Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan sari
Slamet posyandu 5 meja Desa
Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 15 Maret 10 15 Puskesmas dan
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang telah 2015 September Puskesmas
David peralatan puskesmas disusun 2015 pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan lab di Standar akreditasi 12 14 Mei 2015 12 14 Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan 12 20 Juni 2015 12 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan program mutu dan November
Candra klinis keselamatan pasien 2015
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 27 Feb 2015 25 27 Mei Unit pelayanan
Candra screening pasien 2015 gawat darurat
gawat darurat puskesmas
 Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label