R/16/VER.

PPT KDRT/ VI /2013/ Rumkit Bhy Tk I

Halaman 1dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : R/16/VER.PPT KDRT/ VI /2013/ Rumkit Bhy

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Visum et Repertum
a/n: MEGA SULFIA

PRO JUSTITIA
Jakarta, 21 Juni 2013

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Adi, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto,
berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort Metro Jakarta Timur, dengan suratnya nomor
105/VER/VI/2013/ Sek.kj, dua puluh satu juni dua ribu tigabelas mengenai permintaan visum tersebut di
atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada dua puluh satu juni dua ribu tigabelas, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :
Nama : Mega Sulfia ---------- ---------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 24 Tahun -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta --------------- ----------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Crewed Rt 002/01 kelurahan Sukadamai, Kecamatan cikupa Kabupaten Tangerang

RIWAYAT KEJADIAN :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada hari jumat tanggal dua puluh satu Juni dua ribu tigabelas pukul sembilan titik nol nol waktu Indonesia
bagian barat, bertempat di kost-kostan korban dan pelaku di daerah Cililitan (tetangga kost). Korban
mengaku dipukul oleh pelaku. Awalnya korban dan pelaku bertengkar mempernasalahka laptop dari teman
pacar korban. Korban tidak senang dengan pelaku yang menuduh korban dan teman korban mencuri
laptop milik pacar teman korban. Korban dan pelaku beradu mulut kemudian pelaku mencoba mencekik
hingga terforong ke tembok. Kemudian pelaku meninju mata kiri korban. Korban mengaku sempaat
melakukan perlawanan dengan mencakar pelaku. Korban dan pelaku dalam keadaan sadar, tidak terdapat
ancaman dari pelaku. Kejadian ini merupakan kejadian pertama. --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 R/16/VER.PPT KDRT/ VI /2013/ Rumkit Bhy Tk I
Halaman 2dari 2 halaman

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum: baik, kesadaran: sadar penuh, emosi : stabil, kooperatif. Tekanan darah seratus sepuluh
per tujuh puluh millimeter air raksa. Laju nadi delapan puluh kali per menit, Laju nafas dua puluh kali per
menit. Suhu tiga puluh enam koma lima derajat selsius. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan perlukaan.
Pada pemeriksaan Fisik ditemukan :
------------------------------------------------------------------------------------------
1.Pada dahi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima sentimeter diatas sudut luar
mata kiri terdapat luka memar berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas berwarna kemerahan
dengan ukuran dua koma lima kali dua sentimeter, terdapat bengkak dan nyeri tekan.-----------------------------
2.Pada bola mata kiri terdapat bercak kemerahan, visus baik.-------------------------------------------------------------
3.Pada pipi kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter di bawah sudut
luar mata kiri terdapat luka memar berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas berwarna lebih merah
dari jaringan sekitar sekitar berukuran satu kali dua sentimeter, terdapat bengkak dan nyeri tekan.------------
KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr.Adi