ANEXO I

PROCEDEMENTO CDIGO DO PROCEDEMENTO DOCUMENTO

PREMIOS EXTRAORDINARIOS DE ESO AO RENDEMENTO ACADMICO ED311D SOLICITUDE

DATOS DA PERSOA SOLICITANTE

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF
SOFIA FERREIRO BELLO 36040704A
TIPO DE VA NOME DA VA NMERO BLOQUE ANDAR PORTA
RA / CALLE HORTENSIA 12 1 DR
PARROQUIA LUGAR
VIGO
CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE
36207 PONTEVEDRA VIGO VIGO
TELFONO TELFONO MBIL CORREO ELECTRNICO
986277197 615629235 jorgeferreirosaa@gmail.com

E, NA SA REPRESENTACIN (deberase acreditar a representacin fidedigna por calquera medio vlido en dereito)
NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF
JORGE FERREIRO SAA 36040704A

DATOS PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN

Notifquese a: Persoa solicitante Persoa representante

Enviaranse avisos da posta disposicin da notificacin ao correo electrnico e/ou ao telfono mbil facilitados a continuacin:
TELFONO MBIL CORREO ELECTRNICO
615629235 jorgeferreirosaa@gmail.com

ELECCIN DO MEDIO DE NOTIFICACIN PREFERENTE (poder ser cambiado en calquera momento da tramitacin do procedemento)
Electrnica a travs do Sistema de notificacin electrnica de Galicia-Notifica.gal, https://notifica.xunta.gal. S poder acceder
notificacin co certificado electrnico asociado ao NIF da persoa indicada.
Postal (cubrir o enderezo postal s se distinto do indicado anteriormente)
As notificacins que se efecten en papel estarn tamn disposicin da persoa indicada anteriormente no Sistema de notificacin electrnica
de Galicia-Notifica.gal, para que poida acceder ao seu contido de forma voluntaria.
TIPO DE VA NOME DA VA NMERO BLOQUE ANDAR PORTA
RA / CALLE HORTENSIA 12 1 DR
PARROQUIA LUGAR
VIGO
CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE
36207 PONTEVEDRA VIGO VIGO

DATOS DO CENTRO EDUCATIVO

CENTRO EDUCATIVO EN QUE CURSOU 4 DE ESO
I.E.S. ROSAIS II

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

36207 PONTEVEDRA VIGO VIGO

PRIMEIRA LINGUA ESTRANXEIRA CURSADA (marque o cadro correspondente)

Alemn Francs Ingls

Italiano Portugus

Este formulario tamn pode presentarse electronicamente

na sede electrnica da Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
 ANEXO I
(continuacin)

ELIXA A OPCIN CURSADA E A MATERIA DE OPCIN DO BLOQUE DE MATERIAS TRONCAIS PARA A SEGUNDA PARTE DA PROBA
(marque os cadros correspondentes)
OPCIN DE ENSINANZAS ACADMICAS PARA A INICIACIN AO OPCIN DE ENSINANZAS APLICADAS PARA A INICIACIN
BACHARELATO FORMACIN PROFESIONAL

Matemticas Orientadas s Ensinanzas Acadmicas Matemticas Orientadas s Ensinanzas Aplicadas

Bioloxa e Xeoloxa Ciencias Aplicadas Actividade Profesional

Economa Iniciacin Actividade Emprendedora e Empresarial

Fsica e Qumica Tecnoloxa

Latn

A PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE DECLARA

1. Que acepta todas as bases da convocatoria e que todos os datos contidos nesta solicitude e nos documentos que se achegan son certos.
2. Que autoriza o tratamento e a publicidade dos datos persoais recollidos na tramitacin deste procedemento.
3. Non estar incursa en ningunha das circunstancias previstas no artigo 13 da Lei 38/2003, do 17 de novembro, xeral de subvencins.
4. Non estar incursa en ningunha clase de inhabilitacin para a obtencin de axudas previstas nos nmeros 2 e 3 do artigo 10 da Lei 9/2007, do
13 de xuo, de subvencins de Galicia.
5. Estar ao da no pagamento de obrigas por reintegro de subvencins, conforme o artigo 10.2.g) da Lei 9/2007, do 13 de xuo, de subvencins
de Galicia, e o artigo 9 do Regulamento de subvencins de Galicia, aprobado mediante o Decreto 11/2009, do 8 de xaneiro, polo que se
aproba o Regulamento da Lei 9/2007, do 13 de xuo, de subvencins de Galicia. Estar ao da no cumprimento das obrigas tributarias ou
fronte Seguridade Social e non ter pendente de pagamento ningunha outra dbeda coa Administracin pblica da Comunidade Autnoma,
conforme ao artigo 10.2.e) da Lei 9/2007, do 13 de xuo, de subvencins de Galicia, e que dispn da documentacin que as o acredita e que
a por a disposicin da Administracin cando lle sexa requirida.
6. Que se compromete a manter os ditos requisitos durante o perodo de tempo inherente ao recoecemento ou exercicio do dereito, de
maneira que, se durante este perodo deixa de cumprir algn dos requisitos detallados na declaracinm, llo comunicar ao rgano xestor.

COMPROBACIN DE DATOS
Os documentos relacionados sern obxecto de consulta s administracins pblicas. No caso de que as persoas
OPOME
interesadas se opoan a esta consulta, debern indicalo no cadro correspondente e achegar unha copia dos ditos
CONSULTA
documentos.
DNI ou NIE da persoa solicitante
Expediente dos estudos de ESO cursados pola persoa solicitante
Certificado de estar ao da nas obrigas tributarias coa AEAT
Certificado de estar ao da no pagamento Seguridade Social
Certificado de estar ao da no pagamento Consellera de Facenda

En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, do 13 de decembro, de proteccin de datos de carcter persoal, informado/
a que os datos persoais que facilite neste formulario quedarn rexistrados nun ficheiro de titularidade da Xunta de Galicia co obxecto de
xestionar o presente procedemento. A persoa interesada poder exercer os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin ante a
Secretara Xeral Tcnica da Consellera de Cultura, Educacin e Ordenacin Universitaria, como responsable do ficheiro, solicitndoo mediante
o envo dun correo electrnico a sxt.cultura.educacion@xunta.gal

LEXISLACIN APLICABLE
Orde do 23 de maio de 2017 pola que se convocan os premios extraordinarios de educacin secundaria obrigatoria ao rendemento acadmico
correspondentes ao curso 2016-2017.

SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE

Lugar e data

VIGO , 28 de JUNIO de 2017

Este formulario tamn pode presentarse electronicamente

Direccin Xeral de Educacin, Formacin Profesional e Innovacin Educativa na sede electrnica da Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
 ANEXO II

ED311D - PREMIOS EXTRAORDINARIOS DE ESO AO RENDEMENTO ACADMICO

RECLAMACIN S PUNTUACINS

DATOS DA PERSOA SOLICITANTE

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

E NA SA REPRESENTACIN,
NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

PRESENTA, de acordo co previsto no artigo 12.2 da orde de convocatoria, reclamacin contra a puntuacin obtida na(s) materia(s) de:

Lingua Galega e Literatura Primeira Lingua Estranxeira

Lingua Castel e Literatura Xeografa e Historia

Matemticas Orientadas s Ensinanzas Acadmicas Matemticas Orientadas s Ensinanzas Aplicadas

Bioloxa e Xeoloxa Ciencias Aplicadas Actividade Profesional

Economa Iniciacin Actividade Emprendedora e Empresarial

Fsica e Qumica Tecnoloxa

Latn

Motivo da reclamacin:

SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE

Lugar e data

, de de

Direccin Xeral de Educacin, Formacin Profesional e Innovacin Educativa

 ANEXO III

ED311D - PREMIOS EXTRAORDINARIOS DE ESO AO RENDEMENTO ACADMICO

SOLICITUDE DE DATOS BANCARIOS

DATOS DA PERSOA PREMIADA

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

DATOS BANCARIOS
Declaro, baixo a mia responsabilidade, que son certos os datos consignados relativos conta bancaria indicada.
TITULAR DA CONTA NMERO DA CONTA BANCARIA (24 DXITOS)
IBAN

SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE PREMIADA

Lugar e data

, de de

Direccin Xeral de Educacin, Formacin Profesional e Innovacin Educativa