PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

Form 1 (ANC)
Mempunyai Buku KIA K1
Jumlah
NO. DESA Bumil
Penduduk
Abs Kum % Abs

1 Purabaya 7,492 160 13 13 8.13 13

2 Cimerang 6,615 140 10 10 7.14 10
3 Citamiang 4,658 99 10 10 10.10 10
4 Margaluyu 3,608 77 10 10 12.99 10
5 Cicukang 6,014 128 12 12 9.38 12
6 Pagelaran 3,503 75 10 10 13.33 10
7 Neglasari 9,161 195 20 20 10.26 20

TOTAL 41,051 874 85 85 9.73 85

K1 K4

T1
Kum % Abs Kum %
Abs Kum %
10 6.25 17 17 10.63 11 11 6.88
10 7.14 5 5 3.57 12 12 8.57
10 10.10 6 6 6.06 8 8 8.08
10 12.99 4 4 5.19 4 4 5.19
12 9.38 8 8 6.25 8 8 6.25
10 13.33 5 5 6.67 5 5 6.67
20 10.26 19 19 9.74 9 9 4.62

82 9.38 64 64 7.32 57 57 6.52

 Status TT Bumil

T2 T3 T4
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum
14 14 8.8 0 0 0.00 0 0
13 13 9.3 0 0 0.00 0 0
7 7 7.1 0 0 0.00 0 0
4 4 5.2 0 0 0.00 0 0
8 8 6.3 0 0 0.00 0 0
5 5 6.7 0 0 0.00 0 0
11 11 5.6 0 0 0.00 0 0

62 62 7.1 0 0 0.00 0 0
T4 T5 T2+
% Abs Kum % Abs Kum %
0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
0.00 1 1 0.71 0 0 0.00
0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
0.00 0 0 0.00 0 0 0.00

0.00 1 1 0.11 0 0 0.00

Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 1 Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 3 DETEKSI RISIKO

NAKES M
Abs Kum % Abs Kum %
Abs Kum % Abs
13 13 8.1 16 16 10.00 3 3 1.9 2
10 10 7.1 5 5 3.57 1 1 0.7 1
9 9 9.1 6 6 6.06 1 1 1.0 1
10 10 13.0 4 4 5.19 1 1 1.3 5
8 8 6.3 8 8 6.25 2 2 1.6 2
10 10 13.3 5 5 6.67 3 3 4.0 2
20 20 10.3 19 19 9.74 7 7 3.6 4

80 80 9.15 63 63 7.21 18 18 2.1 17

EKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
MATERNAL
MASY NEONATAL
(Bumil+Bulin+Bufas)
Kum % Abs Kum % Abs Kum %
2 1.25 4 4 4.88 2 2 10.00
1 0.71 5 5 6.85 0 0 0.00
1 1.01 0 0 0.00 0 0 0.00
5 6.49 0 0 0.00 0 0 0.00
2 1.56 2 2 2.99 0 0 0.00
2 2.67 1 1 2.56 0 0 0.00
4 2.05 5 5 4.95 0 0 0.00

17 1.95 17 17 3.74 2 2 1.79

PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

Form 2(Persalinan Dan Nifas)

NO. DESA BUMIL BULIN PN

Abs Kum
1 Purabaya 160 152 11 11
2 Cimerang 140 134 8 8
3 Citamiang 99 95 8 8
4 Margaluyu 77 73 6 6
5 Cicukang 128 122 10 10
6 Pagelaran 75 71 8 8
7 Neglasari 195 186 18 18

TOTAL 874 833 69 69

 Persalinan Ditolong Nakes (PN)
PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES
% Abs Kum % Abs Kum %
7.24 11 11 7.24 0 0 0.00
5.97 7 7 5.22 1 1 0.75
8.42 8 8 8.42 0 0 0.00
8.22 6 6 8.22 0 0 0.00
8.20 7 7 5.74 3 3 2.46
11.27 8 8 11.27 0 0 0.00
9.68 18 18 9.68 0 0 0.00
#DIV/0!

8.28 65 65 7.80 4 4 0.48

Persalinan Ditolong Non Nakes Komplikasi Maternal Ditangani (PK) VIT A NIFAS

Abs Kum % Abs kum % Abs Kum %

0 0 0.00 4 4 2.63 11 11 7.24
0 0 0.00 6 6 4.48 8 8 5.97
0 0 0.00 6 6 6.32 8 8 8.42
0 0 0.00 6 6 8.22 6 6 8.22
0 0 0.00 4 4 3.28 10 10 8.20
0 0 0.00 4 4 5.63 8 8 11.27
0 0 0.00 22 22 11.83 18 18 9.68
18

0 0 0.00 52 52 6.24 69 69 8.28

 Kunjungan Nifas (KF)
KF1 KF2 KF3
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
11 8 5.26 9 9 5.92 9 9 5.92
8 8 5.97 7 7 5.22 8 8 5.97
8 8 8.42 8 8 8.42 7 7 7.37
6 6 8.22 4 4 5.48 4 4 5.48
10 10 8.20 8 8 6.56 10 10 8.20
8 8 11.27 4 4 5.63 5 5 7.04
18 18 9.68 15 15 8.06 11 11 5.91

69 66 7.92 55 55 6.60 54 54 6.48

PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

Form 3(Sumber Daya)

JUMLAH DESA

Jml Rumah
NO. PUSKESMAS Jml Desa Tunggu
Jml Kelahiran
JMLH DESA Jml Posyandu Melaksanakan
Poskesdes
P4K

1 PURABAYA 7 48 2 7 0

keterangan pengisian jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah

 PUSKESMAS

Jumlah
Jml PKM
Memiliki PKM Dengan
PKM PKRT
Dokter Umum Ruang Bersalin
PKM Perawatan MAMPU PONED

1 1 1 1 0

tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya
jumlahnya
0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai
AS
Standar
Dokter Umum (D

PKM Melaks Kelas PKM Mampu PKM Melaks Supervisi Jml Total
PKM Pustu Poskesdes Jml Total
Ibu Hamil PP-KtP Fasilitatif/ penyeliaan DU

1 0 1 1 5 2 8 1

tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya

jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

Jml DU di Jml Total Jml
Di Desa Tinggal di Punya Dukun
PKM Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

1 18 6 12 12 12 48 42

jumlah
jumlah seluruh jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
bidan
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

Form 4(Kematian)
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
NO. DESA
KEMATIAN IBU HIPERTENSI
PARTUS
PERDARAHAN DLM INFEKSI ABORTUS
LAMA
KEHAMILAN

1 Purabaya 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0
 kematian ibu akibat lain- JML BAYI LAHIR JML BAYI LAHIR
BU
lain HIDUP MATI
JML PUSKESMAS
GGN SISTEM
MELAKSANAKAN
PEREDARAN GGN sebutkan
jumlah AMP
DARAH METABOLIK penyebab lain- Abs Kum ABS Kum
LAIN2
(JANTUNG, (DM, DLL) lain
STROKE, DLL)

0 0 0 0 11 11 0 0 0
0 0 0 0 8 8 0 0 0
0 0 0 0 8 8 0 0 0
0 0 0 0 6 6 0 0 0
0 0 0 0 9 9 0 0 0
0 0 0 0 8 8 0 0 0
0 0 0 0 19 19 0 0 0

0 0 0 0 69 69 0 0 0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

Form 5(Ante Natal Terpadu)

Hb KEK

Anemia Anemia KEK (LiLA < 23

Diperiksa Hb Diperiksa LiLA
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm)
NO. PUSKESMAS

ABS Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

1 PURABAYA 85 85 8 8 0 0 85 85 9
KEK Protein urin Gula Darah (GD)

KEK (LiLA < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
cm)

Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

9 7 7 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Datang Ibu Hamil dites Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil
ditawarkan Tes Ibu Hamil HIV(+)
dengan HIV(+) HIV HIV (+) Mendapat ART
HIV

Persalinan
Persalinan Perabdomina
Pervaginam
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum (SC)

Abs Kum Abs

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Malaria
Ibu Hamil HIV(+) mendapatkan Diperiksa mendapatkan
(+)
kelambu Mikroskopis/RDT Kina/ ACT

Persalinan
Perabdominam
(SC) Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

Kum

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Penc
Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
mendapatkan obat diperiksa Tes Ankylostoma Ibu Hamil diobati
diperiksa Dahak Dahak TB(+) diperiksa IM
TB Ankylostoma (+)

Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diobati diperiksa Hepatitis Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diobati
diperiksa IMS Tes IMS (+) Tes Hep B (+)
B

Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu ham

Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

Puskesmas yang Jumlah Kelas Ibu Hamil

melaksanakan kelas ibu yang terbentuk
hamil
Abs Kum

1 14 0 0
laksanaan kelas ibu hamil

Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil

Abs Kum Abs Kum

0 0 0 0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

Form(KB)
Sasaran
NO. PUSKESMAS KB Aktif KB Pasca Per
Jumlah PUS Jumlah PUS 4T
abs kum % abs

1 Purabaya 1,662 249 1,205 1,205 72.50 17

2 Cimerang 1,254 188 957 957 76.32 10

3 Citamiang 1,042 156 801 801 76.87 6

4 Margaluyu 934 140 719 719 76.98 3

5 Cicukang 1,435 215 1,080 1,080 75.26 9

6 Pagelaran 789 118 598 598 75.79 1

7 Neglasari 1,917 287 1,413 1,413 73.71 16

TOTAL 8,805 298 6,773 6,773 76.92 62

 Pelayanan Keluarga Berencana
KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB
kum % abs kum %

17 1.02 5 5 2.01

10 0.80 0 0 0.00

6 0.58 2 2 1.28

3 0.32 0 0 0.00

9 0.63 2 2 0.93

1 0.13 1 1 0.85

16 0.83 6 6 2.09

62 0.70 16 16 5.37
anan Keluarga Berencana
Komplikasi Kegagalan Drop out
abs kum % abs kum % abs kum %

0 0 0.00 0 0 0.00 4 4 0.24

0 0 0.00 0 0 0.00 4 4 0.32

1 1 0.10 0 0 0.00 4 4 0.38

0 0 0.00 0 0 0.00 7 7 0.75

0 0 0.00 0 0 0.00 6 6 0.42

0 0 0.00 0 0 0.00 6 6 0.76

2 2 0.10 0 0 0.00 4 4 0.21

3 3 0.03 0 0 0.00 35 35 0.40

 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

16 16 573 573 472 472 53 53 80 80 3 3 8 8

31 31 393 393 409 409 39 39 62 62 2 2 21 21

18 18 372 372 308 308 27 27 63 63 0 0 13 13

9 9 271 271 336 336 30 30 74 74 0 0 3 3

17 17 389 389 533 533 54 54 74 74 3 3 10 10

10 10 271 271 241 241 14 14 52 52 0 0 10 10

22 22 645 645 576 576 51 51 78 78 4 4 37 37

123 123 2,914 2,914 2,875 2,875 268 268 483 483 12 12 102 102
 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

0 0 3 3 14 14 0 0 0 0 0 0 0

0 0 3 3 7 7 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 1 8 8 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 15 15 0 0 1 1 0 0 0

0 0 7 7 54 54 0 0 1 1 0 0 0
n Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
MOP
Kum

0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/januari

JML BIDAN TERLATIH

NO. PUSKESMAS JML BIDAN TERLATIH APN
KELAS IBU HAMIL

1 PURABAYA 17 1

Mengetahui ;
Kepala UPTD Puskesmas Purabaya

H. MUDRIKAH, SKM.,MM
NIP. 19690114.199503.1.002
 PUSKEMAS MAMPU
Jumlah Bidan Jumlah Bidan PUSKESMAS MELAKUKAN
MEMBERIKAN PELAYANAN
terlatih CTU terlatih ABPK ORIENTASI P4K
PERTOLONGAN PERSALINAN

3 1 1 18 Bidan

Purabaya, 03 Januari 2016

Penanggung Jawab Program KIA

Erna Yuliawati, S.ST

NIP. 19660901.198901.2.003