DAFTAR HADIR PEMBHASAN HASIL KINERJA

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
3 Siti Rodiah, AMG Gizi
4 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
5 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
6 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
7 Sugih, S.Kep, Ners Diare
8 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
9 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
10 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
11 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
12 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
13 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
14 YantoFirmansyah, S.Kep Kesehatan Olah Raga
15 Neneng Meilani, S.Kep UKS
16 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
17 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
18 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
19 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
20 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
21 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
22 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra
23 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak Menular
24 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
 DAFTAR HADIR PENGARAHAN

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
3 Siti Rodiah, AMG Gizi
4 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
5 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
6 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
7 Sugih, S.Kep, Ners Diare
8 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
9 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
10 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
11 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
12 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
13 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
14 YantoFirmansyah, S.Kep Kesehatan Olah Raga
15 Neneng Meilani, S.Kep UKS
16 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
17 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
18 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
19 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
20 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
21 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
22 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra
23 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak Menular
24 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
3 Siti Rodiah, AMG Gizi
4 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
5 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
6 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
7 Sugih, S.Kep, Ners Diare
8 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
9 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
10 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
11 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
12 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
13 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
14 YantoFirmansyah, S.Kep Kesehatan Olah Raga
15 Neneng Meilani, S.Kep UKS
16 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
17 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
18 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
19 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
20 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
21 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
22 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra
23 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak Menular
24 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
 PELAKSANAAN KAJIAN ULANG DAN HASIL KAJIAN ULANG

No Nama Program Tanda tangan

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
3 Siti Rodiah, AMG Gizi
4 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
5 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
6 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
7 Sugih, S.Kep, Ners Diare
8 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
9 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
10 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
11 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
12 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
13 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
14 YantoFirmansyah, S.Kep Kesehatan Olah Raga
15 Neneng Meilani, S.Kep UKS
16 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
17 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
18 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
19 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
20 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
21 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
22 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra
23 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak Menular
24 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
 DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL UKM

No Nama Dokumen Asal Dokumen Lokasi Penyimpanan

1 Promkes 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
2 KIA/KB 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
3 Gizi 1. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk 2011 1. Penanggungjawab UKM
2. Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas 2014 2. Pemegang Program
4 Kesling 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
5 Perkesmas 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
6 Imunisasi 1. Permenkes No. 42 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi 1. Penanggungjawab UKM
2. Modul Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat Puskesmas Tahun 2013 2. Pemegang Program
7 Diare 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
8 ISPA 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
9 Malaria 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
10 TB Paru Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
11 HIV/AIDS 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
12 Jiwa 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
13 Lansia 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
14 Kesehatan Olah Raga 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
15 UKS 1. Penanggungjawab UKM
 2. Pemegang Program
16 UKGM 1. Pedoman Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut, Ibu hamil dan Anak Balita 2012 1. Penanggungjawab UKM
2. Buku Pedoman Pelatihan kader Kesehatan Gigi dan Mulut di Masyarakat
UKGS 3. Pedoman Upaya Kesehatan Gigi Sekolah 2. Pemegang Program
17 Kusta 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
18 Mata Pedoman pelayanan kesehatan indera Penglihatan di Puskesmas tahun 2010 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
19 MTBS/MTBM 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
20 SDIDTK Pedoman Pelaksanaan SDIDTK 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
21 Kesehatan Kerja 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
22 Batra 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
23 Penyakit Tidak Menular 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program
24 PKPR 1. Penanggungjawab UKM
2. Pemegang Program

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
5.6.1
MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN RENCANA YANG
DISETUJUI

KESESUAIAN DENGAN

No NAMA PROGRAM RENCANA

KERANGKA SASARAN
YANG
ACUAN DAN TARGET
DISUSUN
1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
3 Siti Rodiah, AMG Gizi
4 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
5 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
6 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
7 Sugih, S.Kep, Ners Diare
8 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
9 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
10 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
11 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
12 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
13 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
14 YantoFirmansyah, S.Kep Kes. Olah Raga
15 Neneng Meilani, S.Kep UKS
16 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
17 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
18 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
19 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
20 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
21 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
22 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra

23 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak

Menular
24 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
5.5.2.4

MONITORING

KESESUAIAN DENGAN

PROSEDUR
DALAM
No NAMA PROGRAM PENGELOLAA
PERATURAN KERANGKA N DAN
ACUAN PELAKSANAA
N UPAYA
PUSKESMAS

1 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes

2 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
3 Siti Rodiah, AMG Gizi
4 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
5 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
6 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
7 Sugih, S.Kep, Ners Diare
8 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
9 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
10 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
11 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
12 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
13 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
14 YantoFirmansyah, S.Kep Kes. Olah Raga
15 Neneng Meilani, S.Kep UKS
16 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
17 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
18 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
19 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
20 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
21 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
22 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra

23 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak

Menular
24 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Penanggung Jawab UKM

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 19680512 198903 2 005
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
Bulan :
No Nama Program Tanda tangan
1 Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM Penanggung Jawab UKM
2 Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Promkes
3 Yani Sriyani Dahyani, S.ST KIA/KB
4 Siti Rodiah, AMG Gizi
5 Yani Sriyani Dahyani, S.ST Kesling
6 Denta Esa Septiyani, AMK Perkesmas
7 Illa Darojatunisa, AMd.Keb Imunisasi
8 Sugih, S.Kep, Ners Diare
9 Heni Rohaeni, S.Kep ISPA
10 Yuyus Rusyana Miharja Malaria
11 Ima Rohima Latifah, S.Kep TB Pru
12 Allamanda Bestari AB, Dr. HIV/AIDS
13 Yoga Barmara, S.Kep Jiwa
14 Arti Fitria L. AMd.Keb Lansia
15 YantoFirmansyah, S.Kep Kesehatan Olah Raga
16 Neneng Meilani, S.Kep UKS
17 Neni Trisnawati, AMd. KG UKGS
18 Eneng Irna Marliana, S.Kep Kusta
19 Deden Ganjar A. S.Kep, Ners Mata
20 Sifa Farida H. AMd.Keb MTBS/MTBM
21 Wilda Indah SR. S.ST SDIDTK
22 Heni Rohaeni, S.Kep Kesehatan Kerja
23 Rofy Novianti, AMd.Kep Batra
24 Arti Fitria L. AMd.Keb Penyakit Tidak Menular
25 Novi Kurniasih, AMd.Keb PKPR

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang SD. S.IP, S.Kep, M.Si, MM.Kes

NIP. 19680504 199003 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMEUNBGPEUK
Jalan Cilauteureun 2123 Pameungpeuk 44175
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

Pameungpeuk, 21 Januari 2016

Penanggung Jawab UKM

Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM

 NIP. 19680512 198903 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMEUNBGPEUK
Jalan Cilauteureun 2123 Pameungpeuk 44175
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

PEMBAHASAN HASIL KINERJA

Pameungpeuk, Januari 2016

Penanggung Jawab UKM
Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM
NIP. 19680512 198903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMEUNBGPEUK
Jalan Cilauteureun 2123 Pameungpeuk 44175
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Perihal : Undangan Seminar

: Pembahasan Hasil Kinerja Kepada
Pemegang Program
..
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan Pertemuan membahas hasil kinerja, maka dari itu kami

mengundang Bapak /Ibu untuk hadir dalam pacara yang kami lakukan. Adapun
waktunya, pada;

Hari , Tanggal : Sabtu, 30 Januari 2016

Jam : 10:00 WIB
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Pameungpeuk

Mengingat pentingnya hal tersebut, maka kami mohon partisifasinya, atas

kehadirannya kami ucapkan terima kasih

Demikian surat undangan ini,

Pameungpeuk, 28 Januari 2016

Penanggung Jawab UKM

Hj. Tuti Sutiamah. S.St, SKM

NIP. 19680512 198903 2 005