JAKELINE GODINHO FONSECA

MARCELLA JARDIM DA FRANCA

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:

COMPLICAES RESPIRATRIAS E SEU TRATAMENTO

GOINIA
2004
 JAKELINE GODINHO FONSECA
MARCELLA JARDIM DA FRANCA

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:

COMPLICAES RESPIRATRIAS E SEU TRATAMENTO

Trabalho apresentado para fins de avaliao parcial na

disciplina Trabalho de Concluso de Curso II do Curso
de Fisioterapia da Universidade Catlica de Gois.

Orientadora: Prof Dr Fbia Maria Oliveira Pinho

GOINIA
2004
DEDICATRIA

Aos nossos pais e familiares que nos apoiaram ao longo de nossas vidas, nos
ajudando e estimulando em nosso crescimento pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS

s nossas mestras Fbia Maria Oliveira Pinho, Cristiane Leal M. S. Ferraz e

Cejane Oliveira Martins Prudente que muito contriburam para
a realizao e concluso deste trabalho.

s nossas colegas Daniella Lopes Cavalcante e Karina Alves de Castro, Juliana

Godinho Fonseca e ao Rodrigo Benhame de Assis e Silva.
SUMRIO

Resumo
INTRODUO --------------------------------------------------------------------------------01
HISTRICO------------------------------------------------------------------------------------02
DEFINIO -----------------------------------------------------------------------------------04
GENTICA ------------------------------------------------------------------------------------05
INCIDNCIA ----------------------------------------------------------------------------------06
FISIOPATOLOGIA----------------------------------------------------------------------------07
QUADRO CLNICO ---------------------------------------------------------------------------08
DIAGNSTICO--------------------------------------------------------------------------------11
PROGNSTICO -------------------------------------------------------------------------------13
COMPLICAES RESPIRATRIAS --------------------------------------------------------14
TRATAMENTO -------------------------------------------------------------------------------19
CONSIDERAES FINAIS ------------------------------------------------------------------26
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ---------------------------------------------------------27
RESUMO

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) um distrbio gentico ligado ao cromossomo X,

que afeta principalmente crianas do sexo masculino. Caracteriza-se pela degenerao
progressiva e irreversvel da musculatura esqueltica, levando a uma fraqueza muscular
generalizada, devido ausncia da protena distrofina na membrana muscular. Os sintomas
surgem no incio da infncia e se agravam quando o paciente deixa de deambular, podendo a
partir deste momento, desenvolver complicaes respiratrias. A insuficincia respiratria e
as infeces pulmonares so as principais causas de bito nestes pacientes. Freqentemente, o
bito ocorre na 2 ou 3 dcada de vida. O tratamento e a preveno das freqentes
complicaes respiratrias retarda a progresso da doena, oferecendo uma melhor qualidade
de vida ao paciente. Esta ampla reviso sobre DMD enfatiza as complicaes respiratrias e
seu tratamento.

Palavras-chave : Distrofia Muscular de Duchenne, complicaes respiratrias, tratamento.

INTRODUO

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) um distrbio gentico ligado ao

cromossomo X, que afeta principalmente crianas do sexo masculino. Caracteriza-se pela
degenerao progressiva e ir reversvel da musculatura esqueltica, levando a uma fraqueza
muscular generalizada, devido ausncia da protena distrofina na membrana muscular. As
complicaes respiratrias so as maiores causas de morbidade e mortalidade neste tipo de
enfermidade. Es ta ampla reviso enfatiza as complicaes respiratrias decorrentes da DMD e
seu tratamento.
HISTRICO

A Distrofia Muscular foi descrita pela primeira vez na primeira metade do sculo
XIX pelo mdico ingls Charles Bell, que relatou o Case of Partial Paralysis of the Lower
Extremities. 1-7 Em 1836, Conte e Gioja descreveram dois irmos que desenvolveram
fraqueza muscular progressiva nos membros inferiores e hipertrofia progressiva das
musculaturas gastrocnmio e deltide, por volta dos 8 e 10 anos de idade.8,9 J em 1847,
Partridge relatou o 1 exame patolgico de um paciente com distrofia muscular de
Duchenne.10,11
A primeira descrio completa da doena foi realizada em 1852 pelo Dr. Edward
Meryon. 10,11 Ele se interessou pela natureza familiar da doena, isto , relativa a ascendentes e
descendentes e a predileo pelo sexo masculino. Concluiu ser uma doena que afeta o tecido
muscular, no sendo um distrbio do sistema nervoso. Embora a contribuio de Meryon
tenha sido altamente significante, seu trabalho foi ofuscado pelo do neurologista francs Dr.
Guillaine Benjamin Amand Duchenne, que nove anos depois descreveu casos da doena. Em
1868, numa reviso mais detalhada, acrescentou mais 12 casos, onde inclua duas meninas e
referia 15 casos da literatura germnica.1, 2
Dr. Duchenne definiu a doena como sendo a perda progressiva dos movimentos,
afetando inicialmente os membros inferiores e posteriormente os superiores, com hipertrofia
progressiva dos msculos afetados, aumento intersticial do tecido conjuntivo nos mesmos e
 03
aumento significativo de tecido adiposo nos msculos em estgio mais avanado. Mais
prevalente em meninos do que em meninas podendo afetar vrias crianas da mesma famlia.1
Pela primeira vez, graas ao Dr. Duchenne, obteve-se bipsias em pacientes vivos,
podendo assim estudar materiais do mesmo paciente em diferentes estgios da doena. Suas
investigaes levaram- no a concluir que a leso anatmica fundamental era a hiperplasia do
tecido conectivo intersticial, levando-o a utilizar o termo Paralisia Mioesclertica como uma
alternativa ao termo Paralisia Muscular Pseudo-hipertrfica. O uso da tcnica desenvolvida
por Dr. Duchenne para conseguir material de bipsia in vivo tambm permitiu que o
diagnstico pudesse ser feito em vida.1
O quadro clnico, patologia, prognstico e possibilidade de tratamento s foram
descritos em 1879 por Willian R. Gowers. Ele estava claramente convencido da natureza
hereditria da doena e concluiu que a limitao ao sexo masculino era herdada somente
atravs da me.1, 12 Este pesquisador descreveu tambm a manobra ou sinal de Gower,
presente nesta doena, que a passagem da posio deitada para a bipedestao e consiste
em levantar-se apoiando sucessivamente as mos nos diferentes segmentos dos membros
inferiores, de baixo para cima, como se a criana estivesse ascendendo sobre si mesma. 13
Wilhelm Heinrich Erb foi o primeiro a admitir a idia de tratar-se no somente de
uma doena, mas de um grupo de doenas, as chamadas distrofias musculares progressivas,
caracterizadas por uma degenerao do tecido muscular. 1, 12
DEFINIO

Dentre as miopatias primrias, as distrofias musculares progressivas so

consideradas as mais freqentes. So conhecidos mais de vinte tipos destas distrofias
musculares, caracterizadas por serem doenas de carter gentico e degenerativo, com
comprometimento grave, progressivo e irreversvel da musculatura esqueltica.14-18
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) ou forma pseudo- hipertrfica de
Duchenne a mais comum e tambm a mais grave das distrofias musculares, onde os sinais e
sintomas so mais severos com evoluo mais rpida, podendo o bito ocorrer por volta da 2
ou 3 dcada de vida.14, 18-20
GENTICA

A DMD constitui um distrbio gentico de carter recessivo, ligado ao cromossomo

X, produzido por uma mutao do gene que codifica a enzima distrofina, estando localizado
no brao curto do cromossomo X, na regio Xp21. Ocorre, principalmente, em pessoas do
sexo masculino, sendo que as mulheres so portadoras, e nestas, a doena pode desenvolver-
se excepcionalmente em duas circunstncias, em casos de Sndrome de Turner (45X) e nos
casos onde os dois genes herdados forem afetados.2, 14, 18, 21, 22
At 1987, em todo mundo, ha viam sido descritos dez casos femininos.14 Em 2002,
foi descrito, por Sanjeev Joshi, um caso de uma criana de sete anos com DMD,
diagnosticada pelos sinais clnicos (pseudo- hipertrofia de gastrocnmio e sinal de Gower
positivo) e pelo exame da enzima creatinoquinase (CK). Vale ressaltar que esta criana
nasceu de parentes com histria de casamentos consangneos.23
INCIDNCIA

A incidncia da DMD no sexo masculino varia de 1:3.000 a 1:3.500 nascidos vivos

com incidncia mdia de 13 a 33:100.000 nascidos vivos ou 1,9 a 3,4/100.000 habitantes. 14,
16, 20, 24-26
Sabe-se que um tero dos novos casos de DMD so decorrentes de mutaes novas e
dois teros herdados de me portadora, que assintomtica.27
FISIOPATOLOGIA

A DMD caracteriza-se pela deficincia ou ausncia de distrofina na superfcie da

membrana da clula muscular, tambm chamada de sarcolema.19 A distrofina uma protena
essencial para o adequado funcionamento do sarcolema.28, 29
Atravs da microscopia
eletrnica, tambm foram encontradas leso focal e ruptura do sarcolema (gaps), sendo esta
considerada a leso inicial nas fibras musculares distrficas na DMD. 30
Devido s anormalidades estruturais e funcionais da membrana celular muscular,
ocorre uma elevao das enzimas musculares sricas, tais como a CK (creatinoquinase)
piruvato-quinase (PK), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT),
desidrogenase-ltica (LDH), enolase, anidrase carbnica, dentre outras.12, 17
A anlise imunohistoqumica do msculo afetado revela um padro difuso
caracterizado pela degenerao, perda de fibras com a substituio por tecido adiposo e
conjuntivo e variao no tamanho das fibras musculares, porm sem evidncias de leses nas
clulas e fibras nervosas ou vasos intramusculares.17
No msculo, encontramos fibras do tipo I (vermelhas), abundantes em enzimas
oxidativas e fibras do tipo II (plidas), ricas em fosforilase. Nos casos de Distrofia Muscular
de Duchenne, observam-se anormalidades no tamanho das fibras musculares. As do tipo II
so acometidas por hipertrofia, e as do tipo I, principalmente por atrofia .31
QUADRO CLNICO

As manifestaes clnicas normalmente comeam na infncia, geralmente nos trs

primeiros anos de vida.32 Cerca de metade das crianas adquirem marcha independente at os
18 meses de idade.17 Embora existam variaes na evoluo do quadro clnico, normalmente
os portadores de DMD no so capazes de continuar deambulando aps os 16 anos de idade,19
pois freqentemente a habilidade de andar perdida entre 12 e 17 anos de idade.26, 33
Devido natureza insidiosa, a DMD normalmente suspeitada na poca em que a
criana comea a andar. As crianas podem apresentar dficit de equilbrio, demora para
deambular, dificuldades em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores,
quedas freqentes, bem como atraso do desenvolvimento psicomotor. 18, 26, 34.
Um dos achados do estgio inicial da DMD o aumento da musculatura da
panturrilha. Esta freqentemente acompanha o envolvimento da pelve. O aumento do volume
muscular causado pela proliferao anormal do tecido intersticial nas fibras do msculo
gastrocnmio. Observa-se firmeza e resistncia palpao da massa muscular, denominada
pseudo- hipertrofia muscular, que tambm pode acometer outros grupos musculares.1
Inicialmente h um comprometimento simtrico da musculatura esqueltica,
acompanhado de dficit motor da cintura plvica. Posteriormente, outros msculos, como os
da cintura escapular, so afetados de maneira progressiva. A fraqueza dos msculos resulta na
inclinao da pelve quando a criana se mantm em bipedestao. A fraqueza do msculo
glteo mximo tambm induz a inclinao anterior da pelve, que compensada com o
aumento da lordose lombar. Com o encurtamento dos msculos responsveis pela flexo
 09
dorsal dos ps e para suportar melhor esta posio da pelve, a criana realiza uma
compensao alargando sua base de sustentao, que por sua vez induz a uma marcha do tipo
anserina.1, 32
A maneira como essas crianas levantam-se do cho peculiar. A fora da
musculatura tanto extensora do joelho, quanto do quadril, no so suficientes para permitir a
extenso voluntria do tronco. Desta forma, eles realizam uma compensao, denominada
manobra de Gower, que se caracteriza pela utilizao das mos apoiadas nos joelhos, usando
os membros inferiores como alavancas e gradualmente estendem o tronco, dando a impresso
de uma escalada ao longo dos membros inferiores.1
A hiperlordose lombar a deformidade mais precoce resultante da fraqueza dos
msculos glteo mximo e abdominais. A pelve fica em anteverso. A fim de compensar esse
desequilbrio e se manter ereto, o indivduo projeta o tronco para trs, aumentando ainda mais
a curvatura lombar. Esta postura mais pronunciada quando o envolvimento muscular se
torna mais severo. Com a progresso da doena, ocorre aumento da lordose lombar com
exagero da marcha anserina.1
As deformidades ortopdicas so devidas s posies viciosas em nvel de vrias
articulaes. Tais posies viciosas le vam freqentemente retraes msculo-tendinosas,
envolvendo vrios grupos musculares, agindo numa mesma articulao. As deformidades so
progressivas e as alteraes sseas no so decorrentes da falha gentica, mas decorrentes
exclusivamente do desuso, incluindo a rarefao ssea encontrada nas extremidades dos ossos
longos e chatos. Em estgios tardios, ocorre descalcificao e distores grosseiras com
desorganizao do sistema esqueltico. Essas alteraes tornam os ossos desses pacientes
bastante susceptveis a fraturas por pequenos traumas.1, 35-37
A deformidade em tronco que gera conseqncias clnicas relevantes o desvio
lateral da coluna (escoliose) que, geralmente, aparece associado a uma rotao de tronco.
Acreditava-se que a escoliose surgisse aps a perda da marcha, relacionada com a postura
inadequada em cadeiras de rodas. Contudo, alguns estudos descreveram o aparecimento de
escoliose em crianas que ainda no haviam perdido a capacidade de deambular.38
O comprometimento cardaco ocorre em aproximadamente 50% a 85% dos casos de
DMD. Os achados patolgicos em msculo cardaco incluem envolvimento da contractilidade
ventricular, fibrose miocrdica focal localizada principalmente na parede ventricular esquerda
e, eventualmente, taquicardia associada, embora os estudos de ecocardiografia demonstrem
funo miocrdica relativamente preservada.39-43
 10
Alguns autores afirmam que h tambm um comprometimento da musculatura lisa,
paralelamente degenerao da musculatura esqueltica. Os principais sintomas relacionados
so vmitos, diarria, dilatao gstrica e distenso de clon, sugerindo hipomobilidade
gastro- intestinal, quadro que pode levar ao bito.44, 45
Quanto ao comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), os portadores de
DMD apresentam discreta atrofia cerebral em 65% dos casos.46 H freqentemente um dficit
intelectual destas crianas, com aproximadamente 75% apresentando coeficiente de
inteligncia (QI) abaixo de 75.18, 47
As crianas com DMD tambm apresentam retardo no desenvolvimento do sistema
locomotor e cognitivo, dficit de linguagem e de memria, bem como dificuldades de
ateno.48-52 A prevalncia de retardo mental moderado ou grave tem sido descrita em 30 a
50% dos casos.1, 24
DIAGNSTICO

A DMD geralmente diagnosticada entre 3 e 7 anos de idade, poca em que os pais

notam um atraso no desenvolvimento da criana.26 Porm, existe a possibilidade de
diagnstico imediatamente aps o nascimento, atravs da anlise sangunea colhida do cordo
umbilical do recm nascido, onde o nvel de CK srico se encontra consideravelmente
elevado, 17 devido ao comprometimento da musculatura esqueltica.33
O diagnstico pode ser estabelecido, na maioria dos casos, atravs da histria
familiar, de achados clnicos, laboratoriais e genticos, podendo ser utilizados eventualmente
exames eletrofisiolgicos ou histolgicos.53, 54
Atualmente, os nveis de enzimas musculares esquelticas, principalmente de CK,
bipsia muscular e anlise de DNA so amplamente empregados no diagnstico e na
caracterizao da DMD. 53, 54
No incio do processo, a CK pode atingir valores at 2.000 vezes mais elevados que o
normal, geralmente antes do desenvolvimento do quadro clnico, porm seus valores caem
rapidamente aps o desenvolvimento completo do processo, chegando a nveis normais na
fase avanada da doena.12, 17
Na avaliao muscular atravs de bipsia, a coleta de material realizada
comumente nos msculos quadrceps, gastrocnmio ou deltide. Observam-se fibras
musculares necrosadas com presena de fagocitose e, eventualmente, substitudas por tecido
adiposo e conjuntivo, bem como alteraes no comprimento das fibras musculares.55
 12
O diagnstico de DMD pode ser confirmado pela anlise de material gentico do
DNA atravs da identificao de uma deleo ou mutao localizada no brao curto do
cromossomo X, na regio Xp21, de crianas portadoras de miopatias.33
A eletromiografia (EMG), um exame tambm freqentemente utilizado como
complementar no diagnstico da DMD, estuda a atividade eltrica da contrao de fibras
musculares e fornece informaes sobre a estrutura e funcionamento da unidade motora. A
EMG nos portadores de DMD apresenta potenciais de ao menores quanto durao e
amplitude e o potencial polifsico mais freqente que o normal. A alterao observada uma
perda generalizada da atividade da fibra muscular com reduo da extenso da unidade
motora, tendo como resultado um potencial de ao menor.56
Outras investigaes, como a histoqumica muscular, estudos de inervao muscular,
microscopia eletrnica, eletrocardiografia e tomografia computadorizada podem fornecer
informaes adicionais para uma melhor compreenso sobre a evoluo da DMD, bem como
no auxlio do diagnstico diferencial.57
PROGNSTICO

A idade do bito no est relacionada com a idade de incio da manifestao da

doena, e sim correlacionada com a idade em que a criana fica confinada cadeira de rodas,
ou seja, quanto mais cedo a criana parar de andar, pior o prognstico.19
A causa de bito freqentemente relacionada s complicaes cardiomiopticas ou
complicaes respiratrias.24 Os problemas respiratrios decorrentes da DMD so
relacionados a defeito restritivo causado por fraqueza dos msculos diafragmtico,
intercostais e acessrios, que ir levar a uma falncia respiratria.40, 43 Estima-se que 55 a 90%
dos pacientes com DMD morrem por falncia respiratria entre 16 e 19 anos e raramente aps
os 25 anos de idade.58-63 A infeco pulmonar e/ou insuficincia respiratria so as causas
mais freqentes de bito, ocorrendo em 75% dos casos.19, 64-66 O bito acontece entre a 2 e 3
dcadas de vida, freqentemente antes dos 21 anos de idade.18, 24, 64, 65, 67
COMPLICAES RESPIRATRIAS

Na DMD detectam-se precocemente alteraes da funo pulmonar, que se tornam

mais evidentes com a evoluo da doena.18, 68
Do ponto de vista respiratrio, a DMD freqentemente segue um curso previsvel. O
declnio progressivo da funo pulmonar quase sempre inicia aps o confinamento cadeira
de rodas e est associado com o aumento da insuficincia respiratria (IR) e da ineficincia da
tosse, tornando os pacientes vulnerveis atelectasias, pneumonias e reteno de secrees
endobronquiais.24, 33, 66, 69
Em crianas com doenas neuromusculares, a fraqueza da musculatura respiratria,
incluindo o diafragma e msculos da parede torcica, resulta em tosse ineficiente e respirao
superficial (hipoventilao).70 Com a hipoventilao, as bases pulmonares so pobremente
ventiladas e os pulmes e as paredes do trax tornam-se inflexveis, pouco expansivos (no-
complacentes).71 Durante o sono, o dficit muscular se agrava, principalmente em decbito
dorsal ou ventral, onde a musculatura respiratria se encontra em desvantagem biomecnica.66
A hipoventilao, de provvel origem perifrica, ocorre primeiro durante o sono e, com a
fraqueza progressiva, resulta em pobre qualidade do sono, ocorrendo reduo da oxigenao
do sangue (hipoxemia) e elevao das concentraes sanguneas de gs carbnico
(hipercapnia).72, 73 Eventualmente, com a progresso da doena, a hipoxemia e a hipercapnia
podem ocorrer tambm durante o perodo de viglia.74 Alm do mais, crianas com fraqueza
da musculatura respiratria tm reduzida habilidade para tossir, tendo como conseqncia
ineficincia para remover secrees das vias areas.29, 66, 69
 15
Pacientes com doena neuromuscular tambm apresentam anormalidade no padro
respiratrio. Normalmente, o trax e o abdmen se expandem simultaneamente durante a
inspirao. J nos pacientes com fraqueza muscular respiratria, ocorre uma projeo interna
do trax e uma projeo externa do abdmen durante a inspirao. Este padro respiratrio
chamado de paradoxal causa uma respirao ineficiente. Deste modo, os pacientes com
DMD tm um aumento no trabalho respiratrio e uma expansibilidade pulmonar diminuda,
resultando numa fadiga muscular respiratria, hipoventilao progressiva e potencial falncia
respiratria.75
Os pacientes com DMD tambm apresentam menor capacidade de suspirar,
provocando reduo na elasticidade pulmonar, aumento do trabalho respiratrio, formao de
microatelectasias e diminuio de reserva respiratria.18, 66, 69, 77-84
Anormalidades torcicas, como escoliose e pectus excavatum, so deformidades
muito comuns em pacientes com doenas neuromusculares, contribuindo tambm para
expanso pulmonar reduzida devido restrio da parede do trax. 75 Alguns estudos
concluem que quanto mais severa a escoliose, mais importante a reduo da capacidade
pulmonar vital, demonstrando que o aumento de 10 graus na curvatura da coluna implica em
reduo de 4% na capacidade vital. 48, 50, 69, 85 Vale ressaltar que quando a curvatura da coluna
excede 35 graus nesses pacientes, a capacidade vital pulmonar encontra-se geralmente menor
que 40% em relao aos valores normais.86
A fraqueza do msculo glossofarngeo e a disfuno bulbar favorecem o fechamento
ineficiente da glote com inadequada proteo das vias areas superiores, resultando em
disfagias e freqentes aspiraes.29, 87
Todas estas modificaes pulmonares e respiratrias que podem ocorrer na DMD,
incluindo hipoventilao, reduo da expansibilidade pulmonar, tosse ineficiente, padro
respiratrio anormal e aspiraes, tornam os pacientes com DMD extremamente vulnerveis
atelectasias, infeces pulmonares e obstruo de vias areas por rolha de muco.74

Avaliao dos fatores de risco para complicaes respiratrias

A avaliao respiratria bsica dos pacientes com DMD consiste na histria da

doena atual, exame fsico do sistema respiratrio, avaliao da funo pulmonar, mensurao
das trocas gasosas (gasometria) e avaliao da desordem respiratria durante o sono.88
 16
A histria mdica pode ser o fator mais importante para se avaliar um paciente com
risco de desenvolver complicaes respiratrias severas. Entretanto, devido ao fato de que o
paciente e seus familiares j esto habituados com as deficincias de uma doena crnica, eles
raramente relatam sobre os sintomas respiratrios de uma maneira espontnea. Geralmente, o
profissional de sade deve checar uma lista de principais sinais e sintomas apresentados por
pacientes portadores de doena respiratria crnica. 89
Os principais sintomas de hipoventilao so: sono inquieto, fadiga, dificuldade em
despertar do sono, dispnia, cefalia matutina, dificuldade de concentrao nas tarefas
89
mentais, declnio no desempenho escolar e depresso. Em casos severos, hipersonolncia e
alteraes do estado mental podem ocorrer.29
Os pacientes com significante prejuzo da tosse tm uma histria de congesto
pulmonar e/ou infeces respiratrias superiores, e eles podem ter sido hospitalizados ou
terem recebido repetidas terapias antibiticas para bronquites, atelectasias ou pneumonia.
Com as infeces respiratrias superiores, eles desenvolvem uma sensao de muco aderido
em sua garganta e/ou traquia, o que freqentemente estimula, mesmo que ineficiente, o
esforo da tosse, resultando em dispnia e sofrimento respiratrios.29
O exame fsico do paciente com significante fraqueza muscular respiratria pode ser
enganosamente normal. Mesmo pacientes com insuficincia respiratria crnica compensada
podem se apresentar bem e sem queixas. Isto acontece, na maioria das vezes, devido
pequena demanda do sistema respiratrio necessria para se manter uma boa funo pulmonar
em um paciente confinado a cadeira de rodas. importante avaliar a parede torcica do
paciente procurando a presena de escoliose, pectus excavatum ou outras potenciais
deformidades restritivas. A freqncia respiratria pode estar aumentada para compensar o
padro respiratrio superficial.74
Presena de tiragens intercostais durante a inspirao e outros padres anormais de
respirao so sinais de fraqueza muscular respiratria. Pacientes com fraqueza severa
apresentam sons pulmonares escassos. A ausculta pulmonar revela movimentos areos
diminudos ou abolidos em bases pulmonares, o que pode identificar a presena de
atelectasias pulmonares ou pneumonias.74
Durante o exame, se faz necessrio um perodo de conversao para se avaliar
qualquer mudana na velocidade da fala do paciente devido presena de dispnia. O
paciente dispnico tambm pode se apresentar inquieto na cadeira de rodas, movimentando-a
 17
para frente e para trs. Esta uma tcnica auto-adaptativa utilizada por muitos pacientes para
mover o diafragma e realizar um grau modesto de ventilao mecnica nos pulmes.29
Quando a patologia pulmonar suspeitada, radiografia de trax e medidas de trocas
gasosas, como oximetria de pulso, so essenciais.74 O teste de funo pulmonar um
excelente instrumento para avaliar o grau de prejuzo respiratrio nos pacientes com doenas
neuromusculares.90 Os parmetros de funo pulmonar que devem ser observados so:
medida da capacidade vital forada, presses inspiratrias e expiratrias mximas e presso
de fluxo de tosse.88 Esses parmetros podem ser mensurados com espirmetro e por outros
equipamentos de funo pulmonar bsicos. No existe consenso quanto ao nvel de funo
pulmonar abaixo do qual os pacientes estaro sob o risco de desenvolver severas
complicaes respiratrias. Entretanto, alguns nveis de funo pulmonar aparentemente
sugerem alto risco para pacientes com DMD: capacidade vital abaixo de 1,5 L (valores
normais para adultos masculinos: 4.8 L)29, 91 e/ou presso de fluxo de tosse abaixo de 160
L/min (valores normais para adultos masculinos: > 360 L/min).29, 92 Um estudo recentemente
publicado revela que quando a capacidade vital apresenta-se abaixo de 1L, h uma
sobrevivncia mdia de 3 a 5 anos em apenas 8% de pacientes com DMD. 93
Altas concentraes sanguneas de gs carbnico e baixas concentraes de oxignio
sanguneo devido a respirao superficial so as principais causas de morbidade em pacientes
com doenas neuromusculares. A hipercapnia e a hipoxemia, respectivamente, ocorrem
primeiramente durante o sono, especialmente no sono REM.73 Durante o sono no REM a
reduo da atividade do abdutor faringeal e grupos dilatadores, juntamente com a gerao de
presso intratorcica negativa, gera colapso parcial da parede orofaringeal durante a
inspirao. Isto pode acarretar hipopnias e apnias com fragmentao do sono e conseqente
sonolncia diurna, s vezes acompanhadas de cefalias pela manh (por reteno de dixido
de carbono), fadiga, baixa concentrao e alteraes psicolgicas, incluindo confuso e
depresso.66
A troca noturna de gases pode ser avaliada por vrios mtodos, incluindo oximetria
de pulso porttil durante a noite ou por polissonografia. Ambos os mtodos so eficientes,
porm a oximetria de pulso porttil o mtodo mais acessvel. Entretanto, a polissonografia
o melhor mtodo para avaliar a qualidade do sono e problemas respiratrios. A oximetria de
pulso mensura a saturao de oxihemoglobina, ou seja, a quantidade de hemoglobina do
sangue saturada de oxignio. Alguns autores referem que saturao de oxihemoglobina abaixo
 18
de 90% anormal e indicam ventilao noturna mecanicamente assistida para pacientes
portadores de distrofia muscular.91
A troca de gases durante a viglia pode ser medida tambm por oximetria de pulso
porttil ou por amostra de sangue arterial (gasometria arterial). A oximetria de pulso tem
como vantagens: disponibilidade e por no ser um mtodo invasivo.94
Baixa saturao de oxihemoglobina, por exemplo abaixo de 94%, em paciente que
no est agudamente doente com atelectasia ou pneumonia, um sinal de avano da doena
neuromuscular.94
Os resultados dos testes de funo pulmonar e medidas de trocas gasosas durante o
sono e viglia podem ser correlacionados com a histria clnica e exame fsico do paciente
com DMD no intuito de fornecer uma impresso global do risco deste paciente ter alguma
complicao respiratria.29
TRATAMENTO

Ainda no h cura para a DMD. Existem alguns tratamentos que podem amenizar os
sintomas, melhorando a qualidade de vida e diminuindo a alta morbimortalidade desses
pacientes.26, 33
Uma avaliao freqente da funo respiratria durante a viglia e o sono, nesses
pacientes, deve ser associada a um programa teraputico com objetivo de promover limpeza
(clearance) mucociliar, melhorar a fora e resistncia da musculatura respiratria e corrigir as
anormalidades nas trocas gasosas.33
Existem controvrsias sobre os efeitos dos exerccios fsicos em portadores de
DMD.53, 95
Alguns pesquisadores chegam a alertar sobre um possvel efeito deletrio
associado concepo de que atividades que requerem muita fora contra a ao da gravidade
de forma repetitiva, podem ser prejudiciais evoluo da doena nos portadores de DMD. 19
Por outro lado, a ausncia de atividade fsica normal acarreta uma perda funcional de
vrios rgos e sistemas, como por exemplo, o sistema cardiorrespiratrio. Sabe-se que a
programao de atividades fsicas para portadores de DMD, quando realizada com base em
uma avaliao funcional minuciosa, fundamental para a manuteno da qualidade de vida
destas crianas, assim como devem ser utilizados outros recursos associados.19
Uma das atividades prescritas com freqncia quando a criana se encontra na fase
de deambulao a caminhada simples, diria, associada a alguns exerccios especficos de
alongamentos e exerccios respiratrios. Esta atividade, embora simples, pode ser dificultada
pela presena de obesidade associada ao quadro de DMD. A manuteno da deambulao,
 20
pelo mximo tempo possvel, e o tratamento da obesidade, desaceleram a progresso do
distrbio respiratrio.19, 83
A reduo da morbidade respiratria, a melhora da dispnia e o aumento da
tolerncia ao exerccio e a atividade fsica total podem ocorrer com o treinamento da
musculatura respiratria.96
Uma pesquisa recente demonstrou, analisando dezesseis crianas portadoras de
DMD, que o treinamento respiratrio especfico melhora a resistncia da musculatura
respiratria, e sua efetividade parece depender da quantidade de treino.97
Outros estudos evidenciam que a fora e a resistncia da musculatura respiratria
podem ser melhoradas atravs de treinamento a longo prazo dos msculos inspiratrios de
pacientes com desordens neuromusculares, incluindo DMD.98 O treinamento da musculatura
foi associado tambm com melhorias significantes das presses inspiratria e expiratria
mximas.96
Com a evoluo da doena, o tratamento das manifestaes respiratrias requer
melhora da ventilao.72, 99 Avaliao gasom trica seriada um mtodo simples e seguro para
o seguimento clnico dos pacientes com DMD, tanto na avaliao da funo muscular, quanto
das condies do sistema respiratrio.100, 101 Pesquisas recentes demonstram que o paciente
necessita de cuidados intensivos mais freqentes quando a capacidade vital forada (CVF) cai
abaixo de 1L. 100 Alm disso, quando o portador de DMD atinge valores de CVF inferiores a
1L, ele aumenta o risco de morte nos prximos trs anos.102
Terapias para as complicaes respiratrias de doenas neuromusculares peditricas
incluem mtodos manuais e mecnicos de assistncia tosse assistida, respirao profunda e
ventilao mecnica assistida.74
Pacientes com fraqueza neuromuscular desenvolvem atelectasias nas bases
pulmonares devido inabilidade de realizar respiraes profundas. Terapia de respirao
profunda (insuflao pulmonar) pode ser realizada manualmente no domiclio do paciente,
expandindo os pulmes com ambu, ou mecanicamente usando respirao com presso
positiva intermitente (IPPB), ou qualquer recurso similar. Com a IPPB, a presso positiva
transmitida aos pulmes do paciente atravs de mscara facial ou bocal. A presso limite
programada para atingir uma boa expanso das bases pulmonares e da caixa torcica. No h
consenso em quando se deve iniciar a terapia de respirao profunda. Recomenda-se a IPPB
por quinze minutos, uma ou duas vezes/dia quando os pacientes desenvolvem disfuno
pulmonar severa.94
 21
Tosse ineficaz pode ser tratada usando tcnicas manuais e/ou mecnicas.103 A tcnica
manual utilizada no tratamento de pacientes com secrees retidas no trato respiratrio
devido fraqueza neuromuscular. O tratamento de forma manual da tosse ineficaz realizado
da seguinte maneira: posicionando o cuidador na frente do paciente com as mos localizadas
na parte superior do abdmen, com uma mo abaixo da margem inferior de cada costela
(alternativo, uma mo pode estar localizada sobre a regio epigstrica, enquanto o cuidador
sentado ao lado do paciente, estabiliza a parede torcica com a mo livre). Enquanto o
paciente tenta tossir, o cuidador comprime o abdmen empurrando para cima e para dentro
como na manobra de Heimlich, gerando um fluxo de ar traqueal e mobilizando as secrees
para fora das vias areas.103 Depois se realiza uma tosse com respirao profunda com ajuda
do ambu para aumentar o fluxo gerado. As compresses abdominais no devem ser feitas no
perodo ps-prandial, devido ao risco de vmito e aspirao.29
O clearance do muco e a insuflao pulmonar podem ser realizadas mecanicamente
usando o mtodo In-Exsufflator/Cough Assist.103 Esta tcnica de respirao transmite uma
presso positiva seguida rapidamente de uma presso negativa (suco) aplicada atravs de
bocal ou mscara facial. A presso positiva infla os pulmes e a presso negativa suga
(aspira) secrees para fora do trato respiratrio, simulando uma tosse normal. Este mtodo
teraputico tem por finalidade melhorar o fluxo de tosse e o clearance das vias areas,
prevenindo conseqentemente as complicaes pulmonares.29, 104 A fase de presso negativa
pode ser sincronizada com uma tosse manualmente assistida com a finalidade de maximizar o
fluxo da tosse.29
Outros mtodos de clearance de muco (mobilizao de secrees) potencialmente
teis para pacientes com doenas neuromusculares so: ventilao intrapulmonar percussiva
(IPV) e o sistema de clearance de vias areas (VEST).105
O IPV transmite correntes de gases umidificadores com alta frequncia (100 a 300
freqncias por minuto) para as vias areas atravs de bucal ou mscara facial, percutindo
internamente as vias areas para mobilizar as secrees endobronquiais. O IPV um mtodo
de clearance de vias areas extremamente seguro que se mostra efetivo na assistncia de
retirada de muco em pacientes com DMD. 29, 106
O sistema VEST um percursor torcico externo que comprime a parede torcica
com alta freqncia. Terapias com um desses mtodos podem ser seguidas de aplicao com o
In-Exsufflator/Cough Assist para extrair as secrees mobilizadas das grandes vias
areas.107 Deve-se ter cautela na aplicao dos mtodos de clearance de muco com os
 22
pacientes agudamente doentes e/ou muito fracos, j que eles podem apresentar obstruo
traqueal por secrees mobilizadas que no conseguiram expectorar.105 Nesses casos, deve-se
aplicar essas terapias em unidade de terapia intensiva (UTI).107
No se sabe, at o momento, quando iniciar a ventilao mecnica assistida em
pacientes com doena neuromuscular. Alguns pesquisadores recomendam a ventilao
mecnica noturna em qualquer paciente com sintomas de hipoventilao crnica, ndices de
oximetria anormais durante a noite, hipoxemia ou hipercapnia na gasometria analisada
durante a viglia.91
As opes de ventilao mecnica assistida incluem modalidades invasivas e no-
invasivas, usando presso positiva ou negativa para aumentar a profundidade das respiraes
do paciente. Historicamente, a ventilao de presso negativa foi o primeiro modo de
ventilao em pacientes com fraqueza muscular. Atua lmente, apesar de disponveis mtodos
de ventilao por presso negativa mais seguros, a ocorrncia de obstruo e colapso nas vias
areas superiores em pacientes com fraqueza muscular ainda elevada. Alm disso, esses
mtodos limitam a mobilidade dos pacientes, pois no so portteis. Como resultado, a
ventilao mecnica em pacientes com doenas neuromusculares realizada atravs de
ventilao com presso positiva.29, 108
Ventilao com presso positiva pode ser aplicada utilizando-se mtodos invasivos
ou no-invasivos. Ventilao invasiva com presso positiva realizada atravs de um tubo de
traqueostomia. As potenciais desvantagens de ter uma traqueostomia so substanciais,
incluindo susceptibilidade a infeces nas vias areas, dificuldade na deglutio e fala,
dificuldade de transportar o equipamento, bem como efeitos psicolgicos e de natureza
esttica.109 O mtodo alternativo o uso de ventilao no- invasiva atravs de mscara nasal.
A ventilao de presso positiva no-invasiva (NPPV) pode ser realizada atravs de uma
variedade de diferentes ventiladores. Uma escolha para tratamento em domiclio o uso do
BIPAP.110 Quando um paciente comea a inspirao, um fluxo negativo de ar gerado. A
unidade BIPAP capta esse fluxo e transmite a presso positiva de respirao para uma
presso limite pr-selecionada. A respirao mecnica sincronizada com o padro de
respirao do paciente. Normalmente, a respirao transmitida atravs de mscara nasal,
embora em algumas circunstncias uma mscara facia l pode ser preferida.107 A NPPV pode
ser usada para restaurar a oxigenao do sangue normal, remover excesso de dixido de
carbono do sangue, expandir as bases pulmonares do paciente e normalizar o trabalho e o
padro respiratrios.111 Os sintomas de hipoventilao, como fadiga, dispnia e sono agitado
 23
melhoram significativamente com a NPPV, otimizando a qualidade de vida destes pacientes.
Para pacientes com fraqueza severa, incluindo aqueles com doena progressiva, como DMD,
NPPV pode ser usado durante o dia e noite. Um mtodo de ventilao mecnica, como o
BIPAP, pode ser acoplado na cadeira de rodas do paciente utilizando uma bateria porttil
como fonte de energia, permitindo uma ventilao mecnica quase contnua sem tubo ou
traqueostomia.112 O uso de NPPV tem proporcionado o prolongamento da vida de pacientes
com doena neuromuscular severa.113, 114
Alguns autores declaram que a assistncia ventilatria no-invasiva reverte a
hipoventilao de maneira efetiva, porm a deteriorao da funo pulmonar continua
necessitando progressivamente de perodos mais longos sob ventilao, e posteriormente de
traqueostomia em poucos anos.115
Na Dinamarca, o uso intermitente da presso positiva contnua nas vias areas
(CPAP) ocorre antes da iniciao da vent ilao com presso positiva (NPPV) para pacientes
com doenas neuromusculares, proporcionando alvio dos sinais e sintomas associados com
fraqueza dos msculos respiratrios.116 O tratamento com CPAP parece estimular a limpeza
bronquiolar, sendo clinicamente mais relevante quando as crianas apresentam um declnio de
40-50% da capacidade vital, onde normalmente a tcnica introduzida.117
A predileo dos pacientes com doenas neuromusculares pelos mtodos no-
invasivos ao invs da traqueostomia, por otimizar sua qualidade de vida.112 Apesar das
vantagens potenciais dos mtodos de ventilao no-invasiva no tratamento de complicaes
respiratrias das doenas neuromusculares. Em pesquisa recente verificou-se que a tosse
assistida manualmente e o In-Exsufflator foram utilizados em apenas 18% e 5% dos
pacientes, respectivamente, de uma clnica especializada no tratamento desses pacientes.118
Uma pesquisa recente avaliou a qualidade de vida de 19 portadores de doena
neuromuscular, incluindo DMD, submetidos assistncia ventilatria domiciliar com
traqueostomia. Oitenta e quatro por cento dos entrevistados se mostraram satisfeitos com o
mtodo e disseram ter feito uma escolha acertada.119
Como o tratamento de um paciente com uma doena neuromuscular grave
agressivo e apresenta pequena perspectiva de melhora clnica significativa, um dilema tico
indicar um programa teraputico a estes sofridos pacientes. A indicao de um suporte
respiratrio e a escolha do mtodo de ventilao numa complicao respiratria, por exemplo,
pode necessitar de uma equipe multidisciplinar, incluindo a famlia e o prprio paciente.
Como todo o tratamento de um paciente portador de distrofia muscular visa melhorar sua
 24
qualidade de vida, ultimamente, o prprio paciente e seus familiares que determinam o que
constitui uma aceitvel qualidade de vida para eles, e assim, podem optar ou no pelo
tratamento proposto.9
Nem todos os pacientes com doenas neuromusculares so bons candidatos ao uso de
mtodos de ventilao no-invasiva. Contra- indicaes potenciais incluem inabilidade de
expectorar secrees orofaringeanas, mudana do estado mental ou prejuzo cognitivo e
instabilidade cardiovascular.110 Alguns pacientes mais graves podem requerer episdios
repetidos de intubao e ventilao mecnica na UTI para prolongar sua sobrevivncia.120, 121
Entre os usurios de NPPV, efeitos colaterais incluem alteraes na pele facial,
devido presso da mscara nasal, boca seca, irritao dos olhos, coriza, sinusite,
sangramento nasal e ocasionalmente aerofagia.122, 123
Barotrauma pulmonar uma ocorrncia muito rara e pneumotrax pode ser descrito
como uma complicao virtualmente no-existente no tratamento ventilatrio de centenas de
pacientes com doenas neuromusculares.124 Existem apenas quatro casos descritos na
literatura mdica de ocorrncia de pneumotrax como complicao de terapia com NPPV em
pacientes com doena neuromuscular.125-127

Tratamento medicamentoso

Alguns tratamentos medicamentosos tm sido testados no sentido de prolongar a

128
sobrevida do paciente com DMD, diminuindo a velocidade de sua progresso inexorvel
Os corticides so medicamentos utilizados na tentativa de melhorar parcialmente a
funo pulmonar e a fora muscular global. A prednisona ou a prednisolona so os corticides
mais usados na prtica clnica para tal finalidade.128, 129
Inclusive, a prednisolona tem sido
indicada para crianas portadoras de DMD para manter a deambulao e prevenir ou retardar
a escoliose, deformidade ssea freqente nesta patologia.130 Porm, estas drogas possuem
efeitos colaterais importantes, incluindo obesidade, catarata, distrbio do crescimento,
diabetes, hipertenso arterial e osteoporose.26 Tratamentos recentes com deflazacort tem
reduzido significativamente estes efeitos colaterais indesejados, que acometem
preferencialmente crianas.131
O albuterol oral tem sido utilizado como tratamento alternativo para DMD.
Pesquisadores observaram melhora da fora muscular em crianas com DMD em uso de
 25
albuterol via oral. Porm, so necessrios estudos futuros com albuterol oral para se chegar a
uma concluso significativa.26
Tratamentos promissores que garantem revolucionar o tratamento e o prognstico da
DMD nos prximos anos incluem: oxandrolone, esteride que acelera o crescimento muscular
e melhora a fora muscular132 ; DNA plasmide133 ; fatores de crescimento insulino- like,
substncia que promove a melhora da tolerncia muscular fadiga 134 ; transplante de
mioblastos135, 136
; creatina monohidratada, sua suplementao melhora a fora muscular
global e aumenta a massa muscular magra137 ; e utrofina, protena que pode substituir a
distrofina na juno neuromuscular.138

Aconselhamento gentico

Aps o nascimento de uma criana com DMD em uma famlia, necessrio um

aconselhamento gentico para seus progenitores em relao s possveis gestaes futuras.
Tambm se oferece este tipo de aconselhamento para as outras mulheres pertencentes
famlia, pois podem ser portadoras do cromossomo X defeituoso.26
Depois que o menino recebe o diagnstico de DM de Duchenne, importante buscar
conselho gentico e testes apropriados para membros da famlia, que podem ser portadoras.
Os genes de uma mulher podem ser testados para saber se ela portadora de DM de
Duchenne ou Becker.26
CONSIDERAES FINAIS

Tendo em vista a alta prevalncia de infeces pulmonares e insuficincia

respiratria nos pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, faz-se necessrio
uma avaliao rigorosa individual e acompanhamento dirio destes pacientes por uma equipe
multidisciplinar. Esta equipe deve estabelecer um programa adequado de tratamento que vise
o prolongamento da sobrevida, porm com boa qualidade de vida.
Existem controvrsias no tratamento das complicaes respiratrias quanto
execuo de exerccios fsicos e de treinamento de fora e resistncia muscular. Alguns
autores relatam efeitos deletrios com os treinamentos, outros j demonstram benefcios, pois
acreditam que desaceleram a progresso do distrbio respiratrio. Na literatura cientfica,
existem poucas pesquisas sobre este assunto, especificamente. de fundamental importncia
a realizao de estudos randomizados e controlados que visem demonstrar os reais resultados
desse tipo de tratamento.
Vale lembrar que a escolha de um determinado programa teraputico para esta
doena potencialmente fatal depende da opinio no s da equipe multidisciplinar, mas
principalmente do prprio paciente e de sua famlia, pois so eles quem determina o que seria
uma melhor qualidade de vida.
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