FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Suhartini 1 Nama Muslikh
2 Nip 19590629 198303 2 007 2 Nip 19780706 200701 1 015
3 Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b
4 Jabatan Ka. Sub. Bag. Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Pengadministrasian Data
5 Unit Kerja RSUD Dr R Soedarsono 5 Unit Kerja RSUD Dr R Soedarsono
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUANT/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mencatat data pasien ke buku regester 0 2,400 100 12 Bln -
2 Mengecek kelengkapan persyaratan pasien BPJS dan BBM 0 1800 100 12 Bln -
3 Membuat rincian biaya pasien umum 0 600 100 12 Bln -
4 Membuat rincian biaya pasien BPJS dan BBM 0 1800 100 12 Bln -
5 Memindahkan rincian pasien umum kedalam buku 0 600 100 12 Bln -
6 Memindahkan rincian pasien BPJS dan BBM kedalam buku 0 1800 100 12 Bln -
7 Membuat laporan penyakit 0 12 100 12 Bln -
8 Membuat laporan keuangan 0 12 100 12 Bln -
9 Menyetor rincian biaya pasien umum ke loket pembayaran 0 600 100 12 Bln -
10 Menyetor rincian biaya pasien BPJS dan BBM ke verifikasi 0 1800 100 12 Bln -
11 Memasukkan data pasien TB Paru ke buku program 0 60 100 12 Bln -
12 Memasukkan data pasien rujukan TB paru ke buku 0 50 100 12 Bln -
13 Memasukkan data pasien periksa dahak SPS ke buku program 0 160 100 12 Bln -
14 Memasukkan hasil BTA / SPS ke buku program 0 160 100 12 Bln -

Pasuruan , Januari 2015

Pejabat penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( SUHARTINI ) ( MUSLIKH )
Nip : 19590629 198303 2 2007 Nip : 19780706 200701 1 015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Suhartini 1 Nama Burhan
2 Nip 19590629 198303 2 007 2 Nip 19720812 200701 1 027
3 Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b
4 Jabatan Ka. Sub. Bag. Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Pengadministrasian Data poli VCT / CST
5 Unit Kerja RSUD Dr R Soedarsono 5 Unit Kerja RSUD Dr R Soedarsono
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUANT/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan promosi kegiatan poli VCT / CST 0 2 kali 100 12 Bln -
2 Melakukan konseling pre test HIV di poli VCT / CST 0 70 orang 100 12 Bln -
3 Melakukan konseling post test HIV di poli VCT / CST 0 70 orang 100 12 Bln -
4 Melakukan konseling pre test HIV di ruangan 0 40 orang 100 12 Bln -
5 Melakukan konseling post test HIV di ruangan 0 40 orang 100 12 Bln -
6 Melakukan dukungan terhadap perawatan pasien HIV / AIDS 0 50 orang 100 12 Bln -
7 Melakukan pengawasan dan pemantauan pengobatan HIV / AIDS 0 50 orang 100 12 Bln -
8 Melakukan pendokumentasian kegiatan poli VCT / CST 0 120 berkas 100 12 Bln -
9 Melakukan pelaporan kegiatan poli VCT / CST 0 12 kali 100 12 Bln -
10 Melakukan rapat koordinasi team teknis CST 0 12 kali 100 12 Bln -
UNSUR PENUNJANG
11 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI ) 0 1 pertahun 100 12 Bln -
12 Mengikuti pelatihan care support treatment ( CST ) 0 1 kali 100 -

Pasuruan , Januari 2015

Pejabat penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( SUHARTINI ) ( BURHAN )
Nip : 19590629 198303 2 2007 Nip : 19720812 200701 1 027