Reimpresin ocial de UpToDate

www.uptodate.com 2017 UpToDate

Bronquiolitis en lactantes y nios: Caractersticas clnicas y diagnstico

Autores: Pedro A Piedra, MD, Ann R Stark, MD

Editores de seccin: Gregory Redding, MD, Morven S Edwards, MD
Editor secundario: Mary M Torchia, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares es completo.
Revisin de la literatura actual a travs de: Junio 2017. |Este tema se actualiz por ltima vez: Nov 03, 2016.

INTRODUCCIN - La bronquiolitis, una infeccin del tracto respiratorio inferior que afecta principalmente a las
pequeas vas respiratorias (bronquiolos), es una causa frecuente de enfermedad y hospitalizacin en lactantes
y nios pequeos.

La microbiologa, la epidemiologa, las caractersticas clnicas y el diagnstico de la bronquiolitis se presentarn

aqu. El tratamiento, el resultado y la prevencin de la bronquiolitis en nios; virus sincitial respiratorio; Y la
evaluacin emergente de nios con dicultad respiratoria aguda se discuten por separado:

(Ver "Bronquiolitis en lactantes y nios: tratamiento, resultado y prevencin" ).

(Ver "Infeccin de virus sincitial respiratorio: caractersticas clnicas y diagnstico" y "Infeccin de virus
sincicial respiratorio: Tratamiento" y "Infeccin de virus sincicial respiratorio: Prevencin" ).

(Ver "Deciencia respiratoria aguda en nios: Evaluacin de emergencia y estabilizacin inicial" .)

DEFINICIN - La bronquiolitis se dene ampliamente como un sndrome clnico que ocurre en nios menores
de 2 aos de edad y se caracteriza por sntomas respiratorios superiores (por ejemplo, rinorrea) seguidos de
infeccin respiratoria inferior con inamacin, lo que resulta en sibilancias y / o crepitaciones (estertores) .
Bronquiolitis tpicamente ocurre con infeccin primaria o reinfeccin con un patgeno viral [ 1 - 3 ]. En nios
pequeos, el diagnstico clnico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias recurrentes inducidas por
virus y asma aguda provocada por virus. (Ver "Sibilancias y asma inducidas por virus: una descripcin general" .)

Para la investigacin clnica, la bronquiolitis se dene tpicamente como el primer episodio de sibilancias en un
nio menor de 12 a 24 meses que tiene hallazgos fsicos de una infeccin viral de las vas respiratorias bajas y
ninguna otra explicacin para la sibilancia [ 4 , 5 ].

PATOGENESIS - bronquiolitis ocurre cuando los virus infectan las clulas epiteliales bronquiolares terminales,
causando dao directo e inamacin en los pequeos bronquios y bronquiolos. El edema, el moco excesivo y las
clulas epiteliales desprendidas conducen a obstruccin de las vas areas pequeas y atelectasias. Basados en
muestras de biopsia o autopsia en casos severos y estudios en animales, los cambios patolgicos comienzan
de 18 a 24 horas despus de la infeccin e incluyen necrosis de clulas bronquiolares, alteracin ciliar e
inltracin linfoctica peribronquiolar [ 6 - 8 ].

MICROBIOLOGA - La bronquiolitis es tpicamente causada por una infeccin viral. Aunque la proporcin de
enfermedades causadas por virus especcos vara dependiendo de la estacin y el ao, el virus sincitial
respiratorio (RSV) es la causa ms comn, seguido por el rinovirus [ 9 - 13 ]. Las causas menos comunes
incluyen virus parainuenza, metapneumovirus humano, virus de la gripe, adenovirus, coronavirus y bocavirus
humano [ 10,11,14,15 ]. Con los diagnsticos moleculares, se puede identicar una etiologa viral en> 95 por
ciento de los casos; Dos o ms virus se detectan en aproximadamente un tercio de los nios pequeos
hospitalizados con bronquiolitis [ 9 , 16 - 18 ]. En adicin, La infeccin de las vas respiratorias inferiores y los
episodios de sibilancias en los lactantes con poca frecuencia se asocian con Mycoplasma pneumoniae y
Bordetella pertussis . (Vase "Infeccin por Mycoplasma pneumoniae en nios", seccin "Caractersticas
clnicas" y "Infeccin por pertussis en lactantes y nios: Caractersticas clnicas y diagnstico", seccin
"Caractersticas clnicas" ).

RSV - RSV es la causa ms comn de bronquiolitis y el virus ms frecuentemente detectado como nico
patgeno. RSV es omnipresente en todo el mundo y causa brotes estacionales. En los climas templados, las
epidemias de bronquiolitis a nales de otoo e invierno suelen estar relacionadas con el VRS. En los climas
tropicales y semitropicales, los brotes estacionales suelen estar asociados con la estacin de lluvias. (Ver
"Infeccin respiratoria del virus sincicial: Caractersticas clnicas y diagnstico" ).

Rinovirus - Los rinovirus humanos son la causa principal del resfriado comn. Hay ms de 170 serotipos. El
rinovirus se asocia con infeccin del tracto respiratorio inferior en nios pequeos y en individuos con
enfermedad pulmonar crnica [ 19 ]. Las infecciones virales dobles se detectan a menudo. Rhinovirus se
asocia a menudo con bronquiolitis en la primavera y el otoo [ 20 ]. (Ver "Epidemiologa, manifestaciones
clnicas y patognesis de las infecciones por rinovirus" ).

Virus Parainuenza - El virus Parainuenza tipo 3, que se asocia con epidemias a principios de primavera y
otoo, es otra causa de bronquiolitis. Los virus Parainuenza de los tipos 1 y 2 tambin pueden causar
bronquiolitis aunque el crup es la presentacin ms comn [ 21 ]. (Ver "Parainuenza virus in children",
seccin sobre 'Presentacin clnica' .)

Metapneumovirus humano - El metapneumovirus humano a veces se produce junto con otras infecciones
virales y se ha identicado como una etiologa de la bronquiolitis y la neumona en nios [ 22,23 ]. (Ver
"Infecciones por metapneumovirus humano" .)

Virus de la gripe - Las manifestaciones del tracto respiratorio inferior de la gripe son clnicamente
indistinguibles de las debidas a infecciones virales por VRS o parainuenza. (Ver "Inuenza estacional en
nios: Caractersticas clnicas y diagnstico", seccin "Caractersticas clnicas" ).

Adenovirus - El adenovirus puede causar infecciones de las vas respiratorias inferiores, incluyendo
bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumona, aunque generalmente causa faringitis y coriza. El
adenovirus tambin puede infectar otros rganos que causan enfermedades diseminadas. (Ver
"Epidemiologa y manifestaciones clnicas de la infeccin por adenovirus", seccin "Presentacin clnica" ).

Coronavirus - coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado comn, que tambin puede
causar una infeccin del tracto respiratorio inferior, incluida la bronquiolitis [ 24 , 25 ]. El sndrome
respiratorio agudo severo (SRAS) fue causado por un coronavirus que probablemente se origin en el
murcilago de herradura chino [ 26 ]. El sndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) tambin es causado
por un coronavirus que fue detectado por primera vez en la Pennsula Arbiga en 2012. (Ver "Coronavirus" .)

Bocavirus humano - El bocavirus humano 1 causa infecciones respiratorias superiores e inferiores durante
los meses de otoo e invierno [ 14 , 27 - 29 ]. Pueden ocurrir bronquiolitis y enfermedad similar a tos ferina.
El bocavirus humano 2 a 4 son principalmente virus entricos [ 30 ].

EPIDEMIOLOGA - La bronquiolitis afecta tpicamente a lactantes y nios menores de dos aos, principalmente
durante el otoo y el invierno [ 31,32 ]. La hospitalizacin por bronquiolitis tiene una incidencia mxima entre los
dos y los seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los dos
primeros aos de vida [ 33 ]. Es una de las principales causas de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos [
32-34 ].
La epidemiologa de la bronquiolitis es similar a la de la infeccin por virus sincitial respiratorio (VSR) porque la
mayora de los casos de bronquiolitis son causados por VRS. (Ver "Infeccin respiratoria del virus sincicial:
Caractersticas clnicas y diagnstico", seccin sobre "Epidemiologa" ).

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD GRAVE - Los factores de riesgo para bronquiolitis severa o
complicada incluyen [ 35-41 ]:

Prematuridad (edad gestacional 36 semanas)

Bajo peso al nacer
Edad inferior a 12 semanas
Enfermedad pulmonar crnica, particularmente displasia broncopulmonar (tambin conocida como
enfermedad pulmonar crnica)
Defectos anatmicos de las vas respiratorias
Enfermedad cardiaca congnita hemodinmicamente signicativa
Inmunodeciencia
Enfermedad neurolgica

Los factores ambientales y otros factores de riesgo, como el tabaquismo pasivo, el hogar atestado, la asistencia
a la guardera, el nacimiento aproximadamente dos meses antes o despus del inicio de la epidemia, los
hermanos concurrentes, los hermanos mayores y la altitud (> 2500 metros) Enfermedad ms grave [ 40 , 42 - 45
].

CARACTERSTICAS CLNICAS

Presentacin clnica - La bronquiolitis es un sndrome clnico que se presenta principalmente en nios menores
de dos aos de edad y generalmente presenta ebre (usualmente 38,3C [101F]), tos y dicultad respiratoria
(por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, Crujidos). A menudo es precedida por una historia de uno a
tres das de los sntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, congestin nasal y / o descarga) [ 46 ]. La
angustia respiratoria, el aumento del trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenacin pueden
cambiar rpidamente con el llanto, la tos y la agitacin. La desaturacin de oxihemoglobina puede ocurrir en
todas estas circunstancias, as como durante el sueo cuando los msculos de la pared torcica se relajan,
estrechando an ms las vas areas intratorcicas.

Curso clnico - La duracin de la enfermedad debida a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la

enfermedad, las condiciones asociadas de alto riesgo (p. Ej., Prematuridad, enfermedad pulmonar crnica) y el
agente causante [ 9 ]. La bronquiolitis por lo general es una enfermedad autolimitada. La mayora de los nios
que no requieren hospitalizacin se recuperan en 28 das [ 47-49 ].

Enfermedad tpica con bronquiolitis comienza con los sntomas del tracto respiratorio superior, seguido de
signos y sntomas de las vas respiratorias inferiores en los das dos a tres, que pico en los das tres a cinco y
luego gradualmente resolver. En una revisin sistemtica de cuatro estudios que incluyeron a 590 nios con
bronquiolitis que fueron vistos en ambientes ambulatorios y no tratados con broncodilatadores [ 5 , 48-50 ], el
tiempo medio de resolucin de la tos vari de 8 a 15 das [ 51 ]. La tos se resolvi en el 50 por ciento de los
pacientes dentro de los 13 das y en el 90 por ciento en los 21 das. En una cohorte de 181 nios (no incluida en
la revisin sistemtica), la duracin media de los sntomas reportados por los cuidadores fue de 12 das;
Aproximadamente el 20 por ciento continu teniendo sntomas durante al menos tres semanas,

Aunque los criterios de alta varan de centro a centro, en estudios multicntricos de nios menores de dos aos
hospitalizados con bronquiolitis, la mediana de la estancia fue de dos das [ 9,52 ]. La duracin de la estancia
puede ser ms corta en los nios con bronquiolitis debida a rinovirus y ms larga en nios con bronquiolitis
debida a co-infeccin por virus respiratorio sincicial (RSV) -rhinovirus. El estado respiratorio por lo general
mejora en dos a cinco das [ 36 , 53 - 56 ]. Sin embargo, la respiracin sibilante persiste en algunos bebs
durante una semana o ms.

El curso puede prolongarse en nios menores de seis meses (en particular los menores de 12 semanas) y
aquellos con condiciones comrbidas (por ejemplo, displasia broncopulmonar); Estos nios a menudo estn
gravemente afectados y pueden requerir ventilacin asistida [ 35 , 57 ]. (Vase "Factores de riesgo de
enfermedad grave" arriba y "Insuciencia respiratoria" a continuacin).

Complicaciones - En la mayora de los nios previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve sin

complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, particularmente los nacidos
prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente o
inmunodeciencia, corren un mayor riesgo de complicaciones, siendo las ms graves la apnea y la insuciencia
respiratoria 58 . Los lactantes que requieren ventilacin mecnica para apnea o insuciencia respiratoria pueden
desarrollar fugas de aire, como neumotrax o neumomediastino.

La deshidratacin - lactantes con bronquiolitis pueden tener dicultades para mantener una hidratacin
adecuada debido al aumento de las necesidades de lquidos (relacionados con ebre y taquipnea), disminucin
de la ingesta oral (relacionada con taquipnea y dicultad respiratoria), y / o vmitos [ 59 ]. Se debe monitorizar la
deshidratacin (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardaca, mucosa seca, fontanela hundida, disminucin
de la produccin de orina ( tabla 1 )). Puede ser necesaria una administracin de uido parenteral o
nasogstrico. (Ver "Evaluacin clnica y diagnstico de hipovolemia (deshidratacin) en nios", seccin sobre
"Evaluacin clnica" y "Bronquiolitis en lactantes y nios: Tratamiento, resultados y prevencin", seccin sobre
"Manejo de lquidos" .

Neumona por aspiracin - La bronquiolitis puede complicarse por neumona por aspiracin. El riesgo de
aspiracin aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas ms tarde como la taquipnea y el
trabajo de la respiracin disminuye.

Apnea - La bronquiolitis puede complicarse por apnea, particularmente en nios nacidos prematuramente y
aquellos menores de dos meses (es decir, aquellos con edad postmenstrual <48 semanas) [ 58 , 60-66 ]. El
riesgo de apnea no es especco de un patgeno en particular [ 64 ]. Presentacin con apnea es un factor de
riesgo de insuciencia respiratoria y la necesidad de ventilacin mecnica. (Ver "Fallo respiratorio" a
continuacin.)

En un estudio prospectivo multicntrico de tres aos (2007 a 2010) que incluy a 2156 nios <2 aos
hospitalizados con bronquiolitis, la apnea fue documentada en el 5 por ciento [ 64 ]. El estudio se centr en los
pacientes ms enfermos con el objetivo de inscribir el 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos. Los factores de riesgo independientes para la apnea incluyeron la edad <8 semanas (la edad fue
corregida para la edad gestacional si naci prematuro), el reporte de la apnea anterior durante la enfermedad, la
frecuencia respiratoria alta o baja en la presentacin (es decir, la frecuencia respiratoria 30 o 70 respiraciones /
Minuto), y la saturacin de oxgeno del aire ambiente <90 por ciento en la presentacin. Se identicaron factores
de riesgo similares para la apnea en grandes cohortes prospectivo y retrospectivo [ 63,66 ].

Estos hallazgos sugieren que la frecuencia respiratoria baja (es decir, <30 respiraciones / minuto) en nios con
bronquiolitis no es necesariamente tranquilizadora y que los resultados de los estudios virolgicos no son tiles
para determinar el riesgo de apnea entre los neonatos hospitalizados.

Insuciencia respiratoria - La insuciencia respiratoria es otra complicacin grave de la bronquiolitis. En un

estudio multicntrico, el 14 por ciento de 684 recin nacidos menores de 12 meses hospitalizados por
tratamiento de bronquiolitis requirieron ventilacin mecnica por insuciencia respiratoria o apnea [ 58 ]. En otro
estudio multicntrico, el 16 por ciento de los lactantes y los nios menores de dos aos hospitalizados con VRS
requirieron apoyo de cuidados intensivos (con o sin ventilacin mecnica) [ 36 ]. Sin embargo, la necesidad de
cuidados intensivos vari dependiendo de la presencia y el tipo de factores de riesgo de enfermedad grave:

No se conocen factores de riesgo - 7 por ciento

Enfermedad cardaca congnita, displasia broncopulmonar o inmunosupresin - 19 a 37 por ciento
Edad <6 semanas - 29 por ciento

La hipoxemia, asociada con el taponamiento del moco y la atelectasia, es comn en los nios con bronquiolitis.
Puede responder slo al oxgeno suplementario, aunque a veces requiere apoyo respiratorio adicional. La
insuciencia respiratoria hipercpnica, asociada con la fatiga, por lo general requiere apoyo respiratorio
adicional (por ejemplo, intubacin y ventilacin mecnica).

Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los nios menores de dos aos hospitalizados con
bronquiolitis en la base de datos de pacientes hospitalizados requera ventilacin mecnica [ 32 ]. La necesidad
de ventilacin mecnica aument en lactantes menores de 12 meses y condiciones mdicas de alto riesgo.

Infeccin bacteriana secundaria - A excepcin de la otitis media, la infeccin bacteriana secundaria es

infrecuente entre lactantes y nios pequeos con bronquiolitis o infeccin por VRS. En un estudio prospectivo de
nueve aos de duracin con 565 nios (<3 aos) hospitalizados con infeccin por VSR documentada, la
infeccin bacteriana subsiguiente se desarroll en slo el 1,2 por ciento y la subsiguiente neumona bacteriana
en el 0,9 por ciento [ 67 ]. El riesgo de neumona bacteriana secundaria aumenta entre los nios que requieren
ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubacin [ 68,69 ].

CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS - radiografas de trax no son necesarios en la evaluacin de rutina de la

bronquiolitis [ 2 , 3 ]. Slo deben obtenerse si hay hallazgos clnicos que sugieran otros posibles diagnsticos [
1,70 ]. (Ver "Diagnstico diferencial" a continuacin.)

Las caractersticas radiogrcas de la bronquiolitis, que son variables e inespeccas, incluyen hiperinacin y
espesamiento peribronquial ( imagen 1 ) [ 71,72 ]. La atelectasia con prdida de volumen puede resultar del
estrechamiento de las vas respiratorias y del taponamiento del moco. La consolidacin segmentaria y los
inltrados alveolares son ms caractersticos de la neumona bacteriana que la bronquiolitis, pero los hallazgos
radiogrcos son indicadores decientes del diagnstico etiolgico y deben utilizarse junto con otras
caractersticas clnicas para tomar decisiones sobre el diagnstico y el tratamiento. (Vase "Diagnstico
diferencial" a continuacin y "Neumona adquirida en la comunidad en nios: Caractersticas clnicas y
diagnstico", seccin "Indicaciones etiolgicas" ).

En los lactantes y nios pequeos con enfermedad leve, es poco probable que las radiografas alteren el
tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de los antibiticos [2, 71 , 73 ]. Sin embargo, en los lactantes
y nios pequeos con dicultad respiratoria moderada o severa (p. Ej., Quemazn nasal, retracciones, gruidos,
frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / minuto, disnea o cianosis), pueden justicarse radiografas, , El
lactante tiene un soplo cardaco, o es necesario excluir diagnsticos alternos [ 2 ]. Las radiografas tambin
pueden estar indicadas para excluir los diagnsticos alternativos en los nios que no mejoran a la tasa esperada
[ 3 ]. (Vase "Evaluacin de la gravedad" a continuacin y "Diagnstico diferencial"

EVALUACIN - La evaluacin de lactantes y nios pequeos con sospecha de bronquiolitis generalmente

requiere solamente historia y examen fsico, incluyendo la oximetra de pulso. Los estudios de laboratorio y las
radiografas generalmente no son necesarios para el diagnstico, pero pueden justicarse para evaluar las
complicaciones, las infecciones comrbidas u otras condiciones en el diagnstico diferencial. La evaluacin
descrita a continuacin es en gran medida coherente con la sugerida en la Academia Americana de Pediatra
2014 gua de prctica clnica para el diagnstico, la gestin y la prevencin de la bronquiolitis [ 3 ].
Historia - Los bebs con moderada a severa bronquiolitis tpicamente presentes para la atencin mdica tres a
seis das despus del inicio de la enfermedad. La bronquiolitis a menudo est precedida por una historia de uno
a tres das de sntomas del tracto respiratorio superior, como congestin nasal y / o secrecin y tos leve [ 46]. ].
Generalmente se presenta con ebre (generalmente 38,3C [101F], tos y dicultad respiratoria (p. Ej., Aumento
de la frecuencia respiratoria, retracciones).

En comparacin con otros virus que causan bronquiolitis, la ebre tiende a ser menor con el virus sincitial
respiratorio (RSV) y mayor con adenovirus [ 74 ]. (Ver "Infeccin respiratoria del virus sincicial: aspectos clnicos
y diagnstico", seccin sobre "Manifestaciones clnicas" y "Epidemiologa y manifestaciones clnicas de la
infeccin por adenovirus", seccin "Presentacin clnica" ).

Los aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y / o
necesidad de hospitalizacin incluyen (ver "Evaluacin de gravedad" ms adelante y "Bronquiolitis en lactantes y
nios: Tratamiento, resultados y prevencin" Hospitalizacin ' ) [ 3,75 ]:

Evaluacin del estado de hidratacin (por ejemplo, consumo de lquidos, produccin de orina)
Sntomas de dicultad respiratoria (taquipnea, quemazn nasal, retraccin, gruidos)
Cianosis
Episodios de inquietud o letargo (pueden indicar hipoxemia y / o insuciencia respiratoria inminente)
Una historia de apnea con o sin cianosis o bradicardia

Aspectos de la historia mdica pasada asociada con enfermedad grave incluyen prematuridad, enfermedad
pulmonar crnica, anomalas anatmicas de las vas respiratorias, cardiopata congnita hemodinmicamente
signicativa, inmunodeciencia y enfermedad neurolgica. (Ver "Factores de riesgo para enfermedades graves"
arriba).

Examen - Los hallazgos caractersticos de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y

subcostales, sibilancias espiratorias y tos. Otros hallazgos auscultatorios pueden incluir una fase espiratoria
prolongada y crepitantes gruesos o nos (rales). El trax puede aparecer hiperexpandido con dimetro
anteroposterior aumentado y puede ser hiperresonante a la percusin. La hipoxemia (saturacin de oxgeno <95
por ciento) es comnmente detectada por oximetra de pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis,
faringitis y otitis media aguda [ 76-78 ].

Los pacientes gravemente afectados han aumentado el trabajo de respiracin (retracciones subcostales,
intercostales y supraclaviculares, exfoliacin nasal y gruidos espiratorios). Pueden aparecer cianticos y tener
perfusin perifrica deciente. Las sibilancias pueden no ser audibles si las vas respiratorias estn
profundamente estrechadas o cuando el aumento del trabajo de respiracin resulta en agotamiento.

Laboratorios e imgenes para pacientes seleccionados - Las pruebas de laboratorio no se indican

rutinariamente en la evaluacin de lactantes y nios pequeos con bronquiolitis. Sin embargo, la evaluacin de
laboratorio y / o radiogrca puede ser necesaria para evaluar la posibilidad de:

Infeccin bacteriana comrbida o secundaria en:

Los
neonatos 28 das de edad con ebre - Los lactantes 28 das de edad con ebre (T 38C [100.4F])
y los sntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infeccin bacteriana grave que los
bebs febriles jvenes sin bronquiolitis y deben ser evaluados En consecuencia [ 79 ]. (Ver "Infante
febril (menor de 90 das de edad): Evaluacin ambulatoria" .)

Infantes de 28 a 90 das de edad con ebre - El hemograma completo, el anlisis de orina, el cultivo de
orina y la radiografa de trax pueden justicarse para excluir la infeccin bacteriana comrbida o
secundaria en los bebs febriles (T 38C [100.4F] con sntomas Y signos de bronquiolitis que tienen
 entre 28 y 90 das de edad. Sin embargo, es probable que el rendimiento de esta evaluacin sea bajo.
Aunque el CBC se utiliza a menudo para detectar infecciones bacterianas graves en nios sin
bronquiolitis, en revisiones sistemticas y un gran estudio retrospectivo, el recuento anormal de
glbulos blancos no era predictivo de infeccin bacteriana grave en bebs y nios pequeos que fueron
hospitalizados con RSV [ 1 , 80, 81 ]. (Ver "Infante febril (menor de 90 das de edad): Manejo", seccin
sobre "Manejo"

La infeccin comrbida grave es infrecuente en nios con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el

riesgo de bacteriemia o meningitis entre los bebs febriles y los nios pequeos con bronquiolitis es
tpicamente de menos del 1 al 2 por ciento [ 79,82-84 ]. El riesgo de infeccin del tracto urinario (UTI),
que oscila entre 1 y 5 por ciento, es menor que el de los nios febriles sin bronquiolitis
(aproximadamente 10 a 20 por ciento, dependiendo de la edad, sexo, estado de circuncisin, etc.),
aunque no es despreciable. (Ver "Infantil febril (menor de 90 das de edad): Evaluacin ambulatoria",
seccin sobre "Bronquiolitis" .)

Complicaciones u otras consideraciones diagnsticas en:

Nios de cualquier edad con un curso inusual o severo - CBC y radiografa de trax pueden justicarse
para evaluar la infeccin bacteriana secundaria y otras condiciones en el diagnstico diferencial en
lactantes y nios pequeos con un curso inusual o prolongado o severo (p. Dos a cinco das, sibilancias
que persiste durante ms de una semana) [ 1 ]. (Ver "Curso clnico" arriba y "Diagnstico diferencial" a
continuacin).

Nios de cualquier edad con enfermedad grave - En bebs y nios pequeos con enfermedad grave,
pueden ser necesarias mediciones de gases arteriales o capilares para evaluar la insuciencia
respiratoria. (Ver "Fallo respiratorio" ms arriba).

DIAGNSTICO

Diagnstico clnico - La bronquiolitis se diagnostica clnicamente. Caractersticas caractersticas incluyen un

prdromo respiratorio superior viral seguido de un mayor esfuerzo respiratorio (p. Ej., Taquipnea, extirpacin
nasal, retracciones torcicas) y sibilancias y / o crepitaciones en nios menores de dos aos de edad [ 1-3 ]. (Ver
"Historia" arriba y "Examen" arriba).

Radiografas de trax y estudios de laboratorio no son necesarios para hacer el diagnstico de la bronquiolitis y
no debe realizarse de forma rutinaria [ 3 ]. Sin embargo, pueden ser necesarios para evaluar la posibilidad de
infeccin bacteriana secundaria o comrbida, complicaciones u otras condiciones en el diagnstico diferencial,
en particular en los nios que tienen enfermedad cardiopulmonar preexistente [ 1,3,80 ]. (Ver "Complicaciones"
arriba y "Diagnstico diferencial" a continuacin y "Laboratorios e imgenes para pacientes seleccionados" ).

Virologa - No sugerimos sistemticamente pruebas de agentes virales especcos en nios con bronquiolitis, a
menos que los resultados de estas pruebas alteren el tratamiento del paciente o de los contactos del paciente
(por ejemplo, interrupcin de la prolaxis con palivizumab , inicio o continuacin de la terapia con antibiticos,
Terapia de la inuenza, o aislamiento o cohorte de pacientes hospitalizados o cuidadores) [ 1,85 ]. (Ver "Gripe
estacional en nios: Prevencin y tratamiento con medicamentos antivirales", seccin sobre "Antivirales" ).

Existe un debate sobre si la prueba de agentes virales especcos altera la gestin clnica o el resultado, en
particular en el contexto de pacientes ambulatorios [ 1,80,85-89 ]. Sin embargo, la identicacin de un agente
etiolgico viral durante la evaluacin del departamento de urgencias o en pacientes hospitalizados se ha
asociado con una disminucin de la utilizacin del tratamiento con antibiticos en algunos estudios [ 87 , 90-94
].
La identicacin del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisin
asociada con el cuidado de la salud al permitir la cohorte de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, la
evidencia directa de que esta estrategia impide la transmisin de virus respiratorios en los nios es insuciente,
y puede ser ms lgico para aislar a todos los nios con bronquiolitis [ 1,95 ]. Cohorte tiene el potencial de
aumentar el riesgo de infeccin con otros virus respiratorios que conduce a la hospitalizacin prolongada [ 9 ].
(Ver "Infeccin de virus sincicial respiratorio: Prevencin", seccin sobre "Infecciones asociadas a la atencin
sanitaria" ).

Enfoque de la prueba - Cuando un diagnstico etiolgico es necesario (por ejemplo, para aislar o cohorte de
pacientes hospitalizados o cuidadores, si los resultados afectan a otras decisiones de gestin, como si iniciar o
continuar la terapia con antibiticos), puede conrmarse con ensayos moleculares , Reaccin en cadena de
polimerasa simple o mltiple [PCR]), deteccin de antgenos, inmunouorescencia o cultivo.

Para los pacientes hospitalizados, se preeren los ensayos moleculares a la deteccin de antgenos o
inmunouorescencia dada la mayor sensibilidad y capacidad para evaluar un panel ms amplio de virus
respiratorios.

Existen pruebas rpidas de antgeno para el virus sincitial respiratorio (RSV), parainuenza, adenovirus y
virus de la gripe. La sensibilidad de la mayora de las pruebas de antgeno rpido vara de 80 a 90 por ciento
[ 96 ].

Tambin estn disponibles pruebas de inmunouorescencia directa o indirecta para VRS, parainuenza,
adenovirus, virus de la inuenza y otros virus que causan bronquiolitis.

La
cultura es otro mtodo que puede utilizarse para la identicacin viral, pero los resultados pueden no estar
disponibles a tiempo para la toma de decisiones clnicas.

El diagnstico de laboratorio depende de la calidad y manejo adecuado de la muestra. Las pruebas virolgicas
deben realizarse en muestras respiratorias obtenidas por lavado nasal o aspirado nasal; Midturbinate frotis
nasal tambin es aceptable [ 97 , 98 ].

Las muestras de lavado nasal se obtienen sujetando al beb o al nio en posicin vertical en un ngulo de 45.
Se utiliza una jeringa de bulbo o un catter de plstico blando unido a la succin para aspirar las secreciones
nasales despus de que se instila una pequea cantidad de solucin salina normal (1 a 3 ml) en cada fosa nasal.

Severidad evaluacin - bronquiolitis grave se indica mediante persistentemente aumento del esfuerzo
respiratorio (taquipnea; aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales; uso de los msculos
accesorios; gruidos), hipoxemia, apnea, o insuciencia respiratoria aguda [ 99 ]. Repetidas observaciones son
necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad, porque los resultados del examen puede
variar sustancialmente con el tiempo [ 3 ]. Los lactantes y los nios pequeos con enfermedad grave usualmente
requieren hospitalizacin para observacin frecuente, as como apoyo respiratorio y / o lquido. (Ver
"Bronquiolitis en lactantes y nios: Tratamiento, resultado y prevencin", seccin sobre "Indicaciones de
hospitalizacin" ).

Otros factores que se han asociado con el aumento de la gravedad de la enfermedad incluyen el aspecto txico
o enfermo, la saturacin de oxgeno <90 por ciento por la oximetra de pulso al respirar el aire ambiente, la
frecuencia respiratoria 70 respiraciones / minuto y atelectasia en la radiografa de trax [ 35,36,100 ]. Sin
embargo, existen pruebas limitadas y / o contradictorias que relacionan estos hallazgos clnicos con los
resultados clnicos [ 3,35,36,53,72,101,102 ].

Varios instrumentos de puntuacin se han desarrollado para evaluar la gravedad clnica de la bronquiolitis en los
contextos de investigacin [ 103 - 107 ]. El uso de estas medidas en la prctica clnica est limitado por la falta
de validacin suciente [ 108 ].

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - La bronquiolitis debe distinguirse de una variedad de afecciones agudas y

crnicas que afectan el tracto respiratorio, incluyendo sibilancias recurrentes o asma, neumona, enfermedad
pulmonar crnica, aspiracin de cuerpo extrao, neumona por aspiracin, cardiopata congnita, insuciencia
cardaca, Y el anillo vascular [ 78 , 109 ]. La bronquiolitis severa tambin puede desenmascarar la obstruccin de
las vas respiratorias subyacentes que exista antes de la infeccin (por ejemplo, el anillo vascular). Las
caractersticas clnicas (p. Ej., Ausencia de sntomas previos del tracto respiratorio superior, episodio
presenciado de asxia, aireacin diferencial, crecimiento deciente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas
afecciones de la bronquiolitis; Para otros, pueden ser necesarios estudios radiogrcos o de laboratorio.

Sibilancias recurrentes provocadas por el virus - La sibilancia recurrente provocada por el virus / la
sibilancia recurrente es una consideracin importante en el diagnstico diferencial de la bronquiolitis en los
nios mayores y los nios pequeos. Una historia de episodios recurrentes de sibilancias y una historia
familiar o personal de asma, eccema y atopia ayudan a apoyar un diagnstico de asma. Sin embargo,
durante el primer episodio de sibilancias, es difcil distinguir la bronquiolitis del asma [ 110 ]. (Vase "
Sibilancias y asma inducida por virus: Una visin general" y "Fentipos de sibilancias y prediccin del asma
en nios pequeos" y "Evaluacin de las sibilancias en lactantes y nios" ).

Neumona bacteriana - Puede ser difcil distinguir la neumona bacteriana de la bronquiolitis en nios
pequeos porque los sntomas y signos de ambas afecciones son inespeccos; Los nios con neumona
bacteriana pueden ser ms enfermos (por ejemplo, ebre alta), pero las caractersticas clnicas no pueden
diferenciar de forma able las infecciones bacterianas de las vas respiratorias inferiores ( tabla 2 ). (Ver
"Neumona adquirida en la comunidad en nios: Caractersticas clnicas y diagnstico", seccin sobre
"Diagnstico" ).

Enfermedad pulmonar crnica - Se deben sospechar condiciones pulmonares subyacentes crnicas en

nios con sntomas prolongados o recurrentes, como sibilancias recurrentes, falta de crecimiento,
aspiracin recurrente, estridor o infeccin respiratoria recurrente. (Ver "Evaluacin del estridor en nios" y
"Enfoque del nio con infecciones recurrentes" y "Falta de crecimiento (desnutricin) en nios menores de
dos aos: Etiologa y evaluacin", seccin "Etiologa" ).

Los nios con enfermedad pulmonar subyacente pueden tener un episodio agudo de bronquiolitis
superpuesto y, en algunos casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes del episodio agudo. El curso
clnico de la bronquiolitis en nios con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser severo y puede
requerir hospitalizacin prolongada.

Aspiracin de cuerpos extraos - Las caractersticas clnicas de la aspiracin de cuerpos extraos pueden
incluir un historial de asxia (no siempre presente), sibilancias focales monofnicas, disminucin de la
entrada de aire o variacin regional en la aireacin. Debe mantenerse un alto ndice de sospecha para la
aspiracin de cuerpos extraos, de modo que se pueda proporcionar tratamiento denitivo. (Ver "Cuerpos
extraos de vas respiratorias en nios" ).

Neumona por aspiracin - La neumona por aspiracin puede ocurrir secundaria a enfermedad de reujo
gastroesofgico y / o disfuncin de deglucin. Tambin puede ocurrir como complicacin de la
bronquiolitis; El riesgo de aspiracin aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas ms
tarde como la taquipnea y el trabajo de la respiracin subside. Las caractersticas clnicas asociadas con la
aspiracin pueden incluir tos con alimentacin, reejo de succin dbil, cianosis durante la alimentacin y
estridor recurrente o crnico. (Vase "Reujo gastroesofgico en lactantes" y "Aspiracin debida a
disfuncin de la deglucin en lactantes y nios" ).
 Enfermedad cardaca congnita - Los hallazgos clnicos asociados a la cardiopata congnita pueden incluir
fracaso en el desarrollo, perfusin perifrica deciente y anomalas en el examen cardiaco (por ejemplo,
soplo cardaco patolgico, anomala del segundo sonido del corazn, galope, frotamiento, precordio activo).
(Ver "Enfermedad cardaca sospechosa en lactantes y nios: Criterios para remisin" .)

Los nios con condiciones cardiacas subyacentes pueden tener un episodio agudo de bronquiolitis
superpuesto y, en algunos casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes del episodio agudo. El curso
clnico de la bronquiolitis en nios con trastornos cardiacos subyacentes tiende a ser severo y puede
requerir hospitalizacin prolongada.

Insuciencia cardaca - Los hallazgos clnicos asociados a la insuciencia cardaca en los lactantes pueden
incluir fatiga y / o diaforesis con alimentacin, aumento de peso deciente, soplo cardaco o ritmo de
galope y hepatomegalia. (Ver "Insuciencia cardaca en nios: Etiologa, manifestaciones clnicas y
diagnstico", seccin sobre "Manifestaciones clnicas" ).

Anillos vasculares - Aunque el estridor es ms comn, los nios con anillos vasculares tambin pueden
tener sibilancias (tpicamente con eslingas de arteria pulmonar). El arqueamiento anterior de la trquea en
la radiografa de trax lateral puede ser una pista, pero otras modalidades ( esfago de contraste de bario ,
broncoscopia, angiografa por resonancia magntica) suelen ser necesarias para el diagnstico denitivo.
(Ver "Anillos vasculares y eslingas", seccin sobre "Manifestaciones clnicas" .)

ENLACES DE LA DIRECTRIZ DE LA SOCIEDAD - enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno
de los pases y regiones seleccionados alrededor del mundo se proporcionan por separado. (Ver "Lneas
directrices de la Sociedad: Bronquiolitis en lactantes y nios" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educacin para el paciente,
"Los fundamentos" y "Ms all de lo bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y que preeren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de
educacin para el paciente son ms largas, sosticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos entre los das
10 y 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se
sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de
educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la
palabra clave [s] de inters.)

Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Bronquiolitis (y RSV) (Los Fundamentos)" )

Ms all de los temas bsicos (vase "Educacin del paciente: Bronquiolitis (y RSV) en bebs y nios (Ms
all de lo bsico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La
bronquiolitis se dene ampliamente como un sndrome clnico que se presenta en nios menores de 2 aos
de edad y se caracteriza por sntomas respiratorios superiores (p. Ej., Rinorrea) seguidos por una infeccin
respiratoria inferior con inamacin, que produce sibilancias y crepitaciones. (Ver "Denicin" arriba y
"Caractersticas clnicas" arriba).
 La
bronquiolitis es tpicamente causada por una infeccin viral. El virus respiratorio sincitial es la causa ms
comn seguido por el rinovirus; Las causas menos comunes incluyen virus parainuenza, metapneumovirus
humano, virus de la inuenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano. (Ver "Microbiologa" arriba y
"Infeccin respiratoria del virus sincicial: Caractersticas clnicas y diagnstico" ).

La
bronquiolitis afecta tpicamente a bebs y nios menores de dos aos, principalmente durante el otoo y el
invierno. Los factores de riesgo de enfermedad grave y / o complicaciones incluyen edad gestacional 36
semanas, edad <12 semanas, enfermedad pulmonar crnica, defectos congnitos y anatmicos de las vas
respiratorias, cardiopata congnita hemodinmicamente signicativa, inmunodeciencia y enfermedad
neurolgica. (Ver "Epidemiologa" arriba y "Factores de riesgo para enfermedades graves" arriba).

La evaluacin de lactantes y nios pequeos con sospecha de bronquiolitis generalmente slo requiere
historia y examen fsico. Las radiografas de trax y las pruebas de laboratorio no son necesarias para el
diagnstico, pero pueden justicarse para evaluar complicaciones, infecciones comrbidas u otras
condiciones en el diagnstico diferencial. (Vase "Evaluacin" arriba).

La
bronquiolitis se diagnostica clnicamente. Las caractersticas incluyen un prdromo respiratorio superior
viral seguido de un mayor esfuerzo respiratorio (p. Ej., Taquipnea, quemazn nasal, retracciones torcicas) y
sibilancias y / o crepitaciones en nios menores de dos aos. (Ver 'Diagnstico clnico' arriba y 'Historia'
arriba y 'Examen' arriba).

La bronquiolitis severa est indicada por un esfuerzo respiratorio persistente (taquipnea, quema nasal,
retraccin intercostal, subcostal o suprasternal, uso de msculos accesorios, gruidos), hipoxemia, apnea o
insuciencia respiratoria aguda. Los nios con enfermedad severa generalmente requieren hospitalizacin
para el apoyo respiratorio y uido. (Ver "Evaluacin de la gravedad" arriba y "Bronquiolitis en lactantes y
nios: tratamiento, resultado y prevencin", seccin sobre "bronquiolitis grave" ).

El diagnstico diferencial de bronquiolitis incluye sibilancias recurrentes o sibilancias recurrentes,

neumona, aspiracin de cuerpo extrao, enfermedad pulmonar crnica, neumona por aspiracin,
cardiopata congnita, insuciencia cardaca y anillo vascular. Las caractersticas clnicas (p. Ej., Ausencia
de sntomas previos del tracto respiratorio superior, episodio presenciado de asxia, aireacin diferencial,
crecimiento deciente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas afecciones de la bronquiolitis; Para
otros, pueden ser necesarios estudios radiogrcos o de laboratorio. (Vase "Diagnstico diferencial" ms
arriba).

El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y Licencia .

Tema 6018 Versin 37.0

GRFICOS

Hallazgos fsicos del agotamiento de volumen en lactantes y nios

Suave Moderado Grave

Hallazgo
(3 a 5%) (6 a 9%) ( 10%)

Legumbres Tarifa normal completa Rpido Rpido y dbil O ausente

Presin sistlica Normal Normal a baja Bajo

Respiraciones Normal Profundo, la tasa puede ser Profunda, taquipnea O

aumentada disminuida a ausente

Mucosa bucal Pegajoso o ligeramente seco Seco Tostado

Fontanela anterior Normal Hundido Markedly hundido

Ojos Normal Hundido Markedly hundido

Turgencia de la piel Normal Reducido Tienda

Piel Normal Guay Fresco, moteado, acrocianosis

Produccin de orina Normal o ligeramente reducido Reducido marcadamente Anuria

Signos sistmicos Mayor sed Ansiedad, irritabilidad Gruido, letargo, coma

Grco 76198 Versin 6.0

Radiografas de bronquiolitis

Las radiografas anteriores demuestran los siguientes hallazgos que son consistentes con la
bronquiolitis:
1) atelectasia paralizada, en particular del lbulo medio derecho
2) inltraciones peribronquiales bilaterales con broncogramas areos
3) hiperinacin de los pulmones con aplanamiento de los diafragmas

Grco 88283 Versin 1.0

Indicaciones clnicas y radiogrcas sobre la etiologa de la neumona en nios *

Caractersticas
Etiologa Caractersticas clnicas
radiogrcas

Las bacterias Nios de todas las edades Inltrados alveolares

(ms comnmente Inicio abrupto Consolidacin por
Streptococcus pneumoniae ) Mala apariencia segmentos
Resfriado Consolidacin lobar
Debilidad respiratoria moderada a severa Neumona "redonda"
Hallazgos auscultatorios focales
Dolor localizado en el pecho Complicaciones:

Recuento de glbulos blancos> 15.000 / microL (si se obtiene) Derrame pleural / empiema

Los reactivos en fase aguda elevada (si se obtienen) Absceso pulmonar

Neumona necrotizante
Pneumatocele

Las bacterias atpicas
( Mycoplasma pneumoniae ,
Chlamydia pneumoniae )
Nios de todas las edades (ms comunes en nios> 5 aos) Inltrados intersticiales
Comienzo abrupto con hallazgos constitucionales (malestar,
mialgia, cefalea, erupcin, conjuntivitis, fotofobia, dolor de
garganta, dolor de cabeza)
Poco a poco empeora la tos no productiva
Sibilancias
Manifestaciones extrapulmonares o complicaciones (por
ejemplo, sndrome de Stevens-Johnson, anemia hemoltica,
hepatitis, etc.)

Viral Por lo general, los nios <5 aos Inltrados intersticiales

Inicio gradual
Sntomas previos de las vas respiratorias superiores
No txico apareciendo
Hallazgos auscultatorios bilaterales difusos
Sibilancias
Puede tener erupcin cutnea asociada (por ejemplo,
sarampin, varicela)

Neumona afebril de la infancia
(ms comnmente Chlamydia
trachomatis )
Generalmente en bebs de 2 semanas a 4 meses Hiperinacin con proceso
Inicio insidioso intersticial
Rinorrea
Patrn de la tos de Staccato
Eosinolia perifrica (si se obtiene CBC)

Hongo Exposicin geogrca o ambiental apropiada Adenopata mediastnica o hilar

Tuberculosis micobacteriana Nios de cualquier edad Adenopata mediastnica o hilar

Tos crnica
Sntomas constitucionales
Historial de exposicin

WBC: glbulo blanco; CBC: hemograma completo.

* Las caractersticas clnicas frecuentemente se superponen y no pueden distinguir ablemente entre las bacterias, las bacterias atpicas y las
etiologas virales; Hasta la mitad de las neumonas adquiridas en la comunidad en nios pueden ser infecciones bacterianas / virales mixtas. La
radiografa de trax generalmente no es til para determinar el agente causal potencial de la neumona. Sin embargo, estas caractersticas
pueden facilitar las decisiones sobre la terapia emprica.

Datos de:
1. Bartlett JG, Mundy LM. La comunidad adquiri neumona. N Engl J Med 1995; 333: 1618.
 2. Boyer KM. Neumona no bacteriana. En: Libro de texto de Enfermedades Infecciosas Peditricas, 6 edicin, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-
Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia, 2009. p.289.
3. Broughton RA. Infecciones debidas a Mycoplasma pneumoniae en la infancia. Pediatr Infect Dis 1986; 5:71.
4. McIntosh K. Neumona adquirida en la comunidad en nios. N Engl J Med 2002; 346: 429.

Grco 52021 Versin 8.0