Tasikmalaya,

Perihal : Pembatalan Pendaftaran Tabungan Haji

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Selaku Kepala Staf Penyelenggara Haji
Kota Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/ahli waris dari calon jemaah haji Kota Tasikmalaya
atas :
Nama :
Alamat :
Bukti Setoran BPIH
Bank :
Nomor Porsi :
Nomor SPPH :
Jumlah pembayaran :
Menyatakan pembatalan tabungan haji karena sesuatu hal/meninggal dunia dan mohon
pengambilan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji yang telah disetorkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk mendapat penyesuaian sebagaimana mestinya

a.n.Ahli Waris/
Pemohon,