PROFIL IBU HA

Kota / Kab :
Nama Duta/ Edukator/ Fasilitator :

Nama Duta
No. Nama Ibu No. KTP
Pendamping

(1) (2) (3) (4)

1 miftahul laila eri susant 3274034701980008
2 meliyani 3274036911860002
3 fitri mulyat 3274035704890009
4 rida farida 3274015508920007
5 pui safitri 3274036012960011
6 venny s 3274036609960014
7 rini 3274036004940017
8 Turinah 3274035304890012
9 wina 3274034806970006
10 yuyun 3274034802850015
11 satah 3274034401800007
12 tut 327403640820010
13 sit suhaebah 3274035506820035
14 yani 3274036306830004
15 sit salamah 3274034611850003
16 sit badriah 3274035903990001
17 marpuah 3209126410880003
18 sit komariah 327403420890011
19 herwin 3274034206890009
20 sit amanah
21 sunaenah 3274034603850010
22 heni juwitasari
23 yat
24 ratnasari
25 neliyana
26 eka
27 cast 3209114507950004
28 pipit fitriyah 3274035504950013
29 eli lidiawat
30 iip eriyah
31 sulistna 3274034808940019
32 soimah
33 yeni
PROFIL IBU HAMIL

Tanggal Lahir No. Telp Alamat Rumah Tanggal HPHT

(5) (6) (7) (8)

7/1/1998 085320296528 rt 04/09 sitopeng 8/7/2016
29/11/1986 089683890096 rt 01/ rw 06 kd.menjangan 12/4/2016
17/04/1989 08920209454 rt 02/rw 06 kd. Menjangan 4/7/2016
15/08/1992 089644469444 rt05/rw06 kd.menjangan
20/12/1996 rt02/rw10 suketduwur 3/7/2016
26/09/1996 089660855947 rt01/rw06 kd.menjangan 25/07/2016
20/04/1994 rt05/rw10 suketduwur 14/06/2016
13/04/1989 085224843633 rt02/rw06 kd.menjangan 25/07/2016
8/6/1997 089517213573 rt05/rw06 kd.menjangan 20/08/2016
5/3/1985 085353892220 rt02/rw06 kd.menjangan
4/1/1980 081313229464 rt02/rw06 kd.menjangan
24/04/1982 082316471252 rt03/rw06 kd.menjangan 20/08/2016
15/06/1982 rt01/rw06 kd.menjangan
23/06/1983 rt04/rw06 kd.menjangan 12/9/2016
6/11/1985 rt04/rw05 pengampaan
29/03/1999 rt03/rw10 suketduwur
24/10/1988 rt03/rw10 suketduwur
2/2/1989 0852853519616 rt02/rw06 kd.menjangan 13/10/2016
2/6/1989 rt02/rw06 kd.menjangan 19/05/2016
rt04/rw10suketduwur 5/10/2016
5/3/1985 085320296528 rt04/r09sitopeng
rt05/rw10 suketduwur
rt01/rw10suketduwer 23/09/2016
089675111949 rt01/rw09 cibogo 27/07/2016

rt04/rw10suketduwur 23/08/2016
13/07/1996 rt03/rw10suketduwur 6/8/2016
15/04/1995 rt04/rw06kd.menjangan 27/08/2016
089606429503 rt04/rw10suketduwur 8/8/2016

8/8/1994 083120231544 rt04/rw09 sitopeng 7/7/2016

rt04/rw05 pengampaan 20/05/2016
08974315292 rt04/rw09 sitopeng 10/6/2016
 KEK
Berat Tinggi Lingkar Kotrasepsi
Golongan (Kekurang
Badan Ibu Badan Ibu Lengan Prakehamila Riwayat Penyakit Ibu
Darah an Energi
(kg) (cm) Atas (cm) n
Protein)

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

80 150 24 A
55 148 24 0
59 147 25 ab
52 145 20
55 146 24 ab
67 156 28 b
51 154 22.6 o
60 156 28
65 158 28 B

52 146 28 O

51 147 26

55 152 25 B
49 162 22
56 146 24
87 160 26 b

49 146 25
51 160 22

80 155 31
55 156 26
51 152 23
69 141 30

61 151 24 0
46 150 23
52 150 23 a
 Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Anak
Hamil Tanggal Persalinan
Riwayat Alergi Ibu Persalin Kegugur Anak Lahir lahir
ke- Terakhir
an an Hidup Mati kurang
bulan
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1
2 1 0 1 3/11/2008
2 1 0 1/4/2008

1
1

2 1 0 1 2,5th

3 2 0 7/2/2007

2 1 0 4th
Catatan Persalinan Tanggal Imunisasi
Terakhir Terakhir

(23) (24)

normal
notmal

normal

normal

normal
CATATAN PEMANTAUAN KUNJUNGAN IBU HAMIL

Nama FO :
Nama Duta :
Nama Edukator/ Fasilitator :

No. Tanggal Kunjungan Nama Ibu

1 17-01-2017 eri susant

2 17-01-2017 meliyani
3 13/01/2017 fitri mulyat
4 13/12/2016 rida farida
5 24/01/2017 pui safitri
6 10/1/2017 venny s
7 rini
8 25/11/2016 Turinah
9 10/1/2017 wina
10 4/1/2017 yuyun
11 17/01/2017 satah
12 9/12/2016 tut
13 3/1/2017 sit suhaebah
14 16/01/2017 yani
15 sit salamah
sit badriah
marpuah
sit komariah
herwin
sit amanah
sunaenah
heni juwitasari
yat
ratnasari
neliyana
eka
cast
pipit fitriyah
eli lidiawat
iip eriyah
sulistna
soimah
yeni
 KUNJUNGAN BULAN ..

Usia
Keluhan BB Sistole Diastole Kehamilan
(minggu)

pusing 80 120 70 28-29

70 100 70 38-39
59 110 70 28-29
52 110 70 30-31
52 110 70 30
52 110 70 28
51
60 110 70 17-18

70 110 70 16
mual 56 110 60 11-Jan
nyeri perut 49 120 90
65 100 70 26-27
51 110 70 19
KUNJUNGAN BULAN ..

Denyut Tindakan (pemberian

Tinggi Letak Janin Jantung TT, Fe, terapi, rujukan, Kaki Bengkak
Fundus (TFU) Janin umpan balik)

20 sungsang 132 fe, parasetamol

29 kepala 147 fe, kalk
23 kepala 146 fe, kalk
21 kepala 142 fe,kalk
24 kepala 128 fe, kalk
25 kepala 142 fe,kalk

ball 134 fe,kalk

ball 142 fe,kalk

antasid, vit b6

15 ball 132 fe,kalk

ball 135 fe,kalk
 Tanggal
Hasil Lab (Urine) Hb Nasihat
Kunjungan Ulang
CATATAN PERSALINAN IBU HAMIL

Nama FO :
Nama Duta :
Nama Edukator/ Fasilitator :

Keadaan Ibu
Usia Ibu Penolong (Bidan/ Cara Persalinan (Demam/ Kejang/
No. Nama Ibu Tanggal Persalinan (Normal/ SC/ Pendarahan/ Lokhia
Catatan Lain Nama Anak
(tahun) Dokter/ Lainnya) Vacum/ Forcep)
Berbau/
Meninggal/
Lainnya)

1 eri susant 10/3/2017 18 dokter sc

2 meliyani 20/01/2017 30 bidan spontan

3 fitri mulyat 30/03/2017 27 bidan spontan

4 rida farida 24/01/2017 24 dokter sc

5 pui safitri 31/03/2017 20 bidan spontan

6 venny s

rini

Turinah
wina

yuyun

satah

tut

sit suhaebah
yani

sit salamah
sit badriah

marpuah
sit komariah

herwin

sit amanah

sunaenah

heni juwitasari

yat
ratnasari

neliyana

eka
 Kondisi Bayi saat lahir (beri ceklis

Jenis Berat lahir Panjang lahir Lingkar Menangis

Anak ke- Tempat Lahir Tanggal Lahir Waktu Lahir Segera Tidak
Kelamin (gram) (cm) kepala (cm) beberapa
Menangis menangis
saat

perempuan 1 RS 10/3/2017 2500 48 33 ya

perempuan 2 bidan 20/01/2017 3000 48 32 ya

perempuan 2 bidan 30/03/2017 2500 40 32 ya

perempuan 1 RS 24/01/2017 2200 47 31 ya

laki-laki 1 bidan 31/03/2017 3000 49 32 ya

saat lahir (beri ceklist pada kondisi yang sesuai) Asuhan Bayi Baru Lahir

Seluruh Anggota Inisiasi menyusu dini Salep mata

Seluruh Kelainan Suntikan Imunisasi Catatan Bayi
tubuh gerak Meninggal (IMD) dalam 1 jam
antibiotika
tubuh biru bawaan pertama kelahiran Vitamin K1 Hb0
kemerahan kebiruan bayi profilaksis

tdak ya ya ya aspiksia

ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya

ya tdak ya ya ya bblr

ya ya ya ya ya
CATATAN NIFAS IBU

Nama FO :
Nama Duta :
Nama Edukator/ Fasilitator :

Nifas
Tanggal Kunjungan/
No. Nama Ibu Setelah Sistole Diastole
Pemeriksaan Kelahiran

1 eri susant 17/03/2017 120 70

2 meliyani 27/01/2017 110 70
3 fitri mulyat 2/4/2017 120 70
4 rida farida 31/01/2017 110 70
5 pui safitri
6 venny s
rini
Turinah
wina
yuyun
satah
tut
sit suhaebah
yani
sit salamah
sit badriah
marpuah
sit komariah
herwin
sit amanah
sunaenah
heni juwitasari
yat
ratnasari
neliyana
eka
cast
pipit fitriyah
eli lidiawat
iip eriyah
sulistna
soimah
 Jenis
Pemberian Produksi ASI Kontrasepsi
Suhu Badan Denyut Nadi Respirasi/ Tanggal Periksa
Pil Vitamin A
(Celcius) Pernapasan (+/-) Pasca Berikutnya
(Ya/ Tidak) Persalinan
37 80 24 ya
36,5 88 20 ya
37 80 20 ya
37.2 82 22 ya
CATATAN ANAK

Nama FO :
Nama Duta :
Nama Edukator/ Fasilitator :

Usia
Tanggal Anak Tinggi/
No. Nama Ibu Nama Anak Pemeriksaan/ (ming Berat (gram) Panjang (cm)
Kunjungan gu)

1 eri susant 17/03/2017 1 2300 48

2 meliyani 27/01/2017 1 3100 48
3 fitri mulyat 2/4/2017 3hr 2500 48
4 rida farida 31/01/2017 1 2500 47
5 pui safitri
6 venny s
rini
Turinah
wina
yuyun
satah
tut
sit suhaebah
yani
sit salamah
sit badriah
marpuah
sit komariah
herwin
sit amanah
sunaenah
heni juwitasari
yat
ratnasari
neliyana
eka
 Daftar Imunisasi (beri tanda ceklist)
ASI
Suhu DPT- DPT- DPT-
Eksklusif Polio Polio Polio Polio HB-HiB DPT-HB- Campak
(celcius) (Ya/ Tidak) Hb0 HB-HiB HB-HiB HiB Campak Lanjutan
1 2 3 4 1 2 3 Lanjutan

37 tdak
37 ya
36.5 ya
37 ya
 Tanggal
Tindak Periksa
BCG IPV an Berikutnya
#NAME?
CATATAN BAYI

Nama FO :
Nama Duta :
Nama Edukator/ Fasilitator :

Tanggal Pemeriksaan/
No. Nama Ibu Nama Anak Kunjungan

1 eri susant
2 meliyani
3 fitri mulyat
4 rida farida
5 pui safitri
6 venny s
rini
Turinah
wina
yuyun
satah
tut
sit suhaebah
yani
sit salamah
sit badriah
marpuah
sit komariah
herwin
sit amanah
sunaenah
heni juwitasari
yat
ratnasari
neliyana
eka
cast
pipit fitriyah
eli lidiawat
iip eriyah
sulistna
soimah
yeni
 Beri Tanda Ceklist
Tinggi/ Suhu
Usia Bayi (minggu) Berat (gram) Panjang (cm) (celcius) Minum ASI Vit K
Tanda Ceklist Tanggal
Imuniasasi Tindakan Catatan Periksa
Hb0 Berikutnya