1.

Kualifikasi Akademik
Tahun Skor
No Jenjang Perg. Tinggi Fakultas Jurusan / Prodi
Lulus (diisi penilai)
a SLTA
b D-I
c D-II
d D-III
e D-IV
f S-1
g S-2
h S-3

Catatan : Bukti Fisik Terlampir

2. Pendidikan dan Pelatihan

Waktu
Skor
No Nama / Jenis Diklat Tempat Pelaksanaan Penyelenggara
(diisi penilai)
(jam)

Catatan : Bukti Fisik Terlampir

3. Pengalaman Mengajar
Bidang Studi/ Lama Mengajar
No Nama Sekolah
Guru Kelas (mulai tahun s.d. . tahun)

Catatan : Bukti Fisik Terlampir

Kumulatif lama mengajar : . Tahun; skor (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a.Perencanaan Pembelajaran
Mata Skor (diisi
No Materi / Kompetensi Semester Tahun
Pelajaran penilai)
Catatan : Bukti Fisik lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam table terlampir.
b. Pelaksanaan Pembelajaran

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) : (diisi penilai)

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas