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Historia Clnica 9
sexo femenino
38 aos
Casada
Ama de casa
Escolaridad: secundaria
Mexicana
Catlica
Motivo de Consulta
Refiere debilidad total y sin ganas de hacer nada, dolor de cabeza y no se concentra al hacer las cosas
Alimentacin: Come 3 veces al dia; Consume leche una vez por semana, alterna t y caf todas las
maanas, carne una vez al mes, pollo 4 veces a la semana, 6-7 tortillas a diario, huevo 3 veces a la
semana, verduras y frutas a diario, frijoles dos veces por semana, pan a diario.
Habitacin: Habita en casa propia construida a base de tabiques con techo y suelo de cemento, cuenta
con 4 cuartos, bien iluminados y ventilados. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se
niega hacinamiento y promiscuidadad; convive con 1 gato y 2 perros. Estado socio econmico: bajo 300
400 mensuales.
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.
Ocupacin actual: ama de casa, realiza actividades referentes a su ocupacin, siendo mayor lavar platos,
barrer y trapear.
Hbitos higinicos individuales: bao y cambio de ropa a diario, aseo de manos despus de ir al bao y
antes despus de comer, 2 veces tiene aseo bucal.
Antecedentes ginecolgicos
Antecedentes ginecolgicos
Menarca a los 15 aos, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 aos, una pareja sexual,
gesta 4, para 3, ningn aborto, cesreas ninguna, se control con anticonceptivos orales, sin ETS.
Mantiene lbido, 1 pareja sexual.
Padecimiento actual
Refiere que tiene sensaciones de debilidad desde hace ms de 20 aos y las veces que iba al mdico le
daban hierro y vitamina b 12 que la mejoraba sustancialmente , hace un mes la debilidad aumento tanto
que no puede hacer actividad fsica normal como barrer o trapear la casa, su cuadro empeoro con
evacuaciones diarreicas desde hace 5 das , acompaadas de clicos intensos en el mesogastrio que
mejoraban un poco en posicin fetal y se empeoraban cuando se levantaba de la cama, acompaado de
una sensacin de debilidad generalizada, sin apetito con orina oscura.
Aparato circulatorio. Frecuencia cardiaca 68 x min, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos ni galope
Exploracin fsica
SIGNOS VITALES:
FC: 68 x min
FR: 20 x min
Talla: 150 cm
Peso: 63 Kg.
T: 37.2 C
Nutricin: normal.
Hidratacin: buena.
Conciencia: vigil.
Inspeccin general: Edad aparente mayor a su edad cronolgica, consciente, alerta orientada, actitud
cooperadora, sin deformidades. No se observan signos consuntivos, Decbito: activo electivo.
Piel y faneras.
Presenta petequias en Miembros superiores e inferiores junto con equimosis cubital y humeral sin reas
de hipopigmentacin o hiperpigmentacin, alopecia difusa.
TCS y ganglios.
Cabeza y Cuello: Crneo normocfalo presenta alopecia difusa, sin exostosis , sin endostosis , sin
cicatrices. Escleras con tinte ictrico , sin exoftalmos , sin enoftalmos, reflejos pupilares normoreflexicos
y simtricos. Boca: Mala higiene oral, halitosis, sin secreciones, sin ulceraciones, sin cicatrices. Nariz:
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.
Tabique central, sin rinorrea. Odos: Conducto Auditivo Externo permeable, sin secreciones. Cuello:
Flexible, sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular en ngulo de 45 grados, pulso carotideo sin soplo.
Trax: Forma y volumen simtricos, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes
anteroposterior y lateral (amplexin y amplexacin). Sin tiraje ni retraccin intercostal. sin crepitos ni
sibilancias. Mamas pndulas, sin masas palpables ni cambios en areola
Abdomen
Plano , blando, depresibles, doloroso en el mesogastrio con una intensidad 6/10, que no se irradia, sin
signos de defensa .Sin signos de circulacin colateral, se observa una cicatriz en la lnea media a nivel del
epigastrio. Hgado: ligeramente aumentado 1 cm por abajo del borde costal. Bazo: no palpable. No se
palpan tumoraciones o plastrones
Gnito urinario
Genitales externos: De acuerdo a edad y sexo. Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular
Neurolgico
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio
y a la exploracin fsica. Glasgow 15/15. Pares craneales conservados. Pruebas cerebelosas sin
alteralciones. No hay datos de irritacin menngea. Tono muscular y fuerza en extremidades superiores e
inferiores 5/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Reflejos bicipitales, patelares y aquilianos
2/4. No hay Clonus ni Babinski
Miembros Torcicos y Plvicos: Integros, simtricos, tono muscular disminuido y fuerza no valorable,
reflejos osteotendinosos regulares. Llenado capilar menor de 1 segundo, pulsos rtmicos y palpables en
extremidades superiores e inferiores.
Diagnstico etiolgico. Las anemias pueden producirse por tres mecanismos: 1) Prdidas de sangre:
anemias posthemorrgicas, 2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas, 3) Falla de la mdula
sea en la produccin de hemates: anemias arregenerativas. En el caso de la anemia hemoltica, la
destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos: 1) Defectos intrnsecos de los
hemates que los vuelve frgiles: Anemias hemolticas intracorpusculares. 2) Hemates normales que son
destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos: Anemias hemolticas extracorpusculares.
Diagnstico patognico: La anemia hemoltica inmunitaria ocurre cuando se forman anticuerpos contra
los glbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario
reconoce errneamente a estos glbulos como extraos. Entre las posibles causas estn:
transfusin sangunea de un donante con un tipo de sangre que no es compatible, ciertos cnceres. Los
anticuerpos tambin pueden ser causados por: Complicacin de otra enfermedad, Transfusiones de
sangre pasadas
Diagnstico Sintomtico. Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el ejercicio,
dolores de cabeza, problemas para concentrarse o pensar
Diagnstico anatomopatolgico: HB: 4.5g/dl, Frotis de Sangre Perifrica: Reticulocitosis +++, Coombs
indirecto +, LDH : aumentado, Bilirubina indirecta : +, Hemoglobinuria: +++, PMN: 12000 /mm3,
CAB/CAN: 0.2
Tratamiento
Prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas, o metilprednisolona 2-4 mg/kg/da cada 6
horas. Esta dosis inicial suele mantenerse hasta que el paciente alcance un hematocrito superior al 30 %
o un nivel de Hb mayor que 100 g/L. 5En los casos graves se deben administrar los esteroides por va
endovenosa. Una vez controlado el proceso hemoltico se reduce progresivamente la dosis del esteroide,
a razn de 2,5-5 mg/da, con un monitoreo cuidadoso de las cifras de Hb y reticulocitos hasta llegar a la
dosis mnima eficaz, la que debe mantenerse durante 12 a 18 meses.
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.