MANIFEST LIMBAH B3 / SLUDGE OIL eneSAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIUPENGUMPUL ake ieee — Sone DOKUMEN Lit B3 Kep. fal / 09 / 1995 aca "elo LIMBAH BS (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE -GENERATORIGOLLEGTOR) ‘Nata dav alana persshaen erghest/pongampd bah BS 2+ Bias persian ba btn an alana pruatnan (Sipmant bomsa ‘nbal 83 (GenertaColcor rena and mare easeny ‘Brot ro mag ecto) Top Fa: epirae ‘Nom peas (General eguinaon no) A Seas 8 Steg epi ©. Karat rit . Kode mean 63 Kosa una Pryeeal se) (Mecha nae apa haem cass)" ese cc) (UNA Coe. © Rapa anasar Sate Uren fata 7H farigh oalFamasan Patios (Sonainay > Pacing grin) Bert (al oo | © (avantytpectages) * Nemes {si (Volume): Ms x a 3° Ketraroan an wad nbah BS yang event oar {Aastoral dosreton a hatora tos ooo li poargaran Ws dan falerangan tarEaTan {Soecal bnag ad edatona neonate 7 Noor yang dap hag dale oad dar reap tat sha ho a “Tuan penganaskuian ke (Sipping purpose ia) = = Fsnaunpt (Cote) Pegih(PrcnssrfPemantat eipaday? Gattan Not: sha pagan tral acannon ras pata Perch ia ang bara aan drgh dew lanprav arn olsen Wibah yng dsm parson oy th fom sh Colac it ‘tneporie.humihed wah espe eestor ‘name a tha generator whose Waste wil bo sent bythe goneratoto the codec * {2:Name cen atarat pervsahaan pengor s ame and econ) Ze “Tanda tangan (Signature): 2. Tanggal Pengarghatan (Shang Dale) 22. Tanggaltandatangan (Sign Date) SAGIAN YANG HARUS (THIS SECTION MUST BE PEN Sine EH PeRSAaan \GOLAHPENGUMPULIPEMANFAAT LIMBAN 83 PROCESSORICOLLECTORIEXPL OFTER)3 TORR > .,0000478 Sura Ketan Kopala Badan Pengendatan 3 Novhap, 087 Bape /09 DOKUMEN LIMBAH 83. ». Kep. 02 / 09 / 1995 (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) ‘Tanggal § September 1995 SA 0 i LENG OLE PENGHNSPENGUNPUL LEAH SECTION ETE COMPLETED BYTE GERERTRCOIEGTON | ‘Nee an dara paaean perpen /pogireu ita BS 2 la pert nbn an ana peat (Shbnen baaanF Usb Bt (GomntGalec rove ad mag mare) ‘tw on mag ee ris Tolp. / Fax. Mapra Nano ugha Genre ay Sones 2 Seeetesgs: . Karke tah . Kodeinbah 83 E Kode una hvac aat); (Moca nine opi) aan cs (asada vol ct) rool rr 3 San arn ara 7 lem wal emma TFallanasemarey ——] (Pacman) Beret Wee on |" (Guam of pechages) ene ts (tang: ws ZE Om): 3. Klar gan tanbabar ik rah 65 yang rebut dn | (haa! escotans rrr eos soe. Se a (Goecol hag raructon and doe! nemaion Nomar elope yang dapat nobig] dalam Kaden dara {Eroryeney responce coat phone NO '8,_TUjun penganghutan ke (Stipe purpose ©) Pergur (CoteceryPangciah (rocessr/Pementat (Expt Penghast imesh yang imbehrya akan langkit deena lampran ealinan tthe party fing tus hom isthe colactor li te name af tre ganeater whoee eels a sent bythe gneratr foe cole), Catan / Note ike pongisan formalin adalah pangumpul beh 83 maka selon nama ‘Jokumen limbah yang dicen pengheal he peng. lransparte, furnished wih ho angen Pemyaiaa pessahssnperghastipeogumpullrban B Sawa lenbo 89 yang dintan sein dengan pera pa tar wan bok Yang irc la, saa chores label da clan on ray, seal dengan peaturan Pamertan feu peer (Prssssareniena sooty Intemasiona eterbed above by tha proper shisping descripton and have Down and [in Stan Tie) 412, Tanggal (Dae) SAGA ANS HAUS LENG OLEH PERUSAHAAN PENGHNGKUT MEA 89 (TH SECTION MIST BE COMPLETED Y THE TRANSPORTER) | 13. Naa dan alanat perusshaen pengangiutaninban 63 A (Mansporers name and adress) CV. KARISMA I as siren Pte s se 416. Nomor Fax (Fax Ho) 18 Nara don sara perasahaan peraengnaan 5 (rancorors are and wade 14. Norerlelepon (Phone Nol $5. Nower Fax Fax No) 18, Nama (Norma) 9, Tend langan (Signature) ‘20 Jabal (Tto)= 21, Tanogal Pengangiulan (Shipping Date) 22 Tagg endaargn (Sn Ot): 15 tons dan slat porahaan prgangaaninbah 63 7 Rare: Pendern Bape apa gto ne): ° ronpars ame and aaa {Fidos toneran (a ti 14. Nom apo ar Norsk (nna 15: Nowr fe och tr (ig Pern. a. Nana Name) 16. Tanda gan (Sire) 2 Jen (ily 7. Tag Ponganatan Saha Dae = 22. Tangal‘andatangan (Sign Date): 'BAGIAN YANG HARUS DILENGKAP| OLE} PERUSAEIAAN PEN GOLAWWPENGUMPUL/PEMANFAAT LIMGAALES = Ta ere re ET 25. Nama dan Alamat Perusahaan PengoltvPenqumpu/Pemantsatimbah &3 | 24. Nomex telapon (Phone No) = (ProcessorColociouExter name and wares 2 25.Nomer Fax. Fax. No) £5 _| 28.Nower Pencararan Bapedal Bapoéal reisraton Nok Carian peruschaan penghaaiVpengumpulImbah 63 : Dengen fl says menyaiatan bahwa ays tlh menerina Kian Umbeh BS dongen jana dan mwah ser rent di aias den bats imban tervabut akan lroyas soauel dengan perauran Pemrinan Ri atau peraturanitemasionl (ProcessoCoteciorEs pater {roby declare that! have recived the type and quentty of waste ws described above bythe GeneratonColecto7Exploc and tat wll be processed3. 0000477 Surat Koputusan Kepala Badan Pengendalien 2 eee DOKUMEN LIMBAH 83 / Bapedal 08 / 1995 Tangoal § September 1995 ut otk dan joins (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) fanggal 5 Sept “+ Nea dan alemat porusahaan penghesl/penguzrpu bah BS | ‘2 Lakes! pomusian ba berbeda dan samt parvsahoan (Shipment location ‘Umbat 83 (GeneralodCatlector* name arc mating address) ferent from mailing acess) Tif Tere ~ Me Soestss "3 Sapo Dosen Karan ih D. Ke tah 83 Kode UNA reson [cnc ame # pan) areas (roca alc) (in eo Fae mest © Satan Vara at 7 aaa ar anaes TFatanasrahay Berti: ton_|." fruity afoedege) ea nem) wo] 3 —— . Ksaaron aria hb yang moo amar ‘ektonel sescotons for rater ste above) ala praowan ican San hlanagr TEST (Specie! handing instructions and information) : 5 7. Note opon yng dpa dbl aan tata aaa (Ernergenay responce contact poe No)” }- Tun pongsnohulen ke (Shipping purpose fo) ~Prraurp (CterPreith PceersPonartea (pet | ‘Gtstan Note: in perian(rml sdeah pangumpulinban maka sean nara penghsl tah yang ibahnya akan clanghtderallanpran sainan i ‘okurentimoah yang Gicrmn penal the party fling sham ie he colette bare of Gores whos Wats a transported, hiched wih nape stb be gonrat the Sect) Baht Urb 3 yang ikiimkan sesval dengan peracian pada daft san baks len reye,seaual dengan peraturan Pemenniah RI tau peratren niermasonal, Thereby dectare tat accurstoly described above by the proper shpaing deecrston and heve Deo sd ne Peres 5 {En Pengeroian (Shoning Pera fo; a) | ban ty 2 TanagalPencanghalan (Shing Dte)= FY Pe 22, Tanggal tandatangan (Sign Date): 2 pene Z | 1 Nomar Pendataran Bepesel(Bapedslregiatation No): (Transporters nae = NSPO 17. Idenittas kenwiaraan (Vehicle cnc See | ria eee eee seacrece Reeies le = Seediaesoan Sica en ae = eee ; eo ae peg crocs J 15. Nomor Fax. (Fax. No}: iain (Shipping Permit): _'8. Nama (Name). 19, Tanda tangan (Signature) : (20. Jabatan (Titie) +21, Tanggal Pengengkutan (Shioping Date) : _ 2. Tarapaltnatangan (Sen Da): rc {AGA as Has DBGAP OLE Penvea asl PeuGoLipENonNPULPoaneus Uamaras i Tig URSA Sarena reco re aa omen 2 eee gdioaienonateomcureenarnants | iio pee aL uoeEioss ore Pesce iene caueas psneiggae = NOMOR 0000476 Surat Keputusan zo eran eauensabor ampak Lingkungan = DOKUMEN LIMBAH 83 No. Kep. 02 Bapodel/ 09 / 1995 Sa (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) ee een ee AGIAN YANG HARUS DILENGKAP OLEH PENGHASI/PENGUMPUL LMBAH 83 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERATORICOILEGTOR) “Nara dan alana perahaan porches /ponganp Wnbeh 83 2 Lakes pentn Ha bored den laa ervahaan (Shipment cain f bat B3(GeneratCalecto ame and mating adress) Atrarte malingwaes) Top. Fax: 3 Nomar penghasl(Gneratoreistaon Nays €. Kare bah ©. Kode imbah 23 Kode UNA ecarseaes) (azrdoos wet cote) (ONNA Code: 7 tarioh wal rasan T Paiionas Cony Ten |" (oentyer packages) Nomor i) Jeris (Type) “ts ponongarn unis dan lwangan abana (Soecalhaning nations an atonal erat 7 Nora iapo yang dap diag dalam Roan sana (Enorgoeyrepania tt phone Na '8._Tujuan pengangkulan ke (Shipping purpose to) : Pengump:s (Collector/Pengolan (Processory/Pemantaat (Expioite)* attan Now: ska pong ruin aalahpangumpl riba Brak sobutlan naa penghasl th yang inbahry akan angi Gora pan solnan Schuman lmbah yang disen porghl ka tn ary og ts scoot ite Mame of he Generator af Wesel be “renaported forthe Sorby th generator the cole) COMPLETED BY THE TRANSPORTER) 49, Nome dan slanat prusahaan perganghulanInban 63 Pandataran Bapedal registration No}: A. (Mansponars name end actress)" ms >: Nemor tol (Phone Ne} ae a le. er): 2 Taga Pangan Shpag Bae = ic. eleeeee eh, 13..Noma dan alamat perusahaan penganghutsn | Ramin maernton No: aeiaigee oes ey j & ears Ree as en: eae acai Sean 2 Tanga andatangan (Sign Det): 16, Nomar Pendaftaren Bapedl(Bapedalregistlion Na) = ieee ene Becca Se tap sir fem coe 35. Nomor Fax. (Fax. No): {in Penganghutan (Shipping Permit: ag 19 Naa (Nay 18. Tanda tangen (Signature) 20, Jabatan (Tie) ‘21. Tange! Penganghutan (Shipping Date) sunasiemenact i— Tal aid ons aaa RDA A ETE —-S I Sea a een tl ene eeeeL ‘8. Nama dan Alamat Perusahaan PengalahyPengumpilPemantsatimibah 83 | 24 Nomortlopon (Phoe Na): 7 2 (ProoessorCalectxploter name and adress) cA 25. Nomer Fa. Fax. Ne) ‘ tone © £_010_| 28.NortorPandataran Bapedal (Bapedsl registration No} Pemystasn perusahaan penghaslfpengumpui beh BS : Dengan ini eaya menysiakan bahwa #aya telah menerima harman lmbah 89 dengan joie dan Jaman ‘sper ersnbut datas dan bewa Imbah tervabut akan dproses sesual dengan perauren Pemernih Ri ala peratran Intemesional. (ProcessorColectorExpioter certication: | hereby declare tht | have received the type and quay of weste 2s descrbed above by the Generate/CalectorExploter end tat wil be processed ‘22corting fo GO or hiematinal regulations) ‘ SEDO Waversten taticiehascusion tenth antiiah diaratian Guhah cine dantsdion Hick samara cara cchioos calsanann aren mauaenenenbacastanwanane ggcs Surat Keputusan Kepala Badan Pengendalian rare DOKUMEN LIMBAH B3 . Kep. 02 / Bapedal / 09 / 1995 => TTanggal 5 Saptember 1995. ae (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) a PS 101 LENG GE PENGHAEFENGINP UL LNG HS SECTION MT BE COMPLETED BYTE GERERATORGIEOTON ‘Nama dan slat pasa perghespangumpuliroah 8 Loko pemuslan ba berbeda dn alamatpentahaan (Shioment anton f [Umber B3 (GeneralodCalecior* name and malig address) diferent rom mailing adress): « i: Tolp./ Fax. : paar ee ‘Nomar penghast (Generalar registration No) Karaka nba Kode imoah 89 Kode UN (Pazard ass) (Pazerdous waste code) (UNA Code): 1H. Jamia toil tarasan Pet kamas (Contaner)> - Too (Quanty of packages) Nomor (No) : ov ens (yp) ‘Kelerargan arbahan untuk bah 89 yang wreebut eas ‘soto! descriptons for matoral sted above) "5 lnsruliur panangaran thusus dan Klorangantarbahan (Speciel handing instnuctons and edtonal htrmater) 7 Nea aan ye dl bi a hntan ae Sere response contact phone No) ‘Tuan pangaraiatan ke (Shag purpose fo) <= -enupul (Cotecon/Pangoish (Processan/Pemantaat (Expatar ‘Cetmtan/ Note: J pencisian formu int adalah pengumpui .ebulkan nams perghasilmbah yang imbahnye akan dlanglat dora ampiransalinan ‘dokuren linbah yang okie panghasd ling ins trom sth colector ist the name ofthe goneratcr whose waste mil bo ‘ransporiod,farighed withthe bythe generat 0 the ealectr) Pemyataa perusahaan penghasilpengunpu imbah bah mah 83 yang cikrrkan sesual dengan parinclan pada daft ion bak yang torsebit sas, seta kane label San daar alan rey, sesusi Gengan peraturan Perera Ri aay perature inemasionel ‘Porat Sopa ape ernie no: 47 dentin kenesrean (Vor Sos (Shpeg Poi kan (iy 2 Tanagal Pengangitan Shpag Dot) | 22. Tanga andatangan (Sign Dato): 1 homer Pendataran Bapedal Bape! ogiraton No) Seer ec ==". Noro istepen (Phan No = (boing Pe : 78 Nomor Fe or ho Sra : Mare (ore) | 8. Tanda langan (Sinatra) = 20, Jabalan (Tite) 21. Tanggat Penganginstan (Shipping Dev) = 22 Tengo andatangan (Sion Dot): BRAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUGAAAN PENGOLAWPENGUMPULPEMANFAAT LMBAH 53 = (ifS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE PROCESSORICOLLECTOREXM OER) name and adress) 25. Nomer Fa. (Fax. No) ee 724 None elopn one Na) =F (Proessortabeseatmte’ ‘ = ys KAR z © _| 26.Noner Pendafaran Bapedal Bapedsl laraton No}: Femyatsan perusshean penghesilpenqurpuiimbah 83 : Dengan in saya menyalakan babwa anya toah manerima Kiman lnbah B3 dengan Jeni Gan hah’ erent datas dan bahwa fibahtersebut akan doses sesusl dengan paraluran Pernerintah Ri eau peraturanInferasionl \(ProcessorColectorxpiator | naraby declare that! heve received the type and quantty of waste as descrbed above by te GeneratorColectorExploter and tha wil be processed 10 GO or Intemational regulations). FF Perevaratan ketidaksenusian mba “aatsiah cinfaian Rechah oanm Aaahefvan Wau mamandv aoarw ooniooon sew noe Tne‘Surat Keputusan Kepala Badan Pengenatian = ne eve DOKUMEN LIMBAH Bs lo. Kep. 02 / Bapedal /09 / 1995 Basi gengan hunit cotak dan jolas. (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) ‘Tanggal 5 September 1995 BAGIAN YANG HARUS DILENGKAP? OLEH PENGHASILIPENGUMPUL LMBAH Ba, 1 Nama dan alemat perssahaan porghasi / pengumpul beh BS ‘Urba B3 (Generator Coecor= name and malting address) £ Sane mS Ripegcargay A. Joris limoah 83. 3 Nee Teknik. bila ada Price a) (Tock! nf opeicaiy reas = ‘i (Votan): a = ee (Aakinel descr fox mata ited above) ‘5 Insult panarganan Manus Gan keleargon lanBahan (Soecil handing nstuctone and ido frre) 7. Nava loon yang apa dhuburgl dalam eadaan dana (Greeny resoctoe const her No} A) 8. Tian pergargktn (Shin purpase fo) Cit No es ras eed acl ergo nba BS maka abn nana poghan imbah yap ona kann eat ay iin bua he pera om or i tariahed with trensporiod, ai lab B3 yang dtrmkan sesuoi dengan perncian pada data lan bets Jelena, seauah dengan peraucan Pomernian Al sau poeta, accurately Intemasiona. sbove by to proper shibaing desertion and have boon oad $3. Noma dan mba 83 16. Nomor No) 3: Nama dn start prsahaanpenerghan ay Fe Manmade orl (ona monet Ss. woms:lopon (Phone A: 58, Nomor Fax (Fax Ne) 18, Nama (ar) = — © | 23:Nams don aia pexsansan pengargiatan (Mransporers name and address) Nama soon hon Name Koa a . ‘ ra sense ha Ltn Pengegtan Sing Pome Tis Nae Gans 7a Tarzan onary Btn (ae) 2, Taal Forgan (Sig Day 7 | 22 Tag tanga (Si Day) ian 7 j2 na er sera paar prerin an 3 aa 7 L saad reser Sites merece" LeBel (ng 5. Nas (re) 13, Tanda gen Somat 7 tan 2 Tanga Pegarilan (Spang Dae) - 2 Targa entangn (Sn Oa) AGIAN YANG HAUS Di ENGHAP OLE PERSayAA PNGOLAPENGUPULPRUnEIAT Unga = (7S SECTION MUST BE COMPLETED BY Me PROCRSSORENG ee ORAL 1 2. eden aa Peccahann PrgoiPenamedPanertr bah] 24 Noma pan Phone ays oon 3 > PrenssonctecwrEnte ne AL 25. Nomar Fax. (Fax. No) EA'G _ | 28.Nemor Pandataran Bapedsl pedal eisraton No} ‘Gautan Nota: Ja pean omar aaah pongumpu noah Ba maka sabtan rama pono beh yang inbaye alan dang Gseralempran salman column bch yrg Sein pong = pangareA he ay ite ae fo tera ea a a an = fe opt emia = Fane rope bao gp ee yg ren eee pain pou oe segs haematoma ecient Fee Shaner smmeuentseiee a eee 7) BAGIAN YANG HARUS DIL ENGKAP! OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH BS (7HIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER} 13. Nama dan alamat perusshaan pongarghulan imbah 63 18. Nomor Pendeiron Sapeda! (Bapaca egisteton No}: ‘A. Mranspvters name end adress) cv.Karisma | 17: even ccan e ray, é KG F 14. Nomar tatopan Pro He: 15, Nomor Fax (Fax No 18. Nama (Namo) 18. Teng 49, Nama den alamat perusahaan pergerckulan| 8 Mransparers name and addres) SY] Bilin ey 21 Tena Perganahtan (Sipag Dl) 22. Tanggai tandatangan (Sign Date): ater aa Penn ope Grad oan Ma) ‘snare Toe 0) aE cnet eee ee 18 Nomor Fat a Ne f tan! Ronruisen Cote Ie aoe aR ae oe ee epeceeeaemgaah acs aca eee pea mrrens eer eee a Nomor Truck (Truck No.) === 14. Noenor telepon (Phone No): Nama Kapal (Ship name): 48, Nomor Fax (Fx. No) fain Pengangiuran (Shipping Part: 8. Nara (Namo) 19, Tanda tangan (Signatre)= 2 dabatan (Tita) 2. Tanggel Penganghuan (Shipping Daa) Vd 'SAGIAN YANG HARUS DILENGKAP OLEH PERUSA/W\M\ PENGOLAWIPENGUMPULPEMANFAAT LMBAH 88 (7HIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THe PROGESSORICOLLECTOREXPLONTER) 3. Nama dan Aart Perusahaan PenglhiPengunpuPemeniaainbah 83. | 24.Noner whapon (Phone Na) =I (PrcessorGolecurExpoter name and eases tn 28. Nomo Fax. (Fa. No) = Yeni 5 LTE Me | 2Neror Pancataran Bapedal Bapedelrgiaration No}: PPemyataan persehaan penghaslpergunpid bah 69 : Gergen i says menysiakan bahwa saya tlah menerna Kan Unbeh 83 dengan ela dan jnioh sper tersnol as don bal iba erabut akan dpxotes wes dengan prauran Pemarian i stu peratuanilemasional.(ProcesorColectorxploter Iharoby declare that! have received te type end quand of wan ax dese Bed above bythe GenereoeColeio7Exper and at ll be pocosead ezrin to Go ohatenar 27. Nama (Name) eB buen? ‘30, Targgai (Date) (nen ‘ese orn ten ‘ 4 “TT Perivaratan keticekseauaian ibah "astalan drain Weiaah vane AuahsAvan thar pamanntoomWU bubba oo ooo a surat Koputssan 200000468 fee nar Peron oe eee DOKUMEN LIMBAH B3 i 106/191 ‘anol s Sopseber 6a8 En (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) ‘Septem BAGIAN YANG HARUS DILENGKAP! OLEH PENGHASIL/PENGUMPUL LIMBAH B3 (THIS SECTION MUST 8 COMPLETED BY THE GENERATORICOLLECTOR, 7, Na ox deal aan pope rg 6 2 ied SALAS pacinm GET nt eee diets eee int ree ea can perp as aly ae, A cee tennes eS en Cc arian ©. Kore imboh 83 E. Kode UMA Ela, enmeeteeath) foro fon, a cole ipa ai aaa as (Packing group), ‘Borat (Weight); ‘Ton ‘(Quantity of packages, neue: ‘ |S Keterangan embshan uriukiimbah 83 yang tesobut datas (Additional descriptions for material fistoc above) ms ‘_Inenaur peanganan Wa dan Watrangan tbahan (Specie! nansing nsrctons and edltena! formation) * 7, Nemoroigpn yang éapal dhubung) dalam kaadsan Garurat (Emecgoney responce contact phone Na) ‘Tuan pongangitan he (Shipping purpose to) Pengumpul(ColaceysPengeah (Procassoy/Pemantaa Explor, Geitan/ Net Jka porgisian om in adalah pangurpl bah BS sk sabutkan na ah yang lbabnya akan danglat sera lampivan salina ‘okumen imbsh yong dx penghasl ke pangs ty lng ths fam lst cabocor ket the name of th ganrator whase wast wil B Pemyaiaanpeusahaan seoghasilpen gimp! inbah 83 : lian 83 yang dkrimkan sesuai dengan perncian pada daftar ian bak 3 "aye, suai Gongan peraturan Pemernih Rl atau peaturanIntsmasions covet “I hare cata that aceuraely doscrb0d ove by the propar shiping deccekton and have been a (Producedealector labeled are npropercondtion lor tanscort by highway according AGIAN YANG HARUS OLENGKAP| OLEH PERUBAHAAN PENGANGHUT LMBAH 8 (THES SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER) nia aaa | Tease eeane" SO | Rane Sern er ed Eeooeene me aan Teer Sarees ‘etewerres Soe 48 Nomar Fae oe ha EnPenganren ‘Sippeg Pama cee a TET 22. Tanggal tandatangen (Sign Date) i ienmmrciaea ea a ‘etocmrnrecne Soe 15. Nomor Fax. (Fax No): én Pengangiatan (Shinping Peri) os ae a 2 mince onc nia a Seer eae = ee er 2S eee | a a aieer 26, Nonvor Pendattaran Sapedal (Bapedal megistralion’Nok: © Feryatan pensaheah penghesDppnoarec inbah 63 Deng i ys renvsakan baw anya ah menerme Kenan fbah B3 dengan Jere dan ji ‘sport tresDUt Galas dan bahwa lbh rab akancprose seal danigan poraluran Perr A lau perturan iemasiona,(Proeesso/CalectExpO01 Certcation Perey decare fat have received he Spe ac quarty of waste as desrbad above by the GeneratoCalectrExpoter and tha wil be processa 9c 0000467 Surat Keputusan Kepala Badan Pongandalien : Sampak ingtungan DOKUMEN LIMBAH B3 lo. Kep. 02/ Bapedal / 09 / 1985 (Dis dengan hurt coiak den oias (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) Teroe! 5 Seplantier 1005 ASIN YANG KARUS DLENGKAP OLEH PENGHASIUPENGUMPUL INBAH B9 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERATORGOLLEGTOR) 1, Nema dan alma prs perghast/ porgurpad bah BS 2. Lokas erent bersea dan alaat pensahaan(Shmen aston 7 Umbat 83 (Generated Cafector name and mang aderes) Meret rom mailiy across) : mf ap. Fx. Tepsrae. '3._ Nomar pengiest (Generator repiaraton No) Data pengiiman isch B3 (Stzang Doscpton dens rban 3 8. Narn be a ©. Karns nba 2. Kodo intah 83 © Kode una, Pryce sat): (Tecinat naire opoteabe) azard cts} (hers waste cod): (UNA Coc ‘oiorpokKomasan © Sahn Uren (Unto A ih ial komasar Tai kanae (Contre (Packing sous) Berat (weigh): Ton |” (uontyor packages) moro) 2 8 eG ype) ‘Kelerarganlabahan uiok bah 83 yang wereebu cle (fkttonl escptons ormatra eed soon ‘sur panarganan haus dan kterangan ambchan (mec pancing uractona end edStonal tomato) el Nor alpen yang dapat nono! lay Keadann drut (Emergency rspanoe contac phone No) “Tyuen pengangtan ke (Shipping purse 1) Penguui (Colectar/ Penge (Procassor/Peranteal (Expoter)™ Ctatan Not tka pengsian formu adalah pengurpullinbah 89 maka sebuian name ecanes bah yang inbabenkan dang coral ampiansalnan ‘Siuren imban yang citi panghast ke pangumoi he party ting stom te cleo te Mame oes ee oe {eanspore,furshed wih onpands to copy ofthe coco srt yt para eoces Prosrestocer ery dec at cone tio mec ected oy a pve boy See beesa y orca cnt oft consgret are eer desabed shove oye oer eo nd noe are in sroperencton to osc y hay accordg to Go or arated ose, __| 52: Naa con aaa pesahaen parsngttan teh 88 Faiseane testa soso econ ' Transporters: and address): SY. KARISMA, "Gere iay ve Bee nck = =i hae re eee ee mn << aster Sega eames se > rete na Wie ci Wino 4 so nto mca Soares ee Meech eres gras ; : ye ets or rere arc ey [ioe eee a ET askin eek oa epee a... i hernogeee nae are mae Tarsporers name and eciross) ‘7 Gerta andra (vai ry a rents fers ets Listens rai it ton engarah (Shping Part gi Naa ae) = 18. Tanda tangan (Stgnatire) = 20, dabatan (Tie): 21, Tangoal Pengangiatan (Shining Bate)= = 22. Tanggal tandatangan (Sign Date) f ai wag aR LR 3 aS eNSOLNIPRLIRU RENT nas 7 ee Ie Tea Tere Feueary 2 ee aeiainman wewregnpirmeariansy | HSE ES rma nak aig renee ans | nen en CV. kneioma PENG _| 28ers Pondataran Bapedel @apedal registration No) Ezmyatsan peusshaan penghasipengunpadlbah 83 : Dengan hi saya menyeakan Gahwa save igh ranefna Kiran tnbah 63 doogan oa dan Junioh Pe eater cae ean tra ima tervabut akan dlpoees sesval dengan perturan Pemeiiah Ri atau perauranInlamasionl Processo/CotectorExpoter 5 Gearaby declare that | have received the ype an quantity of waste 8s described above bythe GaneratorColoctorExpoter and thet f wl be prosessed‘Surat Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak iglangan DOKUMEN LIMBAH B3 . Kep. 02 / Bapodal / 09 / 1995 (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) Tene sees AGIAN YANG HARUS DILENGKAP| OLEH PENGHASILPENGUMPUL LIMBAH BS (THIS SECTION MAST BE COMPLETED BY THE GENERATORICOLLECTOR) “Tama dan alana ponmahaan pongast/ pongurgul iba BS 7, Lokal parutan bia berets dn alamat perechaan(Shioment anton [Unt 83 (GorartorColactor nano malig aoerss) torent tem mang aco) e.! epee. 3_Nemerpanghesl (Ganartor region Ha] pengiinan ints 3 Caxcinien) 1A. Sevens “Nie foc a 93 ©. Karate bah D. Kedah 29 E Kode ununa Pryseal tt) (Mearns arn aopicabe) (scares) (reo nets cde) {UNA Code: Terror kena © Satan eran (Unto 7 dariah rare T Petvonas (aceng grin) Sot Wen ee | arty or acages None) = : te eume): “FS Fig 5 es _ Penqunpa (Caoton/Panglah(Procasson/Pemantaat(Expate™ eee ees eee gee ree erasaa ee ieee eee wa tah 88 yang dktrikan cesuol dengan peincian pads data ian Deke alan raya, seul Gengen perauran Perera Ri atau peratureninemasional. accurately deserved above bythe proper shiping descroton and have boon and cise Bibra aaa a “= | 22 Tanggattandatangan (Sign Dato): 18. Nomor Pandaftaran B=pedal (Sapedai registration No): 48.Nama an alamat porusahaan perger B. (Transporters name and ecidress) Teenie Kami) ister ER eyrny =a TT 2 tmeare Pampa ee =a ry ‘7 Adentias kandaraan (Voice | (Transporters name and addres) eee eccerna (ytioe ea: | 14. Nomorielapon (Pane No} ‘Nama Kapal (Ship nae): 15. Nomor Fax (Fax. Nols tn (spor 78 Nar (Name) 18. Tanda tangan (Slonatre): 20. abst (Tf): i. Tange Penganghn (Shipaing Dal): 'BAGIAN YANG HARUS DL-ENGKAP| OLEH PERUSAMAN PENGOLAMPENGUNPUUPEMANFAAT LIVBAH 83 " (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE PROCESSOR/OOLLECTOREXPLOMER) 7 aon Aap epapeny rerganeramouemria inaaned | 2 oer wpe oe 9) (Fomtsrtsnceettte rane oases nn he: Fox Po 0) cy: Kanon : 2. Nor Pron Cpa pte Poryaanpervssaanprulfppsngl beh BD Devgan anya raya ave sj or mara an bah 88 aga er i | ‘seperti tersabut di stas dan bahwa imbah tervebut akan diproses sesuai dengan peraiuran Pemarintah RI atau peraturan Interasional. (PrcaszorColectonExploiter | av Sue ertiation :| hereby declare tet Ihave received tha ype and quently of waste as dascrbod above by the GenerateColectorExploer and that t wil be processed according to GO or Intemational regulates), = A a Sana) alee) j DERE Direkiuir a] Avlg koUidakseauaian wba: aeliah danas, bah Se eee ee ,Surat Keputusan {Kepaia Badan Pongendalian Dampak Linnean DOKUMEN LIMBAH 85 lo. Kep. 02 / Bapadal /09 / 1095 (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) Tanggal § September 1995 “© NSS Gs start peushaanpergrast /pengunpainban BS ‘eh 8 (Gonoet Calc nare and mali cess) ret tom mating mires). Teip./ Fax. sere 3._ Nor percha (Genero ltt No) Ses pena iba 9 ng Dean A Satan a. Nae fae et © Karat nah 2. Kado mbad 3 Kodo una Prreatan, ‘Toca nae opp ‘aco (asoace wate cone (OAR oc) = saorpakaraan © Satu santo 7 ata korean Poitanas Carano) (Pact on): Borat (Whig): Ton | (Quanity of packages) Saeed 2 et tsi crume) © °° Fs yee) Sr aes | ee ey a fEmemency response contact phone No) iacormceeat eaten Net i percin formar alah penganpl noah maha seta none pnghel rh yong mrbaya akan dangh Geota anprancaivay amen ean yang cn paras tho party lng ts fom th Soa a he ham transport, umehed wh aes gana cba 23: Pemyatanspessahaan porch; Sha trh 8 yang kina sete ang pron pasa daar an bak Yara tice ose, sr cence cbt an Seas Sos een em pti te eter pasnycoibed kare ys oes aay ee a rea | ce ee emo 13. Nama dan alam perusansan pengarghaan imban B3 76 Namor A. (Transporters nara and adress)" 14. Nomor ilopen (Phone Ne) 48: Nomer Fax (Fac 1 18. Nae (ame): i Tnapa Fengancatan (Sipping Date) | 22-tenggo andaangan (Sign Dat 3. lama per.sancan 15 NomorPendatoranSapesa(Baodal mgraor Noe & (ronson nae a oaaua ‘7 -ensas tancarsan{VENee Gono ey 14, Nomer tpn (Phone Ne} Naa Repl Shs para 15. Nom Faso a [Sh Pergerghnen (SAP ng Per 18. Name ame) 19 Tanda tangan (Sgnaty} Bsebatan (Tae): 721, Tana Poganghsan Shping Bao) 22. Tanga tndatngan (Sign Oto): 13 Nama dan saat perusshaan pengergn an 62 18 Nomar Pencatara Bapeal Gepedarepstton Na) 6 frontvee mane dean 17 a pra (eco = 14. Noor tpon (Prove No Nena mre 18. Nomor Pa rae [uh Persil Rosina Pei “8. Naa (None) 7 Tanda gan (Sarat) 0 abatan oy 21. Tangpa Penganghan (Siping Date) _ 22 Tanoaal antangen (Sig Date) ARAGIAN YANG WARS DILENGKAPI OLEH PERUSA:AAN PENGOLAVVPENGLMIPULPENANFAAT MBAR BS (FHS SECTION MUST BE COMPLETED BY Te PROGESSCRIO A Ee 23. tama dan Asmat Perusahaan PengolshPongumpitPemantaat inbah 83 | 24.Nomorlelspan Phone he): Ea) Sa (ProcessorCaloctoreeiter TEGCAL 25.Nomor Fax (Fax. No) mew A AVENE | 28.Nomor Pencataran Bapedet (apace mpitraon No) ersten: hey each meahad be pe rd Qury aa as bxebed sora ye Goreintaceeee ek oe ee | according to GO or Intemationa\ ro | 2. Nana any: (Beta an case Ts Sareea Sen thes bah aan ar Uuthhaean tashadantitils cairaac®l cunteh saidacia codeehamen aban tmamacaatn GOITER7“. , cy ame a4 ae ena zo 0000464 Surat Keputusan Kopala Baden Pengendalian Spat Crna : oktieett ieee, Jo, Kep. 02 Bapadal 08/1995 Iie Pinos (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) Tanggal § September 1995 YANG HARUSDLENGIAR OLE PENGHASI/PENGUMPUL LAH 9 THS SECTION Mi E COMPLETED BYTE GENERATORGOIEGTON 7. Nana dar sane porosansn eres /pogunpdnta 63 2. as pent is bade noel preteen (Spent tan F Sa Tee Fox a 3 Nema panies (Ganrator etn No) 4, Oat pergiran boas Bs (tpg Desi A Sena tan 5s 6. Namataaic bao oss . Karacrtcinah . Kode imban 63 Kode UNA Pryce ats) (Tocca nate opp) (asd ces) (aac vote code ney F Kapolei Sian Daan Wate 7 ih alone 1 Feta aay aces Barmera ton |" fovnty opens emo peu): 2 Ca ee): — eer (aastctal cosa rhe ies oa Tes pnarasar aus da tragar ar BaTae (Soe tara ube and ten oma 7. aoe yr Spe hg dln endo aia (Empty pote Canact pn Set 8. Tujuan penganghuten ke (Shipping purpose fo) Pengumpu (Colector/Pangelah (Processor/Pamantaat (Expater Penghasl iréah yang ibahnya akan changkit eet lamptan seinen tis trom i the colecor Ie the nam ofthe generator whee weete vl to \Caiatan Note: Jka peraisian ornuirin! adalah pangumpal bah BO Suman limbah yang cern 1 pong TT transposed, fished wat tho append sh Pemyataas perusahaan penghastipengunpu imbah BSD ‘alam head mba 83 yang dkrkan sesuai dengan parian pada daft ean baka lursabot datas, sorta dkemas lel dan i sa oe ee rene — say scree) te pe’ py deca tat a Chai a ona Conn ne TRON 2S eer 2 exteeeetee eeee eh pone aoe Se See ree ioe eG oT Seeiemeepee i See re = ees ec Soa SESS Se ere == 18, Nama (Name) : 19. Tanda tangan (Signature): 20.Jabatan (Tite) : 21. Tanggal Pengengkutan (Shipping Date) - L 22 _Tanggal tandatangan (Sign Dato} : 913. Name dan alamat 83 18.Nomor Pendeftaran Bapedal No): =e raat perueeen panoengaten iba a te fecha . =e 15. Nomor Fax (Fax. No lain Penganghutan (Shipping Pom: me 18. Nama (Name) 18. Tanda tangan (Signature) 20. Jabatan (Title) 21. Tanggal Pengangkutan (Shipping Dete) : 22. Tanggal tandatangan (Sign to): L (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE PROC 23. Noms dan Alama Perusahaan Pengolah/PengurnpulPemantaat beh 63 | 24,Nomortelopon (Phone Na) - 3 ProcessarColeciovBploter name and adaousy ey 25.Nower Fax (Fax No) 'BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAN/PENGUMPUU/PEMANFANT LIMBAN BS ESSORICOLLECTORIEXPLOMTER) ABIES ny_| 28-Novor Pendataran Bapedal Bapacelwipiaton Nok: SSS = taper reat ists don bia nah nat ean drcae atl erganprshanPtnrtish Rs poshian Hiatt ooceeeereeiee ey ‘certicaten hart decors tet have YP arc quety of waste ax ceacboc above by the Gonerata/CobecoEpater a af wl be procecend | ccortng lo GO or hiamataa regulations), 27. Nama (Name) 78) oni °c * | 28 onba (Te): ‘0. Tanel (at: -katikdaxsesuaian timban ; botsieh /Embah yang disabvakan tidak snomanti syarat Peryaraian | daraten sehingga celanjuinya akan dhembatkan bepeda perueahaan = penghasl limbah. (Discrepancy nctifcaia. the folowing wast isnot boing aaserted and wit be returned fo ter gororeay) oni bah (Typ of wast) |34, Alasan perclakan (Reeson for ejection)‘Surat Keputusan Kepala Badan Pengendalin Dammpak Lingkungan DOKUMEN LIMBAH 83 No. Kep 02 Sapeda 09 1905 (Das cease nur cotak don joins (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) Tanga S Severin 200, NANG HARUS DLENGKAP OLEH PENGHASILPENGUMPUL LMBAH BS (THiS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERATOROOULECTOR) “Tava can alanelprusahoan pvgheat/ pengunpal rah BS 2 Lota poratan bla bbe dan lat peraehaan (Shipment eaten 7 SL eres tccmctorcoctr nan ac maaing cases tere ro mati ao Tp Fae Tepure {Nemo pnghaal (Generator ptton Noy Da pergrinan ith 83 (Sang Dereon; ders 838 Narn Ba a ©. Karteyt bah D. Kec imban 83 . Kose una (Physical state) (Technical name appicabie) (Hazard class) (Haze/o0us waste code) (UNINA ys 4 ‘arpa tamacan © Satan Oaran Unto 7. sais ia emasan T Pattee (Conta > (Peskng orp) Borat a ton |” (Quant packages) Nero) 1s! (Vokume) | Cs . eee 15" Ketrargon baba wick inbahB9yarg soba (Aacstonal desertion: for mata tod 2b0%3) ‘estulur penanganan Kavsus da Katerangan arbahan (Special hancing instuctons and aetnal informatie) ener lpon yang capt hind at Kenda dnl (Enererey repose pos Na Tujuan penganghaaan ke (Shyaping purpose fo): Cain Na Ska peri om adalah pang nb 89a soba nama jrgralindah rg es aaipy wee) Cateye | Rica ceroee iene ec arenes )(Produceucokecior certticalion : | hereby declare that —W sid ah peering yarn yar trate eng etn pa ota as ys, sesua! dengan perauran Pemert eraturan Intnasio uretly described above by the proper shipping descend have been and 8_Nama (Nemo) 10. Tend laffataarepe CIira. (To) 42. Tenggai (Dal): AGI YANG HARUS DLENGKAPI OLEH PERUSANAAN PENGANGKUT LMBAH 69 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANGPoRTO™) 13: Nama dan ara pevashaanpergangatn irbah 6S 18, Nomar PondaranBepeda (epedel pied Ne rae rareces 3 mr tpne os ! mte nor s.r wepas (Phan ‘ome ape (Se rae: “T5 Nomor Fax. (Fax. No): in! tan (Shipping Permit): | 7 Nasa (Nar) olen Tt) 21 Yaraga Pengangltan (Siping Dae)? = 22. Tanggltendsangan (Sign Dat) a Se zal 18 Nama can aera pereeogan 16 Nomar Pendafaren Sopa! aapeas pean 2 ranean are and wae) ‘7. dens toncaren (von ray ea Ss. Nner wpe Phra no fe apa [_15:Nomar ax Pa hs [SnBongertan Sain Fa it Nara ere: 19, Tands tangan (Signauurey. ‘20.Jabatan (Tite) 21. Tanggal Pengangkvtan (Shipping aie) ifs 22, Tanggal tandatangan (Sign Date) 31 3 16 Romar Pendataran 5 12 Nan dart pore pr onghan ih is aioaion fa ae) epg Nome’ na EE Nomar ae he anotan (Sheing Per: ate Ne (Name 19. Tanda tangan (Signature) ; 20. Jabatan (Tite) 21. Tanggal Pengangutan (Shioping Date) “a 22. Tangal anstangan (Sign Date): L SSAGIAN YANG HARUS DI ENGKAP OLEH PERUSAWAANYPENCOLAWIPENGLMPULPEMANEAAT LNBAH BS = (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY INE PROCESSOMICOL EC TOME) 475 Nava dan Alona Perssahoan PenglsFenganePenareat Utah 63 | 24 Near islapon (Phone Ne) IL > rsetsorsscspter renter sey 25.Nomat Fox (Fax. Mo) - 26.Nenar Pendataran Bapodel (Sapo Tellin No = r _ | Perrvatan petals panghastpengimnd inten 68 Dengan int saya mienyatakan batiwe saya telah menerima Kiiman fibeh 85 dengan jens dan jumish ort rent las dan Dtwe eth Wrst skan dproses ses! dengan oertran Purana Ri ia peratennemaionl(PrssssorCotesonEs te roby deca tht have recotved te type and quant of was as dusted above bythe GaherstorColectorExpatsrenc the alex oto) “secondo G0 er htemetra rogues)‘Surat Keputusan Kopala Badan Pengendalian arpa Crean DOKUMEN LIMBAH 83 No. / Bapedal / 09 / 1995 (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) “Tenggal § September 1995, SEAGIAN YAN HARUS DILENGKAP\ OLEH PENGHASI/PENGUMPUL LIMBAH B3 (THIS SECTION MUST BE. COWPLETED BY THE GENERATOROOLLEGTOR) NES ae ceuahaan pros /owgmp ten BY 2 Lael pert ia btee an alatprtan (Sherat heaton F ria (Geretotosee ran ane mag esse) ‘tea on nae ee) Tee ae eee | — 3_Nower pret (Gort eon) os pengiriman fimbah BS Description) - Sections "2 Segoe, ©: Kaisha dan 89 ose una Pra ta) (eee nn eps (recuse (rarer wal cose (Gin Co aarp naa © Suan Gar ay 7 ah aan T Falter Pec ra eativoom | te |" (ey fpaaney arora perme Cay SS — re asBnalceserptcns formate fted above) Tesla pananganan Nhosus dan klorangan ambahev {(Soeoei handing sno and edaiona nfm) Newer loon yang dopa burl dalam Wandaan iat (rary estes Cra ans Had Tuvan pengangsutan ke (Shining purpose fe): Pengunpul(CatectoryPangolh (Procaesor/Pemartat(Expioter)™ ndhastImbab yang imbahnys akan dangkut sen) lanpian sainan Congas Se pat ing ts orn is be colector ht the name of te ganerater whose neets aa ta Lonsported, furnished withthe enpenalx a pety ef he dociMeet sent by the generator fo the Coles, 414. Namertlecon (Phono Peers “Sa te eS a! ral parvsanaan pergarghan | 38:Nanar Pendataran Bapedal(Gepedal egisaton No 5 (remporar nan eae 1 tah a sj Nome wagon (Phare No: Name Kapa (Sib ra) Nom Fer ax Ka [Sr Pengargaaan Spina Par 38 Nama (Meme) 19 Tanda tangan (Signature). 20 Jabatan (Tite): 21, Tanggal Pengangkutan (Shicping Date). =| 22, Trap neatangtn (Son Cate): tas sceat paheainns pongergn ota 16 amas Pecatarn peda Bape iano nay IS (rancarars nro ard eaacsy en me 1 aie mae as i “None wep (re fag tap! Srna TR Nom: Fax. (Fax. No} in| “ond (Shipping | _ a 18. Tanda tongan (Siprature) 20, Jabatan (Tite) 21. Tanggal Ponganglatan (Shipping Date) 22 Tanga anda (Sgn Ct = BAGIAN YANG HARUS DLENGXAP OLen PERUSAvA PENGOLANPENGUVPULPELANFAAT LIMgAno® E Es (THiS SECTION MUST BE COMPLETED BY Ye PROCESSORICOL ee tOEe OARS Fars San tas Pesaaon PergschPengumpulPonartet brban ga | 24 Nom lpen Phono holy DTT | (ProsssoncocerEmiotar nara and cdsws GAL. 25, Mower Fax Fax. No) Alp _| 2eNowor Penconaran Bopedal Bapedelregletation No eas oe ees baroump mah BS: Dangan i aya wenyaiakan taba saye eh senor ltman Unbeh 3 dengan ae an rian Mian na iat dan barwa ibah rebut akan doroseseesual dengan peraturan Perna Ri ata peratuzayintemaaindl. (Processor ColectorExpicter Oe ioe ard quanityof wasta 98 described above by th GanaratorColectorfexploor and tha wil be oroceceod etideteuualan ba stlh denis, loan yang deabian tak movensi sya ving Dauarya akan Ghambalianlopooapoctaar imal, (Discrepancy ntti. the following wasl snot Bag acceriog and wil Se hurd ¥s te ooreatoy== ‘NOMOR, zo 0000492 = ‘is engan hurt cotak dan jolas DoKumi Qe (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) Surat Keputusan Kepala Badan Pengendalian ‘Dampak Lingkungan No. Kep. 02/ Bapedal / og / 1985 spel dae Tanggal 5 September 1695 YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIL/PENGUMPUL LINBAH 83 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERATORICOLLECTOR) 1 Nama dar alamatprveshean perches /pegunpul irbah 83 2 Lokesi pemuson td bbe dan ama prsahaan(Stment bation F Unbal 83 (GenertorColeco name ane malig acre) erent rom alg cess) — Top. Fax eran. 3. Noma pengheal (Goertorrtoion Nay "Data pengrman inbah 63 mre A Se seh 3S ei Kareena D. Kode inbah 83 Kode UNA Pras) (Taceical name ppc) ‘Haars oes) (Maseru west code) (tn Coe: F Kalonpor terasan Satan Daa nto 7 aia Kaman T Potonas (Catan (Pacing erowp) Beat iegn) Yon |" (uanty paces) eon une) sa a ‘5, Kelerargan tabahan uniuk imbah 8S yang tersebut alae (Aatonal descriptions or mtaral ted ebove)- & —v Inldur penarganan Khusus dan Felerargan iorbanar (Specie! handing insructons and addone infomation) 7 Noro elepn yang dapat Ruban) dalam kandaan daat (Emergency response contsct phone No) Be —t. "8. Tujuen penganghatan ke (Spang purpose te): m 12 Tegal Oat) EUS LENA = PERUSNAN PENGANGT UAE HS SECTION MUST BE COMPLETED Tre TUNEPORTEN 413. Nama den alana prahaanpenganghlan bntan 83 16 Romar Pedatrer Spec! Gane reistaton Wo + ame ond odes) eae ad “T 14. Nomar teiepon (Phone No} name): 18. Nomor Fax. (Fax. No} : zn Penganghutan (Shipping Permit): SF. Nara (are): Tenaga Pergangatan (Shipping Dale) i eka: > 22 Tango andatangan (Sin at): 3 tara pereahaon 15 Noor PendatoranBapesa (Bape! region No: Pv fiieaoiee nae eee ‘7.identtas kencarar (Vani oney)" “4. Noor apn (Prone No} Nama Kap (Sou) 18. Nomor Fa Poe Na tain Penganghn (Shperg Part) Fe: ama (ame): ‘20 Jabatan (THe): 21, Tanggal Pengangiutan (Shipping Die) 22. Tanga tandatangan (Sin Date) eee 1. Nome pon (Pore he 15. Nomor Foe fax No ohana Pecans a rr Paes ee etn Nave Kner ar). Lin Pengaroktan (Sheping Pa: $5. Nama ware; 18. Tanda tangan (Signatire): 20, dabatan (Ti) 21, Tanagel Penganghitan (Shipping Dal) 22. Tanggal tandatangan (Sign Date): = BAGIAN YANG HARUS DiL ENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLA//PENGUMFUUPEMANFAAT LINBAH 83 (THIS SECTION MUST 8 COMPLETED BY THE PROCESSOR/COLLECTOREXD OMTER) 23. Nara dan Alemat Percsahaan Pengolan/PengunpilPemaniaa lmbah 83 (ProcessorCalectorexpioter = name and odes) ‘ Uharaby declare that | have racalve the type end avantiy of west _sccorting to GO or ntamational regulations) 24. Neo telepan (hoe No) 25.Norno: Fax (Fax No) 26. Nomar Pancataran Bapedal (peal registaton No}: yatakan Belws saya telah menerima Kiiman fbeh 83 dengan Jeni dan jomiah | aratran Pemerrtah Ri atau perturanintemasiona(ProcessorColectorxpioter 25 dosccbod ebove bythe GeneratovColecterEsplotor and that twill be processed |= ee '30-Tanggal (Det) 29, Jabaian (Te) hakGacesuaon Iba slsah danaion ncah ea. (Diszepancy neato. tha sows nate Tt. denis imbeh (Type a wasn) TF 32: Jumioh (Quentin yBeq Gaebuikan tdak erenvhi ayer aphingga selanutrya akan ckambalian kopads perssahean snot balng accented and wil be retrmed io Lie gonoreta) ‘34 Assan persian (Reesor for rejection) Fe en panclatan (Rosson for rejection