gd Caso clnico

Dr. Antonio Murillo

Coordinador de Periodoncia.
Licenciado en Odontologa. Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid.
Director Experto Universitario en Regeneracin sea y Ciruga Mucogingival. Universidad de Lleida.
Profesor del Mster en Implantologa. Universidad de Lleida.
Profesor del Mster de Ciruga. Universidad de Salamanca.
Prctica Privada. Eibar. Guipzcoa.

INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO LIBRE ASOCIADO

A UN COLGAJO PEDICULADO DE DOBLE PAPILA
Tratamiento de la recesin aislada. Secuencia clnica y seguimiento a un ao

INTRODUCCIN LA TCNICA DE INJERTO CONECTIVO

Una patologa muy frecuente que observamos en la cavidad
oral es la recesin dental (13).
Podemos definir clsicamente la recesin como la expo-
sicin de la superficie radicular debido a la migracin api-
cal del margen gingival en relacin al lmite amelocementa-
rio (LAC) (4).
Esta patologa puede estar producida por diferentes cau-
sas como son: traumatismos (cepillado dental traumtico,
seda dental, piercing, oclusin o prtesis mal ajustadas),
bacteriana, vrica o combinada.
Debemos diferenciar en la etiologa de la recesin aque-
llos factores que predisponen a desarrollar una recesin, de
aquellos factores que desencadenan la misma (5).
Factores predisponentes:
Anatmicos: cantidad de enca insertada, apiamien-
to, prominencia radicular, frenillos o presencia de de-
hiscencias.
Asociados a trauma oclusal.
Factores desencadenantes: inflamacin, cepillado trau-
mtico, iatrogenia, movimientos ortodnticos mal controla-
dos, prtesis mal diseadas o laceracin gingival. Ante la
presencia de una recesin, su tratamiento puede obedecer
a diferentes motivos:
Esttica: deseo de los pacientes como principal indi-
cacin.
ASOCIADA A COLGAJO PEDICULADO
DE DOBLE PAPILA ES VLIDA PARA
EL TRATAMIENTO DE RECESIONES
ANCHAS, PROFUNDAS Y SIN TEJIDO
QUERATINIZADO APICAL
Cuellos dentales sensibles.
Defectos erosivos en cuello.
Riesgo de caries radicular.
Problema mucogingival.
El problema mucogingival se define en aquel paciente
que presenta inflamacin, poca o nula enca insertada y re-
cesin. Cuando se presenta un problema mucogingival de-
bemos tener en cuenta que el paciente presenta un riesgo
de prdida de insercin alto.
Por todo lo anteriormente expuesto la mayora de los ca-
sos que se presentan en la clnica diaria pueden ser trata-
dos sin que todos sean un problema mucogingival.
Uno de los factores fundamentales en ciruga plstica
periodontal es el pronstico y predictibilidad del cubrimien-
to radicular.
Cabe destacar la clasificacin de Miller (1985) (6) como
la ms universal de todas ellas, que recientemente ha sido
revisada en varios puntos (7).
Miller subclasifica las recesiones en cuatro tipo diferen-

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tes en funcin de la prdida del periodonto interproximal y
tambin en funcin de si la recesin sobrepasa o no la lnea
mucogingival. Podemos distinguir entre:
Clase I: recesin que no sobrepasa la lnea mucogingi-
val (LMG). No presenta prdida de hueso ni de tejido blan-
do interdental.
Figura 1.
Figura 2.
Clase II: recesin que llega o sobrepasa LMG. No hay pr-
dida de hueso ni de tejido blando interdental.
Clase III: recesin que llega o sobrepasa LMG. La prdi-
da de hueso o de tejido blando interdental es apical respec-
to a la unin amelocementaria, pero coronal respecto a la
extensin apical de la recesin.
Clase IV: recesin que sobrepasa la LMG. La prdida de
hueso interproximal se localiza apical a la recesin.
En relacin a esta clasificacin podemos determinar que
el pronstico, en cuanto al cubrimiento radicular, es comple-
to para las clases I y II de Miller e incompleto para las cla-
ses III y IV de Miller.
En la literatura lo ms estudiado y documentado es el tra-
tamiento de las recesiones tipo I y II de Miller, aunque se han
descrito tcnicas especficas para las reconstrucciones de te-
jido con prdida interproximal moderada o avanzada.
Debemos tener en cuenta que, como toda tcnica quirrgi-
ca, la ciruga mucogingival tiene una serie de contraindicacio-
nes. En este sentido cabe destacar que lo primero que debera-
mos de estudiar a fondo antes del tratamiento son los factores
de riesgo que han llevado a que se produzca la recesin dental.
Los factores de riesgo pueden ser modificables o no mo-
dificables.
El factor de riesgo principal no modificable es la prdi-
da de tejido periodontal interproximal presente en las tipo
III y IV de Miller.
En cuanto a los factores modificables deberamos incluir
el control de placa de bacteriana, el tabaquismo, los hbitos
incorrectos de higiene oral, etc.
Todo paciente en el que debamos realizar una tcnica de
ciruga mucogingival debe ser controlado en los factores de
riesgo que han producido dicha recesin, para que no exis-
ta riesgo de recidiva.
Tambin debemos tener en cuenta que el periodonto an-
tes de realizar la tcnica debe ser completamente desinfla-
mado y encontrarse con un correcto control de placa.
CASO CLNICO
Paciente varn, de 39 aos, sin antecedentes mdicos de in-
ters, que acude a consulta para tratamiento de recesin ais-
lada en 1.3.
Tras realizar un estudio extra e intraoral completo anali-
zamos la zona especfica (Figura 1). Para ello lo primero que
debemos realizar es un sondaje de la zona, tanto en com-
ponente interproximal como en vestibular (Figura 2). De es-
ta manera determinaremos la prdida de insercin obteni-
da como la suma de la recesin ms la profundidad de la
bolsa periodontal.
Analizamos tambin la presencia de tejido queratinizado
apical a la recesin y en zonas laterales. Siempre y cuando
dispongamos de una buena enca queratinizada lateral y no
dispongamos de tejido apical optaremos por una tcnica de
cubrimiento con tejido queratinizado lateral.
Segn otra de las principales clasificaciones, como es la
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de Sullivan y Atkins (8), esta recesin es ancha y profunda.
Debido al pronstico y la predictibilidad del caso optamos
por una tcnica de cubrimiento completo del injerto libre.
En este caso describiremos la tcnica de injerto conec-
tivo asociado a un colgajo de doble papila, descrita origina-
riamente por Nelson (9). Es una tcnica delicada, pero ob-
tiene grandes ventajas en comparacin con otras, ya que
estamos dando enca queratinizada de recubrimiento al in-
jerto de tejido conectivo justo en la zona ms crtica de vas-
cularizacin, adems como en otras tcnicas de injertos bi-
laminares tiene la ventaja de que la esttica de la enca es
idntica a la adyacente.
Procedemos a realizar el diseo de colgajo (Figura 3),
que constar de tres incisiones: intrasulcular, horizontal pa-
ramarginal y vertical liberadora.
La incisin intrasulcular se realiza en el tejido querati-
nizado adyacente a recesin. Podemos desepitelizar parcial-
mente para que los dos pedculos (mesial y distal) se aproxi-
men y se suturen con tejido conectivo en contacto.
La incisin paramarginal horizontal debe posicionarse
Figura 3.
Figura 4.
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coronal al LAC, extenderse ms que la mitad de la medicin
mesio-distal de la zona avascular en la zona del LAC, y de-
be mantener al menos 1,5 mm. de tejido queratinizado n-
tegro en relacin al diente adyacente. De esta manera el in-
jerto recibir una correcta vascularizacin lateral y coronal.
Procederemos a elevar un colgajo de espesor parcial, de-
jando una fina capa de tejido en contacto con el hueso, pe-
ro procurando elevar un colgajo que sea grueso, sobre todo
en las zonas de los pedculos mesial y distal, ya que stas
suministrarn cobertura al injerto de tejido conectivo. Para
realizar este paso utilizamos unos microbisturs oftlmicos
monouso (Crescent Sharptome) (Figura 4).
Una vez realizado el cuidadoso colgajo a espesor par-
cial, en donde tenemos que tener como principal finalidad
del mismo la cobertura completa del injerto y la vasculariza-
cin del mismo en su componente coronal, lateral y apical,
procedemos al tratamiento y descontaminacin mecnica y
qumica de la superficie radicular.
Existen publicaciones recientes (10) donde se compara la
diferencia entre el raspado y alisado radicular manual y snico.
Figura 5.
gd Caso clnico
En nuestro protocolo utilizamos una combinacin de ambas.
Como material de eleccin para la descontaminacin qu-
mica utilizamos EDTA (Figura 5), dejamos actuar durante
dos minutos y lavamos profusamente con suero salino du-
rante un minuto.
Mediante una plantilla de papel de aluminio estril, medi-
mos en la zona receptora la longitud mesiodistal y apicoco-
ronal del injerto de tejido conectivo que extraeremos.
Una vez determinada la medida realizaremos la extrac-
cin del injerto, en este caso de la fibromucosa palatina (Fi-
gura 6). Optamos por una tcnica de extraccin a una sola
incisin (Figura 7) (11), en la zona con mayor grosor de te-
Figura 6.
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jido, que se localiza entre el primer molar y el canino. Esta
tcnica es ms compleja en comparacin con las tcnicas
de 2 o 3 incisiones, pero mejora mucho el postoperatorio y
la vascularizacin de la fibromucosa palatina.
Extraido el injerto de tejido conectivo libre, eliminamos
la parte submucosa y de tejido adiposo, para obtener un in-
jerto de un grosor aproximado de 1,5 mm.
Posteriormente suturaremos el injerto y el colgajo bipe-
diculado.
Sutura del injerto (Figura 8):
Coronal: Punto suspensorio.
Lateral: Punto simple.
Figura 7.
Figura 8.
gd Caso clnico

Apical: Punto simple. RESULTADOS

Sutura colgajo (Figura 9): Mediante la tcnica descrita se produce un cubrimiento ra-
Coronal: Punto suspensorio. dicular completo.
Lateral: Punto simple.
Pedculos (figura 10): Punto simple. CONCLUSIONES
El paciente recibe sus indicaciones postquirrgicas indi- La tcnica de injerto conectivo asociada a colgajo pediculado
vidualizadas. de doble papila es una tcnica vlida para el tratamiento de
Controlamos clnicamente al paciente durante la primera recesiones anchas, profundas y sin tejido queratinizado apical.
semana (Figura 11), dos meses (Figuras 12 y 13) y al ao Es una tcnica sensible a la experiencia, pero de resulta-
(Figura 14). dos muy predecibles.

Figura 9. Figura 10.

Figura 11. Figura 12.

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Figura 13.
BIBLIOGRAFA
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Figura 14.
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