LAPORAN IBU

Form 1 (ANC)
PUSKESMAS : PERAWATAN WAAI
BULAN :
Jml
Jml
Bumil Deteksi Risiko
Mempun Status T Bumil Bumil
Jumlah Jumlah mendap
yai K1 K4 mendap
No Desa Pendud Ibu at Masyara
Buku KIA at tablet Nakes
uk Hamil tablet kat
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Fe1
Fe1
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % abs % abs % Abs % Abs % Abs % Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Efrata
2 Talitakumi I
3 Talitakumi II
4 Mahalalel
5 Fajar
6 Gios
7 Pante Hope
8 Ujung Batu
9 Batu Dua
10 Wainuru
WAAI
11 Lengkong
12 Iha
13 Pustu
14 Duku
15 Rambutan
16 Manggis
17 Tanah Merah
LIANG
TOTAL PUSKESMAS
 Waai,
Mengetahui : Penanggung Jaw
Pimpinan Puskkesmas Perawatan Waai, Program Kesehata

OLGA L.L. MASRIKAT, SKM NOVITA WATTIM

NIP. 197101181993012003 NIP. 197611152007
 Rujukan Kasus Tujuan
teksi Risiko
resiko tinggi Rujukan
Masyara
Maternal Neonatal
kat PKM RSU
% Abs % Abs %
30 31 32 33 34 35 36
 2017
Penanggung Jawab
Program Kesehatan Ibu,

NOVITA WATTIMENA
NIP. 197611152007012024
Form 2 ( Persalinan & Nifas)
Kompliksi Cakupan Kunjungan Nifas (KF
Sasaran Persalinan Ditolong oleh Nakes (PN) Persalinan
Maternal Vitamin A
Sasaran Ditolong oleh
No Desa PN di PN di Non Ditangani Nifas KF1 KF2
Komplikasi Bulin PN Non Nakes
Fasyankes Fasyankes (PK)
Maternal
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Efrata
2 Talitakumi I
3 Talitakumi II
4 Mahalalel
5 Fajar
6 Gios
7 Pante Hope
8 Ujung Batu
9 Batu Dua
10 Wainuru
WAAI
11 Lengkong
12 Iha
13 Pustu
14 Duku
15 Rambutan
16 Manggis
17 Tanah Merah
LIANG
TOTAL PUSKESMAS

Waai, 20
Mengetahui : Penanggung Jawab
Pimpinan Puskkesmas Perawatan Waai, Program Kesehatan Ibu,

OLGA L.L. MASRIKAT, SKM NOVITA WATTIMENA

NIP. 197101181993012003 NIP. 197611152007012024
upan Kunjungan Nifas (KF)

KF2 KF3

% Abs %
19 20 21

2017
nanggung Jawab
ram Kesehatan Ibu,

VITA WATTIMENA
97611152007012024
Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

Jml Jml Jml Jml Jml Rumah Total Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM
No Desa Desa Posyandu Poskesdes Desa Tunggu PKM Memliliki Dengan PKRT Melaksan Mampu melaksan
melaksana Kelahiran Dokter PKM Perawatan Ruang akan PP-KtP akan RS Pemerintah RS Swasta
kan P4K Umum Bersalin Kelas Ibu Supervisi
Hamil Fasilitatif
Mampu
Jml Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

TOTAL
 Jml Fasyankes Mampu pelayanan KB Sesuai
Rumah Sakit Standar

Jml RS Jml RS RSU PKM Pustu Poskesdes Jml Total

Mampu PPT/PKT Pemerint
RS Swasta PONEK ah

Jml
RSIA
20 21 22 23 24 25 26 27
Form 4 (Kematian)

Sebab Kematian Ibu

Hamil Bersalin Nifas

Jumlah Ggn Ggn Ggn

No Desa Kematian Ibu Sistem Sistem Sistem
Lain- Ggn Lain- Per
Hipert Peredar Ggn lain Hipert Pered Hipert Peredar Ggn
Per
Per an Metab aran Metab lain an Metab
dara Abor Partus ensi ( jml Abor ensi Darah ( jml Abor Partus ensi Darah
Infeksi Lama dalam Darah olik Partus olik Infeksi Lama olik
tus & dara tus Infeksi Lama dalam (Jantu & dara tus dalam
han keham (Jantun (DM, penye (DM, penyeb keham (Jantun (DM,
Dll) bab ) han keham ng, han
g, Dll) g, Dll)
ilan Stroke, ilan Stroke ab ) ilan Stroke,
DLL) , DLL) DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TOTAL
 Jml Jml
Bayi Bayi
Lain- Lahir Lahir
lain Hidup Mati
( jml
&
penye
bab )

27 28 29
Form 5
Hb (orang) KEK Protein Urin Gula Darah (GD) Integrasi Pro
DiperiksaAnemia Anemia Diperiksa Kek Diperiksa Positif(+) Diperiksa GD Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
HB (8-12 (<8 mg/dl) LILA (LILA > 140 g/dl Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil HIV (+) Ibu Hamil Ibu hamil Ibu Hamil
No Puskesmas mg/dl) < 23,5 cm) Datang Ditawarkan Di Tes Hasil Tes Mendapat PersalinanPersalinan mendapat Diperiksa Malaria
Dgn HIV (+ Tes HIV HIV HIV (+) ART Perva - Perabdo - kan Mikros - (+)
ginam minam Kelambu kopis / RDT
(SC)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

WAAI

LIANG

TOTAL PUSKESMAS
 Integrasi Program
Kehamilan TB Dalam Kehamilan Kecacingan Dalam Kehamilan Pencegahan IMS Dalam Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu HamiIbu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Mendapat- Hamil lHasil Diperiksa Hamil Diobati DiperiksHasil Tes Diobati Diperiksa Hasil Tes Diobati
kan Diperiksa Dahak Ankylos- Hasil Tes IMS IMS (+) Hepatitis B Hep. B (+)
Kina/ACT Dahak TB (+) toma Ankylos-
toma
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Form 6 (KB)
Sasaran Status Akseptor Pelayanan Keluarga Berencana Jumlah Peserta KB Aktif
Jumlah KB Aktif Rubah KB Aktif KB Pasca Salin PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop-out Menurut Metode Kon
No Puskesmas Jumlah Jumlah
PUS WUS PUS 4T Baru Lama Metode Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Kondom Pil Suntik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Efrata
2 Talitakumi I
3 Talitakumi II
4 Mahalalel
5 Fajar
6 Gios
7 Pante Hope
8 Ujung Batu
9 Batu Dua
10 Wainuru
WAAI
11 Lengkong
12 Iha
13 Pustu
14 Duku
15 Rambutan
16 Manggis
17 Tanah Merah
LIANG

TOTAL PUSKESMAS
 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Efek
Metode Kontrasepsi Cara Modern Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Samping
AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31