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PNEUMOTRAX E DRENAGEM TORCICA

Wandra Marcinoni Varo Ribeiro, Paulo R. Margotto

Qual a taxa considerada aceitvel em prematuros? A Rede Vermont com 362


Hospitais publicou nos anos 90 uma srie de dados em qualidade do cuidado em RN e a
taxa de pneumotrax entre 1991-1999 variou entre 7,3-8,6% em prematuros com peso
mdio de 1 kg e idade gestacional mdia de 28 semanas. Interessante observar que o uso
do CPAP aumentou de 36% para 62% e a taxa de pneumotrax diminuiu de 81% para
73%. Por faixa de peso, os RN entre 750 a 1000g, a taxa de pneumotrax vem
diminuindo progressivamente, o mesmo para RN entre 1000g-1500g. A faixa de peso
que no mostrou melhoria foi entre 500-750g (14%). No McMaster, entre 2004-2006,
em 301 pacientes, com idade gestacional mdia de 27 semanas, peso mdio de 870g, a
taxa de pneumotrax foi de 5,1%.

A drenagem torcica um procedimento cirrgico por meio do qual um dreno


inserido na cavidade pleural e conectado a um recipiente preenchido com lquido,
formando um sistema de drenagem fechada em selo dagua. Neste caso a extremidade
distal do dreno torcico dever ser introduzida cerca de 1 cm abaixo da coluna de
lquido. A drenagem pleural aberta utilizada com menor freqncia em casos onde h
formao de empiemas com lojas delimitadas por aderncias. A drenagem pleural tem
como indicaes mais freqentes quadros de pneumotrax hipertensivo, empiemas,
hemotrax e quilotrax.

Material

Na Unidade de Neonatologia do HRAS, fazemos uso de bandeja cirrgica


composta por: campo fenestrado, tesoura reta ponta fina, pina Halsted reta, pina
mixter baby, porta agulha, cabo de bisturi no. 3 e pina tipo Allis. A esse material
associamos lmina de bisturi n. 15, seringa e agulha descartveis, fio de sutura
inabsorvvel 4.0, lidocana a 2% sem adrenalina, dreno de silicone e frasco para a
conexo em sistema fechado.

Tcnica e manejo

O recm-nascido posicionado em decbito dorsal, com um coxim sob o trax e


com elevao do membro superior homolateral. O dreno torcico dever ser introduzido
entre o terceiro e quarto espaos intercostais no nvel da linha axilar mdia. Evite a
regio do mamilo. Costuma-se utilizar o mamilo como ponto de referncia para o quarto
espao intercostal. A rea de insero submetida assepsia e anestesia. A anestesia
compreende pele, tecido celular subcutneo e pleura parietal. A inciso deve ser de
pequeno dimetro, em mdia 0.75 cm, com o objetivo de evitar escape de ar. Todos os
planos so divulsionados com o auxlio de uma pina curva e ao atingir a pleura parietal
o dreno rapidamente inserido na cavidade pleural. A disseco por planos dever ser
realizada junto borda superior da costela inferior desviando assim do feixe vsculo-
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nervoso intercostal. O dreno ento, conectado a um sistema fechado em selo dgua
e fixado pele com fio de sutura inabsorvvel.

questionvel o melhor local para a inciso: damos preferncia via lateral


tanto para o pneumotrax como para a drenagem de secrees e lquidos (Figura 1)

Figura 1. Local de drenagem.

Outro fator importante a ser levado em considerao que quando da drenagem


torcica em crianas do sexo feminino: Rainer C et al relataram a deformidade da mama na
adolescncia como resultado da drenagem do pneumotrax durante o perodo neonatal.
Observem na Figura 2 e 3, meninas ex-prematuras internadas na UTI Neonatal que tiveram
drenagem torcica.

Figura 2. Garota de 16 anos que foi


prematura com mltiplos PTX.

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Figura 3. Garota de 13 anos com deformidade bilateral do
seio aps tratamento de mltiplos PTX com drenagem de
trax.

Observe a extenso do tecido mamrio em um cadver de uma recm-nascida.


Notem a extenso caudal da borda inferior da 6a costela (Figura 4)

Figura 4. Demarcao do tecido mamrio em


necropsia.

Na Figura 5 esto as recomendaes dos autores: inciso na linha axilar anterior


5 cm abaixo do mamilo e a insero do dreno de trax deve ser feita atravs do 5 -6
espao intercostal; observem que a insero feita bem fora do tecido mamrio.

Figura 5. Local de insero do dreno torcico em necrpsia


Sistemas de drenagem

A drenagem torcica mais comumente realizada em sistema fechado em selo


dgua, caracterizando um sistema de drenagem passiva, onde a extremidade distal do
dreno inserida em um recipiente preenchido por lquido. A coluna de gua do frasco
permite a formao de um mecanismo de vlvula unidirecional, onde o ar drenado e
no retorna cavidade pleural.

O sistema de drenagem ativa utilizado mais frequentemente em casos de


pneumotrax hipertensivo, com escape de ar volumoso, excedendo a capacidade de
drenagem do sistema. Na drenagem ativa, fazemos uso de dois frascos de drenagem,
onde o dreno proveniente do paciente conectado ao primeiro frasco e este a um
segundo frasco acoplado a uma vlvula de vcuo com presso negativa em torno de 15 a
17 cm de gua e presso de aspirao de 10 a 20 cm de gua (Figuras 6 e 7)

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Figura 61. Sistema de drenagem passiva.

Figura 7. Sistema de drenagem ativa.

CPAP X Ventilao mecnica

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A ocorrncia de pneumotrax pode ser evidenciada tanto em recm nascidos em
CPAP nasal quanto em ventilao mecnica, porm parece haver uma maior incidncia
em pacientes submetidos ventilao pulmonar artificial. Estudo retrospectivo,
realizado por Narendran V et al, demonstrou que o uso precoce do CPAP nasal ps-
administrao de surfactante cursou com ausncia de pneumotrax. Estudo realizado na
universidade de Columbia evidenciou risco duas vezes menor de evoluir com
pneumotrax nos recm nascidos em CPAP nasal quando comparados com recm
nascidos submetidos ventilao mecnica.

Manejo conservador do pneumotrax

O pneumotrax tem maior incidncia no perodo neonatal que em qualquer outro


perodo da vida. consenso na literatura que recm nascidos com pneumotrax
assintomtico no necessitam de drenagem torcica, uma vez que a realizao do
procedimento induziria riscos desnecessrios ao paciente. Em contrapartida, a drenagem
torcica em pacientes com pneumotrax hipertensivo universalmente aceita. A grande
dvida, entretanto, ocorre em casos onde h poucas manifestaes clnicas, um certo
desvio mediastinal que no se encaixa no conceito de pneumotrax benigno ou
hipertensivo clssico. Para a maioria dos autores, o mais correto seria a monitorizao
intensiva dos pacientes, clnica e gasometricamente e em alguns centros especializados
com medidas de presso mdias das vias areas e PCO2 transcutnea. Caso a
estabilidade clnica se mantiver, a conduta expectante poderia ser adotada.

Ita Limanovitz e Waldemar A. Carlo realizaram um estudo para avaliao da


conduta expectante no manejo do pneumotrax em neonatos sob ventilao mecnica.
Tratou-se de um estudo retrospectivo, onde recm nascidos com pneumotrax foram
identificados por meio de pesquisa em banco de dados da UTI neonatal da Universidade
do Alabama. Os pacientes foram divididos em dois grupos de estudo: aqueles com
insero de dreno torcico e aqueles sem insero de dreno pleural. De um total de 136
RN com pneumotrax enquanto ventilados 101 (74%) foram tratados inicialmente com
a colocao de um dreno no trax e 35 (26%) sem drenagem torcica. Dos que
inicialmente no receberam dreno de trax, 14 foram tratados com aspirao com
agulha e 21 tiveram um tratamento expectante. Os RN tratados inicialmente sem dreno
torcico tinham menores parmetros no respirador (presso mdia de vias areas e FiO2)
e tinham melhores resultados da gasometria (PaCO2, PaO2 e pH) em comparao com
aqueles que foram tratados com dreno de trax. Interessante que aqueles tratados
inicialmente com aspirao com agulha tiveram maior probabilidade de requererem
insero de dreno de trax em relao aos tratados de forma expectante (43% versus
100%). No claro, a partir de dados da literatura, como o pneumotrax progride
rapidamente e como resolve-se espontaneamente nos recm-nascidos em ventilao
mecnica. Os dados da literatura so limitados quanto segurana do tratamento
expectante do PTX em RN ventilados. Nesta coorte, o sucesso do tratamento expectante
foi significativamente maior do que aqueles com aspirao com agulha. possvel que a
aspirao com a agulha por si s causa leso pulmonar que resulta na piora do
pneumotrax. O manuseio conservador do pneumotrax pode ter benefcio particular
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quando o pessoal mdico tem experincia limitada com a colocao de um dreno de
trax ou com aspirao com a agulha. Atravs deste estudo conclui-se que possvel
adotar conduta expectante, sem necessidade inicial de drenagem torcica em um grupo
seleto de neonatos com pneumotrax em ventilao mecnica. Nos casos em que o RN
no apresenta descompensao hemodinmica adota uma conduta conservadora parece
ser mais sensata.

Complicaes

Dentre as complicaes secundrias drenagem pleural, temos mais


comumente: enfisema subcutneo, leso pulmonar (estudo realizado em adulto, que
muito mais fcil de drenar o trax, pois muito maior, a ressonncia magntica durante
a internao mostrou que 70% das drenagens torcicas esto no parnquima pulmonar,
apesar da melhora clnica de paciente. Imagine isto em um RN de 500-600g), leso do
nervo frnico com conseqente paralisia diafragmtica e empiema. Alguns estudos
avaliaram a ocorrncia de hemorragia intraventricular em recm nascidos com
pneumotrax, sugerindo que a instabilidade hemodinmica secundria ao evento
catastrfico resultaria em sangramento da matriz germinativa em prematuros. Porm, as
ecografias transfontanelares foram realizadas aps a drenagem torcica, no ficando
bem claro se a hemorragia seria secundria ao pneumotrax ou ao procedimento
invasivo.

Referncias

1. Giro SARC. Drenagem torcica. Em: Kopelman B, Miyoshi M, Guinsburg R.


Distrbios Respiratrios no perodo neonatal, Atheneu, So Paulo pg 329,1998.
2-Miyoshi M H, Guinsburg R. Procedimentos em UTI neonatal. Videocassete - 45 min.
Produzido e distribudo pela disciplina de Pediatria Neonatal da
Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, So Paulo,1994.

3- Litmanovitz I, Carlo WA. Expectant management of pneumothorax in ventilated


neonates. Pediatrics. 122:e975,2008

4. SantAnna GM. Pneumotrax em prematuros. 6o Simpsio Internacional de


Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008. Disponvel em
www.paulomargotto.com.br (Distrbios Respiratrios).
5.Gomella, Tricia Lacy. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no planto,
doenas e farmacologia neonatal. Artmed, Porto Alegre pg 220, 2006.
6. Piva, Jefferson Pedro.Carvalho, Paulo. Garcia, Pedro Celiny. Terapia Intensiva em
Pediatria. Medsi,Rio de Janeiro pg 907, 1997.
7. Matsumoto, Toshio. Carvalho, Werther Brunow. Hirschheimer, Mrio Roberto.
Terapia intensiva peditrica, Atheneu, So Paulo, 1997.

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