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Amenorreia Primria com caracteres sexuais secundrios

Se h desenvolvimento mamrio, h sinal de ao estrognica e, portanto, de funcionamento


ovariano.
Ao se avaliar a paciente com amenorreia primria e telarca presente, deve-se antes de tudo
descartar gestao pela histria ou por exame laboratorial. A seguir, necessrio afastar a
criptomenorreia, isto , a ausncia de fluxo menstrual devido ao bloqueio da sada do
mnstruo, por hmen imperfurado ou septo vaginal (Figs. 48.1 e 48.2). frequente a dor
plvica cclica, podendo ocorrer hematocolpo, hematometra e at derrame intraperitoneal. O
tratamento cirrgico, suscitando a procura de outras malformaes congnitas no trato
genital.
O segundo passo verificar a normalidade do restante da anatomia, isto , se a paciente
apresenta tero e vagina, e se esta completa ou curta. Para isso, lana-se mo do exame
fsico, da ultrassonografia e/ou da ressonncia nuclear magntica.
Os casos com anatomia normal representam uma disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-
gonadal, e o restante da investigao segue o mesmo protocolo para amenorreias secundrias.
Nas pacientes com vagina ausente ou curta,ou com tero ausente ou rudimentar,
aconselhvel a realizao de caritipo.

Investigao
1 Gestao
2 Hmen imperfurado ou septo vaginal
3 Ausncia de tero e vagina -> Fazer caritipo
4 Causas de amenorreia secundria

2 e 3: Problemas anatmicos
4: disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal

Amenorreia Primria sem caracteres sexuais secundrios

Os nveis baixos ou aumentados de FSH que vo esclarecer se o hipogonadismo


hipogonadotrfico ou hipergonadotrfico. Outros exames subsidirios que normalmente
fazem parte da avaliao da menina com retardo puberal so os nveis sricos de prolactina
(PRL), hormnios tireideos, esteroides ovarianos e adrenais, ultrassonografia plvica,
radiografia para idade ssea, avaliao global para doenas sistmicas e, eventualmente,
exames de imagem do crnio.

Se as gonadotrofinas (FSH e LH) estiverem em nveis baixos, ou seja, pr-puberais, temos um


hipogonadismo hipogonadotrfico pressupe- se que o defeito esteja em nvel da hipfise
ou do hipotlamo.

Recomenda-se que qualquer paciente com amenorreia primria e baixos nveis de


gonadotrofinas, com ou sem elevao da prolactina, realize investigao da regio
hipotlamo-hipofisria por tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica
(RNM), a fim de descartar a presena de leses tumorais.

Nos casos em que o FSH e o LH esto elevados (nveis puberais ou maiores), temos um
hipogonadismo hipergonadotrfico, pressupondo-se um defeito nos rgos-alvo, isto , nas
gnadas.
Investigao: FSH, LH, prolactina
- Se FSH e o LH so baixos hipogonadismo hipogonadotrfico. Causas:
- Amenorreia hipotalmica funcional (secreo anormal de GnRH
pelo hipotlamo), devido a desnutrio, anorexia nervosa, exerccios muito intensos, perda
de peso excessiva, alcoolismo e drogas
- Leses tumorais, pedir TC ou RNM da regio hipotlamo-hipofisria. Algumas evidncias
de disfuno hipotalmica ou hipofisria so defeitos no campo visual, cefaleia e galactorreia.
- Atraso constitucional de puberdade: raro
- Deficincia congnita do GnRh: raro

- Se FSH e o LH so altos hipogonadismo hipergonadotrfico. Causas


- Disgenesia gonadal: causa mais comum de amenorreia devido falncia ovariana.
quando as gnadas no possuem clulas germinativas. Em geral so acidentes cromossomais
que provocam alteraes funcionais nos ovrios. essencial a realizao de caritipo nesses
casos. A sndrome de Turner com caritipo 45 X, o exemplo clssico da disgenesia gonadal.

Amenorreia Secundria

Investigao
1 Gestao
2
- Sinquias uterinas: pesquisar hemorragia ps-parto, infeco endometrial, manipulao
uterina, como curetagem, histeroscopia cirrgica
- Obesevar peso
- IMC > 30, a mulher pode ter sndrome dos ovrios policsticos (SOP)
- IMC < 18,5, a mulher pode ter amenorreia funcional hipotalmica, investigar perda de
peso recente, estresse, exerccios extenuantes
- Falncia ovariana: investigar sintomas de deficincia estrognica, como fogachos, secura
vaginal, diminuio da libido e alteraes no sono
- Medicacaes: recente iniciao ou descontinuao de contraceptivos orais, contraceptivo
injetvel, DIU
- Sndrome dos ovrios policsticos: sintomas de acne e hirsutismo

Alm do B-HCG, devem-se solicitar prolactina (para excluir hiperprolactinemia), FSH (para
excluir falncia ovariana) e hormnio estimulante da tireoide (TSH, para doenas tireoidianas).

FSH aumentado: quando h hipoestrinismo, indica hipogonadismo hipergonadotrfico em


outras palavras, falncia ovariana precoce (ou disgenesia gonadal nas amenorreias primrias).

FSH diminudo ou normal (FSH ): pode ser indicativo de hipogonidismo hipogonadotrfico.


O teste da progesterona uma boa conduta se no foi ralizado no segundo tempo da
investigao.

Teste da progesterona positivo: significa que o ovrio secreta estrognios, que apresentam
nveis sricos normais. As etiologias provveis aps uma prova de progesterona positiva so a
SOP, a interferncia de medicaes, a perda de peso, o estresse ou os exerccios fsicos
intensos.