S DNG CORTICOID TRONG SN

KHOA

BS NGUYN TRNG LU

1
1
 Corticosteroids lm tng trng thnh phi cu
non thng. Liggins v Howie (1972) nh gi
iu tr ny thai ph. iu tr glucocorticoid lm
gim t l suy h hp v t l t vong s sinh nu
sanh c tr hon t nht 24 gi sau khi bt u
iu tr bethamethasone.[9]
Cng vic bi Liggin v Howie (1972) hn 20
nm nghin cu phi thai nhi. Vo nm 1995
NIHCDP khuyn co s dng corticosteroid cho
trng thnh phi thai trong da sanh non. 2
2
C ch tac dung
GL. trc sanh giup cai thien chc nang phoi theo 2 c che:
- lam gia tang trng thanh phoi ve mat cau truc va
- gay san xuat men lam trng thanh sinh hoc phoi.
Phe nang c lot bi 2 loai te bao, type 1 va 2.
- Te bao phoi loi 1 c trch nhim trao i kh trong ph nang,
- Te bao loai 2 c trch nhim sn xut va che to ra surfactant.
Dung GL. trc sanh giup phat trin hnh thai hc ca c
2 loi t bao. V mo hc ta thy tb bieu mo dp li va gia tng
s phan chia tb. Nhng thay i nay lam tng th tch ti a
ca phi .
Dung GL. cng lam iu hoa men trong tb type 2 kch
thch sinh tng hp phosphalipid va kt qu la phong thch
surfactant
3
3
 Kt qu ca nhng s kin nay nh sau:
1.Glucocorticoid t do i vao tb phi type 2 va
kt hp vi receptor GL c hieu trong tb
2.Phc hp r-GL sau o se ket hp vi yu t
ap ng GL
( GREs) nm dc genome
3. Co s gia tng sao chep mRNA chuyn ma
san xuat protein men c hieu
4. Va nhng protein men nay s kch thch sinh
tng hp phospholipid
4
4
 Them vao o GL. tin sn s lam bin i
protein kt hp surfactant va lam gia tng nhng
men antioxidant.
Tch ly nhng thay i v cu truc va sinh hoa
do dung GL tin sn lam ci thin phi thai nhi v c
2 phng din : th tch va trao i kh.
Tuy nhien , co thay i nay xy ra th phi
cn t n mot mc sinh hc e co the sn
sang phan ng vi GL

5
5
La chn thuc
Co hai cach dung GL.:
1.Betamethasone 12mg IM 2 ln cach nhau 24g
2.Dexamethasone 6mg IM 4 ln cach nhau 12g
Hai cach co th tuy y la chn, nhng can so
sanh hieu qua va anh hng cua chung gay ra. Hai
cach eu co the at s gan ket t 75-80% nhng
receptor GL co trong phoi. Liu cao hn th khong
tng hiu qu tren thai nhng co the lam tng tac
dng ph ca GL.
6
6
Betamethasone:
1ml ca betamethasone s dng trong lam sang th thc s la s
kt hp ca 4mg betamethasone sodium phosphate va 4mg
Betamethasone Acetate.
Betamethasone sodium phosphate la 1 este hoa tanc nen
nhanh chong c hp thu va la dng hoat ng
Betamethasone Acetate ch hoa tan t va v vy no cung cp tac
ng duy tr.
S bt u va thi gian tac dng ca betamethasone phu thuoc h
thng mch mau ti vung chch.
Betamethasone kt hp yu vi protein huyt tng, ch co phn
khong kt hp trong tun hoan la dang hot ng.
Thi gian ban hy sinh hc khi tiem bp betamethasone la 35 ti
54 gi. Nng thuc trong mau cung rn th khong 20% trong 7
mau m khong 1 gi sau khi chch 7
Dexamethasone: co sn la dexamethasone sodium
phosphate, tacng nhanh nhng thi gian hot
ng tng i ngn. V vy thi gian liu lp li
ngn hn betamethasone
Hydrocortisone Khi can dung C. tien san nhng
khong co san betamethasaone va dexamethasone.
Lieu dung hydrocortisone 500mg IV /12g
trong 4 ln
( hieu qua thap va t c NC )

8
8
Tui thai dung GL
Noi chung nen tranh dung GL trc 24 tun va sau 34 tun tui
thai. Nhiu NC ch ra rng t l suy HH, xuat huyet nao , t vong
s sinh gim ang k khi dung GL bat au t tun le 26 n
34,9 tun.
Nhng khong gim cac t le tren neu dung tuoi thai trc 26
tun (NC con t tuoi thai nay)
Trc 24 tun dung GL khong hiu qu tren chc nng phi v
luc nay phoi thai nhi ch co vai ph nang nguyen phat.
Mt NC ln nhat c bao cao la 181 s sinh sinh t 23 tun 0
ngay n 23 tun 6 ngay, ngi ta thy rng co giam t l t
vong nhom co dung GL so vi nhom khong dung GL nhng t
l viem rut hoi t va xut huyt nao th gim khong ang k.
9
9
 Mt so cha m chp nhn can thip GL nu h
sanh trc 24 tun mc du nhng tr s sinh
sng sot co t l cao bt li trong cuc sng lau
dai.
Nhng trng hp nay cha m a c t vn
tt ve tnh trang thai muon la chn s cu
sng tch cc ca tr sanh trc 24 tun th ta co
the t van dung GL trc sanh. Tuy nhien cha
m tr nay can c t vn rng s can thip
nay co th cho c may sng sot cho thai nhng
no lam tng nguy c sng sot ma vi nhng suy
yu trm trng.
10
10
 Trong hi nghi ca vin sc khe quc gia M tuyen b
rng dung GL sau 34 tun ch cn nhc n khi co bng
chng thai cha trng thanh phi .
Sau o co1 NC anh gia suy HH trong vic dung GL
trc sanh nhng trng hp MLT ti tun l 37 , tien
hanh tren 998 san phu co dung GL va khong dung GL ti
tun 37 hay hn. Hai liu betamethasone c dung 48 gi
trc m. T l chung trong vn suy HH ( bao gm ca
vic th nhanh thoang qua ca tr )th thp trong nhom co
dung GL ( 2,4% so vi 5,1%, RR0,46 ).
Tuy nhien, s liu hu qu thn kinh lau dai th khong
c anh gia.
11
11
 Trong thu vt , tip xuc GL trc sanh lam gia tng tb
cht trong s phan bao ca nao ti thi im tip xuc.
Trong ngi, s phan chia thn kinh th hoan tt trc 24
tun, ngoai tr tiu nao v th rng. Sau o, s phan chia
hau het cac loai tb bao gom ca tb glia, c bit tb
oliodendroglial, ma chu trach nhim hnh thanh lp
myelin. Khi c th ngi u thang, nh trng thanh nao
xy ra. Qua trnh phat trin nay co th lam cho nao u ngay
b tn thng nhiu hn ( neu dung GL sau 34 tuan ) do
steroid lam cht nhng tb nao. Do o i vi thai > 34 tun
ch dung GL khi co bng chng phi cha trng thanh.

12
12
Thi im dung GL:
GL tin sn nen dung cho tt c san phu co nguy c cao sanh non
tr khi sp sp sanh ( v d sanh trong vong 1-2 gi ). Dung 1 liu
trc sanh cng c ngh khi thi im sanh khong xac nh
c gia hai liu iu tr.
V quan sat cho thy nhng thun li tr s sinh xy trong vong
vai gi sau khi dung GL. Cy tb cho thy cholin bt u kt hp
chc ch thanh phospholipid sau 6 gi va t nh sau 48 gi. Tren
cu non hiu qu tren phi quan sat thy sau 8 gi va at nh sau
15 gi , gim c albumin phi va ap sut thong kh, ng thi lam
tng ti a th tch phi. Them vao o, nhng a tr nhn 1 liu
betamethasone nhng sanh trc liu th hai cho 1 kt qu tt hn
nhng tr khong dung GL trc sanh. V vy , GL trc sanh khong
nen khong lam nu d oan sanh s xy ra trc khi hoan tt liu
13
13
thuc y .
S an toan ca 1 t iu tr:
Dung 1 t iu tr GL tin sn th an toan tren thai nhng co mot
so nguy c tren 1 vai trng hp ph n mang thai.
Tren thai v tr nh: khong co ghi nhan tac dung bat li tren thai
nhi nh lam gim th tch phi, chm phat trin h thn kinh, chm
phat trin, nhim trung s sinh hoc c ch tuyn thng thn tren
lam sang khi dung 1t iu tr GL tin sn.
-Dung GL co th lam thay oi nhp tim thai thoang qua va s tr
v bnh thng sau 4 n 7 ngay. Nhp tim thai thng thy nht la
gim bien dao ng vao ngay 2 va 3. Ho hp va c ng ca
thai cng gim nen no co th lam gim biophysical profile ( BPP )
hoc co NST khong ap ng. Tuy nhien trong NC nhom - chng
ngi, khong ghi nhn s gim cm nhn c ng thai tren nhng
sn ph dung GL 14
14
 Nhng thay i nay co th phn anh 1 ap ng sinh ly ca
nao vi GL
Them na, cung co th la hu qu ca s tng thoang qua
khang lc mch mau va huyt ap c kho sat tren thu
vt.
Mc du nhng NC khac khong ch ra nh hng tren dng
song ca tc mau chy trong ong mach cung rn ca
thai nhi , ong mach nao gia, va ng tnh mach.
Trong 3 NC tren ngi ch ra co s ci thin thoang dong
chay cuoi tam trng ca ong mach rn t 63 % n 71%.
S ci thin bt u khong 8 gi sau dung liu au tien va
keo dai trung bnh 3 ngay.

15
15
 Nhng tr non thang co chm phat trin nng va mt hoc
ao ngc song cui th tam trng ca ong mach rn
khong co ap ng tim mch n nh vi vic dung GL ca
m: 1 s biu hin s ci thin 1 s khac th khong.
Nhom khong ap ng xut hin nguy c cao tnh
trng toan mau nng trong t cung hoc cht. Tuy nhienn
cac NC nay co s lng nh cn NC them. V nhng ghi
nhn tren cn anh gia toan b tnh trng lam sang quyt
nh cho sanh hay dng thai them(v NST khong ap ng
hay BPP thp trong vai ngay u dung GL ).
Theo doi tr em va tr trng thanh:
- 3-22 tui khong khac bit gia 2 nhom
- 30 tui co s tng e khang insulin
- Tuy nhien so lng NC nho, can NC them
16
16
Nhng nh hng tren m:
- Hu ht sp dung np vi 1t GL. iu tr khong lam tng
t vong m, viem mang i hoc nhiem trung hu sn. Bao
cao co trng hp phu phi, trng hp nay co dung
chungvi thuc gim go, c bit trong trng hp co viem
mang i, truyn dch qua ti hoc a thai. Betamethasone t
no hot ng mineralocorticoid thp so vi cac loi C. khac
nen CHA khong la chng ch nh iu tr.
-Tng ng huyt thoang qua co the xy ra nhiu ph n,
tnh trng nay xy 12 g sau liu u tien va co th keo dai
5 ngay.
- Tng ng huyt co th nng trong san phu b tiu
ng nu khong theo doi chc va iu tr kp thi.
17
17
Nhng ch thayi liu:
- Tren lam sang co nhiu tac gi tang so t dung, tng liu dung,
hoc thay i ng dung, nhng khong nhng khong co bng
chng tt hn ma con lam gim an toan hoc hiu qu.
-Tng liu: nhieu NC thay rang khi tang lieu betamethasone th
khong kem theo s tang hieu qua tren s suy ho hap. Tren a thai
th chung ta co t so lieu trong dung lieu hieu qua nhat. Lieu chuan
tren n thai khong nen tang len cho a thai tr khi bang chng
chng minh van e nay
-Dung ng tiem tnh mach: hieu qua cua GL trc sanh qua
ng tm th khong co NC tren ngi. Dung ng TM dan ti tac
dung ti nh nhanh t me sang con v vay gay ra s tiep xuc vi
GL con khong c duy tr lien tuc.
18
18
- ng uong: a c e bn nhan ngoai tru co the de dang thc
hien ay u t ieu tr. Trong 1 NC 170 san phu t 24 en 33
tuan co nguy c chuyen da sanh non dung 6mg Dexamethasone
TB/ 12gio * 4 lan hoac 8mg uong/ 12 gi * 4 Lan. Khong co s
khac biet g ve t le suy HH, nhng nhom uong co nguy c xuat
huyet nao that va nhiem trung nhieu hn, Nhieu tac gia ket luan
khong nen cho uong thay cho chch bap.

- Lap lai t ieu tr: theo tai lieu cua Liggin va Howie khong co
s khac biet gia nhom dung thuoc va placebo trong suy HH
sau thi iem 7 ngay hay lau hn. ieu nay at van e khong
biet co nen lap lai GL sau 7 ngay.

19
19
- Hieu qua viec dung nhieu lieu GL trc sanh phai tuy thuoc
vao bang chng tren s phat cua phoi, vong mac, e khang
Insuline, so lng cau than, phat trien ban the, chu vi au, va
ac biet la s phat trien cua TKTW.
-Mac du GL th can thiet cho s phat trien nao bnh thng, s
tiep tuc lap lai GL tren thu vat gay ra giam trong lng cua
than the va cua nao va lam cham s trng thanh cua no. S
giam trong lng va kch c cua nao keo dai en trng thanh
trong ca cu va kh.
-Hau qua cua anh hng tren trong lng nao ngi trng
thanh th khong ro. Them na, trong loai linh trng khi cho
lieu GL lap lai cua Dexamethasone cho thay s giam phat trien
sau sanh 1 nam tuoi, ngay khi ca trong lng luc sanh bnh
thng, va cung suy yeu dung nap glucose,
20
20
tang insulin trong mau, tang HA tam thu va tam trng, co tang tiet
cortisone khi co stress nhe. Dung nhieu t GL th khong anh hng
len truc ha oi tuyen yen. Nong o cortisone trong mau cuong ron tre
dung lap lai GL th tng t tre dung 1 lieu. Khong co anh hng quan
trong tren chuyen hoa xng. Co nhieu NC so sanh gia dung 1 lieu va
lap lai moi tuan cho en 34 tuan th khong co s khac biet ve suy HH,
xuat huyet nao. Nhng co s khac biet ve trong lng thai, chieu dai,
chu vi au va trong NC ghi nhan co s gia tang tre b bai nao( 1case /
5case ) 5 trong 6 trng sanh gan ngay hoac en ngay, 4 trong 6 tre
tren nhan 4 lieu GL hay nhieu hn.
Trong NC 1858 san phu t 25 32 tuan, sau khi cho t 1 ma sau 12
21 ngay cha sanh va con nguy c sanh non th dc cho t 2 Nhng
sp nay c cho lap lai sau moi 14 ngay cho en toi la 33 tuan. Ngi
ta thay khong co s khac biet gia dung va khong ve t le bnh va t
vong chu sinh nhng co s khac biet co y ngha trong nhom dung thuoc
21
lachieu dai, trong lng trung bnh, chu vi au cua thai thap. 21
Choc oi sau ieu tr Glucocorticoid:
ay la test chuan e chan oan trng thanh phoi, nhng co le
khong can thiet trong trng hp sau dung glucocorticoid. Bi v
no khong co kha nang phat hien nhng thay oi t trong dch oi va
no cung khong chan oan s thay oi trong cau truc cua phoi.

V oi
Dung glucocorticoid trong trng hp nay lam tang nguy c nhiem
trung me, thai va s sinh. Trong hoi ngh NIH tuyen bo nguy c
nhiemm trung trong trng hp nay th khong nang hn nhng
nguy c do non thang gay ra, do o ho e ngh dung glucocorticoid
trong trng hp v oi thai 32 tuan va khong co bang chng
nhiem trung mang oi, va khong dung khi thai >32 tuan. Theo
ACOG th e ngh trong khoang 32 34 tuan neu co bang chng
phoi cha trng thanh va khong co dau hieu nhiem trung
22
22
ieu tr surfactant:
-Dung Surfactant sau sanh khong thay the cho
dung glucocorticoid trc sanh.
-Trong thc te, dung glucocorticoid trc sanh lam
tang hieu qua cua surfactant

23
23