REGISTER AKSEPTOR AKTIF

PKM : KELURAHAN :
TAHUN :

Lila Peny BULAN

NO Identtas No. Seri Kartu K4 / Tgl. Gaki Ane < . Infek
n mia 23,5 Kron si 4T
Metode KB
Akseptor Mulai pemakaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
cm is
1 2 IUD OW OP Imp Sunt Pil Kdm Lain 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ny Nurul 1 2/1/2016 1 A 1 2/B 22/L 12/L 12/L
Tn Yono k/s/1 K/s/I K/S/I K/S/I
23th/2 16-Jan ES/2
smp 6/1
2th
2 Ny Mardiyah 1 4/1/2016 4/B 24/L 14/L
Tn lukman Feb-16 K K/S/1 K/S/I K/S/I
25th/3
smp7/1
3th
3 Ny susant 1 6/B 26/L 16/L
Tn Darso 6/1/2016 K/S/I K/S/I K/S/I
31th/2 16-Mar
smp 6/1

4 Ny Yalin 1 8/1/2016 8/B 28/L 18/L

Tn Susanto Apr-16 K/S/I K/S/I K/S/I
32th/1
smp 8/1
2th
5 Ny sri w 1 11/1/2016 18/B 1/L 21/L
Tnjoko May-16 K/S/I K/S/I S
30th/1
smp 18/1
4th
 Lila Peny BULAN
Identtas No. Seri Kartu K4 / Tgl. Gaki Ane < . Infek
NO Metode KB n mia 23,5 Kron si 4T
Akseptor Mulai pemakaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
cm is
1 2 IUD OW OP Imp Sunt Pil Kdm Lain 4 5 6 7 8 9 10 11
 PETUNJUK PENGISIAN REGISTER AKSEPTOR AKTIF TAHUN 2015

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : baris 1 : nama istri
baris 2 : nama suami
baris 3 : umur istri/jumlah anak
baris 4 : rt/rw
baris 5 : umur anak terkecil
Kolom 3 : baris 1 : diisi dengan angka 1 pada kolom metode kb yang digunakan
baris 2 : tanggal mulai pemakaian
Kolom 4 : nomor seri kartu K4
Kolom 5-10 : diisi 1 di kolom Gakin jika Gakin, diisi 1 di kolom anemia jika anemia, dst.
Kolom 11 : baris 1 : Tgl. Berkunjung / klien Lama atau Baru
contoh : 12 / L
artinya : tanggal 12 berkunjung, klien Lama
baris 2 : diisi pemberian konseling (K)/metode/jumlah alokon
contoh : K/S/1
artinya : klien sudah diberi konseling,klien memilih Suntk,jumlah yang diterima 1 vial
baris 3 : diisi kondisi klien saat kunjungan :
DO : jika klien Drop Out GC : jika klien Gant Cara
G : jika klien kontrasepsinya Gagal K : jika klien ada Komplikasi
ES : jika klien mengalami efek samping
keterangan :
Efek Samping : DO : Komplikasi :
1. Spotting 1. Ingin hamil 1. Perdarahan
2. Amenore 2. Medis 2. Infeksi / abses
3. Pusing 3. Menopause 3. Fluor albus
4. Mual muntah 4. Mat 4. Perforasi
5. Perubahan BB 5. Cerai 5. Translokasi
6. Nyeri tempat insisi 6. Pindah 6. Hematoma
7. Nyeri perut 7. Tekanan darah meningkat
8. Erosi
contoh : ES / 5
artinya : klien mengalami efek samping perubahan BB
baris 4 : jika dilakukan deteksi (payudara/IVA/papsmer)/hasil pemeriksaan/tndak lanjut
contoh : IVA / + / Rujuk
artinya : klien dilakukan pemeriksaan Iva, hasil IVA (+), dirujuk ke faskes yang lebih lengkap
contoh : Papsmer / kelas 2 / Pengobatan
artinya : klien dilakukan papsmer, hasil kelas 2, tndak lanjutnya pengobatan
contoh : deteksi payudara / normal / sarari
artinya : klien dilakukan deteksi payudara, hasilnya normal, tndak lanjutnya sarari secara rutn
baris 5 : jika dilakukan VCT/hasil VCT
contoh : VCT / NR
artinya : klien dilakukan VCT, hasilnya HIV (-)