INSPEKSI SANITASI

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

No. Dokumen : DT/B/ /03/2017
No. Revisi : 0
Daftar
TanggalTerbit : 01/03/2017
Tilik
Halaman : 1
UPTD dr.M Saleh
PUSKESMAS NIP.
CISOLOK 196206192006041002

No Kegiatan Indikator Ya Tidak

Apakah Petugas membawa surat
1. tugas dari Kepala puskesmas
Apakah Petugas Mengunjungi TPM
2. yang akan diinspeksi sanitasi
Apakah Petugas Meminta ijin kepada
3. pemilik atau penaggung jawab sarana
TPM
Apakah Petugas Melakukan
pemeriksaan sarana TPM dengan
4. melihat format IS TPM
Apakah Petugas Memaparkan hasil IS
5. kepada penanggung jawab TPM
Apakah Petugas Berikan konseling
dan saran perbaikan kepada pemilik
atau penaggung jawab sarana TPM
6. bila hasil pemeriksaan ada yang tidak
memenuhi syarat kesehatan
Apakah Petugas Rekap dan analisa
7. hasil pemeriksaan TPM
TOTAL
Petugas membawa surat
tugas dari Kepala puskesmas
Petugas Mengunjungi TPM
yang akan diinspeksi sanitasi
Petugas Meminta ijin kepada
pemilik atau penaggung
jawab sarana TPM
Petugas Melakukan
pemeriksaan sarana TPM
dengan melihat format IS
TPM
Petugas Memaparkan hasil
IS kepada penanggung jawab
TPM
Petugas Berikan konseling
dan saran perbaikan kepada
pemilik atau penaggung
jawab sarana TPM bila hasil
pemeriksaan ada yang tidak
memenuhi syarat kesehatan
Petugas Rekap dan analisa
hasil pemeriksaan TPM

Tingkat Kepatuhan = x 100

= ..%

Cislolok
Pelaksana / Auditor

()