DISPLASIA CERVICAL, DX Y MANEJO

Cul es el principal componente fuera de la infeccin y de la carga viral y

del virus?
La gentica.
Porque a una le da cncer y a la otra no?
Primero por el tipo de virus y segundo por la capacidad inmunolgica de
eliminarlo. El Ca de crvix no tiene penetracin directamente gentica sino el
hecho de la capacidad de eliminar el virus de otros carcinomas de seno, de
ovario, de colon.
En la edad temprana esto no se soporta, el primer embarazo tampoco, la
promiscuidad, el tabaquismo, los AC especialmente los estrgenos en la
infeccin inicial es un modulador de la respuesta inmunolgica, pero en la
infeccin persistente los estrgenos afectan la inmunidad y permiten la
sobre expresin de las protenas tempranas, basadas en la progesterona y un
receptor localizado en la regin reguladora.
Los estados:
HIV: ms frecuencia y persistencia, aparicin ms temprana.
De bajo riesgo entonces: histerectomizadas de patologa benigna
No es infectarse; es infectarse, persistir y es integrarse.
Integrarse: interaccin del ADN celular con el ADN viral. En el HPV 16 el 50%
de las pacientes estn en forma epismica, entonces:
Riesgo Relativo para un cncer del HPV: 116
RR para el HPV16: 500 veces.
Clasificacin de BETHESDA: Es el informe citolgico.
Lo primero que se mira es:
1. CALIDAD DE LA MUESTRA:
Satisfactoria: presencia de clulas endocervicales y se puede
examinar ms del 50% de la placa
Inadecuada: Si tiene por encima del 25 y hasta 50
 No Satisfactoria: por debajo de 25

Ud. mira la citologa si es satisfactoria o no satisfactoria: que no tenga

cel. endocervicales o no se pueda leer por debajo del 25%.

1. CITOLOGIA NO SATISFACTORIA

TODA CITOLOGIA NO SATISFACTORIA SE DEBE REPETIR DE 2 A 4 MESES

Una paciente que tiene una citologa no satisfactoria se puede repetir. Si

tiene el HPV y la paciente es > 30 aos usted le hace una colposcopia o le
repite la citologa., cualquiera de las dos son aceptables.
Cuntos Epitelios tiene el Cervix?
Tiene 3 epitelios:
plano estratificado (endocervix)
plano estratificado Metaplsico (zona de transformacin)
plano columnar ciliado.

Toda paciente de 30 aos que tenga ausencia de clulas endocervicales tiene

que ir a un DNA.
21-29 AOS el screening se debe hacer cada 3 aos segn la sociedad
americana.
El Ca de crvix aparece en la zona de transformacin, si no hay zona de
transformacin no se le puede decir a la paciente que se va de tamizaje de
rutina. La mejor opcin sera repetirle la citologa.
Tamizaje ideal para mujeres >30aos sera el ADN + citologa
Citologia+ DNA: valor predictivo negativo de un 99%,si me sale
negativo la paciente se podra ir a un cotest cada 3-5aos
Citologia negativa y DNA positivo lo que se hace bsicamente es
genotipificar la paciente y si me sale virus 16-18 la paciente debe ir a
colposcopia, si es negativo le repito los 2 test al ao
Si la citologa y el HPV salen positivos le hago una colposcopia
Un virus 18 tiene un 12% de tener un CIN III
Citologa no satisfactoria hay que repetir
Citologa con ausencia de clulas endocervicales o zona de
transformacin en mujeres > de 30aos es DNA, pero entre 21 y 29
segn la norma Americana va a test de rutina pero en Colombia es
complicado
ASCUS
En las guas del 2009 se deca que se poda hacer citologa, colposcopia
y DNA, y que en Colombia por la calidad de las citologas se terminaba
haciendo colposcopia y se vea que las lesiones con ASCUS tenan NIC
II y mas
 Una de las modificaciones adecuadas es que la colposcopia no es
adecuada en el manejo de ASCUS
Pacientes con ASCUS por encima de los 25 aos es preferente el DNA si
este es positivo se le hace una colposcopia
Cul es la diferencia de una citologia(-) + DNA (+) >30aos con ASCUS(-) +
DNA (+) >30aos si ambos terminan en colposcopia, la diferencia es que la
citologa negativa con DNA positivo se puede genotipicar para ver si amerita
o no colposcopia, en ASCUS no interesa el tipo de genotipificacion,la otra
opcin con ese ASCUS sera decirle a la paciente que venga en un ao y si la
citologa me reporta mayor o igual a ASCUS se le hace colposcopia.

Cul sera el problema con esto?

El problema es que la citologa de los gringos es en base liquida, la de
nosotros es convencional operador dependiente,con la gua nueva nos
quitaran la conizacion,tocaria hacer a todas las pacientes un DNA, entonces
mejor nos quedamos con la del 2009 que nos sale ms barato hacer una
colposcopia-biopsia pero en las normas no dice.
Menos de 25 aos paciente con ASCUS: citologa en un ao o DNA, sin
importar la tipificacin hacemos colposcopia
21 a 24 aos con ascos o LSIL (infeccin por VPH o presencia condiloma
plano, NIC I): citologa en 12 meses, si sale negativa se le repite en 12 meses,
solo si despus de 24 aos es ASCUS pasa a colposcopia.
LSIL ASCUS 21 a 24 aos tamizaje es solo citologa (Si VPH positivo, sigue
siendo seguimiento con citologa)
ASCUS-H: Atipia escamosa en la cual no puede descartar una lesin de alto
grado, y en todas las mujeres esto es candidato a colposcopia sin importar el
estatus del VPH.
LSIL: halo peri nuclear, reforzamiento citoplasmtico, coilositos, binucleacion.
BAJO GRADO ALTO GRADO
- INF VPH - DISPLASIA MODERADA NIC II
- DISPLASIA LEVE NIC I - DISPLASIA SEVERA NIC III
- CARCINOMA IN SITU

El problema de la lesin de bajo grado esq de esas 12 a 16% tienen lesin de

alto grado, y aca si todas terminan en colposcopia. El mtodo preferido es
colposcopia.
Paciente con VPH negativo se hace cotest en 1 ao.
LSIL ASCUS: mayores de 25 aos ideal: DNA.
LSIL PREFERENTE COLPOSCOPIA
ASCUS H: UNICA OPCION COLPOSCOPIA-BIOPSIA
MUJER EMBARAZADA CON LSIL: es poblacin especial (preferente
COLPOSCOPIA, si no le ve lesin de alto grado, difiere colposcopia para 6
semanas posparto)
3 criterios:
1. LSIL MENOR 25 AOS: CITOLOGIA
2. LSIL PREFERENTE COLPOSCOPIA BIOPSIA
3. LSIL EMBARAZADA COLPOSCOPIA Y REPETIR 6 SEMANAS POST PARTO
HISTORIA NATURAL DEL LSIL
60% de las lesiones reversan, 30 % permanecen estables, 10 % progresan a
un NIC mayor, con una progresin de invasin del 1%.
La lesin de bajo grado tiene una alta probabilidad de quedarse igual porque
no hay integracin, no hay aneuploidia ni inestabilidad genmica.
Toda paciente con ASCUS H: colposcopia biopsia.
Mujeres de 21 a 24 aos: atipia escamosa de la cual no se puede descartar
una lesin de alto grado o lesiones de alto grado: colposcopia- biopsia.
Mujer menor de 25 aos cualquiera de los dos procedimientos: observacin
o escisin es aceptable, en caso de NIC III es preferente conizacion y en el NIC
II es preferente la observacin. Porque el NIC III. Y la tasa de regresin es
mucho mayor.
H SIL: NIC II y III carcinoma in situ, pico de incidencia de 39 aos y va bajando,
compromiso de ms de 1/3, perdida de la polaridad.
Hallazgo citolgico: Poco citoplasma, ncleos grandes, cromatina granular.
En la mujer con lesin de alto grado: colposcopia, pero tambin la conizacion.
Las lesiones de alto grado tienen riesgo a ser lesiones invasivas, donde se
presentan las protenas L1 y L2. La tasa de progresin a carcinoma invasivo es
mayor del 72 %.

Las lesiones de bajo grado por su estabilidad porque no hay integracin

tienen una tasa de regresin, mientras que las lesiones integradas o abortivas
NIC 2, 3 y carcinoma invasivo tienen poco DNA. Qu protenas Son
predominantes en este tipo se lesiones? L1 Y L2
Cuntas protenas tienen el VPH? 8
Un alemn realizo un estudio a estas pctes con lesiones de alto grado por
ms de 12 aos y el demostr que la tasa de regresin es ms del 72%, al
parecer de aqu surgieron los estudios de la vacuna.
Lesin de alto grado compromete todo el espesor, recordar que hay pctes
que pueden tener lesiones de bajo grado y de alto grado, el 10% -15 % de
pctes con L-SIL tiene H-SIL en la biopsia 70% de los ASCUS 45% de LSIL y 20%
de H-SIL diagnosticado por citologa no son verificados por biopsia por la
coexistencia
Repaso:
Muestra no satisfactoria: repetir
Insuficiencia de clulas endocervicales y zona de transicin: HPV por encima
de los 30 aos
ASCUS por encima de 25 aos, DNA o citologa cada 1 o 2 aos
ASCUS en < 24 aos y L-SIL: citologa si le hace HVP y le sale (+) igual se le
hace citologa
L-SIL: colposcopia/ biopsia
ASCUS-H : colposcopia/ biopsia, pero en las pctes de 21 a 24 aos con H-SIL o
ASCUS-H: colposcopia biopsia no es preferente la conizacion
H-SIL: colposcopia/ biopsia o procedimiento excisional
Lo anterior son las atipias de clulas escamosas, cuando vamos vamos a
acitologia de la atipia glandular vemos:
-Atipia Glandular a favor de neoplasia
-Atipia Glandular no a favor de neoplasia
-Atipia endometrial
Qu sucede con las atipias?: el epitelio glandular es mas difcil, una atipia
puede deberse a un carcionoma de ovario o un carcinoma de dendometrio o
de endocervix, entonces hay muchos sitios.
La presencia de clulas glandulares aunque sea en pctes posmnopausicas
ameritan estudio.
Entonces todas categorias excepto las atipias endometriales requieren
colposcopia con muestra endocervical, pero si la pcte tiene mas de 35 aos
es obesa tiene acn, hirsutismo, nulipara, tiene sd de ovario poliquistico que
todos son factores de riesgo para carcinoma endometrial: por lo tanto esta
pcte debe tener una biopsia de endometrio.
Y en la atipia de clulas endometriales muestra endometrio y endocervix, y
despus se le hace la patologa y si no hay patologa le hace una colposcopia,
entonces habra q citarla 2 veces entonces es mejor hacer todo de una
Atipia glandular a favor de neoplasia y no a favor de neoplasia es: muestra
cervical y colposcopia si tiene ms de 35 aos: muestra endometrial
Si la atipia glandular es a favor de neoplasia o adenocarcinoma en situ no
muestra enfermedad invasiva, le hago procedimiento excisional
preferentemente en frio.
Si le sale NIC 3 en una atipia glandular a favor de neoplasia se le hace manejo
teraputico y no diagnstico, en cambio si la atipia glandular no es a favor de
neoplasia, ud la maneja segn las guias y si no le encuentra cualquiera de
esas cosas CIN 2 O CIN1 entonces se maneja cada 12 a 24 meses
P16 que es y cuando se presenta? : es una protena de sobre expresin
celular a nivel citoplasmtico est el Ki 67, la amplificacin cromosmica, la
genotipificacion, el RNA mensajero: son biomarcadores.
Cmo se diferencia una atrofia de un L-SIL?: Ki67
Un patrn fuerte y difuso de marcacin con P16 distinguir al grupo de pctes
de alto riesgo de progresar de L-sil a H-sil.
Biomarcadores potenciales segn un estudio son: Ki67 y P16 y los factores de
crecimiento endotelial.
P16: sobre expresin toma un color rojo en el ncleo esto es con patrn de
hematoxilina y adenosina
La sensibilidad para detectar CIN 2 con prueba solo de hematoxilina y
adenosina haciende a 77-87% cuando se emplea junto con
inmunomarcacin.
La sobreexpresin de p16 en biopsia es del 100% y del 100% del CIN 2 Y CIN 3
y casi en 100% en carcinoma invasivo y baja mucho en CIN 1.
Esta es la amplificacin de telomerasa: detecta el brazo corto del cromosoma
3 del sitio donde se codifica la telomerasa.
RIESGO DE CANCER
HPV de alto riesgo es 4, si es negativo es 2, si es 18- 6% si es negativo para 16
el 12%
Entonces el procedimiento en la mayora de estas pctes es colposcopia
biopsia y la coincidencia diagnostica es del 77% aun en manos expertas. La
sensibilidad para el dx de CIN 3 es baja, colposcopia inicial se falla hasta en el
50% del dx de CIN 3.
El tipo de lesin el grosor de la lesin, el tipo de virus, el equipo y la
experiencia del operador
Sensibilidad del 96 y especificidad pero importa mucho la experiencia del
colpoescopista
En el L-SIL la coincidencia es del 63.7%, L-SIL histolgico en el 63% y el 13-
16% de estas pctes tienen una lesin H-SIL, esto es un seguimiento de 1.103
pctes.
Lesin de bajo grado: bien definida
La lesin ser ms fuerte cerca de la zona de transformacin,
Condiloma plano viral: la biopsia ser la presencia de coilocitos, no se ven
alteraciones citolgicas importantes.

La biopsia son bsicamente la alteracin de coilocitos no se ven alteraciones

citolgicas importantes. Nic 3 con la presencia de vasos inflamatorios y
mosaicismo. Un carcinoma invasivo.
En la clasificacin lo que se tiene encuenta es la extensin de ms de 3 mm,
est a la presencia de vasos. Menor de 3 mm, la posibilidad de metstasis es
cero.
Cul es el manejo de L- SIL? Toda biopsia con L SIL el manejo bsicamente es
observacional. Si L SIL con biopsia h SIL, se llama disociacin de citologa. Se
pasa de citologa cada 6 meses a hacer co test con hibrido captura de hpv
anual. Entonces el manejo seria segn; si es menor de 30 aos hago citologa
anual, pero si es mayor hago cotest como dice anteriormente.
Si la paciente esta previamente tratada el NIC uno necesita tratamiento
excisional. Tambin si despus de persistencia de citologa con NIC uno y
colposcopia insatisfactoria se dan manejo exsicional. Si hay disociacin de
citologa se debe hacer revisar las placas y hallazgos colposcopicos o se
puede hacer diagnostico excisional. O tambin hacer un cotest en 12-24
meses. Normalmente NIC uno el manejo es observacional.
Manejo de NIC uno de 21 a 24 aos. Si sale ASCUS O L SIL repetir citologa, si
sale igual o menor se repite a los 12 meses. Y luego a los 24 meses. Si sale
igual le hago una colposcopia. Pero si es por ASCUS H, SE le hace manejo
excisional, se revisa material etc. El ASCUS H tiene mucha importancia
clnica. Siempre se lleva a colposcopia biopsia. Y luego va por diagnostico
excisional.
Siempre se prefieren los mtodos de excisional que los ablativos.
La crioterapia, una sesin para CIN 1, para CIN 2 2 o 3 sesiones.
Mujer con biopsia de un NIC 2 o 3, mejor mtodo de tratamiento
procedimiento excisional o ablacin de la zona de transformacin.
Seguimiento con citologa y HPV a los 12 y 24 meses. Despus entra a rutina
de 3 aos si todo lo anterior mejora.
En mujer joven de 21 a 24, con biopsia con NIC 2 la observacin es
preferente, pero se puede hacer manejo excisional. Cuando es NIC 3 o hay
colposcopia inadecuada el tratamiento excisional es preferido.
Si voy a hacer observacin se hace colposcopia y citologa cada 6 meses
durante un ao.
La lesin de alto grado siempre el manejo ser una conizacion. La
histerectoma es inaceptable.
En caso de adenocarcinoma in situ. Se prefiere la histerectoma. La
conizacion o mtodo ablativo reduce la recurrencia en un 65%. Verrugas las
reduce en un 47%, y cualquier enfermedad por los virus de la E4 en un 69%.
La tasa de regresin de CIN 2 en menores de 25 es del 62%. La histerectoma
cae. Cuando hay manejo conservador fallido. Enfermedad extensa. Estenosis
no resuelta.
Entonces donde cae la histerectoma:
Manejo conservador tardo
Enfermedad extensa patologa preexistente: mioma , estenosis no resuelta ,
manejo definitivo del adenocarcinoma in situ la cual fue la nica indicacin
preferente , control de hpp . Pero la nica indicacin clara de histerectoma
es el carcinoma in situ si no tiene su futuro obsttrico definido .
Aqu est el procedimiento de conizacion , si miramos un cono diagnostico
puede ser en la pacientes con discrepancia a favor de la citologa que va del
ascus h y las lesiones de alto grado , no incluye ni el lsil ni el ascus ,
colposcopia no satisfactoria , el adenocarcinoma in situ , la micro invasin en
biopsia el legrado endocervical positivo de mas de nic 2 y la pobre exposicin
del crvix
Miren como las lesiones de alto grado han ido migrando a menores edades.
La Profundidad de la lesin : ( entonces uno en el cono dice : profundidad
mxima no involucrada 783 involucrada 522 , ) el ms usado es el asa
diatrmica de consultorio , tiene pocas complicaciones y eso siempre sangra
, el cono con bistur que su principal indicacin es la atipia glandular , la
crioterapia es fcil tiene pocas complicaciones el gran problema es que no
tiene estudio histolgico con poco riesgo de carcinoma invasor ( cual ser ?)
dice el
Las indicaciones del cono: los conos de deben realizar de diferente manera
dependiendo de donde se encuentre la zona de transformacin ( exocervix ,
endocervix )
Entonces en la tcnica: la importancia de la glndula hay una asa de 0.8, el
90 % de los casos de resuelve con un asa de 2 x 0.8 entonces con esa cinta
usted es capaz de hacer eso.
Relaciones entre mrgenes y persistencia
Se considera que todo margen positivo; una paciente con un cono de bordes
positivos la posibilidad de recidiva es del 18 % con bordes negativos es del 3
% es decir que la posibilidad de recidiva existe por qu? Por q la persistencia
y la capacidad reproductora contina
La tasa de curacin es del 91 al 98 % , las complicaciones son hemorragia ,
estenosis y desplazamiento y la fragmentacin que es el adenocarcinoma
La indicacin del bistur en frio es la microinvacion y el adenocarcinoma y las
complicaciones: hemorragia, estenosis, no se escucha bien (min 1.04) , hay
una forma que es escisin con aguja que son para lesiones de alto grado
especialmente en pacientes que tienen cuello y se hace con aguja por que
con asa puede terminar sacando una muestra de la vejiga . en la patologa
cervical es muy claro la evolucin de las cosas y los mtodos y Papanicolaou
deca : diagnosticar las lesiones en estadios inciales y hoy hablamos de
diagnosticar las pacientes en riesgo de tener lesiones ya que la patologa
cervical evoluciona a grados altos , usted ve hoy en da nias tericamente
ninguna mujer debe tener una citologa menor de 21 aos , entre 21 y 25 los
tratamientos son completamente diferentes , lo primero es no hacer dao es
decir no tratar excesivamente ya que usted ve seoras con crioterapias , con
conizacion , con cauterizacin y cosas que no son necesarias , haber donde ve
usted citologa inflamatoria eso ni siquiera esta en la guias , donde hablaron
de cauterizacin ; por haya en el manejo ablativo y de por si estos son
preferentes en cuanto a los procedimientos incisinales , entonces uan de las
complicaciones seria afeccion reproductiva ya que la destruccin tisular
impacta desde la glandula al estroma afectando la fertilidad , acuerdesen que
el moco es permisivo enla etapa mesociclica se forma una cuadricula donde
las estructuras se rechazan y permiten el paso de espermatozoides .
En las mujeres postmenopausicas se ha tratado de manejar los andrgenos
para mejorar la libido, entonces hay andrgenos _______, pero tambin hay
un medicamento que se llamado la tibolona que aumenta los receptores de
estrgenos que tiene accin estrogenica, progestacional y andrognica que
mejora la libido.
Bueno es el mecanismo de reproduccin donde definitivamente la conizacion
produce dao, los factores de riesgo de la estenosis cervical es la profundida
de la lesin, el punto importante son 0.8, una prof de 1-2cm es gravsimo,
dificulta la visualizacin y la realizacin y puede interferir en la concepcin y
en la menstruacin provocando hematmetra o piometra. Infertilidad,
parece no deteriorar la fertilidad, aborto del segundo trimestre el riesgo esta
aumentado, el PPT y mortalidad con cono frio y asa y a termino.
PPT con 32-34 con cono frio 4-6 y 1.6 (no se entiende bien) y 2 1.4, cono
frio es con bistur y PPT < 28 32ss 4.2-0.8 con cono y sin cono y con asa de
0,5 0.8 osea q definitivamente el como con visturi esta mandado a recoger
a menos que tenga la indicacin especifica y que el como con asa no impacta
en el PPT < 28ss pero aparentemente si en 32-34ss.
No impacta en el parto pretermino < de 28 sem aparentemente si impacta <
de 32- 34 sem
FACTORES QUE LO RELACIONAN:
1. Profundidad
2. No de conos
3. Intervalo entre el tto y el embarazo y la gestacin.

CERVICOMETERIA: define el riesgo de parto pretermito 14-24 cada 2 semanas

en pctes con ACC de PP, ACC de conizacion, o malformaciones mullerianas.
Electiva pctes entre 18-24 semanas si tiene < de 25 mm tiene riesgo y
amerita PROGESTAGENOS.
RESUMEN:
2 tipos de clulas: GLANDULARES: epitelio columnar, toda mujer debe tener
un biopsia de endocervix >35 aos y una muestra endometrial o antes si
tiene estigmas de Anovulacion.
SI en la ATIPIA GLANDULAR es a favor de neoplasia y no hay lesin amerita un
CONO.
PATOLOGIA DEL EPITELIO PLANO: NO SATISFACTORIA: repetir citologa a no
ser que tenga un HPV >30 aos que pueda hacerle COLPOSCOPIA o
REPETIRLE LA CITOLOGIA, si tiene AUSENCIA siempre el HPV x encima de 30
aos, <29 aos o menos: hacer tamizaje de rutina.
ASC-US: citologa anual o HPV preferentemente en mujeres >25 aos,
BIOPSIA si el HPV + SIN IMPORTAR el tipo de virus.
ASC-US en < 25 aos y L-SIL el manejo preferentemente siempre ser la
CITOLOGIA si le hace HPV y sale + tambin debe ir a CITOLOGIA.
ASCUS-H siempre COLPOSCOPIA- BIOPSIA.
L-SIL aceptable en aquella pcte que el ADN no lo conoce y preferentemente
en ADN + o ADN desconocido.
H-SIL: CONIZACION o COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
H-SIL O ASCUS-H: < 25 aos siempre colposcopia- biopsia tambin. No dejan
la opcin del Cono.
DX de L-SIL: OBSETVACIONAL: <30 aos CITOLOGIA, >30 aos: CITOLOGIA Y
HPV siempre cuando venga de una lesin menor HPV 16 0 18, HPV
persistente o ASCUS.
A QUIEN DEBE HACER TTO?
Legrado endocervical es +. De NIC II
Colposcopia no satisfactoria.
Persistencia
Halla habido un tto previo

NIC III alto grado: procedimiento excisional.

MUJERES JOVENES < 25 AOS
NIC II: MANEJO OBSERVACIONAL
NIC III O COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA: MANEJO EXCISIONAL