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enceflico
Condies Neurolgicas II
Grupo 1
CN 2- Grupo 1
Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
ndice
Introduo ..................................................................................................................................... 5
Neuroanatomia ............................................................................................................................. 6
Tronco Enceflico ................................................................................................................... 6
Superfcie posterior do tronco enceflico ....................................................................... 7
Superfcie anterior do tronco enceflico ......................................................................... 8
Formao reticular............................................................................................................ 10
Meninges ............................................................................................................................... 10
Feixes descendentes ........................................................................................................... 11
Feixes corticoespinhais ................................................................................................... 12
Feixes reticuloespinhais .................................................................................................. 13
Feixe tectoespinhal .......................................................................................................... 14
Feixe rubroespinhal .......................................................................................................... 15
Feixe vestibuloespinhal ................................................................................................... 16
Traumatismo Cranio-enceflico (TCE) ......................................................................................... 18
Mecanismos de leso .......................................................................................................... 18
Sinais/Sintomas .................................................................................................................... 19
Tipos de TCE ........................................................................................................................ 19
Leses Primrias .................................................................................................................. 20
Leses Secundrias............................................................................................................. 21
Fisiopatologia das leses secundrias ............................................................................. 21
Etiologia ................................................................................................................................. 22
Epidemiologia ........................................................................................................................ 23
Grupos de risco ................................................................................................................... 23
Preveno ............................................................................................................................ 23
Quadro clnico consoante a rea de leso ....................................................................... 24
Sequelas e complicaes ................................................................................................... 24
Prognstico TCE....................................................................................................................... 25
Avaliao e cuidados imediatos a um paciente com TCE ................................................. 25
Avaliao do Fisioterapeuta ........................................................................................................ 26
Avaliao Subjectiva ............................................................................................................ 26
Avaliao objectiva............................................................................................................... 27
Actividade Funcional ........................................................................................................ 28
Funes do corpo e estruturas....................................................................................... 28
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Grupo 1
Raciocnio Clnico ............................................................................................................. 30
Pontos-Chave da Avaliao............................................................................................ 31
Evoluo e Documentao ............................................................................................. 32
Tratamento do TCE...................................................................................................................... 33
Cuidados Imediatos no local do acidente ......................................................................... 33
Cuidados do paciente em Unidade de Cuidados Intensivos ......................................... 33
Tratamento consoante o tipo de TCE ............................................................................... 34
Tratamento da TCE leve ................................................................................................. 34
Tratamento da TCE moderada ....................................................................................... 34
Tratamento da TCE grave ............................................................................................... 34
Interveno mdica .............................................................................................................. 35
Tratamento farmacolgico .................................................................................................. 35
Tratamento Cirrgico ........................................................................................................... 36
Craniotomia descompressiva, craniectomia descompressiva e cranioplastia ........ 36
Hipertenso intracraniana ............................................................................................... 36
Hematoma subdural/ Indicaes cirrgicas ................................................................. 36
Hematoma epidural .......................................................................................................... 37
Fracturas cranianas/ Indicaes cirrgicas .................................................................. 37
Laceraes do Couro Cabeludo .................................................................................... 37
O estado de coma ................................................................................................................ 38
Estmulos no coma ou programas para despertar do coma ...................................... 38
Recuperao do coma..................................................................................................... 38
Interveno Fisioteraputica no TCE .......................................................................................... 39
Objectivos Gerais: ................................................................................................................ 39
Funo respiratria .......................................................................................................... 40
Integridade musculoesqueltica ..................................................................................... 41
Interveno fase aps internamento: ................................................................................ 42
Conceito Bobath ............................................................................................................... 42
Interveno noes gerais - ............................................................................................. 43
Conjuntos Posturais ......................................................................................................... 44
Anlise dos conjuntos posturais ..................................................................................... 45
reas Chave ...................................................................................................................... 46
Movimento Selectivo e Actividade Funcional ............................................................... 46
A relao entre o movimento automtico e voluntrio ............................................... 47
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Handling ............................................................................................................................. 49
Facilitao .......................................................................................................................... 51
Movimento Activo; Learned Nonuse; Neglect; Movimento Passivo ............................. 52
Importncia do movimento activo (Gjelsvik, 2008) ......................................................... 52
Feedback ............................................................................................................................... 53
Consideraes Finais .......................................................................................................... 53
Outras intervenes: ................................................................................................................... 54
Treino de fora ...................................................................................................................... 54
Treadmill training .................................................................................................................. 54
Dispositivos auxiliares ......................................................................................................... 54
Dfices cognitivos e de memria e mudana de personalidade (Janet Carr, 2008) ................... 56
Terapia Comportamental (Janet Carr, 2008) .............................................................................. 56
Treino Relacionado com a tarefa (Janet Carr, 2008)................................................................... 56
Reintegrao na comunidade ..................................................................................................... 56
Concluso .................................................................................................................................... 57
Bibliografia .................................................................................................................................. 59
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Introduo
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Neuroanatomia
Figura 1: Sistema Nervoso Central. Retirada de (Kandel, Schwartz, & Jessell, 2000)
Tronco Enceflico
O tronco enceflico consiste no bolbo raquidiano, ponte e mesencfalo.
Localiza-se sobre a parte basilar do osso occipital conectando-se com o cerebelo e
sendo recoberto pelo mesmo. O bolbo raquidiano localiza-se entre a parte superior da
medula espinal e a margem inferior da ponte e, o mesencfalo, superiormente,
contnuo com o diencfalo do prosencfalo (Figura 2) (Crossman & Neary, 2007)
(Lundy-Ekman, 2004).
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Formao reticular
A formao reticular consiste numa matriz complexa de neurnios que se
estende ao longo de todo o tronco enceflico. A formao reticular tem conexes
aferentes e eferentes generalizadas com outras partes do SNC e isso reflecte-se nas
suas funes complexas e multimodais. Os centros respiratrio e cardiovascular
consistem em redes neuronais difusas localizadas na formao reticular do bolbo que
controlam os movimentos respiratrios e a funo cardiovascular. Os feixes
reticuloespinhais descendentes originam-se na formao reticular do bolbo e da ponte
influenciando a postura e o tnus muscular. Para alm disso, algumas fibras
ascendentes formam o sistema reticular activador que recebe aferncias de mltiplas
fontes sensitivas, causam activao do crtex cerebral e provocam o acordar (Lundy-
Ekman, 2004).
Os ncleos da rafe so um grupo de ncleos localizados na linha mdia em
que: as fibras ascendentes para o prosencfalo esto envolvidas nos mecanismos
neurais do sono e as fibras descendentes para a medula espinal esto envolvidas na
modulao dos mecanismos nociceptivos (Crossman & Neary, 2007).
Por ltimo, relativamente ao locus ceruleus (Figura 3), este tem fibras
ascendentes que se projectam ao cerebelo, hipotlamo, tlamo, sistema lmbico e
crtex cerebral e fibras descendentes que se projectam amplamente a todo o tronco
enceflico e medula espinal. O locus ceruleus tal como os ncleos da rafe esto
responsveis pelos mecanismos neurais de regulao do sono, particularmente do
sono REM (Crossman & Neary, 2007) (Lundy-Ekman, 2004).
A formao reticular devido ao grande nmero de conexes que apresenta com
as diferentes partes do sistema nervoso seria de esperar um grande nmero de
funes e, sendo as mais relevantes:
Controlo do msculo-esqueltico;
Controlo da sensibilidade somtica e visceral;
Controlo do sistema nervoso autnomo;
Controlo do sistema nervoso endcrino;
Influncia sobre os ritmos biolgicos;
Sistema activador reticular (Snell, 2003).
Meninges
As meninges circundam o crebro e a medula espinal e denominam-se de
dura-mter, aracnide-mter e pia-mter (Snell, 2003) (Lundy-Ekman, 2004).
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Feixes descendentes (Figura 5)
Os neurnios motores localizados nas colunas cinzentas anteriores da medula
espinal emitem axnios que vo inervar os msculos esquelticos. Por vezes, esses
neurnios so designados de neurnios motores inferiores e so constantemente
bombardeados por impulsos nervosos que descem do bolbo, ponte, mesencfalo e
crtex cerebral. Ento, as fibras nervosas que descem pela substncia branca partindo
de vrios centros nervosos supra espinhais e que so segregadas em feixes nervosos
tomam por nome: feixes descendentes (Snell, 2003) (Lundy-Ekman, 2004).
A via descendente, desde o crtex cerebral, formada por 3 neurnios. O
primeiro, neurnio de 1 ordem, tem o seu corpo celular no crtex cerebral e o seu
axnio desce para fazer sinapse com o neurnio de 2 ordem (situado na coluna
cinzenta anterior da medula espinal) que tem um axnio curto e faz sinapse com o
neurnio de 3 ordem (neurnio motor inferior) que tambm se encontra na coluna
cinzenta anterior (Figura 6) e que inerva os msculos esquelticos (Snell, 2003).
Nota: por vezes o neurnio de 1 ordem termina directamente no neurnio de 3
ordem; por exemplo, nos arcos reflexos (Snell, 2003) (Lundy-Ekman, 2004).
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dos membros inferiores, extensores dos membros superiores e flexores axiais
completando assim a aco do sistema vestibuloespinhal (Burt, 1993).
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Traumatismo Cranio-enceflico (TCE)
Um TCE pode ser definido como uma agresso cerebral, que no tem natureza
degenerativa ou congnita, mas resulta de uma fora fsica externa, que pode produzir
um estado diminudo ou alterado de conscincia. Esta alterao de conscincia pode
provocar o comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico
(distrbios do funcionamento comportamental ou emocional, de forma temporria ou
permanente, distrbios do comprometimento funcional parcial ou total, ou mau
ajustamento psicolgico) (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007)..
Os critrios clinicos da sua identificao so a confuso ou desorientao,
perda de conscincia, amnsia ps-traumtica e outras anomalias neurolgicas, tais
como sinais neurolgicos focais, apreenso e /ou leses intracranianas. Estas
manifestaes de TCE no podem ser devidas a alcol, drogas ou medicamentos,
nem por outras leses ou tratamentos (como por exemplo leses sistmicas, faciais ou
de entubao, ou outros problemas tais como trauma psicolgico, barreira linguistica
ou coexistentes condies mdicas (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007)..
Mecanismos de leso
Um TCE pode resultar de um trauma directo (trauma por presso) ou atravs
de traumas indirectos (por acelerao/desacelerao) (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007).
(Tecklin, 2002).
Os traumas por presso ocorrem quando a cabea, em repouso, sofre o
impacto de um objecto slido, tal como uma pedra ou objecto pesado. Produzem
fracturas cranianas e uma leso focal no local do impacto (Zasler, Katz, & Zafonte,
2007).(Tecklin, 2002).
Os traumas por acelerao/desacelerao ocorrem quando a cabea, em
movimento, bate num objecto fixo, como o cho ou o pra-brisas, levando a um
deslocamento diferencial do crnio e dos contedos cranianos. As direces dos
traumas de acelerao podem ser translacionais (lineares) ou rotacionais (angulares),
sendo o mais frequente a combinao das duas. Num trauma translacional ocorre um
deslocamento lateral do crnio e do encfalo, conhecido como golpe em chicote. Na
direco oposta fora inicial o encfalo desacelera-se contra as estruturas sseas do
crnio e provoca um contragolpe. Num trauma rotacional o crnio roda e o encfalo
permanece parado, provocando uma fora angular sobre o encfalo, contuses
superficiais, laceraes e trauma em cisalhamento. Os traumas rotacionais podem
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resultar em danos enceflicos difusos ou locais (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007).
(Tecklin, 2002).
Sinais/Sintomas
Os sintomas de um TCE podem variar entre leves, moderados e graves,de
acordo com os danos causados ao crebro. Numa leso leve a vitima permanece
consciente ou perde a conscincia por alguns segundos ou minutos e pode sentir-se
desorientado ou no se sentir bem durante os primeiros dias ou semanas aps o
trauma. Outros possiveis sintomas so a dor de cabea, confuso, tonturas, viso
desfocada ou cansaso nos olhos, zumbido nos ouvidos, paladar alterado, fadiga ou
letargia, mudanas do padro de sono, comportamentais ou de humor (Zasler, Katz, &
Zafonte, 2007)..
Numa leso grave ou moderada podem ser sentidos os mesmos sintomas, mas
com uma dor de cabea mais forte, vmitos, nuseas, convulses ou crises
convulsivas, incapacidade em acordar do sono, dilatao de uma ou de ambas as
pupilas, discurso incoerente, fraqueza ou dormncia nas extremidades, perda da
coordenao, confuso, impacincia ou agitao. No caso das crianas existem sinais
especificos como o choro persistente, incapacidade de ser consolado e recusa aos
enfermeiros e s refeies (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007)..
Tipos de TCE
Um TCE, tambm denominado por traumatismo craniano, pode ser classificado
quanto sua gravidade, quanto morfologia da leso e quanto ao mecanismo de
leso (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007)..
Quanto severidade
Leve
Moderada
Grave
Classificao feita segundo a escala de coma de Glasgow.
(Zasler, Katz, & Zafonte, 2007).
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Quanto ao mecanismo de leso
Leses Primrias
Concusso cerebral (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007). (Tecklin, 2002);
Contuso cerebral (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007). (Tecklin, 2002);
Leso axonal difusa (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007). (Tecklin, 2002) (Zasler,
Katz, & Zafonte, 2007);
Fracturas cranianas (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007). (Tecklin, 2002);
Hemorragias intracranianas (Figura 12) (Tecklin, 2002);
Hematomas extradurais ou epidurais (Tecklin, 2002);
Hematomas intradurais (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007). ;
Figura 12: Localizao dos hematomas subdural e epidural, retirado de (Davis, King, & Schultz,
2005)
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Leses Secundrias
Edema enceflico (Tecklin, 2002);
Presso intracraniana (Tecklin, 2002);
Sndrome de herniao (Tecklin, 2002);
Leso hipxico-isqumica (Tecklin, 2002);
Eventos neuroqumicos (Tecklin, 2002).
Em relao aos danos provocados podem ser focais, confinados a uma rea cerebral,
ou difusos, quando h envolvimento de mais de uma rea (Zasler, Katz, & Zafonte,
2007)..
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2007). O glutamato activa receptores NMDA (N-methyl-d-aspartate) dos canais de
clcio, aumentando a sua libertao. O afluxo de clcio leva morte celular (Davis,
King, & Schultz, 2005).
Como j foi referido, uma viso mais clssica classifica as leses axonais como
danos primrios, ou seja com origem na fora fsica aplicada no momento do trauma.
Contudo, estudos mais recentes mostram que estas leses podem ser provocadas por
uma sucesso de acontecimentos ps-trauma, dos quais a permeabilidade axonal e o
afluxo de clcio ou uma anomalia no citoesqueleto so responsveis (Zasler, Katz, &
Zafonte, 2007).
Etiologia
As causas de traumatismos cranianos podem variar muito mas so bastante
comuns as quedas, acidentes automobilsticos, ferimentos por arma de fogo,
abuso/agresso e actividades recreacionais/desportos (Tecklin, 2002).
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O trfico rodovirio envolve condutores de automvel, passageiros, ciclistas,
pees, entre outros e, por isso, os acidentes rodovirios so a maior causa de
traumatismo craniano na sociedade actual. Para alm destes tambm os acidentes no
trabalho (quedas) constituem um nmero considervel devido ao no uso dos
protectores na cabea. Relativamente aos desportos mais comum nas modalidades
de box e corridas de cavalos tambm por falta de uso de proteco na cabea
(Wilkinson & Lennox, 2006).
Podem tambm acontecer alguns acidentes em casa que podem levar a
traumatismos cranianos. Principalmente em crianas devido a quedas por causa de
janelas abertas, escadas, (Wilkinson & Lennox, 2006).
Grupos de risco
Tendo em conta as possveis causas, podemos concluir que os grupos de risco para a
ocorrncia de TCE so as crianas, os idosos, as pessoas que passem muito tempo
na estrada, que pratiquem desportos violentos e de contacto e as pessoas com
patologias que provoquem alteraes de equilbrio. As restantes causas para este tipo
de traumatismo (violncia, tentativas de suicdio, entre outras), predispe qualquer
pessoa aos TCE (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007).
Preveno
A ocorrncia de TCEs pode ser prevenida de forma primria, secundria ou terciria
(Zasler, Katz, & Zafonte, 2007).
Epidemiologia
Relativamente a dados recolhidos em Portugal, verifica-se uma maior
ocorrncia de TCE em homens do que em mulheres. As mulheres, representam 36%
do total de internamentos e 22% dos casos de morte. A proporo de internamentos
ento maior nos homens (numa razo 1,8:1) assim como a mortalidade, que tambm
se encontra aumentada em relao s mulheres (numa razo de 3,4:1). A diferena
nos valores de mortalidade entre os dois sexos mais marcada na populao adulta
jovem entre os 20 e os 39 anos de idade. Esta diferena marcada entre o nmero de
mortes nos 2 sexos comea a ser mais evidente no inicio da idade escolar e depois
mantm-se (Santos, Sousa, & Castro-Caldas, 2003).
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Quadro clnico consoante a rea de leso
O aspecto clnico imediato pode incluir alteraes na funo autonmica,
conscincia, funo motora, respostas pupilares, movimentos oculares e outros
reflexos do tronco cerebral (Unphred).
Sequelas e complicaes
lceras de presso (Tecklin, 2002);
Epilepsia ps-traumtica (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007);
Leso dos nervos cranianos (Tecklin, 2002);
Distrbios da funo intelectual e de memria (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007);
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Diminuio na capacidade de ateno, perseverao, reduo na habilidade de
solucionar problemas, falta de iniciativa e perda do raciocnio e pensamento
abstracto (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007);
Dor (Schneider, Kreitschmann-Andermahr, Ghigo, Stalla, & Agha, 2009);
Alteraes da personalidade (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007);
Disfuno da glndula pituitria (Schneider, Kreitschmann-Andermahr, Ghigo,
Stalla, & Agha, 2009);
Instabilidade nervosa ps-traumtica (Ropper, 2005);
Problemas endcrinos (Tecklin, 2002);
Hidrocefalia (Ropper, 2005) (Tecklin, 2002);
Convulses (Tecklin, 2002);
Infeces (Tecklin, 2002);
Aumento do volume ventricular ps-traumtico (Tecklin, 2002);
Leses vasculares (Tecklin, 2002);
Insuficincias sociais e comportamentais (Whyte & Rosenthal, 1993);
Distrbios de linguagem percepo visual-espacial e construtiva (Whyte &
Rosenthal, 1993);
Disfuno do intestino e bexiga (Whyte & Rosenthal, 1993).
Prognstico TCE
O prognstico de um TCE depende de vrios factores, tais como:
- Responsabilidade do profissional de sade relativamente ao paciente no ponto de
acidente e nos hospitais
- Idade
- Causa
- O estado clnico inicial (GCS)
- O tipo de leses cerebrais
- Associao com um politraumatismo (Zasler, Katz, & Zafonte, 2007)
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Reanimao;
Exame Secundrio (J. Nolan, 2005;) (INEM, 2002) (Timerman, 2000).
Avaliao do Fisioterapeuta
Avaliao Subjectiva
Esta parte da avaliao importante para obter informaes relevantes sobre o
paciente, como:
Aspectos sociais (relao com a famlia, com quem vive, actividades e
profisso);
Histria mdica (nveis funcionais prvios, tratamentos anteriores, exames
mdicos realizados, contra-indicaes ou qualquer aspecto que necessita
cuidado especial);
Situao actual;
Principais necessidades e desejos;
Incio e mecanismo de leso;
Resultados dos testes de diagnstico (Raio X, RM, TC);
Sinais vitais;
Funcionamento do sistema nervoso autnomo;
Integridade da pele;
Estado respiratrio, intestinal e disfgico;
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Medicamentos.
(Gjelsvik, 2008) (Tecklin, 2002)
Se o paciente no for capaz de dar estas informaes, o fisioterapeuta dever
procurar recolh-las junto dos cuidadores deste paciente (Gjelsvik, 2008) (Tecklin,
2002).
Avaliao objectiva
Esta avaliao serve para detectar incapacidades e limitaes funcionais
comuns neste tipo de paciente (Tecklin, 2002).
Deve-se avaliar o estado cognitivo e comportamental, atravs do nvel de viglia
e orientao (o que pode ser expresso pela letargia, sonolncia e at mesmo coma);
da ateno (avaliar a capacidade de responder a um estimulo especfico), afecto e
mudanas de humor (nvel de agitao, confuso, impulsividade durante o
tratamento); de memria (avaliar a capacidade do paciente se lembrar das sesses de
tratamento anteriores, a amnsia uma indicao de que ocorreu uma concusso) e
linguagem (Tecklin, 2002). Para avaliar a severidade das leses a nvel cognitivo
pode-se recorrer Mini-mental state examination.
Deve-se avaliar tambm o estado sensrio-motor bsico, ver se o paciente
apresenta hipertonia ou uma postura anormal que pode ser apenas dos membros, ou
global (corpo todo). Pode-se observar a postura de natureza decorticada (flexo das
extremidades superiores e extenso das extremidades inferiores) ou descerebrada
(extenso em todas as extremidades) (Tecklin, 2002).
Avalia-se tambm se o paciente apresenta ataxia e diminuio na coordenao
motora (estes podem ser inicialmente encobertos pela hipertonia muscular); amplitude
de movimento, pois uma perda desta pode ocorrer principalmente nos cotovelos,
punhos, dedos, joelhos e tornozelos (avaliar isto importante uma vez que a perda de
amplitude de movimento pode ocorrer rapidamente, e o tratamento precoce
essencial para a sua preveno) (Tecklin, 2002).
Pessoas com TCE podem estar sujeitas tambm a perdas de audio e de
viso. Para avaliar a perda de audio podem-se usar as provas de Rinne e de
Webber, usando um diapaso. A viso deve ser avaliada testando a acuidade visual, a
acomodao, o reflexo pupilar, a omisso ou no dos campos visuais, distrbios na
percepo de profundidade, diplopia e cegueira cortical transitria (Tecklin, 2002).
Avaliar se existem fracturas na pelve, extremidades inferiores ou mesmo em
outros locais importante uma vez que estas so frequentemente associadas ao TCE
e devem ser tratadas precocemente (Tecklin, 2002).
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Actividade Funcional
Aqui permitido ao fisioterapeuta verificar que actividades o paciente capaz
de executar, o seu grau de independncia, e a sua capacidade para cooperar e
interagir (Gjelsvik, The Bobath Concept in Adult Neurology, 2008).
O terapeuta comea por fazer uma pequena entrevista em que o paciente lhe
diz que actividade capaz de executar no seu dia-a-dia e quais so mais importantes
nesse momento. Atravs desta entrevista, o fisioterapeuta fica informado sobre:
A condio geral e capacidade motora;
A funo de comunicao (durante a entrevista o terapeuta fica com a
impresso da capacidade de compreenso e expresso do paciente);
Actividade funcional (quantidade, qualidade, como executa o movimento);
Necessidade de ajuda.
Ao mesmo tempo, o terapeuta deve observar, de uma forma informal, os seus
movimentos respiratrios e depois pedindo lhe que execute algumas actividades. Deve
verificar se este capaz de manter a postura, caminhar, fazer transferncias, vestir e
despir; e durante a actividade deve igualmente obter informao sobre sensao de
segurana, esforo, eficincia, postura, padres de movimento, sequncia de
activao, alinhamento, actividade selectiva das extremidades, tnus, estratgias
compensatrias, sensao, cognio (Gjelsvik, 2008).
A avaliao da actividade funcional tambm realizada com base na CIF que
presta ateno a actividades e comportamentos como:
Interaco com o ambiente;
Transferncias (por exemplo, se capaz de passar da posio sentado para
deitado);
Vestir e Despir;
Higiene pessoal;
Comer e beber;
Percepo e cognio.
(Gjelsvik, 2008)
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pontos como a relao com ambiente e o prprio corpo, o alinhamento, o tnus, a
concentrao e a motivao (Gjelsvik, 2008).
Com o handling, o terapeuta vai obtendo informaes sobre as estruturas e a
sua relao com o movimento - actividade muscular, alinhamento, tnus, sequncia de
activao, estabilidade, controlo postural, selectividade, capacidade de ser activado e
responder s facilitaes. As informaes recolhidas permitem que este v formulando
hipteses de acordo com a rea afectada. Nesta fase a avaliao no passiva pois o
recrutamento de actividade e movimento so importantes (Gjelsvik, 2008).
Para alm do handling, importante observar o movimento e posturas e ter
bom conhecimento dos movimentos tpicos. O terapeuta precisa avaliar como o
paciente executa as actividades, o que capaz de fazer, e como o executa; o que
exige uma anlise das estruturas do corpo e as suas funes durante a actividade
(Gjelsvik, 2008). Durante a anlise da qualidade de movimento o terapeuta deve
avaliar:
Orientao na linha mdia;
Base de suporte, e actividade muscular;
Relao e aco combinada de diferentes reas;
Padro de movimento, sequncia de activao e factores biomecnicos;
Controlo selectivo de movimento;
Qualidade muscular (fora, flexibilidade e tnus);
Estratgias compensatrias.
(Gjelsvik, 2008)
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Podem verificar-se alteraes ao nvel da pele (mudana de cor, lceras)
devido imobilizao e diminuio da circulao sangunea. A temperatura das
extremidades (mos e ps) pode tambm sofrer alteraes. Este tipo de alteraes
pode dever-se a leses do sistema nervoso central pois estas levam inactividade e
consequente imobilizao (Gjelsvik, 2008).
Raciocnio Clnico
A histria, a observao, o handling, bem como a experiencia e competncia do
terapeuta contribuem para a formao do raciocnio clnico. A actividade e a
participao so avaliadas em conjunto com a capacidade de resolver problemas do
doente, comportamento motor em relao s tarefas e ao ambiente:
Recursos e restries na participao;
Recursos e limitaes na actividade;
Desvios ou perda de funo das estruturas do corpo como um resultado directo
da leso neurolgica, ou consequncia da mesma, pois rapidamente so
adquiridas estratgias compensatrias que se tornam difceis de separar dos
resultados directos;
Mudana no tnus que influencia a capacidade do doente permanecer em p,
e em lidar com a gravidade;
Alteraes no comprimento do msculo, flexibilidade e elasticidade, amplitude
de movimento, capacidade de alternar actividade excntrica e concntrica;
Mudanas na inervao recproca podem alterar a relao entre agonistas,
antagonistas e sinergistas, bem como alterar a ordem de recrutamento de
unidades motoras e estabilidade para o movimento;
A sequncia da activao muscular, torna-se responsvel pelas alteraes no
alinhamento (Gjelsvik, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Traar objectivos a curto e longo prazo, de preferncia com a colaborao do
doente;
Avaliar a evoluo do tratamento e ir desenvolvendo mais hipteses (Gjelsvik,
2008).
Pontos-Chave da Avaliao
A avaliao assenta em duas partes, a criao de hipteses sobre o potencial
do paciente, e porque o paciente se move de determinada forma (Gjelsvik, 2008).
Consequente a essas hipteses pode ter-se vrias causas, nomeadamente:
Causas relacionadas com problemas de equilbrio ou de movimento
O fisioterapeuta dever ter a percepo de:
o Que actividade neuromuscular recrutada ou no em diferentes
situaes;
o Que actividade est em falta ou alterada;
o Alteraes do tnus devido a estratgias compensatrias, no
permitindo um correcto recrutamento muscular, que pode indicar
disfuno no sistema cortio-reticuloespinhal e corticorubroespinhal;
o Se existem problemas sensrio-motores primrios;
o Se o doente dispe de controlo postural e equilbrio (Gjelsvik, 2008).
Os sistemas somato-sensorial, vestibular e visual desempenham um papel muito
importante no controlo postural, logo alteraes primrias ou secundrias nestes
sistemas iro prejudicar o controlo postural (Gjelsvik, 2008).
TCE
31
Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
melhorado por terapias especficas, bem como a activao de extremidades em
actividades funcionais (Gjelsvik, 2008).
O equilbrio e o movimento requerem a capacidade de percepcionar as
diferentes partes do corpo em relao umas s outras e com o ambiente por parte do
paciente. Se o paciente tem disfunes perceptuais possivelmente ir influenciar a
percepo na linha mdia (Gjelsvik, 2008).
Evoluo e Documentao
A avaliao dever ficar documentada para auxiliar no tratamento, para facilitar
a comunicao entre diferentes profissionais de sade, acompanhar a evoluo do
paciente e dar-lhe informao sobre o seu estado (Gjelsvik, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Tratamento do TCE
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Quadro 1-Indicao para internamento, adaptado de (Soc.Cientf.Neurocincias, s.d.).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Sedao, analgesia, bloqueio muscular.
o Tratamento cirrgico
(Soc.Cientf.Neurocincias, s.d.) (Nathan D. Zasler, 2006) (Marion, 2005)
Interveno mdica
Na abordagem a um paciente com TCE o mdico deve realizar uma
interveno imediata, bem como tratar e/ou prevenir complicaes secundrias
(O'Sullivan & Schmitz, 1998).
O mdico deve ter em conta alguns aspectos tais como a funo autonmica e
motora, a conscincia, as respostas pupilares e movimentos oculares, entre outros
reflexos do tronco cerebral (como dor acompanhada por alteraes na expresso
facial e ausncia do reflexo da faringe) (O'Sullivan & Schmitz, 1998).
Tratamento farmacolgico
Os medicamentos mais utilizados durante o tratamento e reabilitao do paciente com
TCE so:
Sedativos;
Vasodilatadores;
Esterides e diurticos;
Barbitricos;
Antibiticos;
Anticonvulsivos;
Antidepressivos (O'Sullivan & Schmitz, 1998).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
o Toxina Botulina do tipo A;
o Baclofeno (O'Sullivan & Schmitz, 1998).
Tratamento Cirrgico
Hipertenso intracraniana
Embora exista indicao para realizar craniotomia descompressiva nas
situaes de HIC refractria, no existe uma recomendao padronizada quanto ao
seu emprego. Estudos mostraram melhores resultados quando aplicada precocemente
no tratamento da HIC ps traumtica (<48horas) (Sheehy, 2001).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
funo neurolgica. Aps a drenagem do hematoma o paciente recupera rapidamente,
com muito pouco ou nenhum dfice neurolgico (Sheehy, 2001).
O hematoma subdural crnico forma-se ao longo do tempo, o sangue acumula-
se ao longo de 2 semanas a meses sem alteraes visveis no estado neurolgico, at
ter tamanho suficiente para produzir efeitos de massa. O tratamento do hematoma
subdural crnico consiste em realizar furos de drenagem (Sheehy, 2001).
Hematoma epidural
O hematoma epidural consiste numa hemorragia entre o crnio e a dura-mter.
Praticamente metade dos doentes com hematoma epidural no apresentam sinais de
fractura craniana. O doente com hematoma epidural queixa-se de cefaleias intensas e
pode apresentar hemiparese e pupila dilatada, no lado da leso (Sheehy, 2001).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
O estado de coma
Normalmente os pacientes com TCE apresentam-se em estado de coma, o
qual se caracteriza por um estado de inconscincia em que no h fala nem resposta
ao comando motor, permanecendo o paciente de olhos fechados e com ausncia de
ciclos sono-vigilia, geralmente no dura mais do que trs ou quatro semanas. Por
vezes o paciente pode passar por um estado vegetativo no qual no mostra nenhum
sinal de cognio, mas pode retomar viglia com os olhos abertos em resposta a
estmulos verbais (Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006).
Recuperao do coma
A recuperao do coma manifesta-se por perodos de aberturas dos olhos. Tal
fenmeno a evidncia de que os mecanismos relacionados com a vida esto a
recuperar. A prxima fase a expresso verbal de palavras em indivduos que no
iro permanecer vegetativos e no so afsicos. A estimulao inicia-se por discursos
sem sentido e ocasionais e o paciente pode comear a cumprir instrues. Alguns
indivduos manifestam um perodo de barulho, comportamento desinibido: praguejar,
tentativa de descer da cama e exibio de comportamento agressivo para qualquer
pessoa que estiver por perto (Janet Carr, 2008).
Neste perodo de comportamento perturbado o indivduo pode estar amnsico.
A intensidade e a durao deste estgio de recuperao pode variar
consideravelmente. No claro se esses comportamentos reflectem ou no leses de
diferentes reas do crebro, se so associadas a traos da personalidade do indivduo
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
antes do traumatismo, se so esto relacionadas com o ambiente ou se uma
combinao de todos estes factores (Janet Carr, 2008).
Esta fase pode ser difcil tanto para os familiares como para equipa
multidisciplinar, contudo, importante que a recuperao natural do paciente no seja
impedida por uma sedao exagerada (Janet Carr, 2008).
O restabelecimento da deglutio, do respirar sem ajuda, do tossir
eficientemente e da comunicao por expresso facial, gesto e linguagem so
essenciais para que o paciente inicie uma funo. Quando o paciente est a recuperar
do coma o estabelecimento de opes no ambguas e fceis de produzir resposta, do
gnero sim/no so importantes para restabelecer alguma forma de comunicao.
Opes para aumentar a comunicao incluem a comunicao visual, a expresso
facial, o gesto e quadros de comunicao como cartas, smbolos ou retratos (Janet
Carr, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Numa fase inicial, a preservao da vida e preveno das leses secundrias so
as principais prioridades do tratamento (Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006).
Funo respiratria
O controlo da funo respiratria do paciente em coma com leso cerebral
complexo e requer uma compreenso abrangente, quer da relao entre as funes
pulmonar, cardiovascular e neurolgica, bem como dos efeitos fisiolgicos e
mecnicos das tcnicas respiratrias, uma vez que interveno inapropriada pode
exacerbar os problemas de hipxia e hipercapnia (Janet Carr, 2008) (Nathan D.
Zasler, 2006).
O controlo de respirao baseia-se, normalmente, numa complexa interaco
de uma srie de mecanismos. O tecido cerebral requer uma oxigenao adequada
para funcionar e o sistema respiratrio conta com impulsos do crebro para controlar a
ventilao, estando assim intimamente interligados (Janet Carr, 2008) (B. E. Murdoch,
2001).
medida que a PIC aumenta, h um aumento correspondente da depresso
da conscincia, levando tambm a um aumento na presso sangunea arterial
sistmica, podendo causar bradicardia, e respirao irregular. Um aumento mais
intenso na PIC, pode levar a coma profundo, queda progressiva na presso sangunea
arterial sistmica, as pupilas podem ficar fixas e dilatadas (pupilas midriticas) e neste
estgio ocorre uma queda na presso de perfuso cerebral (PPC) o que priva o
crebro de oxignio. Isto, por sua vez, aumenta o edema cerebral e o ciclo continua.
Podendo ainda levar a uma herniao de tecido cerebral devido falta de espao na
cavidade craniana (Janet Carr, 2008).
Os principais objectivos da interveno do fisioterapeuta, na prestao de
cuidados respiratrios e enquanto elemento de uma equipa multidisciplinar envolvida
em preveno de danos cerebrais secundrios so:
Melhorar a funo respiratria e
Prevenir a falha respiratria e danos cerebrais secundrios, assegurando a
ventilao adequada e limpando o excesso de secrees.
(Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006)
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
pode precisar de ser modificada uma vez que a posio depende da cabea e h
riscos de aumentar a PIC (Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006).
Outro dos grandes objectivos da fisioterapia durante a fase em que o paciente
est em coma e portanto imobilizado, a preveno de contracturas musculares e
teciduais na tentativa de manter a integridade musculoesqueltica (Marion, 2005) (B.
E. Murdoch, 2001).
Integridade musculoesqueltica
A leso enceflica causa dfices no controlo motor, podendo resultar
numa paralisia associada, em fraqueza muscular, espasticidade e ataxia,
podendo a pessoa ficar vulnervel a estas adaptaes musculoesqueltica e
cardiovasculares associadas ao repouso, pelo que nesta fase tambm se dever
ter isso em conta (Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006).
O tecido muscular responde selectiva e diferencialmente s exigncias que lhe
so impostas, alterando a sua estrutura, comprimento, volume e rea seccional. A
produo de fora muscular depende da integridade e do correcto funcionamento dos
tendes, ligamentos e ossos. Quando o msculo submetido mudana mantida e
imposta do comprimento, ocorrem mudanas anatmicas, qumicas e fisiolgicas,
estas mudanas podem ser induzidas por imobilizaes, desequilbrios musculares e
mau alinhamento postural e comeam a ocorrer dentro de poucas horas de
imobilizao, tendo tendncia a ter um profundo efeito no desempenho motor. Quando
a imobilizado se encontra numa posio limitada o msculo perde sarcmeros
enquanto numa posio alongada ganha sarcmeros. A perda afecta a capacidade do
msculo gerar tenso. O tecido conjuntivo numa posio limitada tambm perde a sua
extensibilidade (Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006) (Marion, 2005).
O principal objectivo na preservao da integridade msculo-esqueltica na
pessoa em coma ou paralisada e no qual o fisioterapeuta tem um papel fulcral
prevenir ou minimizar mudanas de adaptao nos tecidos moles, evitando desta
forma o encurtamento e rigidez, pensando sempre na:
Manuteno dos msculos e tecidos moles numa posio alongada por vrios
perodos do dia;
Alimentar osso e cartilagem;
Movimentar os membros para ajudar na manuteno da flexibilidade nas
articulaes, nos tecidos moles e msculos, sendo estes movimentos realizados
lentamente para no causar demasiados estiramentos;
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Aplicao de rtese para colocao dos segmentos numa posio alongada ou
neutra, estendendo os elementos do tecido conjuntivo podendo fornecer um
estmulo para o aumento dos sarcmeros na fibra muscular;
Uso da mesa vertical, para beneficiar-se dos efeitos da posio vertical, uma vez
que a posio vertical vital para o funcionamento de muitos rgos.
(Janet Carr, 2008) (Nathan D. Zasler, 2006)
Conceito Bobath
Objectivos:
Melhorar o controlo postural;
Favorecer a simetria corporal;
Promover alongamento muscular (tratar espasticidade);
Trabalhar propriocepo;
Melhorar o tnus muscular;
Estimular reaces de proteco e equilbrio;
Melhorar a deambulao (quando possvel);
Implementar habilidades motoras;
Inibir actividade reflexa anormal;
Prevenir contraturas e deformidades (Gjelsvik, 2008).
Mecanismos:
Inibe a actividade reflexa anormal atravs de posturas;
Obtm soluo para problemas motores;
Foca-se nos padres de movimento normal;
Estabiliza a postura, enquanto o paciente realiza movimentos funcionais;
Utiliza equipamentos como rolos, bolas, bancos, caixas, etc;
Estimula a experincia sensrio-motora;
Promove alteraes posturais;
Mobiliza articulaes e msculos;
Possui exerccios de facilitao (Gjelsvik, 2008)
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Exerccios mais usados:
Dissociao de cinturas;
Rolamento;
Extenso da cabea;
Correces posturais;
Manipulao do sujeito e das posturas;
Reaces de equilbrio e proteco;
Transio entre posturas.
(Gjelsvik, 2008)
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Conjuntos Posturais
Quando o alinhamento biomecnico corporal muda, a actividade
neuromuscular tambm vai ser alterada, isto porque a actividade neuromuscular e os
factores biomecnicos esto interligados, influenciando-se mutuamente (Gjelsvik,
2008).
Assim, tendo por base o mesmo objectivo, por exemplo o de sentar, podemos
atingi-lo de diferentes formas, modificando o meio (por exemplo, sentar mais alto ou
mais baixo), resultando em actividades neuromusculares distintas, porque as relaes
biomecnicas so modificadas com as alteraes gravticas da base de suporte. Deste
modo, a actividade diferente na posio de sentado, na transio de sentado para de
p, de sentado para DD e em DD (Gjelsvik, 2008).
Uma anlise precisa do movimento em todas as fases da actividade vai permitir
formar hipteses acerca do recrutamento da actividade neuromuscular (Gjelsvik,
2008).
Esta anlise, associada anlise do desempenho cognitivo e perceptivo do
doente, constituem o pressuposto do raciocnio clnico (Gjelsvik, 2008).
Um conjunto postural descreve a inter-relao dos segmentos corporais
num dado momento. Aqui o movimento visto como uma contnua mudana de
conjuntos posturais (Gjelsvik, 2008).
Com a anlise dos conjuntos posturais podemos retirar informao acerca:
Do efeito da gravidade;
Da relao da base de suporte;
Do alinhamento;
Dos padres de movimento;
Da actividade neuromuscular (Gjelsvik, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Os conjuntos posturais variam com a fase do tratamento: evolui de uma
interveno mais mobilizadora (para a facilitao da actividade) at que o paciente
consiga mover-se sem necessitar do hands on. Estes conjuntos so adaptados para
optimizarem a actividade neuromuscular necessria na tarefa funcional que o doente
ir realizar (Gjelsvik, 2008).
O terapeuta tem de escolher quais os conjuntos posturais mais pertinentes
para o tratamento daquele indivduo, e para tal necessita de observar:
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
reas Chave
O movimento cria uma relao entre os segmentos corporais e de distribuio
de tnus, verificada atravs do handling. Perante isto, tornou-se necessrio definir
pontos chave que, segundo Bobath, mais no so do que segmentos, regies ou
reas corporais (Gjelsvik, 2008).
As reas chave possuem uma actividade prpria, ao mesmo tempo que
interagem com o resto do corpo (Gjelsvik, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
verifica-se uma clara melhoria na actividade e os pacientes espontaneamente relatam
melhoria na participao (Gjelsvik, 2008).
Exemplo prtico 1
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
O movimento e o controlo postural esto intimamente relacionados: o
movimento das extremidades necessita de ajustes dos mecanismos posturais,
tanto antes (ajustes posturais antecipatrios), como durante e na resposta ao
movimento (feedback) (Gjelsvik, 2008).
Os ajustes do tronco so mais automticos e aprendidos durante a infncia. As
mos e os ps interagem mais directamente com o ambiente e so os elementos
menos automticos do controlo do movimento normal (Gjelsvik, 2008).
As actividades quotidianas como equilibrar-se, andar e comer so funes mais
automticas que normalmente requerem pouca ateno e esforo (Gjelsvik, 2008).
O controlo automtico e voluntrio do movimento so intimamente relacionados
e formam a base para as tarefas funcionais e equilbrio. Por exemplo, a marcha tem
elementos cognitivos e mais automticos (Gjelsvik, 2008).
O controlo postural baseia-se na informao vestibular, somatosensorial
e visual. A importncia relativa destas fontes de informao varia com a situao
(Gjelsvik, 2008).
Geralmente, num paciente com leso a nvel do SNC, os ajustes posturais
antecipatrios (feedforward) so diminudos, inapropriados ou limitados (Gjelsvik,
2008).
Alguns estudos revelam que a recuperao aps uma leso do SNC passa
pela diminuio da regulao cognitiva, diminuio da dependncia visual e melhoria
na adaptao sensriomotora (Gjelsvik, 2008).
Por exemplo, pessoas com dfices de equilbrio tornam-se mais dependentes
da viso e ateno, mesmo durante a realizao de actividades mais automticas. Se
a informao visual dominar, a informao dos outros sistemas (vestibular e
somatosensorial), tambm importante para o equilbrio, corre o risco de ser
esquecida pelo SNC. O SNC do paciente pode parar de ouvir os sinais do corpo,
ritmo e equilbrio e a sequncia de recrutamento neuromuscular reorganiza-se
(Gjelsvik, 2008).
Se o paciente tiver controlo de equilbrio, mas este for muito regulado
cognitivamente, podem ser usadas algumas estratgias de tratamento (Gjelsvik,
2008).
O processo do terapeuta envolve a deciso de quais so os principais
problemas do paciente (reduo da estabilidade ou controlo postural ou problemas de
mobilidade). Ao longo do tratamento o foco deste pode variar (Gjelsvik, 2008).
Se o controlo postural o mais afectado, deve facilitar-se a sua recuperao
atravs de processos mais automticos (ex: no usar instrues verbais especficas,
para manter o equilbrio). Uma interveno apropriada passa pela escolha de
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
conjuntos posturais, exigncias no verbais no controlo postural do paciente, ao
introduzir uma tarefa dupla (rolar um bola, mover um copo com gua), braos livres
(nomeadamente facilitar ou suportar os braos acima do nvel dos ombros no deitar,
deitar/sentar, sentar) ao mesmo tempo que o alinhamento e actividade muscular so
optimizados (Gjelsvik, 2008).
Se o paciente tem algum controlo postural e equilbrio, associados a uma
cognio normal e capacidade para resolver problemas, mas tem problemas no
recrutamento e iniciao do movimento selectivo, outro tipo de interveno pode ser
apropriada. Por exemplo, pode recorre-se estimulao verbal, combinada com uma
facilitao de um alinhamento mais correcto numa tarefa funcional especfica e
importante (Gjelsvik, 2008).
Alguns pacientes com leses do SNC tm dfices cognitivos e/ou de
percepo. A interveno deve ser apropriada s capacidades do paciente ao que
ele responde melhor. Exemplo (Gjelsvik, 2008).
O desafio para os profissionais de sade decidir se o equilbrio pode ser
recuperado atravs de um movimento consciente e voluntrio ou facilitado a um
nvel mais automtico. O tnus, dinmica muscular, alinhamento e sequncia de
recrutamento devem ser optimizados em ambos os cenrios (Gjelsvik, 2008).
Handling
Handling refere-se ao contacto fsico entre o terapeuta e o paciente numa
situao de tratamento (Gjelsvik, 2008).
Alm das mos, o terapeuta tambm pode usar outras partes do seu corpo
para facilitar a estabilidade na rea chave e o movimento noutra rea, promovendo a
relao entre estabilidade/controlo postural e movimento (Gjelsvik, 2008).
Embora alguns terapeutas acreditem que o handling pode impedir o
desenvolvimento de estratgias motoras por parte do paciente, por consistir num
suporte externo, a evidncia clnica tem dado relevncia ao seu contributo para o
desenvolvimento de independncia no equilbrio e movimento (Gjelsvik, 2008).
O feedback aferente tem um papel importante na adaptao do movimento a
factores internos e externos (Gjelsvik, 2008).
O handling disponibiliza informao somatosensorial ao paciente e pode,
portanto, facilitar ou retardar o desenvolvimento do controlo postural e do
movimento, dependendo de como usado (Gjelsvik, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
A pele nosso maior rgo sensorial. A pele, msculos, tendes e tecido
conjuntivo tm receptores especficos abundantes que continuamente informam o
SNC do estado do corpo (Gjelsvik, 2008).
Durante o handling, quer atravs das mos do terapeuta ou de outras partes do
corpo (ombro, joelho, anca, ), uma data de informao circula entre o paciente e o
terapeuta (Gjelsvik, 2008).
O terapeuta tanto recebe como d informao atravs do handling. Quando o
paciente executa o movimento ou facilitado a mover-se, o terapeuta recebe
informao da habilidade do paciente para responder, iniciar, mover e da
maneira como se move, isto , do recrutamento da actividade corporal localizada
e global. Se o terapeuta melhorar o alinhamento do paciente para optimizar a funo
muscular (por exemplo ao alinhar a plvis para obter uma base de suporte mais
apropriada na posio de sentado) o terapeuta pode ter acesso resposta do paciente
ao handling em geral (Gjelsvik, 2008).
Atravs das suas mos estereognosia - e olhos o terapeuta recebe
informao acerca de:
aspectos locais: distribuio de peso; alinhamento; qualidade
muscular (tnus, flexibilidade, elasticidade, actividade e adaptabilidade); qualidade dos
outros tecidos na rea; condies da pele.
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
destreza e esto inaptos para activamente recrutar a actividade apropriada para um
bom alinhamento na execuo de determinada tarefa (Gjelsvik, 2008).
Facilitao
A facilitao no se trata de uma tcnica passiva, mas exige uma actividade
por parte do doente; significa tornar fcil, fazendo o paciente sentir que o movimento
ocorre mais facilmente, porque a sua prpria actividade recrutada (Gjelsvik, 2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
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Grupo 1
Movimento Activo; Learned Nonuse; Neglect; Movimento Passivo
Dois aspectos so muito importantes para o controlo motor: a memria da
sensao de desempenhar um determinado movimento/aco e do resultado
(Gjelsvik, 2008).
Aps uma leso do SNC, o paciente ainda recebe informao somatosensorial,
no entanto, a sua percepo de sensorial pode estar seriamente comprometida. Os
dfices sensoriais podem dever-se a leses nos sistemas ascendentes, a dfices
perceptivos ou a learned nonuse (Gjelsvik, The Bobath Concept in Adult Neurology,
2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Feedback
O feedback pode dar informao ao paciente acerca do movimento e pode
tomar duas formas intrnseco ou extrnseco (Gjelsvik, 2008).
Normalmente o terapeuta usa uma combinao dos dois tipos de feedback,
predominando um ou outro dependendo dos problemas do paciente, da sua motivao
e capacidade cognitiva (Gjelsvik, 2008).
Consideraes Finais
Ao longo do tratamento o paciente deve aprender a controlar algumas reaces
secundrias associadas, ao prestar o mximo de ateno possvel e, se possvel,
evitando-os. Deve tambm aprender a controlar a fora, os timings e o total
envolvimento da reaco (Gjelsvik, 2008).
Uma repetio variada no tratamento permite ao paciente desenvolver todo um
repertrio de movimento e experincia de movimento, que pode ser usada em
diferentes contextos funcionais (Gjelsvik, 2008).
O paciente deve sempre sentir que o tratamento vai de encontro s suas
necessidades funcionais especficas (Gjelsvik, 2008).
A variao no tratamento assegurada atravs do uso de diferentes suportes
(cadeiras, paredes, mesas, ), da explorao do movimento em diferentes conjuntos
posturais, de diferentes actividades e ambientes interiores e exteriores (Gjelsvik,
2008).
TCE
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Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Reconhecer quais os componentes do movimento que esto em falta, e depois
fazer com que o objectivo seja atingido atravs do maior controlo possvel
(importncia do input, alinhamento e funo muscular);
Outras intervenes:
Treino de fora
Treadmill training
Dispositivos auxiliares
Muitos pacientes no recuperaro completamente depois da leso, podendo
apresentar algumas sequelas, resultando em alteraes sensrio-motoras, as quais
podem variar, desde ligeira falta de equilbrio e destreza at perda severa de funo
que levar a necessidade de dispositivos para auxiliar as AVDs (Gjelsvik, 2008).
Avaliao e adaptao
Todas as ajudas devem ser avaliadas em relao a como so usadas e o seu
efeito na funo do paciente, no controlo postural e no movimento, podendo influenciar
positiva ou negativamente. Uma visita casa ou ao local de trabalho do paciente com
este e os seus cuidadores expem as reas problemticas onde os dispositivos de
assistncia podem ajudar; especialmente cadeiras de trabalho, aplicaes na cozinha,
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entre outras. Elas precisam de ser modificadas por as condies do paciente mudarem
ao longo do tempo; quer melhore na funo quer acontea alguma deteriorao. O
paciente precisa de ser seguido algum tempo para avaliar, adaptar-se, e avaliar o tipo
de ajuda usada e determinar se beneficiado com o uso desta ou se o tipo de ajuda
precisa de alguma alterao (Gjelsvik, 2008).
Devem ser apresentas guidelines gerais sobre o uso de ajudas compensatrias.
Vrios aspectos precisam de ser avaliados:
Ajudas bilaterais
Ajudas unilaterais
As ajudas unilaterais podem levar a assimetrias corporais. Podero ser usadas para ir
s compras ou sair de casa, mas devem ser evitadas em casa (Gjelsvik, 2008).
Cadeiras de rodas
Alguns pacientes podero precisar de cadeira de rodas durante algum
perodo ou durante o resto da vida, por isso importante abordar
vrios aspectos, tais como:
A postura ao sentar e conforto;
Uso;
Tipo de cadeira de rodas
o Cadeiras de rodas manuais;
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o Cadeiras de rodas elctricas (Gjelsvik, 2008).
rteses
Alguns estudos, como os de Mulder et al. (1996) e Geurts et al. (1992)
demonstram que um calado ortopdico influencia o tamanho da base de suporte e o
feedback sensorial.
Sapatos;
rteses do tornozelo e p;
rteses do joelho;
rteses para o ombro (Gjelsvik, 2008).
Reintegrao na comunidade
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Concluso
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Ao longo do tratamento, o fisioterapeuta deve recorrer a estratgias e
procedimentos que permitam uma contnua avaliao na sua interveno.
Nesta seco do trabalho no faremos a diviso entre estratgias e
procedimentos, mas apresentado, simplesmente alguns princpios do conceito de
Bobath, seguindo o raciocnio adoptado no livro recomendado (The Bobath Concept in
Adult Neurology).
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Bibliografia
B. E. Murdoch, D. G. (2001). Traumatic brain injury: associated speech, language, and
swallowing disorders. Cengage Learning.
Davis, L. E., King, M. K., & Schultz, J. L. (2005). Fundamentals of Neurologic Disease. New York:
Demos Medical Publishing.
Gjelsvik, B. E. (2008). The Bobath Concept in Adult Neurology. Berger, Norway: Thieme.
J. Nolan, C. D. (2005;). ERC European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005;.
Elsevier.
Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of Neural Science. McGrawHill.
Levitt, S. (2001). O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor (3 ed.). Brasil: Manole.
Nathan D. Zasler, D. I. (2006). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical
Publishing, LLC, .
Santos, M. E., Sousa, L., & Castro-Caldas, A. (2003). Epidemiologia dos Traumatismos Crnio-
Enceflicos em Portugal. Acta Mdica Portuguesa , 73-75.
Schneider, H. J., Kreitschmann-Andermahr, I., Ghigo, E., Stalla, G. n., & Agha, A. (30 de Maro
de 2009). Hypothalamopituitary Dysfunction Following Traumatic Brain Injury and Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage. CLINICIANS CORNER .
TCE
59
Traumatismo Cranio-enceflico
CN 2-
Grupo 1
Soc.Cientf.Neurocincias, d. S. (s.d.). Manejo do Trauma Craniencefalico. Sobral.
Whyte, J., & Rosenthal, M. (1993). Rehabilitation of the Patient With Traumatic Brain Injury. In
J. Whyte, & M. Rosenthal, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice (p. 825 a 850).
Philadelphia: Joel A. Delisa J. B. Lippincott Company.
Widmaier, E. P., Raff, H., & Strang, K. T. (2006). Vander's Human Physiology, The mechanisms
of body function. New York: Mc Graw Hill.
Zasler, N. D., Katz, D. I., & Zafonte, R. D. (2007). Brain Injurie Medicine: Principles and Practice.
New York: Demos.
TCE
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