MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 410/MENKES/SKI/II/2010 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1014/MENKES/SK/XI/2008 TENTANG STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/ SK/X1/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan, telah menetapkan standar peralatan di setiap jenis sarana pelayanan kesehatan; b. bahwa untuk menjaga mutu pelayanan radiologi diagnostik di sarana kesehatan, jenis, kelengkapan lat, komponen pendukung, alat monitoring keselamatan dan _proteksi parameter kendali mutu, alat kendali mutu, dan jumlah untuk setiap jenis peralatan yang digunakan di sarana pelayanan kesehatan, perlu dilakukan perubahan standar_peralatan radiologi diagnostik yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1997 _ tentang Ketenagenukliran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3676); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3699); 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 4, Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomer 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548); 5, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5083); 6, Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 8, Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radiaktif (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4730); 9, Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2008 tentang Perizinan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4839); 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XIl/ 1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik: 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/ 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah terahir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009 tentang Perubahan ke dua Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/ 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 357Menkes/Per/V/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 14, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 375/Menkes/SK/IIV/2007 tentang Standar Profesi Radiografer; 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 780/Menkes/Per/VII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi;MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1014/MENKES/SK/XI/2008 —TENTANG STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN. Pasal | Mengubah Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan, Angka Ill Romawi Huruf C tentang Peralatan sehingga keseluruhan berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini Pasal Il Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Maret 2010 MENTERI KESEHATAN, ttd dr, Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH.LAMPIRAN Keputusan Menteri Kesehatan Nomor — : 410/Menkes/SK/III/2010 Tanggal : 25 Maret 2010 Ill, PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK C. PERALATAN Pendekatan yang dipakai dalam penentuan standar peralatan adalah 1. Pengembangan pelayanan radiologi diagnostik di sarana pelayanan kesehatan tersebut 2. Cara kerja peralatan radiologi diagnostik. 3. Kelengkapaniperalatan dasar yang tersedia. 4. Jenis peralatan Berdasarkan jenis sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan radiologi diagnostik, jenis, kelengkapan alat dan jumlah untuk setiap jenis sarana pelayanan kesehatan adalah a. Rumah Sakit Kelas A atau Setara No.1 PERALATAN : DSA JUMLAH 4 (satu) UNIT Kelengkapan Alat Komponen Alat monitoring Parameter Alat (Kepmenkes eet keselamatan dan rameter Kenge pute Keterangan 4014/MenkesiSK/IX/2009) Pendukung proteksi | * Malt function + Injector (berfungsi_ | » Personal monitoring | « Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | « Satu alat ukur bisa diagnostic dan therapy, | manual dan devices (Pocket mA, s, mAS), Wedge, HVL), dipakai untuk + Vascular type, automatis), eae eae + Dosis Radiasi (Dosis * Alat Uji Tabung Kolimasi, | beberapa tes/uji, + Intensifying screen | * Lead rubber Gg Paparan, Nilai/Tingkat * Elektrometer dan Bilkk | * Alat ukur harus imager30-35 inch, | Shielding under table . Dosis, Dosis per Pulsa, Tonisegl atau Desimeter | dikalibrasi oleh dan mobile glass | » Apron double side 0,5 | Dose Area Product, Dosis | Digital badan nasional + Road map, shielding, mm Pb, goggle, Proyeksi AP Abdomen, d yang cakap dan Land marking, thyroid shield minimal_| Dosis Proyeksi AP Lumbal_| ° Kaset Radiografi berisi berwenang,+ Rotation view (double tube, flat detector), * DICOM 3 compliance, work station, + Emergency kit. + Printer Film/paper (thermal atau laser printer), * CD atau DVD copy, @ 5 buah, * Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, * Kaca Pb ukuran 80x120 cm, * Monitor ECG dan saturasi 02, dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer FunctionIMTF, Brightness Uniformity, Spatial Resolution Limit, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/Kedapat — ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), Akurasi (Kolimasi fluoroscopy, Ketepatan Transfer Citra Analog ke film beberapa ukuran (24 cm x 30 cm detail dan 35 cm x 43 cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, * llluminance Meter, * Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x 50 mm), + Alat penganalisis berkas sinar-X non-invasif atau alat tes yang terpisah, * Alat pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), * Perspex — polymethyimethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 1,19 g.cm* dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, * Densitometer, + Sensitometer, + Surveymeter Radiasi, + Phantom Kalibrasi Alat, * Phantom Tubuh * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas.Digital, Pendaran Tabir, Digital Subtraction, * Tabung | & | (Output Screen Image, Noise, X-ray Quantum Motle, X-ray / Electron / Light Scatter Process) Manusia, * Perangkat Komputer Pemroses Data. NO. 2 | PERALATAN : MRI JUMLAH 1 (satu) UNIT Kelengkapan Alat a Alat monitoring a ponen "arameter Alat (Kepmenkes, keselamatan dan ; Keterangan so14ientes/SH132000) pendukung eek Kendali mutu kendali mutu ‘+ Minimal 1,5 Tesla, + DICOM 3 compliance, + Neuro radiology, oncology, pediatric, musculo sceletal, cardiology, spectroscopy, « Dilengkapi dengan work station, injector, ‘metal detector. * Printer Film/paper (thermal atau laser Printer), * CD atau DVD. Metal detector, Electrical safety analyzer, Gauss meter, Monitor ECG dan saturasi O2. * Kuat Medan Magnet, « Tingkat Radiofrekuensi, * Quality Parameter (Noise, Slice Width, Pitch, Hight Contrast Resolution), * Kalibrasi Koil (Shimmed Coil * Gauss Meter, * RF Meter, * Phantom Kalibrasi. * Satu alat ukur bisa dipakai untuk beberapa tes/uii, + Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, + Metode Pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas,NO.3 | PERALATAN : CT Multislice JUMLAH 1 (satu) UNIT Kelengkapan Alat Alat monitoring Komponen Parameter Alat (Kepmenkes. keselamatan dan Keterangan so1aMenkes/SHx/2000) pendukung proteksi Kendali mutu Kendali mutu + 64 slice atau lebih * Dual injector, * Personal monitoring | ¢ Dosis Radiasi (Dosis * Filter Aluminium tipe Satu alat ukur bisa dengan injector, «Phantom Computed | devices (Film Paparan, Nilai/Tingkat 1100 dengan kemurnian | dipakai untuk Tomography badge/TLD), Dosis, Dosis per Pulsa, > 99%, beberapa tes/uji, * Dilengkapi dengan work station, = DICOM 3 Dosimetry Index (CTD) dengan software, © Printer Film/Paper (thermal atau laser Printer), *CD atau DVD. * Apron double side 0,5 mm Pb minimal 3 buah, * Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, * Monitor ECG dan saturasi 02, Dose Area Product, Patient Dose Information, Entrance Surface Air Kerma, Dynamic Range and Dose Measurement), Pembangkit dan Tabung Sinar-X (Ketepatan Tegangan Tabung, Keluaran Radiasi, Linieritas Keluaran, Half Value Layer, CT Dose Index / CTDI, Kebocoran Ruah Tabung), + Kualitas Citra (Mean CT Number, Uniformity of Image, Linienty Response, Resolusi Kontras Tinggi, Ketebalan Irisan, Table Indexing, Reproduktibilitas, Alignment Light and Image Slice Congruence). + Phantom Test untuk CT dengan kriteria pengukuran untuk © Noise: phantom berbentuk datar yang diisi air suling, © Linearitas: phantom berbentuk potongan yang diisi dengan air ‘atau bahan lain dengan nomor atom yang rendah seperti nilon, Teflon yang diisi dengan - fow density polyethylene (LDPE), polyethylene, polystyrene, nylon, Iexan, Perspex, delrin, ©. Slice width: phantom dengan kemiringan tunggal atau ganda /ang mempunyai * Alat ukur harus, dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, + Metode Pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas.sudut tertentu © High contrast resolution: phantom dengan rangkaian lubang berbagai diameter, atau tonjolan manik. + Digital kV meter, Alat Pembagi Voltage yang terdapat tampilan pengukuran dan osiloskop, * Non - invasive Beam Analyser dengan Probe yang cocok untuk berkas CT Scanner atau metode lain yang teruji untuk penentuan kV CT Scanner, + Perspex body phantom untuk pengukuran CTDI, * Bilik lonisasi dengan Volume Kecil (< 0.6 cm*) dan panjang area sensitifnya s 6 mm, lik lonisasi berbentuk pensil dengan panjang 10 om atau 14 cm dan Elektrometer, + Solder dengan kabelyang cukup panjang, + Densitometer, + Sensitometer, + Surveymeter Radiasi NO. 4 | PERALATAN : FLUOROSKOPI JUMLAH 1 (satu) UNIT Kelengkapan Alat Alat monitoring (Kepmenkes ee keselamatan dan Nance a Keterangan 1014/Menkes/SK/IX/2009) e 2 proteksi + Mutipurpose + Stand inigator Personal monitoring | « Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Elektrometer dan Bik | « Satu alat ukur bisa fluoroscopy, adjustable, devices (Pocket mA, §, MAS), lonisasi atau Dosimeter_ |” dipakai untuk * High frequency X-Ray + Printer film, dosimeter medic —_| « Dosis Radiasi (Dosis. Digital, beberapa tes/uj, generator 125 KV, + Control table, + Undertable tube/low Radiation, + Digital System atau compatible computed radiography (CR). * Ceilingfloor tube support, ‘Tilting table dan bucky rapid spot film 4 image 28, + Kaset System, Minimal 18 x 24, 24 x 30, maksimal 35 x 35, * Foot obsgyn set (Penyangga kaki untuk pemeriksaan HSG), + Lampu sorot dengan stand, digital), minimal 2 buah, Apron single side 0,5 mm Pb, goggle, thyroid shield, minimal @ 3 buah, Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, Gloves Pb minimal 1 buah, Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer FunctionIMTF, Brightness Uniformity, + Kaset Radiografi terisi film beberapa ukuran (24 cm x 30 cm detail dan 35 om x 43 cm fast) atau amplop pembungkus Film, + llluminance meter, * Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x 50 mm), * Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non-invasif atau Alat Tes yang Terpisah, * Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan * Alat ukur harus, dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas.‘+ High image intensifier, + TV cameralCCTV High density resolution, © TV monitor minimal 19 inch Spatial Resolution Limit, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas, Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/Kedapat — ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking Minimum Response Time), ‘Akurasi (Kolimasi fluoroscopy, Ketepatan Transfer Citra Analog ke Digital, Pendaran Tabir, Digital Subtraction), Tabung | & | (Output Screen Image, Noise, X-ray Quantum Motle, X-Ray/ Electron/Light Scatter Process). ‘ada metodenya), * Perspex — polymethyimethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 1,19 g.cm-3 dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, 1, Densitometer. 2. Sensitometer. 3, Surveymeter Radiasi 4, Phantom Kalibrasi Alat. + Phantom Tubun Manusia, + Perangkat Komputer Pemroses Data 10NO. 5 | PERALATAN : USG JUMLAH 2 (dua) UNIT Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes Komponen keselamatan dan Parameter Alat Keterangan t014/MenkesiSKIx/2008) pendukung procs Kendali mutu kendali mutu ‘+ Multipurpose, color * Transoesophageal, |* Grounding, * Phantom probe, + Metal tester. . doppler, SDI4D, * Intra Vascular Ultra |» Electrical safety, + Metal test. + Transducer linier dan Sound (IVUS), dinersetorze. |, ean + Mechanical safety, 10 mHz, transducer eee + UPS untuk setiap alat, 30, transducer g a transcranial, + 3 planner, Ries transrectal vaginal, | | Contrast ultrasound, + Monitor dan printer USG (BWdan colon, |* CD atau DVD. + DICOM, No.6 |PERALATAN: ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN/ATAU | jynqi at 4 (empat) UNIT DIGITAL Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes ee keselamatan dan Nanette (ea Keterangan 41014/Menkes/SK/IX/2009) E 2 proteksi «Multipurpose radiografi | » Stand fim untuk foto |+ Personal monitoring | + Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | » Satu alat ukur bisa fungsional, lateral atau sinar devices (Film mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk + Control table digital horizontal, badge/TLD), minimal 5 buah, * Dosis Radiasi (Dosis * Alat Uji Tabung Kolimasi, beberapa tes/uji, "atau manual, ‘+ High tension transformer/generator, = Xray tube dengan kapasitas 40 - 150 KV dan minimal 500 mA, ‘+ Meja stationer dengan bucky dan bucky stand, ‘+ Expose time : 0.01 - 1 detik, igh X-ray voltage generator 40 - 150 KV, * Generator. * Kaset semua ukuran (18x24, 24x30, 30x40, 35x35 dan 35 x 43), * Stand arm holder, * Grid untuk semua ukuran kaset, ° OR. * Apron single side 0,25 mm Pb, thyroid shield minimal @ 1 buah, * Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, Kaca Pb ukuran 30 x 40 om. Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-x (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer Function/MTF, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/Kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control,Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time) * Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital, * Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 om detail dan 35 om x 43 cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, * llluminance Meter, * Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x 50 mm), * Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non-invasif atau alat tes yang terpisah, * Alat pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), + Perspex - polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 4,19 g.om® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, * Densitometer, * Sensitometer, * Alat ukur harus, dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode Pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 12* Surveymeter Radiasi, * Phantom Kalibrasi Alat, * Phantom Tubuh Manusia, * Perangkat Komputer Pemroses Data. NO.7 | PERALATAN : MOBILE X-RAY JUMLAH 3 (tiga) UNIT Kelengkapan Alat Komponen ‘Alat monitoring Parameter Alat (Kepmenkes ae keselamatan dan ReTanna aan Keterangan 4014/Menkes/SK/IX/2009) pene 9 proteksi | *Punya 2 tuas tangkai | + Moving shielding, | « Gonad shield untuk | «Faktor Eksposi (kV, kVp, | «Filter Aluminium (Step _| « Satu alat ukur bisa tube agar pergerakan |, Kaset semua ukuran | — Pasien, minimal 1 mA, s, MAS), Wedge, HVL), dipakai untuk dapat leluasa, (18 x 24, 24 x 30, buah. * Dosis Radiasi (Dosis *Alat Uji Tabung Kolimasi, | beberapa tes/uji, « Kekuatan 30 ~ 100 KV, | 30x40, 35 x 35 dan Paparan, Nilai/Tingkat #Elektrometer dan Bik | * Alat ukur harus minimal 100 mA, 35 x 43), Dosis, Dosis per Pulsa, lonisasi atau Dosimeter | dikalibrasi oleh « Kelengkapan proteksi | » Grid untuk semua Dose Area Product, Dosis | Digital badan nasional radiasi: minimal 2 ukuran kaset Proyeksi AP Abdomen, eee eo yang cakap dan apron, tebal 0.25 mm Dosis Proyeksi AP Lumbal ee ort berwenang, Pb. dan Pelvis, Patient Dose iim beberapaukuran | | tade . Information, Dynamic (24 cm x 30 cm detail i + Beroda, dengan atau Range and Dose dan 35 cm x 43cm fast) | Pengukuran yang tanpa baterai comers atau Amplop en 7 0, Pembungkus Film, dituliskan dengan #Tabung sinar-X detil dan jelas. (Bentuk/Jenis Gelombang, eee ee Half Value Layer/ * Balok Timbal dengan Thickness, Ukuran Focal ukuran (3 mm x 50 mm x Spot, Modulation Transfer | 0mm), FunctionMTF, Kebocoran _| + Alat Penganalisis Berkas 13Rumah Tabung, Total Sinar-X Non —invasif Filtration), atau alat tes yang *Tabung Kolimasi terpisah, (Ketepatan Berkas Sinar, | « Alat pengukur secara Tingkat Pencahayaan, Invasif (terkalibrasi dan Ketepatan Luas Berkas), ada metodenya), + Pembangkit sinar-X / invasif | * Perspex - (Ketepatan Tegangan, Arus | polymethyimethacrylate Listrik, Linieritas Keluaran, | (PMMA) dengan Reproduktibilitas/Kedapat- | kepadatan/density ulangan, Automatic 4,19 g.om® dan Exposure Control, Standard | ketebalan 10 mm atau Density, Kilovoltage and 20 mm hingga ketebalan Patient Thickness Tracking, | total 60 mm, Minimum Response Time). | . densitometer. + Sensitometer, + Surveymeter Radiasi + Phantom Kalibrasi Alat, Phantom Tubuh Manusia, + Perangkat Komputer Pemroses Data No.8 | PERALATAN : MAMMOGRAPHY JUMLAH 1 (satu) UNIT setcopmenies Komponen kesslamatan dan Paraneey at Keterangan so14ntennes/SK132000) pendukung protakal Kendali mutu | kendali mutu * Digital, stereotactic, * Phantom Mammo. . * Faktor Eksposi (kV, kVp, | » Filter Aluminium (Step | « Satu alat ukur bisa «= Bucky System 18 x 24, mA, S, MAS), Wedge, HVL), dipakai untuk 1424x30, ‘+ Magnification device, * Compression System (manual atau motorized), + Radiation shield, + Optional sesuai kebutuhan (work station/viewer : 5 MP), ‘+ Mammo printer. Dosis Radiasi (Dosis Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Patient Dose information, Entrance Surface Air Kerma, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration, Koefisien Atenusi Linier), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, ‘Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response ‘Alat Uji Tabung Kolimasi, Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital yang sensitif terhadap energi di bawah 10 keV, Lembaran lempeng Pb dengan ketebalan 1mm, Kaset radiografi yang terisi film dengan ukuran 24 cm x 30 em detail atau amplop pembungkus film, Illuminance meter, Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non — invasif atau alat tes yang terpisah, ‘Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex — polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 1,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau beberapa tes/uji, * Alat ukur harus, dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, + Metode Pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 15Time), + Mean Glandular Dose, * Aksesoris (Anti Scatter Grid, Compressing Device, Contrast, ‘Sharpness, Noise, Bucky & Image Receptor) 20 mm sehingga punya ketebalan total 60 mm, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi, Phantom Kalibrasi Alat, Phantom Mammo, Perangkat Komputer Pemroses Data NO. 9 PERALATAN : DIGITAL PANORAMIC/ CEPHALOMETRI JUMLAH 1 (satu) UNIT Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring Komponen Parameter Alat (Kepmenkes keselamatan dan ; a Keterangan Atami aerSnoaT) pendukung proteks! Kendali mutu Kendali mutu = CCD System, + Trafo Step down. * Apron 0.5 mm Pb, ‘* Faktor Eksposi (kV, kVp, Filter Aluminium (Step | « Satu alat ukur bisa ‘+ High Tension * Moving Shielding, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk Generator (Direct '* Dosis Radiasi (Dosis Alat Uji Tabung beberapa tes/uji, current rectifying Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi, * Alat ukur harus, method), «= X-ray tube focal spot 0.5mm x 0.5mm, tube voltage : 85KV (57- ‘85KV); tube current 12mA; + Exposure time : 12-16 sec (panoramic mode), 0.2-4 sec (TMJ dan Cephalo mode); Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement, Intra Oral Bitewing Dose), ‘+ Tabung sinar-X (BentukJenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Kebocoran Rumah Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital, Film terbungkus amplop atau Occlusal Film atau Kaset dengan ukuran 18 cm x 24 cm atau 24 cm x 30 cm untuk pesawat cephalometri dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode Pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas 16inherent filtration: more than 2.5mm Al- equivalent, © Ukuran film 150mmx300mm (panoramic mode), 240mmx300mm, (cephalo mode); + Power requirement AC 100V, 50/60Hz. Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas, Jarak Focal Spot ke Kulit Pasien), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), Kalibrasi (Pesawat; Intra Oral, Cephalometric, Panoramic, Cone Beam), llluminance Meter, Balok Timbal dengan ukuran {3 mm x 50 mm x50 mm), lat Penganalisis Berkas Sinar-X Non — invasif atau Alat Tes yang Terpisah yang rampu melakukan pengukuran selama tube bergerak normal kalibrasi orthopantomograph (OPG), ‘Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex - polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 1,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm sehingga punya ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi 7NO. 10 | PERALATAN : DENTAL X-RAY JUMLAH 1 (satu) UNIT Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes ee keselamatan dan ener eet Keterangan 4014/Menkes'SK/IX/2009) Pendukung proteksi (oo oe + Digital: Focal spot * Cone beam CT. | *Apron0.Smm Pb, | « Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | » Satu alat ukur bisa 0.7mm x 0.7mm; tube « Moving shielding mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk voltage : 60-70kV; + Dosis Radiasi (Dosis Alat Uji Tabung beberapa tes/uji, tube current: 4-7 mA, Paparan, NilaiTingkat Kolimasi, « Alat ukur harus ‘+ Exposure time 0.01 — 3.2 sec, «Total filtration : 2.0 mmAl; half value layer: 4,5 mmAl. Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement, Intra Oral Bitewing Dose), ‘+ Tabung sinar-X (Bentuk / Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), ‘+ Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas, Jarak Focal Spot ke Kulit Pasien), © Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital, Film terbungkus amplop atau Occlusal Film atau Kaset dengan ukuran 18 cm x 24 cm atau 24 cm x 30 cm untuk pesawat cephalometri, Illuminance Meter, Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x50 mm), Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non — invasif atau Alat Tes yang Terpisah yang mampu melakukan pengukuran selama dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, + Metode Pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 18NO.11 | PERALATAN : Kelengkapan Alat (Kepmenkes, 41014/Menkes/SKIIX/2009) * Digital, + Xray generator high frequency, = KV range 40 - 120, mA range 25 100, C-ARM Komponen pendukung * CD atau DVD, * Alarm time. Alat monitoring keselamatan dan proteksi ‘+ Double side Apron 0,5 mm Pb, + Thyroid shield, * Gloves apron, Reproduktibiitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, ‘Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), ‘+ Kalibrasi (Pesawat; Intra Oral, Cephalometric, Panoramic, Cone Beam) JUMLAH 2 (dua) UNIT Parameter Kendali mutu tube bergerak normal kalibrasi corthopantomograph (PG), ‘lat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex - polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 41,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm sehingga punya ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi Alat kendali mutu Surveymeter. Keterangan 19+ Exposure time 0.02 - 5 sec. Il diameter 20-35 om, © TV monitor min 47 inch, «= Kaset holder suites 24 x30, = DICOM 3 + C-am tree space rotation, vertical, horizontal. NO. 12 | PERALATAN : COMPUTED RADIOGI Kelengkapan Alat (Kepmenkes, 41014/Menkes/SK/IX/2009) All radiographic: examination, * Kaset semua ukuran, ‘+ Out put power 90 — 100 atau 65-70, + Pixel matrix size good quality, * Patient ID, '* Work station, + DICOM 3. Komponen pendukung * Kapasitas plate minimal 20.000 exposure, Back up data, CD atau DVD. * Goggle, * Pocket dosimeter medic (minimal 2 buah), RAPHY (CR) Alat monitoring keselamatan dan proteksi JUMLAH 2 (dua) UNIT Parameter Kendali mutu Resolusi Kontrasinoise, Filter sinar laser, Indikator ketepatan eksposi, Kalibrasi photostimuable storage phosphor (PSP), Kalibrasi data base indikator eksposi, IP Dark Noise, Alat Kendali mutu Phantom citra, Bilik ionisasi, Phantom resolusi, Bahan attenuator yang homogen (akrilik atau tembaga). Keterangan Satu alat ukur bisa dipakai untuk beberapa tes/uji, Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, + Metode Pengukuran yang dilakukan harus 20Sensitivitas dan linierity Imaging Plate, Sensitivitas dan Sistem Linderitas, Mutu citra, Keseragaman dan kedapat-ulangan, Artefak. dituliskan dengan detil dan jelas. NO. 13 | PERALATAN : Kelengkapan Alat (Kepmenkes, 41014/Menkes/SKI/IX/2009) + Server, + Data storage, + Viewer, Printer, + Peralatan radiologi, LAN, intemet, ‘+ Upgraded, dihubungkan dengan RIS (Radiology Integrated System) dan teleradiologi PICTURE ARCHIVING COMMUNICATION SYSTEM (PACS) Alat monitoring keselamatan dan proteksi © Back up data - Komponen pendukung JUMLAH 1 (satu) UNIT Parameter Alat Kendali mutu kendali mutu Kondisi monitor display |+ DICOM Software. citra, Rasio kontras keabuan, Kalibrasi sudut dan jarak, Pergeseran nilai keabuan, Kalibrasi keabuan DICOM. Keseragaman, Variasi antar monitor citra, lluminasi ruangan, Reject Citra dan Analisis Reject. Keterangan + Satu alat ukur bisa dipakai untuk beberapa tes/uji, Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan iharus dituliskan dengan detil dan jelas 21NO. 14 | PERALATAN : PERALATAN PROTEKTIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat (Kepmenkes| 41014/Menkes/SK/IX/2009) Komponen pendukung Alat monitoring keselamatan dan proteksi Parameter Alat Kendali mutu kendali mutu Keterangan ‘+ Lead apron, tebal 0.25 - 0.5mm Pb, + Sarung tangan, 0.25 — 0.5mm Pb, + Kaca mata Pb, 1mm Pb, ‘= Pelindung tiroid Pb, 4 mm Pb, * Pelindung gonad Pb, 0.25-0.5 mm Pb, ‘* Tabir mobile minimal 200 em (t)x100 em (I) setara 2mm Pb + kaca Pb, ukuran kaca sesuai kebutuhan, tebal 2mm Pb. NO. 15 | PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI Kelengkapan Alat (Kepmenkes 1014/Menkes!SK/IX/2009) * Surveymeter, «Digital Pocket Komponen pendukung Alat monitoring keselamatan dan proteksi JUMLAH SESUAI JUMLAH PEKERJA Parameter Alat Kendali mutu kendali mutu Keterangan 22Dosimeter, ‘+ Film badge/TLD. PERALATAN : PERALATAN QUALITY ASSURANCE NO. 16 DAN QUALITY CONTROL (KENDAL! JUMLAH : SESUAI KEBUTUHAN MUTU) RADIOFOTOGRAFI Kelengkapan Alat Komponen Alat monitoring as nae (Kepmenkes keselamatan dan Keterangan so1antoniearsteme2000) pendukung proteks! Kendali mutu kendali mutu * Beam alignment test : - * Kamar Pemroses Film | * Densitometer, * Satu alat ukur bisa tool, (Suhu Larutan, pH * Sensitometer, dipakai untuk * Densitometer, Larutan, Safelight, : beberapa tes/uji, Senitomete Kebocoran Cahaya, Alat Thermostat, eee rene ‘+ Sensitometer, Pemroses Manual, Alat_ | ¢ Termometer Larutan, dikalibrasi oleh * Collimator tool, Pemroses Otomatis), * Wire Mesh, badan nasional © Automatic beam ‘+ Film dan Kaset Radiografi |. pH Meter, yang cakap dan analyzer, (Sensitometri, Reject eee berwenang, * Alat pengukur suhu Analisis Film, Kaset * Metode dan kelembaban Radiografi, Screen pengukuran yang disesuaikan dengan Colorization), dilakukan harus alat ‘+ Tingkat Pencahayaan dituliskan dengan Kotak Baca dan Ruang detil dan jelas. Baca, 23NO. 17 | PERALATAN : EMERGENCY KIT JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat a ‘Alat monitoring ponen Parameter Alat Rotten aoa) pendukung Sa Kendali mutu kendali mutu Keterangan Peralatan dan obat ~ : : - - obatan untuk RUP sesuai dengan standar anestesi NO.18 | PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat Komponen (Alat monitoring — na eterangen om a rer pendukung erate so) Kendali mutu kendali mutu 9 Double bank, sesuai - - - - - kebutuhan. NO. 19 | PERALATAN : GENERATOR SET JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat aa ‘Alat monitoring ponen Parameter Alat nee yy | _vondunang — | ‘Meseamatan can | cerca muta kendall mtu Ketrangan Sesuai kebutuhan. 24b. Rumah Sakit Kelas B atau Setara NO.1_ | PERALATAN : CT Multislice JUMLAH 1 (satu) Unit Kelengkapan Alat Alat monitoring Komponen Parameter Alat re are) pendukung copes es Kendali mutu Kendali mutu Keterangan #64 slice atau lebih + Dual injector, * Personal monitoring | » Dosis Radiasi (Dosis Filter Aluminium tipe | » Satu alat ukur bisa dengan injector, + Phantom Computed | devices (Film Paparan, Nilai/Tingkat 1100 dengan kemurnian | —dipakai untuk « Dilengkapi dengan Tomography badge/TLD), Dosis, Dosis per Pulsa, > 99%, beberapa tes/uji, work station, Dosimetry Index * Apron double side 0,5 | Dose Area Product, + Phantom Tes untuk CT | Alat ukur harus + DICOM3 (CTD) dengan mm Pb minimal 3 Patient Dose Information, | dengan kriteria dikalibrasi oleh badan software, buah, eee Surface Ped pengukuran untuk nasional yang cakap * Printer * Gonad shield untuk PDE MEER © Noise: phantom dan berwenang, Film/Paper(thermal atau laser printer), * CD atau DVD. pasien, minimal 1 buah, * Monitor ECG dan saturasi 02 and Dose Measurement), Pembangkit dan Tabung sinar-X (Ketepatan Tegangan Tabung, Keluaran Radiasi, Linieritas Keluaran, Half Value Layer, CT Dose Index | CTDI, Kebocoran Ruah Tabung), Kualitas Citra (Mean CT Number, Uniformity of Image, Linieritas Respon, Resolusi Kontras Tinggi, Ketebalan Irisan, Table Indexing, Reproduktibilitas, Alignment Light and Image Slice Congruence). berbentuk datar yang diisi air suling , © Linearitas: phantom berbentuk potongan yang diisi dengan air atau bahan lain dengan nomor atom yang rendah seperti nilon, Teflon yang diisi dengan - fow density polyethylene (LDPE), polyethylene, polystyrene, nylon, lexan, Perspex, delrin, ©. Slice width: phantom ‘+ Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 25dengan kemiringan tunggal atau ganda yang mempunyai ‘sudut tertentu, © High contrast resolution: phantom dengan rangkaian lubang berbagai diameter, atau tonjolan manik, Digital kV meter, Alat Pembagi Voltage yang terdapat tampilan pengukuran dan cosiloskop, Non- invasive Beam Analyser dengan Probe yang cocok untuk berkas CT Scanner atau metode lain yang teruji untuk penentuan kV CT ‘Scanner, Perspex body phantom untuk pengukuran CTDI, Bilik lonisasi dengan volume kecil ( < 0,6 cm*) dan panjang area sensitifnya s 6 mm, Bilik lonisasi berbentuk Pensil dengan panjang 2610 cm atau 14 om dan Elektrometer, Solder dengan kabel yang cukup panjang, Densitometer, « Sensitometer, + Surveymeter Radiasi NO.2 | PERALATAN : FLUOROSKOPI JUMLAH 1 (satu) Unit Kelengkapan Alat Alat monitoring (kepmenkes posal eee keselamatan dan one eee Keterangan 41014/Menkes/SKIIX/2009) mane proteksi cceeeaaaee caemenmaaas ‘+ Multipurpose * Stand irigator Personal monitoring | « Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | « Satu alat ukur bisa fluoroskopi, adjustable, devices (Pocket mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk ‘* High frequency Xray | «Printer film, Gosinetei medic * Dosis Radiasi (Dosis * Alat Uji Tabung beberapa tes/uji, generator 125 KV, digital), minimal 2 Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi, Alat ukur harus * Control table, + Undertable tube/low Radiation, + Digital System atau compatible computed radiography (CR), * Ceiling/floor tube ‘support, * Tilting table dan bucky rapid spot film 4 image * Foot obsgyn set (Penyangga kaki untuk pemeriksaan HSG), + Lampu sorot dengan stand, buah, Apron single side 0,5 mm Pb, goggle, thyroid shield, minimal @ 3 buah Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, Gloves Pb minimal 4 buah. Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), ‘+ Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital, Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 om detail dan 35 om x 43 cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, Illuminance Meter, Balok Timbal dengan dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, ‘+ Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas 2728, + Kaset System, Minimal 18 x 24, 24 x 30, maksimal 35 x 35, ‘+ High image intensifier, + TV cameralCCTV, High density resolution, + TV monitor minimal 19 inch. Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer Function/MTF, Brightness Uniformity, Spatial Resolution Limit, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), Akurasi (Kolimasi fluoroscopy, Ketepatan Transfer Citra Analog ke Digital, Pendaran Tabir, Digital Subtraction), Tabung | & | (Output Screen Image, Noise, X- ukuran (3 mm x 60 mm x 50mm), Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non — invasif atau Alat tes yang terpisah, Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex — polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 4,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi, Phantom Kalibrasi Alat, Phantom Tubuh Manusia, Perangkat Komputer Pemroses Data 28ray Quantum Motle, X-ray ‘“lectron/Light Scatter Process) NO.3. | PERALATAN : USG JUMLAH 2 (dua) Unit Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes Ronporen keselamatan dan oes ae Keterangan so14Menkes/SK/IX/2008) Pe 9 proteksi + Multipurpose, color |» Intra Vascular Ultra |» Grounding, + Metal test + Metal tester. : doppler, Sound (IVUS), * Electrical safety, + Transducer linierdan |» Guiding biopsy |. Mechanical safety, curve/sektoral 2.5 — transducer. + UPS untuk setiap 10 mhz, Bee + Monitor dan printer 5 USG, stabilizer Set No.4 |PERALATAN: ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU | jyyj1 aH 3 (tiga) Unit DIGITAL Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring anreace Komponen | esciamatan don eatameter and Keterangan so14/Menkes/SK/IX/2009) Pe 9 proteksi + Multipurpose radiografi- |» Stand fim untuk foto |» Personal moniforing |» Faktor Eksposi (kV. KVp, |» Filter Aluminium (Step | » Satu alat ukur bisa fungsional, lateral atau sinar devices (Film badge’ | mA, s, mAS), Wedge, HVL), dipakai untuk * Control table digital horizontal, TLD), minimalS | » Dosis Radiasi (Dosis |» Alat Uji Tabung beberapa tes/uji, atau manual, * Kaset semua ukuran | buah, Paparan, NilaiTingkat Kolimasi, + Alat ukur harus * High tension transformer / generator, (18 x24, 24 x 30, 30 * Apron single side x 40, 35 x 35 dan 35 0,25 mm Pb, thyroid Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis * Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap 29‘+ Xray tube dengan kapasitas 40 — 150 KV dan minimal 500 mA, ‘+ Meja stationer dengan bucky dan bucky stand, ‘+ Expose time : 0.01 ~ 1 detik, ‘+ High X-ray voltage generator 40 - 150 kV, * Generator. x43), * Stand arm holder, * Grid untuk semua ukuran kaset, *OR ‘shield minimal @ 4 buah, Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, Kaca Pb ukuran 30 x 40 om, Proyeksi AP Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), ‘Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer FunctioniMTF, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time) Digital, Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 om detail dan 35 om x 43 cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, « llluminance Meter, ‘+ Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 0 mm x50 mm), Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non — invasif atau Alat Tes yang Terpisah, ‘Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex - polymethyimethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 4,19 g.om® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi, Phantom Kalibrasi Alat, Phantom Tubuh dan berwenang, + Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 30Manusia Perangkat Komputer Pemroses Data NO.5 | PERALATAN : MOBILE X-RAY JUMLAH 2 (dua) Unit Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes eee keselamatan dan aaetal tie a Keterangan 41014/Menkes/SK/IX/2009) Pe 9 proteksi «Punya 2 tuas tangkai | Moving shielding, | « Gonad shield untuk | « Faktor Eksposi (kV, kVp, Filter Aluminium (Step | « Satu alat ukur bisa tube agar pergerakan |. Kaset semua ukuran | _ Pasien, minimal 1 mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk dapat leluasa, (18 x 24, 24 x 30, buah. * Dosis Radiasi (Dosis Alat Uji Tabung beberapa tes/uji, « Kekuatan 30 - 100 KV, | 30x40, 36 x 35 dan Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi, Alat ukur harus minimal 100 mA, + Kelengkapan proteksi radiasi : minimal 2 apron, tebal 0.25 mm Pb, + Beroda, dengan atau tanpa baterai 35 x 43), ** Grid untuk semua ukuran kaset. Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), * Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/ Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer Function ITF, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), + Tabung Kolimasi Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital, Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 om detail dan 35 om x 43 cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, Illuminance Meter, Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 0 mm x50 mm), Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non — invasif atau Alat Tes dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang + Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 31NO.6 | PERALATAN : MAMMOGRAPHY Kelengkapan Alat (Kepmenkes| 41014/Menkes/SK/IX/2009) « Analogidigital, stereotactic, + System bucky 18 x24, Komponen pendukung * Phantom Mammo, * Optional sesuai kebutuhan (work Alat monitoring keselamatan dan proteksi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), + Pembangkit sinar-x / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time) JUMLAH 1 (satu) Unit Parameter Kendali mutu ‘* Faktor Eksposi (kV, kVp, mA, s, MAS), Dosis Radiasi (Dosis yang Terpisah, ‘Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya, Perspex - polymethyimethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 4,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi, Phantom Kalibrasi Alat, Phantom Tubuh Manusia, Perangkat Komputer Pemroses Data Alat kendali mutu Filter Aluminium (Step Wedge, HVL), Alat Uji Tabung Keterangan Satu alat ukur bisa dipakai untuk beberapa tes/uji, 3224x30, ‘+ Magnification device, * Stereotactic device, * Compression System (manual atau motorized), * Radiation shield. station/viewer : 5 MP), * Mammo printer. Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Patient Dose Information, Entrance Surface Air Kerma, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration, Koefisien Atenusi Linier) Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), Kolimasi, Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital yang sensitif tethadap energi di bawah 10 keV, Lembaran lempeng Pb dengan ketebalan 1 mm, Kaset radiografi yang terisi flm dengan ukuran 24 om x 30 cm detail atau amplop pembungkus film, luminance meter, Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non- invasif atau Alat Tes yang Terpisah, ‘Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex — polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 1,19 g.cm” dan ketebalan 10 mm atau 20 mm sehingga punya Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, ‘+ Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 33NO.7 | PERALATAN : C-ARM * Mean Glandular Dose, * Aksesoris (Anti Scatter Grid, Compressing Device, Kontras, Sharpness, Noise, Bucky & Image Receptor) JUMLAH 1 (satu) UNIT ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi, Phantom Kalibrasi Alat, Phantom Mammo, Perangkat Komputer Pemroses Data Kelengkapan Alat Alat monitoring Komponen Parameter Alat (kepmenkes keselamatan dan 7 a Keterangan Nott Menon enee) pendukung proteks! Kendali mutu kendali mutu « Digital / analog, * CD atau DVD, + Double side Apron 0,5 - ‘Surveymeter. : * Xray generator high | « Alarm time. mm Pb, frequency, = KV range 40 - 120, mA range 25 — 100, + Exposure time 0.02 - 5 sec. Il diameter 20-35 cm, «TV monitor min 17 inch, + Cassette holder suites 24 x30, * Thyroid shield, * Gloves apron, * Goggle, + Pocket dosimeter medic (minimal 2 buah). 34= DICOM 3, + C-arm free space rotation, vertical, horizontal. NO.8 | PERALATAN: Digital Panoramic/ Cephalometri JUMLAH 4 (satu) Unit Alat monitoring Kelengkapan Alat Kom ponen Parameter Alat (Kepmenkes| keselamatan dan Keterangan 41014/Menkes/SK/IX/2009) pendukung proteksi Kendali mutu Kendali mutu = CCD System, * Trafo Step down. *Apron0.5mm Pb, | « Faktor Eksposi (kV, kVp, | Filter Aluminium (Step _| » Satu alat ukur bisa ‘High Tension * Moving Shielding. mA, s, MAS), Wedge, HVL), dipakai untuk Generator (Direct * Dosis Radiasi (Dosis Alat Uji Tabung beberapa tes/uji, current rectifying Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi * Alat ukur harus method) Dosis, Dosis per Pulsa, Elektrometer dan Bilik dikalibrasi oleh badan ‘= X-ray tube focal spot 0.5mm x 0.5mm; tube voltage | 85kV (67-85kV); tube current 12 mA; * Exposure time : 12-16 sec (panoramic mode), 0.2-4 sec (TMJ dan’ Cephalo mode) inherent filtration : more Dose Area Product, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement, Intra Oral Bitewing Dose), ‘* Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Kebocoran Rumah lonisasi atau Dosimeter Digital, Film terbungkus amplop atau Occlusal Film atau Kaset dengan ukuran 18 ‘om x 24 cm atau 24 cm x 30cm untuk pesawat cephalometri, Illuminance Meter, than 2.5mm Al Tabung, Total Filtration), | ¢ Balok Timbal dengan equivalent; « Tabung Kolimasi ukuran (3 mm x 50 mm © Ukuran Film (Ketepatan Berkas Sinar, | % 50mm), 4150mmx300mm Tingkat Pencahayaan, Alat Penganalisis nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 35(panoramic mode), 240mmx300mm, (cephalo mode); + Power requirement AC 100V, 50/60Hz. Ketepatan Luas Berkas, Jarak Focal Spot ke Kulit Pasien), + Pembangkit sinar-x / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), * Kalibrasi (Pesawat; Intra Oral, Cephalometric, Panoramic, Cone Beam), Berkas Sinar-X Non- invasif atau Alat Tes yang Terpisah yang mampu melakukan pengukuran selama tube bergerak normal kalibrasi corthopantomograph (OPG), ‘Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), Perspex - polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatan/density 1,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm sehingga punya ketebalan total 60 mm, Densitometer, Sensitometer, ‘Surveymeter Radiasi NO.9_ | PERALATAN : DENTAL X-RAY JUMLAH 1 (satu) Unit Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes Komponen keselamatan dan Rateltieters eat Keterangan sora s/2000) pendukung pratatal (kendali mutu Kendali mutu ‘Digital; Focal spot 0.7mm x 0.7mm; tube * Cone beam CT. + Apron 0.5 mm Pb, ‘© Faktor Eksposi (kV, kVp, mA, s, MAS), Filter Aluminium (Step Wedge, HVL, Satu alat ukur bisa dipakai untuk 36voltage : 60-70KV, tube current: 4-7 mA, + Exposure time 0.01 = 3.2 sec, + Total filtration : 2.0 mmA\; half value layer: 1,5 mmAl. * Moving shielding. Dosis Radiasi (Dosis Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement, Intra Oral Bitewing Dose), Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas, Jarak Focal Spot ke Kult Pasien), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran Reproduktibilitas/kedapat- ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, * Alat Uji Tabung Kolimasi, ‘* Elektrometer dan Bilik lonisasi atau Dosimeter Digital, ‘Film terbungkus amplop atau Occlusal Film atau Kaset dengan ukuran 48 cm x 24 om atau 24 om x30. cm untuk pesawat cephalometri, * Illuminance Meter, ‘+ Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x 50mm), + Alat Penganalisis Berkas Sinar-X Non- invasif atau Alat Tes yang Terpisah yang mampu melakukan pengukuran selama tube bergerak normal kalibrasi orthopantomograph (OPG), ‘+ Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), «Perspex - beberapa tes/uji, * Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 37‘Minimum Response polymethyimethacrylate Time), (PMMA) dengan + Kalibrasi (Pesawat; Intra kepadatanidensity Oral, Cephalometric, 41,19 g.cm® dan Panoramic, Cone Beam). ketebalan 10 mm atau 20 mm sehingga punya ketebalan total 60 mm, + Densitometer, * Sensitometer, + Surveymeter Radiasi NO.10 Kelengkapan Alat (Kepmenkes 1014/Menkes/SK/IX/2009) Lead apron, tebal 0.25 -0,5 mm Pb, Sarung tangan, 0.25 -0.5mm Pb, Kaca mata Pb, 1 mm Pb, Pelindung tiroid Pb, 1 mm Pb, Pelindung gonad Pb, 0.25-0.5 mm Pb, Tabir mobile minimal 200 om (t)x100 cm (!) Komponen pendukung PERALATAN : PERALATAN PROTEKSIF RADIASI Alat monitoring keselamatan dan proteksi JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Parameter Kendali mutu Alat kendali mutu Keterangan 38setara 2mm Pb, ukuran kaca sesuai kebutuhan, tebal 2 mm Pb. NO.11 | PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIAS| | JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat Komponen ‘Alat monitoring ares Pe (kepmenkes keselamatan dan F : Keterangan Ty pendukung Sey Kendali mutu kendali mutu + Surveimeter, ; ; ; 5 + Digital Pocket Dosimeter, + Film badge/TLD, jumiah sesuai jumiah pekerja No.2 | PERALATAN: QUALITY ASSURANCE DAN QUALITY | suit aH SESUAIKEBUTUHAN CONTROL Kelengkapan Alat Komponen ‘Alat monitoring es aa (Kepmenkes keselamatan dan ; ; Keterangan eee pendukung aa Kendali mutu kendali mutu + Beam alignment test : : + Kamar Pemroses Film | « Densitometer, + Satu alat ukur bisa too) (Guhu Larutan, pH ee dipakai untuk Sees Larutan, Safelight, : beberapa tes/uji, ae Kebocoran Cahaya, Alat_ | * Thermostat, Alat ukur harus ere: Pemroses Manual, Alat_ | * Termometer Larutan, | " Gikaliprasi oleh badan + Colimator tool, Pemroses Otomatis), | « Wire Mesh, nasional yang cakap + Automatic beam + Film dan Kaset Radiografi | « pH Meter, dan berwenang, 39analyzer, + Safe light test, + Termometer untuk cairan prosessing filem alat pengukur suhu dan kelembaban disesuaikan dengan alat. (Sensitometri, Reject © Lux Meter, Analisis Film, Kaset Radiografi, Screen Colorization), * Tingkat Pencahayaan Kotak Baca dan Ruang Baca. * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. NO.13 | PERALATAN : EMERGENCY KIT JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes ee keselamatan dan ptt aie Keterangan s014/Menkes/SK/IX/2008) Pendukung proteksi muta i muta Peralatan dan obat- : 7 - 7 - obatan untuk RUP sesuai dengan standar anestesi NO.14 | PERALATAN : KAMAR GELAP Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes ee keselamatan dan ptt aie Jumlah s014/Menkes/SK/IX/2008) Pendukung proteksi comes ee Automatic processor, : : 2 Unit ID Camera/tabelling + Unit 40Kelengkapan Alat No.15 | PERALATAN : ALAT PELINDUNG DIRI ‘Alat monitoring JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN mHz, (kepmenkes Komponen keselamatan dan caramel oat Keterangan creer pendukung euler Kendali mutu kendali mutu ‘Sarung tangan karet, - - - - - masker, celemek plastik, head cap. NO.16 | PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN nesrcpmentes Kompenen Kesolamatan dan Eaamstey at Keterangan err ee) pendukung prototal Kendali mutu kendali mutu Double bank. - . . . - ¢. Rumah Sakit Kelas C atau Setara No.1 | PERALATAN : USG JUMLAH 1 (satu) Unit Kelengkapan Alat Alat monitoring (Kepmenkes Komponen keselamatan dan Kear i aaat Keterangan Ce ey pendukung proteksi endali mutu endali mutu © Multipurpose, - Grounding, + Metal test. * Metal tester. - Transducer linier dan Electrical safety, curve/sektoral 2.5 ~ 10 Mechanical safety, a‘* Monitor dan printer USG. ‘+ UPS untuk setiap alat, + Stabilizer. No.2 |PERALATAN: ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU | symm au 4 (satu) Unit DIGITAL Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (kepmenkes sean keselamatan dan Ronan ante Keterangan 1014/Menkes/SK/Ix/2009) li a proteksi + Muttipurpose + Stand film untuk foto | » Personal monitoring |» Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | « Satu alat ukur bisa radiografifungsional | lateral atau sinar devices (Fiim mA, s, MAS), Wedge, HVL), dipakai untuk beberapa (dapat untuk segala__ | horizontal, badge/TLD), minimal) . Dosis Radiasi (Dosis Alat Uji Tabung tes/uji, jenis pemeriksaan konvensional radiogratfi, + Control table digital atau manual, ‘+ High tension transformer generator, + Xray tube dengan kapasitas 30 - 150 KV dan minimal 100 mA, ‘+ Meja stationer dengan bucky dan bucky stand, ‘+ Expose time : 0.01 -2 detik, «High X-ray voltage * Kaset semua ukuran (18 x 24, 24 x 30, 30 x 40, 35x 35 dan 35 x 43), * Stand arm holder, * Grid untuk semua ukuran kaset. buah, + Apron single side 0,25 mm Pb, thyroid shield minimal @ 1 buah, * Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, + Kaca Pb ukuran 30x 40 cm Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), + Tabung sinar-X (Bentuk/Jenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer FunctioniMTF, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Kolimasi, Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 cm detail dan 35 cm x 43. cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x 50mm), Perspex - polymethyimethacrylat e (PMMA) dengan kepadatanidensity 4,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga « Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, + Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 42generator 30-150 kv, + Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas ketebaian total 60 mm, * Phantom Kalibrasi Alat * Generator. Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), * Pembangkit sinar-X// invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/ kedapatulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time). NO.3 | PERALATAN : MOBILE X-RAY JUMLAH 4 (satu) Unit Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring renee, | fomtng | seememnarn | —_ kaon 41014/Menkes/SKIIX/2009) proteksi ‘*Punya 2 tuas tangkai | + Moving shielding, | Gonad shield untuk | « Faktor Eksposi (kV, kVp, | Filter Aluminium (Step _| « Satu alat ukur bisa tube agar pergerakan |. Kaset semua ukuran | _Pasien, minimal 1 mA, 5, MAS), Wedge, HVL), dipakai untuk beberapa dapat leluasa, (18 x 24, 24 x 30,) buah. * Dosis Radiasi (Dosis * Alat Uji Tabung tes/uji, + Kekuatan 30 — 100 KV, | 30x40, 35 x 35 dan Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi, Alat ukur harus minimal 100 mA, = Kelengkapan proteksi radiasi : minimal 2 35 x 43), * Grid untuk semua ukuran kaset, Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP Abdomen, + Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 cm detail dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, 43apron, tebal 0.25 mm Dosis Proyeksi AP dan 35 cm x 43 om fast) | « Metode pengukuran Pb, Lumbal dan Pelvis, atau Amplop yang dilakukan harus * Beroda, dengan atau Patient Dose Information, | _Pembungkus Film, dituliskan dengan detil tanpa baterai Dynamic Range and Dose | , Balok Timbal dengan dan jelas. Measurement), ukuran (3 mm x 50 mm x * Tabung sinar-X (Bentuk/ | 50 mm), Jenis Gelombang, Half | . perspex- Value Layer/Thickness, ‘olymethylmethacrylate Ukuran Focal Spot, eWay ceria Modulation Transfer kepadatanidensity FunctionIMITF, Kebocoran | 419. om? dan Rumah Tabung, Total ketebalan 10 mm atau Filtration), 20 mm hingga ketebalan + Tabung Kolimasi total 60 mm, (Ketepatan Berkas Sinar, | . phantom Kalibrasi Alat. Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas berkas), * Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas/ Kedapatulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time). 44NO.4_ | PERALATAN : DENTAL X-RAY JUMLAH 1 (satu) Unit Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring Komponen Parameter Alat (Kepmenks keselamatan dan “ 1014 rents ogg) | _Pendukung aaa (kendali mutu Kendali mutu Keterangan « Digital; Focal spot * Cone beam CT. | « Apron 0.5 mm Pb, # Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | » Satu alat ukur bisa 0.7mm x 0.7mm; tube + Moving shielding. mA, s, MAS), ‘Wedge, HVL), dipakai untuk beberapa voltage : 60-70kV; * Dosis Radiasi (Dosis + Alat Uji Tabung tesiuji, cube leurTe ne aa Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi, * Alat ukur harus, + Exposure time 0.01 — Dosis, Dosis per Pulsa, | « Elektrometer dan Bilik dikalibrasi oleh badan aaa Patont Bose formation, | fnissl atau Dosimetor | Ton tn + Total filtration : 2.0 mmA\ Digital, ; Re half value layer: 1,5 Dynamic Range and D952) | Fim erbungkus amplop | * Metode pengukuran mmal. Bitewing Dose), atau Occlusal Film atau | yang dilakukan harus . Kaset dengan ukuran 1@ | _ dituliskan dengan det * Tabung sinarx Gert! | om x24 em atau 24 em | danielas x 30.cm untuk pesawat Value Layer/Thickness, | Cephalomet, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), * Tabung Kolimasi « llluminance Meter, + Balok Timbal dengan (Ketepatan Berkas Sinar, | Ykuran (8 mm x 50 mm x Tingkat Pencahayaan, 50 mm), Ketepatan Luas Berkas, | Alat Penganalisis Berkas Jarak Focal Spot ke Kulit | Sinar-X Non-invasif atau Pasien), Alat Tes yang Terpisah + Pembangkit sinar-X / yang mampu melakukan invasi (Retepatan pengukuran selama tube Tegangan, Arus Listrik, Hesedbe ttl Linieritas Keluaran, aoe 45Reproduktibilitas/ kedapatulangan, ‘Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time), + Kalibrasi (Pesawat; Intra Oral, Cephalometric, Panoramic, Cone Beam) orthopantomograph (OP), « Alat Pengukur secara Invasif (terkalibrasi dan ada metodenya), = Perspex - polymethylmethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 4,19 g.cm? dan ketebalan 10 mm atau 20 mm sehingga punya ketebalan total 60 mm, * Densitometer, + Sensitometer, * Surveymeter Radiasi NO.5_ | PERALATAN : PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat (Kepmenkes| 1014/Menkes/SK/IX/2009) Komponen pendukung ‘Alat monitoring keselamatan dan proteksi Parameter Kendali mutu Alat kendali mutu Keterangan ‘+ Lead apron, tebal 0.25-0,5 mm Pb, ‘© Sarung tangan, 0.25 =0.5 mm Pb, + Kaca mata Pb, 1mm Pb, 46‘* Pelindung tiroid Pb, 1 mm Pb, ‘+ Pelindung gonad Pb, 0.25-0.5 mm Pb, ‘+ Tabir mobile minimal 200 cm (t)x100 cm (I) setara 2mm Pb, ukuran kaca sesuai kebutuhan, tebal 2 mm Pb, NO. 6 | PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIAS| | JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat Komponen Alat monitoring Parameter ‘Alat (kepmenkes keselamatan dan ; Keterangan s014Menkes/SH/2000) pendukung proteksi Kendali mutu kendali mutu Film badge/TLD, jumiah 7 - 7 7 - sesuai jumlah pekerja No.7 | PERALATAN : Soa ee Unies DAN QUALITY | jyLaH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat on ‘Alat monitoring ponen Parameter Alat (Kepmenkes| keselamatan dan Keterangan 41014/Menkes/SK/IX/2009) pendukung proteksi Kendali mutu kendali mutu * Beam alignment test = - * Kamar Pemroses Film | + Densitometer, Satu alat ukur bisa tool, * Densitometer, * Sensitometer, (Suhu Larutan, pH Larutan, Safelight, Kebocoran Cahaya, Alat Pemroses Manual, Alat + Sensitometer, * Thermostat, + Termometer Larutan, dipakai untuk beberapa tes/uj, * Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan 47+ Collimator tool, ‘* Automatic beam analyzer, * Safe light test, ‘+ Termometer untuk cairan prosessing filem alat pengukur suhu dan kelembaban disesuaikan dengan alat NO.8 | PERALATAN : EMERGENCY KIT Pemroses Otomatis), | + Wire Mesh, + Film dan Kaset * pH Meter, Radiografi (Sensitometri, | + Lux Meter. Reject Analysis Film, Kaset Radiografi, Screen Colonization), Tingkat Pencahayaan Kotak Baca dan Ruang Baca. JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN nasional yang cakap dan berwenang, ‘+ Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. Kelengkapan Alat (Kepmenkes 1014/Menkes/SK/IX/2009) Peralatan dan obat ~ obatan untuk RUP sesuai dengan standar anestesi untuk tindakan intervensional radiologi Komponen pendukung Alat monitoring keselamatan dan proteksi Parameter Alat Kendali mutu kendali mutu Keterangan NO.9 | PERALATAN: KAMAR GELAP Kelengkapan Alat (Kepmenkes| 1014/Menkes/SK/Ix/2009) Komponen pendukung ‘Alat monitoring keselamatan dan proteksi Parameter Alat Kendali mutu kendali mutu Jumlah ‘Automatic processor, ID Camerafabelling 4 Unit 4 Unit 48NO.10 | PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat nna ‘Alat monitoring ———— at (Kepmenkes an fie a keselamatan dan acuta reer Keterangan 1014/Menkes/SK/Ix/2009) proteksi Double atau single bank : : : : : d. Rumah Sakit Kelas D atau Setara NO.1_ | PERALATAN : USG JUMLAH 4 (satu) Unit Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes ested keselamatan dan ee eae Keterangan 1014/Menkes/SK/IX/2009) e id proteksi | ‘© Multipurpose, - © Grounding, + Metal test. + Metal tester. - «Transducer linier dan eee curve/sektoral 2.5 — See eee 40 mH «UPS untuk setiap alat, : * Stabilizer. * Monitor dan printer USG. No.2 |PERALATAN: ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU | suum ati 4 (satu) Unit DIGITAL Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes enncaee keselamatan dan ene ee Keterangan 1014/Menkes/SK/Ix/2009) proteksi ‘+ Multipurpose radiografi | + Standfilm untuk |» Personal monitoring —_| « Faktor Eksposi (kV, kVp, | « Filter Aluminium (Step | Satu alat ukur bisa fungsional (dapat untuk | foto lateral atau devices (Film mA, s, MAS) Wedge, HVL), dipakai untuk beberapa 49segala jenis pemeriksaan konvensional radiografi) + Control table digital atau manual, + High tension transformer generator, + Xray tube dengan kapasitas 30 - 150 KV dan minimal 100 mA, ‘+ Meja stationer dengan bucky dan bucky stand, + Expose time : 0.01 -2 detik, «High X-ray voltage generator 30-150 kv, + Generator. sinar horizontal, * Kaset semua ukuran (18 x24, 24 x 30, 30 x 40, 35x 35 dan 35 x 43), * Stand arm holder, * Grid untuk semua ukuran kaset. badge/TLD), minimal 2 buah, ‘Apron single side 0,25 mm Pb, thyroid shield minimal @ 1 buah, Gonad shield untuk pasien, minimal 1 buah, Kaca Pb ukuran 30 x 40 cm Dosis Radiasi (Dosis Paparan, Nilai/Tingkat Dosis, Dosis per Pulsa, Dose Area Product, Dosis Proyeksi AP ‘Abdomen, Dosis Proyeksi AP Lumbal dan Pelvis, Patient Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-X (BentukJenis Gelombang, Half Value Layer/Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer FunctionIMTF, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas berkas), Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas / kedapat-ulangan, * Alat Uji Tabung Kolimasi, + Kaset Radiografi terisi Film beberapa ukuran (24 cm x 30 cm detail dan 35 cm x 43 cm fast) atau Amplop Pembungkus Film, Balok Timbal dengan ukuran (8 mm x 60 mm x 50 mm), Perspex - polymethyimethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 1,19 g.cm® dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, + Phantom Kalibrasi Alat. tesiuji * Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas 50‘Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time). NO.3_ | PERALATAN: PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat (Kepmenkes| 41014/Menkes/SK/IX/2009) ‘Alat monitoring keselamatan dan proteksi Komponen pendukung Parameter Alat Kendali mutu kendali mutu Keterangan ‘+ Lead apron, tebal 0.25 = 0,5mm Pb, Sarung tangan, 0.25 - 0.5 mm Pb Kaca mata Pb, 1 mm Pb Pelindung tiroid Pb, 1 mm Pb, + Pelindung gonad Pb, 0.25-0.5 mm Pb, ‘+ Tabir mobile minimal 200 em (t)x100 cm (I) setara 2 mm Pb, ukuran kaca sesuai kebutuhan, tebal 2 mm Pb. 51NO. 4 | PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat Alat monitoring Komponen PARAMETER ALAT (Kepmenkes keselamatan dan KETERANGAN 1014 ee eS ooo9) | __pendukung proteke! KENDAL MUTU KENDAL! MUTU Film badge/TLO, jumlah : ; : ; : sesuai jumlah pekeria CO ——— CONTROL Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes ae keselamatan dan Kear onde mut Keterangan to14/Menkes'SKiixi2009) | __Pendukung proteksi fendali mutu fendali mutu ‘+ Safe light test, ‘+ Termometer untuk cairan prosessing filem alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan. ‘+ Kamar Pemroses Film (Suhu Larutan, pH Larutan, Safelight, Kebocoran Cahaya, Alat Pemroses Manual, Alat Pemroses Otomatis), + Film dan Kaset Radiografi (Sensitometri, Reject Analysis Film, Kaset Radiografi, Screen Colorization), + Tingkat Pencahayaan Densitometer, Sensitometer, Thermostat, Termometer Larutan, Wire Mesh, PH Meter, Lux Meter. Satu alat ukur bisa dipakai untuk beberapa tesiuji, * Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. 52NO.6 | PERALATAN : EMERGENCY KIT Alat monitoring Kotak Baca dan Ruang Baca. JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN a omeneta Romponen keselamatan dan Roramets uae Keterangan aa iether pendukung ‘yoteket Kendali mutu kendali mutu 9 Peralatan dan obat ~ - - - - - obatan untuk RUP sesuai dengan standar anestesi NO.7 | PERALATAN : KAMAR GELAP Kelengkapan Alat Romeonen ‘Alat monitoring Paar fin (Kepmenkes keselamatan dan ; : Jumlah sorantaererenx2009) pendukung ae Kendali mutu kendali mutu Automatic processor e e 1 Unit ID Camerafabelling 4 Unit No.8 | PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat Alat monitoring (Kepmenkes Komponen keselamatan dan Earameter et Keterangan so1antoniearsten2000) pendukung protekeo! Kendali mutu kendali mutu Double atau single bank 53e. Puskesmas Perawatan Plus dan Sarana Pelayanan Kesehatan Selain rumah Sakit No.1 | PERALATAN : ANALOE X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU | jyimi aii 4 (satu) Unit Kelengkapan Alat Alat monitoring Paramete ‘Alat (Kepmenkes San keselamatan dan srameler ' Keterangan 1014/Menkes/SK/IX/2009) pendukung proteksi Kendali mutu Kendali mutu ‘* Multipurpose radiografi | » Stand film untuk | « Personal monitoring | * Faktor Eksposi (kV, Filter Aluminium (Step _ | Satu alat ukur bisa jungsional (dapat untuk | foto lateral atau levices (Film p, MA, 8, MAS jedge jipakai untuk beberapa f (dapat untuk | foto lateral ata devices (Fil kVp, mA, , MA: ‘Wedge, HVL) dipakai untuk bebs segala jenis sinar horizontal, badge/TLD), minimal 2 | Dosis Radiasi (Dosis ‘Alat Uji Tabung tesluii pemeriksaan « Kaset semua buah, Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi. * Alat ukur harus konvensional ukuran (18 x24, 24 |* Apron single side 0,25 Dosis, Dosis per Pulsa, |, Kaset Radiografi terisi dikalibrasi oleh badan radiografi) x 30, 30x40, 35x | mm Pb, thyroid shield Dose Area Product, Film beberapa ukuran nasional yang cakap dan + Control table digital 35 dan 35 x 43), minimal @ 1 buah, Dosis Proyeksi AP (24 cm x 30 cm detail berwenang, atau manual, * Stand arm holder, | * Gonad shield untuk Abdomen, Dosis dan 35 cm x 43 cm fast) | » Metode pengukuran ‘* High tension «Grid untuk semua | Pasien, minimal 1 buah, | Proyeksi AP Lumbal atau Amplop yang dilakukan harus transformer/ generator |” ukuran kaset » Kaca Pb ukuran 30x 40 | 12” Pelvis, Patient Pembungkus Film, dituliskan dengan detil X-ray tube dengan kapasitas 30 - 150 KV dan minimal 100 mA, ‘+ Meja stationer dengan bucky dan bucky stand, + Expose time : 0.01-2 detik,-ray voltage generator 30 - 150 ky, + Generator. cm. Dose Information, Dynamic Range and Dose Measurement), Tabung sinar-X (Bentuk/ Jenis Gelombang, Half Value Layer/ Thickness, Ukuran Focal Spot, Modulation Transfer Funetion! MTF, Kebocoran Rumah Tabung, Total Filtration), Balok Timbal dengan ukuran (3 mm x 50 mm x50 mm), Perspex - polymethyimethacrylate (PMMA) dengan kepadatanidensity 1,19 g.cm* dan ketebalan 10 mm atau 20 mm hingga ketebalan total 60 mm, Phantom Kalibrasi Alat. dan jelas. 54* Tabung Kolimasi (Ketepatan Berkas Sinar, Tingkat Pencahayaan, Ketepatan Luas Berkas), ‘+ Pembangkit sinar-X / invasif (Ketepatan Tegangan, Arus Listrik, Linieritas Keluaran, Reproduktibilitas / kedapat-ulangan, Automatic Exposure Control, Standard Density, Kilovoltage and Patient Thickness Tracking, Minimum Response Time). NO.2 | PERALATAN : USG JUMLAH 1 (satu) Unit Kelengkapan Alat Komponen Alat monitoring Parameter Alat rere Ao taMen ene RiKEvOn pendukung keselamatan dan proteksi Kendali mutu kendali mutu a * Multipurpose, . © Grounding, * Metal test * Metal tester. - * Transducer linier dan curve/sektoral 2.5 - 10 mz, ‘* Monitor dan printer USG. + Electrical safety, © Mechanical safety, + UPS untuk setiap alat, «Stabilizer. 55NO.3_ | PERALATAN: PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring Komponen Parameter Alat (kepmenkes keselamatan dan Keterangan Rotten aoa) pendukung eal Kendali mutu kendali mutu * Lead apron, tebal |» Tabir mobile ; ; ; : 0.25 - 0,5 mm Pb, minimal 200 em (t) © Kaca mata Pb, 1mm |X 100cm (!) setara Pb. 2mm Pb, ukuran kaca sesuai * Pelindung gonad Pb, | fran tebal 2 0.25-0.5 mm Pb. tam Pb {untuk mobile X-Ray). NO.4 | PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIAS| | JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes, ee keselamatan dan ences ae Keterangan 41014/Menkes/SKI/IX/2009) me 0 proteksi Film badge/TLD, jumlah - : : sesuai jumlah pekerja wo.s |PERALATAN: QUALITY ASSURANCE DAN QUALITY | sy aH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat ‘Alat monitoring (Kepmenkes San keselamatan dan count ee Keterangan 1014 MonkostSK9%2000) pendukung vrotekel fendali mutu endali mutu «+ Safe light test, ‘+ Termometer untuk * Densitometer. * Sensitometer. * Kamar Pemroses Film (Suhu Larutan, pH Larutan, Safelight, + Satu alat ukur bisa dipakai untuk beberapa tes/uji 56‘eairan prosessing filem alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan. Kebocoran Cahaya, Alat | . thermostat, Pemroses Manual, Alat Pemroses Otomatis), | * Te*mometer Larutan + Film dan Kaset aN ts Radiografi (Sensitometri, | + pH Meter, Reject Analisis Film, + Lux Meter. Kaset Radiografi, ‘Screen Colorization), * Tingkat Pencahayaan Kotak Baca dan Ruang * Alat ukur harus dikalibrasi oleh badan nasional yang cakap dan berwenang, * Metode pengukuran yang dilakukan harus dituliskan dengan detil dan jelas. Baca. NO.6 | PERALATAN : KAMAR GELAP Kelengkapan Alat Komponen ‘Alat monitoring ae me (Kepmenkes| keselamatan dan ; Jumlah s014iMenkes/SH02000) pendukung potest Kendali mutu kendali mutu Automatic processor . . 7 . 4 Unit ID Camerafabelling 4 Unit NO.7 | PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN Kelengkapan Alat Alat monitoring (Kepmenkes ested keselamatan dan ee eae Keterangan 1014/Menkes/SK/IX/2009) e id proteksi | Double atau single bank. 572. Pemeliharaan dan Perawatan Pemeliharaan dan perawatan peralatan radiologi mengacu pada pedoman dari pabrikan yang dilakukan secara berkala dan berkelanjutan oleh radiographer, fisikawan medis, teknisi elektromedis dan teknisi pabrikan untuk menjamin mutu alat yang dipakai sehingga pelayanan tidak terganggu MENTERI KESEHATAN, td dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH. 58