Klaim Kia

REKAPITULASI LEMBAR KLAIM
DANA JAMKESDA TAHUN ANGGARAN 2016
NAMA PUSKESMAS : KWANYAR

BULAN / TAHUN KLAIM : FEBRUARI 2016
JENIS PELAYANAN
NO NAMA BIDAN PELAYANAN KB TOTAL
ANC UNIT COST JUMLAH PNC UNIT COST JUMLAH JUMLAH
Suntik KB Unit Cost Jumlah Implant Unit cost Jumlah IUD Unit Cost Jumlah
1 Ika Dwi Hapsari, SST 7.500 0.000 2 7.500 15.000 7 10.000 70.000 1 25.0000 25.000 7 20.0000 140.000 250.000 250.000
2 Khoirotun Nisak 7.500 7.500 0.000 10 10.000 100.000 25.0000 20.0000 0.000 100.000 100.000
3 Siti Mukminah 7.500 7.500 0.000 4 10.000 40.000 25.0000 20.0000 0.000 40.000 40.000
4 Nisa Aprilia Susanti 7.500 7.500 0.000 11 10.000 110.000 25.0000 20.0000 0.000 110.000 110.000
5 Lilis S 1 7.500 1 7.500 7.500 4 10.000 40.000 25.0000 20.0000 0.000 47.500 47.500
6 Siti Mufarochah 1 7.500 7.500 0.000 7 10.000 70.000 25.0000 20.0000 0.000 70.000 70.000
7 Sita Dias Belawati 7.500 7.500 0.000 8 10.000 80.000 25.0000 20.0000 0.000 80.000 80.000
8 Nurul Fadhilah 7.500 7.500 0.000 17 10.000 170.000 25.0000 20.0000 0.000 170.000 170.000
9 Yoyi Windayati 7.500 7.500 0.000 8 10.000 80.000 25.0000 20.0000 0.000 80.000 80.000
10 Nuria Afriyati 7.500 7.500 0.000 12 10.000 120.000 25.0000 20.0000 0.000 120.000 120.000
11 Evita 7.500 7.500 0.000 5 10.000 50.000 25.0000 20.0000 0.000 50.000 50.000
12 Siti Aminah 8 7.500 8 7.500 60.000 12 10.000 120.000 12 25.0000 15 20.0000 300.000 480.000 480.000
13 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
14 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
15 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
16 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
17 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
18 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
19 7.500 7.500 0.000 10.000 25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
10 135 0 11 143 82.500 105 190.000 1050.000 475.0000 25.000 380.0000 440.000 1597.500 1597.500
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kwanyar
dr.Anita Oktavia
NIP: 19830203 2010 01 2 026

BULAN / TAHUN KLAIM : MARET 2016
JENIS PELAYANAN
NO NAMA BIDAN PELAY
ANC UNIT COST JUMLAH PNC UNIT COST JUMLAH
Suntik KB Unit Cost
1 Ika Dwi Hapsari, SST 7.500 0.000 7.500 0.000 7 10.000
2 Khoirotun Nisak 7.500 7.500 0.000 6 10.000
3 Siti Mukminah 7.500 7.500 0.000 5 10.000
4 Nisa Aprilia Susanti 7.500 7.500 0.000 10 10.000
5 Lilis S 7.500 7.500 0.000 5 10.000
6 Siti Mufarochah 1 7.500 1 7.500 7.500 4 10.000
7 Sita Dias Belawati 7.500 7.500 0.000 5 10.000
8 Nurul Fadhilah 7.500 7.500 0.000 17 10.000
9 Yoyi Windayati 7.500 7.500 0.000 8 10.000
10 Nuria Afriyati 1 7.500 7.500 0.000 13 10.000
11 Evita 7.500 7.500 0.000 6 10.000
12 Siti Aminah 3 7.500 1 7.500 7.500 12 10.000
13 7.500 7.500 0.000 10.000
14 7.500 7.500 0.000 10.000
15 7.500 7.500 0.000 10.000
16 7.500 7.500 0.000 10.000
17 7.500 7.500 0.000 10.000
18 7.500 7.500 0.000 10.000
19 7.500 7.500 0.000 10.000
5 135 0 2 143 15.000 98 190.000
I LEMBAR KLAIM
HUN ANGGARAN 2016
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN KB TOTAL
JUMLAH
Jumlah Implant Unit cost Jumlah IUD Unit Cost Jumlah
70.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 70.000 70.000
60.000 25.0000 20.0000 0.000 60.000 60.000
50.000 25.0000 20.0000 0.000 50.000 50.000
100.000 25.0000 20.0000 0.000 100.000 100.000
50.000 25.0000 20.0000 0.000 50.000 50.000
40.000 25.0000 20.0000 0.000 47.500 47.500
50.000 25.0000 20.0000 0.000 50.000 50.000
170.000 25.0000 20.0000 0.000 170.000 170.000
80.000 25.0000 20.0000 0.000 80.000 80.000
130.000 25.0000 20.0000 0.000 130.000 130.000
60.000 25.0000 20.0000 0.000 60.000 60.000
120.000 6 25.0000 1 20.0000 20.000 147.500 147.500
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 20.0000 0.000 0.000 0.000
980.000 475.0000 0.000 380.0000 20.000 1015.000 1015.000
Mengetahui
dr.Anita Oktavia
NIP: 19830203 2010 01 2 026

BULAN / TAHUN KLAIM : JANUARI 2016
JENIS PELAYANAN
NO NAMA BIDAN PELA
ANC UNIT COST JUMLAH PNC UNIT COST JUMLAH
Suntik KB Unit Cost
1 Ika Dwi Hapsari, SST 7.500 0.000 7.500 0.000 7 10.000
2 Khoirotun Nisak 7.500 0.000 7.500 0.000 6 10.000
3 Siti Mukminah 7.500 0.000 7.500 0.000 5 10.000
4 Nisa Aprilia Susanti 7.500 0.000 7.500 0.000 10 10.000
5 Lilis S 7.500 0.000 7.500 0.000 5 10.000
6 Siti Mufarochah 7.500 0.000 1 7.500 7.500 4 10.000
7 Sita Dias Belawati 1 7.500 7.500 7.500 0.000 5 10.000
8 Nurul Fadhilah 7.500 0.000 7.500 0.000 17 10.000
9 Yoyi Windayati 7.500 0.000 7.500 0.000 8 10.000
10 Nuria Afriyati 1 7.500 7.500 7.500 0.000 13 10.000
11 Evita 7.500 0.000 7.500 0.000 6 10.000
12 Siti Aminah 3 7.500 22.500 1 7.500 7.500 30 10.000
13 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
14 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
15 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
16 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
17 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
18 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
19 7.500 0.000 7.500 0.000 10.000
5 135 38 2 143 15.000 116 190.000
I LEMBAR KLAIM
HUN ANGGARAN 2016
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN KB TOTAL
JUMLAH
Jumlah Implant Unit cost Jumlah IUD Unit Cost Jumlah
70.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 70.000 70.000
60.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 60.000 60.000
50.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 50.000 50.000
100.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 100.000 100.000
50.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 50.000 50.000
40.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 47.500 47.500
50.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 57.500 57.500
170.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 170.000 170.000
80.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 80.000 80.000
130.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 137.500 137.500
60.000 25.0000 0.000 20.0000 0.000 60.000 60.000
300.000 15 25.0000 375.000 20 20.0000 400.000 1105.000 1105.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
25.0000 0.000 20.0000 0.000 0.000 0.000
1160.000 475.0000 375.000 380.0000 400.000 1987.500 1987.500
Mengetahui
dr.Anita Oktavia
NIP: 19830203 2010 01 2 026

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