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2015
Sistema de Informacin de Consulta Externa 1
Manual de Registro y Codificacin de las Actividades del
Plan de Salud Escolar
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo,
establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del
presente Documento Tcnico.
En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar
con un aspa (X)
P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado
de laboratorio. Su carcter es provisional.
D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o por exmenes auxiliares y
debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades
agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crnicas) en un mismo paciente.
R: (Diagnstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento
de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico definitivo.
Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el siguiente registro y trace
una lnea oblicua entre los casilleros de los tems Da y Servicio y utilice los siguientes tres (03) tems del campo
diagnsticos y/o actividades para completar el registro de la atencin.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y lab presentan algunas particularidades que se revisar en
detalle a continuacin.
Todas las atenciones realizadas dentro del marco del Plan de Salud Escolar sern registrados en el HIS utilizando una hoja
de registro diferenciada utilizando la UPS = 302305 de Salud Escolar, esto como una regla general ya que todas las
intervenciones del Plan de Salud Escolar son multidisciplinarias y forman parte de las actividades regulares en la atencin
integral que se realiza a la poblacin que acude a los establecimientos de salud, por este motivo es necesario poder
diferenciar las actividades realizadas de este grupo objetivo a travs de la UPS para poder realizar de manera efectiva el
seguimiento.
Adicionalmente para poder realizar el registro HIS es necesario que todos los registros de las atenciones deban contener
el nmero de Historia Clnica de los alumnos y en la medida de lo posible el DNI que permita hacer el seguimiento
efectivo de los alumnos desde la institucin educativa hasta el establecimiento de salud.
Se utiliza el Z724 para Ganancia Inadecuada de Peso y/ o Ganancia Inadecuada de Talla y la diferenciacin se realizar
en el campo LAB, registrando PE cuando se trate de Ganancia Inadecuada PESO y TE cuando se trate de Ganancia
Inadecuada TALLA.
Cuando el nio presenta, riesgo nutricional (ganancia inadecuada de peso o talla), sobre peso, desnutricin, obesidad,
etc., en el campo de diagnstico, solo la primera vez, se registra como D y en los controles sucesivos se registra como
R hasta su recuperacin.
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
Solo registrar como D quin diagnostica, en las atenciones sucesivas por el mismo diagnstico realizadas por el
mismo o cualquier otro profesional se registra como R hasta que el Nio o Nia se recupere
N N 1. Normal P D R Z006
36584 M
80 Paras
4
8 2 C C 2. Consejera Nutricional P D R 1 99403
A
63854245 F
R R 3. P D R
En los siguientes controles si se mantiene la condicin de Normal (Z006) debe registrar con tipo de diagnstico
REPETIDO (R).
En el tem Lab anote para la evaluacin nutricional la sigla de acuerdo al tipo de clasificacin utilizada:
PE Peso para la Edad
TP Peso para la Talla
TE Talla para la Edad
Punto de Corte Peso para Edad CIE10 Peso para Talla CIE10 Tallan para Edad CIE10
Desviacin Estndar Clasificacin Clasificacin Clasificacin
<-2 a -3 Desnutricin Global E440 Desnutricin Aguda E440 Talla Baja / Desnutricin crnica E45X
En el tem: Lab
En el 2 casillero Consejera Nutricional el nmero de consejera segn corresponda
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Sobrepeso P D R PE E660
47521 M
80 Paras
4
8 2 C C 2. Consejera Nutricional P D 1 99403
A
63546921 F
R R 3. P D R
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
Se invierten el orden del registro del diagnstico con la consejera ya que para indicar la recuperacin de la condicin
nutricional se utilizan dos campos Lab
Solo registrar como D quin diagnostica, en las atenciones sucesivas por el mismo diagnstico realizadas por el
mismo o cualquier otro profesional se registra como R hasta que el Nio o Nia se recupere
N N 1. Normal P D R Z006
36584 M
80 Paras
4
8 2 C C 2. Consejera Nutricional P D R 1 99403
A
63854245 F
R R 3. P D R
En los siguientes controles si se mantiene la condicin de Normal (Z006) debe registrar con tipo de diagnstico REPETIDO (R).
En el registro:
En el tem diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote los diagnsticos resultados de la clasificacin del
estado nutricional tanto para IMC como para Talla para la Edad.
Cuando se realicen registro de diagnsticos o actividades que utilicen 2 campos Lab, este debe ser registrado como
ltimo tem para evitar dificultades con el registro de las dems actividades, como en el siguiente ejemplo:
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. P D R SEV
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
RECUERDE: Solo se registra NORMAL una sola vez con LAB en blanco cuando los dos indicadores IMC y TE sean
normales, si slo uno de ellos es Normal solo se registra el diagnstico de la clasificacin para el indicador que tiene
problemas.
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Normal P D R Z006
42854 M
80 Paras
10
12 2 C C 2. P D R
A
83269541 F
R R 3. P D R
En los controles si la condicin sigue siendo normal debe registrar con tipo de diagnstico R
TAMIZAJE DE ANEMIA
La deteccin de anemia y parasitosis se realiza a travs de exmenes de Laboratorio de acuerdo a norma tcnica vigente.
Solo se registrar Tamizaje de Anemia con tipo de diagnstico D (definitivo) cuando se cuente con los resultados
del dosaje de Hemoglobina
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
Resultado Negativo
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud
En el 1 casillero Tamizaje de Anemia
En el 2 casillero Consejera Nutricional
Resultado Positivo
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:
En el 1 casillero Anemia por deficiencia de Hierro
En el 2 casillero Consejera Nutricional
Solo se registrar Tamizaje de Anemia con tipo de diagnstico D (definitivo) cuando se cuente con los resultados
del dosaje de Hemoglobina
Siempre que se de tratamiento de anemia se debe registrar el diagnstico con tipo de diagnstico R para poder
diferenciarlo de la suplementacin profilctica, sobre todo en los nios de 03 aos.
INMUNIZACIONES1/
Aplicacin de vacuna DPT (refuerzo) a nios y nias de 04 aos (01 dosis)
Aplicacin de vacuna SR a nios y nias de a partir de los 05 aos de edad, cuando no han recibido la vacuna SPR
hasta los 04 aos, 11 meses, 29 das (01 dosis)
Aplicacin de vacuna Influenza Estacional a nios y nias mayores de 03 aos con comorbilidad asociada (01 dosis)
Aplicacin de vacuna dT a nios y nias de 10 y 11 aos (01 dosis)
Aplicacin de vacuna VPH de 5 grado (03 dosis Para esta informacin se deber utilizar el registro NOMINAL)
Aplicacin de vacuna por Hepatitis B a nios y nias de 07 a 11 aos (03 dosis)
1/ Segn NTS N 080 - MINSA/DGSP V.03
Los ejemplos de vacunacin muestran el registro de las actividades que se han realizado en la Institucin Educativa
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FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Vacunacin anti Difteria, Pertusis
N N P D R DDA 90701
32544 M y Ttanos (DPT)
80 Malvas
4
24 2 C C 2. P D R
A
63504662 F
R R 3. P D R
En el tem Lab se deja en BLANCO (por ser dosis nica para la edad)
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Vacunacin Anti Sarampin y
N N P D R DU 90708
65640 M Rubola (SR)
80 Chepn
6
5 2 C C 2. P D R
A
653248779 F
R R 3. P D R
El registro de esta actividad se deber realizar en el formulario de registro nominal (Anexo N 1) indicando que la
vacunacin se realiza en el marco del Plan de Salud Escolar
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
N N 1. Normal P D R SO Z006
445670 M
80 Cajamarca
7
13 1 C C 2. Determinacin de la agudeza visual P D R 20 99173
A
94516528 F
R R 3. P D R 25
Clasificacin de Agudeza visual.- Segn la Organizacin Mundial de la Salud la agudeza visual se clasifica de la siguiente
manera:
Cdigo Categora de Discapacidad Visual Rangos de AV
Z006 Normal 20/20 a 20/30
H543 Limitacin visual leve 20/40 a 20/60
H546 / H542 Limitacin visual moderada 20/70 a 20/200
H545 / H541 Limitacin visual severa < 20/200 a 20/400
1/
H544 / H540 Ceguera < 20/400 a NPL
1/ No percepcin de luz
Fuente: OMS
N N 1. Normal P D R SO Z006
34244 M
80 Trujillo
8
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
23423758 F
R R 3. Examen de Ojos y de la Visin P D R Z010
En el caso de hallazgo de alteracin o discapacidad visual se debe realizar la derivacin al Establecimiento de Salud,
para la evaluacin y despistaje de Errores de Refraccin
N N 1. Estrabismo P D R RF H509
65463 M
80 Callao
4
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
67490334 F
R R 3. Examen de los ojos y de la visin P D R Z010
N N 1. Normal P D R SO Z006
23977 M
80 Beln
5
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
54609246 F
R R 3. Examen de los ojos y de la visin P D R Z010
N N 1. Miopa P D R H521
45361 M
80 Ocoa
5
13 1 C C 2. Consejera integral P D R SO 99401
A
02546946 F
R R 3. Examen de Ojos y de la Visin P D R Z010
N N 1. Refraccin P D R 92015
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
N N 1. Normal P D R SO Z006
23977 M
80 Beln
5
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R SO 99401
A
54609246 F
R R 3. Examen de los ojos y de la visin P D R Z010
N N 1. Refraccin P D R 92015
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
Adicionalmente una consejera en la cual se informa sobre el uso de los correctores, controles y temas de Salud Ocular.
N N 1. Miopa P D R H521
45361 M
80 Ocoa
5
5 1 C C 2. Consejera integral P D R SO 99401
A
02546946 F
R R 3. Prueba y ajuste de anteojos P D R Z460
El 3 y 6 control es realizado en el establecimiento de salud de procedencia del nio, y el control anual debe ser
realizado por el establecimiento de salud que hizo el diagnstico.
N N 1. Miopa P D R H521
86787 M
80 Sara
5
5 1 C C 2. Consejera integral P D R SO 99401
A
25434155 F
R R 3. Prueba y ajuste de anteojos P D R 2 Z460
F
R R 3. P D R
F
R R 3. P D R
Tener en cuenta que aun as el paciente sea continuador, cuando el diagnstico es registrado por primera vez se
colocara D en tipo de diagnstico.
restauraciones autocurables de cuatro o ms superficies con resina en piezas dentarias anteriores, puede incluir
ngulo incisal (primarias o permanentes) E2339
Restauracin autocurable de una superficie con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes) E2340
Restauraciones autocurables de dos superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes) E2341
Restauraciones autocurables de tres superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes) E2342
Restauraciones autocurables de cuatro o ms superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o
Permanentes) E2343
Definicin Operacional: Se considera restauracin dental de superficie de la estructura dentaria, de piezas deciduas o
permanentes con el fin de devolver la funcin normal y mejorar la capacidad masticatoria, mediante la utilizacin de
resina fotopolimerizable o autopolimerizable. Actividad estomatolgica que consiste en la reconstruccin de un diente
para restaurar su anatoma, fisiologa y esttica que han sido afectadas por caries, traumatismos, erosin, abrasin u
otros problemas o defectos congnitos y lograr prevenir lesiones futuras, se considera por superficie dentaria afectadas.
Realizado por el Cirujano Dentista en todos los establecimientos de salud.
En Lab anote:
En el 1 casillero el nmero de dientes fracturados.
En el 3 casillero el nmero de dientes restaurados.
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
En la Segunda sesin:
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
En la entrega de resultados
Se pueden dar 03 condiciones:
a) Tamizaje Negativo
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
En el 1 casillero Normal
En el 2 casillero Consejera en Salud Mental
b) Tamizaje Positivo
Cuando el tamizaje es positivo utilice los siguientes cdigos:
Problema de Salud Mental CIE10 Diagnsticos
El Tamizaje Positivo debe registrarse SIEMPRE con tipo de diagnstico PRESUNTIVO P hasta que el nio o nia sea
evaluado por el profesional en el establecimiento de salud
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Trastorno Generalizado del
N N P D R P F849
365241 M desarrollo, no Especificado
80 Wanchaq
8
13 2 C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 99404
A
63254187 F
R R 3. P D R