Pengendalian TB MDR Nasional TB.

BA MDR
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TIBI MDR

Nama Fasyankes : PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU Triwulan : I Tahun : 2016

Kabupaten Kota : TAKALAR Bulan : JANUARI S/D MARET

Etambutol pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin Ethionamide sekloserin PAS Moksifloksasin B6

No Uraian
Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa Jml Tgl Daluarsa

Stok pada hari pertama

1 Triwulan (Stok Awal)

Jumlah 0 0 0 - 0 0 0 - - 0

Jumlah diterima dalam

2 Triwulan

Jumlah 324 324 80 - 324 216 216 - - 216

Jumlah dipakai/di kirim ke

3 UPK (dalam Triwulan)

Jumlah 258 258 60 - 258 172 172 - - 172

Stok pada hari terakhir

4 Triwulan (stok Akhir)

Jumlah 66 66 20 - 66 44 44 - - 44

Mengetahui, Tanggal,
Kepala UPT Dinkes Mappakasunggu Yang Membuat Laporan

dr. Asridah Muis Hj. Suriana, S. Kep, Ns

Nip.19751026 200604 2 014 Nip. 19670228 198803 2
 Penanggulangan TB Nasional

FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR

DARI FASYANKES SATELIT TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Fasyankes Satelit TB MDR : PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU Untuk Permintaan Triwulan : I / 2016

RS Rujukan TB MDR : RSUD LABUANG BAJI, MAKASSAR Dibuat Oleh :
Tanggal Permintaan : 07/04/16

Panduan yang diberikan kepada pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E 2 km km Cm Ltx Ezo CS PAS B6 Mfx Masker N.95
Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 400
Unit Tablet Tablet Vial Vial Vial Tablet Tablet Kapsul Sachet Tablet Tablet

Ridwan Dg. Lekko 54 Kg

Kebutuhan Obat Per hari a 3 3 1 3 2 2 2 1

Kebutuhan 1 Bulan ( Keb Sehari X"Y" hari ) b=ax2 20 84 84 20 84 56 56 56 28
Kebutuhan 3 Bulan + buffer 1 Bulan c=bx4 336 336 80 336 224 224 224 112
Sisa Stock d 66 66 20 66 44 44 44
Jumlah Obat yang diminta a=c-d 270 270 60 270 180 180 180

PK Permohonan Catatan : Y = 28 hari untuk obat tablet

Kepala UPT Dinkes Mappakasunggu Y = 20 hari untuk obat injeksi

dr. Asridah Muis

Nip.19751026 200604 2 014