Zacznik nr 6

do uchway nr XXXVIII/975/2016
Rady Miasta Stoecznego Warszawy
z dnia 15 grudnia 2016 r.

OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomoci w celu realizacji inwestycji

imi i nazwisko (nazwa) oraz adres wnioskodawcy

Owiadczam, e posiadam prawo do dysponowania nieruchomoci oznaczon w ewidencji

gruntw i budynkw jako dziaka(i) nr w obrbie ewidencyjnym
ksiga wieczysta ...
adres .
w celu realizacji inwestycji, wynikajce z tytuu*:
wasnoci
wspwasnoci
..
..
..
..
.
...
...
...

wskazanie wspwacicieli - imi i nazwisko (nazwa) oraz adres

oraz posiadam zgod wspwacicieli na wykonanie inwestycji objtej wnioskiem

o udzielenie dotacji

uytkowania wieczystego .
inne .......

data i podpis wnioskodawcy

*zaznaczy waciwe