MODULO I - INFORMACIN DE NIAS Y NIOS

Fecha de diligenciamiento Inicial 09/06/2017

INFORMACIN DE LA UNIDAD DE SERVICIO

Nombre de la Unidad de Servicio-UDS (a la que asiste la
nia o el nio) *
Codigo de la UDS en Cuentame*

Servicio Prestado en la UDS*

INFORMACIN DEL USUARIO (NIA/NIO)

Primer Nombre*

Segundo Nombre

Primer Apellido*

Segundo Apellido N/A

Tipo de Documento de Identidad* Verificar duplicidad de documento

Diligenciar el NUIP * PENDIENTE
Grupo tnico con el que se autoreconoce la nia o el nio*

Si el Nucleo familiar del beneficiario se reconoce como miembro de un grupo tnico, Indique a que comunidad, Si no pertenece a un grupo tnico, escriba
resguardo o territorio colectivo pertenece* No Aplica

El beneficiario habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece?*

Datos de contacto del Adulto Responsable o Acudiente

Nombres y apellidos*
Parentesco*
Numero de contacto en caso de emergencia*

SALUD
Se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud*

Si esta afiliado, escriba

En caso de no estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud Cul es la razon?* No Aplica

Si NO esta afiliado, escriba

Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado* No Aplica

La nia o nio cuenta con el carn de vacunacin actualizado?*

Si cuenta con carnet de vacunacin, escriba

En caso de que no contar con el carn de vacunacin al dia segn la edad de la nia o el nio, Cul es la razn?* No Aplica

Si la nia o el nio es mayor de un (1) ao, Ha asistido a controles de salud oral?*

Si ha asistido a controles de salud oral, escriba

En caso de no haber asistido a controles de salud oral, Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?* No Aplica

La nia o nio menor de cuatro (4) aos Ha recibido valoracin oftalmolgica?*

La nia o nio menor de cinco(5) aos Ha recibido valoracin auditiva?*

Si no ha asistido a consultas medicas distintasl,
Si la nia o el nio ha asistido a consultas mdicas distintas a las de crecimiento y desarrollo (urgencias o consulta
escriba
externa), indique el motivo de la consulta* No Aplica

La nia o nio es alrgico a algn medicamento?*

Si no es alergico a ningun medicamento, escriba

Si la respuesta anterior es SI, indique el medicamento al cual es alrgico* No Aplica

NUTRICIN Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

La nia o nio cuenta con el carn actualizado de crecimiento y desarrollo*
Dia/Mes/Ao
Si la nia o nio asiste a controles de crecimiento y desarrollo, indique la fecha del ltimo control* (Ejemplo 01/01/2016)

Rango de edad actual*

Gramos ( Mnimo 1000 - Mximo 5000).
Peso al nacer de la nia o el nio* En caso de que el beneficiario pertenezca a una comunidad etnica o rural dispersa y se desconozca
el dato, diligenciar Sin Informacin.

Centimetros (Mnimo 30- Mximo 65).

Talla al nacer de la nia o el nio* En caso de que el beneficiario pertenezca a una comunidad etnica o rural dispersa y se desconozca
el dato, diligenciar Sin Informacin.

La nia o el nio tiene alguna dieta especial, restriccin alimentaria o alergia alimentaria
SI / NO*
Si la respuesta anterior es SI, indique la dieta,restriccin o Si no tiene ninguna dieta especial,restriccin o alergia, escriba
alergia alimentaria* " No Aplica"

Informacin para nias y nios menores de 6 meses

Esta siendo alimentado con leche materna de forma
exclusiva?*
Si la respuesta anterior es NO, Qu tipo de alimentacin recibe la nia o nio?

Leche materna *

Leche de formula*

Leche de vaca*

Alimentacin familiar*

Leche de otro mamfero*

En caso de no ser necesario diligenciar esta casilla, escriba
Otro Cul?*
" No Aplica ".

Informacin para nias y nios entre 6 meses y 1 ao

Cules alimentos predominan en su alimentacin?

Leche materna*

Leche de formula*

Leche de vaca*

Alimentacin familiar*

Leche de otro mamfero*

En caso de no ser necesario diligenciar esta casilla, escriba
Otro Cul?*
" No Aplica ".

Informacin para nias y nios mayores de 1 ao

Ha recibido en el ultimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud?*

En caso de no ser necesario diligenciar esta
En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por la nia o el nio* casilla, escriba
"No Aplica".

DISCAPACIDAD
TIPIFICACIN DE LA DISCAPACIDAD
Movilidad/Fsica*
Sensorial* Esta tipificacin debe responder a un diagnostico mdico. Si
Mental* este no se tiene marque NO.

Mltiple*

En caso de no ser necesario diligenciar esta casilla, escriba

Diagnstico de la discapacidad
" No Aplica ".

GRADO DE LIMITACIN EN LA EJECUCIN DE ACTIVIDADES, DESDE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL

Independiente*

Independiente con apoyo* Remitase a los manuales operativos en el apartado de

discapacidad.
Independencia restringida*

Dependencia*

En caso de no ser necesario

APOYO REQUERIDO (DESCRIBA EL APOYO REQUERIDO POR EL USUARIO)
diligenciar esta casilla, escriba
"No Aplica"

SI EL USUARIO RECIBE ALGUNA ATENCIN COMPLEMENTARIA EN OTRA ENTIDAD, INDIQUE LO SIGUIENTE

Atencin,Cul?

Horario Si no recibe atencin complementaria en otra entidad, escriba

Entidad en todos los campos No aplica

Frecuencia

LA PERSONA ENCARGADA PRINCIPALMENTE DEL CUIDADO DE LA NIA O NIO, REALIZA ALGN OTRO TIPO DE ACTIVIDAD?
SI / NO*
Cul?* Si no realiza ninguna otra actividad, escriba No aplica

ENTIDAD QUE DIAGNOSTIC LA DISCAPACIDAD*