1

BAB I
PENDAHULUAN

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) dapat terjadi disepanjang tulang belakang.

Sekitar 40% pasien NPB disebabkan oleh herniasi diskus. Nyeri punggung bawah
adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal
maupun nyeri radikuler atau keduanya. NPB merupakan keluhan yang spesifik dan
paling banyak dikonsultasikan pada dokter umum. Hampir 70 80 % penduduk
negara maju pernah mengalaminya. Sementara di Indonesia walaupun data
epidemiologik mengenai NPB belum ada namun diperkirakan 40% penduduk Jawa
Tengah berusia antara 65 tahun pernah menderita nyeri punggung dan prevalensinya
pada laki-laki 18,2% dan pada perempuan 13,6%.1
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi
pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.
Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada
usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal
lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60
tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.1,2
Pasien HNP lumbal seringkali mengeluh rasa nyerinya menjadi bertambah
pada saat melakukan aktivitas seprti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda
yang berat, saat batuk, bersin dan mengejan. Penggambaran nyeri sangat berbeda
dari satu individu ke individu lainnya dan dipengaruhi oleh tingkat pendidikan
maupun budaya setempat. Untuk mengatasi subyektivitas penderita dengan nyeri
diperlukan upaya mengkaji nyeri dan penatalaksanaan nyeri yang juga baik.1
Herniasi pada diskus servikal merupakan suatu kondisi yang jarang disebabkan
karena trauma yang hanya sekali saja. Herniasi diskus servikalis merupakan suatu
kelainan yang bersifat progresif, salah satunya adalah karena adanya trauma fleksi
yang berkepanjangan.1,2
HNP merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses
degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal
sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-
obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa
 2

atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang
yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,
mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban
yang berat dan sering membungkuk. 1,2

Gambar 1. Nyeri punggung bawah

 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Defenisi
Terdapat beberapa istilah untuk menyebut Hernia Nucleus Pulposus (HNP)
antara lain : herniated disc, prolapsed disc, sequestred disc, prouding disc, bulging
disc, ruptured disc, extruded disc, soft disc dan slipped disc, dimana semuanya itu
adalah suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nucleus pulposusnya menonjol
ke dalam canalis spinalis.1,2

Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus

HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan
lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia
20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian
pada wanita dan pria sama.

2. Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak usia
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
membungkuk dan mengangkat.11
Penelitian pada populasi didapatkan prevalensi HNP sebesar 1-3% dari
seluruh pasien nyeri pinggang.12 Meskipun dapat terjadi dimana saja pada kolumna
vertebralis, HNP paling sering ditemukan pada vertebra lumbalis. Pada vertebra
lumbalis, HNP paling banyak terjadi pada diskus intervertebralis L5-S1 (45-50%)
diikuti oleh L4-5 (40-45%), dan L3-L4 (<10%). HNP pada L1-2 dan L2-3 jarang
ditemukan.13
 4

3. Anatomi dan Fisiologi

Kolumna vertebralis adalah pilar utama penyangga tubuh yang juga
berfungsi sebagai pelindung medulla spinalis. Ia menunjang berat kepala dan batang
tubuh yang diteruskannya ke tulang-tulang paha dan tungkai bawah. Ia merupakan
struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang vertebra, yang masing-masing
dipisahkan oleh diskus intervertebralis.14
Kolumna vertebralis terdiri dari 33 ruas vertebra antara lain : 7 ruas vertebra
cervicalis, 12 ruas vertebra thoracalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra
sacralis yang melebur memebentuk os sacrum, dan 4 ruas vertebra coccygis yang
melebur membentuk os coccygis.15

Gambar 3. Anatami kolumna vertebralis

Vertebra lumbales yang berjumlah 5 ruas, membentuk lengkung cembung ke
depan yang disebut lordosis lumbalis. Setiap ruas vertebra terdiri atas 2 segmen,
yaitu segmen anterior dan posterior. Segmen anterior terdiri dari serangkaian silinder
corpus vertebra yang dihubungkan oleh discus intervertebralis dan diikat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior adalah
arcus vertebra yang terdiri atas pediculus arcus vertebra dan lamina arcus vertebra.
Kelanjutan dari corpus vertebra ke posterior membentuk canalis vertebralis.16
 5

Gambar 4 . Vertebra Lumbal

Adanya lordosis lumbalis maka kedudukan vertebra L5 dan Sakral S1 akan

membentuk sudut terhadap garis horizontal yang disebut sudut lumbosakral
Ferguson. Cailiet R menyatakan bahwa besarnya sudut lumbosakral optimal adalah
30 derajat. Pada sudut 30 derajat shearing stress adalah sebesar 50% dari beban di
atasnya, pada sudut 40 derajat sebesar 65% dan pada sudut 50% sebesar 75% dari
beban di atasnya.7

Gambar 5. Sudut lumbosacral Ferguson7

Antara kedua corpus vertebrae yang berdekatan dijumpai bangunan berupa

jaringan pengikat lunak, yang disebut discus intervertebralis. Oleh karena sifat
kelentingan discus intervertebralis, maka bangunan ini juga mempunyai kapasitas
sebagai shock absorber.17
 6

Discus intervertebralis terdiri atas 3 komponen dasar, yaitu :17

1. Nucleus pulposus
Pada orang muda nucleus pulposus merupakan massa semi cairan terdiri atas
material mukoid (dengan konsistensi seperti odol). Sifat nucleus pulposus yang
setengah cair memungkinkan berubah bentuk, dan vertebra dapat menjungkit ke
depan dan ke belakang di atas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna
vertebralis. Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang
menempel pada discus diliputi oleh cartilago hyalin yang tipis.
2. Annulus fibrosus
Terdiri atas serabut kolagen yang tersusun sebagai 10-12 lapisan lateral, dimana
lamellae di sini tebal. Tetapi di sebelah belakangnya lebih tipis tetapi lebih padat.
Annulus fibrosus demikian kuatnya sehingga mencegah tendensi discus untuk
menonjol ke arah radial. Dengan beban sampai 100 kg, discus hanya terkompresi 1.4
mm dan ekspansi ke lateral hanya kurang lebih 0,75 mm. Tekanan ke arah atas dan
bawah dari discus akan ditahan oleh vertebral end-plate dan corpus vertebrae,
dengan demikian sebagian beban dapat diteruskan ke vertebra berikutnya, dan
mengurangi beban annulus fibrosus.
3. Vertebral end-plate
Komponen ketiga adalah 2 lapisan rawan yang menutup bagian atas dan bawah
discus intervertebralis dan masing-masing disebut vertebral end-plate.

Gambar 6. Discus intervertebralis

 7

Innervasi diskus berasal dari cabang meningeal dari nervus spinal, yang lebih
dikenal dengan nervus sinuvertebral rekuren. Bagian-bagian anuler lebih luar
diinervasi, tapi bagian lebih dalam dari nucleus pulposus tidak diinervasi. Diskus
intervertebralis, baik annulus fibrosus bagian dalam maupun nucleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah lig.
longitudinale anterior, lig. longitudinale posterior, corpus vertebra dan
periosteumnya, articulatio zygoapophyseal, lig. supraspinosum, fasia dan otot.
Ligamentum posterior banyak diinervasi oleh serat-serat syaaraf nosiseptif dari
cabang ascenden mayor dari syaraf sinuvertebral. Diskus lumbar manusia yang
terdegenerasi menunjukkan mengandung lebih banyak jaringan saraf dan vaskular
dibanding dengan diskus normal.

Ligamenta vertebrae lumbales dapat diklasifikasikan menjadi 4 kategori : 1)

ligamenta yang menghubungkan corpus vertebra, 2) ligamenta yang
menghubungkan elemen posterior, 3) Ligamentum ilio-lumbal, 4) ligamenta palsu
(terdiri dari lig.Intertransversum, lig.transforaminal, dan lig.mamillo-accessory).17
Ligamentum longitudinale anterior merupakan berkas panjang yang
menutupi aspek anterior seluruh columna vertebralis. Terdiri atas serabut kolagen.
Ligamentum longitudinale posterior seperti juga yang anterior membentang
sepanjang columna vertebralis, tetapi menutupi aspek posteriornya. Ligamentum
longitudinale posterior pada daerah occipital menutupi seluruh permukaan posterior
tulang belakang, tetapi mulai vertebra L1, ligamnetum ini menyempit hingga pada
vertebra L5, lebar ligamentum ini hanya tinggal separuhnya. Ketahanan di daerah
posterolateral kanan dan kiri discus semakin berkurang sehingga herniasi sering
terjadi di daerah ini.4,7
Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis
melalui radix anterior atau motorik, dan radix posterior atau sensorik. Masing-
masing radix melekat pada medulla spinalis melalui sederetan radices (radix kecil),
yang terdapat di sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai. Setiap radix
mempunyai sebuah ganglion radix posterior, yang axon sel-selnya memberikan
serabut-serabut saraf perifer dan pusat. Radix nervus spinalis berjalan dari masing-
masing segmen medulla spinalis ke foramen intervertebralis yang sesuai, tempat
keduanya menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini serabut-serabut motorik dan
 8

sensorik bercampur. Karena pertumbuhan memanjang kolumna vertebralis tidak

sebanding dengan pertumbuhan medulla spinalis, panjang radix n,spinalis bertambah
panjang dari atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervus spinalis pendek
dan berjalan hampir horizontal, tetapi di bawah ujung medulla (pada orang dewasa
setinggi pinggir bawah vertebra L1) membentuk seberkas saraf vertikal di sekitar
filum terminale. Berkas saraf ini disebut cauda equina.19

Gambar 7. Radix anterior et posterior nervi spinales

4. Patofisiologi
Menjelang usia 30 tahun, mulailah terjadi perubahan perubahan pada anulus
fibrosus dan nucleus pulposus. Pada beberapa temapt, serat - serat fibroelastik
terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung
terus menerus sehingga dalam anulus fibrosus terbentuk rongga rongga. Nucleus
pulposus akan melakukan infiltrasi ke dalam rongga rongga tersebut dan juga
mengalami perubahan berupa penyusutan kadar air. Jadi terciptalah suatu keadaan
dimana volume materi nucleus pulposus berkurang sedangkan volume rongga antar
vertebra bertambah, sehingga terjadilah penurunan tekanan intradiskal.1
Sebagai kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadilah beberapa hal :
a. Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal ini
mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinale posterior dan anterior dari
perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan akan mengalami
fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan terbentuk osteofit
 9

b. Perlekatan 2 corpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul sendi

artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial
c. Materi nucleus pulposus yang mengisi rongga rongga dalam anulus fibrosus
makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar. Bila suatu ketika
terjadi tekanan intradiskal yang tiba tiba meningkat, tekanan ini mampu
mendorong nucleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP
lumbal

Sebagian besar HNP lumbal terjadi pada segmen L4-L5 dan L5-S1 karena :21
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas menyangga berat
badan. Hampir 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada
sendi L5-S1
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi
paling sering adalah posterolateral
Pada pinggang terdapat jaringan yang bersifat peka nyeri, yaitu :4,7
1. Ligamentum longitudinale anterior dan posterior
2. Otot yang spasme
3. Dinding pembuluh darah
4. Radiks
5. Kartilago dan facet
6. Periosteum
Jaringan yang tidak peka nyeri, yaitu :
1. Ligamentum flavum
2. Ligamentum interspinosum
3. Discus intervertebralis
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang akan
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan
direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan
persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan.22
 10

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi
primer pada sistem syaraf.

Gambar 8. Patofisiologi Hernia Nucleus Pulposus

Herniasi nucleus pulposus menurut gradasinya dibagi atas (gambar 9) :23

1. Protruded intervertebral disc, nuleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan anulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nucleus berpindah tetapi masaih dalam lingkaran
anulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nucleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di
bawah ligamentum longitudinale posterior.
4. Sequestered intervertebral disc, nucleus telah menembus ligamentum
longitudinale posterior
 11

. Gambar 9. Gradasi Hernia Nucleus Pulposus 34

5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul tergantung pada lokasi dimana HNP lumbal
terjadi. HNP dapat terjadi ke segala arah, namun pada kenyataannya yang sering
terjadi adalah ke arah posterolateral dan posterosentral, dengan manifestasi klinis
yaitu :3,24
a. Posterolateral : nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda sesuai radiks syaraf
yang terkena.
b. Posterosentral : mengakibatkan nyeri pinggang karena lig.longitudinale bersifat peka
nyeri. Medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas vertebra L2,
sehingga HNP ke arah posterosentral di bawah vertebra L2 tidak akan melibatkan
medulla spinalis. Yang terkena adalah cauda equina, dengan gejala : nyeri dari
daerah pinggang, perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut, tumit menghilang,
yang sifatnya unilateral/asimetris
 12

c. RDiskus Nyeri Gangguan Gangguan SLR KPR APR Gangguan

a radikuler sensorik miksi & motorik
d defekasi
i
k
s
L3 L2-L3 Pinggang- Hipalgesia +/- Biasanya (-) + + Quadrisep
pantat-paha Derah lutut
belakang-lutut
depan
L4 L3-L4 Pinggang- Hipealgesi +/- Biasanya (-) - + Quadrisep
pantat-paha tungkai mungkin (+)
depan-lutut- bawah
tungkai bawah medial
anteromedial
L5 L4-L5 Panggul- paha Hipalgesi +/- ++ + + Gluteus
posterolateral- dorsum medius,
betis lateral- pedis, ibu Tibialis
maleolus jari kaki anterior
lateral-
punggung
kaki-
jari 1,2,3
S1 L5-S1 Tengah Hipalgesi +/- +++ + - Gluteus
bokong- paha tumit dan maksimus,
belakang- kaki lateral Hamstring
betis- tumit- Gastrocnemius
telapak kaki
lateral- jari 4,5
Tabel 1. Manifestasi Klinis iritasi radiks L3-S1 9
(ket : SLR : Straight Leg Raising test, KPR : Knee Pess Reflex, APR : Achilles Pess Reflex)

6. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis HNP lumbal, dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik/klinis dan pemeriksaan penunjang. 2,4
a. Anamnesis

Herniasi pada diskus servikal merupakan suatu kondisi yang jarang

disebabkan karena trauma yang hanya sekali saja. Herniasi diskus servikalis
 13

merupakan suatu kelainan yang bersifat progresif, salah satunya adalah karena adanya
trauma fleksi yang berkepanjangan.

Data anamnesis yang bersifat umum yaitu :

1. Low Back Pain (sakit punggung bawah) selalu mendahului ischialgia
diskogenik
2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam ruang arachnoid
seperti batuk, bersin dan mengejan
3. Faktor trauma hampir selamanya dapat ditemukan

Gambar 10. Perjalanan N. Sciatic

Penting juga ditanyakan gejala-gejala red flags/ tanda bahaya yang
mengarah pada penyakit yang lebih serius, yang memerlukan pemeriksaan lebih
lanjut, antara lain : 22,25
1. Nyeri pada malam hari : mengarah pada tumor/keganasan
2. Demam, disertai riwayat infeksi bakterial dan penggunaan obat-obatan
intravena : mengarah kepada epidural abses, osteomyelitis spinal
3. Nyeri sepanjang tungkai : penyakit kompresi radiks
4. Kelemahan atau kesemutan tungkai bawah disertai disfungsi miksi dan
defekasi : kemungkinan lesi cauda equina atau conus medullaris. Cauda
equina syndrome dan conus medullaris syndrome merupakan kegawatan
bedah syaraf yang harus segera ditangani, karena jika tidak diobati dapat
menyebabkan kerusakan permanen kontrol usus dan kandung kemih dan
kelumpuhan kaki,
5. Adanya riwayat karsinoma : mengarah pada kemungkinan metastasis,
6. Nyeri punggung pada anak-anak : dicurigai tumor atau tethered cord,
7. Trauma minor pada pasien dengan osteoporosis : curiga fraktur kompresi

Penting juga untuk mencari faktor resiko terjadinya HNP, antara lain : 13,15,22
 14

1. Umur : Kandungan air dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah
akibat bertambahnya usia.
2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak terkena daripada perempuan. Hal ini
berhubungan dengan jenis pekerjaan/pembagian tugas antara laki-laki dan
perempuan.
3. Body Mass Index (BMI) : Kelebihan berat badan meningkatkan berat pada tulang
belakang, serta herniasi pada diskus lumbalis sering terjadi.
4. Merokok : efek dari nikotin menyebabkan penurunan aliran darah pada vertebra dan
merusak metabolisme diskus intervertebralis.
5. Faktor fisik/pekerjaan : beberapa pekerjaan yang dapat menyebabkan nyeri pada
tulang belakang antara lain : mengangkat, menarik, mendorong, membawa,
menurunkan, memutar, membungkuk, terjatuh, terpeleset merupakan faktor yang
signifikan menimbulkan nyeri pda tulang belakang.
6. Mengemudi : akibat adanya kopling resonansi vibrasi 5 Hz dari jalan raya ke tulang
belakang. Orang yang lebih sering mengemudi meningkatkan resiko penyakit tulang
belakang.
7. Lain-lain : genetik, kelainan postur tubuh, olah raga berlebihan maupun kurang
olahraga.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan klinik umum dan neurologis.
1. Pemeriksaan Klinis Umum : 21,23
a. Inspeksi : lihat cara berjalan, berdiri, duduk. Penderita HNP Lumbal seringkali
berjalan dengan susah payah, kesakitan, cara berjalan dengan satu tungkai
difleksikan dan kaki pada sisi itu jinjit untuk mengurangi rasa bila duduk akan
duduk ke sisi yang sehat
b. Palpasi : untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan
deformitas lainnya. Jika diskus intevertebralis terjadi herniasi maka bisa timbul
nyeri tekan di daerah vertebra yang sesuai, bisa menjalar sesuai distribusi n.
Ischiadicus terus sampai ke tungkai bawah
2. Pemeriksaan Neurologis : 21,26
a. Pemeriksaan sensorik : memeriksa ada/tidaknya gangguan sensorik sesuai dengan
dermatom mana yang terkena. Menurut penelitian Jensen et al, kelainan sensorik
ditemukan pada 54% pasien penderita herniasi nukleus pulposus. Proyeksi nyeri
 15

adalah gejala yang sangat penting untuk melokalisasi level herniasi. Misalnya
pada area lesi segmen L5, terjadi gangguan sensorik sepanjang sisi lateral depan
tungkai bawah mulai dari sendi lutut.

Gambar 11. Peta Dermatom syaraf Lumbal dan Sacral 35

b. Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis), atrofi

dan fasikulasi otot. Misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka m. Tibialis
anterior akan menurun kekuatannya.
c. Pemeriksaan refleks : Adanya kelainan pada suatu refleks tendon, berarti ada
gangguan pada lengkung refleks. Pemeriksaan refleks juga dapat membantu
menentukan lokasi herniasi diskus yang terkena. Jika herniasi terjadi pada discus
L3-L4, refleks patella dapat melemah atau bahkan negatif, ekstensi kaki melemah.
Jika herniasi terjadi pada diskus L4-L5, refleks patella dan achilles normal, namun
ekstensi ibu jari kaki lemah. Jika herniasi terjadi pada diskus L5-S1, refleks
achilles melemah atau negatif, dan fleksi kaki melemah.2
d. Pemeriksaan khusus pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah :
1. Mobilitas kolumna vertebra lumbal : Lingkup gerak sendi normal derah
pinggang adalah : fleksi ke depan 40-600, extensi 20-500, laterofleksi 15-
200, rotasi 3-180. Jika terjadi spasme unilateral pada satu sisi dari vertebra
sebagai proteksi terhadap rudakpaksa terhadap jaringan di daerah tersebut
maka akan timbul skolisosis. Skoliosi ini dapat tidak disadari oleh
 16

penderita. Herniasi diskus dapat menyebabkan hal ini karena iritasi syaraf
dari salah satu sisi vertebra.2,21
2. Test untuk meregangkan n. Ischiadicus :21
a. Test Lasegue/ Straight Leg Raising Test : dengan test ini, nyeri di pinggang bagian
bawah dapat direproduksikan, sehingga sebabnya dapat ditentukan. Caranya tungkai
pasien diangkat dalam keadaan lurus. Untuk menjamin lurusnya tungkai maka tangan
si pemeriksa yang satu tungkai dengan memegang pada tumit pasien, sedangkan
tangan lain si pemeriksa memegang serta menekan pada lutut pasien. Fleksi pasif
tungkai dalam keadaan lurus di sendi panggul menimbulkan peregangan syaraf spinal
L5-S1. Apabila salah satu radix penyusun n. Ischiadicus mengalami penekanan
pembentangan dan sebagainya karena HNP atau tumor di canalis spinalis, maka test
membangkitkan nyeri yang berpangkal pada radix yang terkena dan menjalar
sepanjang perjalanan perifer n. Ischiadicus.30 Hasil positif jika terjadi bangkitan nyeri
pada saat kaki diangkat antara 30-70 derajat.
Beberapa modifikasi dari tes ini adalah dengan dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign), atau dorsofleksi ibu jari kaki
(Sicards sign).
b. Tes Lasegue Menyilang/ Crossed straight leg raising test/ test Oconnel : tes ini sama
dengan tes lasegue tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif jika timbul
nyeri pada tungkai yang sakit (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk
menimbulkan nyeri radikuler pada tungkai yang sakit.
c. Tes untuk meningkatkan tekanan intrathecal :27
1. Tes Naffziger : dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau
dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40 mmHg
sampai pasien merasa penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intracranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang
intrathecal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler jika ada HNP.
2. Tes Valsava : Dalam sikap berbaring atau duduk pasien disuruh mengejan
sehingga membangkitkan nyeri di tempat lesi yang menekan radiks spinalis
daerah lumbal.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiografi : 21,27
a. Foto polos vertebra : dilakukan dari 4 proyeksi yaitu AP, Lateral, dan
oblique kanan & kiri. Menilai antara lain : 1) ada/tidaknya penyempitan
 17

ruang intervertebralis, 2) adanya skoliosis vertebra ke sisi yang sehat dan

berkurang lordosis lumbalis. 3) adanya lesi patologis lain seperti
metastasis, fraktur kompresi, osteofit, spondiosis, dll.
b. Mielografi : merupakan pemeriksaan radiologis untuk menilai struktur
canalis spinalis dengan menggunakan zat kontras. Gambaran khas pada
HNP adalah adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang
mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total
kanalis spinalis sehingga sering dicurigai tumor.
c. CT scan : pemeriksaan CT scan khususnya potongan sagital memberi
gambaran yang memuaskan dari diskus, thecal sac, foramen neuralis.
Pemeriksaan CT scan dengan injeksi kontras intra thecal meningkatkan
sensitivitas pemeriksaan ini.
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : adalah pemeriksaan non invasif,
yang tidak menggunakan sinar radiasi pengion, yang sangat sensitif
menilai morfologi jaringan lunak. Ia dapat membedakan antara jaringan
padat, lemak/non lemak, cairan, umur pendarahan dan pembuluh darah.

Menurut Clinical Guidelines for Diagnostic and Treatment of Lumbar disc

Herniation with Radiculopathy, MRI adalah pemeriksaan yang paling sensitif dan
spesifik dibandingkan myelografi dan CT myelografi

2. Pemeriksaan Laboratorium : kadar kalsium, alkali fosfatase, acid fosfatase, dan

glukosa dari serum darah perlu diperiksa untuk menyingkirkan penyakit tulang
metabolik, tumor vertebra metastasis, dan mononeuritis diabetika.21
3. Pemeriksaan neurofisiologi : pemeriksaan elektromiografi (EMG) meliputi
beberapa teknik pemeriksaan, tergantung dari informasi yang dibutuhkan. Dapat
dilakukan untuk mengevaluasi fungsi saraf tepi baik di distal maupun proksimal
(radix n.spinalis), untuk menilai derajat kerusakan syaraf, ataupun durasi
gangguan funsiional syaraf dengan memeriksa otot yang disyarafi.21

7. Penatalaksanaan
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
 18

istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan
otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,
lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
 19

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung
adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
 20

b. Terapi Operatif
Terapi operatif meliputi :
1. Laminektomi : adalah tindakan membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan
sebagai dekompresi terhadap radix spinais yang tertekan atau terjepit oleh protrusi
nucleus pulposus.
2. Discektomi : sebagian dari diskus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Disektomi dilakukan untuk memindahkan bagian yang
menonjol dengan general anestesia.
3. Mikrodiscektomi : tindakan operatif mikroskopik dengan pendekatan posterior untuk
menyingkirkan HNP melalui insisi kulit sekecil mungkin, biasanya sekitar 2 cm.
Bertujuan memindahkan fragmen nukleus menggunakan injeksi enzym yang disebut
chymopapain ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan subtansi gelatin yang
menonjol.

Percutaneus Lumbar Discectomy : dengan menggunakan sinar X-Ray, mengarahkan

jarum yang digunakan memperbaiki diskus yang bermasalah. Dokter akan
memasukkan alat yang disebut spinal wand, melalui jarum tersebut. Alat ini akan
menghilangkan nukleus pulposus yang bermasalah, lalu menggunakan energi panas
untuk menyekat kembali materi utama diskus
Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat
benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan
membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya
gejala setelah episode awal.

BENAR
21
 22

8. Prognosis
Sebagian besar penderita HNP (90%) mengalami resolusi spontan dari gejala
jepitan syarafnya dalam 6-12 minggu. Sciatica tipikal akan berkurang secara spontan
sebanyak 50% pasien dalam 1 bulan, dan 90% dalam 3 bulan.21,29
Pembedahan memiliki angka kesuksean yang tinggi, yakni >90% dalam
mengurangi symptom sehingga pasien mampu kembali bekerja dan beraktivitas
dengan normal.29
Perbaikan gejala nyeri tungkai dengan intervensi pembedahan memiliki nilai
prediktif >90% daripada perbaikan gejala nyeri punggung (>50%). Kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.29
 23

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology, 6th ed. New York : Mc Graw Hill,
1997 : 194 -206
2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar, cet VIII. Jakarta : Dian Rakyat, 2000 : 95-
104
3. Hinton RC. Backache. In : samuel MA, editor. Manual of Neurological Theurapetic, 5 th ed.
Boston : Little, Brown and Co, 1995 : 77-82
4. Noerjanto M. Nyeri Pinggang Sebagai Bentuk Gangguan Neuromuskuloskeletal pada Usia
Lanjut. Dalam : Soedomo, Noerjanto, Soetedjo, editor. Neurogeriatri Gangguan Neurologik
pada Usia Lanjut. BP Undip, 1993 : 63-81
5. Rambe AS, Nasution D. Hernia Nucleus Pulposus Etiopatogenesis, Gejala Klinis dan Terapi.
Neurona vol 18 no 2, Majalah Kedokteran Neuro-sains Perdossi, Januari. 2001 : 39-46
6. Kieffer SA, Cacayorin ED. The Herniated Intervertebral Disk. In : Taveras JM, Ferruci JT,
editor. Radiology Diagnostic-Imaging Intervention, Vol.3. Philadelpia, JB Lippicott Co,
1994 : 52-55
7. Cailliet R. Low Back pain Syndrome, 3rd ed. Philadelpia : FA Davis Co, 1981
8. Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Soft tissue Rheumatic Pain, 3rd ed. Pensylvania :
William & Wilkins, 1996 : 164, 171
9. Anonim. Lumbar Disc Disease, NYU Dept of Neurosurgery 27 Januari 1996. At
http://mcns10.med.nyu.edu/spine/spinesurgery.p2.html
10. M. Naharuddin Jennie. Manajemen Failed Back Surgery Syndrome. Dalam : Simposium
Nyeri Punggung Bawah. Semarang : Badan Penerbit UNDIP; 2006.
11. Dewanto G. Manajemen Failed Back Surgery Syndrome. Dalam : Simposium Nyeri
Punggung Bawah. Semarang : Badan Penerbit UNDIP; 2006.
12. Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine. In Braddom RL :
Physical medicine and rehabilitation, 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders Co.; 2000.
13. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. Dalam : Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit,
ed.III. Jakarta : EGC; 2006.
14. Alberstone D Cary, Benzel C Edward, Najm M Imad, Steinmetz P Michael. Anatomic Basic
of Neurologic Diagnosis. New York : Thieme; 2009
15. Moore L Keith, Agur R M Anne. Anatomi klinis dasar. Jakarta : Hipokrates; 2002
16. Widiastuti MI. Aplikasi Klinik Elektromiografi pada Low Back Pain. Dalam : Simposium
Nyeri Punggung Bawah. Semarang : Badan Penerbit UNDIP; 2006
17. Martin MD, Boxel CM, Malone DG. Pathophysiology of lumbar disk degeneration : a riview
of the literature. Neurosurg Focus August 2002
 24

18. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.
19. Bhidayasiri Roongroj, Waters F Michael, Giza C Christopher. Neurological Differential
Diagnosis. Los Angeles : Blackwell; 2005
20. Purwanto TE. Hernia Nukleus Pulposus. Dalam : Nyeri Punggung Bawah. Semarang :
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2003
21. Foster, Mark R. Herniated Nucleus Pulposus. 2010. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
22. Victor M, Ropper Allan H. Principles of Neurology, 7th ed. New York : Mcgraw-Hill; 2001
23. Munandar A. Ikhtisar anatomi alat gerak dan ilmu gerak. Edisi 1. Jakarta : EGC; 1995
24. Bhidayasiri Roongroj, Waters F Michael, Giza C Christopher. Neurological Differential
Diagnosis. Los Angeles : Blackwell; 2005
25. Sjair Z. Neuroradiologi. Dalam : Radiologi diagnostik, cetakan IV. Jakarta : Gaya baru, 1998
26. Brust CM John. Current diagnosis and treatment in neurology. New York : McGraw Hill,
2007
27. Wirawan RB. Pengelolaan Nyeri Neuropatik. Diagnosis dan Penatalaksanaan Reumatik
Jaringan Ikat Lunak, Pengobatan Nyeri pada Osteoartritis dan Artritis Reumatoid. Pertemuan
Ilmiah Nasional Reumatologi Indonesia. BP Undip, 2009 : 177-182
28. Netters Cinical Anatomy 2nd edition, by John T. Hansen,
https://www.inkling.com/store/book/netters-clinical-anatomy-john-t-hansen-2nd
29. Lumbar spine anatomy, by Stephen Kishner, MD, MHA;
http://emedicine.medscape.com/article/1899031-overview
 25

PRESENTASI KASUS POLI

HNP Lumbal dan Cervikal

Oleh : Ben Asiel Padang

Moderator: dr. Elta Diah Pasmanasari Sp.S, Msi, Med.

I. IDENTITAS
Nama : Ny. NG
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
MSRS : 15 Juni 2017
No. CM : C591873

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. low back pain menjalar ke 15 Juni 2017
tungkai lateral 5
2. Hipestesi pada dorsum 15 Juni 2017
pedis 5
3. Neck pain 6 15 Juni 2017
4 Hypesthesi sesuai dermatome 15 Juni 2017
C5-66
5. HNP Lumbal 15 Juni 2017
6. HNP Cervikal 15 Juni 2017

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
- Keluhan Utama : Nyeri pinggang
- Onset : 1 tahun SMRS
- Lokasi : pinggang
- Kualitas : nyeri tumpul, menyebar dan dijalarkan ke kedua tungkai
- Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
- Kronologis :
1 tahun sebelum masuk RS pasien mengeluh nyeri pada pinggang yang dirasakan
menjalar ke kedua tungkai dan kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri hilang hanya
dengan istirahat dan mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri dari warung. Kesemutan (+)
 26

dan rasa tebal pada pinggang yang menjalar ke bokong dan tungkai. BAK dan BAB dalam
batas normal.
6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri semakin sering dan
semakin lama, menjalar ke kedua tungkai dan kaki. Baal (+), kesemutan (+). Pasien juga
mengeluh nyeri pada tengkuk, nyeri menjalar dari leher bagian belakang kemudian ke leher
sebelah hingga menjalar sampai ke bahu dan jari-jari tangan. Nyeri dirasakan pasien hilang
timbul. Nyeri bertambah saat berdiri lama, batuk, dan mengejan. Pasien kemudian berobat
ke poliklinik saraf. Pasien diberi obat minum dan dilakukan fisioterapi. Namun pasien
merasa nyeri tidak banyak berkurang.
2 minggu terakhir pasien merasa nyeri bertambah hebat, hampir terus menerus
dirasakan. Nyeri dirasakan menjalar ke kedua tungkai dan kaki, serta leher yang menjalar ke
bahu dan jari-jari. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Nyeri tidak
berkurang dengan minum obat. Kemudian pasien dijadwalkan untuk tindakan Rhizotomy.

- Gejala Penyerta : kesemutan dan tebal pada pinggang menjalar ke bokong dan
tungkai, nyeri dan rasa tebal dari ujung jari sampai ke bahu dan leher.
- Faktor yg memperberat : saat batuk, bersin, mengejan, setelah aktivitas berat
- Faktor yg memperingan : istirahat

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali sakit seperti ini
Riwayat trauma disangkal
Riwayat mengangkat beban berat > 10 kg setiap hari selama 20 tahun
Riwayat diabetes melitus, asam urat dan kolesterol tinggi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Os bekerja sebagai tukang sayur, setiap hari mengangkat beban. Biaya ditanggung
BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang
 27

III. DATA OBYEKTIF

1. Status presens
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD = 120/80 mmhg; N = 82 x/menit;
RR =18 x/mnt; T = 36.5C.
VAS : 6
2. Status Internus
Kepala : Simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : Simetris, pergerakan bebas
Dada : Simetris, statis dinamis.
Jantung : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising ()
Paru : Vesiculer, ronkhi (-), wheezing ()
Abdomen : Supel, nyeri tekan ()
3. Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Euthyme
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Cukup
Kecerdasan : Cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS=E4M6V5=15
Mata : Pupil bulat, isokor 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+
Leher : kaku kuduk (-)
Nn.Craniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
 28

Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6

Vegetatif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg : dalam batas normal
Ataksia : dalam batas normal
Disdiadokokinesis : (-)
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)
Pemeriksaan Tambahan
BB / TB : 66 kg / 160 cm ( BMI 25,78 kg/mm2)
Tes laseque : <70 <70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

IV. RESUME
Subyektif
Seorang perempuan berumur 56 tahun MSRS RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan
utama low back pain sejak 1 tahun yang lalu, ischialgia bilateral yang semakin lama
semakin berat. Dan disertai neck pain sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
tersetrum dan terbakar, nyeri menjalar dari leher bagian belakang kemudian ke leher hingga
menjalar sampai ke bahu dan jari-jari.
- Faktor yg memperberat : setelah mengangkat beban berat, batuk, bersin dan
mengejan
 29

.
VAS :6
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : <70 <70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

Hasil pemeriksaan laboratorium ( Tanggal 15 Juni 2017) :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hb 13,7 gr/dL 13-16
Ht 41,9 % 40-54
Eritrosit 4,6juta/mmk 4,4-5,9 juta
MCH 29. 0 pg 27-32
MCV 92. 4 fl 76-96
MCHC 34. 6 g/dl 29-36
Leukosit 6,1 ribu /mmk 3800-10600
Trombosit 223 ribu /mmk 150-400ribu
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 72 mg/dl 80-140
Ureum 24 mg/dl 15-39
Creatinin 0. 7 mg/dl 0,60-1,30
Magnesium 0.8 mmol/l 0.74-0.99
Calcium 2.4 mmol/l 2.12-2.52
Natrium 148 mmol/l 136-145
Kalium 3.6 mmol/l 3,5-5,1
Chlorida 109 mmol/l 98-107
 30

Hasil MRI whole spine tanpa kontras:

- Spondilolistesis posterior corpus vertebra C5 terhadap C6 grade I
- Pemipihan corpus vertebralis bentuk wedging pada corpus vertebra C5 disertai stenosis
pada thecal sac dan medula spinalis setinggi level tersebut
- Ireguleritas endplate inferior corpus vertebra L2-3, endplate superior corpus vertebra L3
- Degeneratif disk pada diskus intervertebralis C4-5, C5-6, L3-4, L4-5, L5-S1
- Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis C4-5 dan C5-6
disertai penyempitan foramen neuralis kanan kiri disertai pendesakan thecal sac dan medula
spinalis setinggi level tersebut, serta tampak peningkatan intensitas sinyal pada medula
spinalis setinggi level tersebut.
- Bulging posteriolateral kanan diskus intervertebralis L3-4, L5-S1 disertai penyempita
foramen neuralis kanan
 31

- Bulging posterolateral kanan kiri setinggi diskus intervertebralis C6-7,L4-5 disertai

penyempita foramen neuralis kanan kiri
- Facet joit fluid collection kanan kiri setinggi corpus vertebra L3-4, L4-5, L5-S1
Gambaran degeneratif spine disease

Hasil X foto thorak : Cor tak membesar, pulmo tak tampak infiltrat

V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : Low back Pain
Ischialgia bilateral
Hipestesi pada dorsum pedis
Diagnosis Topis : Radiks nn spinales segmen lumbal
Diagnosis Etiologis : HNP lumbal
2. Diagnosis Klinis : Neck Pain
Hipestesi sesuai dermatom C5-6
Diagnosis Topis : Radiks nn spinales segmen Cervical
Diagnosis Klinis : HNP Cervical
3. Hipoglikemi (GDS: 72 mg/dL)
4. Imbalance elektrolit (Na: 148 mmol/L, Ch: 109)

VI. RENCANA AWAL

Diagnostik :
- Cek faktor koagulasi, INR, SGOT & SGPT
Terapi :
- IVFD RL 20 tpm
 32

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv) VAS>5

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
Program : Rhizotomy 201 juni 2017
Non farmakologik:
Konsul Rehab Medik
Monitoring : keluhan nyeri, VAS
Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana
pengelolaan lebih lanjut.

VII. CATATAN FOLLOW UP

16 Juni 2017 (Hari perawatan I)

S : Nyeri pinggang (+), nyeri leher (+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 130/70 mmHg; N = 80 x/menit;
RR = 20 x/mnt; T = 36.7C.
VAS :6
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : <70 <70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
 33

Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

A : HNP Lumbal dan Cervical

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv)
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
Program : Rhizotomy 20 Juni 2017
M : Keadaan umum, tanda vital, VAS, defisit neurologis
E : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana
pengelolaan lebih lanjut
Jawaban konsul rehabilitasi medik :
Fisioterapi:
o TENS regio paralumbal dan sacral
o Breating exercise
o Awake general ROM excercise
o Latihan mobilisasi bertahap sesuai kondisi dan toleransi (dengan memakai
Korset)

17 Juni 2017 (Hari perawatan II)

S : Nyeri pinggang (+), nyeri leher (+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 120/70 mmHg; N = 78 x/menit;
RR = 20 x/mnt; T = 36.7C.
VAS :4
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
 34

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : <70 <70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

A : HNP Lumbal dan Cervical

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv)
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
Program : Rhizotomy 20 juni 2017
M : Keadaan umum, tanda vital, VAS, defisit neurologis
E : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana
pengelolaan lebih lanjut

19 Juni 2017 (Hari perawatan IV)

S : Nyeri pinggang (+), nyeri leher (+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 130/70 mmHg; N = 82 x/menit;
 35

RR = 18 x/mnt; T = 36.6C.
VAS :4
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : <70 <70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

A : HNP Lumbal dan Cervical

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv)
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
Program : Rhizotomy 20 Juni 2017
M : Keadaan umum, tanda vital, VAS, defisit neurologis
 36

E : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana

operasi Rhizotomy

20 Juni 2017 (Hari perawatan V)

S : Nyeri pinggang (+), nyeri leher (+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 130/70 mmHg; N = 84 x/menit;
RR = 18 x/mnt; T = 36.6C.
VAS :4
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : <70 <70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

A : HNP Lumbal dan Cervical

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv) VAS > 5
 37

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)

- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
Program : Rhizotomy 20 Juni 2017
M : Keadaan umum, tanda vital, VAS, defisit neurologis
E : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana
pengelolaan lebih lanjut

Laporan operasi
Laporan Tindakan (Tanggal 20 Juni 2017) :
Operator : dr. Trianggoro, Sp.S(K)
Deskripsi Tindakan :
Posisi tidur prone di meja tindakan
Identifikasi daerah tindakan AP-view : setinggi L3-4-5-S1
Marking : Spinosus line (L4-5) Disc line (L4-5) AP line (L4-5)
Sterilisasi daerah tindakan + pasang duk steril
Injeksi LA lidokain 1 % + 10 ml mengarah ke intervertebral disc L3-4
Masukkan spinal needle 18G sampai dengan diskus intervertebralis L3-L4 (AP-Lat
view)
Masukkan Guide-Wire melalui spinal needle sampai dengan 1/3 posterior diskus
intervertebralis L3-L4 (AP- Lat view)
Exsisi minimal diskus tervertebralis + 3-5 ml (AP-Lat view)
Injeksi Nacl 0,9 % 5 ml, injeksi dexa 1 ampul , inj lidocain 1% 2 ml inj
ceftriaxone 1 gram (diskus intervertebralis)
Lepaskan guide wire
Grasping forsep masuk melalui dilator Nucleotomy
 38

Lepas alat dan jahit luka Selesai

Instruksi Post Rhizotomy :

- Evaluasi KU, TTV, skala nyeri, BAB, BAK, alergi, perdarahan
- Head Up 30 derajat, 8jam tidak boleh turun tempat tidur
- Kompres dingin bila jahitan rembes
- Infus RL 20 tpm
- Inj levofloxacin 750mg/24 jam (IV) skin test
- Paracetamol 500mg/8jam (po)
- Vit B1B6B12 1tab/8jam (po)

21 Juni 2017 (Hari perawatan V, post Rhizotomy hari 1)

S : Nyeri pinggang (+) berkurang, nyeri leher (+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 120/70 mmHg; N = 80 x/menit;
RR = 18 x/mnt; T = 36.6C.
VAS : 2-3
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : >70 >70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +
 39

A : HNP Lumbal dan Cervical

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv) VAS > 5
- Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam (iv) H2
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
M : Keadaan umum, tanda vital, VAS, defisit neurologis
E : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga keluarga tentang operasi yang telah
dilakukan, dan mobilisasi bertahap yang harus dilakukan
23 Juni 2017 (Hari perawatan VIII, post Rhizotomy hari 3)
S : Nyeri pinggang (+) berkurang, nyeri leher (+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 120/70 mmHg; N = 80 x/menit;
RR = 20 x/mnt; T = 36.6C.
VAS : 2-3
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis (+)/(+) (+)/(+)
R. Patologis (-)/(-) (-)/(-)
Klonus (-)/(-)
Sensibilitas : hipestesi pada dorsum pedis, hipestesi sesuai dermatom C5-6
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan :
Tes laseque : >70 >70
Tes braggard : + +
Tes siccard : + +
Tes pattrick : - -
 40

Tes kontrapattrick : - -
Lhermitte / Spurling : +
Tes valsava : +
Tes nafziger : +

A : HNP Lumbal dan Cervical

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam (iv) VAS > 5
- Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam (iv) H4
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8 jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (PO)
- Vitamin B1, B6, B12 1 tab/8 jam (PO)
Program : rawat jalan
M : Keadaan umum, tanda vital, VAS, defisit neurologis
E : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga keluarga tentang operasi yang telah
dilakukan, dan mobilisasi bertahap yang harus dilakukan
 41

BAGAN ALUR

16 Juni 2017 (Hari perawatan I)
S : Nyeri pinggang (+), nyeri leher (+), kesemutan
(+), rasa baal (+)
O : TD = 130/70 mmHg; N = 80 x/menit;
S: 36,7 C RR: 20 VAS : 6
St neurologis : tetap
A : HNP Lumbal dan Cervical
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg (IV) jika VAS>5
- Ranitidin 50mg/12jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (po)
- Vit B1B6B12 1tab/8jam (po)
Program : Rhizotomy tgl 20/6/2017
Tanggal 19 juni 2017
S : Nyeri pinggang (+), nyeri leher (+),
kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 120/70 mmHg; N = 80 x/menit;
S: 36,7 C RR: 20 VAS : 4
St neurologis : tetap
A : HNP Lumbal dan Cervical
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg (IV) jika VAS>5
- Ranitidin 50mg/12jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (po)
- Vit B1B6B12 1tab/8jam (po
Program : Rhizotomy tgl 20/6/2017
Tanggal 21 juni 2017
S : Nyeri pinggang (+) berkurang, nyeri leher
(+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 120/70 mmHg; N = 80 x/menit;
S: 36,7 C RR: 20 VAS : 2-3
St neurologis : tetap
A : HNP Lumbal dan Cervical post
Rhizotomy hr 1
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg (IV) jika VAS>5
- Levofloxacin 750mg/24jam (iv)
- Ranitidin 50mg/12jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (po)
- Vit B1B6B12 1tab/8jam (po

Tanggal 23 juni 2017

S : Nyeri pinggang (+) berkurang, nyeri leher
(+), kesemutan (+), rasa baal (+)
O : TD = 120/70 mmHg; N = 80 x/menit;
S: 36,7 C RR: 20 VAS : 2-3
St neurologis : tetap
A : HNP Lumbal dan Cervical post
Rhizotomy hr 3
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg (IV) jika VAS>5
- Levofloxacin 750mg/24jam (iv)
- Ranitidin 50mg/12jam (iv)
- Paracetamol 500 mg/8jam (po)
- Diazepam 2 mg/12 jam (po)
- Vit B1B6B12 1tab/8jam (po
Program : Rawat Jalan
 42

DECISION MAKING
 43

DECISION MAKING