FICHA DE DERIVACION - DEPARTAMENTO PSICOSOCIAL

1. ANTECEDENTES GENERALES
Nombre del Profesor Jefe
Nombre de quin deriva
Fecha de Derivacin

2. IDENTIFICACION.
Nombre del alumno
RUT Curso
Nombre del Apoderado Telfono

3. MOTIVO DE DERIVACION (Explique brevemente la situacin, indicando desde cuando sucede).

4. REA A LA CUAL DERIVA : Social Psicolgica Psicopedaggica

Dificultad en: Lectura Escritura Clculo

Rendimiento del alumno Bueno Regular Malo
Comprensin: Bueno Regular Malo
Asistencia del alumno a clases: Bueno Regular Malo
Ha repetido? Si No Qu curso?

Asiste a Grupo Diferencial? Si No Asiste a PIE? Si No

Problemas conductuales Problemas emocionales

Inquieto, desordenado (se para, se mueve, hace ruido). Tmido, retrado, inhibido
Desatento (no se concentra, olvidadizo) Miedoso, inseguro
Impulsivo (reacciona sin pensar) Triste, sensible
Conflictivo (discute y agrede a compaeros) Desmotivado
Irritante (poco tolerante) Irritable

Problemticas Sociales
Negligencia materna y/o paterna Desempleo de los padres
Padres separados Baja escolaridad de los padres (De la madre
especficamente, hasta 1ero medio).
Nio a cargo de otras personas que no sean sus padres. Trabajo infantil.
Violencia intrafamiliar (fsica, psicolgica, sexual, Ausentismo escolar.
econmica).
Allegados y/o hacinamiento. Desercin escolar.
Equipo Psicosocial U.E X-XX - Corporacin Municipal de Desarrollo Social
Fonofax: 055-xxxxxxx E-mail: xxxxxxx@xxxxx.xxx
Antofagasta - Chile
Bebedor excesivo en el ncleo familiar del alumno. Consumo de droga en el ncleo familiar del
alumno.

Firma de quin deriva

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