PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 02 Juli 2013

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem
di Tempat

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian ruang Poli Gigi pada bulan Juli 2013, dengan ini kami
mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Tissue gulung 2 buah
Pengharum elektrik 1 buah
Bollpoint 2 buah
Handsoap 2 buah
Bayclin 1 buah
Tempat bollpoint 1 buah
Buku tulis 2 buah
Pembersih kaca ( cling ) 1 buah
File 1 buah
Masker 1 box

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Ruang Poli Gigi

dr. Sugeng Purnomo Sulin nagriyani

NIP : 19710714 200604 1 018 NIP : 19720914 199803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 31 Maret 2013

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian Pustu Sukorejo pada bulan April 2013, dengan ini kami
mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Klip Plastik 10 bendel
Bollpoint 2 Buah
Tissue Gulung 2 Buah
Pengharum Stela 1 Buah
Tempat sampah tutup 1 Buah
Timbangan injak 1 buah
Keset 1 Buah
Baygon sprey 1 Buah
Kresek kecil 3 Bendel
Spidol permanent 1 buah
Sapu ijuk 1 buah
Sapu lidi 1 buah

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Pustu Sukorejo

dr. Sugeng Purnomo Erni Dwi S

NIP. 19710714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 31 Maret 2013

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian ruang Apotek pada bulan April 2013, dengan ini kami
mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Pengharum Stela 1 Buah
Bollpoint 2 Buah
Klip Plastik 20 Bendel
Tissu 4 Buah
Kresek kecil 5 bendel
Pel lantai 1 buah
Kresek merah besar 2 buah
Spidol Permanent 2 buah
Tipe-X 1 buah
Isi staples 1 buah
Lap Tangan 1 buah

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Ruang Apotek

dr. Sugeng Purnomo Sri Asih

NIP. 19710714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 31 Maret 2013

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian ruang Gizi pada bulan April 2013, dengan ini kami
mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Bollpoint 2 Buah
Tissue 2 Buah
Isi Staples 1 Buah
Pengharum Stella 1 Buah
Hand Soap 1 Buah
Tipe-X 1 Buah

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Ruang Gizi

dr. Sugeng Purnomo Vina Meidhityaningrum

NIP. 19710714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 31 Maret 2013

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian ruang Laboratorium pada bulan April 2013, dengan ini
kami mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Bollpoint 2 Buah
Tissue 3 Buah
Handsoap 1 buah
Laci Kecil 1 Buah

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Ruang Laboratorium

dr. Sugeng Purnomo Dwi kristanti

NIP. 19710714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 31 Januari 2013

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian Pustu Kebondalem pada bulan Februari 2013, dengan
ini kami mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Plastik klip 1 bendel (10)
Pulpen 2 buah
Pensil 1 buah
Tissue 2 buah
Kotak tissue 1 buah

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Pustu Kebondalem

Rahmawati
dr. Sugeng Purnomo
NIP. 19710714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
KECAMATAN BANGOREJO
Jln. Bhayangkara No 69 0333-710251
Email : www.pkmkebondalem@yahoo.co.id

Kebondalem, 19 Juli 2014

Kepada
Yth. Ka PKM Kebondalem
di Tempat

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan harian ruang Poli Gigi pada bulan Juli 2014, dengan ini kami
mengajukan permohonan sebagai berikut:

2. Alat habis pakai dan alat kebersihan:

Tissue gulung 2 buah
Isi Pengharum elektrik 1 buah
Bollpoint 2 buah
Handsoap 1 buah
Alkohol 1 botol
Tempat bollpoint 1 buah
Baterai Alkalin 2 buah
Masker 1 Box

Demikian permohonan kami harap dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kebondalem Ruang Poli Gigi

dr. Sugeng Purnomo Sulin nagriyani

NIP : 19710714 200604 1 018 NIP : 19720914 199803 2 005