Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Formulir Pulang Paksa

    Uploaded by

    Hamdani Hasan
    1K views1 page
    Formulir ini digunakan oleh pasien untuk meminta dihentikannya perawatan atau pengobatan dan meminta pulang dari rumah sakit secara sukarela. Formulir ini meminta informasi pasien dan pernyataan bahwa pasien telah mendapat penjelasan mengenai haknya untuk menolak atau melanjutkan pengobatan serta konsekuensi keputusannya.

    Original Description:

    Original Title

    FORMULIR PULANG PAKSA.docx

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Formulir ini digunakan oleh pasien untuk meminta dihentikannya perawatan atau pengobatan dan meminta pulang dari rumah sakit secara sukarela. Formulir ini meminta informasi pasien dan pernyataan bahwa pasien telah mendapat penjelasan mengenai haknya untuk menolak atau melanjutkan pengobatan serta konsekuensi keputusannya.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    1K views1 page

    Formulir Pulang Paksa

    Uploaded by

    Hamdani Hasan
    Formulir ini digunakan oleh pasien untuk meminta dihentikannya perawatan atau pengobatan dan meminta pulang dari rumah sakit secara sukarela. Formulir ini meminta informasi pasien dan pernyataan bahwa pasien telah mendapat penjelasan mengenai haknya untuk menolak atau melanjutkan pengobatan serta konsekuensi keputusannya.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    RUMAH SAKIT BERSALINAN DAN ANAK

    QURRATA AYUN
    Jln. DI Panjaitan No.77 Telp. 0541 282816
    Samrinda

    FORMULIR PERMINTAAN

    PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN / PENGOBATAN

    DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

    Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

    Nama :..

    Tanggal Lahir :..

    Alamat : ..

    Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (duanya atau coret salah satu )
    dan Pulang Atas Permintaan Sendiri terhadap :

    No Rekam Medis : ..

    Nama Pasien :..

    Tanggal Lahir :..

    Alamat :..

    Saya telah mendapat penjelasan tentang :

    a. Hak saya untuk menolak/melanjutkan pengobatan


    b. Tentang konsekuensi saya dari keputusan yang saya ambil
    c. Tentang Tanggung Jawab saya dengan keputusan tersebut
    d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

    Dan saya tidak akan menuntut apapun dari Pihak Rumah Sakit Royal Prima Jambi atau siapun dari keputusan
    saya pulang atas permintaan sendiri yang sudah saya ambil

    Samarinda,2017
    Jam WITA

    Yang membuat Pernyataan Saksi I Saksi II

    _________________ __________________

    Mengetahui

    Dokter Penanggung Jawab

    You might also like