BIDAN PRAKTEK SWASTA

SRI MARJIYATI, Amd.Keb

Alamat Tanjung Harapan Kecamatan Marga Tiga Kab. Lampung Timur

SURAT PERNYATAAN
No. / / BPS/ IX /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Marjiyati, Amd.Keb
Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Tanjung Harapan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tanjung Harapan Kecamatan Marga Tiga Kab. Lampung Timur

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sudaryati, Amd.Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2011
Pekerjaan : Bidan di Puskesmas Pembantu Sukadana Baru
Alamat : Desa Sukadana Baru Kec. Marga Tiga Kab. Lampung Timur

Benar telah melakukan praktek kebidanan di BPS Sri Marjiyati, Amd Keb selama 2(dua) tahun
terhitung .mulai tanggal 01 September 2011 s.d 01 September 2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Tanjung Harapan, 05 September 2013

Yang membuat Pernyataan

Sri Marjiyati, Amd.Keb

NIP. 19780610 200701 2 010