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INDICE
CAPITULO 1
CAPITULO 2
ALTERACIONES FUNCIONALES
1. Corteza Cerebral : Control motor voluntario
Funcin sensitiva conciente
Lenguaje
Funcin visual
2. Ncleos grises centrales: Control motor involuntario
Tono muscular
3. Cerebelo: Control coordinacin movimiento
CAPITULO 3
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CAPITULO 1
2
mayor velocidad a la conduccin de los impulsos. Las clulas ependimarias, son
clulas cuboidales o columnares, ciliadas, que se disponen como un epitelio
monoestratificado que cubre los ventrculos y canal central medular. Las
microglias funcionan como efectores celulares inmunolgicos. Se activan por un
traumatismo, necrosis, infecciones, degeneracin neuronal, etc. Su activacin
produce migracin hacia el tejido daado, aumento o expresin de novo de
receptores de superficie y secrecin de diversas citoquinas y proteinasas. Si bien
esta respuesta sirve para remover tejido necrtico o destruir microorganismos, en
ciertas circunstancias puede contribuir al dao del sistema nervioso como ocurre
en algunos cuadros inflamatorios o degenerativos.
Los nervios perifricos estn constituidos por axones envueltos por capas
de mielina de mayor o menor grosor que, a diferencia del sistema nervioso central
(SNC), derivan de la membrana de la clula de Schwann.
CENTRO
(SNC)
Va Va
aferente eferente
RECEPTOR EFECTOR
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nervios son mixtos, vale decir, constituidos por fibras sensitivas y motoras. Sin
embargo, hay algunos como el primer y segundo par de nervios craneanos, que
son puramente sensitivos y otros, como el oculomotor e hipogloso, que son
puramente motores.
Efectores. El nico efector a nivel conciente es el msculo. Si bien el SNC
recibe informacin por muy diferentes canales aferentes, su nica forma de
expresin voluntaria es una respuesta motora. Funciones mentales superiores tan
complejas como una idea, un sentimiento o un afecto se expresan a travs de
algn acto motor, diciendo algo, escribindolo, con una sonrisa, etc. Para que el
movimiento sea perfecto, el sistema nervioso cuenta con diversos sistemas
motores (piramidal, extrapiramidal, cerebeloso) que se complementan para un
adecuado control del efector. Otros efectores se describen en el mbito del
Sistema Nervioso Autnomo o Neuroendocrino.
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Se acostumbra dividir el SNC en dos partes: mdula espinal y encfalo.
Es aquella porcin del SNC contenida en el canal raqudeo, formado por las
33 vrtebras. La mdula tiene 31 segmentos, y a partir de cada uno de ellos se
origina un par de nervios espinales que salen por los formenes intervertebrales,
ubicados lateralmente en el canal raqudeo entre las vrtebras. La mdula espinal
es ms corta que el canal raqudeo, extendindose en el adulto hasta el borde
inferior de la primera vrtebra lumbar. Por este motivo, los segmentos medulares
no coinciden exactamente con las vrtebras, salvo a nivel cervical alto, lo que tiene
importancia para localizar las lesiones medulares. Adems, debido a que en la
parte inferior del canal no existe mdula, es posible efectuar una puncin a nivel
lumbar, para obtener lquido cfaloraqudeo (LCR), sin riesgo de lesionar el tejido
nervioso.
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Figura 2: Dermatomas.
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ncleos bulbares Gracilis y Cuneatus respectivamente, los que dan origen a fibras
(lemnisco medial), que se decusan para terminar en el tlamo contralateral.
La sensibilidad superficial o exteroceptiva informa de dolor, temperatura y
tacto grueso, asciende por los cordones laterales y anterior, pero es cruzada, vale
decir, entra por la raz posterior, hace sinpsis en las neuronas de las astas
posteriores, y sus fibras cruzan la mdula y asciende por el lado contrario. (tractos
Espinotalmicos lateral y anterior).
Hay muchas vas o tractos descendentes motores, pero el ms importante
es el piramidal o va motora voluntaria (tractos Corticoespinal Lateral y
Anterior), que desciende principalmente por el cordn lateral (tracto Corticoespinal
Lateral), y termina en las astas anteriores de ese mismo lado (habindose
decusado ms arriba en el bulbo), donde estn los cuerpos neuronales de las
motoneuronas inferiores que inervan los msculos. Por la mdula tambin van vas
que nos permiten controlar voluntariamente los esfnteres y cuyo centro est a
nivel de la mdula sacra (cono medular).
Una lesin medular, por lo tanto, puede producir una prdida de fuerzas, del
control de esfnteres y de la sensibilidad, cuyo nivel superior depende del
segmento medular donde se ubica la lesin. Si slo afecta a las extremidades
inferiores, y la prdida de fuerzas es parcial, se denomina paraparesia, y si es
total, parapleja. Si la lesin es ms alta puede tambin comprometer las
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extremidades superiores, producindose una tetraparesia o tetrapleja (tabla 2). A
veces las lesiones medulares no comprometen toda la mdula, sino parte de ella, o
una de sus mitades (hemiseccin medular), lo que se manifiesta por prdida de las
fuerzas y de la sensibilidad postural de ese mismo lado, y prdida de la
sensibilidad superficial del lado opuesto del cuerpo, dado el entrecuzamiento de
sta (ver Figura 4).
B.- Encfalo
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(constituido por el putamen y globo plido), amigdala, subtalmico y sustancia
nigra (esta se ubica en el mesencfalo, pero funcionalmente se relaciona con el
resto de los ganglios basales). De los ganglios basales surge la va motora
extrapiramidal. Entre el caudado y el tlamo, medialmente, y ncleo lentiforme
lateralmente, hay una banda de sustancia blanca llamada cpsula interna, por
donde transcurre la va piramidal hacia abajo y la va sensitiva, luego de hacer
relevo en el tlamo, hacia arriba, para terminar en la corteza sensitiva.
El tronco cerebral se divide, de arriba hacia abajo, en 3 partes:
- mesencfalo
- protuberancia
- bulbo
Por l transcurren las vas sensitivas ascendentes y las vas motoras
descendentes, y se ubican los ncleos de los nervios craneanos III al XII. Adems
hay otros ncleos que controlan, a nivel subconciente, funciones cardiacas,
respiratorias y vasomotoras.
3. IRRIGACIN
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ambos hemisferios cerebrales) e irriga la superficie medial de los hemisferios
cerebrales.
4. ESTRUCTURAS PROTECTORAS
El SNC tiene tres estructuras que le dan una singular proteccin: una
cubierta sea o crneo, las meninges y LCR.
a) El crneo constituye sin duda la cubierta protectora ms importante. Est
formado por la fusin de numerosos huesos. Se acostumbra a dividirlo en
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calota (techo, paredes) y base del crneo. En la base se encuentran
numerosos orificios por los que pasan los vasos que van a irrigar el
encfalo, y los nervios craneanos. Se acostumbra a dividir la base del
craneo en fosa anterior, donde se alojan los lbulos frontales; fosa media
donde se ubican los lbulos temporales; fosa pituitaria o silla turca, donde
se aloja la hipfisis, y fosa posterior, cuyo techo est formado por la tienda
del cerebelo y contiene el tronco y el cerebelo. Los hemisferios cerebrales
ocupan una posicin por encima de la tienda del cerebelo, por lo que
tambin se llaman estructuras supratentoriales. El tronco y cerebelo, que
estn bajo la tienda, se denominan estructuras infratentoriales.
b) Las meninges estn constituidas por 3 membranas. La ms externa es
una capa fibrosa gruesa, llamada duramadre o paquimeninge. Ms
internamente hay dos capas ms delgadas, llamadas aracnoides y
piamadre, que constituyen las leptomeninges. La duramadre est en
directa aposicin con el hueso; el espacio virtual entre ellos se llama
espacio extradural o peridural. Su cara interna est cubierta por la
aracnoides y el espacio virtual entre ellas se denomina subdural. Entre la
aracnoides y piamadre existe un espacio real, llamado subaracnoideo,
ocupado por el LCR. La piamadre est en directa aposicin con el tejido
nervioso.
La duramadre da repliegues o septos que se extienden hacia el
parnquima cerebral. Los ms importantes son la hoz, que se dispone en
sentido anteroposterior y se ubica entre ambos hemisferios cerebrales en la
incisura interhemisfrica, y la tienda del cerebelo, que se dispone
oblicuamente, como el techo de una tienda o carpa, separando las
superficies inferiores de los lbulos occipitales y temporales de la cara
superior del cerebelo. Tiene adems un orificio llamado incisura, a travs
del cual se une la parte ms alta del tronco cerebral, el mesencfalo, con los
hemisferios cerebrales.
c) . El LCR ocupa el espacio subaracnoideo e intraventricular. Aparte de
constituir una capa lquida protectora, permite que el encfalo flote,
evitando que su peso colapse los vasos de la base. Ejerce adems una
multiplicidad de otras funciones: transporte de nutrientes, protenas y
polipeptidos; tampn de cambios en las concentraciones de H +, K+ y
glucosa, drenaje de metabolitos y productos txicos.
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CAPITULO 2
ALTERACIONES FUNCIONALES
1. CORTEZA CEREBRAL
Figura 6
Representacin en hemicuerpo en
corteza motora. El tamao indica la
distribucin relativa del control.
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Los axones de las motoneuronas corticales hacen sinapsis con las neuronas
motoras del asta ventral de la mdula espinal, y tambin con los ncleos motores
de los nervios craneanos del tronco cerebral (trigemino, facial, ambiguo,
hipogloso). Estos axones constituyen los tractos cortico-espinales y cortico-
nucleares respectivamente. La mayora (70-90 %) de las fibras crtico-espinales se
decusan en la parte inferior del bulbo, bajando luego como el tracto corticoespinal
lateral.
Las neuronas motoras inferiores, ubicadas en las astas ventrales de la
mdula espinal y en ncleos especficos del tronco cerebral (trigemino, facial,
ambiguo, hipogloso) constituyen la va comn final de todos los movimientos
voluntarios, involuntarios y reflejos. Desde ellas se extienden axones que van a
inervar los msculos efectores. Cada axn contacta cerca de 200 fibras
musculares constituyendo la unidad motora. Los axones de las neuronas motoras
ventrales forman la raz motora, los plexos y nervios perifricos. Los msculos
estn inervados por segmentos especficos de la mdula espinal, la mayora de
ellos son inervados por fibras de al menos dos races, por lo tanto al menos dos
segmentos medulares. Las fibras motoras se mezclan en los plexos de donde
surgen los nervios perifricos. As, la distribucin de una debilidad muscular difiere
en lesiones de la mdula, races, plexos o nervios perifricos.
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movimiento, y que afecta flexores y extensores por igual, presente en algunos
sndromes extrapiramidales.
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TABLA 3. TERMINOLOGA DE LAS DIFERENTES ALTERACIONES DE LA
SENSIBILIDAD CONCIENTE.
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Funcin visual. Se ubica en la corteza calcarina, que est en la cara
medial de los lbulos occipitales. En ella terminan las fibras que traen la
informacin visual desde la retina. La corteza de un lado recibe la informacin que
proviene del hemicampo exterior contralateral. Una lesin occipital, por lo tanto,
produce una incapacidad para ver lo que est en el lado opuesto a sta, lo que se
llama una hemianopsia homnima, que se designa derecha o izquierda, segn el
hemicampo que no ve, y no por el hemisferio cerebral comprometido.
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Procesa y transmite informacin ipsilateral referente a los movimientos
corporales y el tono muscular. Ejerce una funcin importante en los movimientos,
siendo el encargado de la coordinacin de estos. Una lesin cerebelosa se
manifiesta por movimientos incoordinados, o ataxia, que es la principal
manifestacin de patologa cerebelosa, y temblor de intencin. Si la persona trata
de tocar algn punto con el dedo ndice, ste llegar ms cerca, lo sobrepasar o
pasar por los lados, lo que se denomina dismetra. Dado que la va que se
origina en el cerebelo se cruza dos veces, cada hemisferio cerebeloso se relaciona
con el mismo lado del cuerpo, de modo que una lesin del hemisferio cerebeloso
derecho dar dismetra de las extremidades derechas. Las lesiones de vermis
afectan la musculatura axial, manifestndose bsicamente por una incoordinacin
de la marcha (marcha ebriosa).
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CAPITULO 3
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Fig. 7
Curva terica de presin-volumen,
segn la ecuacin de Monro-Kellie
(en negro). La curva presin-volumen
real tiene una porcin plana, no
completamente horizontal; y una
porcin inclinada, no perfectamente
vertical (en blanco). Esto ocurre como
resultado de la funcin tampn del
LCR y sangre, y un poco de
compresibilidad del tejido cerebral.
Consecuencias de la HTIC
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Fig. 8: Base anatmica de los
sndromes de herniacin. Una masa
expansiva supratentorial puede causar
que el tejido cerebral sea desplazado a
un compartimento intracraneal
Para ver esta pelcula, debe adyacente, resultando en (1)
disponer de QuickTime y de herniacin del giro cingulado bajo la
un descompresor TIFF (sin comprimir). hoz, (2) herniacin del uncus del
temporal. (3) herniacin de la (s)
amgdalas cerebelosas.
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secuelas. En estas circunstancias es peligroso realizar una puncin lumbar,
pues al sacar LCR a nivel del canal raqudeo, disminuye la presin bajo el
tentorio o del foramen magno, con lo que podemos aumentar la herniacin hacia
abajo.
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3. Sopor : El paciente permanece con los ojos cerrados, pero frente a
estmulos genera una respuesta voluntaria, que denota algn
grado de percepcin de ellos. De acuerdo con la intensidad del
estmulo necesario para despertar la respuesta, y la calidad de
sta, se suele dividir el sopor en superficial, mediano y profundo.
4. Coma : El paciente permanece con los ojos cerrados y frente a
estmulos, an los ms intensos, no genera una respuesta
elaborada. A lo ms se observa una actividad motora refleja, sin
que haya percepcin de los estmulos externos, ni internos
(hambre, sed, replecin vesical, etc).
Los mecanismos fisiopatolgicos de las alteraciones de la conciencia se
pueden dividir en txico-metablicos o por lesin intracraneana (neurolgicos).
Flujo Enceflico
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segundo a segundo del aporte sanguneo de oxigeno y glucosa. El encfalo, a
pesar de tener un peso del 2 a 3% del cuerpo, recibe el 15% del dbito cardaco.
Figura 9.
Curva normal de autorregulacin del
flujo cerebral con la presin arterial
(linea continua) y su dezplazamiento
hacia la derecha en pacientes
hipertensos (linea punteada).
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de los pacientes fallece constituyendo, junto con el infarto del miocardio, la
primera causa de muerte en Chile. Su incidencia aumenta con la edad,
triplicndose cada dcada pasado los 35 aos. Su principal factor de riesgo
modificable es la hipertensin arterial, presente en aproximadamente el 50% de
los casos. Aproximadamente la mitad de los casos los pacientes que sobreviven
quedan incapacitados para reanudar sus actividades previas, plenamente
ISQUEMICOS (INFARTO)
A) Aterotrombticos
B) Cardioemblicos
C) Lacunares
D) Otros
E) Causa desconocida
HEMORRGICOS
A) Intraparenquimatoso
B) Subaracnoideo
ECV isqumica
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Circulacin colateral
Velocidad de oclusin del vaso
Presin arterial
Glicemia, oxemia, temperatura, viscosidad sangunea
Circulacin colateral:
Presin arterial:
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grado de aumento de la temperatura aumenta en un 7% del metabolismo),
liberacin de glutamato (neurotransmisor exitotxico) y radicales libres, aumenta la
respuesta inflamatoria, la depolarizacin isqumica y disfuncin de la barrera
hemato enceflica. A esto se agrega que en los pacientes con infarto enceflico la
temperatura en ste es al menos es un grado ms alta que la corporal. Por lo
anterior se explica que la hipertermia aumente el tamao del infarto y la morbi-
mortalidad de la ECV isqumica.
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rompe,sobreponindose un trombo, llevando a una obsturacin arterial
significativa (< 70% en carotida interna) o oclusin arterial. La isquemia distal se
produce ya sea por disminucin del flujo (mecanismo por hipoperfusin), o por
mbolos, que se desprenden e impactan en el rbol arterial distal (mecanismo
emblico).
ECV cardioemblica
ECV Lacunar
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basilar). Irrigan por lo tanto las estructuras profundas de los hemisferios
cerebrales y el tronco enceflico. El factor de riesgo ms frecuente es la
hipertensin arterial que las va daando. Por ser pequeas arterias, producen
infartos pequeos de no mas all de 1.5 cm. de eje mayor. Por este motivo puede
afectar exclusivamente un ncleo o un tracto, dando sntomas restringidos a estas
estructuras. As su forma clnica de presentacin ms frecuente es la hemiparesia
pura o hemianestesia pura.
ECV Otras
ECV Hemorrgica
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eventualmente prdida de conciencia. Dado que la sangre ocupa el espacio
subaracnodeo, habitualmente sin invadir el parnquima enceflico, en un principio
no hay signos de dficit neurolgico focales, pero s presencia de signos
menngeos (pueden stos estar ausentes antes de 8 hrs.). Pasado el tercer da
los productos de degradacin de la sangre pueden producir un vasoespasmo
e infarto enceflico, con aparicin de un dficit neurolgico focal.
4.-SINDROMES CONVULSIVOS
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locales han sido aumentados por reorganizacin o dao neuronal estructural
(cicatriz, infarto, tumor, hemorragia, inflamacin).
1.- El cerebro normal puede producir una convulsin dadas las circunstancias
adecuadas, existiendo grandes diferencias en susceptibilidad y umbral
convulsivo. Por ejemplo, pueden ser causadas por fiebre alta en nios, en
aproximadamente 3 a 5% de ellos, pero no en todos, lo que implica la existencia
de otros factores endgenos o individuales no bien conocidos.
2.- Hay una variedad de condiciones que tienen una elevada posibilidad de
terminar en una epilepsia. La ms conocida es el trauma cerebral penetrante, las
meningitis bacterianas, los abcesos cerebrales y algunos AVE. Esto supone que
el dao transforma una red neural normal en otra susceptible de
hiperexcitabilidad. Este proceso se conoce como de epileptognesis y los
cambios especficos que resultan en un umbral disminuido son factores
epileptognicos.
3.-En la epilepsia caractersticamente las convulsiones son espontneamente
recurrentes. Hay, sin embargo, varios factores que pueden actuar como
precipitantes. Estos factores pueden adems ser los causantes de convulsiones
en pacientes sin epilepsia, vale decir que nunca tendrn convulsiones si no son
expuestos al factor desencadenante. Entre estos se la privacin de sueo,
cambios hormonales asociados al ciclo menstrual, toxinas, alcohol, y
medicamentos.
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que se usa hasta hoy (tabla 7). La clasificacin se anota aqu fundamentalmente
con dos propsitos, sin que se pretenda su memorizacin:
1) Para subrayar la importancia de una historia clnica detallada para
determinar el tipo de ataque epilptico. Ello tiene importancia diagnstica y
tambin en el tratamiento y el pronstico.
2) Para enfatizar la multiplicidad de causas y mecanismos involucrados.
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Los exmenes de laboratorio de mayor utilidad para investigar a los
pacientes epilpticos son la Tomografa Computada (TC) o la Resonancia
Magntica (RM) y el electroencefalograma (EEG). La TC y RM nos permiten
identificar lesiones focales. El EEG registra la actividad elctrica cerebral, que
puede estar alterada aun entre las crisis.
CRISIS NO CLASIFICADAS
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Genticas (metablicas, degenerativas)
Tumor cerebral
Drogas
18-35 aos Traumatismos
Drogas
Tumor cerebral
> 35 aos Enfermedad cerebrovascular
Tumor cerebral
Metablicas (uremia, insuficiencia heptica)
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