Capitulo 35 Aspectos bioéticos en la prdctica de la psiquiatria infantil y de la adolescencia CARLOS ALMONTE La bioética ha tenido un desarrollo acelerado en los tiltimos 20 aiio: Nacié como una respuesta al avance vertiginoso de la tecnologia aplica- da a la medicina que Ievé a la necesidad de redefinir la muerte, despla- zandose el foco desde el paro cardiorrespiratorio a la muerte cerebral, surgiendo de este cambio la creacién de instituciones orientadas al procuramiento de 6rganos y equipos dedicados al trasplante de éstos. Ademés la posibilidad de prolongar en forma indefinida la sobrevida de pacientes terminales hizo surgir, en las instituciones de salud, comités de bioética, entre cuyas funciones esté el fijar limites a la utilizacién de técnicas mediante el consentimiento informado y de la limitacién del esfuerzo terapéutico. En Chile desde 1990, se han publicado al menos 4 textos que se refieren a distintos aspectos de la bioética. La bioética ha sido definida como “una reflexién sistematica, cuestionadora, y critica sobre los problemas morales que surgen en el campo de las ciencias biolégicas y la medicina” Luna 1998. Por su parte Gracia 1998 la define como “proceso de contrastacién de los hechos biol6gicos con los valores humanos, a fin de globalizar los juicios sobre las situaciones y de esta forma mejorar la toma de decisiones, incrementando su correcci6n y su calidad”. La bioética clinica se preocupa de la aplicacién de principios éticos en el desempefio profesional en las distintas especialidades médicas. El aporte de la bioética a la practica de la psiquiatria infantil y de la adoles- cencia abarca las éreas de préctica clinica: piblica y privada, de psiquia- tria forense, de investigacién, de docencia y de la administraci6n de las instituciones de salud que atienden publico. ene ee pe et eeeAspectos bioéticos en la practica de la psiquiatria infantil... 541 Comités de bioética y principios de ética biomédica En las instituciones de salud pueden organizarse comités de bioética, los que estan constituidos por profesionales interesados en los temas de bioética y provienen de distintas disciplinas (médicos, enfermeras, asis- tentes sociales, psicdlogos, abogados y otros), y ademas por represen- tantes de los usuarios. Entre los objetivos de los comités estan el promo- ver la reflexién ética y la toma de decisiones en el equipo de salud, actuar como consultores de los distintos servicios y unidades de la insti- tuci6n, éste ultimo habitualmente se realiza mediante la discusién de casos clinicos en que estan involucrados aspectos éticos y legales. Se ' evaltian los hechos y valores presentes en el caso (4rbol de decisién), y se proponen soluciones respecto a lo consultado. En el anilisis se utili- zan los principios bioéticos aportados por Beauchamp T y Childress J que se refieren a No Maleficencia: no provocar dafio, como suele ocu- rrir al actuar con negligencia o impericia. Beneficencia, actuar con dili- gencia y excelencia en la capacitacién. Autonomia, respeto por la capa- cidad del consultante a participar, dando su consentimiento para que se realicen los procedimientos propuestos. Justicia, que se refiere a la dis- tribucién adecuada de los recursos econémicos. En la aplicacién de es- tos principios, tienen prioridad la no maleficencia y la justicia sobre la 3 autonomia y la beneficencia. Las decisiones propuestas, al igual que otras que se toman en la atencidn de pacientes, pueden ser revisadas y modificadas segtin el curso de la enfermedad. Los aspectos clinicos y bioéticos pueden interactuar en forma recfproca en la practica clinica, ' logr4ndose con ello una mejor calidad de Ja atencién. En psiquiatria infantil y de la adolescencia la relaci6n entre el médico y los consultantes est regulada por principios bioéticos que se aplican principalmente en relaci6n a la confidencialidad de la informacién recibida y sus limita- ciones y en el proceso del consentimiento informado para la utilizacién de procesos diagnésticos y terapéuticos. f Confidencialidad de la informacién proporcionada y sus limitaciones Los contenidos entregados por los menores tienen cardcter confi- ? dencial, sobre todo en la adolescencia. El derecho a confidencialidad y privacidad esté respaldado por el principio bioético de la autonomia. OO542 PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA Este derecho del nifio puede provocar tensiones al terapeuta porque puede estar en pugna con el derecho a la informacién que suponen tener los padres. Los contenidos confidenciales entregados por los menores de- ben resguardarse por el compromiso adquirido en respuesta a la con- fianza depositada por el paciente; la reserva facilita la mantencién de una comunicacién honesta y de respeto recfproco que favorece la elabo- racién de situaciones traumiticas y conflictos relacionales que puede haber sufrido el consultante. Las limitaciones a la confidencialidad ocu- tren cuando los contenidos revelados constituyen una amenaza a la inte- gridad fisica propia o ajena o se refieren a hechos delictuales, como es el caso de los abusos sexuales cometidos por familiares. El riesgo de dafio fisico y psiquico del menor, por continuacién de los abusos o porque el abuso se extienda a otros miembros de la comunidad exige que el profe- sional intente persuadir al consultante para que éste comparta los conte- nidos con un miembro de la familia de su confianza, a fin de realizar lo que se estime pertinente. Consentimiento informado En el ejercicio de la psiquiatria siempre debe estar presente el con- sentimiento del paciente; este consentimiento habitualmente es implici- to, pero tratandose de situaciones de excepcién, deberfa ser explicito y documentado. En el proceso del consentimiento informado se requiere que el consultante reciba una informacion objetiva, exacta y adecuada respec- toa la naturaleza de su enfermedad, de los procedimientos diagndsticos, terapéuticos y de rehabilitacién, de los resultados que se esperan obte- ner y de las eventuales complicaciones que pudieran ocurrir. Toda esta informaci6n debe adaptarse a la capacidad de comprensi6n del paciente o de sus familiares. El proceso del consentimiento informado se desarrolla en el curso de la relacién médico-paciente, la que debe ser empatica, honesta y de tespeto recfproco, proceso que puede concluir con la firma de un formu- lario por ambas partes, quedando una copia con los familiares y otra copia en la ficha clinica. La competencia es una funcién de la autonomia y se ha definido como “Ia habilidad de entender y apreciar la informacion dada durante el proceso del consentimiento informado”. Esta se avaliia habitualmen- | | -_— |eT TT | | , Aspectos bioéticos en la préctica de la psiquiatrta infantil... 543 te considerando el estado de conciencia, el sistema de valores, el desa- rrollo cognitivo, la capacidad de evaluar y el riesgo-beneficio de los procesos propuestos. En la psiquiatria infantil y de la adolescencia, debido a las limitacio- nes de la experiencia, del desarrollo cognitivo y moral, el consentimien- to, desde el punto de vista legal, es concedido por los padres, sin embar- go, el psiquiatra desde la perspectiva bioética debiera promover la parti- cipacién del nifio y del adolescente, en la medida que su desarrollo y su capacidad lo permita. En comparacién al adulto, el proceso del consen- timiento informado en niiios y adolescentes se complejiza cuando los padres mantienen conflictos en las relaciones parentales y conyugales, estén en proceso de separacién o separados, ya que no logran, con faci- lidad, acuerdos basicos respecto a las decisiones en salud mental del hijo, ademas pueden intervenir otras instituciones fuera de la familia, como es el colegio o los tribunales de menores. El psiquiatra, con fre- cuencia, debe intervenir en situaciones de tensi6n en las que los dere- chos ¢ intereses del nifio no coinciden con los derechos e intereses de los padres y de la sociedad. Cuando el paciente 0 la familia rechaza las propuestas terapéuticas, ya sea de psicofarmacos, de terapia electroconvulsiva u hospitalizacion, en general puede continuarse el tratamiento ambulatorio con psicotera- pia y durante este proceso pueden, en ocasiones, producirse cambios en la actitud del paciente o en sus familiares. Si el profesional se siente incémodo por la situacién producida es recomendable que lo derive a otro especialista. Consentimiento informado en inyestigaciones psicofarmacolégicas Actualmente los protocolos de investigacién en humanos requieren que el consentimiento sea precedido del conocimiento y lectura de un documento que especifique los riesgos y derechos del sujeto que partici- pa, y finalice con la firma del formulario respectivo por los investigado- res y el familiar responsable. En las investigaciones disefiadas con el objetivo de medir la eficien- cia o riesgo de la introduccién de nuevas técnicas 0 del uso de psicofarmacos alternativos, en el tratamiento de patologfas para las cua- les existen psicofarmacos efectivos, la informacion debiera ser precisa en cuanto a los riesgos del paciente, y en ningtin caso éste debiera ser544 PSICOPATOLOGIA | "ANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA perjudicado por la Postergacién de medidas terapéuticas necesarias para Su recuperacién. La eficacia o inocuidad de un porcentaje importante de los psicofaérmacos utilizados actualmente en la especialidad, con fre- Cuencia, no esta suficientemente avalada por investigaciones rigurosas realizadas especificamente con nifios 0 adolescentes iniciales, sino mas bien se utilizan medicamentos que se han demostrado titiles en el trata- miento de patologias semejantes en el adulto. Resulta sorprendente ob- servar la tendencia de algunos especialistas a utilizar 0 promover el uso de drogas de reciente incorporaci6n en el mercado que carecen de refe- rencias bibliogréficas internacionales en cuanto a su uso previo en ni- ios; nos referimos especialmente al uso de nuev 0s antipsicéticos y antide- presivos. Terapia electroconvulsiva Actualmente est practicamente abandonado el uso de terapia electroconvulsiva en el tratamiento de pacientes psicoticos 0 estados depresivos graves en la infancia y adolescencia, ya que ésta ha sido des- plazada por el uso de psicofarmacos activos, que no sdlo controlan el episodio agudo, sino con frecuencia previenen las recidivas. Ademas existe escasa informacion respecto al uso de esta técnica en nifios y ado- lescentes. Se puede plantear el uso de terapia electroconvulsiva asocia- da a los psicofarmacos en la adolescencia media y tardfa en casos de depresion psicética o estados cataténicos resistentes a los psicofarmacos actuales, utilizados en dosis y tiempo adecuado. El eventual uso de este procedimiento exige lograr el consentimiento informado de los familia- res responsables, Psicoterapia y terapia familiar En el tratamiento de los trastornos psiquidtricos durante el desarro- Ho, la psicoterapia, en sus diversas modalidades, constituye uno de los recursos mas relevantes, sus objetivos se dirigen a aliviar la sintoma- tologia y a favorecer la continuidad normal del desarrollo. La evalua- cién de los resultados ofrece importantes dificultades, e independiente de la orientacién te6rica, éstos se vinculan en forma significativa a la calidad de la relacién interpersonal que se establece entre el Profesional y el consultante. En esta relacion es relevante la experiencia del terapeu-Aspectos bioéticos en la préctica de la psiquiatria infantil... 545 ta y el compromiso del consultante. En el proceso del consentimiento debe considerarse tanto el interés de los padres como el de los hijos. En caso que el paciente rechace la psicoterapia en forma persistente puede realizarse psicoeducacién a los padres para que éstos establezcan una relacién mas satisfactoria que estimule el desarrollo de la autonomfa de los hijos. La terapia familiar es precedida por una sesién exploratoria en que se evaltian las fortalezas, debilidades y disfunciones del sistema fami- liar, se informa acerca de las caracteristicas del proceso terapéutico, los deberes y derechos de los participantes, se definen los objetivos y logros aalcanzar. La sesién concluye con la firma de un formulario de consen- timiento en que cada uno de los miembros compromete su participa- cin. Con la introduccién de la sesién exploratoria y la firma del con- sentimiento se incorporan al tratamiento los aspectos éticos al tratamiento y como un beneficio adicional se observa una participacién més activa, un mejor cumplimiento de los objetivos de la terapia y una reduccién de las deserciones. Hospitalizacién En la practica de la psiquiatrfa infantil y de la adolescencia, la indi- caci6n de hospitalizaci6n es una situacién de excepcidn. Con frecuencia Ja naturaleza del trastorno permite al profesional disponer del tiempo necesario para acordar con la familia y el consultante la hospitalizaci6n, sus condiciones y objetivos. La hospitalizaci6n puede ser resistida, tan- to por los padres como por el hijo, muchas veces debido a juicios y prejuicios culturales respecto de la salud y enfermedad mental. En los niveles socioeconémicos bajos el nifio puede ser estigmatizado por sus compaiieros por el hecho de haber estado hospitalizado. Existen tam- bién temores que el alejamiento de la familia y el uso de psicofarmacos o de terapia electroconvulsiva pueda producir daiio psicolégico o relacional. A veces, en el momento de hospitalizaci6n, los nifios amena- zan con no perdonar nunca a los padres la decisién tomada. La hospitalizaci6n esta habitualmente indicada en intentos graves de suicidio, descompensaci6n psicética, depresién mayor resistente al tratamiento, desajuste conductual 0 estados de agitacién psicomotora, y también por la necesidad de observar detenidamente a un paciente que presenta un trastorno de expresién atipica, en que la informacién dada al546 PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA ’ por los familiares 0 adultos custodios no permite sacar conclusiones diagn6sticas ni proponer medidas terapéuticas. En los casos mas agudos no siempre es posible tener el tiempo reco- i mendable para lograr un consentimiento satisfactorio y,frente al rechazo persistente, es necesario recurrir a los tribunales para realizar 0 mante- ner la hospitalizacién mientras exista riesgo vital para el paciente o para los que se relacionan con él. Las condiciones requeridas para lograr el consentimiento de los ado- lescentes y de sus padres, facilita la colaboracién de la familia y del paciente y ademas pueden reducirse las fugas 0 las exigencias de un egreso prematuro. En el Servicio de Salud Mental del Hospital Roberto del Rio se ha ado un formulario de consentimiento de la hospitalizacién que es firmado por el médico, el adolescente y los familiares responsables. Ver Anexo 35-1. En nuestra experiencia la incorporacién de los aspectos éticos en el quehacer psiquidtrico ha facilitado una relacién médico-paciente mas fluida, honesta y respetuosa, que reduce las situaciones de conflicto y permite una atenci6n profesional de mejor calidad. BIBLIOGRAFIA Almonte C. Consentimiento informado en Psiquiatrfa Infantil. En: Bravo M. Seminario- Taller Consentimiento informado. Santiago, Divisin de Extensién Biomédi cultad de Medicina, Universidad de Chile, 1998, Fassler D. Ethical issues in Child and Adolescent Psychiatry. 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Los padres estén autorizados para visitar a sus hijos y eventualmente otras personas podrian ser autorizadas por el médico tratante, para visitar al paciente — Que la enfermera realizard una entrevista de ingreso con el paciente y los padres, donde informaré las normas del servicio, y entregard una tarjeta de visita para las personas autorizadas. ~ Que el servicio cuenta con instalaciones adecuadas para la permanencia del paciente, pero no puede garantizar que pudieran producirse fuga de éstos, Después de haber leido detalladamente todo lo anterior, Acepto: (____) responsablemente la hospitalizacién de mi hijo(a) y me comprometo a respetar las normas establecidas y prestar mi colaboracién y la de mi familia Después de haber leido todo lo anterior, Rechazo: (__ ) la hospitalizacién de mi hijo y me comprometo a cumplir rigurosamente las indicaciones del tratamiento ambulatorio y eximo al servicio de toda responsabilidad derivada de la no hospitalizacién de mi hijo. El Servicio de Salud Mental Infantil tiene el derecho de denunciar a los tribunales el rechazo de hospitalizacién si existe riesgo de muerte, dafio fisico 0 dato psicolégico grave. NOMBRE FIRMA Médico: Padre o responsable Madre o responsable: Domicilio: Teléfono: ee eee j