Professional Documents
Culture Documents
No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara :
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Ibu :
2. Umur Kehamilan Ibu :
3. Nama Suami :
4. Alamat :
5. Agama:
6. Suku bangsa:
A. Umur
B. Paritas
2. Keguguran : .. kali
C. Pendidikan
2. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang pemeriksaan kehamilan?
a. Televisi, radio, majalah
b. Saudara, suami, orangtua, mertua, teman, tetangga
c. Petugas kesehatan
d. Kader kesehatan
11. Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk memulai periksa hamil ?..............
minggu
E. Sikap
Respon
No Peryataan
S KS TS
1 Ibu hamil perlu memeriksakan kehamilan walaupun tidak ada
keluhan
2 Memeriksakan kehamilan sebaiknya secara teratur kecuali jika
mengalami gangguan kehamilan
3 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan ibu
4 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan
anak
5 Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada bidan
6 Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan ibu tetap melahirkan
bayi sehat
7 Penyakit yang timbul pada waktu hamil akan sembuh sendiri
8 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan
keterangan tentang kesehatan ibu
9 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan
keterangan tentang makanan bergizi selama hamil
10 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan
keterangan tentang persiapan ibu untuk menyusui
11 Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada masalah saja dengan
kehamilan ibu
12 Pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya minimal dilakukan 4
kali
III. FAKTOR PEMUNGKIN
A. Dukungan Suami
1. Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah suami menganjurkan ibu periksa kehamilan saat ini ke pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa kehamilan sekarang?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah suami mau menyediakan dana untuk ibu memeriksakan kehamilan sekarang?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah suami membantu ibu dalam mencari informasi tentang kesehatan selama masa
kehamilan sekarang?
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama masa kehamilan ini ?
1. Ya 2. Tidak
B. Ekonomi Keluarga
1. Selain ibu rumah tangga, apakah ibu mempunyai pekerjaan lain ?
1. Ya 2. Tidak
3. Pekerjaan suami ..
1. Pegawai Negeri/Pensiunan 4. Petani
2. TNI/Polri/Purnawirawan 5. Peternak
3. Pedagang
8. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
9. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari
per orang ?
C. Jarak
1. Berapa kilometer jarak antara rumah ibu dengan tempat pemeriksaan kehamilan ?
Km
2. Berapa menit rata-rata yang ibu lalui untuk menempuh perjalanan ke pelayanan pemeriksaan
kehamilan ?...............menit
3. Apakah menurut ibu jarak dari rumah ibu ke tempat pemeriksaan kehamilan dekat/jauh ?
1. Dekat 2. Jauh
4. Pakai kenderaan apa ibu jika pergi memeriksakan kehamilan ke tempat pemeriksaan ?
1. Kenderaan pribadi
2. Kenderaan umum
3. Jalan kaki
2. Jika ya, apa keluhan yang ibu rasakan saat kehamilan ini ?
1. Mual/muntah
2. Sakit kepala
3. Nafsu makan berkurang
4. Badan terasa lemas
5. Lain-lain, sebutkan
3. Apakah keluhan yang ibu rasakan tersebut menghambat ibu untuk melakukan aktifitas sehari-
hari?
1. Ya 2. Tidak
4. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mengalami keluhan kehamilan.. minggu
B. Diagnosa Klinis
1. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kesehatan selama kehamilan ini?
1. Ya 2. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu memeriksakan gangguan tersebut ke petugas kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
3. Jika ya, apakah hasil dari pemeriksaan tersebut ?
1. Hipertensi
2. Pre-eklampsi
3. Eklampsi
4. Perdarahan
5. Anemia
6. Dan lain-lain, sebutkan
V. Pemanfaatan ANC
1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?
1. Pernah 2. Tidak pernah
3. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada petugas
kesehatan?...............................
4. Jika ibu tidak pernah periksa hamil, apa yang ibu lakukan untuk menjaga kesehatan selama
hamil ini ?....................
5. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mulai memeriksakan kehamilan sekarang
?................. minggu
7. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini ? .. kali
9. Apakah sewaktu ibu periksa hamil ke petugas kesehatan, ibu juga mendapat penjelasan dan
nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini ?
1. Ya 2. Tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengikuti nasehat tentang kesehatan selama hamil ini ?
1. Ya 2. Tidak