Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 15 June 2017 Siti Rahman Rahmah

2 Maisyarah Sarah
3 Anita ita
4 Salasiah Sala
5 Hariri Marda Riri
6 Rusmilawati Mila
7 Helda Inayah Helda
8 Jurmiah miah
9 Nurhasanah sanah
10 Jamilah milah
11 Adha adha
12 Hamdah idah
13 Munawarah muna
14 Hj Nurul Latifah nurul
15 Arfah afah
16 Fatimah timah
17 Nuraida ida
18 Khairin Nisa nisa
19 Ridha ida
20 Isnaniah isna
21 Maulidayati lida
22 Wahidah idah
23 Norlaila ila
24 Kharismawati wati
25 Hj.Mardiah mamar
26 Juhairiah riah
27 Fauziah ifau
28 H,Husni uus
29 Noridawati ida
30 H.Sani sani
31 16 June 2017 Rahmah amah
32 Halimah imah
33 Itus irus
34 Burhan ibur
35 Hj.Norsiah hj siah
36 Sarkimah isar
37 Mastaliah atai
38 Ulfiah ulul
39 Hidayah dayah
40 Ramsah iram
41 Mariam iyam
 42 Hj.Kiftiah kifti
43 Samsiah siah
44 Hasnawati hasna
45 Mahrita ita
46 Marisa Agusari agus
47 Bahrah ibar
48 Hj.Khadijah dijah
49 Risna iris
50 Sarkimah ikim
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

P Islam Wasah Tengah

P Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
L Islam Wasah Tengah
p Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
L Islam Wasah Tengah
P Islam Wasah Tengah
L Islam Wasah Tengah
P Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
L Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
 p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
p Islam Ulin
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA Lainnya Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Pedagang Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Staff Kantor Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
Lainnya Menikah
SLTA Pedagang Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma Staff Kantor Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Pedagang Janda/Duda
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
Lainnya Menikah
Sarjana Pensiunan Menikah
Lainnya Menikah
Sarjana Pensiunan Menikah
Tidak Sekolah Petani
Tidak Sekolah Lainnya
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
 SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Pedagang Menikah
SD/SLTP Petani
Diploma Pensiunan Menikah
Diploma Staff Kantor Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Ya
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak
Tidak
Ya Ya
Tidak
Ya
Tidak Ya Ya Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Ya Ya
Ya

Ya
Ya

Ya
Ya
 Tidak
Ya
Ya

xxx xxx xxx

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya 100 80 155 52 81 109

140 80 155 80 108 115
100 70 146 46 68 87
110 80 154 47 74 105
130 90 162 62 89 87
110 70 151 47 78 0
100 70 154 44 66 107
Ya 150 100 142 40 79 121
120 80 142 40 79 74
150 100 156 64 93 112
Ya Tidak 180 90 144 66 87 115
140 80 153 53 92 121
140 80 156 53 85 99
120 80 152 81 102 99
120 80 153 43 73 89
120 80 153 32 59 115
Ya 140 90 153 56 86 83
110 80 152 65 89 124
100 70 153 56 83 90
120 80 157 36 64 83
110 70 155 60 86 99
Ya 120 80 150 61 98 99
120 70 154 40 78 99
110 90 150 65 85 69
120 80 154 50 91 94
110 70 146 51 88 97
120 90 162 47 77 83
160 100 157 52 91 118
110 80 152 68 95 90
100 70 153 63 97 118
170 110 0 57 88 204
160 100 0 42 85 0
100 80 0 34 65 0
150 80 0 45 82 0
150 90 0 47 95 102
130 80 0 41 67 77
130 70 0 31 65 0
120 80 0 33 64 0
180 110 0 64 101 89
150 100 0 46 83 107
130 80 0 38 60 74
 130 90 0 49 76 97
100 70 0 39 71 83
120 80 0 35 76 0
150 100 0 60 82 101
120 70 0 54 91 83
140 80 0 63 84 89
140 90 0 60 97 106
100 70 0 54 97 130
130 80 0 63 93 83
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

186

156

150

198
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-06-15 Siti Rahman Rahmah P Islam Wasah Tengah
Maisyarah Sarah P Islam Wasah Tengah
Anita ita P Islam Wasah Tengah
Salasiah Sala P Islam Wasah Tengah
Hariri Marda Riri P Islam Wasah Tengah
Rusmilawati Mila P Islam Wasah Tengah
Helda Inayah Helda P Islam Wasah Tengah
Jurmiah miah P Islam Wasah Tengah
Nurhasanah sanah P Islam Wasah Tengah
Jamilah milah P Islam Wasah Tengah
Adha adha L Islam Wasah Tengah
Hamdah idah P Islam Wasah Tengah
Munawarah muna P Islam Wasah Tengah
Hj Nurul Latifah nurul P Islam Wasah Tengah
Arfah afah P Islam Wasah Tengah
Fatimah timah P Islam Wasah Tengah
Nuraida ida P Islam Wasah Tengah
Khairin Nisa nisa P Islam Err:509
Ridha ida P Islam Wasah Tengah
Isnaniah isna P Islam Wasah Tengah
Maulidayati lida P Islam Wasah Tengah
Wahidah idah P Islam Wasah Tengah
Norlaila ila P Islam Wasah Tengah
Kharismawati wati P Islam Wasah Tengah
Hj.Mardiah mamar P Islam Wasah Tengah
Juhairiah riah P Islam Wasah Tengah
Fauziah ifau P Islam Wasah Tengah
H,Husni uus L Islam Wasah Tengah
Noridawati ida P Islam Wasah Tengah
H.Sani sani L Islam Wasah Tengah
2017-06-16 Rahmah amah P Islam Ulin
Halimah imah P Islam Ulin
Itus irus P Islam Ulin
Burhan ibur L Islam Ulin
Hj.Norsiah hj siah P Islam Ulin
Sarkimah isar P Islam Ulin
Mastaliah atai P Islam Ulin
Ulfiah ulul P Islam Ulin
Hidayah dayah P Islam Ulin
Ramsah iram P Islam Ulin
Mariam iyam P Islam Ulin
Hj.Kiftiah kifti P Islam Ulin
Samsiah siah P Islam Ulin
Hasnawati hasna P Islam Ulin
Mahrita ita P Islam Ulin
Marisa Agusari agus P Islam Ulin
Bahrah ibar P Islam Ulin
Hj.Khadijah dijah P Islam Ulin
Risna iris P Islam Ulin
Sarkimah ikim P Islam Ulin
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA Lainnya Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Pedagang Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP Staff Kantor Menikah 1 1 2 2

IRT/Tidak Bekerja Menikah

Lainnya Menikah
SLTA Pedagang Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

Diploma Staff Kantor Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Pedagang Janda/Duda

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

Lainnya Menikah
Sarjana Pensiunan Menikah
Lainnya Menikah
Sarjana Pensiunan Menikah
Tidak Sekolah Petani 1
Tidak Sekolah Lainnya
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Pedagang Menikah
SD/SLTP Petani
Diploma Pensiunan Menikah
Diploma Staff Kantor Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2
2
1
2
1
2 2 1 2 1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1 1
1

1
1

1
1

2
1
1
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 1 100 80 155 52 81
140 80 155 80 108
100 70 146 46 68
110 80 154 47 74
2 130 90 162 62 89
110 70 151 47 78
100 70 154 44 66
1 1 150 100 142 40 79
120 80 142 40 79
150 100 156 64 93
1 2 1 2 180 90 144 66 87
140 80 153 53 92
140 80 156 53 85
120 80 152 81 102
120 80 153 43 73
120 80 153 32 59
2 1 140 90 153 56 86
110 80 152 65 89
100 70 153 56 83
120 80 157 36 64
110 70 155 60 86
1 1 120 80 150 61 98
120 70 154 40 78
110 90 150 65 85
120 80 154 50 91
110 70 146 51 88
120 90 162 47 77
160 100 157 52 91
110 80 152 68 95
100 70 153 63 97
170 110 0 57 88
160 100 0 42 85
100 80 0 34 65
150 80 0 45 82
150 90 0 47 95
130 80 0 41 67
130 70 0 31 65
120 80 0 33 64
180 110 0 64 101
150 100 0 46 83
130 80 0 38 60
130 90 0 49 76
100 70 0 39 71
120 80 0 35 76
150 100 0 60 82
120 70 0 54 91
140 80 0 63 84
140 90 0 60 97
100 70 0 54 97
130 80 0 63 93
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
109
115
87
105
87
0
107
121
74 186
112
115
121
99 156
99
89
115
83 150
124
90
83
99
99 198
99
69
94
97
83
118
90
118
204
0
0
0
102
77
0
0
89
107
74
97
83
0
101
83
89
106
130
83
penyuluhan_cedera
1 posbindu