DECLARACION JURADA

El recurrente XXXXXXXXXXXXXXXX identificado con DNI: XXXXXXXXXXXXXXXx, con domicilio real

en la Av. XXXXXX XX del distrito de XXXXXX.

En honor a la verdad, declar bajo juramento que al amparo de la ley 30490 que modifica el
artculo 19 de la ley de tributacin municipal, Me encuentro en la edad del adulto mayor por
contar con la edad de 78 aos y que a la fecha no tengo jubilacin, tengo casa nica la misma
que queda en la Av. XXXXX XXXX del distrito de XXXXXX en AXXXXX, lugar donde vivo
conjuntamente con mi esposa Sabina Paco de Carrizales, sufro la enfermedad de Diabetes
crnica, Glaucoma, mis ingresos mensuales brutos no superan una (1) UIT.

Por tanto, ME ES IMPOSIBLE PAGAR LOS DERECHOS DE AUTOEVALU DEBIENDO ACOGERME

A LA EXONERACIN DEL PAGO DE AUTOEVALU.

Declaro bajo juramento que sustenta mi solicitud de exoneracin de pago de Autoevalu

Arequipa, 12 de agosto de 2017

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HUELLA DIGITAL XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DNI: XXXXXXXXXX