
TBC Varones adultos ivenes > 20 aos pobre en residuos
o Endmicos: < 5 aos.
Tabaquismo (HC
Meningococo o Epidemias: incidencia sobre nios aromticos, aminas.
mayores y adultos. Cancer de pulmn
Nitrosaminas. Catecol es un
cocarcingeno)
El periodo de incubacin de es
Hay asociacin signicativa entre TABACO y
Toxiinfeccin por estalococo 1-8 horas
Cncer de pulmn
Toxinfeccin por C|.perfringens 24 horas
Cncer de laringe
Diarrea por Rotavirus 18-72 horas Cncer de cavidad oral
Polovrus 9-12 das Cncer de esfago
Cncer de veiiga
Cncer de rin
Cncer de pncreas
Cncer de crvix
Ca rdiopata coronaria
Enfermedad vascular perifrica
Tromboangetis obliterante
EPOC
Infecciones respiratorias
PREVENTIVA
Neumotrax espontneo
lcera gstrica y duodenal
Mortalidad por neumona yaripe MEDICINA

a
 REPAso RELACIONAL

1 1. Pruebas de screening en el cALENDARIO VACUNAL ASOCIACIN ESPAOLA DE

, . PEDIATRA
CCHCBT 0 meses Hepatitis B
Es til en el diagnstico precoz Hepatitis B
de Ttanos-dieria-tosferina DTPa
0 Screening en > 50 aos con Haemophilus B
Cncer de colon y recto factores de riesgo Poliomielitis (Nunca oral)
2 meses
o Controvertido en asintomticos Meningococo C (segn la
Mamogratla y explorOCIon vacuna)
Cncer de mama arI-ual
o bIanual en muleres 2 50 anos Neumococo
Cncer de pulmn Rotavirus
. NADA
CItologaa PapanIcolau c?da 3 . .
Cncer de crvix aos si 2 citologas anuales 'l'lep'CIIIS B .
prevms so negativas Ttanos-dIfterIa-tosfenna DTPa
Cncer de estmago X esfago Japn: Rx de dnble contraste B
4 meses
P o |'IomIe I Is unca ora |)
HQTOIUS
1 2. Proti laxis 43:23:35
Son enfermedades de DECLARACIN URGENTE... Hepatitis B .
Peste, Clera Y Fiebre Ttanos-dItterIa-tostenna DTPa
amarilla. HaemophIlus B
meses
Cuarentenables (son tambin enfermedades Poliomielitis (Nunca oral)
de Declaracin Obligatori! Neumococo
Internacional) Rotavirus
Vigilancia especial por la Paludismo, poliomielitis, Ttus Parotidits-Rubeola-sarampin
OMS exantem4ico (triple vrica)
124 5 meses
Vigilancia especial Infeccin meningoccica, Menlngococo C
nacional Rabia humana o animal , Neumococo'
Tetanos-dItterIa-tosferma DTPa
Vigilancia especial
. .regional 15-18 meses PoIIomIeIItIs
Brotes epIdmIcos ,
I Haemophllus B

CALENDARIO VACUNAL ESPAOL 23 aos "PSV?

0 meses Hepclls B
HepatItIs B
4-6 aos DTPa o pa
pa
Td
Ttanos-dilteria-tosterina DTPa _ .
2 meses . 11-12 anos Menmgococo C
HaemophIlus B
. . .. Virus del Papiloma Humano
POIIomIeIItIs (Nunca oral)
Ttanos-ditteria-tosferina DTPa
Poliomielitis Tipos de VACUNAS
4 meses
Haemophilus B Viv!s o atenuaclas Muertos o inactivos
Meningococo C Totales
Hepatitis B Antipertusis cls)ca
Ttanos-dieria-tosferina DTPa , Alera
meses SAR t PlON
Haemophilus B Fiebre tifoidea (antlgua)
Poliomielitis (Nunca oral) Gripe (enteras)
Rubeola
Parotiditis-Rubeola-sarampn Poliomielitis i&m. (Salk)
12 meses (triple vrica) . .. Rabia
Pamlld'hs
Meningococo C Hepatitis A
Ttanos-dtteria-tosterina DTPa Poliomielitis oral
18 meses Poliomielitis Mm
(Sabin)
Haemophilus B
3 aos Triple vrica
FIebre amarIlda
- H-NeLmococo
"1 luenzae B
6 aos DTPa o Meningococo A, C, Y, W-135
pa
- Anti P ertussis acelular
Meningococo C BCG __
12 anos HepatItIs B
-

VARICELA ZOSTER '

'I4 Td (Ttanos-Dieria tipo adulto) Fiebre foideq oral 6;): (tracaonlacllas)
os erIna ace U ar
(cada lO aos) Virus Papiloma Humano
Rotavirus
Antitxicas (toxoides)
Ttanos
Dieria

PREVENTIVA

MEDICINA

 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Est indicada la en... Ante una herida . .. Nuestra actitud ser

vacunacin contra Paciente sin vacunar o con
- Toxoide (completar
inmunizacin incierta, o
o Personal sanitario y estudiantes de vacunacin)
recibi menos de 3 dosis o ha
medicina y enfermera . Si herida sucia o han
pasado ms de lO aos
Hemodilisis, receptores de pasado mas de 24
desde la ltima dosis de
transfusiones o hemoderivados horas: asociar Ig
toxoide
peridicamente . Si pas menos de 5
Personal penitenciario y reclusos aos: NADA
de larga estancia Paciente cuya ltima dosis fue o Si pas ms de 5 aos:
Contactos ntimos de portadores administrada hace menos de TOXOIDE. Si herida
Hepatitis B de VHB 10 aos sucia o han pasado
o Deficientes mentales en mas de 24 horas:
instituciones y personal de las . Asociar Ig
mismas . Toxoide (completar
' ADVP Paciente con inmunizacin vacunacin)
_
Heterosexuales promlscuos y completa y pasaron mas de o Si herida sucia o han
homosexuales 10 aos pasado mas de 24
o +
VlH. . horas: asociar lg
o Vialeros a zonas endmicas
. Lactantes de madres portadoras _
. Adultos y nios con alteraciones Son tiles las
cardiacas, pulmonares, lnmunoglobullnas en --
metablicas, renales, anemia, . ' _ .
inmunosupresin y asma crnicos Profulaxus antitetnica de las
Ttanos
Gripe as como convivientes. Nios que heridas
precisen toma de acetlsaliclico Junto con Vacuna en:
o Trabaiadores de servicios pblicos 0 Lactantes de madre portadora
. Residentes de instituciones de Postpinchazo de paciente con
enfermos crnicos Hepatitis B HBs Ag +
- > 65 aos o Contactos familiares y
. Enfermedades crnicas compaeros sexuales de
cardiovasculares, pulmonares, infectados
diabetes mellitus, alcoholismo, Postexposicin: personas
Neumococo cirrosis, fstulos de l.c.r. Varicela susceptibles de complicacio-nes
o Adultos inmunodeprimidos (inmunodeprimidos...)
(excepto < 2 aos) Rabia Postexposicin unto con vacuna
o Infectados sintomticos de VIH lg G antitoxina (equina
(excepto < 2 aos) Botulismo polivalente): Profilaxis
postexposicin y tratamiento
. Postexposicin accidental en
Est contraindicada la
en no
vacunacin... Hepatitis A Inmunlz'ados
. , . o Preexposmton en zonas de alta
Tosferina Trastornos neurologicos
endemicidad
Fiebre amarilla evolutivos _
Dficit inmunitario
Embarazo
Atenuadas o vivas
Corticoides a dosis altas y en
curso prolongado
Triple vrca Alergia a algn componente
AMripal del huevo
Sarampin
Rubeola Menores de 1 ao
Parotiditis
Antipertusis Mayores de l ao
Adultos, inmunodeprimidos,
Poliomielitis oral (Sabin) embarazadas y nios sanos
con padres infectados por VIH
Enfermedades infecciosas
En general
febriles a udas

PREVENTIVA

MEDICINA
ya
3
1...,
 REPAso RELACIONAL

J
,Es tilla
quimiprofilaxis en

Amantadina en individuos de alto

riesgo con vacunacin tarda
Brote de gripe A s la vacuna es
poco eficaz
Gripe
Profilaxis toda la temporada
cuando la vacuna esta contra-
indicado o en suietos con dete-
rioro inmunitario
Meningococo Rifampicina en contactos intimos.
Haemophilus Ceftriaxona o espiramicina en
influenzae embarazadas.
Eritromicina, en contactos
Tosferina
familiares y cercanos.
indicacin mdica (diabticos,
enfermedad intestinal
Diarrea del viaiero inflamatoria crnica,...) o social.
Subsalicilato de bismuto, TMt-Sx,
fluoroquinolonas, doxiciclina.
Primaria: Tuberculn H
Nios y venes que conviven con
enfermos bacilferos, unto con
vacuna. Isoniacida 2 meses y
repetir PPD.
Secundaria: Tuberculn (+):
VIH (+) y SIDA. Isoniacida 12
meses. Resto, isoniacida meses:
Edad inferior a 20 35 aos
(segn distintos autores).
Cualquier edad (26 mm 215
para este criterio) con evidencia o
alta sospecha de conversin en los
ltimos dos aos.
Convivientes o contactos cercanos de
un caso ndice con diagnstico
establecido por microscopa positiva.
Cualquier edad con factores de
riesgo para TBC: silicosis, diabetes,
TBC con
tratamiento prolongado
glucocorticoides, hemodilisis,
derivacin yeyunoileal, carcinomas
en cabeza y cuello, hemofilia,
alcoholismo, malnutricin y
tabaquismo importante.
VlH en cualquier estadio.
Inmunodepresin demostrada.
Adultos o ancianos con tuberculosis
antigua no tratada mdicamente, o
con imagen radiolgica de residuos
fibrosos (se excluyen imgenes
calcificadas y paquipleuritis), con
cultivo negativo del esputo y sin
signos de progresin radiolgica en
el ltimo ao.
Riesgo social y epidemiolgico
(trabaiadores sanitarios y de
instituciones cerradas).
0 Cloroquina: En zonas sin resistencias
identificadas.
Paludismo 0 Mefloquina: En zonas de P.
falciparum resistente a cloroquina, o
PREVENTIVA multirresistente.

MEDICINA

se
g MLR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Indice Temtico
A D Estudios ecolgicos, 104
Estudios observacionales analticos, 106
Actuaciones espordicas de vacunacin, Datos apareados, 82 Estudios observacionales descriptivos, 103
232 Datos independientes, 82 Estudios transversales, IO4
Amplitud, 45 Declaracin obligatoria, 222 Evidencia experimental, 18
Analisis de Ia varianza, 85 Demografa, 162 Experimento aleatorio, 57
Demografa dinamica, 162
Analisis multivariante, 87
Demografa estatica, 162 F
Analoga, 18
Densidad de incidencia, 99
Anova, 85
Descarte de explicaciones alternativas, Factor de confusin, 39, 40
Antgenos purificados, 23]
19 FaIacia de Neymann, 37
Aos potenciales de vida perdidos, 165 Deshabtuacin tabquica, 210 Fibrosis qustica, 205
Artrosis, 213
Desviacin cuartlica, 53 Frecuencias, 45
Asma, 203 Desviacin media, 53 Frecuencia absoluta, 45
Asociacin, 17, 48 Desviacin tpica, 53 Frecuencia absoluta acumulada, 45
Asociacin entre variables, 88 Diabetes mellitus, 187 Frecuencia relativa, 45, 61
Aterosclerosis, 182 Diagrama de barras, 46 Frecuencias relativas acumuladas, 45
Autoinmunidad, 188 Diseo factorial, I2 Fuente de infeccin, 220
Diseo secuencial, 126 Fuerza de asociacin, 18
B Distribucin, 45 Fumador pasivo, 210
Distribucin binomial, 63 Funcin de densidad de probabilidad, 61
Balance entre sensibilidad y Distribucin de Poisson, 63 Funcin de distribucin de probabilidad,
especicidad, 147 Distribucin normal, 61 I
Berilosis, 204 Funcin de probabilidad, 61
Brotes epidmicos, 222 E
G
C Efecto dosis-respuesta, 18
Efecto Hawthorne, 123 Gammaglobulina humana inespecfica,
Eficacia atribuible al tratamiento, 130 239
Clculo del intervalo de confianza, 68
Endemia, 219 Grado P de significacin estadstica, 70
Calendario vacunal espaol, 232
Endemoepidema, 220
Calidad de Ia evidencia, 19 Enfermedad de Buerger, 209 H
Campaas de vacunacin, 232 Enfermedad vascular perifrica, 209
Cncer, 209
Enfermedades cuarentenables, 222 Herida, 236
Cncer de crvix, 198 Enfermedades de vigilancia especial Hipercolesterolemia, 184
Cncer de colon, 193, 197 nacional, 222 Hiperfibrinogenemia, 188
Cncer de endometrio, 198 Enfermedades de vigilancia especial por Hiperhomocistinemia, 188
Cncer de mama, 193 Ia OMS, 222 Hipertensin arterial, 186
Cancer de ovario, 198 Enfermedades de vigilancia especial Hipertrofa ventricular izquierda, 188
Cancer de peI, 199 regional, 222 Hiptesis alternativa, 72
Cancer de prstata, 196 Enfermedades respiratorias Hiptesis nula, 71
Cncer de pulmn, 195 ocupacionales, 204 Histograma, 47
Cncer de recto, 197 Ensayo clnico aleatorio, I 19 Historia natural de las enfermedades, 174
Carcingenos, 208 Ensayo clnico cruzado, 124
Cardiopata coronaria, 209 Ensayos comunitarios, 135
Causalidad, I7 Ensayos de campo, 135
Chi-cuadrado, 82 Epidemia, 220 Incidencia, 99
CiIiotoxnas, 208 Epidemia holomante, 220 Incidencia acumulada, 99
Epidemia holoprosodmica, 220 Inclusin de voluntarios, 30
Coeciente de correlacin de Pearson,
Epidemia progresiva, 220 ndice aterognico, 184
88
Epidemia propagativa, 220 Indice de Swaroop-Uemura, 164
Coeficiente de variacin de Pearson, 54
Epidemia prosodmica, 220 Indice epidmico, 222
Comparacin de grupos, 47
EPOC, 203, 209 ndice Kappa, 149
Comparacin de medias, 83 Error tipo II, 27 Infectividad, 218, 219
Comparacin de proporciones, 82 Error A, 26, 67 Inmunidad activa, 230
Consistencia, 18 Error aleatorio, 35 Inmunidad activa artificial, 230
Contagiosidad, 219 Error estndar de Ia media, 68 Inmunidad activa espontnea, 230
Contraindicaciones en las vacunas, 235 Error sistemtico, 35 Inmunidad adquirida, 230
Contraste de hiptesis, 26, 7I Error tipo I, 26, 72 Inmunodepresin, 234
Contraste de hiptesis sobre una Error tipo II, 72 Inmunogenicidad, 219
asociacin, 76 Errores, 35 Inmunoglobulinas, 243
Contraste de hiptesis sobre una Espacio muestral, 57 Interrupcin del calendario vacunal, 233
diferencia, 75 Especificidad, 18, 146 Interseccn de sucesos, 57
Control de sesgo de confusin, 4I Estadstica, I Intervalos de clase, 45
Correlacin, 88 Estadstica descriptiva, l Intervalos de confianza, 67, 75
Criterio de independencia, 19 Estadstica inferencial, 16 Intolerancia a Ia glucosa, 187 |2
Z
Criterios de causalidad, I7 Estimacin de parametros poblacionales, Irritantes pulmonares, 208 LLI
>
Criterios de coherencia cientfica, 19 25, 67 Lu
D4
D.

Criterios de intervencin preventiva, I 75 Estudio pragmatico, 135 K <1:

Estudios de casos y controles, I IO, I I 5 Z

Criterios de validez interna, I9 Kaplan-Meyer, I 66 9
Estudios de cohortes, 106 D
Curva de rendimiento diagnstico, 149 3
ar"-
MR
m)
 NDICE TEMTICO
L Probabilidad condicionada, 58
Lipoprotena (a), 188
Log-rank, 167
M Proporcin, 45
Marca de clase, 45
Media aritmtica, 5]
Mediana, 5T , 52
Medias de dos grupos, 83
Medias de ms de dos grupos, 85
Medidas de dispersin, 53
Medidas de frecuencia, 45
Medidas cle posicin, 52
Medidas de tendencia central, 51
Melanoma maligno, T93
Mtodo actuarial, 166
Moda, 52
Modelos de distribuciones de
probabilidad, l
Monxido de carbono, 208
Mortalidad cardiovascular, 182
Mucoviscdosis, 205
Muestra, 25
Muestreo aleatorio simple, 28
Muestreo consecutivo, 30
Muestreo en etapas mltiples, 29
Muestreo estratificado, 28
Muestreo no probabilstico, 30
Muestreo polietpico, 29
Muestreo probabilstico, 28
Muestreo sistemtico, 29
N Vacunas anatoxinas, 231
Neumoconosis del carbn, 204
Nicotina, 208
Nivel de confianza, 26, 67
Niveles de prevencin, 174
O Sesgo de informacin, 38
Obesidad, 187
Odds postprueba, 154
Odds preprueba, 154
Osteoartritis, 213
Osteoporosis, 213
Pandemia, 220
Patogenicidad, 219
Percentiles, 52
Periodo de resultados, T74
Periodo patognico, T74
Periodo prepatognico, T74
Piramide poblacional, 162
Plausibilidad biolgica, 18
Poblacin, 25
Poblacin accesible, 25
Poblacin diana, 25, 232
Polgonos de frecuencias, 47
Polvos organicos, 205
Portador, 220
Portador convaleciente, 220
Portador paradico, 220
Portador por contacto, 220
Portador precoz, 220
Portador sano, 220
Prevalencia, 98
Prevalencia de periodo, 98
PREVENTIVA
Prevalencia de punto, 98
Prevencin primaria, T74, 185
Prevencin secundaria, 175
MEDICINA Prevencin terciaria, l 75
U
Probabilidad, 57, 61
Programa continuado de vacunaciones, Unin de sucesos, 58
232
Promocin de Ia salud, 175 V
Proteccin de la salud, 175 Vacuna antihepatitis A, 243
Proteina C reactiva, 188 Vacuna antihepatitis B, 243
Prueba T de Student-Fisher para datos Vacuna antirrbica, 244
apareados, 85 Vacuna antirrubeola, 243, 244
Prueba T de Student-Fisher para datos Vacuna antirrubelica, 233
independientes, 83 Vacuna antisaramponosa, 233
Pruebas a posteriori, 85 Vacuna antitetnica, 233, 243
Pruebas de comparaciones mltiples, 85 Vacuna antivaricela, 244
Pruebas no paramtricas, 89 Vacuna atenuada VO "VOP", 237
Pseudoportador, 220 Vacuna contra el clera, 242
Vacuna contra el meningococo, 242
Q Vacuna contra el ttanos, 236
Vacuna contra haemophilus intluenzae
Quimioprevencin del cncer, 195 B, 242
Vacuna contra la fiebre tifoidea, 242
R Vacuna contra la gripe, 238
Vacuna contra la hepatitis A, 239
Rango, 53 Vacuna contra la hepatitis B, 239
Razn, 45 Vacuna contra la poliomielitis, 237
Razn de probabilidad global, 151 Vacuna contra la rabia, 241, 242
Razn de probabilidad negativa, 150 Vacuna contra la rubeola, 238
Razn de probabilidad positiva, 150 Vacuna contra la tosterina, 237
Razones de probabilidad, 150 Vacuna contra la tuberculosis, 242
Regresin, 48, 88 Vacuna contra neumococo, 241
Reservorio, 220 Vacuna contra parotidits, 238
Retinoblastoma, 193 Vacuna contrra la varicela, 240, 241
Vacuna inactivada SC/IM VIP", 237
S Vacunaciones en adultos, 233
Secuencia temporal, 18 Vacunas atenuadas, 231
Sedentarismo, 187 Vacunas combinadas, 230
Sensibilidad, 146 Vacunas contra el sarampin, 237
Series de casos, 105 Vacunas inactivadas, 230
Sesgos, 35 Vacunas monovalentes, 230
Sesgo de confusin, 39, 40 Vacunas obtenidas por ingeniera
gentica, 231
Sesgo de seguimiento, 38 Vacunas polivalentes, 230
Sesgo de seleccin, 36 Vacunas toxoides, 231
Significacin clnica, 133 Vacunas y embarazo, 235
Silicosis, 204 Validez clnica, 144
Sndrome de Caplan, 204 Validez externa, 34
Suceso, 57 Validez interna, 34, T44
Suceso complementario, 57 Validez interna de un test, T45
Sucesos dependientes, 57 Valor predictivo negativo, 153
Sucesos incompatibles, 57 Valor predictivo positivo, 152
Sucesos independientes, 57 Valor verdadero, 67
Suieto susceptible, 221 Valoracin de significacin estadstica,
Superficies representativas, 46 70
Valores predictivos, 151
T Variabilidad en el muestreo, 35
Variabilidad en las mediciones, 35
Tabaquismo, 185, 208 Variable aleatoria, l
Tamao muestral, 25 Variable predictora, 82
Tasa, 46 Variables asociadas, 17
Tasa bruta de mortalidad, 163 Variables cualitativas nominales, i
Tasa de fecundidad, 163 Variables cualitativas ordinales, i
Tasa de mortalidad estandarizado por Variables cuantitativas continuas, l
edad, 163 Variables cuantitativas discretas, l
Tasa de mortalidad infantil, 164 Variables dependientes, 17
Tasa de mortalidad perinatal, 165 Variables independientes, T7
Tasa de natalidad, 162 Variables no asociadas, 17
Tasa especfica de mortalidad maternal, Varianza, 53
165 Virulencia, 219
Tcnicas de enmascaramiento, T23
Tcnicas de muestreo, 28 Z
Teorema del lmite central de la media,
68 Z de comparacin de proporciones, 82
Test de contraste de hiptesis, 75
Test de homogeneidad de varias
muestras cualitativas, 82