REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Bulan Pelayanan : MEI
Tahun : 2017

NO TGL MASUK TGL KELUAR NOMOR KARTU NAMA Diagnosa No Hp JML HARI BIAYA
RAWAT

1 4/30/2017 5/3/17 0000840856555 KAMARIAH 085338505182 3 540,000

2 4/30/2017 1-May-17 0001978766324 ELSA WILIA PRASISTA 081916891970 1 180,000
3 4/30/2017 2-May-17 0000839024684 YUNA SAFIRA 087763377766 2 360,000
4 4/29/2017 3-May-17 0000839962372 NURJANAH - 4 720,000
5 5/1/2017 4-May-17 0000839617615 ABU BAKAR 081353360510 3 540,000
6 5/1/2017 2-May-17 0000839468553 RAGIL PATI PARHAT 087763337116 1 180,000
7 5/2/2017 6-May-17 0000840350744 MARIDAH 083142795526 4 720,000
8 5/3/2017 6-May-17 0001576523981 RATNAWASIH 085333036662 3 540,000
9 5/5/2017 7-May-17 0001575288483 LALU EMA WIJAYA KUSUMA, SH. 081997777577 2 360,000
10 5/6/2017 9-May-17 0000839502099 AHYAR ROSIDI - 3 540,000
11 5/7/2017 11-May-17 0000839964047 JASMAWADI 082247434097 4 720,000
12 5/9/2017 11-May-17 0000840501639 DEDI - 2 360,000
13 5/10/2017 13-May-17 0000839617615 ABU BAKAR 087763338595 3 540,000
14 5/10/2017 13-May-17 0000839302637 M YUSUP 085268104169 3 540,000
15 5/15/2017 16-May-17 0000840052056 INAQ RAHMAN 085338954104 1 180,000
16 5/14/2017 18-May-17 0000840455706 DAIMAH 081918231741 4 720,000
17 5/16/2017 18-May-17 0001057208657 ZULKIFLI - 2 360,000
18 5/18/2017 19-May-17 0002246880846 SAHIRUDIN 082359029907 1 180,000
19 5/17/2017 20-May-17 0000840148773 MUHDAR 081997881544 3 540,000
20 5/21/2017 24-May-17 0000840856555 KAMARIAH 085337702690 3 540,000
21 5/20/2017 23-May-17 0001254747609 AMAQ HERNI 085338486262 3 540,000
22 5/19/2017 23-May-17 0001057171476 SRI EVARINA 081918178717 4 720,000
23 5/20/2017 21-May-17 0000838880752 NANAH 085339092721 1 180,000
24 5/19/2017 21-May-17 0002224778613 muhammad al fatih 082189109293 2 360,000
25 5/19/2017 21-May-17 0000839483212 YENI 085338773795 2 360,000
26 5/19/2017 20-May-17 0000145944922 DEDE HASAN SANUSI 081917743477 1 180,000
27 5/21/2017 24-May-17 0000840171519 INAQ MAHYAN 081918136863 3 540,000
28 5/22/2017 25-May-17 0000840545662 SETAWAN - 3 540,000
29 5/24/2017 25-May-17 0000840169383 ARGADITIA 085337733002 1 180,000
30 5/24/2017 25-May-17 0000839382118 DESI SAGITA 085338331788 1 180,000
31 5/24/2017 26-May-17 0000840394258 KARIM ABIDIN 085237236360 2 360,000
32 5/25/2017 28-May-17 0001275913866 JOSUA ECLESSIA 081391163145 3 540,000
33 5/26/2017 29-May-17 0001799109393 HAJJAH FATMA 087863395989 3 540,000
34 5/27/2017 30-May-17 0000840332643 ABDURAHMAN 081236218088 3 540,000
35 5/29/2017 30-May-17 0000839842323 SAHIRI 082340167588 1 180,000
36 5/25/2017 27-May-17 0000839347132 AMAQ SIDIK 082340783557 2 360,000

TOTAL SELURUH TAGIHAN 87 Rp 15,660,000

Labuhan Lombok, 09 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lb. Lombok

MUHAMMAD RUSDI, S.Si

NIP. 19720626 199203 1 005

Page 1
 REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Bulan Pelayanan : MEI
Tahun : 2017

TANGGAL PERSALINAN
NO PELAYANAN NO KARTU NAMA ALAMAT NO TELP/HP GPA (penyulit/tandap BIAYA
penyulit

1 9/4/2017 0000839615286 SAH Dusun Ketapang, Kec. Pringgabaya 085338900501 G3P2A0H2 NORMAL 700,000
2 7/4/2017 0000839884331 INAQ HAPIPI Dusun Rembiga, Kec. Suela 087763333264 G4P2A1H2 NORMAL 700,000
3 1/4/2017 0000840084952 SULITA Prerenan, Lb. Lombok, Kec. Pringgabaya 082340565439 G1P0A0H0 NORMAL 700,000
4 20/04/2017 0002239776731 DIRA SEPTI AYU
Leper, Gunung Malang, Kec. Pringgabaya 081803859775 G1P0A0H0 NORMAL
700,000
5 25/04/2017 0000840165107 KURNIAWATI Aik Manis, Gunung Malang, Kec. Pringgabaya 081997888627 G2P1A0H1 NORMAL 700,000
6 30/04/2017 0000839732343 SRI WANI Kp.. Mandar, Serunu Mumbul, Kec. Pringgabaya 081997905246 G2P1A0H1 NORMAL 700,000
7 28/04/2017 0000839737653 RUSNAH Kp.. Mandar, Serunu Mumbul, Kec. Pringgabaya 087860080400 G2P1A0H1 NORMAL 700,000
8 15/04/2017 0000838740058 BAIQ HARNI
Dusun Sasak, Serunu Mumbul, Kec. Pringgabaya 081916409094 G1P0A0H0 NORMAL
700,000
9 5/4/2017 0000839542151 NURJANAH
Kp.. Mandar, Serunu Mumbul, Kec. Pringgabaya 082340302474 G3P2A0H2 NORMAL
700,000
10 8/4/2017 0000839448382 JULINA Dusun Sasak, Serunu Mumbul, Kec. Pringgabaya 08123742237 G3P2A0H2 NORMAL 700,000
11 6/4/2017 0001991029048 HAERANI Dusun Sasak, Serunu Mumbul, Kec. Pringgabaya 081803763164 G3P2A0H2 NORMAL 700,000
12 7/4/2017 0000840523465 NURUL UYUN
Puncak Jeringo, Kec. Suela 081916409094 G3P1A1H1 NORMAL
700,000
13 15/04/2017 0002228034789 RUSLAN
Ketapang, Kec. Pringgabaya 085237382154 G6P5A0H5 NORMAL
700,000
14 9/4/2017 0000838835032 SAMIAH
Bararuntak, Kec. Pringgabaya 081918330798 G4P3A0H2 NORMAL
700,000
15 2/4/2017 0000840462309 INDAH KOMALASARI Jejangka Daya, Kec. Pringgabaya 085205215755 G1P0A0H0 NORMAL 700,000
16 20/04/2017 0000840721331 MURNI
Sandubaya Timur, Lab. Lombok, Kec. Pringgabaya 081918124626 G7P6A0H6 NORMAL
700,000
17 20/04/2017 0001057170104 WADI'AH
Belawong, Pringgabaya, Kec. Pringgabaya 087863463003 G3P2A0H2 NORMAL
700,000
18 25/04/2017 0000839715311 HERNAWA MALINI
Dasan Lendang, Kec. Pringgabaya 085218753371 G1P0A0H0 NORMAL
700,000
19 24/04/2017 0000838851772 HERNAWATI
Kp. Jati, Lab. Lombok, Kec. Pringgabaya 087865524206 G4P2A1H2 NORMAL
700,000
20 27/04/2017 0000839416138 ANITA Sandubaya Timur, Lab. Lombok, Kec. Pringgabaya 081997995166 G3P2A0H2 NORMAL 700,000
21 24/04/2017 0000839117125 MURNI
Kp. Jati, Lab. Lombok, Kec. Pringgabaya 081918369334 G3P2A0H2 NORMAL
700,000
22 19/04/2017 0000842425378 HISNA
Jaya Makmur, Kec. Labangka 087763454151 G2P1A0H0 NORMAL
700,000
23 28/04/2017 0000840098215 HANIPAH
Bararuntak, Kec. Pringgabaya 085338731605 G2P1A0H1 NORMAL
700,000
24 25/04/2017 0001100145071 ROHINI Dasan Baru, Pringgabaya Utara, Kec. Pringgabaya 085934661988 G4P3A0H2 NORMAL 700,000
25 1/4/2017 0000838138105 GARNI SUANINGSIUN
Semaya, Pringgabaya Utara, Kec. Pringgabaya 089686706381 G2P1A0H1 NORMAL
700,000
26 2/4/2017 0001790723856 SURIYANI
Semaya, Pringgabaya Utara, Kec. Pringgabaya 081997682696 G2P1A0H1 NORMAL
700,000
TOTAL SELURUH TAGIHAN Rp 18,200,000
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lb. Lombok

MUHAMMAD RUSDI, S.Si

NIP. 19720626 199203 1 005

Page 2
 REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Bulan Pelayanan : MEI
Tahun : 2017

JARAK
TANGGAL TEMPUH
NO RUJUKAN NO. KARTU NAMA ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA FASKES TUJUAN JML BIAYA
(KM)

1. 4/6/2017 0001297188808 NURHIDAYAH Dasan Baru, Pringgabaya utara Kec. Pringgabaya 087863357482 O44.0 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
2. 4/6/2017 0001576915446 Harianti Kp. Mandar, Seruni Mumbul kec. Pringgabaya 085338499799 O82.9 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
3. 4/8/2017 0000835917491 ROHANI Leper, Gunung malang Kec. Pringgabaya 083129305856 O82.9 RS Islam Namira 39 km Rp 220,000
4. 4/10/2017 0000838781278 NURAENI Sand. Barat, Lb. Lombok Kec. Pringgabaya 082340001887 A86 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
5. 4/15/2017 0001057210402 MUNIRIM Kp. Sasak, Seruni Mumbul Kec. Pringgabaya 082340518335 J46.0 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
6. 4/17/2017 0000839348886 JUNIAH Menanga Baris, Gn. Malang Kec. Pringgabaya 081917729110 O44.0 RS Risa Medika 39 km Rp 220,000
7. 4/18/2017 0001315116281 siti aisyah Leper, Gunung malang Kec. Pringgabaya 087763260490 G41.0 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
8. 4/18/2017 0001789897792 zahrani Kp. Mandar, Seruni Mumbul kec. Pringgabaya 08234010658 O82.9 RS Islam Namira 39 km Rp 220,000
9. 4/18/2017 0001057169744 MURHAN Otak Desa, Pringgabaya Kec. Pringgabaya 085387617223 O42.9 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
10. 4/21/2017 0002236669211 ROHANA Kp. Sasak, Seruni Mumbul Kec. Pringgabaya 081918193977 O14.1 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
11. 4/30/2017 0001727220508 AMAQ ROHANI Padak, Lb. Lombok Kec. Pringgabaya 082340222517 I64 RS Islam Namira 39 km Rp 220,000
12. 4/1/2017 0000840225767 SYAMSUDIN Sand. Barat, Lb. Lombok Kec. Pringgabaya 081997923917 I21.0 RSU. Selong 39 km Rp 220,000
13. 4/7/2017 0000840543219 SITI MARDIANTI Kp. Mandar, Seruni Mumbul kec. Pringgabaya 081915898560 O14.9 RSU. Selong 39 km Rp 220,000

TOTAL SELURUH TAGIHAN Rp 2,860,000

Labuhan Lombok, 09 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lb. Lombok

MUHAMMAD RUSDI, S.Si

NIP. 19720626 199203 1 005

Page 3
 REKAPITULASI PELAYANAN PRA RUJUKAN PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Bulan Pelayanan : MEI
Tahun : 2017

TANGGAL JARAK
NO NO. KARTU NAMA ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA FASKES TUJUAN TEMPUH JML BIAYA
RUJUKAN
(KM)

TOTAL SELURUH TAGIHAN Rp -

Labuhan Lombok, 09 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lb. Lombok

MUHAMMAD RUSDI, S.Si

NIP. 19720626 199203 1 005

Page 4
 REKAPITULASI PELAYANAN IVA/ PAPSMEAR PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Bulan Pelayanan : MEI
Tahun : 2017

HASIL HASIL
NO TANGGAL NO KARTU NAMA ALAMAT NO TELP/HP PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BIAYA
PELAYANAN
IVA CBE

1 29/5/2017 0000144959679 RIZKINIYAH banjar timur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
2 9/5/2017 0000840249033 HERIAH jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
3 9/5/2017 0000840239223 FAJRIAH jati makmur , lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
4 9/5/2017 00002221965674 ERNAWATI dusun jerneng kalijaga,labuapi, kab lombok barat Positif (+) Positif (+) 25,000
5 9/5/2017 0000839614544 MAENAH jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
6 9/5/2017 0000839757429 MIRANI jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
7 9/5/2017 0000840229615 RATNA AYU jati makmur , lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
8 9/5/2017 000839168267 RAODAH bagek kedok, apitaik, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
9 9/5/2017 0000840484552 INAQ BUKRI jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
10 9/5/2017 0000839108889 MURTI jati makmur , lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
11 10/5/2017 0000839425443 INAQ NABILA dasan lendang, dusun lendang,kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
12 10/5/2017 00001057212011 SULHIJAH dames, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
13 10/5/2017 00001969038022 MURINI puncang sari, pringgabay, kec pringgabay Positif (+) Positif (+) 25,000
14 10/5/2017 00001823882163 DINA ANRIANI ka baru, lb lombok, kec pringgabay Positif (+) Positif (+) 25,000
15 10/5/2017 0000840225104 suharni jati makmur, lb lombok, pringgabay Positif (+) Positif (+) 25,000
16 18/05/2017 000840402044 SRI yANI jati makmur, lb lombok, pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
17 20/05/2017 00001057174661 ROHYATUN saleh sungkar, lb lombok, pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
18 20/05/2017 0000840811353 SUKARNI jati makmur , lb lombok, pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
19 20/05/2017 0000840858917 RUKMAH saleh sungkar, lb lombok, pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
20 20/05/2017 00001057182175 JULAEHA jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
21 20/05/2017 0000839107192 SUMAENI jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
22 27/05/2017 0000840188158 SUNARTI sandubaya timur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
23 27/05/2017 0000839674326 IQ HARNI dames, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
24 27/05/2017 00001869167305 RISDIAN JULIANI banjar timur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
25 27/05/2017 00001576397621 ISTIQOMAH jati makmur, lb lombok, kec pringgabaya Positif (+) Positif (+) 25,000
TOTAL SELURUH TAGIHAN Rp 625,000
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lb. Lombok

MUHAMMAD RUSDI, S.Si

NIP. 19720626 199203 1 005

Page 5
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM K

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN : RITP KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES : PKM LABUHAN LOMBOK BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
TDKN
NO. URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS
HR/R/BL

1 RITP Err:509 87 Hr Rp 15,660,000

JUMLAH Err:509 87 Hr Rp 15,660,000

Mengetahui DISETUJUI BPJS K

An. Ka.Dikes Lotim Selong, 08 Mei 20
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

LALU BAGUS WIKRAMA,SKM.,MPH ______________

NIP. 19730806 199703 1 007
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TGL TERIMA KEU

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : NO. REG. KLAIM K
NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN : PERSALINAN KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES : PKM LABUHAN LOMBOK BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
TDKN
NO. URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS
HR/R/BL

1 PERSALINAN PUSKESMAS 9 kss 9 Hr Rp 6,300,000

2 PERSALINAN PKM PENYULIT 0 Hr Rp -
3 PERSALINAN POL. PRINGGABAYA 5 kss 5 Hr Rp 3,500,000
4 PERSALINAN PR_BAYA UTARA 3 kss 3 Hr Rp 2,100,000
5 PERSALINAN GUNUNG MALANG 2 kss 2 Hr Rp 1,400,000
6 PERSALINAN SERUNI MUMBUL 7 kss 7 Hr Rp 4,900,000
7 PERSALINAN KETAPANG 0 Hr Rp -

JUMLAH 26 kss 26 Hr Rp 18,200,000

Mengetahui DISETUJUI BPJS K

An. Ka.Dikes Lotim Selong, 08 Mei 20
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

LALU BAGUS WIKRAMA,SKM.,MPH ______________

NIP. 19730806 199703 1 007
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM K

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN : AMBULANCE dan PRA RUJUKAN KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES : PKM LABUHAN LOMBOK BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
TDKN
NO. URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS
HR/R/BL

1 RUJUKAN KE RSU. SELONG 9 kss 9 Hr Rp 1,980,000

2 RUJUKAN KE RSI. Namira Selong 3 kss 3 Hr Rp 660,000

3 RUJUKAN KE RS Risa Sentra Medika 1 kss 1 Hr Rp 220,000

4 RUJUKAN KE RSJ Mataram 0 kss 0 Hr Rp -

5 RS. PemProv. Mataram 0 Hr Rp -

JUMLAH 13 kss 13 Hr Rp 2,860,000

Mengetahui DISETUJUI BPJS K

An. Ka.Dikes Lotim Selong, 08 Mei 20
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

LALU BAGUS WIKRAMA,SKM.,MPH ______________

NIP. 19730806 199703 1 007
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM K

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN : PRA RUJUKAN KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES : PKM LABUHAN LOMBOK BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
TDKN
NO. URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS
HR/R/BL

1 PRA RUJUKAN 0 Hr Rp -

JUMLAH 0 kss 0 Hr Rp -

Mengetahui DISETUJUI BPJS K

An. Ka.Dikes Lotim Selong, 08 Mei 20
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

LALU BAGUS WIKRAMA,SKM.,MPH ______________

NIP. 19730806 199703 1 007
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM K

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN : PEMERIKSAAN IVA KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES : PKM LABUHAN LOMBOK BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
TDKN
NO. URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS
HR/R/BL

1 IVA Err:509 Err:509 Rp 625,000

JUMLAH Err:509 Err:509 Rp 625,000

Mengetahui DISETUJUI BPJS K

An. Ka.Dikes Lotim Selong, 08 Mei 20
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

LALU BAGUS WIKRAMA,SKM.,MPH ______________

NIP. 19730806 199703 1 007
 IR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
PELAYANAN KESEHATAN
GGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NTOR CABANG SELONG

TGL TERIMA KEU :

NO. REG. KLAIM KEU :

: PKM LABUHAN LOMBOK

: 23030901
: APRIL 2017

TDKN
BIAYA
HR/R/BL

DISETUJUI BPJS KESEHATAN

Selong, 08 Mei 2017

____________________
 IR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
PELAYANAN KESEHATAN
GGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NTOR CABANG SELONG

TGL TERIMA KEU :

NO. REG. KLAIM KEU :

: PKM LABUHAN LOMBOK

: 23030901
: APRIL 2017

TDKN
BIAYA
HR/R/BL

DISETUJUI BPJS KESEHATAN

Selong, 08 Mei 2017

____________________
 IR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
PELAYANAN KESEHATAN
GGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NTOR CABANG SELONG

TGL TERIMA KEU :

NO. REG. KLAIM KEU :

: PKM LABUHAN LOMBOK

: 23030901
: APRIL 2017

TDKN
BIAYA
HR/R/BL

DISETUJUI BPJS KESEHATAN

Selong, 08 Mei 2017

____________________
 IR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
PELAYANAN KESEHATAN
GGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NTOR CABANG SELONG

TGL TERIMA KEU :

NO. REG. KLAIM KEU :

: PKM LABUHAN LOMBOK

: 23030901
: APRIL 2017

TDKN
BIAYA
HR/R/BL

DISETUJUI BPJS KESEHATAN

Selong, 08 Mei 2017

____________________
 IR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
PELAYANAN KESEHATAN
GGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NTOR CABANG SELONG

TGL TERIMA KEU :

NO. REG. KLAIM KEU :

: PKM LABUHAN LOMBOK

: 23030901
: PKM LABUHAN LOMBOK

TDKN
BIAYA
HR/R/BL

DISETUJUI BPJS KESEHATAN

Selong, 08 Mei 2017

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KUITANSI
Terima dari : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Lombok Timur

Banyaknya uang : #NAME?

Untuk pembayaran : Paket Rawat Inap Peserta JKN di Puskesmas Labuhan Lombok Bulan April
Tahun 2017

Terbilang : Rp 15,660,000
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Yang Menerima

Nama : Aripin
Pekerjaan : Bendahara
Alamat : Korleko
Saksi - saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KUITANSI
Terima dari : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Lombok Timur

Banyaknya uang : #NAME?

Untuk pembayaran : Paket Persalinan Peserta JKN

di Puskesmas Labuhan Lombok Bulan April Tahun 2017

Terbilang : Rp 18,200,000
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Yang Menerima

Nama : Aripin
Pekerjaan : Bendahara
Alamat : Korleko
Saksi - saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KUITANSI
Terima dari : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Lombok Timur

Banyaknya uang : #NAME?

Untuk pembayaran : Paket Ambulance (Rujukan) Peserta JKN di Puskesmas Labuhan Lombok
Bulan April Tahun 2017

Terbilang : Rp 2,860,000
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Yang Menerima

Nama : Aripin
Pekerjaan : Bendahara
Alamat : Korleko
Saksi - saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KUITANSI
Terima dari : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Lombok Timur

Banyaknya uang : #NAME?

Untuk pembayaran : Paket Pra Rujukan Peserta JKN di Puskesmas Labuhan Lombok
Bulan April Tahun 2017

Terbilang : Rp -
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Yang Menerima

Nama : Aripin
Pekerjaan : Bendahara
Alamat : Korleko
Saksi - saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
KUITANSI
Terima dari : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Lombok Timur

Banyaknya uang : #NAME?

Untuk pembayaran : Paket Pemeriksaan IVA Peserta JKN di Puskesmas Labuhan Lombok
Bulan April Tahun 2017

Terbilang : Rp 625,000
Labuhan Lombok, 09 Mei 2017
Yang Menerima

Nama : Aripin
Pekerjaan : Bendahara
Alamat : Korleko
Saksi - saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
BUPATEN LOMBOK TIMUR

Yang Menerima

b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
BUPATEN LOMBOK TIMUR

Yang Menerima

b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
BUPATEN LOMBOK TIMUR

Yang Menerima

b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
BUPATEN LOMBOK TIMUR

Yang Menerima

b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..
BUPATEN LOMBOK TIMUR

Yang Menerima

b. barang - barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik
dan telah masuk dalam buku inventaris No ..