PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIK

No. Dokumen :

No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit : 2 Januari 2015

Halaman : 1/2

PUSKESMAS Maesara Kadir, SKM

TAKALALA 196606211986031007

Pengertian Adalah cara menilai apakah isi rekam medik telah sesuai dengan aturan dan tepat
dalam pengisiannya.

Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam menilai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medik

Kebijakan SK kepala puskesmas No. Tahun 2016 tentang Penetapan isi rekam medik.

Referensi Permenkes RI No. 269 tahun 2006 tentang Rekam Medis

Permenkes RI No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Permenkes RI No. 46 tentang Akreditasi FKTP

Alat dan bahan 1. Family folder/Rekam medik

2. Lemari arsip

langkah langkah a. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan :

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa (keluhan dan riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan jika diperlukan.

b. Isi rekam medik untuk pasien gawat darurat :

1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba di sarana kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
11. Hasil anamnesa (keluhan dan riwayat penyakit)
12. Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
13. Diagnosis
14. Rencana penatalaksanaan
15. Pengobatan dan atau tindakan
16. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
17. Nama dan tandatangan dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
5. Persetujuan tindakan
 c. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian :
6. Berkas rekam medik yang dinilai adalah 10% dari kunjungan setiap harinya
7. Penilaian dilakukan setiap hari
8. Penilaian dilakukan dengan checklist
9. Dibuat rekapan hasil penilaian
10. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.

Hal hal yang perlu

Penilaian dilakukan oleh penanggungjawab rekam medik.
diperhatikan
Unit terkait Semua Unit Pelayanan

Dokumen terkait SOP Loket pendaftaran, SOP Ruang rawat inap

Rekaman Historis NO. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan Diberlakukan

2/2