PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS .................................
.....................................................................................................

KEPUTUSAN
KEPALA KEPALA UPT PUSKESMAS.......
NOMOR :

TENTANG
..................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS................,

Menimbang : a. bahwa ............................................................. ;

b bahwa ............................................................. ;

Mengingat : 1. Undang Undang ........... ;

2. Peraturan Menteri Kesehatan ................ ;

3. Keputusan Menteri Kesehatan ................. ;

4. Peraturan Pemerintah ..................... ;

5. Peraturan Daerah .................. ;

6. Peraturan Bupati .................. ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ..........

TENTANG ...........................................

Kesatu : ...................... .
Kedua : ...................... .
Ketiga : ...................... .
Ditetapkan di : .............
Pada tanggal : ......................
KEPALA UPT PUSKESMAS ............... ,

Nama..... ( tanpa gelar)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NOMOR .........
TENTANG : KEBIJAKAN .................